sueli rosa gama detecção de fatores de risco

Transcrição

SUELI ROSA GAMA
DETECÇÃO DE FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES
EM CRIANÇAS DE 5 A 9 ANOS DE IDADE ATENDIDAS EM UMA UNIDADE
BÁSICA DE SAÚDE
RIO DE JANEIRO, 15 DE FEVEREIRO DE 2005
1
DETECÇÃO DE FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES
EM CRIANÇAS DE 5 A 9 ANOS DE IDADE ATENDIDAS EM UMA UNIDADE
BÁSICA DE SAÚDE
SUELI ROSA GAMA
Dissertação de Mestrado do Curso de Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz
Orientadora: CÉLIA REGINA MOUTINHO DE MIRANDA CHAVES
RIO DE JANEIRO - 2005
2
FICHA CATALOGRÁFICA NA FONTE
CENTRO DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA E TECNOLÓGICA
BIBLIOTECA DO INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA
G743d
Gama, Sueli Rosa
Detecção de fatores de risco para doenças cardiovasculares
em crianças de 5 a 9 anos atendidas em uma Unidade
Básica de Saúde / Sueli Rosa Gama. – 2005.
xviii. ; 119 f.; tab. ; graf.
Dissertação (Mestrado em Saúde da Criança e da Mulher)-Instituto
Fernandes Figueira, Rio de Janeiro, 2005.
Orientador : Chaves, Célia Regina Moutinho de Miranda
1. Doenças Cardiovasculares – prevenção & controle. 2 . Hiperli pidemia . 3 . Obesidade. 4. Estado Nutricional. 5.Hábitos Alimentares. 6. Estilo de Vida. 7. Atividade Motora. I. Título.
CDD – 616.1
3
DEDICATÓRIA
À minha mãe e meus filhos Thaís e Leandro, motivos da minha felicidade e persistência
de luta pela vida.
4
AGRADECIMENTOS
À Dra. Célia Regina Moutinho de Miranda Chaves pela competência, paciência, e
delicadeza em todos os passos na elaboração dessa dissertação.
À Dra. Marília Sá Carvalho, amiga e irmã, pela ajuda na análise epidemiológica e
capacidade de sempre ter uma visão de mundo grandiosa e justa.
Ao professor Takume Igushi e a Dra. Ana Glória Godoi pelo interesse na ajuda dos
primeiros passos para o cálculo da amostra a ser estudada.
.
À Dra. Gloria Valéria da Veiga pelas prestimosas e valorosas informações para a
elaboração desta dissertação.
À Dra. Silvia Gugelmin pelas importantes informações nos primeiros passos da preparação
dessa dissertação.
À equipe do arquivo do CSEGSF, com seus profissionais competentes e pacientes nas
suas rotinas cansativas do trabalho diário.
À Marluce e Solange, técnicas de enfermagem do módulo da criança, com a boa vontade e
profissionalismo nos procedimentos de medir a pressão das crianças.
À Flávia da Silva Santos, bolsista do IFF na grande colaboração do cálculo da ingestão
alimentar.
Ao bolsista do Cecan, René de Castro Lopo Neto, na colaboração da digitação dos dados.
A equipe do laboratório do CSEGSF, confirmando a alta qualidade do seu serviço, com os
cuidados dispensados aos exames bioquímicos.
À Itália, chefe do laboratório e a sua equipe do HEC pela sua dedicação para com os
exames da pesquisa.
Às professoras da UFRJ Marta Antônia de Souza Santos e Mirian Ribeiro Baião, pela
grande contribuição e ajuda no atendimento das crianças em risco.
Às estagiárias de nutrição da UFRJ, Daniela Gouveia Vieira, Lia Carolina A.S. Medeiros,
Natália Eudes Fagundes de Barros que participaram com grande competência e entusiasmo
no processo de intervenção das crianças de risco.
Ao Dr. Marcos Besserman, diretor que permitiu a pesquisa neste CESGSF.
Ao Dr. Antonio Sergio A. Fonseca que manteve a continuidade da pesquisa na sua
vigência.
Aos profissionais do CSEGSF que indiretamente contribuíram para o término da pesquisa.
5
RESUMO
O objetivo desse estudo foi investigar a presença de
fatores de risco para doenças
cardiovasculares do adulto entre crianças na idade escolar. Foram selecionadas
aleatoriamente 356 crianças de cinco a nove anos atendidas no Centro de Saúde-Escola
Germano Sinval Faria da ENSP/FIOCRUZ. Foram determinados níveis séricos dos
lipídeos, lipoproteínas e glicose, estado nutricional, pressão arterial, hábitos alimentares por
meio de questionário de freqüência alimentar e recordatório de 24 horas de um dia,
morbidade familiar e hábitos de vida (sedentarismo e tabagismo na família). As variáveis
foram armazenadas e analisadas no programa Epi-info,versão 6.04 e no pacote estatístico R.
Na análise dos dados utilizou-se o teste T de Student e o Qui-quadrado para estimar a
significância estatística das associações estudadas, este último com simulação de Monte
Carlo, quando necessário em tabelas com pequenos números. O programa Nutwin calculou
os nutrientes e gasto energético. Encontrou-se, entre as crianças que fizeram os exames
laboratoriais, 10,7% com sobrepeso, alta prevalência de dislipidemias, sendo 43,8% de
hipercolesterolemia isolada e 6,9% de hiperlipidemia mista. Estes achados foram
significativamente associados ao sobrepeso, embora também apareçam em crianças com
peso adequado. A hipertensão arterial foi maior nas crianças com sobrepeso. A
hiperglicemia ocorreu em 0,8% das crianças. Entre as morbidades familiares, o excesso de
peso e o infarto agudo do miocárdio estavam associados ao sobrepeso infantil. Crianças
sedentárias foram mais freqüentes que crianças em atividades de brincadeiras próprias da
idade que demandam esforço físico. O tabagismo perto das crianças não esteve associado
ao estado nutricional e à dislipidemia. Foi freqüente o uso de alimentos ricos em gorduras
hidrogenadas saturadas/trans na alimentação. A freqüência do consumo diário de legumes
e frutas foi de 16% e 36% respectivamente, principalmente na escola. A média da ingestão
calórica foi de 1827Kcal, de ácidos graxos saturados 7,7% , de monossaturados 8,5%,
polinsaturados 4,4% do valor energético total e de 197,52mg de colesterol. Podemos
concluir que os fatores de risco para as doenças cardiovasculares estão presentes na idade
escolar nesta população residente em favela do Rio de Janeiro, sendo necessário o
desenvolvimento de atividades visando à mudança no estilo de vida em idades precoces.
6
ABSTRACT
The aim of this study is to investigate risk factors in children in the school age, for
adult's cardiovascular diseases. We sampled 356 children, aged five to nine years, assisted
at the Health Center Germano Sinval Faria/ENSP/FIOCRUZ. Blood levels of the lipids,
lipoproteins and glucose, nutritional state, blood pressure, nutritional habits through food
frequency questionaire and 24-h recall of one day, family morbidity and life habits
(sedentarism and tobacco consumption in the family). The variables were kept and analyzed
in Epi-info, version 6.04 and in the statistical package R. Estimation of the statistical
significance of associations was based on the test T of Student and the chi-square, this one
with Monte Carlo simulation, when necessary for tables with small numbers. The program
Nutwin calculated the nutrients and energy expense. Among the children with blood exams,
10,7% were overweighted, and prevalence of dyslipidemy was high, 43,8% of
hypercholesterolemy alone and 6,9% of mixed hyperlipidemy, significantly associated with
overweight, although present as well in children with adequate and under-weight. Blood
hypertension was larger in the children with overweight. The hyperglycemia was found in
0,8% of the children. Among family morbidities, the excess weight and myocardial
infarction were associated with overweight. Sedentary activities tended to be more frequent
than traditional children games. The consumption of tobacco close to the children was not
statistically significantly related to the nutricional state and dyslipidem.Consumption of
aliments rich in hydrogenated fats (saturated and trans) was high. Daily consumption of
16% of vegetables and 36% of fruits were found, mainly at school. The average caloric
ingestion was 1827 Kcal, 7,7% of saturated fatty acid, 8,5% of monosaturated, 4,4% of
polyunsaturated and 197,52mg of cholesterol. We can conclude that the risk factors for the
cardiovascular diseases are present already at school age in this population residing in a
slum of Rio de Janeiro, and the development of activities promoting changes in the lifestyle
in early ages are necessary.
7
LISTA DE GRÁFICOS
1- Relação entre escolaridade dos pais e renda familiar das crianças atendidas
no CSEGSF - fevereiro a julho 2004.......................................................................pag 32
2- Relação entre número de morbidades familiar e estado nutricional das crianças
atendidas no CSEGSF - fevereiro a julho de 2004.................................................pag 41
3- Perfil bioquímico das crianças atendidas no CSEGSF - fevereiro a julho de 2004..pag 42
4- Percentual de crianças atendidas no CSEGSF por freqüência de consumo de
alimentos do grupo dos carboidratos - fevereiro a julho de 2004............................pag 46
alimentos do grupo dos açúcares - fevereiro a julho de 2004 ................................ pag 47
alimentos do grupo das frutas, verduras e legumes - fevereiro a julho de 2004.....pag 48
7- Percentual de crianças por frequência de consumo de alimentos do grupo de
bebidas - fevereiro a julho de 2004..........................................................................pag 49
8- Percentual de crianças por freqüência de consumo de leguminosas e leite
- fevereiro a julho de 2004........................................................................................pag 50
9- Percentual de crianças por freqüência de consumo do grupo de proteínas animais
- fevereiro a julho de 2004.........................................................................................pag 51
10- Percentual de crianças por freqüência de consumo do grupo das gorduras
- fevereiro a julho de 2004........................................................................................pág 52
8
LISTA DE TABELAS
1 - Comparação das características das variáveis contínuas do grupo que fez e não
exame..........................................................................................................................pag 27
2 - Comparação das variáveis categóricas entre o grupo que fez e não os exames
bioquímicos...............................................................................................................pag 28
3 - Características socioeconômicas e demográficas das crianças atendidas no CSEGSF
- fevereiro-julho de 2004.............................................................................................pag 31
4 - Presença de fatores de riscos cardiovasculares familiares das crianças de 5 a 9 anos
atendidas no CSEGSF - fevereiro a julho de 2004.....................................................pag 33
5 - Estado nutricional das crianças atendidas no CSEGSF fevereiro-julho de 2004......pag 34
5 A -Estado nutricional por sexo segundo índice de peso/estatura das crianças de
5 a 9 anos atendidas no CSEGSF - fevereiro a julho de 2004....................................pag 35
5.B - Estado nutricional por sexo segundo índice de estatura/idade das crianças de
5 a 9 anos atendidas no CSEGSF - fevereiro a julho de 2004....................................pag 35
6 - % de gordura corporal segundo estado nutricional (P/E) das crianças de 5 a 9 anos
atendidas no CSEGSF - fevereiro a julho de 2004........................................................pag 36
7 - Níveis de pressão arterial segundo estado nutricional das crianças de 5 a 9 anos
8 - Tabagismo perto da criança segundo estado nutricional das crianças de 5 a 9 anos
9 - Tempo diário de atividades sedentárias das crianças de 5 a 9 anos atendidas no
CSEGSF segundo estado nutricional - fevereiro a julho de 2004..................................pag 38
10 - Tempo diário de atividades físicas. das crianças de 5 a 9 anos atendidas no CSEGSF
segundo estado nutricional - fevereiro a julho de 2004..................................................pag 39
11 - Presença dos fatores de risco cardiovascular familiar segundo estado nutricional
das crianças de 5 a 9 anos atendidas no atendidas no CSEGSF - fevereiro a julho de
2004...........................................................................................................................pag 40
12 - Perfil lipídico das crianças de 5 a 9 anos atendidas no CSEGSF segundo o estado
nutricional - fevereiro a julho de 2004 ................................................................... pag 44
13 - Associação entre os lipídios séricos das crianças de 5 a 9 anos atendidas no
CSEGSF.e o hábito de fumar pelos familiares perto das crianças - fevereiro a julho
de 2004......................................................................................................................pag 45
9
14 - Freqüência de refeições consumidas das crianças de 5 a 9 anos atendidas no
CSEGSF - fevereiro a julho de 2004........................................................................pag 53
15 - Relato do local das refeições das crianças de 5 a 9 anos atendidas no CSEGSF fevereiro a julho de 2004 .........................................................................................pag 54
16 – Distribuição dos macronutrientes e dos ácidos graxos das crianças de 5 a 9 anos
atendidas no CSEGSF - fevereiro a julho de 2004...................................................pág 55
10
SUMÁRIO
Introdução..................................................................................................................pag xvi
Capítulo 1
1. Referencial Teórico............................................................................................pag 01
1.1 Promoção da Saúde..................................................................................... pag 01
1.2 Fatores de Risco para Doenças Cardiovasculares........................................pag 02
1.2.1
Aterosclerose....................................................................................pag 03
1.2.2
Fatores de Risco Modificáveis para Doenças Cardiovasculares......pag 04
1.2.2.1 Obesidade...................................................................................pag 04
1.2.2.2 Dislipidemia...............................................................................pag 08
1.2.2.3 Diabetes......................................................................................pag 10
1.2.2.4 Hipertensão Arterial...................................................................pag 12
1.2.2.5 Hábitos Alimentares.................................................................pág 13
1.2.2.6 Atividade Física.........................................................................pag 15
1.2.2.7 Fumo..........................................................................................pag 16
1.2.3
Fatores de Risco Não Modificáveis.para as doenças
Cardiovasculares............................................................................pag 16
1.2.3.1 Herança Genética......................................................................pag 16
1.2.3.2 Idade e Sexo.............................................................................pag 17
Capítulo 2
Objetivos...................................................................................................................pag 18
2.1 – Geral..........................................................................................................pag 18
2.2- Específico....................................................................................................pag 18
Capítulo 3
11
3. Métodos.....................................................................................................................pag 19
3.1 Tipo de Estudo................................................................................................pag 19
3.2 População do Estudo.......................................................................................pag 19
3.3 Coleta de Dados..............................................................................................pag 19
3.4 Antropometria.................................................................................................pag 20
3.4.1
Dados antropométricos.......................................................................pag 20
3.4.2
Dobras cutâneas................................................................................. pag 21
3.5 Maturação Sexual...........................................................................................pag 22
3.6 Inquérito alimentar.........................................................................................pag 22
3.7 Aferição da Pressão arterial............................................................................pag 23
3.8 Avaliação bioquímica.....................................................................................pag 24
3.9 Atividade Física e Sedentária..........................................................................pag 25
3.10. Considerações éticas......................................................................................pag 25
Capítulo 4
4 Resultados..................................................................................................................pag 27
4.1- Perdas................................................................................................................pag 27
4.2-Características
das variáveis do
grupo de que fez. e não os exames
bioquímicos.......................................................................................................pag 27.
