diagnóstico e tratamento - Hospital Sírio

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
PRECOCES DA SEPSE GRAVE NO ADULTO
ATUALIZAÇÃO - 2015
Conhecer para cuidar
1
Diagnóstico e Tratamento Precoces da Sepse Grave em Adultos
Nº do Atendimento:
Same:
TA Leito:
Paciente:
UE
ETIQ
Data de Internação:
Médico:
Idade:
Diagnóstico da Doença de Base:
Médico ou enfermeiro - reconhece sinais de alerta:
A história é sugestiva de infecção e pelo menos 2 dos seguintes SINAIS OU SINTOMAS são recentes e
estão presentes no momento do diagnóstico.
T
Temperatura
maior que 38ºC
Agitação, confusão ou sonolência (Encefalopatia aguda)
T
Temperatura
menor que 36ºC
Calafrios ou tremores
Frequencia cardíaca maior que 90 bpm
Cefaléia com rigidez de nuca
Frequencia respiratória maior que 20 rpm
Leucócitos maior que 12000/mm3 no hemograma
PA sistólica menor que 90 mm Hg ou PA média menor que 65 mmHg
Leucócitos menor que 4000/mm3 no hemograma
Obs: Se sangue/derivados adiministrado há menos de 1 hora - A
Avisar o Banco de Sangue.
Presença de alguma disfunção orgânica aguda?
Não
ENFERMEIRO comunica ao
médico do paciente
pacient e reavalia
o paciente em até 1 hora
hor
Não preencher protocolo
A
Agitação,
confusão ou sonolência (Encefalopatia aguda)
PA sistólica menor que 90 mm Hg ou PA
P média menor que 65 mmHg
PA sistólica com queda maior que 40 mmHg da usual
SaO2 menor que 90% em ar ambiente ou em uso de O2 ou piora
pior aguda
da função respiratória
Ausência de diurese nas últimas 6 horas ou débito
débit urinário menor que
0,5 ml/kg/h por mais de 2 horas.
Hora:
ENFERMEIRO aciona Bip 206 ou médico da unidade,
unidade
comunica ao médico do paciente e preenche protocolo
MÉDICO PLANTONISTA
PLANTONIST discute com a equipe médica do paciente: coleta de hemoculturas, outras culturas e
exames, INÍCIO PRECOCE DO ANTIMICROBIANO, e expansão volêmica. Se equipe médica do paciente não for
localizada, o plantonista toma a conduta em até 10 minutos.
ENFERMEIRO PREPARA E ADMINISTRA ANTES D
DA TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE:
PA
ANTIMICROBIANO (vide verso)
verso
ceftriaxona 2g
metronidazol 0,5g
ENFERMEIRO colhe :
cefepime 2g
HEMOCULTURAS
HEMOCULTURA
TURAS PERIFÉRICAS (dois pontos) ou
UMA HEMOCULT
HEMOCUL URA do CATETER
CA
e UMA
HEMOCUL
HEMOCULTURA
PERIFÉRICA
piperacilina - tazobactam 4,5g
HEMOGRAMA
outros: ______________________________________
_____________________________________
KIT URGÊNCIA (DE PREFERÊNCIA ARTERIAL)
AR
UTILIZAR KIT SEPSE DISPONÍVEL NA UNIDADE
Obs.: Não retardar início do antimicrobiano se
houver dificuldade para coleta de exames.
Assinatura do Médico (do paciente/plantonista):
E_360 - 21.09.2012
2
Hora:
vancomicina 1g
OUTRAS CUL
CULTURAS ___________________
Médico do paciente concorda com o protocolo?
Data:
meropenem 1g
EXPANSÃO
EXPANSÃ
ANSÃO VOLÊMICA
Sim
Não
Não localizado
Nome:
A
Assinatura
do enfermeiro:
Interv alo m enor do que 60 m inutos
Data:
Sim
_
V
V
3
4
DOCUMENTO PREPARADO PELO COMITÊ EXECUTIVO DO PROTOCOLO
DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PRECOCES DA SEPSE GRAVE NO ADULTO
Atualização Janeiro - 2015
Gerente do Protocolo: Dra. M. Beatriz Gandra de Souza Dias
Integrantes da Comissão Executiva:
Enfa. DanielIa Vianna Correa Krokoscz
Farm. Graziela G B Moreno
Enfa. Ilka Spinola Furtado
Dr. Jorge Mattar Jr.
