1 Transplante Renal e Incompatibilidade ABO uma revisão

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1 Transplante Renal e Incompatibilidade ABO uma revisão
artigo de revisão
TRANSPLANTE RENAL E
INCOMPATIBILIDADE ABO: uma revisão
bibliográfica 1
Ramon Alves Pires*
Míria Carvalho Bilac**
Rodrigo César Berbel***
Cláudio Lima Souza****
RESUMO
A
incompatibilidade
sanguínea
ABO
foi
considerada uma barreira à realização do
transplante renal. No entanto, devido à escassez
de doadores, o transplante renal ABO incompatível
tem sido explorado como forma alternativa de
aumentar o pool de doadores. O desenvolvimento
de novos protocolos imunossupressores vem
contribuindo para redução dos quadros de rejeição
aguda e sucesso desta modalidade de transplante.
O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão
bibliográfica para avaliar os resultados como
sobrevida do paciente e do enxerto, taxa de
rejeição, perda e função renal do enxerto entre
pacientes ABO incompatíveis e ABO compatíveis
submetidos ao transplante renal. Foi feita uma
revisão da literatura contemplando estudos
publicados entre 2002 e 2012. Foram encontrados
72 artigos e 6 foram selecionados adotando como
critério de inclusão artigos que tratavam da
comparação de dados com relato de sucesso ou
fracasso no transplante além da informação do tipo
de protocolo imunossupressor utilizado. Aqueles
que
avaliaram
isoladamente
protocolos
imunossupressores, técnicas de adsorção de
anticorpos e procedimentos cirúrgicos sem análise
da correlação com a incompatibilidade sanguínea
foram excluídos. A sobrevida do paciente e do
enxerto, taxas de rejeição, perda e função renal do
enxerto foram semelhantes entre os grupos
analisados demonstrando ser viável a realização
deste procedimento.
Palavras-chave: Transplante Renal. Incompatibilidade ABO.
Resultados.
1
*
Farmacêutico-Bioquímico
do
Laboratório Policlínica Vida
e
Responsável Técnico da Farmácia
Popular de Conquista. E-mail:
[email protected]
** Acadêmica do curso de Farmácia
da
UFBA-CAT.
E-mail:
[email protected]
***
Especialista
em
Análises
Clínicas-UFBA,
especialista
em
Citologia Clínica-SBCC, professor de
Citologia Clínica da Faculdade. Email: [email protected]
****Professor de Bioquímica Clínica e
Hematologia da UFBA-CAT. E-mail:
[email protected]
Universidade Federal da Bahia (UFBA) - Campus Anísio Teixeira
C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p.5-21, jul./dez. 2013
5
Ramon Alves Pires, Míria Carvalho Bilac, Rodrigo César Berbel, Cláudio Lima Souza
1 INTRODUÇÃO
O
O transplante renal é a melhor
transplante
renal
pode
ser
alternativa de tratamento para a maioria
realizado a partir de doador vivo ou
dos
doador cadáver. O transplante de doador
pacientes
em
estágio
final
de
insuficiência renal, uma vez que, os
vivo,
resultados do tratamento conferem uma
disponibilidade de doadores, apresenta
melhoria significativa na qualidade de vida
uma menor taxa de rejeição, maior taxa
do
de
paciente
e
é
custo-efetivo
além
de
sobrevida
do
permitir
enxerto
maior
e
tem
a
(SHRESTHA, 2009). No entanto, a sua
vantagem de reestabelecer a função
ampla aplicabilidade tem sido limitada
renal, a curto e longo prazo (HARIHARAN
pela
pela
et al., 2000; CECKA, 2005). Além disso,
que,
as
escassez
rejeição
de
doadores
imunológica,
habitualmente
o
e
visto
transplante
renal
é
evidências
doadores
de
atuais
rim
sugerem
têm
que
apresentado
realizado a partir de cadáveres e entre
evolução renal favorável e sobrevida
pacientes ABO compatíveis (ABECASSIS
preservada.
et al., 2008).
associados à doação são hipertensão
Os
principais
riscos
Deste modo, cerca de 30-35% dos
arterial, proteinúria, redução da TFG (taxa
potenciais doadores vivos de rim são
de filtração glomerular), aumento da
rejeitados
creatinina
por
causa
das
barreiras
sérica,
além
de
imunológicas, tais como incompatibilidade
complicações
ABO
cirúrgico(SIEBELS et al., 2003).