4.3-Características socioeconômicas e demográficas do grupo estudado................pag 30
4.3.1. Relação entre escolaridade dos pais e renda familiar das crianças
atendidas.no CSEGSF.................................................................................... pag 32
4.4-Fatores de Risco familiares para as doenças cardiovasculares........................ pag 32
4.5-Estado nutricional das crianças atendidas no CSEGSF....................................pag 33
4.6-Relação do percentual de gordura corporal com o estado nutricional por
12
antropometria.................................................................................................... pag 35
4.7-Associação do estado nutricional com os fatores de risco cardiovasculares... pag 36
4.7.1 Associação do estado nutricional com os níveis de pressão arterial ........pag 36
4.7.2 Associação do estado nutricional e tabagismo perto da criança............. pag 37
4.7.3 Associação do estado nutricional com atividades sedentárias e físicas...pag 38
4.7.4 Associação do estado nutricional com a presença dos fatores de risco
cardiovascular familiar..............................................................................pag 39
4.7.5 Relação entre número de fatores de risco cardiovascular familiar e o
estado nutricional .....................................................................................pag 41
4.7.6 Perfil bioquímico das crianças de 5 a 9 anos atendidas no CSEGSF......pag 40
4.7.7 Associação do estado nutricional com o perfil dos lipídios séricos........pag 41
4.7.8 Associação do perfil lipídico e o uso do fumo perto das crianças............pág 43
4.8- Hábitos Alimentares
4.8.1-Questionário de freqüência alimentar................................................... pag 45
4.8.2-Recordatório de 24 horas ................................................................... pag 54
Capítulo 5
5. Discussão...................................................................................................................pag 56
Capítulo 6
6.1 Conclusão ............................................................................................................pag 73
6.2 Recomendação......................................................................................................pag 74
Referências bibliográficas .............................................................................................pag 75
Anexo 1- Perdas das variáveis...................................................................................... pag 92
2- Termo de consentimento................................................................................pag 93
3- Questionário...................................................................................................pag 94
13
LISTA DE SIGLAS
DAC
Doença arterial coronariana
NCEP
National Cholesterol Education Program
AHA
American Heart Association
PNSN
Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição
LDL-c
Lipoproteína de baixa densidade
HDL-c
Lipoproteína de alta densidade
DCV
Doença cardiovascular
DCNT
Doença crônica não transmissível
OMS
Organização Mundial da Saúde
GEPA
Grupo de Estudos e Pesquisa em Aterosclerose
PCR
Proteína c- reativa
TG
Triglicerídeo
WHO
World Health Organization
IMC
Índice de massa corporal
CDC
Centers for Disease Control and Prevention
SISVAN
Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
NCHS
National Center for Health Statistics
VLDL
lipoproteína de muito baixa densidade
Col-T
Colesterol total
DMII
Diabetes mellitus do tipo II
DM
Diabetes mellitus
AVC
Acidente vascular cerebral
14
IAM
Infarto agudo do miocárdio
SRI
Síndrome de resistência à insulina
ADA
American Diabetes Association
NHBPER
National High Blood Pressure Education Program
NIH
National Institute of Health
FAO
Food and Agricultural Organization
MUFAS
Ácidos graxos monossaturados
CSEGSF
Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria
ENSP
Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca
SEDIS
Serviço de Informação e Informática
FIOCRUZ
Fundação Osvaldo Cruz
QFA
Questionário de freqüência alimentar
HEC
Hospital Evandro Chagas
IFF
Instituto Fernandes Figueira
PSF
Programa de Saúde da Família
CEP
Comissão de Ética em Pesquisa
DIEESE
Departamento Intersindical de Estatística e Estudo Socioeconômico
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
UNICAMP
Universidade Estadual de Campinas
TACO
Tabela Brasileira de Composição de Alimentos
RDA
Recommended Dietary Allowances
15
INTRODUÇÃO
A globalização favoreceu a rápida chegada da tecnologia aos diversos países do
mundo, trazendo transformações no comportamento da sociedade.
Estudos epidemiológicos mostram que algumas das mudanças que se deram no
estilo de vida (sedentarismo, fumo e hábitos alimentares) interferem diretamente na saúde
da população, sendo responsáveis por várias enfermidades, dentre elas a obesidade,
diabetes, hipertensão arterial e aterosclerose (Freedman et al., 1999 Gillum et al., 2000).
Tais doenças são fatores de risco que aumentam a morbimortalidade por doenças
cardiovasculares (Freedman et al., 1999; Gillum, 2000; Nicholson, 2000; Williams et al.,
2002) e, conseqüentemente, os gastos do governo com a saúde e com benefícios por
invalidez.
A obesidade é a de maior dimensão e considerada um fator de risco independente
para doença arterial
coronariana (DAC) secundária a aterosclerose
pelo National
Cholesterol Education Program (NCEP) e pela American Heart Association (AHA)
(Williams, et al., 2002).
A América Latina, inclusive o Brasil, nos últimos 20 anos apresentou uma rápida
transição epidemiológica e nutricional marcada pelo aumento da prevalência da obesidade
nos diversos estratos da população (Bermudez e Tucker, 2003; Kac e Velásquez, 2003) nas
diversas classes econômicas e praticamente em todas as faixas etárias (Monteiro et al.,
1999).
Em relação à população brasileira infantil, os dados da Pesquisa Nacional de Saúde
e Nutrição (PNSN) de 1989 revelaram sobrepeso em 5% de crianças menores de dez anos.
As regiões Sul e Sudeste apresentaram prevalência de quase o dobro da observada na
16
região Nordeste, e as regiões Norte e Centro-Oeste obtiveram uma situação intermediária
(Taddei, 1993).
A prevalência da obesidade infantil aumentou no mundo inteiro e ela leva a
complicações metabólicas (dislipidemia, diabetes e
hipertensão arterial) que se perpetuam na vida adulta
(Daniels, 2001; Freedman et al., 1999; Nilcholson, 2000).
Estrias de gordura foram encontradas em artérias coronárias de crianças e
podem, em alguns casos, progredir para lesões
ateroscleróticas avançadas dentro de poucas décadas
(Berenson et al. 1998). Esse processo é reversível no início
do desenvolvimento, o que chama a atenção para a
aterosclerose como um problema pediátrico (Berenson et al.,
1998; Paradis e Mccrindle, 1999; Pérez, 2000; Rabelo,
2001; Tolfrey, 2002).
A dislipidemia, condição em que há níveis altos de lipídeos e lipoproteínas
de baixa densidade (LDL-c) e baixos de lipoproteínas de alta densidade
(HDL-c), são correlacionados com a DAC. Vários estudos estabelecem
correlação do nível de colesterol na infância com os encontrados na vida
adulta (Gillum, 1999; Ortega, 1999; Freedman et al., 1999). E também
fazem a associação da hipercolesterolemia com a dieta rica em gorduras,
principalmente as saturadas (Perez et al., 2000; Williams et al., 2002).
Por outro lado, a susceptibilidade genética para os riscos de doenças
cardiovasculares (DCV) também atua no início da vida (Davis et al., 2000;
Freedman, et al., 1999; Perez et al., 2000).
Portanto, promoção da saúde cardiovascular dos adultos deve ser iniciada
na infância e adolescência, com cuidados primários na rotina pediátrica,
identificando e modificando fatores que interferem no estilo de vida
(Daniels, 2001; Williams et al., 2002). A maioria desses pode ser
melhorada com adequada orientação nutricional e campanhas educativas.
Entretanto, o diagnóstico da DCV é feito tardiamente tornando-se
responsável por 46% dos óbitos em países desenvolvidos e 24% nos
países em desenvolvimento (Ministério da Saúde, 2001). Isto reforça a
função da assistência primária à saúde de criar estratégias que promovam
mudanças, reforcem conhecimentos, atitudes e práticas, uma vez que a
promoção da saúde e a prevenção de doenças se interligam com o educar
e esse processo, ativo, contribuirá para a diminuição de situações de risco.
Infelizmente, em nosso meio, apesar da vulnerabilidade da idade escolar aos
fatores de risco modificáveis para as DCV do adulto, existem poucas políticas de saúde
voltadas para a promoção da saúde e prevenção dos fatores desencadeantes dessas doenças.
17
Dessa forma, este estudo,
ao detectar a
obesidade, diabetes
mellitus tipo II,
hipertensão arterial e, dislipidemia, e investigar os hábitos alimentares nesse grupo etário
atendido em uma unidade primária, promoverá discussão sobre a importância
da
prevenção das DCV do adulto, durante a infância.
18
CAPÍTULO 1
1. REFERENCIAL TEÓRICO
1.1 PROMOÇÃO DA SAÚDE
A promoção da saúde da população é a estratégia da
saúde pública para diminuir a prevalência dos fatores de
risco das doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT) por
meio de mudanças no estilo de vida (Ministério da Saúde,
2001).
A Declaração de Alma-Ata, em 1977, tornou-se o marco
para o compromisso mundial com a promoção da saúde. Ela
identificou cinco campos de ação para concretizar essa
promoção: construção de políticas públicas saudáveis;
criação de ambientes favoráveis à saúde; desenvolvimento
de habilidades individuais; reforço da ação comunitária e
reorientação dos serviços de saúde.
A Conferência de Adelaide, realizada em abril de 1988, cujo tema central foram as
Políticas Públicas Saudáveis, manteve a mesma direção da Carta de Alma-Ata. Elas se
caracterizaram pelo interesse e pela preocupação explícitos de todas as áreas de políticas
públicas em relação à saúde, eqüidade e pelo compromisso com o impacto destas na saúde
da população. O principal propósito de uma política pública é criar um ambiente favorável
para que as pessoas vivam de forma saudável.
A Organização Mundial da Saúde (OMS), ao
desenvolver tais políticas de saúde na esfera local, nacional
e internacional, melhora as taxas de mortalidade e
morbidade da população acometida por tais enfermidades
(OMS, 2004).
O enfoque da promoção da saúde na reorientação dos
serviços de saúde resgata os componentes da integralidade
que se reflete em mudanças de três campos:
1- da gestão intersetorial, que deve ter estratégias
mais amplas de intervenção para o enfrentamento de
problemas sociais que interferem na saúde das
populações, sendo o eixo norteador a qualidade e a
melhoria das condições de vida da população;
19
2- da intersetorialidade, que é identificação e coresponsabilidade dos parceiros e que se utilizam
instrumentais epidemiológicos e narrativos para
construir com a comunidade o diagnóstico de saúde, que
é a base para a intervenção intersetorial local.
3- da autonomia, que é uma perspectiva de
qualificação da atenção que reconhece a capacidade que
se tem de governar a si próprio. A autonomia se aplica ao
indivíduo, à comunidade e à sociedade. Ela se manifesta
na forma como se lida com necessidades, com as
impressões, sentidos e significados que vão sendo
dados ao mundo, de uma maneira mais geral, e às
condições materiais que se dispõe, de uma forma mais
específica.
O cuidado, na reorientação das práticas e
serviços de saúde, implica na compreensão do ser
humano, seus direitos, sua especificidade e sua
integralidade. (OPAS, 2004; OMS, 2004).
A promoção da saúde, ao trabalhar as representações
sociais sobre saúde e doença, diminui a distância entre os
saberes populares e científicos, entre as concepções leigas
e técnicas sobre saúde. Isto fortalece a relação participativa
da comunidade com o serviço de saúde (OMS, 2004).
1.2 FATORES DE RISCO PARA AS DOENÇAS CARDIOVASCULARES
A fisiopatologia das DCV, principais causas de morbimortalidade no mundo, se iniciam em idade
precoce (Coronelli e Moura, 2003).
As DCV fazem parte do grupo das DCNT, as quais compõem a síndrome plurimetabólica
(obesidade, hipertensão, diabetes mellitus e dislipidemia), causada por fatores de risco resultantes de
mudanças de hábitos de vida.
A probabilidade de a doença arterial coronariana ocorrer aumenta na presença de múltiplos fatores de
risco estabelecidos para aterosclerose. Eles podem ser modificáveis e não-modificáveis. Os não-modificáveis
são a idade, o sexo e a história familiar. Os fatores modificáveis são a dislipidemia, a hipertensão arterial, os
20
hábitos alimentares, o fumo, o diabetes mellitus, a obesidade e o sedentarismo (Berenson et al., 1998; Paradis
et al., 1999; Tolfrey, 2002).
1.2.1 Aterosclerose
É a patogênese mais encontrada nas DCV. Esse processo pode aparecer no início da vida. As lesões
ateroscleróticas do tipo I e II (early lesions) podem ser encontradas em indivíduos com menos de um ano de
idade (Freedman et al., 1999; Rabelo, 2001; Stary, 1990; Williams et al., 2002). As estrias gordurosas na aorta
se desenvolvem na infância e as placas fibrosas podem ser observadas antes dos 20 anos. As lesões em estágio
avançado são encontradas na terceira década de vida (GEPA, 1996; Mcgill e Mcmahan, 1998; Rabelo, 2001).
Os fatores que contribuem para o desenvolvimento da aterosclerose são a hiperlipoproteinemia, o aumento da
agregação plaquetária, a diminuição das células endoteliais vasculares e o aumento da proliferação das células
musculares lisas. Os leucócitos polimorfonucleares, monócitos e macrófagos estão presentes na lesão
arterosclerótica, sugerindo reação inflamatória no seu desenvolvimento (Belay et al., 2004; Zielinsky et al.,
1997).
Outro mecanismo inflamatório é a relação entre os altos níveis da proteína-C reativa (PCR) e o
aumento da taxa de adiposidade, TG e baixa relação do HDL/colesterol total (Das UN, 2001).
A homocisteína é um aminoácido intermediário do metabolismo da metionina. O aumento moderado
do seu nível sérico é um fator de risco independente para o desenvolvimento prematuro das DCV. A vitamina
B6 e o ácido fólico contribuem para a diminuição dos seus níveis (Piolot et al., 1996). Outros fatores de risco
para a aterosclerose são o aumento dos níveis de homocisteína, fibrinogênio e apolipoproteína β (Rabelo,
2001, Scarsella e Després, 2003).
1.2.2. Fatores de Risco Modificáveis para as Doenças Cardiovasculares
1.2.2.1 Obesidade
A obesidade foi considerada como o terceiro preditor independente da DAC
(Berenson et al., 1998; Freedman et al., 1999). Além disso, ela está associada a uma série
de outros fatores de risco como: a hipertensão arterial, acidente vascular cerebral e
distúrbios metabólicos (diabetes mellitus tipo II e dislipidemia) (Berenson et al., 1998;
21
Harrell e Stuart, 1998; Goran et al., 2003; Rabelo, 2001; Sorof e Daniels, 2002; Williams et
al., 2002). A obesidade também contribui para o desenvolvimento de uma série de outras
doenças: apnéia do sono, certos tipos de câncer como do aparelho genital e do intestino,
calculose biliar e doenças osteoarticulares (Rabelo, 2001).
A obesidade pode ocorrer em conseqüência de vários fatores, dentre os quais
podemos destacar dois: genéticos – filhos de pais obesos têm risco duas vezes maior de
apresentar obesidade quando adultos (Monyeki et al., 1999; Muller et al., 2001; Whitaker et
al., 1997); e socioeconômicos-culturais – relacionados à renda, aos meios de comunicação,
à industrialização dos alimentos e ao maior consumo de dietas com grandes quantidades de
gorduras e calorias, com menor gasto energético, levando à menor oxidação das gorduras e
prejuízo na regulação alimentar (Bermudez e Tucker, 2003, Monteiro et al., 2003; Sawaya
e Roberts, 2003).
Segundo investigações epidemiológicas, a baixa estatura nutricional, um efeito
tardio da desnutrição no início da vida, e o baixo peso de nascimento estão relacionados
com a obesidade e as DCV no adulto (Sawaya e Roberts, 2003).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define como sobrepeso o excesso de
massa corporal e como ‘obesidade’ o excesso de adiposidade. A composição corporal é é a
soma dos diversos compartimentos do organismo (massa muscular, massa de gordura e
água). Para isso deveria ser feita a composição corporal dos diversos compartimentos do
organismo. Por isso a dificuldade ou inadequação de utilizar o termo obesidade quando só
se faz a pesagem (WHO, 1995).
Da relação dos parâmetros de peso para estatura o mais
utilizado é o índice de massa corporal (IMC) ou
índice de Quetelet, que é obtido dividindo-se o peso
corporal em Kg pela estatura em m² (WHO, 1998).
22
Na população adulta o IMC nos valores 25 e 30
caracterizam sobrepeso e obesidade, pois esses
pontos de corte foram definidos pelo Internacional
Obesity Task Force como risco à saúde (Cole et al.,
2000).
Os adolescentes com IMC igual ou maior que o percentil 85 são
considerados com sobrepeso e aqueles com IMC
igual ou maior que o percentil 85 e com as dobras
subcutâneas triciptal e subescapular igual ou maior
que o percentil 90, obesos (WHO, 1995). Entretanto,
em serviços de saúde a aferição das pregas
cutâneas é um procedimento de difícil execução
(Chiara et al., 2003).
Em crianças, a massa de gordura se altera com a idade porque
elas estão em desenvolvimento. Meninos e meninas
diferem a sua massa de gordura de acordo com a
maturidade (CDC, 2000).
Na idade escolar, faz-se o diagnóstico de
sobrepeso quando a relação peso/estatura está
maior que o percentil 95 e o IMC acima de +2,0 zescore, tendo como referência a população
americana (WHO, 1998; CDC, 2000).
O Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN, 2002)
do Brasil adota para o diagnóstico de sobrepeso, no
escolar, a relação peso/estatura igual ou maior que o
percentil 97, que corresponde ao ponto de corte ≥ +
2DP, referência do National Center for Health
Statistics (NCHS, 1977).
A definição de obesidade em crianças é debatida, mas estudos
epidemiológicos utilizam o IMC no percentil 95 como
ponto de corte de obesidade porque ele tem alta
especificidade para a morbidade, podendo ser usado
clinicamente com confiabilidade para identificar
excesso de adiposidade (Reilly et al., 2003).