Dra. Mirian Dalben Corradi
Integrantes da Comissão Científica:
Dr. Luciano César Azevedo
Dr. Jorge Mattar Jr.
Dr. Lorena Silva Laborda
Dr. Otelo Rigato
Dra. Mirian Dalben Corradi
INTRODUÇÃO
A sepse é uma síndrome caracterizada por um conjunto de alterações graves em todo o
organismo e que tem, como causa, uma infecção. A sepse era conhecida antigamente como
septicemia ou “infecção no sangue”. Hoje, é mais conhecida como infecção generalizada.
Essa definição não é totalmente correta porque a infecção não está, necessariamente, presente
em todos os órgãos. Em geral, o diagnóstico infeccioso se resume a um órgão ou sistema, como,
por exemplo, pneumonia, peritonite, meningite, erisipela, etc., mas é suficiente para causar
um processo inflamatório em todo o organismo, ao que chamamos Síndrome da Resposta
Inflamatória Sistêmica (SRIS). Tal síndrome pode ter causas não infecciosas, como é o caso da
pancreatite aguda grave, de pós-operatórios de cirurgias grandes, circulação extracorpórea,
algumas intoxicações, etc. Quando a SRIS tem causa infecciosa, nós a chamamos de SEPSE.
Apesar de ter enorme potencial de gravidade, a sepse é um termo genérico que inclui
pacientes em diversos estágios da resposta inflamatória sistêmica. O termo, frequentemente,
é usado de forma inadequada como sinônimo de infecção.
O importante, é sabermos que todos os pacientes com sepse podem apresentar uma ou
mais disfunções orgânicas e que, quando não tratados em tempo, evoluem invariavelmente
para a morte.
5
Vários estudos nas últimas décadas mostram a importância do uso de um ATM adequado e do
início precoce do ATM, nas 24-48h iniciais após a instalação do quadro infeccioso.
É considerado um ATM adequado aquele ao qual o agente infeccioso é sensível “in vitro”.
Isto foi demonstrado principalmente nas pneumonias associadas à ventilação mecânica (PAV)
e nas infecções da corrente sanguínea.
Na próxima tabela, podemos ver vários exemplos destes estudos (Tabela 1), inclusive no
Hospital Sírio-Libanês.
Tabela 1 – Mortalidade associada à adequação do tratamento das infecções da corrente sanguínea
ICS: Infecção de Corrente Sanguínea
PAC: Pneumonia Adquirida na Comunidade
Mais recentemente, o estudo de Kumar 6 demonstrou que a cada hora de atraso
na infusão do antimicrobiano, a sobrevivência dos pacientes com sepse grave diminuía em 7,6%.
Se o paciente recebeu o ATM eficaz após a 1ª hora em relação à hipotensão persistente/recorrente,
a sua chance de morrer na internação aumentou significativamente, em pelo menos 12%.
6
Na análise multivariada dos 2154 pacientes analisados neste estudo, o tempo para início do
antimicrobiano eficaz foi a variável mais fortemente preditora do desfecho, mais importante do
que o escore pela avaliação APACHE e outras variáveis. Neste mesmo estudo, o tempo médio para
início do antimicrobiano foi de 6h. No próximo gráfico, pode-se observar que a mortalidade dos
pacientes foi significativamente maior no grupo que teve o ATM iniciado após a primeira hora em
diferentes subpopulações do estudo, mostrando a universalidade desta meta.
N
2154
1695
459
1546
608
769
1385
1242
912
584
768
131
838
230
641
156
all
documented
suspected
culture +
culture bacteremia +
bacteremia community
nosocomial
gram +
gram fungal
respiratory
urinary tract
intra-abdominal
skin/soft tissue
1.0 1.1 1.21.3
Adjusted Ods Ratio of Death
Gráfico 1 – Risco de morte em diferentes
subpopulações comparando o grupo em
que o antimicrobiano foi administrado
dentro da 1ª hora versus o grupo em que
o antimicrobiano foi administrado após
a primeira hora, tendo como referência
inicial o momento de diagnóstico de
sepse grave.