ou
prova
cruzada
positiva
advindas
possíveis
do
ato
(CAPOCASALE et al., 2011). Na tentativa
Segundo a Organização Mundial
de suprir a demanda crescente por
de Saúde (OMS), o transplante renal é o
transplante renal, novos métodos para
mais realizado no mundo (WHO, 2012). E,
expandir o pool de doadores estão sendo
de acordo com o Sistema Nacional de
explorados. Neste sentido, o transplante
Transplantes, em 2011 o Brasil investiu
renal ABOi (ABO incompatível) de doador
cerca de R$ 1,3 bilhões para realização
vivo vem sendo cada vez mais utilizado
de
(GENBERG et al., 2010).
aproximadamente 72% dos transplantes
23.397
transplantes,
sendo
que
de órgãos sólidos foram de rins (BRASIL,
6
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Transplante renal e incompatibilidade ABO: uma revisão bibliográfica
2012). Observando assim que o país vem
As respostas imunes contra o
desenvolvendo um aumento da eficiência
enxerto são classificadas em Rejeição
no uso dos recursos públicos, avaliando
Celular Aguda (RCA), caracterizada por
os custos e consequências de diferentes
resposta
intervenções em termos da qualidade de
transplantado mediada por células T
vida e do tempo de sobrevivência do
Resposta Mediada por Anticorpos (RMA),
paciente.
desencadeada por anticorpos específicos
imune
contra
o
órgão
Historicamente, a incompatibilidade
contra antígenos do enxerto (CRESPO et
ABO foi considerada uma barreira à
al., 2001). Enquanto a lesão renal na RCA
realização de transplantes e o transplante
é causada por um infiltrado de células T
entre pacientes ABO incompatíveis era
no tecido renal, preferencialmente em
contraindicado devido a ocorrência de
túbulos, ocasionando a tubulite, a RMA
rejeição hiperaguda (SHIN; KIM, 2011).
ocorre
Atualmente, com a adoção de novos
aloantígenos por anticorpos específicos,
protocolos
com consequente ativação da via clássica
imunossupressores
e
na
após
reconhecimento
de
tentativa de diminuir os quadros de
do
rejeição, o transplante ABO incompatível
capilares,
têm
fibrinóide (SOLEZA et al., 2008; COLVIN
sido
realizado
e
apresentando
resultados promissores (TOBIAN et al.,
complemento,
levando
peritubulares,
ou
a
lesões
necrose
et al., 1997).
2008).
A primeira tentativa de transplante
Segundo Thaiss (2009) o sucesso
renal ABO incompatível foi relatada em
do transplante renal ABO incompatível
1955 por Byung Ha Chung. Todavia, em
requer títulos de anticorpos anti-A e anti-B
função dos resultados insatisfatórios esta
em
incompatíveis
prática foi abandonada e só em 1987 foi
inferiores a 1:8. Takahashi et al. (2007),
retomada por Alexandre e colaboradores
por sua vez, considera que pacientes com
que
elevados
pré-
dessensibilização eficaz para alcançar o
transplante e que recuperem altos títulos
sucesso no transplante ABO incompatível
pós-transplante são mais susceptíveis a
(COLVIN et al., 1997). Nos últimos anos,
desenvolver quadros de rejeição aguda
o Japão tem se destacado na realização
mediada por anticorpos.
desta modalidade de transplante e, de
receptores
títulos
ABO
de
anticorpos
introduziram
um
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protocolo
de
7
Ramon Alves Pires, Míria Carvalho Bilac, Rodrigo César Berbel, Cláudio Lima Souza
acordo com Genberg et al. (2010) mais
resultados são raros sendo necessário
de
incentivar novos estudos que contribuam
1.000
transplantes
renais
ABO
incompatível foram realizados.
para o aumento do pool de doadores e
Os resultados de transplante renal
ABO incompatível obtidos no Japão foram
redução
do
tempo
de
espera
para
transplante renal.
semelhantes aos realizados em pacientes
Mesmo o transplante renal sendo
ABOc (ABO compatíveis). Este avanço se
considerado terapia ideal para pacientes
deve ao fato do desenvolvimento de
em estágio final de insuficiência renal, a
novos protocolos com uso de drogas
realização de transplantes renais ABO
imunossupressoras
incompatível é pouco difundida. Neste
como
tracolimus,
micofenolato de monofetila, rituximab,
sentido,
prednisolona
bibliográfica foi apresentar resultados de
além
da
imunoglobulina
o
objetivo
desta
revisão
endovenosa. Outros métodos terapêuticos
transplantes
como
imunoadsorção
pacientes ABO incompatíveis e ABO
antígeno-específica, esplenectomia e uso
compatíveis avaliando a sobrevida do
de protocolos com múltiplos fármacos
paciente e do enxerto, além da rejeição,
imunossupressores
perda e função renal do enxerto entre os
plasmaférese,
também
têm
sido
usados (TOBIAN et al., 2008; JEON et al.,
renais
realizados
entre
grupos.
2010;TYDÉN; KUMLIEN; BERG, 2011).