Cole e colaboradores (2000) propuseram valores de IMC/ idade
que correspondem ao IMC 25 e 30 do adulto, com
base nos dados referentes à população de 2 a 18
anos de seis estudos de base populacional
realizados em seis diferentes locais (Brasil, Grã-
23
Bretanha, Singapura, Hong Kong, Holanda e Estados
Unidos).
A morbimortalidade por DCV resultante da obesidade está relacionada com a
magnitude, duração e distribuição da gordura corporal. Na obesidade andróide, há acúmulo
de tecido adiposo visceral e na obesidade ginecóide, de tecido de gordura na região glútea
femoral. As anormalidades metabólicas aterotrombóticas e inflamatórias, que fazem parte
da síndrome plurimetabólica estão associadas à obesidade andróide (Goran et al., 2003;
Rabelo, 2001).
A síndrome plurimetabólica é caracterizada pela concentração
plasmática de TG e LDL-c elevados e de HDL-c
reduzido, que aumenta em 20 vezes o risco de
desenvolver a enfermidade coronariana (Lamarche et
al., 1998). Ela também é acompanhada do aumento
na concentração de apolipoproteína β, um marcador
da concentração de lipoproteína aterogênica
(Tchernof et al., 1996).
O aumento da concentração de TG resulta da superprodução
hepática de lipoproteínas ricas em TG que competem
com as partículas de quilomícrons por hidrólise pela
lipase lipoprotéica, induzindo a um estado de
hiperlipidemia pós-prandial (Scarsella e Deprés,
2003).
A circunferência da cintura deve ser um dado antropométrico
utilizado como referência para risco cardiovascular, a
ser registrado na história clínica de cada paciente
(Scarsella e Després, 2003). A Organização Mundial
da Saúde (WHO, 1998) recomenda essa medida,
proposta em adultos por Lean e colaboradores
(1995), nos limites de 88 cm para mulheres e 102 cm
para homens. Todavia, no jovem, a circunferência da
cintura pode apresentar mais tecido muscular que
adiposo, o que limita o método (Després et al., 2000).
O crescimento da obesidade no mundo estimulou pesquisas nessa área, em diversos
países, inclusive no Brasil. O sobrepeso na população brasileira adulta aumentou em várias
24
regiões e em diversos estratos de renda. Existe uma relação inversa entre obesidade,
educação e renda (Kain, 2003; Monteiro et al., 2003), e direta com o consumo energético
de alimentos compostos de grãos refinados, açúcar e gordura (Dewnowski e Specter, 2004).
Assim, a obesidade é conseqüência do
insegurança alimentar porque relaciona
trinômio baixa renda/educação e
a uma ingestão inadequada de alimentos. De
acordo com o Departamento de Agricultura e Pesquisa dos Estados Unidos, insegurança
alimentar é a disponibilidade inadequada ou limitada de alimentos nutricionalmente
aceitáveis ou seguros, por famílias que nem sempre estão em estado de fome evidente
(Dewnowski e Specter, 2004).
A prevalência da obesidade na infância e na adolescência traz conseqüências a curto
e a longo prazo (Freedman et al., 1999; Gillum, 2000; Perez et al., 2000; Zielinsky, 1997)
porque se associa a um perfil lipídico anormal, com aumento da concentração de Col-T, TG
e LDL-c e diminuição de HDL-c. Essa situação é mais evidente em meninos do que em
meninas (Freedman et al., 1999; Tolfrey et al., 2002). O aumento dos níveis das
lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL) é a alteração mais significativa associada
ao excesso de peso (Rabelo, 2001).
A prevenção da obesidade deve ser realizada durante as visitas pediátricas, com
educação específica para a promoção da saúde cardiovascular, reduzindo os riscos de
doenças ateroscleróticas na vida adulta (Daniels, 2001; Freedmam et al., 1999; Paradis e
Mccrindle, 1999; Williams et al., 2002).
1.2.2.2 Dislipidemia
25
A dislipidemia é definida como a alteração dos níveis de lipídios ou de lipoproteínas
circulantes, devido às alterações na produção, no catabolismo ou clearence, em
conseqüência de fatores genéticos e/ou ambientais (Rabelo, 2001).
Existe associação direta entre os níveis de colesterol na infância e os níveis de
colesterol na fase adulta (Buiten e Metzger, 2000; Gillum, 1999; Giddings, 1999; Muller et
al., 2001; Rodrigues, 1998).
As fontes de lipídios do organismo podem ser de duas origens: origem endógena,
resultado da síntese hepática das lipoproteínas very low density lipoprotein ou LP de muito
baixa densidade (VLDL), que são absorvidas pelo fígado ou sofrem ação da lípase hepática
dando origem ao LDL-c. E a de origem exógena, provenientes da absorção dos lipídios da
alimentação e síntese dos quilomícrons pelas células intestinais (SBC, 2001).
A hipercolesterolemia, em particular o aumento do LDL-c, é preditor da DAC
porque as partículas de LDL-c contêm 70% de colesterol no sangue. Por isso, de acordo
com o National Cholesterol Education Program, é o principal alvo de intervenção médica
(Gillum, 2000; NCEP, 2001).
Níveis séricos aumentados de HDL-c diminuem o risco relativo para a DAC. O
mecanismo para esse efeito protetor ocorre devido à habilidade
HDL-c de
fazer o
transporte reverso do colesterol, ou seja, de removê-lo das células e transportá-lo para o
fígado para posterior excreção. O HDL-c também previne a oxidação e agregação das
partículas de LDL-c na parede arterial, diminuindo o potencial aterogênico dessa
lipoproteína (Gillum, 2000; Rabelo, 2001).
As hiperlipidemias primárias são conseqüentes a causas genéticas, algumas só se
manifestando em função da influência ambiental, dieta inadequada e ou do sedentarismo
(Perez et al., 2000; SBC, 2004). São classificadas em três tipos: hipercolesterolemia
26
familiar heterozigótica – caracteriza-se pelo aumento da lipoproteína LDL-c, devido ao
defeito no receptor da LDL-c; manifesta-se desde o nascimento, sua prevalência na
população é de 0,2% e a partir da adolescência produz lesões ateroscleróticas (Perez et al.,
2000); hipercolesterolemia familiar combinada – pode se iniciar na infância, se associa
com hipertensão arterial, obesidade e diabetes, apresenta aumento das concentrações
plasmáticas de colesterol e ou triglicerídeos e concentrações geralmente baixas de HDL-c.
A existência de antecedentes familiares de enfermidade coronariana prematura constitui a
base do diagnóstico dessa enfermidade (Perez, 2000, Rabelo, 2001; SBC, 2001);
hipercolesterolemia poligênica – é a forma mais comum de hipercolesterolemia primária.
Ela é atribuída à intervenção de vários genes, cada um com um efeito relativamente
pequeno sobre o aumento das concentrações do LDL-c, estando fortemente ligada aos
fatores ambientais. A hipercolesterolemia poligênica pode elevar pouco os níveis de
colesterol nos indivíduos jovens, manifestando-se mais tardiamente. A história familiar de
enfermidade coronária prematura e antecedentes familiares estão presentes nesse grupo
(Perez et al., 2000; Rabelo, 2001).
A análise laboratorial das alterações lipídicas evidencia os seguintes resultados:
valores aumentados de Col-T ou hipercolesterolemia isolada; valores aumentados do TG ou
hipertrigliceridemia isolada; valores aumentados de Col-T e dos TG ou hiperlipidemia
mista; e valores diminuídos do HDL-c isoladamente ou em associação a alterações do
LDL-c e/ou dos TG (SBC, 2001).
Em crianças com história familiar de DCV – pais com hiperlipidemia, obesidade ou
diabetes –, o NCEP recomenda dosagem dos lipídios séricos, dieta com baixo teor de
gorduras saturadas/colesterol, proibição do fumo no ambiente e estímulo à atividade física
(Perez et al., 2000; Williams et al., 2002).
27
1.2.2.3 Diabetes mellitus
O diabetes mellitus constitui um dos mais importantes problemas
de saúde pública no mundo, principalmente nos
países em desenvolvimento (Sartorelli e Franco,
2003).
Sua prevalência, no Brasil, em indivíduos adultos é de 7,6% e as principais causas
são a obesidade e o envelhecimento da população. Entre 30 e 69 anos sua prevalência é de
9,5% nos homens e de 7,9% nas mulheres (Ministério da Saúde, 2001; Sartorelli e Franco,
2003).
A hiperglicemia, as alterações lipoprotéicas e a hipertrigliceridemia são fatores de
risco, presentes nos diabéticos, que causam modificações na biologia vascular e aceleram
os eventos moleculares e celulares que levam à aterosclerose (Rabelo, 2001). Esses
pacientes apresentam a forma mais grave do processo aterosclerótico duas a três vezes mais
do que a população geral. Filhos de pais diabéticos tendem a apresentar níveis em jejum de
insulina, glucagon e triglicerídeos mais elevados do que indivíduos na mesma faixa etária
filhos de pais não-diabéticos. Tais dados sugerem que as anormalidades consistentes com o
diabetes mellitus surgem antes das manifestações clínicas (Goran et al., 2003).
O aparecimento do diabetes mellitus II (DMII) em crianças obesas confirma que a
obesidade é um fator de risco para o desenvolvimento dessa enfermidade,
independentemente da faixa etária. Outros fatores de risco são a história familiar de DMII,
puberdade, exposição intra-uterina para o DM, vida sedentária, o gênero feminino e a etnia
(Lipton et al., 2002; Kaufman, 2002; Rosenbloom, 2002; Wilson, 2002).
O DMII é caracterizado pela incapacidade de a célula beta manter a secreção de
insulina adequada (Boden, 1999; Gabbay et al., 2003; Kaufman, 2002), além da resistência
28
periférica à ação da insulina, que diminui a utilização da glicose pelo músculo e tecido
adiposo prejudicando a supressão da lipólise controlada por esse hormônio. A oferta
elevada de ácidos graxos livres inibe a ação da insulina e compete com o transporte de
glicose pelo músculo esquelético (Boden, 1997; Gabbay et al., 2003). Estudos longitudinais
mostram uma diminuição progressiva da função da célula beta em DMII no adulto, mas
esse fato não foi avaliado em crianças. A função da célula beta também diminui com o
DMII de longa duração. Em crianças, como em adultos, a regulação intensiva da glicemia
permite a recuperação e preservação da célula beta (Banerji, 2002).
A síndrome da resistência à insulina (SRI) – distúrbio metabólico causado pelo
aumento de gordura abdominal, hiperinsulinemia, diminuição da tolerância à glicose,
dislipidemia e hipertensão arterial – ocorre em 9% das crianças obesas (Deesi e Molnar,
2003). Ela está relacionada ao aumento nos níveis plasmáticos de fibrinogênio, ácido úrico,
homocisteína, proteína C-reativa e adiposidade visceral. A microalbuminuria, baixa
utilização de vitaminas lipossolúveis antioxidantes e aumento expressivo do fator de
necrose tumoral alpha em tecidos gordurosos também podem ser encontrados. A
predisposição genética é responsável por um percentual pequeno desta síndrome (Deesi e
Molnar, 2003).
A modificação no estilo de vida, com redução da ingestão energética e aumento da atividade física
são considerados pré-requisitos para o sucesso no tratamento da SRI (Deesi e Molnar, 2003).
Segundo a American Diabetes Association (ADA), a triagem para o DMII deve ser
realizada em toda criança que esteja acima do percentil 85 para o IMC, peso para idade e
sexo, ou peso maior que 120% do esperado para a estatura, com história familiar para o
DMII em parentes de primeiro ou de segundo grau, e que possua sinais ou condições
29
associados à resistência à insulina como a acanthosis nigricans, hipertensão arterial,
dislipidemia e a síndrome de ovários policísticos (Gabbay et al., 2003; Williams, 2002).
1.2.2.4 Hipertensão Arterial
A hipertensão arterial é um fator de risco importante para a DAC, em ambos os
sexos, independente do grupo étnico e da faixa etária (Pozzan et al., 1998; Rabelo, 2001).
Em adultos é considerado o maior fator de risco de morbimortalidade cardiovascular
(Pozzan et al., 1998; Rabelo, 2001; Sorof e Daniels, 2002).
Em nosso país sua prevalência é de 15% a 20% da população adulta e 6% a 8% em
crianças e adolescentes (Ministério da Saúde, 2001). O aparecimento da hipertensão arterial
primária é dependente de fatores genéticos e ambientais, sendo que de 30 a 60% dos casos
estão diretamente relacionados à hereditariedade (Mcgill e Mcmahan, 1998). É preciso
enfatizar que o ambiente sociocultural, o estilo de vida e os hábitos alimentares costumam
ser transmitidos de geração a geração (Pozzan et al., 1998).
A hipertensão arterial está associada à obesidade e a outros fatores de risco como
predisposição étnica, aumento de atividade do sistema nervoso simpático e resistência
periférica à insulina. Crianças obesas possuem risco três vezes maior de desenvolver
hipertensão arterial do que as não-obesas. As anormalidades na estrutura vascular
contribuem para a hipertensão arterial (Pozzan et al., 1998; Rabelo, 2001; Sorof e Daniels,
2002).
Na obesidade há uma preponderância da hipertensão sistólica isolada, e em crianças
o risco também aumenta com os valores de IMC (Sorof e Daniels, 2002).
O National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP, 1987) define
hipertensão arterial em crianças quando a pressão diastólica ou sistólica estão iguais ou
30
maiores que o percentil 95 para sexo, idade e altura. O National Institute of Health (NIH)
considera pré-hipertensas as crianças com pressão arterial sistólica ou diastólica entre o
percentil 90 e o percentil 95.
A hipertensão arterial é um marcador da prevalência de sobrepeso e da SRI –
combinação de múltiplos fatores de risco para as doenças cardiovasculares do adulto e
diabetes tipo II em crianças (NIH, 2004).
A ingestão de sódio e potássio na alimentação se associa diretamente com a
hipertensão. As crianças obesas, quando diminuem a ingestão de sódio e aumentam a de
potássio, melhoram os níveis de pressão sistólica e diastólica da mesma forma que adultos
hipertensos (Salgado e Carvalhães, 2003).
A redução do peso em crianças e adolescentes obesos diminui o nível da pressão
arterial. O tratamento com educação nutricional e atividade física são enfatizados para
adequar a pressão arterial (Williams et al., 2002).
1.2.2.5 Hábitos Alimentares
O crescimento da renda familiar na América Latina favoreceu o
consumo alimentar de gordura, principalmente a saturada,
elevando a prevalência das DCNT e dos distúrbios
cardiovasculares (Kain et al., 2003). Na América do Norte e no
Brasil, paradoxalmente, o aumento da ingestão de alimentos
ricos em açúcares e gorduras ocorrem na população de baixa
renda (Drewnowski e Specter, 2004; Monteiro, 2003).
Pesquisa sobre o consumo per capita de calorias, realizada
durante 20 anos, na América Latina, pela Food and Agricultural
Organization (2001), mostrou redução do consumo de vegetais e
frutas e um aumento de 11,3% para 72,0% no percentual de
gordura saturada e animal (Bermudez e Tucker, 2003). Esse
fenômeno é apontado como um dos responsáveis pela maior
prevalência das DCV, pois vegetais e frutas são consideradas
31
protetores, enquanto gorduras animais e saturadas aumentam
os seus riscos (Sartorelli e Franco, 2003).
A industrialização dos alimentos e o consumo de fast foods
aumentaram a quantidade de carboidratos, calorias, gorduras
hidrogenadas e sal no processo de preparação dos alimentos
(Pozzan et al., 1998; Rodrigues, 1999).
Os ácidos graxos trans são considerados fatores deletérios para
DCV, formados por meio do processo de hidrogenação e biohidrogenação dos ácidos graxos insaturados. Eles são
hipercolesterolêmicos, pois elevam o Col-T e o LDL-c e reduzem
a HDL-c, aumentando a relação LDL-c/HDL-c. Segundo Duppont
(1991), esses ácidos inibem a biossíntese de ácidos graxos
essenciais, por interferir no metabolismo de ácidos graxos
poliinsaturados. Eles atuam sobre a enzima dessaturase,
bloqueando e inibindo a síntese dos ácidos graxos essenciais de
cadeia longa, desse modo interferindo na saúde. A redução do
consumo de alimentos ricos em gorduras hidrogenadas é
recomendada, limitando-se em 2% a 5% a ingestão de gorduras
trans em relação a energia total (Chiara et al., 2002; Ministério
da Saúde, 2004).