DIAGNÓSTICO
A sepse é diagnosticada pelo encontro de pelo menos dois dos sinais abaixo:
• taquicardia: aumento dos batimentos cardíacos (acima de 90 por minuto);
• febre: aumento da temperatura acima de 38°C (considere também
hipotermia: queda abaixo de 36°C);
• taquipnéia: aumento da frequência respiratória
(acima de 20 inspirações por minuto);
• outros sinais indentificados por exames de laboratório como aumento
ou redução de leucócitos e acúmulo de ácido lático no organismo.
7
ESTADIAMENTO
A sepse pode se manifestar de três formas progressivamente mais graves:
• sepse não-complicada, que implica a existência de um quadro infeccioso com repercussões inflamatórias sistêmicas
• sepse grave, que define um quadro de sepse com sinais de disfunção orgânica aguda, como encefalopatia (agitação, confusão ou sonolência), queda da saturação de O2 , oligúria ou hipotensão arterial.
• choque séptico, caracterizado pela hipotensão refratária
à expansão volêmica.
Os pacientes mais graves podem evoluir para falência de múltiplos órgãos, oligúria,
dispnéia, confusão mental ou coma, sangramentos e hipotensão arterial (choque) e morte.
POPULAÇÃO DE RISCO
Algumas pessoas têm maior chance de serem vítimas da sepse:
• prematuros, crianças abaixo de 1 ano e idosos acima de 65 anos;
• portadores de imunodeficiência por câncer, quimioterapia uso de corticóide,
doenças crônicas ou AIDS;
• usuários de álcool e drogas ilícitas;
• vítimas de traumatismos, queimaduras, acidentes automobilísticos
e ferimentos por arma de fogo;
• pacientes hospitalizados que utilizam antibióticos, cateteres ou sondas.
EPIDEMIOLOGIA DA SEPSE
A disfunção ou falência de múltiplos órgãos é responsável por 25% da ocupação de leitos em
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) no Brasil. Atualmente, a sepse é a principal causa de morte
nas UTIs e uma das principais causas de mortalidade hospitalar tardia, superando o infarto do
miocárdio e o câncer. Na sua forma mais grave (choque séptico) tem alta mortalidade no país,
ultrapassando 60% dos casos, enquanto a média mundial está em torno de 37% (ver Tabela 2).
Segundo um levantamento feito pelo estudo mundial conhecido como Progress, a mortalidade
da sepse no Brasil é maior que a de países como a Índia e a Argentina.
8
Tabela 2 - Mortalidade por gravidade e local de desenvolvimento
Dados Brasil
Hospitais públicos
(n=9212)
Dados Brasil
Hospitais privados
(n=9970)
Dados Brasil
(ILAS 2005-2014)
(n=19182)
Dados mundiais*
Gravidade
Sepse grave
45,8%
23,1%
32,9%
23,9%
Choque séptico
72,5%
54,1%
64,1%
37,4%
Tratado na UTI (PS)
58,7%
27,5%
37,8%
26,5%
Tratado na UTI (Enf.)
64,8%
41,8%
52,2%
39,8%
Sepse na UTI
62,5%
51,9%
57,1%
42,8%
Tratado no PS
48,4%
12,4%
43,3%
-
Tratado na Enf.
48,8%
11,4%
39,9%
Global
58,5%
34,5%
46%
Local de desenvolvimento
30,8%
UTI - unidade de terapia intensiva. Dados expressos em percentagem. *Dados da Surviving Sepsis Campaign
(Crit Care Med. 2010 38(2):367-74)
Dados obtidos do relatório do Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) “Campanha sobrevivendo à sepse”.
Relatório Nacional de Fev/201418 .* Dados Crit Care Med 2010 38(2):367-374
A sepse, atualmente, é uma das principais geradoras de custos nos setores público e privado.
Isto ocorre devido à necessidade de se utilizarem equipamentos sofisticados, medicamentos
caros e por exigir seguimento minucioso do paciente por parte da equipe médica e de
enfermagem. Em 2003, aconteceram 398 mil casos e 227 mil mortes por
choque séptico no Brasil, com destinação de cerca de R$ 17,34 bilhões ao tratamento.