Estudos
conduzidos
em
outros
2 MATERIAL E MÉTODOS
países, incluindo pesquisas no Hospital
Universitário Karolinska, em Estocolmo na
Realizou-se
uma
busca
na
Suécia e no Hospital Royal Melbourne na
literatura científica disponível através de
Austrália, têm relatado que a função do
bases de dados nacionais e internacionais
enxerto foi preservada tanto em adultos
consultados no período de 16 de abril a
quanto
em
diferença
ABO
crianças,
significativa
compatíveis
(GENBERG
havendo
05 de maio de 2012, contemplando
entre
pacientes
estudos publicados entre os anos de 2002
e
2012.
As
fontes
utilizadas
foram
KUMLIEN; BERG, 2011; FLINT et al.,
Ciências da Saúde), LILACS (Literatura
2011).
Latino-Americana
Brasil,
2010;
e
MEDLINE (Literatura Internacional em
8
al.,
incompatíveis
TYDÉN;
No
et
não
no
entanto,
tais
e
do
Caribe
em
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Transplante renal e incompatibilidade ABO: uma revisão bibliográfica
Ciências da Saúde), IBECS, Biblioteca
imunossupressores, técnicas de adsorção
Cochrane, SciELO (Scientific Eletronic
de anticorpos e procedimentos cirúrgicos
Library on-line). Também foi utilizada a
aplicáveis em transplantes renais ABO
versão em inglês do PubMed (Biblioteca
incompatíveis, sem análise da correlação
Nacional de Medicina dos Estados Unidos
com a incompatibilidade sanguínea. A
da América) e documentos de instituições
Figura 1 apresenta o fluxograma de
governamentais
seleção dos estudos.
como
Organização
Mundial da Saúde (OMS) e Ministério da
Saúde.
3 RESULTADOS
A pesquisa nas bases de dados
LILACS, IBECS, Biblioteca Cochrane e
Na primeira busca, utilizando-se os
SciELO foi realizada a partir do formulário
descritores
avançado enquanto que no PubMed
selecionados 72 estudos. Destes, 12
utilizou-se o “Mesh” como recurso de
foram selecionados a partir da leitura dos
pesquisa. Os descritores utilizados foram:
resumos que preencheram os critérios de
“transplantation”, “kidney”,“incompatibility”,
inclusão. Um total de 60 estudos foi
“ABO” e “outcomes”. Foram utilizados os
excluído, pois descreveram isoladamente
idiomas inglês, português e espanhol na
protocolos imunossupressores, técnicas
busca.
de
Foram
incluídos
estudos
mencionados,
adsorção
de
foram
anticorpos
e
que
procedimentos cirúrgicos aplicáveis em
compararam dados relatando sucesso ou
transplantes renais ABO incompatíveis,
fracasso no transplante, como taxa de
sem
sobrevida do enxerto e do paciente, taxa
incompatibilidade sanguínea.
abordar
correlação
com
a
de rejeição e perda do enxerto e função
A partir da leitura completa dos
renal (débito urinário, níveis séricos de
artigos, três foram excluídos por não estar
creatinina, taxa de filtração glomerular)
disponíveis, um por se tratar de uma
em pacientes submetidos a transplante
revisão bibliográfica e dois por não
renal
demonstrar comparativamente os critérios
ABO
incompatível
e
ABO
compatível.
de inclusão
Foram excluídos os estudos que
descreveram
isoladamente
protocolos
propostos.
Desta forma,
apenas seis atenderam aos critérios prédefinidos.
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Ramon Alves Pires, Míria Carvalho Bilac, Rodrigo César Berbel, Cláudio Lima Souza
Seis estudos de coorte prospectiva
Tanabe et al. (2003), observaram maior
foram selecionados (TYDÉN; KUMLIEN;
sobrevida do enxerto em pacientes ABO
BERG,
compatíveis em um ano de seguimento
2011;FLINT
et
al.,
2011;
KENMOCHI et al., 2008; TAKAHASHI et
pós-transplante,
al., 2004; TANABE et al., 2003; KAWASE
período crítico influencia a sobrevida do
et al., 2002). Quatro foram publicados no
enxerto em curto período de seguimento
Japão
(TAKAHASHI, 2001).
