Síntese
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Síntese
6/3/12 Definição • Perda súbita e breve da consciência e do tônus postural, com recuperação total e espontânea do quadro. Síncopes GESEP-‐ FEPAR Dr. Carlos Caron Epidemiologia Incidência de Síncope • Estudo Framingham: – Em 17 anos, 822 membros de uma população de 7814 pessoas referiram síncope (11%). – A incidência de síncope foi igual entre homens e mulheres. – A incidência de síncope aumenta com a idade, com maior incidência entre 70 e 80 anos. (Soteriades et al., 2002) Fatores de Risco Para Síncope • Doença cardiovascular – No estudo Framingham a incidência na população com doença cardíaca é duas vezes superior ao da população sem doença cardíaca. • Antecedente de doença encefalovascular • Hipertensão (Chen et al., 2000) Classificação • Reflexa – 58% – Vasovagal • Cardíaca – 23% – Bradiarritmias – Taquiarritmias – Causas mecânicas • Doença neurológica ou psiquiátrica – 1% • Sem causa definida – 18% 1 6/3/12 Síncope Cardiogênica • Ocorre durante aRvidade Ssica! Síncope Cardiogênica Epidemiologia • Síncope de origem cardíaca – Mortalidade em 1 ano: 30% • Síncope não relacionada a cardiopatia – Mortalidade em 1 ano: < 6% • Síncope de causa desconhecida – Mortalidade em 1 ano: < 6% Síncope Cardiogênica Síncope Cardiogênica Causa Mecânica: Estenose aór[ca Estenose de válvula pulmonar Pericardite constri[va Cardiomiopa[a hipertrófica obstru[va Mixoma atrial esquerdo obstruindo a válvula mitral Miocardiopa[a Hipertrófica • Arritmia: – Causa mais comum de síncope cardiogênica. – BAV de 2º e 3º graus ou taquiarritmias. • Síncope por taquicardia ventricular: – 21% de incidência de morte em 17 meses. 2 6/3/12 Incidência de Síncope Cardiogênica Conforme o Sexo Síncope Vasovagal Síncope Vasovagal • Cursa com sintomas prodrômicos e de recuperação: – sensação de calor – sudorese – náusea – palpitações – palidez – acentuada fadiga após recuperação – desconforto abdominal Síncope Vasovagal • Reflexo Inibitório de Bezold-‐Jarisch: – Resposta inibitória cardíaca (↑parassimpá[co) • Bradicardia • Asistolia • Intervalo PR prolongado • BAV – Resposta vasodepressora (↓simpá[co) • Hipotensão – Ambas Síncope Vasovagal • Reflexo Inibitório de Bezold-‐Jarisch: ↓ retorno venoso + ↑ das catecolaminas séricas → ↑ contração ventricular → reduzido volume de sangue intracavitário → es[mula mecanorreceptores ventriculares na região ínfero-‐posterior do VE → (↓ simpá[co = vasodilatação reflexa e bradicardia / ↑ parassimpá[co = bradicardia reflexa por inibição sinusal) → Hipotensão arterial → ↓ pressão de Síncope Vasovagal • Pode ser de 4 Rpos: – Síncope vasovagal (neurocardiogênica) – Síncope situacional – Síncope do seio carojdeo – Formas ajpicas perfusão cerebral → Síncope 3 6/3/12 Ataque Vasovagal Síncope Situacional • É o [po mais comum de síncope em adultos. • Taquicardia, náusea, acúfenos, sudorese, salivação, palidez e obscurecimento visual. • Desencadeado por: • Também conhecida por Síncope do Reflexo Visceral. • Desencadeada por: Hipersensibilidade do Seio Carojdeo Síncope x Crise Convulsiva – Forte esjmulo emocional – Medo – Dor – Fadiga – Perda de sangue – Ambientes quentes e aglomerados • • • Esjmulação do seio carojdeo acarreta bradicardia e vasodilatação. Afeta principalmente homens com mais de 60 anos, ocorrendo quando o paciente está se barbeando ou quando o mesmo gira a cabeça. Pode ser pesquisada em ambiente adequado, com massagem de seio carojdeo. Síncope x Crise Convulsiva • Podem ocorrer abalos musculares mioclônicos se o paciente permanecer em posição ortostá[ca! – Micturação – Defecação – Tosse – Deglu[ção – Pós-‐prandial – Neuralgia do glossofaríngeo Síncope Crise Epiléptica Fatores precipitantes Freqüente Ausente Postura no início do evento Ereta Qualquer Cor facial Palidez Rubor Inconsciência <30s Minutos Laceração da língua Raro Freqüente Confusão pós-ictal Breve Prolongado Movimentos involuntários Geralmente ausentes Geralmente presentes Liberação de esfíncter Incomum Comum Hipotensão Ortostá[ca ou Postural • O paciente está em pé durante o início do evento. • Ocorre queda de 30mmHg ou mais na pressão sistólica e/ou 10mmHg ou mais na pressão diastólica, ao se aferir a PA com o paciente deitado e em pé. 4 6/3/12 Hipotensão Ortostá[ca ou Postural • Insuficiência Autonômica Primária: – Sd. Shy-‐Drager – Hipotensão Ortostá[ca Idiopá[ca • Hipotensão OrtostáRca Secundária: – Neuropa[as autonômicas – Medicamentos – Hipovolemia – Repouso prolongado em leito Desordens Psiquiátricas • ERologias: – Sd. do Pânico – Sd. Ansiedade Generalizada – Desordens de Soma[zação – Depressão Maior Medicações • É uma eRologia comum em idosos. • Medicamentos mais comuns: – Fluoxe[na – haloperidol – L-‐Dopa Síncope sem causa idenRficável corresponde a 34% dos casos! Síncope Cardiogênica A história e o exame Ssico idenRficam a causa da síncope em 45% dos pacientes! • Eletrocardiograma = + em 5% dos pacientes com arritmia causando síncope • Ecocardiograma = + em 5 a 10% dos pacientes com síncope cardiogênica • Holter = sintomas ocorrem junto com arritmias em 4% dos pacientes e em 17% dos pacientes sintomas ocorrem sem arritmias • Estudo eletrofisiológico invasivo = + em 50% dos pacientes com arritmia 5 6/3/12 Síncope Vasovagal Tilt-‐test • Tilt-‐test = O paciente é inclinado em 60º -‐ 80º para indução de síncope: – Pode-‐se u[lizar estresse ortostá[co e drogas como isoproterenol e nitroglicerina. – A sensibilidade e especificidade destes métodos são respec[vamente 65-‐80% e 75-‐85%. Tilt-‐test Tilt-‐test Tilt-‐test Outros Exames • EEG e TAC Tempo Zero FC 82 PA 130/70 TILT 0 Sintoma Nenhum 18 min 28 min 122 67 131/68 87/23 70 70 Nausea Tontura 36 min 75 129/62 0 Nenhum – Dificilmente trazem alguma contribuição! • Doppler de caróRdas e sistema vértebro-‐ basilar – Avalia insuficiência vértebro-‐basilar 6 6/3/12 Tratamento • Síncope Cardiogênica: – Troca de válvula – Marcapasso – Etc Tratamento Medicamentoso • β-‐bloqueador – Atenolol 25 a 200mg/dia – Propranolol 40 a 160mg/dia – Metropolol (tartarato -‐ Seloken ou succinato -‐ Selozok) 50 a 200mg/dia – ↓ contração miocárdica e bloqueia receptores centrais da serotonina – Importante efeito placebo! – Não recomendado pelo ESC (2009)! Tratamento Medicamentoso Tratamento • Síncope Vaso-‐Vagal – Considere tratamento para os casos recorrentes! – SEMPRE explique e oriente quanto ao diagnós[co. Tratamento Medicamentoso • ISRS – ParoxeRna 20 a 40mg/dia – Sertralina 25 a 50mg/dia – FluoxeRna 20 a 40mg/dia • FludocorRsona (Florinefe®) – Causa retenção de sódio, expansão do volume e vasoconstrição periférica. – 0,1 a 1mg/dia. Manobras de Contrapressão • MeRlfenidato – Até 60mg/dia – Vasoconstritor periférico – Indicado em casos refratários • Midodrine – 5mg 3 x dia – Agonista alfa -‐1-‐ adrenérgico – Benetcio incerto (ESC 2009) 7 6/3/12 Treino de Inclinação Síndromes Medulares Dr. Carlos Caron Anatomia Medular Síndromes Medulares As principais síndromes medulares são: • Síndrome Medular Posterior. • Síndrome Medular Central. • Síndrome Medular Anterior. • Síndrome Medular Transversal. • Síndrome de Brown-‐Sequard. Síndrome Medular Posterior • • • • • • • • Cordão Posterior Disbasia ataxo-‐talonante. Aumento da base de sustentação. Prova de Romberg posi[va. Ataxia sensi[va. Hipotonia bem evidente. Abolição dos reflexos profundos. Abolição da sensibilidade vibratória, ciné[co-‐ postural e tá[l-‐epicrí[ca. Causado por Tabes Dorsalis, Ataxia de Friedreich e Degeneração Combinada Subaguda de Medula. 8 6/3/12 • • • • • • Neurossífilis DCSM DCSAM DCSAM Síndrome Medular Central Siringomielia Fraqueza de Neurônio Motor Inferior em braços. Fraqueza variável de membros inferiores e espas[cidade. Dor severa e hiperpa[a. Perda espinotalâmica em braços. Disfunção esfincteriana e retenção urinária. Causado por seringomielia, neoplasia medular, infarto medular hipotensivo e TRM. 9 6/3/12 Siringomielia Seringomielia Seringomielia Seringomielia Tumor Medular Central Lesão Medular Cervical Alta 10 6/3/12 Estenose de Canal Medular Lesão Medular Cervical Baixa Lesão Medular Cervical Baixa Síndrome Medular Anterior • Perda espinotalâmica bilateral. • Sensibilidade em coluna posterior preservada. • Lesão de neurônio motor superior abaixo do nível da lesão. • Lesão de neurônio motor inferior ao nível da lesão. • Disfunção esfincteriana. • Associado ao infarto de artéria espinal anterior. Infarto Medular Artéria de Adamkievicz 11 6/3/12 Infarto Medular Síndrome de Brown-‐Sequard • Do lado da lesão Síndrome Piramidal com Paralisia + Síndrome Cordonal Posterior. • Do lado oposto da lesão Perda da sensibilidade térmico-‐dolorosa. • As causas mais comuns são Trauma[smos, neoplasias lesões vasculares. Síndrome de Brown-‐Sequard Pesquisa de Nível Sensi[vo Medula Cervical Medula Toráxica 12 6/3/12 Medula Toráxica Medula Lombar Medula Lombar 13
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