Arquivo da Palestra - VI Jornada Gaúcha de Medicina Física e

Toxina Botulínica A
cefaleia e outras dores
Carlos Alberto Issa Musse
Fisiatra – área de atuação Dor
Prof. adjunto FAMED PUCRS
Afiliação ABMFR, AGMFR ;IASP, ISPMR
Conflito de interesses
O Patrocínio da Allergan Produtos Farmacêuticos foi
doado para o Associação Gaúcha de Medicina Física
e Reabilitação organizar nossa Jornada
Falarei de indicações off-labbel e são de minha
responsabilidade
3
Fisiologia da percepção da dor
•
•
•
•
•
•
encéfalo
Transdução
Transmissão
Modulação
Percepção
Interpretação
comportamento
lesão
via
descendente
Nervo
periférico
gânglio
raíz
dorsal
Via
ascendente
Fibra C
A-beta
A-delta
Corno
posterior
medula
TBA e dor
O que já sabemos?
•Dor associada a hiperatividade muscular
• Distonia e espasticidade
• Analgesia durava mais que o efeito paralisante?
BoNTs in Rat Models
P
E
R
I
F
E
R
I
C
A
INF
NP
NP
alod
NP
NP
acido
M
E
D
U
L
A
R
E
S
NP
NP
INF
VISCERAL
C
E
N
T
R
A
I
S
TRIGEMINAL
In vivo e in vitro
•(-) dor aguda
•Mais ação 2ª dor ocorre 5 dias , fibras C
•(-) glutamato CP
•(-) WDR
•(-) C – fos LI e LII , preemptivamente
•(-) TRVP
Mecanismo ação hipótese
•Hipótese periférica
•BoNT/A bloqueia a exocitose das vesículas
sinápticas de NT ou pro inflamatórias
•Hipótese central
•controversa, grande variabilidade
experimental
nociceptor
ASIC acid sens ion channel
VGCC voltage gate calcium channel
TRVP valinolide
Ação antinociceptiva TBA
SNARE
Transient Receptor Potential Vanilloids
BoNT/A reduces the total expression of TRPV1 by
inhibiting the exocytosis of TRPV1-harboring vesicles
nociceptor
ASIC acid sens ion channel
VGCC voltage gate calcium channel
TRVP valinolide
Ação central????
• Neuro-transmissão GABAérgica e Opióide
• Circuitos inter neurônios inibitórios descendentes
medulares
• TBA
• GABA (-) resposta anti- alodínica
• Naltrexone, previne anti nociceptivo em modelos
NP
Sensibilização
periférica
crônica
Alt.neuroplásticas
reorganização funcional
+SP
+glutamato
NK1
NMDA
- OxNi
+campos receptivos
abertura sináptica
hiperexitabilidade
O que precisamos saber para usar onabotulinum
toxin A
•Que é migrânea?
•O que não é migrânia?
•Sem “red flag”?
•Super uso de analgésicos
•Estabilizar medicação preventiva
•Drogas resgates
Cefaleia
• Parte 1:
Cefaleias Primárias - Nenhum outro transtorno
como causa
• Parte 2:
Cefaleias Secundárias - Isto é, causada por outro
transtorno
• Parte 3:
Neuralgias cranianas, dor facial primária ou central
e outras cefaléias
Migrânea
Sintomas
Tensional
Trigeminais
Localização
Unilateral 60-70% percent;
bifrontal our global 30%
Bilateral
Unilateral
início temporal e ocular
Características
Gradual, em Crescendo
Pulsátil
Moderada - severa
agrava rotina e atividade fisica
Pressão ou aperto,
que aumenta e diminui
começa rapidamente,
crescendo em minutos;
profunda, contínua, excruciante,
aparência
Prefere o repouso no quadro
escuro e silencioso
Pode permanecer ativo ou repouso
Ativa
Duração
4 a 72 h
Variável
30 min a 3 h
Outros sintomas
Náuseas, vômitos, fotofobia,
fonofobia;
pode ter aura
(visual ou outros sentidos )
Nenhum
Lacrimação ipsilateral
vermelhidão do olho;
rinorréia;
palidez;
sudorese
Síndrome de Horner;
neurológicos focais raras;
e explosiva
Migrânea Crônica: Classificação e Diagnóstico
Calia. L
Critérios Combinados ICHD-2R1 ± Uso
Excessivo de Medicação2
Cefaleia durante ≥15 dias por mês por
pelo menos 3 meses1
≥ 5 crises prévias de migrânea1
Durante ≥8 dias por mês, cefaleia
preenche os critérios para migrânea1
• ≥2 dos seguintes: a) unilateral; b) latejante;
c) dor moderada ou severa; d) agravada por
atividade física
• ≥ 1 dos seguintes: a) náusea e/ou vômitos;