Existe um consenso mundial de especialistas sobre as melhores formas de tratar a sepse.
Acreditamos que a aplicação sistematizada das melhores práticas reduz a mortalidade de
modo muito importante.
No Brasil, o Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) tem liderado os movimentos
que objetivam a redução da mortalidade por sepse. Para isso, o ILAS (http://sepsisnet.org/),
em parceria com um grupo de renomadas instituições em âmbito mundial, elaborou diretrizes
para tratamento da sepse, divulgadas na forma de uma campanha conhecida como Surviving
Sepsis Campaign ou Campanha de Sobrevivência à Sepse.
OBJETIVO PRINCIPAL DO PROTOCOLO SEPSE
No sentido de alinhar o Hospital Sírio-Libanês às recomendações da Campanha de
Sobrevivência à Sepse, foi elaborado o “Protocolo de Diagnóstico e Tratamento Precoces de
Sepse Grave em Adultos”. O objetivo maior deste material é diminuir a mortalidade associada
a esta grave síndrome. Para tanto, algumas medidas precisam ser tomadas rapidamente,
9
principalmente início do antimicrobiano (ATM) eficaz na 1ª hora após o reconhecimento de
um quadro de sepse grave, caracterizado como um quadro infeccioso em que aparecem
sinais de disfunção orgânica aguda. Embora esta meta pareça pouco ambiciosa e seja de
conhecimento amplo entre os médicos de serviços de emergência e intensivistas, o Gráfico 2
mostra que, mesmo em hospitais participantes da rede sepse, e com uma meta de 3h, e não
de 1h, para início de antibioticoterapia, a adesão a essa recomendação foi em torno de 60%
(era de 47% em 2010), ao passo que em âmbito mundial é de 68%.
70%
60%
50%
40%
H. Públicos
H. Privados
30%
Brasil (2005 - 2014)
Mundo*
20%
Gráfico 2 - Adesão a antibioticoterapia precoce na sepse < 3h
Dados obtidos do relatório do Instituto Latino Americano de
Sepse (ILAS) “Campanha sobrevivendo à sepse”.
Relatório Nacional de Fev/2014 .
10%
0
* Dados mundiais: 2010
ATB
No Hospital Sírio-Libanês, ao longo dos anos que se seguiram à implantação do protocolo,
pudemos observar uma melhora progressiva no início da antibioticoterapia antes de 1h após o
reconhecimento do quadro de sepse grave, conforme podemos ver no gráfico abaixo:
% em casos de sepse em que antimicrobiano foi
administrado ≤ 1 hora
90,0
57,8
67,9
73,7
70,1
77,3
2010
2011
2012
2013
2014
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
Gráfico 3 – Dados de adesão ao início precoce de antibioticoterapia no Hospital Sírio-Libânes,
após a implantação do “Protocolo Sepse”
10
Os dados do ILAS, divulgados trimestralmente, mostram a situação de mortalidade no Brasil,
comparada a dados internacionais; comparam, também, a mortalidade nos hospitais públicos
e privados, de pacientes que foram admitidos com o diagnóstico de sepse grave/choque séptico,
atendidos em Pronto-Socorro (gráfico 4):
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
Hospitais públicos
Hospitais privados
0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Brasil (2005 - 2014)
Gráfico 4. Mortalidade trimestral dos pacientes provenientes do pronto-socorro: comparação com
dados dos hospitais públicos, hospitais privados e dados globais.
Dados obtidos do relatório do Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) “Campanha sobrevivendo à sepse”.
Relatório Nacional de Fev/2014
Os dados trimestrais de mortalidade de pacientes sépticos admitidos no Pronto Atendimento do
Hospital Sírio-Libanês, obtidos a partir de 2012, podem ser vistos no gráfico abaixo (Gráfico 5).
4º trim. 2013
3º trim. 2013
2º trim. 2013
1º trim. 2013
4º trim. 2012
3º trim. 2012
2º trim. 2012
1º trim. 2012
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Gráfico 5. Mortalidade trimestral, em percentual, dos pacientes com sepse
grave / choque séptico provientes do pronto atendimento do HospitalSírio-Libanês.
11
DESCRIÇÃO DO PROTOCOLO
Se um paciente tem história sugestiva de infecção e pelo menos dois sinais de alerta, deve-se
suspeitar de sepse. Se identificada alguma disfunção orgânica, trata-se de sepse grave.