(KENMOCHI
et
al.,
2008;
TAKAHASHI et al., 2004; TANABE et al.,
demostrando
que
o
Cinco estudos avaliaram a taxa de
2003; KAWASE et al., 2002), um na
rejeição
Austrália (FLINT et al., 2011) e um na
2011; FLINT et al., 2011; TAKAHASHI et
Suécia (TYDÉN; KUMLIEN; BERG, 2011).
al., 2004; TANABE et al., 2003; KAWASE
O período de seguimento dos pacientes
et al., 2002). Três analisaram a perda do
foi variável, sendo que dois estudos
enxerto (TYDÉN; KUMLIEN; BERG, 2011;
fizeram uma avaliação a longo prazo com
KENMOCHI et al., 2008; KAWASE et al.,
mais
seguimento
2002). De acordo com os autores, nestes
(TAKAHASHI et al., 2004; TANABE et al.,
estudos não foi observada diferença
2003).
significativamente
de
9
anos
de
Como pode ser observado, a
maioria dos estudos definiu título de
(TYDÉN;
KUMLIEN;
estatística
BERG,
entre
os
grupos de pacientes que transplantados
ABO compatível ou incompatível.
anticorpo 1:8 como sendo seguro para
Flint et al. (2011) e Kenmochi et al.
realização do transplante renal ABO
(2008)
incompatível (TYDÉN; KUMLIEN; BERG,
creatinina e a taxa de filtração glomerular
2011; FLINT et al., 2011; KENMOCHI et
como parâmetros laboratoriais de escolha
al., 2008; TAKAHASHI et al., 2004;
para avaliação da função renal. Apenas o
TANABE et al., 2003). Todos os estudos
estudo conduzido por Tydén, Kumlien e
que avaliaram a sobrevida do paciente e
Berg (2011) utilizaram a depuração de
do enxerto ABO incompatível a longo
inulina ou iohexol como marcadores da
prazo, consideraram equivalentes aos
taxa
resultados obtidos com os grupos controle
independente
ABO compatível (TAKAHASHI et al.,
laboratoriais
2004; TANABE et al., 2003). No entanto,
diferença
10
utilizaram
de
filtração
o
nível
sérico
glomerular,
dos
utilizados
estatisticamente
de
mas,
parâmetros
não
houve
significativa
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Transplante renal e incompatibilidade ABO: uma revisão bibliográfica
entre os grupos ABO incompatível e ABO
manutenção
compatível.
transplante contribuem de forma eficaz no
de
baixos
títulos
pós-
processo de acomodação e alojamento do
enxerto. Receptores com elevados títulos
4 DISCUSSÃO
de anticorpos têm sido considerados
4.1 Títulos
transplante
de
Anticorpos
Pré-
como
pacientes
ocorrência
Cinco estudos (TYDÉN; KUMLIEN;
BERG,
2011;
para
mediada
por
anticorpos e perda do enxerto (STEGALL;
KENMOCHI et al., 2008; TAKAHASHI et
et al. (2005) título de anticorpos superior a
al., 2004; TANABE et al., 2003), relataram
1:256 está associado a ocorrência de
títulos de anticorpos para a realização de
elevadas taxas de rejeição do enxerto.
ABO
al.,
rejeição
risco
DEAN; GLOOR, 2004). E, segundo Gloor
renal
et
alto
2011;
transplante
FLINT
de
de
incompatível.
Títulos entre 1:8 e 1:64 pré-transplante
4.2 Sobrevida do Paciente
foram padronizados como sendo seguros
à realização do procedimento. Atingir
Flint et al. (2011), Kenmochi et al.
níveis seguros de anticorpos no pré-
(2008), Takahashi et al. (2004) e Tenabe
operatório é de fundamental importância.
et al. (2003) previam que fatores como
No entanto, apesar de existir consenso na
alta perda de enxerto devido a rejeição
literatura quantos aos títulos seguros de
aguda humoral mediada por anticorpos
anticorpos pode haver diferença nas
levaria a uma piora nos resultados a curto
titulações entre laboratórios decorrente da
prazo em ABO incopatível comparado
utilização
com ABO compatível. No entanto os
de
metodologias
distintas
(KUMLIEN et al., 2007). Isto reflete a
estudos
necessidade
a
sobrevivência foram semelhantes entre
metodologia para que sejam obtidos
ABO incompatíveis e ABO compatíveis.
resultados adequados, independente do
Dois estudos (TAKAHASHI et al., 2004;
local que seja realizado.
TANABE et al., 2003) mostraram taxas de
de
se
padronizar
relataram
que as taxas
de
De acordo com Tydén, Kumlien e
sobrevida dos pacientes em longo prazo,
Berg (2011) a redução dos títulos de
enquanto que outros dois reportaram
anticorpos
pré-transplante
e
a
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11
Ramon Alves Pires, Míria Carvalho Bilac, Rodrigo César Berbel, Cláudio Lima Souza
taxas a curto prazo (FLINT et al., 2011;
imunossupressores
KENMOCHI et al., 2008).
período previne a ocorrência de rejeição
adequados
neste
aguda e consequentemente aumenta a
sobrevida do enxerto.