b) fotofobia e fonofobia
• Aliviada com triptanos ou ergotamina
Não atribuível a outra causa1
Subclassificada como cefaleia com ou
sem uso excessivo de medicação
conforme diagnóstico 8.21,2
Critérios Clínicos Práticos
Cefaleia ≥15 dias por mês
E
Diagnóstico atual ou prévio de
migrânea
E
Com ou sem uso excessivo de
medicação
Calia, L
1. Headache Classification Committee; Olesen J et al. Cephalalgia. 2006;26:742-746.
2. Silberstein SD et al; International Headache Society. Cephalalgia. 2005;25:460-465.
FALHA NA PREVENÇÃO
−DETOX e BOTOX
−Ergotaminas OU triptanos em ≥10 dias/mês
−Opióides OU combinação de analgésicos em ≥10
dias/mês
−Analgésicos simples em ≥15 dias/mês
−Ingestão de qualquer combinação de ergotamina,
triptanos, analgésicos e/ou opióides durante ≥10
dias/mês
Calia ,L
1. Silberstein SD et al. Cephalalgia. 2005;25:460-465.
2. Headache Classification Committee; Olesen J et al.
Cephalalgia. 2006;26:742-746.
PREEMPT (Phase III Research
Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy)
 O PREEMPT consta de dois estudos de fase 3, em 122 centros da América do Norte e Europa
 Fase controlada com placebo, randomizado, duplo-cego, de 24 semanas de
duração
 Fase aberta de 32 semanas
 Maior programa clínico realizado com pacientes com MC (1384 pacientes)
Fase Duplo-Cego
Semanas
BOTOX® vs Placebo
Período
Basal
Aleatorização
-4
Day
0

4
8
12 16 20
1
2
BOTOX® vs
Placebo
BOTOX® vs
Placebo
Fase Aberta
Endpoint
Primario de
Tempo
Todos Pacientes BOTOX®
24 28 32 36 40 44 48 52 56
3
BOTOX®
4
BOTOX®
5
BOTOX®
A cefaleia e as medicações usadas foram registradas todos os dias em um diário por telefone
Entrevista por telefone
Tratamento
Dodick DW et al. Headache. 2010; 50: 921-36
PREEMPT
Blumenfeld AM et al. Presented at AAN 2010.
1. LUGAR FIXO
• 155 U de BOTOX® são aplicadas em 31 pontos fixos
• 7 músculos específicos da cabeça e pescoço
2. dose fixa
•
o volume será 0,1 mL (5 U)
3. SEGUIMENTO DA DOR
• 40 U adicionais de BOTOX ® em até 8 pontos
• A CRITERIO MÉDICO
4. dose máxima é de 195 U
Pontos de injeção: áreas inervadas pelos
nervos trigêmio e ramos cervicais altos
Nervo Aurículo-temporal
Nervo Supratroclear
Nervo Supraorbitário
Nervo Occipital Maior
Nervo Occipital Menor
Nervo Maxilar
Nervo Mandibular
Schuenke M et al., eds. Theime Atlas of Anatomy: Head and Neuroanatomy. Stuttgart: Thieme; 2010.
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OMBRO DOLOROSO PÓS AVC
CONTEXTO
Crenças
Expectativas
placebo
Experiência
dolorosa
Cognição
hipervigilância
atenção
distração
catastrofização
LESÃO
periférica / central
sensibilização
HUMOR
depressão
ansiedade
catastrofização
ESTRUTURA
QUIMICA &
Neuro degeneração
Metabolismo (opioides e dopa)
Plasticidade mal adaptativa
Modulação
nociceptiva
Amplificação input