Evidências epidemiológicas sugerem que os ácidos graxos
monossaturados (MUFAS) são benéficos para a saúde, pois não
aumentam a taxa de colesterol (Nicklas et al., 2001).
Estimular os hábitos alimentares saudáveis na família,
aumentando o consumo de frutas, verduras e preparações
pobres em gorduras saturadas, deve fazer parte dos cuidados
primários da educação nutricional.
A OMS reforça a promoção dos hábitos alimentares saudáveis
com a construção da Estratégia Global para a Alimentação
Saudável, Atividade Física e Saúde em que se antecipa com
ações não só de informações sobre os benefícios das verduras
e legumes como também da possibilidade de acesso a esses
alimentos. E que o ambiente escolar não promova alimentos
danosos à saúde. (Coitinho e Monteiro, 2004).
1.2.2.6 Atividade Física
A prática da atividade física resulta em efeito positivo
para os riscos cardiovasculares em adultos. Em crianças ela está
relacionada como uma estratégia para o desenvolvimento físico
e é influenciada pelos pais (Steinbeck, 2001).
32
Embora exista controvérsia sobre o benefício imediato da
atividade física na saúde da criança, alguns dados mostram que
o menor nível de atividade física e o sedentarismo estão
associados com maior prevalência de obesidade infantil (Byrnes
et al., 2002; Moore et al., 1995).
Em crianças a inatividade é associada à quantidade de
horas assistindo televisão e usando o computador (Kohl et al.
2000; Nicklas et al., 2001; Reilly e McDowell, 2002; Steinbeck,
2001).
A diminuição do sedentarismo, associada à orientação alimentar
e ao aumento da atividade física são componentes de
intervenção para diminuição do sobrepeso e da obesidade
(Reilly e McDowell, 2003). A mudança desses hábitos precisa
ser efetiva, mas eles são difíceis de se manter (Epstein et al.,
2000; Reilly e McDowell, 2003).
A atividade física deve ser adequada à idade da criança, nãocompetitiva, dando-se preferência a brincadeiras. As crianças
com risco para DCV ou com limitações físicas devem ser
encaminhadas para praticar esportes, no sentido do exercício
físico ou de atividades especiais. As indicações para a atividade
física deveriam ser orientadas pelo profissional de saúde ao
fazer a avaliação antropométrica da criança (Steinbeck, 2001;
Twisk, 2001).
1.2.2.7 Fumo
O cigarro, além de ser fator de risco para o baixo peso ao
nascer, descolamento prematuro da placenta e doenças
pulmonares, é um fator de risco importante nas DCV, por
diminuir as concentrações sanguíneas de HDL-c (Rabelo, 2001).
O convívio com fumantes pode tornar a criança um fumante
passivo, por isso deve-se desestimular o hábito do fumar entre
os pais e familiares (Gidding, 1999).
O exame admissional do primeiro emprego do adolescente ou
adulto jovem pode ser aproveitado como uma estratégia para
evitar o hábito de fumar e proibir o cigarro. Pois está havendo
uma tendência nas instituições públicas e privadas para o
impedimento do uso do cigarro no ambiente de trabalho
(Williams et al., 2002).
33
1.2.3 Fatores de Risco não-modificáveis para as
Doenças Cardiovasculares
1.2.3.1 Herança Genética
A anamnese detalhada da história patológica familiar revela a
suscetibilidade genética para o desenvolvimento de DAC. As
dislipidemias dentre os fatores genéticos são as mais estudadas
(Moura et al., 2000; Perez et al., 2000; Zielinsky et al., 1997).
1.2.3.2 Idade e Sexo
Os riscos para as DCV crescem com a idade sendo que a cada
dez anos há uma possibilidade de aumentar em 2,5 vezes a
mortalidade por essas doenças.
A magnitude dos fatores de risco e a ocorrência de
manifestações clínicas aparecem mais tardiamente em mulheres
do que em homens (Rabelo, 2001).
Com base no estudo de Bogalusa Heart, Berenson e
colaboradores (1998) observaram que há um aumento
significativo nos níveis de LDL-c e uma diminuição nos níveis de
HDL-c em meninos, durante a adolescência e pós-adolescência,
enquanto nas meninas essas variações são pequenas. Assim, os
homens jovens apresentam, fisiologicamente, uma relação LDLc/HDL-c desfavorável (Rabelo, 2001).
CAPÍTULO 2
34
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Detectar a presença de fatores de risco para as doenças cardiovasculares na
população escolar de cinco a nove anos atendida no Centro de Saúde Germano Sinval Faria
(CSEGSF/ENSP/FIOCRUZ).
2.2 Objetivos Específicos
Descrever na população estudada no que diz respeito a:
prevalência de sobrepeso e obesidade;
hábito alimentar;
hábitos de vida correlacionados com os fatores de risco para as doenças
cardiovasculares;
prevalência da prática de atividade física;
níveis tensóricos da pressão arterial;
perfil lipídico;
prevalência da glicemia.
Examinar a associação do perfil nutricional e lipídico, da pressão arterial, das morbidades
familiares, da atividade física e do tabagismo com o estado nutricional.
35
CAPÍTULO 3
3. MÉTODOS
3.1 Tipo do Estudo
Este estudo foi transversal e descritivo.
3.2 População do estudo
Esta pesquisa foi realizada no Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria
(CSEGSF), departamento da Escola a Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP)
pertencente à Fundação Oswaldo Cruz, do Ministério da Saúde.
O Serviço de Informação e Informática (SEDIS) do CSEGSF projetou para o ano de
2003 um total de 1.150 crianças atendidas em um período de 5 meses, na faixa de idade de
5 a 9 anos. A partir de então, de acordo com o número projetado, calculou-se uma amostra
de 352 crianças, considerando um erro de estimação para a prevalência da obesidade de 5%
e para dislipidemia de 3% , com confiabilidade de 95% (Kishl, 1995).
Foram incluídas no estudo crianças com idades de 5 a 9 anos e 11 meses, de ambos os
sexos e pré-púberes. Os critérios de exclusão foram as crianças da faixa etária do estudo,
porém já púberes segundo critério de Tanner, que avalia a maturação sexual.
3.3 Coleta de Dados
A coleta de dados foi realizada pela pesquisadora no período de fevereiro a julho de
2004, totalizando 26 semanas. Foram estudadas 356 crianças utilizando-se questionário
(Anexo 3) e pesquisa ao prontuário para resgatar dados socioeconômicos não atendidos nas
entrevistas.
36
A seleção das crianças ocorreu no atendimento da triagem e nos agendamentos dos
profissionais de psicologia, fonoaudiologia, odontologia, dermatologia, pediatria e na
vacina. O modelo seguido foi o de amostra aleatória sistemática, com uma média diária de
três atendimentos.
O processo de seleção no atendimento às crianças deu-se da seguinte maneira: na sala
de espera, de acordo com a metodologia, três ou mais cartões de identificação foram
retirados de uma das caixas, a que se referiu ao grupo etário de crianças de dois a 11 anos,
para o atendimento do dia. Quando a criança selecionada não esteve dentro da idade do
estudo (entre dois e quatro anos e 11 meses e maior que 9 anos e 11 meses) ela foi
substituída pelo cartão subseqüente sucessivamente até aparecer criança da idade do
estudo. Após seleção, a criança e o responsável foram levados para a sala de pré-consulta
do módulo da mulher. O termo de consentimento livre e esclarecido foi lido para os
responsáveis e explicados os objetivos da pesquisa. Após a leitura, o responsável que quis
participar assinou o termo e recebeu uma cópia do documento. A pesquisadora, então,
iniciou a pesquisa.
3.4 Antropometria
3.4.1 Dados Antropométricos
Os parâmetros antropométricos foram o peso, a altura e as dobras cutâneas triciptal e
subescapular. Todas as medidas foram realizadas três vezes e os valores considerados
foram as médias das aferições.
O peso foi obtido em balança digital modelo Filizola, com capacidade de 150Kg e
variação de 0,1Kg, e a estatura em régua antropométrica modelo Sanny de 200cm,
37
sensibilidade de 1 mm presa à parede. Os equipamentos ficaram na sala de pré-consulta, no
módulo da mulher do Centro de Saúde.
Todas as crianças foram pesadas descalças, com roupas leves. A altura foi medida com a
criança colocada na posição ereta encostada na régua antropométrica, com a cabeça
ajustada ao plano de Frankfurt.
A avaliação nutricional foi feita utilizando-se o índice de peso/altura, referência do
National Center for Health Statistics (NCHS, 1977), adotando-se os pontos de corte de ≤ 2
escore-z (baixo peso), - 2 -1 escore-z (risco baixo peso), -1 +1 escore-z (adequado) +1 +2
escore-z (risco de sobrepeso) e ≥ +2 escore-z (sobrepeso). Outro índice empregado foi o de
estatura/idade, utilizando-se a mesma população de referência e os seguintes pontos de
corte que diagnostica em -2DP baixo peso e + 2DP sobrepeso no índice peso/estatura e 2DP baixa estatura no índice estatura/idade (Engstrom el al., 2002).
3.4.2 Dobras Cutâneas
As dobras cutâneas triciptal e subescapular foram aferidas de acordo das normas
proposta por Lohman (1989), em adipômentro modelo Cescorf, com precisão de 1mm. A
dobra triciptal foi medida com a criança em pé, no braço direito, no ponto médio do braço
entre o ponto acromial da escápula e o olecrano da ulna. A dobra subescapular foi medida
em um ponto localizado imediatamente abaixo do ângulo inferior da escápula direita, com o
ombro e o braço da criança relaxados. As equações preditivas propostas por Slaughter
(1988) foram utilizadas para o cálculo da massa de gordura corporal e classificação do
percentual de gordura corporal, pois levam em consideração a etnia, a idade e o gênero.
Pré- púberes
38
∑ dobras triciptal + subescapular > 35 mm
meninos : % de gordura = 0,783 (∑das dobras) + 1,6
meninas: % de gordura = 0,546 (∑ das dobras) +9,7
∑ dobras triciptal + subescapular < 35 mm
meninos : % de gordura = 1,21 (∑ das dobras) – 0,008 (∑ das dobras)² + FC
meninas: % de gordura = 1,33 (∑ das dobras) – 0,013 (∑ das dobras)² - 2,5
FC (fator de correção) = meninos pré-púberes: -3,2 (não-brancos) e -1,7 (brancos)
3.5 Maturação Sexual
Para avaliar a maturação sexual das crianças que poderiam estar púberes utilizaramse as pranchas de Tanner com o procedimento pelo método da auto-avaliação, em que a
criança se avaliou junto com o responsável e com a ajuda da pesquisadora.
3.6 Inquérito Alimentar
O questionário de freqüência alimentar (QFA) (Sichieri, 1998) utilizado em
população adulta foi pré-testado em 54 crianças, correspondente a 15% da população
estudada – conforme critério de Willet (Fonseca, 1996) –, com o objetivo de se adequar aos
hábitos alimentares do grupo a ser estudado.
Os alimentos que foram acrescentados depois do pré-teste foram: grupo dos hidratos
de carbono – aveia, neston, mucilon; cachorro-quente, misto-quente, sanduíche de
hambúrguer; grupo dos açúcares e doces – biscoitos recheados, picolés, chicletes, doces
cremosos, caldo de cana, mel/melado, guaraná natural; grupo das carnes – frango frito,
carne frita, carne de hambúrguer; produtos industrializados – adoçante, produtos diet,
produtos light, temperos ketchup, caldo knorr; grupo de bebidas – água de coco. E
39
retirados: inhame cará; cebola, alho, pimentão, carne de boi com osso, camarão, outras
bebidas alcoólicas.
O QFA foi utilizado para observar hábitos alimentares e alimentos com teor de
colesterol e de gorduras hidrogenadas ou saturadas na sua composição, usados por essa
população estudada. Os alimentos foram agrupados de acordo com a pirâmide alimentar
brasileira (Philipp, 1996).
O recordatório de 24 horas foi realizado com o responsável da criança e utilizou-se o
“Livro de Registro Fotográfico para Inquéritos Dietéticos” (Zabotto et al., 1996) para
auxiliar o procedimento. Foi verificada a média de ingestão diária de calorias, carboidratos,
proteínas, lipídios, ácidos graxos saturados, poliinsaturados, monossaturados e colesterol
por meio do recordatório de 24 horas nessa população.
O programa Nutwin serviu para o cálculo dos nutrientes e calorias e o programa
Epi Info versão 6.4 para realizar o banco de dados da freqüência alimentar.
Todas as etapas da entrevista foram realizadas na sala de espera, no período que
antecedia a consulta. O tempo gasto para a coleta de dados de cada criança foi em torno de
40 a 50 minutos. Todos os procedimentos foram desempenhados pela pesquisadora exceto
da pressão arterial e dos exames bioquímicos.
3.7 Aferição da Pressão Arterial
A pressão arterial foi medida três vezes, com esfignomanômetro marca DB e
manguito adequado para a idade, com intervalo de meio minuto entre cada medida, pelas
duas técnicas de enfermagem responsáveis pela pré-consulta do atendimento à criança.
A criança foi colocada sentada, em cadeira à frente da mesa do consultório da
pediatria, com o braço direito estendido sobre a mesa e o manguito colocado na posição que
40
ocupava 2/3 do braço. O valor considerado foi a média das três medidas. Crianças que
apresentaram pressão sistólica ou diastólica acima do percentil 95 foram encaminhadas
para consulta de pediatria e de nutrição e feita nova medição. O critério de normalidade foi
o do American Heart Association (AHA), que considera normal a pressão sistólica ou
diastólica abaixo do percentil 95 para altura, sexo e idade em população americana de
referência (William et al., 2000).
3.8 Avaliação Bioquímica
A coleta do sangue foi feita no laboratório do CSEGSF, com pessoal técnico
especializado, seguindo-se as normas para esse procedimento.
O responsável recebeu, na entrevista, o pedido de solicitação do exame. Foi
orientado a trazer a criança ao laboratório nas quartas, quintas ou sextas-feiras, sabendo que
ela deveria permanecer em jejum de 12 horas até o momento da coleta.
Por problemas técnicos no laboratório do CSEGSF, os exames foram analisados no
setor de bioquímica do laboratório do Hospital Evandro Chagas (HEC).
Os exames de Col-T, HDL-c, TG e glicemia foram realizados pelo método enzimático, e os
valores de normalidade para a faixa etária do estudo foram definidos pelo National
Cholesterol Education Program and National Institute Health (NCEP, 2001) em: aumento
leve de col-T (171 mg/dl a 184 mg/dl), moderado (185 mg/dl a 199 mg/dl) e grave (> 200
mg/dl). O TG foi considerado normal até 100 mg/dl. O HDL-c igual ou maior que 40 mg/dl
foi considerado desejável para as crianças. O ponto de corte da LDL-c foi considerado
normal (< que 110 mg/dl), moderado (110 mg/dl a 129 mg/dl) e elevado (≥ 130 mg/dl). O
valor da glicemia considerado normal foi entre 70 mg/dl a 110 mg/dl. O cálculo do LDL-c
foi obtido pela fórmula de Friedewald e Fredrickson (1967) (LDL-c = Col-T [HDL+TG/5]).
41
3.9 Atividades Físicas e Sedentárias
Foram consideradas atividades físicas as brincadeiras: pique, pular amarelinha, pular
corda, correr, brincar de pipa, andar de bicicleta, dançar, capoeira, jogar futebol, basquete,
vôlei, nadar. Elas são avaliadas como
atividades aeróbicas que estimulam o
condicionamento cardiovascular. E as atividades sedentárias consideradas foram: assistir
televisão , jogar videogame/computador (anexo 3).
Para se observar o tempo gasto nas atividades de brincadeiras nos últimos 6 meses,
cada tempo de freqüência diária de brincadeira foi transformada para minutos. Os
resultados obtidos foram somados e modificados para horas. Assim, foi criada uma
variável chamada atividade física. O mesmo procedimento ocorreu para as atividades de
assistir televisão e jogar videogame/computador, formando-se também uma outra variável
denominada
atividade sedentária. Dessa forma
pôde-se verificar o tempo gasto das
crianças em atividades de brincadeiras e atividades sedentárias.