Nesse caso, o enfermeiro deverá acionar o médico plantonista da unidade ou o médico
hospitalista (bip 206 ou celular: 96326-5545) e comunicar a equipe médica responsável pelo
paciente. O médico acionado decide com a equipe responsável pelo paciente quanto à coleta
de hemoculturas, outras culturas e outros exames. Embora também pareça um objetivo fácil,
nos hospitais da rede sepse no Brasil, fortemente estimulados a aderir ao protocolo, a coleta
de hemoculturas só ocorreu em torno de 69% das vezes, enquanto que o dado mundial é de
quase 78% (gráfico 6).
90%
Gráfico 6 - Coleta de
hemoculturas antes
da administração de
antimicrobiano.
Dados obtidos do
relatório do Instituto
Latino Americano de
Sepse (ILAS) “Campanha
sobrevivendo à sepse”.
Relatório Nacional de
Fev/2014
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
H. Públicos
H. Privados
10%
Brasil (2005 - 2014)
0
Mundo*
Culturas
Se a equipe responsável não for localizada rapidamente (10 min),
o MÉDICO PLANTONISTA deverá ditar a conduta conforme o protocolo.
A coleta das culturas e demais exames, a administração do antimicrobiano
e a expansão volêmica, quando prescritos, deverão ser realizados imediatamente,
ANTES DE QUALQUER TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE.
Kit-SEPSE: para agilizar a administração do antibiótico, as unidades de internação do
hospital contam com um “kit” que contém os antibióticos preconizados.
12
Após a primeira avaliação médica e confirmação da Sepse Grave, o ENFERMEIRO deverá
preencher o impresso de notificação do caso (ver ficha “Diagnóstico e Tratamento Precoces da
Sepse Grave em adultos”), que, além de conter as orientações, permite a obtenção do número
mensal de pacientes notificados e a mensuração da adesão às recomendações. O impresso deve
ser devolvido à farmácia no kit-sepse ou colocado numa pasta existente nas unidades.
Para identificar casos de sepse grave elegíveis para o protocolo e que não foram incluídos (não
notificados), é feita uma busca ativa de dados pela Enfermeira de Protocolos, por meio do
Sistema de Informação Hospitalar (SIH), da investigação do motivo da internação de todos os
pacientes em áreas críticas e do diagnóstico de saída de todos os pacientes junto ao SAME.
Fluxo de controle de abertura do kit-sepse
Suspeita de sepse grave
Enfermeiro responsável pelo paciente:
- Preenche o formulário “Diagnóstico e tratamento
precoces da sepse em adultos”
- Mantém o formulário “Diagnóstico e tratamento
precoces da sepse em adultos” no kit-sepse
(ou na pasta designada, nas unidades com farmácia própria)
Farmacêutica:
- Providencia reposição do kit-sepse
imediatamente após o uso
- Confere mensalmente o kit-sepse
Enfermeira de protocolos:
- Revisa mensalmente a adequação do uso do kit-sepse
- Revisa o preenchimento do formulário “Diagnóstico e tratamento
precoces da sepse em adultos”
- Discute casos mensalmente na comissão executiva do protocolo de sepse
13
INDICADORES
Nos primeiros anos de implantação do “Protocolo Sepse”, dividíamos a medida
da adesão à meta em dois grupos: casos notificados em ficha própria ou não
notificados. Cerca de 1/3 dos casos de sepse foram notificados, e nestes casos,
a adesão à recomendação (ATM em até 1 hora) foi sistematicamente maior
quando comparada àqueles não notificados.
A partir de 2013, passamos a mensurar a adesão à recomendação,
independentemente do preenchimento, da ficha do protocolo de sepse,
conforme mostra a ficha do indicador 1, abaixo.
O indicador 2 se refere à mortalidade dos pacientes com Sepse Grave ou Choque Séptico atendidos no
Serviço de Pronto Atendimento do HSL, conforme descrito na ficha do indicador 2:
14
BIBLIOGRAFIA
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severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit
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Management Guidelines Committee Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of
severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004; 32: 858 – 873.
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implementation of the sepsis “bundle” J Am Geriatr Soc. 2008; 56:272 – 278.