4.3 Sobrevida do Enxerto
Takahashi et al. (2004) demonstraDiferentemente da sobrevida do
ram, por sua vez, que a idade do receptor
paciente, que parece não sofrer influência
está relacionada com melhores resultados
a curto e longo prazo, a taxa de sobrevida
na taxa de sobrevida e função do enxerto.
do
O autor aponta que pacientes mais jovens
enxerto
mostrou-se
variável
em
períodos distintos de seguimento. Quatro
tiveram
estudos (FLINT et al., 2011; KENMOCHI
melhores que receptores maiores de 30
et al., 2008; TAKAHASHI et al., 2004;
anos. Ótimos resultados foram obtidos em
TANABE et al., 2003) avaliaram a taxa de
transplantes
sobrevida do enxerto em curto prazo. Os
menores de 15 anos. Os mecanismos
que reportaram apenas taxas referentes a
exatos para o fato de pacientes mais
períodos de seguimento entre um e três
jovens e crianças responderem melhor
anos
que adultos pode estar associado a uma
não
significativa
apontaram
entre
diferença
pacientes
ABO
incompatíveis e ABO compatíveis.
tolerância
em
da
pacientes
terapia
maioria das crianças que são submetidas
a transplante renal recebe rins em bom
negativos na taxa de sobrevida do enxerto
funcionamento de doador vivo, a partir de
a longo prazo. Dois estudos com período
pais jovens e saudáveis. Além disso, uma
de seguimento entre nove e 13 anos
vez que a rejeição aguda mediada por
demonstraram
do
anticorpos é uma das principais causas de
enxerto ABO-incompatível no primeiro ano
perda precoce do enxerto nos receptores
pós-transplante.
(2001)
adultos, pode-se sugerir que o sistema
pós-
imune pediátrico seja menos propenso a
que
menor
a
realizados
impactos
considera
associada
significativamente
imunossupressora e ao fato de que a
A incidência de rejeição aguda está
diretamente
melhor
desfechos
sobrevida
Takahashi
o
primeiro
ano
transplante é o período crítico para
rejeição
ocorrência
(KUMLIEN et al., 2007).
de
rejeição
mediada
por
mediada
por
anticorpos
anticorpos e a utilização de protocolos
12
C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p.5-21, jul./dez. 2013
Transplante renal e incompatibilidade ABO: uma revisão bibliográfica
de
4.4 Taxa de Rejeição
drogas
imunossupressoras
neste
período. No estudo conduzido por Tenabe
Dentre os estudos que avaliaram a
et al. (2003) a taxa de rejeição mediada
taxa de rejeição do enxerto apenas o de
por anticorpos foi significativamente maior
Tydén, Kumlien e Berg (2011) não relatou
entre os pacientes ABO incompatíveis (85
episódios
por
de 141, 60%) em comparação com os
38
ABO compatíveis (377 de 777, 49%)
de
anticorpos.
rejeição
Foram
mediada
acompanhados
pacientes pediátricos, sendo 10 ABO
durante todo período de seguimento.
incompatíveis e 28 ABO compatíveis
Os resultados obtidos por Flint et
submetidos a protocolo imunossupressor
al.
utilizando
crescente de que o componente crítico de
imunoadsorção
antígeno-
(2011)
corroboram
específica em vez de troca de plasma
um
inespecífica para remoção de anticorpos
conseguir
a
anti-A
anticorpos
anti-ABO
e
anti-B
esplenectomia
pela
e
substituiu
a
administração
de
transplante
enxerto
da
ABO
redução
a
evidência
incompatível
é
suficiente
de
para proteger o
rejeição
mediada
por
rituximab para evitar a recuperação de
anticorpos nas primeiras semanas pós-
anticorpos. Neste estudo, a perda de um
transplante. Em seu estudo Flint et al.
enxerto ABO-incompatível e dois ABO
(2011) relataram a ocorrência de duas
compatíveis foram decorrentes da baixa
(5,4%) rejeições mediadas por anticorpos
adesão e rápida recorrência da doença
no grupo ABO incompatível, sendo que
renal não estando associados à rejeição
em um deles a rejeição se deveu a
mediada por anticorpos.
anticorpo contra outro sistema sanguíneo,
Rejeição
aguda
mediada
por
anti-Kell.
Ambos
os
pacientes
foram
anticorpos ocorre no período crítico de um
tratados e obtiveram resolução clínica do
a
quadro sem ocorrência de perda do
três
semanas
após
transplante.
Takahashi et al. (2004) relataram que
enxerto.