3.10 Análise Estatística
As variáveis foram armazenadas e analisadas no Epi Info versão 6.04 e no programa
estatístico R. Utilizou-se o teste T de Student e o Qui-quadrado para estimar a significância
estatística das associações estudadas. Quando as tabelas não permitiam o cálculo do Quiquadrado por apresentarem pequenos números, utilizou-se um algoritmo de simulação de
Monte Carlo para estimar o valor de p.
O nível de significância de p foi considerado em ≤ 0,05.
3.11 Considerações Éticas
42
O projeto e o termo de consentimento livre e esclarecido foram submetidos ao
Comitê de Ética e Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca e do
Instituto Fernandes Figueira, sendo aprovado pelo CEP-IFF/FIOCRUZ sob o número
001/04, em 12/01/2004.
Nesse
estudo
não
houve
evidências
de
riscos
ou
danos
para
os
entrevistados/pacientes e/ou benefícios para a pesquisadora.
O sigilo e a confiabilidade das informações coletadas foram preservados, assim
como a identidade do responsável pela criança. Os participantes receberam uma cópia do
termo de consentimento (Anexo 2) e puderam fazer quaisquer perguntas antes, durante e
depois da pesquisa, com direito a se recusar a participar – desistir da participação a
qualquer momento –, sem que o atendimento à criança no CSEGSF fosse prejudicado ou
impedido.
A medição da pressão arterial e da coleta de sangue poderia trazer desconforto para a
criança, mas eles foram realizados por profissionais técnicos do CSEGSF, responsáveis e
treinados para esse procedimento dentro das técnicas estabelecidas.
As crianças que apresentaram situação de risco nas variáveis coletadas foram
encaminhadas para intervenção nutricional ou clínica com os profissionais do Centro de
Saúde ou de outra instituição referendada.
O material com os dados ficaram sob a guarda da pesquisadora.
43
CAPÍTULO 4
4. RESULTADOS
4.1 Perdas
Das 356 entrevistas feitas houve perdas na variável peso de nascimento, da pressão
arterial, das dobras cutâneas e nas variáveis produzidas por meio de exames laboratoriais
(anexo 1).
4.2 Características das variáveis do grupo que fez ou não os exames
bioquímicos
O exame de sangue foi feito em 231 crianças e os resultados mostraram que não
houve diferença estatística significante na maioria das variáveis analisadas de quem fez ou
não o exame (Tabelas 1 e 2). Houve diferença estatística significante apenas em quatro
variáveis: a composição familiar da criança, a história familiar de hipercolesterolemia,
maior renda per capita e posse de telefone
Tabela 1 – Comparação das características das variáveis contínuas do grupo que fez
ou não exame bioquímico
Crianças com exame bioquímico
Crianças sem exame bioquímico
N = 231
N = 125
Idade (a)
Média
DP
Média
DP
p- valor
6,81
± 1,29
6,83
± 1,22
0,8642
44
Peso nascimento (g)
3207
± 625,87 3114,4
± 534,05
0,8763
Horas TV e vídeo (h)
2,87
± 2,36
3,13
± 2,46
0,3451
Horas brincadeiras
2,62
± 2,68
2,56
± 3,03
0,8334
Tabela 2 – Comparação das variáveis categóricas entre o grupo que fez ou não os
exames bioquímicos
Crianças com exames bioquímicos
N = 231
N
Sexo
Feminino
Masculino
Cor
Branco
Não-branco
Composição familiar
Pai e mãe
Mãe e avó
Só mãe
Mãe e padrasto
Sem pai e mãe
Escolaridade da mãe
Fundamental incompleto
Fundamental completo
Médio
Superior
Não-alfabetizada
Ignorada
Doença crônica na criança
Sim
Não
Hipercolesterolemia familiar
Alguém
Ninguém
Ignorado
Hipertensão arterial familiar
Alguém
Ninguém
Ignorado
AVC familiar
Alguém
Ninguém
Ignorado
Infarto do miocárdio na família
Alguém
%
Crianças sem exames bioquímicos
N = 125
N
%
p- valor
122
109
52,8
47,2
72
53
57,6
42,4
0,4054
72
159
31,2
68,8
38
87
30,4
69,6
0,9763
138
11
38
25
19
59,7
4,8
16,5
10,8
8,2
48
12
30
18
17
38,4
9,6
24,0
14,4
13,6
0,0035
74
100
47
2
7
1
32,0
43,3
20,3
0,9
3,0
0,4
52
48
21
0
3
3
41,6
38,4
16,8
0,0
2,4
2,4
0,24
47
184
20,3
79,7
23
102
18,4
81,6
0,6911
112
17
102
48,5
7,4
44,2
37
12
76
29,6
9,6
60,8
0,00259
186
4
41
80,5
1,7
17,7
90
4
31
72,0
3,2
24,8
0,1711
85
50
96
36,8
21,6
41,6
36
23
66
28,8
18,4
52,8
0,1228
48
20,8
25
20,0
0,2204
45
N = 231
Ninguém
66
Ignorado
117
N = 231
N
Morte súbita
Alguém
33
Ninguém
140
Ignorado
58
Excesso de peso na família
Alguém
143
Ninguém
62
Ignorado
26
Diabetes
Alguém
103
Ninguém
24
Ignorado
85
Fumo perto da criança
Sim
93
Não
138
Peso/Estatura
Risco baixo peso
23
Adequado
160
Risco sobrepeso
24
Sobrepeso
24
Ter telefone
Sim
175
Não
56
Renda per capita
< R$ 100,00
91
R$ 100,00 a R$ 200,00
89
> R$ 200,00
51
Comer assistindo TV
Sim
99
Não
132
Respondente
Mãe
184
Pai
6
28,6
50,6
N = 125
26
20,8
74
59,2
%
N = 125
N
%
14,3
60,6
25,1
17
67
41
13,6
53,6
32,8
0,2956
61,9
26,8
11,3
68
43
14
54,4
34,4
11,2
0,3099
44,6
10,3
36,8
48
43
53
38,4
34,4
42,4
0,4956
40,3
59,7
59
66
47,2
52,8
0,2496
10,0
69,3
10,4
10,4
20
86
5
14
16,0
68,8
4,0
11,2
0,2236
75,8
24,2
77
48
61,6
38,4
0,005513
39,4
38,5
22,1
67
43
15
53,6
34,4
12,0
0,01423
42,9
57,1
63
62
50,4
49,6
0,2103
79,7
2,6
94
2
75,2
1,6
0,4034
46
Avó
Padrasto
Irmão
Outros
Horário da escola
Manhã
Tarde
Dia inteiro
Não estuda
28
1
7
5
12,1
0,4
3,0
2,2
12
3
2
12
9,6
2,4
1,6
9,6
115
74
35
7
49,8
32,0
15,2
3,0
60
36
27
2
48,0
28,8
21,6
1,6
0,6098
4.3 Características socioeconômicas e demográficas do grupo estudado
Foram avaliadas 356 crianças com média de idade de 6,8 ± 1,2 anos, sendo 54,3% do sexo
feminino e 45,7% do sexo masculino. As entrevistas foram realizadas com os responsáveis, os quais
78% eram mães, 11,5% avós, 2,0% pais, 1,0% padrastos, 2,5% irmãos e 5,0% outros.
Com relação à raça observou-se que 69,1% das crianças eram não-brancas (56,7% pardos, 9,6%
negros, 2,8% indígenas) e 30,9% brancas. A média de peso ao nascer foi de 3.178 g ± 598g. O
baixo peso ao nascer foi encontrado em 7% das meninas e 5,6% dos meninos. O número de pessoas
convivendo na casa da criança foi em média de 4,7 ± 1,6, sendo que 89,6% das crianças possuíam
mãe, 55,6% pai e 12,6% padrasto morando no domicílio. A presença da mãe e da avó foi constatada
em 6,4%; e crianças morando só com a mãe, em 19,1% e sem pai e mãe, em 7% das famílias.
Dessas crianças, 87,6% moravam em casa própria, 71% das famílias possuíam telefone e 13,2%
carro. A escola pública foi freqüentada por 90% e a particular por 7,5% , sendo que 2,5% estavam
fora da escola. Do grupo, 49% estudavam no horário da manhã, 31% à tarde e 17,4% o dia inteiro.
Foi também relatada a inserção de 2% de crianças em atividades informais de trabalho.
47
Ao analisar o grau de escolaridade dos pais observou-se que 2,8% das mães não foram
alfabetizadas, 35,5% possuíam o ensino fundamental incompleto, 41,5% o ensino fundamental
completo e 18,5% o ensino médio. Com relação aos pais observou-se 6,5% de não-alfabetizados,
29,2% possuíam ensino fundamental incompleto, 33% ensino fundamental completo, 12,3 ensino
médio e 0,2% ensino superior Considerando 16% de ignorados, casos esses fossem distribuídos
igualmente entre todas as categorias 75,4% teriam o ensino fundamental completo (Tabela 3).
A média da renda per capita encontrada foi de R$ 128,42, sendo que 44,4% estavam abaixo
de R$ 100,00, 37% entre R$ 100,00 e R$ 200,00 e 18,5% acima de R$ 200,00. E a variação da
renda mensal foi de zero a R$ 3.350,00.
Tabela 3 – Características socioeconômica e demográfica de crianças de 5 a 9 anos
atendidas no CSEGSF – fevereiro a julho, 2004
Variáveis
Respondente da criança
Mãe
Avós
Pai e padrasto
Irmãos
outros
Sexo
Feminino
Masculino
Cor
Não branco
Branco
Peso de nascimento
adequado
baixo peso
s/informação
Constituição Familiar
Pai e mãe
Mãe e avó
Só mãe
Mãe e padrasto
Sem pai e mãe
Outros
Número de pessoas no domicílio
≤4
>4
Moradia
Própria
Telefone no domicílio
Carro
N
%
278
40
12
9
17
78,0
11,3
3,4
2,5
4,7
193
163
54,3
45,7
246
110
69,1
30,9
298
45
13
83,7
12,6
3,8
187
23
68
43
25
10
52,5
6,4
19,1
12,0
7,0
3,0
173
183
48,6
51,4
309
253
37
86,7
71,0
13,2
48
Renda per capita
< 100
101 a 200
>200
Escolaridade do pai *
fundamental incompleto
fundamental completo
médio
superior
não-alfabetizado
ignorado
Escolaridade da mãe
fundamental incompleto
fundamental completo
médio
superior
não-alfabetizada
ignorada
Tipo de escola
Pública
Particular
Fora da escola
Horário na escola
Manhã
Tarde
Dia inteiro
158
132
66
44,4
37,1
18,5
104
118
44
8
23
59
29,2
33,1
12,3
2,3
6,5
16,6
126
148
66
2
10
4
35,5
41,5
18,5
0,6
2,8
1,1
320
27
9
90,0
7,5
2,5
175
110
62
49,0
31,0
17,4
* excluindo os ignorados, a distribuição da escolaridade do pai
concentra em 74,7% do ensino fundamental.
4.3.1 Relação entre escolaridade da mãe e renda familiar das crianças atendidas no
CSEGSF
Observou-se que a mediana de renda aumentou por grupo de escolaridade, ainda que o
intervalo de confiança em torno da mediana de cada grupo incluiu-se a mediana do
seguinte.
49
Gráfico 1 – Relação entre escolaridade da mãe e renda familiar das crianças
atendidas no CSEGSF – fevereiro a julho, 2004
4.4 Fatores de Risco Familiares para as Doenças Cardiovasculares
Nas famílias da população do estudo foi referida a presença de 77,5% de hipertensão
arterial, 42,5% de diabetes mellitus, 59,2% de excesso de peso, 41,8% de
hipercolesterolemia, 20,5% de infarto agudo do miocárdio (IAM), 33,9% de acidente
vascular cerebral (AVC), 13,8% de morte súbita e 8,4% de hipertrigliceridemia. A presença
de fumante na casa perto das crianças foi de 42,7% (Tabela 4).
Tabela 4 – Presença dos Fatores de Risco Cardiovasculares Familiares das crianças
de 5 a 9 anos atendidas no CSEGSF - fevereiro a julho, 2004
Presença de Fator de Risco
familiar
Alguém
ninguém
ignorado
N
%
N
%
N
%
Hipertensão arterial
276
77,5
8
2,3
72
20,2
Hipercolesterolemia
149
41,8
29
8,2
178
50,0
50
Diabetes
151
42,4
67
18,8
138
38,8
Excesso de peso
211
59,3
105
29,5
40
11,3
IAM
212
34,0
73
20,5
162
45,5
AVC
73
20,5
92
25,8
191
53,7
Hipertrigliceridemia
30
8,4
16
4,5
310
87,1
Morte súbita
49
13,8
208
58,4
99
27,8
Fumo
152
42,7
204
57,3
0
0
Observou-se também a presença de doença crônica na criança, em que 19,7% dos
casos referendaram: bronquite 70,0%, sinusite 4,3% , cardiopatia 4,3%,
problemas
emocionais 17,2%, colesterol alto 1,4%; arritmia cardíaca 1,4% e anemia 1,4%. Houve
também o relato de uma criança, com taquicardia, que fazia uso de beta-bloqueador, a qual
apresentou alteração no perfil lipídico e uma criança com hipercolesterolemia que não fez
o exame de sangue.
O uso de bebida alcoólica apareceu em 48,5% de pessoas convivendo com a criança e
em 27,5% convivendo com pessoas que bebiam e fumavam concomitantemente.
4.5 Estado Nutricional das Crianças atendidas no CSEGSF – ano 2004
Ao realizar a avaliação nutricional antropométrica, segundo peso/estatura,
diagnosticou-se que 69,1% das crianças apresentaram peso adequado, 10,7% sobrepeso,
8,1% risco de sobrepeso, 1,4% baixo peso, 10,7% risco de baixo peso. Para melhor análise
estatística, o grupo de risco de sobrepeso foi incorporado ao peso adequado e o grupo do
baixo peso ao risco de baixo peso. Crianças em déficit de crescimento estavam na ordem
de 4,5% dessa população (Tabela 5).
51
Tabela 5 – Estado nutricional das crianças de 5 a 9 anos atendidas no CSEGSF
fevereiro a julho, 2004
Estatura/idade
P/E
Adequado
Risco de
Baixa
Estatura
Baixa
Estatura
N
%
N
Adequado
214
60,1
12
Risco de
baixo peso
34
9,6
Sobrepeso
36
Total
284
%
Total
N
%
N
%
3,4
49
13,7
275
77,2
3
0,8
6
1,7
43
12,1
10,1
1
0,3
1
0,3
38
10,7
79,8
16
4,5
56
15,7
356
100,0
χ² p-value = 0,02683
As tabelas 5A e 5B mostram os dois índices do estado nutricional segundo o sexo.
Observou-se que não houve diferenças nas prevalências dos índices peso/estatura e
estatura/idade entre meninas e meninos.
Tabela 5A – Estado nutricional por sexo segundo índice peso/estatura(P/E)
das crianças de 5 a 9 anos atendidas no CSEGSF
Peso/ Estatura
52
Feminino
masculino
total
N
%
N
%
N
Adequado
144
74,6
131
80,4
275
Risco de baixo peso
27
14,0
16
9,8
43
Sobrepeso
22
11,4
16
9,8
38
Total
193
100,0
163
100,0
356
χ² p-value = 0,3944
Tabela 5B – Estado nutricional por sexo segundo índice estatura/idade das crianças de
5 a 9 anos atendidas no CSEGSF
Estatura/Idade
feminino
masculino
total
N
%
N
%
N
Adequada
153
79,3
126
77,3
279
Baixa estatura
6
3,1
10
6,2
16
Risco de baixa estatura
32
16,6
24
14,7
56
Estatura alta
2
1,0
3
1,8
5
Total
193
100.0
163
100,0
356
χ² p-value = 0,5045
4.6 Relação do percentual de gordura corporal com o estado nutricional por
antropometria
Ao associar o percentual de gordura corporal ao índice peso/estatura observou-se que
62,3% das crianças (5 com peso adequado e 23 com sobrepeso) apresentaram grau de
adiposidade acima da taxa de normalidade para sexo e idade segundo equação de Slaughter,
caracterizando aumento da adiposidade corporal. Assim, das crianças que apresentaram
53
sobrepeso, 60,5% possuíam também aumento da adiposidade, caracterizando obesidade
(Tabela 6), que correspondeu a 6,5% do total de crianças do estudo.