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Disponível em : http://www.sepsisnet.org. Acesso em 03/11/2010.
18. Campanha “Sobrevivendo a Sepse” – Relatório Nacional. Fevereiro de 2014.
Disponível em : http://www.sepsisnet.org. Acesso em fevereiro/março de 2014.
16
17
Diagnóstico e Tratamento Precoces da Sepse Grave em Adultos
Nº do Atendimento:
Same:
TA Leito:
Paciente:
UE
ETIQ
Data de Internação:
Médico:
Idade:
Diagnóstico da Doença de Base:
Médico ou enfermeiro - reconhece sinais de alerta:
A história é sugestiva de infecção e pelo menos 2 dos seguintes SINAIS OU SINTOMAS são recentes e
estão presentes no momento do diagnóstico.
T
Temperatura
maior que 38ºC
Agitação, confusão ou sonolência (Encefalopatia aguda)
T
Temperatura
menor que 36ºC
Calafrios ou tremores
Frequencia cardíaca maior que 90 bpm
Cefaléia com rigidez de nuca
Frequencia respiratória maior que 20 rpm
Leucócitos maior que 12000/mm3 no hemograma
PA sistólica menor que 90 mm Hg ou PA média menor que 65 mmHg
Leucócitos menor que 4000/mm3 no hemograma
Obs: Se sangue/derivados adiministrado há menos de 1 hora - A
Avisar o Banco de Sangue.
Presença de alguma disfunção orgânica aguda?
Não
ENFERMEIRO comunica ao
médico do paciente
pacient e reavalia
o paciente em até 1 hora
hor
Não preencher protocolo
A
Agitação,
confusão ou sonolência (Encefalopatia aguda)
PA sistólica menor que 90 mm Hg ou PA
P média menor que 65 mmHg
PA sistólica com queda maior que 40 mmHg da usual
SaO2 menor que 90% em ar ambiente ou em uso de O2 ou piora
pior aguda
da função respiratória
Ausência de diurese nas últimas 6 horas ou débito
débit urinário menor que
0,5 ml/kg/h por mais de 2 horas.
Hora:
ENFERMEIRO aciona Bip 206 ou médico da unidade,
unidade
comunica ao médico do paciente e preenche protocolo
MÉDICO PLANTONISTA
PLANTONIST discute com a equipe médica do paciente: coleta de hemoculturas, outras culturas e
exames, INÍCIO PRECOCE DO ANTIMICROBIANO, e expansão volêmica. Se equipe médica do paciente não for
localizada, o plantonista toma a conduta em até 10 minutos.
ENFERMEIRO PREPARA E ADMINISTRA ANTES D
DA TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE:
PA
ANTIMICROBIANO (vide verso)
verso
ceftriaxona 2g
metronidazol 0,5g
ENFERMEIRO colhe :
cefepime 2g
HEMOCULTURAS
HEMOCULTURA
TURAS PERIFÉRICAS (dois pontos) ou
UMA HEMOCULT
HEMOCUL URA do CATETER
CA
e UMA
HEMOCUL
HEMOCULTURA
PERIFÉRICA
piperacilina - tazobactam 4,5g
HEMOGRAMA
outros: ______________________________________
_____________________________________
KIT URGÊNCIA (DE PREFERÊNCIA ARTERIAL)
AR
UTILIZAR KIT SEPSE DISPONÍVEL NA UNIDADE
Obs.: Não retardar início do antimicrobiano se
houver dificuldade para coleta de exames.
Assinatura do Médico (do paciente/plantonista):
E_360 - 21.09.2012
18
Hora:
vancomicina 1g
OUTRAS CUL
CULTURAS ___________________
Médico do paciente concorda com o protocolo?
Data:
meropenem 1g
EXPANSÃO
EXPANSÃ
ANSÃO VOLÊMICA
Sim
Não
Não localizado
Nome:
A
Assinatura
do enfermeiro:
Interv alo m enor do que 60 m inutos
Data:
Sim
_
V
V
19
Unidades
Brasília: Asa Sul - Lago Sul
www.hsl.org.br
/HospitalSirioLibanes
/+HospitalSirioLibanes
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/company/hospitalsiriolibanes
20