58% dos pacientes ABO incompatíveis
De acordo com Kawase et al.
apresentaram quadro de rejeição aguda
(2002) não houve diferença significativa
mediada por anticorpos e que esta foi
quanto aos episódios de rejeição aguda
mais frequente no período de três meses
ou vascular entre os pacientes ABO
pós-transplante mesmo com a utilização
incompatíveis e ABO compatíveis. Este
C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p.5-21, jul./dez. 2013
13
Ramon Alves Pires, Míria Carvalho Bilac, Rodrigo César Berbel, Cláudio Lima Souza
tipo de rejeição pode ser mediada por
transplante renal entre pacientes ABO
linfócitos T ou anticorpos em resposta à
incompatíveis.
presença do enxerto e a perda do enxerto
No estudo conduzido por Kawase
decorre da deposição de imunocomplexos
et al. (2002), a incidência de maiores
sobre a membrana vascular que progride
taxas de perda do enxerto podem estar
para uma trombose capilar generalizada e
associadas com a maior ocorrência de
consequente perda do enxerto (MAGIL;
rejeição
TINCKAM, 2003).
pacientes ABO incompatíveis. Como os
vascular
aguda
entre
os
antígenos do sistema sanguíneo ABO
estão
4.5 Perda do Enxerto
expressos
incluindo
em
células
vários
renais,
tecidos,
endotélio
A rejeição aguda mediada por
vascular, túbulos contorcidos proximais e
anticorpos é a principal causa de perda do
distais, a realização de transplantes ABO
enxerto no primeiro ano pós-transplante
incompatíveis
renal. No estudo conduzido por Tydén,
humoral o que torna estes pacientes mais
Kumlien e Berg (2011) não foi observado
susceptíveis
nenhum episódio de rejeição e a perda de
anticorpos.
um enxerto ABO incompatível e dois ABO
imunossupressores
compatíveis
imunoadsorção
foram
associados
à
potencializa
a
rejeição
Todavia,
a
e
a
resposta
mediada
por
utilização
de
técnicas
de
específicas
dificuldade de alojamento do enxerto e
contribuído
rápida recorrência da doença renal.
complicações (COLVIN, 2007).
para
redução
tem
destas
Kenmochi et al. (2008) descre-
Takahashi et al. (2004) em seus
veram a ocorrência de uma perda de
estudos poderam concluir que as taxas de
enxerto
sobrevivência do enxerto em receptores
no
grupo
ABO
incompatível
decorrente de rejeição celular aguda
de
devido à interrupção de tracolimus, o que
incompatíveis
levou a encefalite grave. Neste caso, a
receptores de enxertos ABO compatíveis.
perda do enxerto está associada à
Apesar de ser considerado radical o
interrupção deste imunossupressor não
enxerto ABO incompatível acaba sendo
havendo diferença significativa na perda
muito eficaz para a fase final da doença
do enxerto em função da realização do
renal.
14
transplante
de
são
rim
vivos
semelhantes
ABO
aos
C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p.5-21, jul./dez. 2013
Transplante renal e incompatibilidade ABO: uma revisão bibliográfica
4.6 Parâmetros Laboratoriais e Função
do Enxerto
4.7 Protocolo Imunossupressor
Estudos desenvolvidos no Japão
A concentração sérica de creatinina
e a taxa de filtração glomerular são
indicadores valiosos de resultados a longo
prazo da função renal pós-transplante,
enquanto que o clearence de inulina é
considerado padrão-ouro, embora pouco
utilizado na prática clínica (PRIMEIRO,
indicam que aproximadamente 20% dos
enxertos
perdidos
durante
o
primeiro ano, principalmente devido à
rejeição humoral aguda nos primeiros dois
meses pós-transplante (TAKAHASHI et
al., 2001). Portanto, a imunossupressão
inicial para realização de transplantes
2003).
Tydén, Kumlien e Berg (2011), Flint
et al. (2011) e Kenmochi et al. (2008)
avaliaram a função renal do enxerto e não
renal ABO incompatíveis deve ser mais
rigorosa do que para pacientes ABO
compatível de modo a evitar a RMA.
Inicialmente
encontraram diferença estatisticamente
significativa
entre
incompatíveis
e
os
grupos
ABO
independentemente
ABO
compatíveis
dos
métodos
A ocorrência de rejeição mediada
por anticorpos e rejeição celular contribui
para o desenvolvimento da nefropatia
crônica que
é considerada como
a
principal causa de perda do enxerto após
primeiro
ano
pós-transplante
semelhantes entre os grupos o que
demostra
que
não
parece
haver
complicações a longo prazo decorrente de
incompatibilidade ABO.
protocolo
e colaboradores utilizava uma terapia
medicamentosa de droga-quádrupla à
de
ciclosporina,
azatioprina,
esteroides e globulina anti-linfócito. Este
protocolo vem sendo modificado e novos
fármacos têm sido utilizados em conjunto
com
técnicas
de
imunoadsorção
plasmaférese
e
antígeno-específica
(SHISHIDO; HASEGAWA, 2005).
Os estudos de Takahashi et al.