Tabela 6 – % da gordura corporal segundo estado nutricional (P/E)
% de gordura corporal
N = 355
P/E
Adequado
Adequado
Risco baixo peso
sobrepeso
Baixo
Alto
Total
N
%
N
%
N
%
104
38,0
165
60,2
5
1,8
1
2,3
42
97,7
0
0
13
34,2
2
5,3
23
60,5
χ² p value = <0,00001
4.7 Associação do estado nutricional com os Fatores de Risco
Cardiovasculares
4.7.1 Associação do estado nutricional com os níveis de pressão arterial
A análise bivariada foi utilizada nas associações dos fatores de risco e índice de
peso/estatura.
A média de pressão sistólica foi de 90.46 ± 9.71mmHg e a diastólica de 59.10 ±9.25 mmHg
no grupo. A prevalência de hipertensão arterial ocorreu em 3,4% do grupo. Nas crianças
com sobrepeso foram encontrados 15,7% com pressão arterial sistólica ou diastólica acima
54
do percentil 95 e entre as crianças com peso adequado foram encontrados 2,2% com
alteração de pressão arterial e com significância estatística ( p= 0,0015) (Tabela 7).
Tabela 7 - Níveis de pressão arterial segundo estado nutricional
P/E
Adequada
Pressão arterial
N = 353
Elevada
Sobrepeso
N
32
%
84,3
N
6
%
15,7
total
38
Risco de baixo peso
43
100,0
0
0
43
Adequado
266
97,8
6
2,2
272
χ² p valor = 0,0015
4.7.2 Associação do estado nutricional e tabagismo perto da criança
A presença de algum fumante morando no domicílio, com a criança não foi
estatisticamente significativa, ainda que mais da metade de cada grupo nutricional estivesse
exposto a esse fator de risco, sendo o grupo do sobrepeso o mais notório (65,7%).
Tabela 8 – Tabagismo perto da criança segundo estado nutricional das crianças de 5 a
9 anos atendidas no CSEGSF
Fumo
P/E
N = 356
Sim
Sobrepeso
Risco de baixo peso
Não
Total
N
%
N
%
total
25
65,8
13
34,2
38
21
48,9
22
51,1
43
55
Adequado
158
57,4
117
42,6
275
χ² p valor = 0,3041
4.7.3 Associação com estado nutricional e atividades sedentárias e físicas
O tempo médio que as crianças fizeram atividades sedentárias foi de 3,04 ± 2,42
horas diárias, com variação máxima de 16 horas. Observou-se que 25% dessa população
gastava até uma hora em atividade sedentária, 50% em até três horas e que os últimos 25%,
que corresponde ao quarto quartil, levaram mais de cinco horas nessas atividades
diariamente. O tempo gasto em exercício físico, nas brincadeiras, foi de até 27 minutos em
25% no grupo, até uma hora e meia em 50%, e mais de três horas e 36 minutos nos últimos
25% do grupo, correspondendo ao quarto quartil dessa população, com tempo máximo de
17 horas diárias, tendo uma média de 2,59 ± 2,91 horas diárias.
Crianças com sobrepeso foram as que tiveram mais tempo de atividades sedentárias
(26,3%), e menos tempo em atividades de brincadeiras ativas. Crianças com peso adequado
foram as que levaram mais tempo nas atividades físicas, 36,0% (Tabelas 9 e 10), mas sem
significância estatística.
Tabela 9 – Tempo diário de atividades sedentárias das crianças de 5 a 9 anos
atendidas no CSEGSF segundo estado nutricional
Atividade sedentária
N = 356
total
P/E
Adequado
Até 1 hora
+ 1 hora até 3
+ 3 horas até 5
horas
horas
+ 5 horas
N
%
N
%
N
%
N
%
79
28,7
80
29,1
65
23,7
51
18,5
275
56
Risco baixo peso
13
30,2
12
27,9
13
30,3
5
11,6
43
sobrepeso
7
18,4
12
31,6
9
23,6
10
26,4
38
χ² p valor = 0,60
Tabela 10 – Tempo diário de atividades físicas das crianças de 5 a 9 anos atendidas
no CSEGSF segundo estado nutricional.
Atividade física
N = 356
P/E
Até 1 hora
+ 1 hora até
+ 1 e 1/2 hora
1 e ½ horas
até 3 horas
+ 3 horas
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
n
Adequado
101
36,7
27
9,8
48
17,5
99
36,0
275
Risco baixo peso
16
37,3
4
9,3
12
27,9
11
25,5
43
sobrepeso
19
50,0
6
15,8
7
18,4
6
15,8
38
χ² p valor = 0,12
4.7.4 Associação do Estado Nutricional com a Presença dos Fatores de Risco
Cardiovascular Familiares
A presença de hipertensão arterial familiar apresentou alta prevalência em todos os
grupos, mas sem significância estatística. A presença de excesso de peso familiar foi
estatisticamente significativa (p = 0,009) nas famílias das crianças com sobrepeso, 89,4%, e
maior que 50% nos outros grupos. A presença do IAM familiar foi mais prevalente nas
crianças com peso adequado, 21,5%, e também estatisticamente significativa (p = 0,029).
57
Tabela 11 – Presença dos fatores de risco cardiovascular familiar
segundo estado nutricional
das crianças de 5 a 9 anos atendidas no
CSEGSF
Risco
familiar
Hipercolesterol. c/ignorado
s/ignorado
Hipert.arterial c/ignorado
s/ignorado
Excesso peso c/ ignorado
s/ignorado
Fumo
Diabetes
c/ignorado
s/ ignorado
AVC
c/ ignorado
s/ignorado
IAM
c/ignorado
s/ignorado
Morte súbita c/ignorado
s/ignorado
Hipertriglicerid. c/ignorado
s/ignorado
alguém
N
%
107 38,9
251 91,2
209 76,0
268 97,4
154 56,0
188 68,4
117 42,5
117 42,5
228 82,9
94
34,2
224 81,5
59 21,5
209 76,0
41 14,9
115 41,8
21
7,6
264 96,3
Adequado
ninguém
N
%
24
8,7
24
8,8
7
2,5
7
2,6
87
31,6
87
31,6
158 57,5
47 17,0
47 18,1
51
8,5
51 18,5
66 24,0
66 24,0
160 58,2
160 58,2
10
3,7
10
3,7
ignorado
N
%
144 52,3
59
21,5
34
12,4
111 40,4
130 47,3
150 54,5
74
26,9
244 88,7
-
Peso/estatura
Risco baixo peso
alguém
ninguém
ignorado
N
%
N
%
N
%
19 44,2 3
7,0
21 48,8
40 93,0 3
7,0
34 79,0 1
2,4
8 18,6
42 97,6 1
2,4
23 53,5 16 37,3
4 9,2
27 62,8 16 37,2 22 51,2 21 48,8 -20 46,5 9
20,9 14 32,6
34 79,1 9
20,9 12 27,9 11 25,5 20 46,6
32 74,5 11 25,5 8 18,6 10 23,2 25 58,2
33 76,8 10 23,2 4
9,3 25 58,2 14 32,5
18 41,8 25 58,2 2
4,6 3
7,0
38 88,4
40 93,0 3
7,0
-
alguém
N
%
23 60,5
36 94,7
33 86,9
38 100
34 89,4
36 94,7
13 34,2
14 36,9
27 71,1
15 39,5
27 71,0
6 15,8
22 57,9
4 10,6
15 39,5
7 18,4
35 92,1
Sobrepeso
ninguém
N
%
2
5,3
2
5,3
0
0
0
0
2
5,3
2
5,3
25 65,8
11 28,9
11 28,9
11 28,9
11 28,9
16 42,1
16 42,1
23 60,5
23 60,5
3
7,9
3
7,9
ignorado
N
%
13 34,2
5
13,1
2
5,3
13 34,2
12 31,6
16 42,1
11 28,9
28 73,7
-
P valor
0,325
0,750
0,733
0,850
0,009
0,001
0,304
0,276
0,200
0,173
0,224
0,029
0,052
0,930
0,951
0,161
0,380
58
4.7.5 Relação entre o número de fatores de risco cardiovasculares familiares e o
estado nutricional das crianças
Gráfico 2 -Relação entre número de fatores de risco cardiovasculares familiares e
estado nutricional das crianças de 5 a 9 anos atendidas no CSEGSF –
fevereiro- julho, 2004
Ao se observar o número de casos com morbidade familiar, viu-se que não houve diferença
significativa no número de fatores de risco familiares entre crianças em risco de baixo peso
e peso adequado. Já as crianças com sobrepeso apresentaram a mediana dos fatores de risco
significativamente acima das demais.
4.7.6 Perfil bioquímico das crianças de 5 a 9 anos atendidas no CSEGSF
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
glicose
colesterol
Alterado
LDL
HDL
triglicerideo
Normal
Gráfico 3 – Perfil bioquímico das crianças de 5 a 9 anos de idade atendidas no
CSEGSF – fevereiro a julho, 2004
O exame de sangue foi feito em 65% das crianças. As prevalências encontradas
foram: 0,8% de hiperglicemia, 43,8% de hipercolesterolemia, 39,8% de LDL-c acima da
taxa de normalidade, 19,0% de HDL abaixo do normal e 13,0% de hipertrigliceridemia
(Gráfico 3).
4.7.7 Associação do estado nutricional com o perfil dos lipídeos séricos
A média do perfil lipídico do grupo estudado foi a seguinte: Col-T 176,68 mg/dl ±
34,39 mg/dl; HDL-c 52,30 mg/dl ± 14,58 mg/dl; LDL-c 102,47 mg/dl ± 32,79 mg/dl e
triglicerídeo 67,74 mg/dl ± 30,31 mg/dl.
A Tabela 12 apresenta a relação entre o perfil lipídico e o estado nutricional.
Verificou-se que as crianças com sobrepeso apresentaram maiores prevalências de
hipercolesterolemia, 62,5%, mas as eutróficas ou/e com peso baixo também tiveram altas
prevalências 43,4%, sendo estatisticamente significativa (p = 0,0068) com o estado
nutricional. A LDL-c alterada foi mais prevalente nas crianças com sobrepeso (58,3%), porém
também foi alta nas crianças em risco de baixo peso, 43,4%, e nas de peso adequado, 36,9%, mas
sem significância estatística. A HDL-c esteve em níveis abaixo da normalidade em 33,3% de
crianças com sobrepeso e em 21,7% de crianças com risco de baixo peso e também sem
significância estatística. A hipertrigliceridemia foi prevalente no grupo de crianças com sobrepeso
33,3%, e os dois outros grupos nutricionais mantiveram prevalências semelhantes de 13,0%, com
significância estatística (p = 0,0145).
A hiperlipidemia mista foi observada em 6,9% do grupo com maior prevalência em crianças
com sobrepeso, 25,0%, e estatisticamente significativa (p = 0,007). A associação do HDL-c
diminuído com as alterações do LDL-c e/ou TG foi de 1,3%, sendo 12,5% em crianças com
sobrepeso e estatisticamente significativa (p = < 0,00001).
Tabela 12 – Perfil lipídico das crianças de 5 a 9 anos atendidas no CSEGSF
segundo estado nutricional
Risco de baixo
peso
N 23
Adequado
Sobrepeso
Total
N 184
N 24
231
P valor
N
%
N
%
N
%
N
%
Col-T adequado
13
56,5
108
58,6
9
37,5
130
56,3
Leve
7
30,4
25
13,5
3
12,5
35
15,2
Moderado
2
8,7
25
13,5
5
20,8
32
13,9
grave
1
4,3
26
14,1
7
29,2
34
14,7
Hipercolesterolemia
total
LDL-c adequado
10
43,4
76
41,1
15
62,5
101
43,8
13
56,5
116
63,0
10
41,7
139
60,2
moderado
7
30,4
37
20,1
5
20,8
49
21,2
elevado
3
13,0
31
16,8
9
37,5
43
18,6
LDL-c alterado
10
43,4
68
36,9
14
58,3
92
39,8
HDL-c adequado
18
78,3
153
83,2
16
66,7
187
80,9
Baixo
5
21,7
31
16,8
8
33,3
44
19,0
TG adequado
20
87,0
165
89,7
16
66,7
201
87,0
3
13,0
19
10,3
8
33,3
30
13,0
Alto
Colt-c /TG
Adequado
Hiperlipidemia mista
22
95,7
175
95,1
18
75,0
215
93,1
1
4,3
9
4,9
6
25,0
16
6,9
0,0068
0,082
0,1465
0,014
0,007
HDLc/TG/
LDL-c adequado
alterado
23
100,0
184
100,0
21
87,5
228
98,7
0
0
0
0
3
12,5
3
1,3
<0,00001
4.7.8 Associação do perfil lipídico e o hábito de fumar perto das crianças
Quanto à associação do perfil lipídico com o hábito de fumar perto da criança não se
observaram alterações significantes. (Tabela 13).
Tabela 13 – Associação entre e os lipídios séricos das crianças atendidas no CSEGSF
e o hábito de fumar pelos familiares perto das crianças –
Perfil lipídico
Fumo
Não
Sim
Total
Alterado
Normal
N
%
57
44
101
24,7
19,0
43,7
N
%
Colesterol
81
35,1
49
21,2
130
56,3
Total
N
P value
138
93
231
0,4428
51,9
35,1
87,0
138
93
231
0,866
56,2
35,5
138
93
0,1639
Triglicerídeo
Não
Sim
Total
18
12
30
7,8
5,2
13,0
120
81
201
Não
Sim
8
11
3,5
4,8
130
82
HDL
Total
19
8,3
212
91,7
231
50,2
31,2
81,4
138
93
231
LDL
Não
Sim
Total
22
21
43
9,5
9,1
18,6
116
72
188
0,2718
4.8 Hábitos Alimentares
4.8.1 Questionário de freqüência alimentar
O QFA mostrou os hábitos alimentares e a freqüência dos alimentos que contêm
colesterol e gorduras hidrogenadas e/ou saturadas na sua composição nessa população.
A presença do hábito de consumir alimentos junto com a atividade de assistir
televisão foi observado em 29,2% das crianças ingerindo biscoitos recheados, 8,5%
refeições, 3% frutas, 2% doces e 1,5% pipocas.
100%
3Xdia
60%
2Xdia
40%
1Xdia
20%
2a6vezes
Semanal
bisc
recheados*
bisc salgado*
salgadinho*
batata frita*
pizzas/esfiha*
Alimentos
sanduiches
cereais
pipoca
polenta
batata/aipim
farinhas
macarrão
arroz
pão forma
0%
pão frances
Percentuais
80%
Quinzenal
Mensal
Nunca
* alimentos com taxas de colesterol/ácidos graxos saturados
Gráfico 4 – Percentual de crianças atendidas no CSEGSF por freqüência de consumo
de alimentos do grupo dos carboidratos
No grupo dos alimentos ricos em carboidratos (produtos de panificação, cereais,
raízes, tubérculos e derivados) observou-se que o arroz e o pão francês foram os alimentos
mais consumidos diariamente, com 94,4% e 78,7% respectivamente.
Dentre os alimentos com gordura hidrogenada/saturada e colesterol (assinalados com
asterisco no Gráfico 4), os mais relatados como consumo diário foram os biscoitos
recheados, 53,4%, biscoitos salgados,40,4%, batata frita, 10,7%, salgadinho 7,3% e pizza,
2,0%.
100%
3Xdia
60%
2Xdia
40%
1Xdia
20%
2a6vezes
Semanal
Alimentos
refrigerantes
guarana nat
suco indust
caldo cana
mel/melado
açúcar
doces
cremosos
bolo e doce
balas/chicletes
bisc doces
picole
chocolate
0%
achocolatados
Percentuais
80%
Quinzenal
Mensal
Nunca
* alimentos com taxas de colesterol/ácidos graxos saturados
de alimentos do grupo dos açúcares
No grupo dos açúcares, a proporção de crianças com a ingestão diária de balas e
chicletes foi de 64,0%, sucos industrializados de 53,7%, guaraná natural de 37,9% e
refrigerante de 28,7%. O açúcar foi consumido diariamente por 94,7% das crianças. Desse
grupo, os alimentos
contendo colesterol/gorduras saturadas mais relatados foram
achocolatados, 47,5%, doces cremosos,13,2%, e chocolates em barra ,12,6%.
100%
3Xdia
80%
Percentuais
2Xdia
60%
1Xdia
2a6vezes
40%
Semanal
20%
Quinzenal
Mensal
legumes
Alimentos
verduras
frutas
fr cítrica
0%
Nunca
de alimentos no grupo das frutas, verduras e legumes
Em relação aos vegetais e frutas, a freqüência diária do consumo foi de 33,4% para frutas
cítricas e de 36,2% para outras frutas. Verduras e legumes tiveram a mesma freqüência de
consumo diário, 16% respectivamente.