(TAKAHASHI, 2001). Tanto a taxa de
rejeição quanto a função do enxerto foram
o
imunossupressor proposto por Alexandre
base
utilizados.
o
foram
(2004) e Tenabe et al. (2003) que foram
os
que
mais
utilizaram
fármacos
imunossupressores ao longo do período
de acompanhamento. Takahashi et al.
(2004)
considera
imunossupressora
que
a
terapia
padrão
para
C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p.5-21, jul./dez. 2013
15
Ramon Alves Pires, Míria Carvalho Bilac, Rodrigo César Berbel, Cláudio Lima Souza
transplante
renal
é
Nos estudos mais recentes, Tydén,
constituída combinando um inibidor da
Kumlien e Berg (2011), Flint et al. (2011) e
calcineurina com um esteroide e um
Kenmochi et al. (2008) utilizaram o
antimetabólito.
micofenolato de minofetila como fármaco
No
ABO-incompatível
estudo
por
de escolha e adicionaram anticorporpos
Takahashi et al. (2004) foram utilizados na
monoclonais humanizados, rituximab ou
terapia
basiliximab (anti-CD 20 e anti-CD 25,
de
conduzido
indução
e
manutenção
ciclosporina ou tracolimus como inibidores
respectivamente),
da calcineurina. Os esteroides utilizados
proliferação
foram metilprednisolona ou prednisolona
linfócitos ativados. Flint et al. (2011)
combinado com azatioprina ou mizorbine
descreveram a adoção de um protocolo
como
imunossupressor
antimetabólito.
antilinfócito,
Globulina
desoxiespergualina,
e
que
induzem
inibem
a
apoptose
de
semelhante
para
pacientes ABOi e ABOc, com a diferença
ciclofosfamida ou outros medicamentos
de
foram utilizados adicionalmente em alguns
tratamento com micofenolato de monofetil
pacientes
terapia
15 dias antes do transplante, enquanto
utilizou-se
que os ABOc começaram o tratamento
combinados
imunossupressora
plasmaférese
e
à
imunoadsorção
para
pacientes
ABOi
começarem
o
com 2-3 dias pré-transplante. O autor
remoção de anticorpos, e esplenectomia
aponta
para evitar o aumento de anticorpos pós-
significativas entre os pacientes ABOi e
transplante.
ABOc quanto o aumento dos títulos de
Tenabe et al. (2003) utilizaram um
que
não
houve
diferenças
anticorpos, taxas de rejeição e perda do
protocolo semelhante ao de Takahashi et
enxerto o
al. (2004). Entre 1989 e 1999 foram
satisfatórios para o transplante renal ABO
utilizadas
incompatível
globulina
antilinfocitária
e
desoxiespergualina que posteriormente
que
demonstra
com
a
resultados
utilização
deste
protocolo.
foram substituídos por micofenolato de
Tydén, Kumlien e Berg (2011)
monofetila que inibe a proliferação dos
desenvolveram novo protocolo para o
linfócitos T e B, diminuindo a produção de
transplante
células T citotóxicas. Irradiação local
Utilizaram antígeno-específico em vez de
também foi utilizada até 2001.
imunoadsorção
16
renal
de
ABO-incompatível.
troca
de
plasma
C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p.5-21, jul./dez. 2013
Transplante renal e incompatibilidade ABO: uma revisão bibliográfica
inespecífica para remover anticorpos anti-
eles se destaca aquele direcionado a
A e anti-B e rituximab em vez de
rejeição mediada por anticorpos (RMA)
esplenectomia para evitar recuperação de
sendo esta a principal causa de perda de
anticorpos. A maioria dos centros de
enxertos renais, pois não é responsiva
transplante consideram a esplenectomia
aos
importante para realização de transplante
habituais. Apesar de não estar ancorada
renal ABO incompatível bem sucedido. No
em ensaios clínicos randomizados e
entanto, nota-se que receptores jovens
duplos
submetidos à esplenectomia são mais
imunoglobulina
susceptíveis
quadros
tratamento das rejeições humorais baseia-
em
se em vários estudos que demonstram
adultos
sua eficácia, tanto isoladamente como em
a
infecciosos
desenvolver
pós-transplante
comparação
com
pacientes
agentes
cegos,
imunossupressores
a
recomendação
humana
(IGH)
(WAGHORN, 2001). Tydén, Kumlien e
associação
com
Berg (2011) apontaram ainda que todos
aumentando
significativamente
os
sobrevida
pacientes
intercorrências
nenhum
deles
não
no
apresentaram
pós-operatório,
apresentou
e
quaisquer
dos
de
para
plasmaférese,
enxertos
a
anticorpos
específicos anti-HLA do doador (DSA) que
são
considerados
como
causadores
episódios de rejeição relacionadas com
primários da rejeição humoral aguda. A
aumento dos títulos de anticorpos ABO. O
combinação de plasmaférese (PL) e IGH,
autor aponta que a utilização de rituximab
por levar à redução dos DSA e modular a
promove a redução dos linfócitos B no
resposta imune, oferece a oportunidade
sangue, mas no tecido linfático a redução
terapêutica para reverter RMA.
é
50-75%
e
este
fato
pode
estar
relacionado à ausência de complicações
5 CONCLUSÃO
infecciosas.
No Brasil, em julho de 2012 é
Diante da crescente demanda por
lançado pelo Ministério da Saúde a
transplante renal, métodos para aumentar
Portaria nº 666 a qual aprova o Protocolo
a disponibilidade de doadores tornaram-
Clínico
–
se cada vez mais importantes. Neste
Imunossupressão no Transplante Renal.
sentido, com desenvolvimento de novos
Vários são os protocolos citados dentre
protocolos
e
Diretrizes
Terapêuticas
imunossupressores
C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p.5-21, jul./dez. 2013
para
17
Ramon Alves Pires, Míria Carvalho Bilac, Rodrigo César Berbel, Cláudio Lima Souza
superar
as
barreiras
imunológicas
e
Outro fator
que contribui
para
possibilitar a realização de transplantes
obtenção
renais ABO incompatíveis promoveria
transplante renal foi a utilização de
maior oferta de doadores vivos para
protocolos imunossupressores adequados
realização de transplante renal, visto que
que irão garantir a redução e manutenção
a
ABO
de baixos títulos de anticorpos pré e pós-
representa cerca de 30-35% das recusas
transplante. Os principais imunossupres-
para esta modalidade de transplante
sores utilizados foram o tracolimus, o
(CAPOCASALE et al., 2011; GENBERG
micofenolato de monofetil, metilprediniso-
et al., 2010).
lona ou prednisolona, além de rituxmab e
incompatibilidade
sanguínea
Os resultados ora apresentados
de
bons
resultados
imunoglobulina intravenosa. Para remo-
demonstram que a curto e longo prazo a
ção
taxa de sobrevida do paciente e do
imonoadosção
enxerto
mostra ser a técnica de escolha.
pacientes
foram
semelhantes
entre
ABO
incompatíveis
imuno-
modulados
ABO
compatíveis
de anticorpos
pré-transplante, a
antígeno-específica
de-
No Brasil o número de doações e
sub-
transplantes vem aumentando na última
metidos a transplantes renais. As taxas de
década, mas a realização de transplantes
rejeição e perda do enxerto, assim como
ABO incompatíveis ainda não é uma
função renal do enxerto também foram
prática efetiva. Desta forma, as evidências
estatisticamente semelhantes entre os
apresentadas nesta revisão bibliográfica
dois grupos.
sobre os resultados do transplante renal
renal
e
no
Contudo, o sucesso do transplante
ABO
ABO incompatível
demonstrar a possibilidade da realização
depende da
incompatível
contribuem
para
redução dos títulos de anticorpos ABO
de
pré-transplante e da manutenção de
procedimento no intuito de enfrentar a
baixos títulos pós-transplante para que se
crescente discrepância entre a oferta de
evite a ocorrência de rejeições celulares e
doadores e o aumento de pacientes que
mediadas por anticorpos. A maioria dos
aguardam por um transplante.
estudos
que
viabilizem
este
estudos preconiza títulos de anticorpos
menores que 1:8 para a realização segura
do transplante.
18
C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p.5-21, jul./dez. 2013
Transplante renal e incompatibilidade ABO: uma revisão bibliográfica
KIDNEY TRANSPLANTATION AND ABO INCOMPATIBILITY: a literature review
ABSTRACT
The ABO blood incompatibility was considered an obstacle to the
realization of kidney transplantation. However due to the shortage of
donor, ABO incompatible kidney transplantation has been explored
as an alternative way to increase the number of donor. The
development of new immunosuppressive protocols has contributed
to reduce the frame of acute rejection and success of this type of
transplant. The objective of this study was to conduct a literature
review to evaluate the results as patient survival and graft rejection
rate, renal function loss and graft among patients ABO incompatible
and ABO compatible submitted to kidney transplantation. The
literature review cover studies published between 2002 and 2012. In
this review was possible to find 72 articles and six were selected by
adopting as a criterion for inclusion those who compared data
reporting success or failure in transplantation and the use of
immunosuppressive protocol associated with ABO incompatible
kidney transplantation. Those who evaluated separately
immunosuppressive protocols, antibody adsorption techniques and
surgical procedures without analysis of the correlation with blood
incompatibility were excluded. The survival rate of patient and graft,
rejection rates, loss of the graft and kidney functions were similar
between the groups demonstrated to be feasible to perform this
procedure.
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