Percentual de Crianças por Freqüência de Consumo de
Alimentos do Grupo das Bebidas
100%
3Xdia
2Xdia
Percentuais
80%
1Xdia
60%
2a6vezes
40%
Semanal
20%
Quinzenal
Mensal
Bebidas
cerveja
vinho
cafeínas
0%
Nunca
de bebidas
Dentre as bebidas, o café foi o mais usado diariamente, com 44,4% de freqüência.
Nesse estudo apareceu uso de freqüência diária de cerveja em 0,8% e 0,6% de vinho nas
crianças, no relato com os responsáveis.
100%
Percentuais
80%
3Xdia
60%
2Xdia
40%
1Xdia
2a6vezes
20%
Semanal
Alimentos
feijão
ervilhas
sorvete
cremoso*
iogurtes
qj branco
qj amarelo*
leite desna
leite integ*
0%
Quinzenal
Mensal
Nunca
*alimentos com taxas de colesterol/ácidos graxos saturados
de alimentos do grupo do leite e das leguminosas
Das proteínas, o feijão foi o alimento mais usado, com uma freqüência de consumo
diário em 88,8% das crianças.
Desse grupo, os alimentos ricos em colesterol/gorduras saturadas mais consumidos
diariamente foram o leite integral, 71,3%, queijo amarelo, 6,5% e sorvete cremoso, 8,1%.
100%
3Xdia
2Xdia
Percentuais
80%
1Xdia
60%
2a6vezes
40%
Semanal
Quinzenal
20%
Mensal
salgados*
ovo frito*
lingüiça*
salsicha*
mortadela*
porco*
peixe lata
peixe fresco
víscera*
carne magra
carne frita*
carne
cozida*
hamburguer*
frango frito*
frango
ensopado
0%
Alimentos
*alimentos com taxas de colesterol/ácidos graxos saturados
Gráfico 9 – Percentual de crianças atendidas no CSEGSF por freqüência de
consumo de alimentos do grupo das proteínas animais
A freqüência percentual de crianças com consumo diário de alimentos ricos em
colesterol e gorduras saturadas foi a seguinte: carnes salgadas, 24,4%, ovo frito, 19,9%,
mortadela, 18,8%, salsicha 12,6%, lingüiça 9,3%, carne frita, 4,2%, frango frito, 3,9%,
hambúrguer, 5,3%, vísceras, 0,6% e carne de porco, 0,3%.
Nunca
100%
3Xdia
2Xdia
Percentuais
80%
1Xdia
60%
2a6vezes
Semanal
40%
Quinzenal
20%
Mensal
Nunca
banha
oleo/azeite
maionese
margarina
crem
margarina
creme leite
requeijão
0%
Alimentos
Gráfico 10 – Percentual de crianças atendidas no CSEGSF por freqüência de
consumo de alimentos do grupo das gorduras
A freqüência de consumo de margarina cremosa/manteiga foi de 84,6% e o de óleo,
de 94,7% . A banha apareceu, nessa população, com uma freqüência de 3,1%.
Observou-se também o uso diário no consumo de temperos prontos em 75% das crianças.
O hábito de adicionar sal nas preparações diariamente foi achado em 21,6% do grupo. Já
com produtos dietéticos, tipo diet e light, a prevalência de consumo diário ocorreu em
1,7% e na de adoçante em 5,1% das crianças.
No relato das refeições realizadas observou-se que diariamente 93% almoçavam,
81,2% jantavam, 79,8% faziam o desjejum, 33,7% a merenda da escola e 34,6% ceiavam.
Constatou-se também que o desjejum não era realizado por 6,5%, lanche da escola por
15,7%, o almoço por 0,8%, o jantar por 3,4% e a ceia por 46,3% das crianças (Tabela 14).
Tabela 14 –Freqüência de refeições consumidas das crianças
de 5 a 9 anos atendidas no CSEGSF
Refeições
Desjejum
N = 356
Almoço
N = 356
Jantar
N = 356
Ceia
N = 356
Merenda na escola
N = 356
Merenda
N = 356
Diariamente
3 a 6 vezes
< de 3 vezes
por semana
por semana
Nunca
N
%
N
%
N
%
N
%
284
79,8
40
11,2
9
2,5
23
6,5
331
93,0
17
4,8
5
1,4
3
0,8
289
81,2
35
9,8
20
5,6
12
3,4
123
34,6
35
9,8
33
9,3
165
46,3
120
33,7
166
46,6
14
3,9
56
15,7
265
74,4
35
9,8
28
7,9
28
7,9
Quanto ao local no qual foram feitas as refeições foi mencionada a escola, onde
6,7% de crianças fizeram o café da manhã, 3,4% o almoço, 43,3% a merenda e 0,6% o
jantar. Foram detectadas também crianças que fizeram refeições duas vezes, usando a
escola e sua casa ao mesmo tempo. Encontrou-se 17,7 % fazendo o desjejum, 38,5% o
almoço, 15,7% o lanche e 2,8% o jantar, além de crianças levando merenda de casa, 23,6%.
Das refeições feitas em casa, o jantar foi a que teve a maior freqüência, com 88,8% de
crianças, seguida da merenda, 87,1% , desjejum, 66,3%, almoço, 53,7% e ceia, 51,7%
(Tabela 15).
Tabela 15 – Relato do local das refeições
Refeições
Local
Café da
Almoço
Manhã
N = 356
Lanche
escola
Jantar
Ceia
Lanche
N = 355
N = 356
Casa
N = 355
N = 356
N = 355
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Casa
236
66,3
191
53,7
-
-
316
89,0
184
51,7
310
87,3
Escola
24
6,7
12
3,4
154
43,3
2
0,6
-
-
-
-
Escola e casa
63
17,7
137
38,5
56
15,7
10
2,8
-
-
-
-
Parentes
8
2,2
10
2,8
-
-
10
2,8
5
1,4
13
3,7
Outros
2
0,6
3
0,8
-
-
5
1,4
2
0,6
4
1,1
Leva merenda de
casa
-
-
-
-
84
23,6
-
-
-
-
-
-
Não come
23
6,5
3
0,8
56
15,7
12
3,4
165
46,3
28
7,9
Sem informação
-
-
-
-
6
1,7
1
0,3
-
-
1
0,3
4.8.2 Recordatório de 24 horas
Utilizando-se o recordatório de 24 horas de um dia estimou-se a ingestão média de
calorias, gorduras monossaturadas, saturadas, polinssaturadas e colesterol desse grupo.
Observou-se a média de 7,7% na ingestão de gordura saturada, 8,5% de mufas e 4,4% de
gorduras poliinssaturadas. Os lipídios totais alcançaram 28,4% do valor total de energia e o
colesterol obteve média de 197,52 mg. A média da ingestão calórica foi de 1.827,71 Kcal
(Tabela 16).
Tabela 16 – Distribuição dos macronutrientes e dos ácidos graxos
Energia e nutrientes
Média
%
Ingestão Kcal
Mediana
DP
RDA
%
Adequação
Kcal
1827,71
100,0
Carboidrato (g)
268=
58,6
1693,08
755,65
1800 a 2000
100
251,48
117,57
50 a 60%
100
Proteína (g)
61,23
13,4
56,46
41,12
10 a 15%
116
Lipídio (g)
57,78
28,4
52,04
30,89
20 a 30%
100
Ácido graxo monossaturado (g)
17,43
8,5
14,64
11,62
10%
85
Ácido graxo saturado (g
15,70
7,7
13,49
9,28
7,5 *
103
Ácido graxo polinssaturado (g)
9,03
4,4
7,26
6,78
10%
44
Colesterol (mg)
197,52
-
152,08
150,59
Até
300 mg
-
* Recomendação do Ministério da Saúde
RDA ( Recommended Dietary Allowances) 1989 e 2001
CAPÍTULO 5
5. DISCUSSÃO
A epidemiologia é enfática quando evidencia na população a presença das doenças
cardiovasculares como a maior causa de morbimortalidade no mundo. Nas últimas décadas,
estudos têm sido direcionados para determinar os vários fatores e riscos cardiovasculares de
origem hereditária, fisiológica e principalmente ambiental. Este último, caracterizado por
mudanças no estilo de vida, como hábitos alimentares, fumo e sedentarismo, tem sido
responsável pelo aumento da prevalência das DCNT na população mundial.
O Centro de Saúde de Atenção Primária é o espaço que o serviço de saúde utiliza
para efetuar as primeiras ações de assistência e prevenção na população. Entretanto, essas
ações estão sendo cada vez mais substituídas por terapia medicamentosa, no atendimento à
população adulta e idosa, devido ao aumento das DCNT, dentre elas as DCV. Seus
desencadeadores, os fatores de risco, são apontados como facilitadores das altas
prevalências da obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia e do diabetes mellitus tipo II,
aumentando assim a morbidade na população adulta e idosa.
Na população infantil, a exposição a esses fatores se acumula e acelera
silenciosamente o desenvolvimento para as DCV, que geralmente só são diagnosticadas e
tratadas na vida adulta. Pesquisas realizadas por Berenson e colaboradores (1998), Deprés
(2003) e Lamarche e colaboradores (1998) reforçam o início desse processo na infância,
sendo a DAC a mais diretamente associada a tais fatores de risco. Este estudo detectou
fatores de risco para a prevenção das DCV na população escolar – residentes na
comunidade de Manguinhos, atendida no CSEGSF de Atenção Primária.
A maioria das 356 crianças do estudo veio ao posto com as mães, sinalizando a
permanência do perfil de mãe cuidadora. Constatou-se nesse modelo tradicional a menor
escolaridade da mulher. Entretanto, a estrutura familiar das crianças refletiu mudanças no
padrão tradicional com o surgimento da figura do padrasto. E também o aparecimento de
estruturas muito afastadas do padrão familiar nuclear, seja sem mãe ou sem pai. Esse perfil
está de acordo com o descrito por Minayo e Souza (1993), em que a morte por violência
está relacionada aos grupos sociais desfavorecidos, principalmente os
compostos por
moradores de favelas, dentre elas a de Manguinhos.
As famílias, com um número médio de 4,7 pessoas, sobreviviam com dois salários
mínimos em média, tendo uma renda per capita média de R$ 128,42, em que 44,4%
apresentaram renda per capita menor que R$ 100,00. Essa renda aumentou de acordo com
a elevação do grau de escolaridade. Estudo do Departamento Intersindical de Estatística e
Estudos Sócio-Econômicos – Dieese (2004) mostrou o valor da cesta básica no Rio de
Janeiro no mês de março de 2004 – R$ 158,57 –, correspondente a 71,5% do salário
mínimo vigente à época. Alguns pesquisadores afirmam que os grupos populacionais de
renda e escolaridade baixas estão mais vulneráveis aos fatores de riscos ambientais,
elevando consideravelmente a prevalência para as doenças cardiovasculares (Drewnowski
et al., 2004; Monteiro, 2004; Sawaya et al., 2003).
A prevalência de moradia própria (86,7%) indica que não há gasto com aluguel e há
estabilidade com relação ao local de residência. O telefone (celular e fixo) indica a grande
penetração da telecomunicação na região.
A presença de crianças fora da escola (2,5%) em uma região que disponibiliza
quatro instituições de ensino público para atender à demanda desse grupo etário é
preocupante, pois aponta que as políticas públicas de educação não apresentam estratégias
para resgatar e fiscalizar essas crianças. A ‘instituição saúde’ torna-se responsável para
solucionar essas questões que aparecem rotineiramente nos atendimentos e que vão
influenciar na prevenção, no diagnóstico e na intervenção da saúde da criança.
Entretanto, o artigo 227 da Constituição Federal dispõe:
“É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança e ao adolescente, com
absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à
profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar
e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação,
exploração, violência, crueldade e opressão.”
A expressão concreta do compromisso do Estado, como promotor dos direitos
infanto-juvenis, está prevista também no artigo 227, ao dispor que...
“o Estado promoverá programas de assistência integral à saúde da criança e do
adolescente, admitida a participação de entidades não-governamentais...”
“Esta assistência é reafirmada no artigo 203, que prevê a sua prestação a quem dela
necessitar, independentemente de contribuição à seguridade social, com ênfase no amparo
às crianças e adolescentes carentes.”
A OMS (2004), focalizando a promoção da saúde, faz da intersetorialidade, da
integralidade e da autonomia aplicada ao indivíduo e à sociedade um referencial para a
reorientação dos serviços de saúde. Assim, este estudo, ao investigar os fatores de risco
cardiovasculares do adulto na população infantil descobriu seus problemas sociais,
econômicos e educacionais
A avaliação nutricional antropométrica é um procedimento de grande valor para
detecção de fator de risco para DCV, ao diagnosticar os indivíduos que poderão estar em
risco ou com obesidade. Após relacionar o índice peso/estatura com o percentual de
gordura corporal através da fórmula de Slaughter, que usa a prega subescapular e triciptal
para predizer a adiposidade do corpo, levando em consideração o sexo e a raça, estimou-se
que 62,3% de crianças estavam com aumento de excesso de adiposidade corporal, sendo
que algumas tinham peso adequado (Tabela 6). Também não foi encontrado aumento da
adiposidade em algumas crianças com sobrepeso. Isto mostra que o índice de peso/estatura
não distingue o peso da massa magra e da massa gorda, como o método de Slaughter, que
mede a composição corporal.
A OMS recomenda o uso de três parâmetros antropométricos para definir obesidade.
Na associação do peso/estatura e a prega subescapular e triciptal, notou-se aquelas crianças
com aumento de adiposidade, 60,5 % estavam também com sobrepeso. A equação de
Slaughter usa as duas dobras cutâneas, sensíveis para risco cardiovascular. É junto com o
peso/estatura, uma ferramenta para estimar a massa de gordura em crianças. Entretanto, em
artigos recentes, Cameron e colaboradores (2004), Parker e colaboradores (2004) e
Dezenberg e colaboradores (1999) demonstraram que a equação de Slaughter subestima o
percentual de gordura corporal em crianças pré-púberes, e que para melhor verificação da
gordura corporal as pregas triciptal, subescapular, supra-ilíaca da coxa e da panturrilha
seriam mais indicadas para predizer a adiposidade corporal. No entanto, Fagundes e
colaboradores (2004), documentam o contrário em relação à massa corporal de gordura,
quando analisam crianças indígenas pela equação de Slaughter. Giugliano e Melo (2004)
também confirmam a validade da equação de Slaughter para o diagnóstico de obesidade em
escolares entre 6 a 10 anos. Devido a falta de consenso na literatura quanto a que medida e
que pontos de corte utilizar na definição de obesidade nessa faixa etária (Cole et al., 2000;
CDC, 2000; Soares, 2003), optou-se neste trabalho por usar a classificação do Sistema de
Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), conforme já mencionado na metodologia.
A prevalência de sobrepeso, 10,7%, encontrada neste estudo confirma a tendência
do aumento excesso de peso que está ocorrendo também nessa faixa de idade da população
de baixa renda.
Este
resultado é mais alto que o estudo realizado por Anjos e
colaboradores. (2003) em escolares no município do Rio de Janeiro, em que a prevalência
de sobrepeso em crianças menores de 10 anos foi de 6,3% e de 7,7% em meninos e
meninas, respectivamente. Este dado é preocupante porque a obesidade é o maior fator de
risco para as DCV e o terceiro preditor da DAC de acordo com os estudos epidemiológicos
em crianças e adolescentes (Berenson et al., 1998; Freedman et al., 1999).
Dentre as doenças crônicas a bronquite foi a mais prevalente. Porém nenhuma fazia
uso rotineiro de medicação que pudesse interferir no resultado do estudo. Esse fato
confirma que a área de Manguinhos é reconhecida como de alto grau de poluição do ar
ambiental da região.
A criança com hipercolesterolemia não fez o exame de sangue e uma criança que
fazia uso de betabloqueador apresentou hipercolesterolemia. Nesse caso não podemos
afirmar se foi a droga ou os fatores de risco que influenciaram no resultado do exame.
Apesar da alta prevalência da história familiar positiva para os fatores de risco
cardiovasculares encontrada neste estudo, os resultados seriam bem maiores do que o
estimado porque grande número de respondentes ignoraram tal informação. Ainda que o
NCEP recomende que todos os indivíduos que desconheçam esses dados sejam
considerados com história positiva, o desconhecimento desses fatores de risco foi mantido
para evitar transposições culturais não-justificadas (Tabela 11).
Neste estudo observou-se a presença de história familiar positiva para mais de um
fator de risco para as DCV (Tabela 11) e foi estatisticamente significativo (p = 0,009) com
o peso familiar nas crianças com sobrepeso, 89,4% e para o IAM familiar (p-0,029)
em crianças com peso adequado, 21,5%. Cabe ressaltar que o acúmulo de fatores de risco
aumenta a morbimortalidade para as DCV.
Estudos nacionais realizados por Coronelli e Moura (2003) e Zielinsky (1997)
mostraram prevalências menores de história familiar positiva para fatores de risco
cardiovasculares, 38,3%, em crianças de 6 a 16 anos e de 49,4% em escolares de 7 a 10
anos.
É importante observar que os padrões comportamentais familiares são transmitidos de
pais para filhos. E este ambiente sócio cultural pode ser um desencadeador para as
doenças cardiovasculares. Pois um estilo de vida com hábitos alimentares inadequados,
sedentarismo, tabagismo. aumentam o desenvolvimento das DCV e reforçam a
predisposição genética familiar para a doença.
A presença do fumo no ambiente familiar também foi um fator de risco presente. O
cigarro, além de influenciar o comportamento da criança, criando o hábito de fumar,
favorece modificações do perfil lipídico, apesar de não ter sido estatisticamente significante
neste estudo. A literatura descreve estratégias para desestimular o uso de cigarro pelos
familiares das crianças (Harrell et al., 1998; Paradis et al., 1999). O papel do profissional de
saúde, segundo Williams e colaboradores (2002), é importante e seu silêncio pode ser
interpretado como ausência de risco à saúde da criança.
As atividades sedentárias também são associadas positivamente ao aumento dos
fatores de risco cardiovasculares e foram muito freqüentes neste estudo, em que e o quarto
quartil permaneceu mais de cinco horas nessas atividades. Vários pesquisadores também
evidenciaram o aumento do sedentarismo quando observaram que o tempo gasto por
crianças assistindo televisão aumentou de duas para quatro horas (Kohl et al., 2000;
Nicklas et al., 2001; Reilly e McDowell, 2002; Steinbeck, 2001). Nas crianças com
sobrepeso encontrou-se maior tempo de atividades sedentárias. Tal resultado está de acordo
com outros estudos que relacionam o aumento da obesidade infantil ao tempo gasto
assistindo TV, jogando no videogame e em computadores (Nicholson, 2000; Paradis et al.,
1999; Reilly et al., 2003; Sorof et al., 2002; Taddei et al., 1993). Nas atividades ligadas a
brincadeiras observou-se menor gasto de tempo em crianças com sobrepeso e maior tempo
em crianças com peso adequado, porém os resultados não tiveram significância estatística
(Tabela 10).
A criança nessa fase de idade, ao substituir e diminuir o período de brincadeiras ativas
por atividades sedentárias, em sua rotina diária, poderá favorecer o aparecimento de fatores
de risco cardiovasculares (aumento da obesidade e do LDL e ou diminuição do HDL) e
ainda contribui para o mau condicionamento cardiovascular (Abbott et al., 2002, Reilly et
al., 2002; Steinbeck, 2001; Willliams et al., 2002).
A média da pressão sistólica e diastólica encontrada no grupo foi menor que a obtida
em estudos nacionais realizados por Coronelli (2003) e Zielinsky e Gerber (1997). A
presença de hipertensão arterial foi estatisticamente significante na associação com o estado
nutricional, reforçando que o sobrepeso é um marcador de hipertensão arterial.
Com relação à ingestão de sódio notou-se, em 21,6% dos casos, o hábito de adicionar
sal sobre os alimentos durante as refeições. Nas crianças com sobrepeso este fato foi
encontrado com maior freqüência. O hábito de acrescentar sal nos alimentos preparados
leva ao aumento da ingestão de sódio. Por isso, a OMS recomenda o consumo de no
máximo seis gramas de sal por dia, pois esse micronutriente está associado positivamente à
hipertensão arterial.
Os exames bioquímicos de sangue foram realizados por 65% da população do estudo.
Estratégias como o uso insistente do telefone e o auxílio dos agentes de saúde do CSEGSF
e do Programa da Saúde da Família (PSF) foram usadas para resgatar as perdas. Dentre as
23 variáveis analisadas,
a comparação entre o grupo de crianças que fez ou não as
dosagens sanguíneas difere significativamente em apenas quatro: famílias com estrutura
tradicional, mostrando que a composição familiar da criança sem exame indica estrutura
instável; as de maior renda per capita, as que tinham telefone e as com presença de
morbidade familiar para colesterol alto apresentaram maior adesão aos exames. Ainda que
esta perda possa introduzir viés, e a única forma de ter certeza é não ter perda, acreditamos
que os resultados representam uma avaliação importante do problema da dislipidemia na
área, como também os outros fatores de risco terem sido todos analisados.
Ao analisar os resultados dos exames de sangue do grupo estudado observou-se 0,8%
de prevalência de hiperglicemia. Essas crianças não apresentaram sobrepeso, ao contrário
dos estudos de Deesi e Molnar (2003), Lipton e colaboradores (2002) e Srinivasan e
colaboradores (2003), Pescador e colaboradores (2001) que relacionaram a síndrome de
resistência à insulina em crianças com obesidade. O peso de nascimento dessas crianças
esteve no padrão de normalidade, não havendo associação da hiperglicemia com baixo peso
de nascimento, divergindo de Hofman et al (1997) e Newsome at al.,(2003) que estudaram
associação da desnutrição intra-uterina com intolerância à glicose.
A alteração do perfil lipídico (aumento do Col-T e do TG) foi estatisticamente
significante associado ao estado nutricional (Tabela 12), com maior prevalência para o
sobrepeso. Isso está de acordo com os estudos epidemiológicos que mostraram a obesidade
como o carreador dos fatores de risco cardiovascular, inclusive a dislipidemia (Harrel
et.al.1998, Gillum, 1999). A hipercolesterolemia ocorreu em quase metade do grupo,
43,8% sendo 15,2% leve, 13,9% moderada e 14,7% grave. Entretanto, notou-se que a
hiperlipidemia esteve presente em outros estados nutricionais. Este fato é relevante porque
muitas vezes passa desapercebida por profissionais menos sensibilizados aos fatores de
risco cardiovasculares. Como a dislipidemia pode evoluir até a idade adulta, isto agrava
sobremaneira o quadro aterosclerótico. A LDL é a lipoproteína mais valorizada no
diagnóstico de DCV, porque seu aumento na concentração plasmática, junto com o
aumento do TG, favorece o aparecimento da síndrome plurimetabólica e da DAC.
O aumento do LDL-c isolada – o maior preditor de DAC – ocorreu em 39,8%, ou
seja, quase três vezes mais que no estudo de Bogalusa, uma coorte de 9.167 crianças de
cinco a 17 anos, entre 1973 a 1994, no estado de Louisiana, nos Estados Unidos, que
encontrou a prevalência de LDL-c alterado em 11%. O estudo de Romaldini
e
colaboradores (2004), em crianças e adolescentes com história familiar de doença arterial
coronariana prematura, observou prevalência menor, 7,3%. No grupo de sobrepeso
encontrou-se uma prevalência de 58,3%, também maior que o encontrado no estudo de
Bogalusa. Nas crianças com risco de baixo peso a prevalência de 43,4% também foi maior
que os dados referendados por Freedman e colaboradores (1999), no mesmo grupo
nutricional.
Em relação ao triglicerídeo, houve associação significativa para o índice
peso/estatura
(p = 0,01). No grupo de risco de baixo peso, a prevalência de 13% esteve
mais uma vez acima do estudo de Bogalusa (1973-1994), de 5%, e de Romaldini e
colaboradores (2004), com 12,8%. Isto mostra mais uma vez que se deve estar alerta para a
presença de fatores de risco para DCV, independentemente do estado nutricional, porque a
dislipidemia é a patogênese mais encontrada para as DCV – a aterosclerose.
O aumento do triglicerídeo é importante para as DCV porque de acordo com Lamarche e
colaboradores (1998) e Scarsella e Deprés (2003) resultam em hiperlipidemia pós-prandial
que acompanha a concentração de lipoproteína β, que está diretamente associada à
lipoproteína aterogênica.
O diagnóstico de hiperlipidemia mista tem no colesterol e no triglicerídeo as
referências de alterações concomitantes no perfil lipídico. Este estudo detectou 6,9% de
crianças com tal alteração e com significância estatística (p = 0,007) associada ao estado
nutricional. O grupo com sobrepeso apresentou esse fator de risco 3,2 vezes mais elevado,
ratificando os estudos feitos por Forti e colaboradores (1996), Freedman e colaboradores
(1999) e por Romaldini e colaboradores (2004). A associação do HDL-c baixo com as
alterações do LDL-c e TG encontradas no grupo foram de 1,3%, com prevalência
12,5 % no grupo de sobrepeso e com alta significância estatística (p ≤ 0,0001).
de
Nesta pesquisa a diminuição do nível da HDL-c (19%), apesar de não ter tido
significância estatística, foi três vezes maior que no estudo de Bogalusa (1973-1994), de
Romaldini e colaboradores (2004) e de Zielinsky e Gerber (1997).
De acordo com Lamarche e colaboradores (1998), a elevação do LDL-c e do TG e a
diminuição do HDL-c no plasma sanguíneo aumenta em 20 vezes o desenvolvimento de
enfermidade coronariana. Esse resultado, então, chama a atenção da gravidade do quadro,
uma vez que existe a tendência de sua manutenção na idade adulta.
A transição nutricional foi um marco para a mudança de hábitos alimentares na
população. Por isso a observação de como a população do estudo se alimentou foi
relevante, em razão da influência da alimentação e da insegurança alimentar para a saúde
cardiovascular.
Ao analisar os resultados, notou-se grande freqüência no consumo de alimentos ricos
em gorduras saturadas, hidrogenadas e trans.
No grupo dos carboidratos – base da pirâmide –, o pão francês deixou de ser usado
diariamente por 9,3% para ser substituído pelo pão de forma simples, que contém gordura
hidrogenada em sua composição. Houve também grande freqüência relacionada ao
consumo de batatas fritas, salgadinhos, pizzas e de biscoitos salgados. O biscoito recheado
foi exacerbadamente utilizado, como pode ser observado no QFA (prevalência de 53,9% no
consumo diário e de 90% na freqüência semanal) e no relato do recordatório de 24 horas.
Verificou-se o uso de pacotes inteiros, a qualquer hora do dia, substituindo refeições, e
durante o período de se assistir televisão, 29,2%. De acordo com Chiara e colaboradores
(2003), Lichtenstein (2003), Sanders e colaboradores (2003) e De Roos e colaboradores
(2003), os ácidos graxos trans encontrados nos alimentos que contêm gorduras
hidrogenadas aumentam a LDL-c, estando associados ao aumento das doenças
cardiovasculares.
No Brasil, a dosagem das gorduras trans nos rótulos dos alimentos ainda não se
tornou obrigatória. O Ministério da Saúde e a Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) lançaram, em outubro de 2004, a Tabela Brasileira de Composição de
Alimentos (TACO). Ela traz a composição de vários nutrientes, inclusive das gorduras
trans, o que favorecerá a rotulagem dos alimentos que contenham tal substância.
Por não ter sido analisada a gordura trans neste estudo é interessante a continuidade
do estudo do seu consumo da freqüência alimentar, a fim de melhor visualizar esse efeito
na saúde das crianças atendidas.
No grupo dos açúcares, a ingestão de achocolatados e de doces cremosos também foi
alta, tendo mais da metade do grupo feito uso diário. Nota-se aqui, também, a elevada
freqüência de consumo de balas/chicletes, de sucos industrializados, 53,7% – dentre as três
bebidas envolvidas no estudo, a mais consumida –, guaraná natural e refrigerante. Estudos
de Harnak e colaboradores (1999) apontaram aumento do consumo de bebidas
industrializadas no grupo de adolescentes e crianças norte-americanas. Tais líquidos, ricos
em açúcares simples, têm associação positiva com o aumento da ingestão calórica e do
triglicerídeo (Lamarche, 1998; Scarela e Deprés, 2003).
O Guia Alimentar da População Brasileira publicação do Ministério da Saúde
(2004), recomenda que a quantidade de consumo de alimentos tipo bolos, biscoitos,
chocolates, doces de confeitaria e refrigerantes sejam diminuídos, pois sua ingestão
favorece o aumento da obesidade e suas conseqüências.
As verduras, legumes e frutas foram utilizadas diariamente por menos da metade da
população estudada. De acordo com Nicklas e colaboradores (2001), Nicholson (2000),
Paradis e colaboradores (1999) e Williams e colaboradores (2002), esse grupo alimentar,
fonte de fibras e vitaminas, com função antioxidante, protege o endotélio vascular da
agressão produzida pela LDL-c. A OMS (2003), recomenda que no mínimo 7% das
calorias ingeridas diariamente sejam desse grupo de alimentos. A OMS/OPAS (2003), no
contexto da promoção da alimentação saudável, criaram estratégias mundiais para melhoria
dos fatores de risco cardiovasculares na população. Elas recomendam o uso de verduras,
legumes e frutas diariamente na alimentação. No Rio de Janeiro existe um movimento da
sociedade civil – denominado Programa ‘Cinco ao Dia’ –, de instituições públicas,
agricultores e de empresários para estimular a alimentação saudável na população, através
do consumo diário de verduras, frutas e legumes.
No recordatório de 24 horas houve muitos relatos de frutas e legumes/verduras no
almoço da escola. Tal fato merece destaque porque em geral, nessa fase, a criança se
alimenta de acordo com os hábitos familiares e com o ambiente em que vive. A escola,
portanto, é um agente facilitador na criação e manutenção do hábito alimentar saudável.
Estimular e informar as famílias quanto à importância do consumo desses alimentos é uma
estratégia de intervenção na saúde da criança e, por conseguinte, da própria família (Borys
e Lafay, 2000)
No grupo das leguminosas, a freqüência relacionada ao hábito diário de comer feijão
com arroz apareceu em 88,8% dos casos. Tal combinação alimentar típica da cultura
brasileira é considerada bastante saudável. Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE), de 2004, revelaram estar esse hábito mais presente na população de
menor renda.
Em relação ao consumo de carnes (boi e frango cozido ou assado, além de peixe),
menos de 10% das crianças as usou diariamente. O hambúrguer, o frango frito e a carne
frita apareceram com mais freqüência. Todavia, as carnes salgadas e as embutidas
(lingüiças, salsichas e mortadelas), juntamente com o ovo frito tiveram mais de 15% de
freqüência diária. A banha, uma gordura animal que desapareceu do hábito alimentar da
população brasileira, foi encontrada em 3,1%, indicando que a cultura alimentar também
resiste às mudanças. A margarina cremosa da marca “Qualy” foi a mais relatada na
freqüência alimentar (84,6%). Já a margarina de consistência dura, com teores mais altos
de ácidos graxos trans, teve uma freqüência de menos de 10%. O óleo vegetal também foi
muito usado, com cerca de mais de 90% de freqüência diária, fonte de gordura
poliinsaturada. Tal fato aponta que a família já está escolhendo alimentos considerados
saudáveis na sua alimentação cotidiana.
O leite integral é uma fonte de gorduras saturadas, como também de ácidos graxos
essenciais, e foi consumido diariamente por 71,3% das crianças. A recomendação norteamericana (Williams et al., 2002) e também do Ministério da Saúde (2004) é a de
substituição do leite integral pelo desengordurado em crianças a partir de dois anos de
idade portadoras de dislipidemia. Em estudos recentes, Chiara e colaboradores (2003),
Sanders e colaboradores (2003) e De Roos e colaboradores (2003) demonstraram as
gorduras hidrogenadas/ácidos graxos trans como sendo as principais responsáveis pelo
aumento dos riscos cardiovasculares, devido aos efeitos no metabolismo do HDL-c e do
LDL-c.
Os temperos prontos são preparações utilizadas em substituição aos caseiros que
fazem parte da alimentação da população. Trata-se de preparações com altas taxas de
cloreto de sódio. Seu relato aconteceu em mais de 75% das crianças do grupo estudado, o
que demonstra um hábito alimentar facilitador do aumento da ingestão de sal na
alimentação diária.
Com relação aos adoçantes, foram usados diariamente por 5,2% das crianças, sendo
o consumo de maior freqüência naquelas com sobrepeso, 18,4%. Este produto é utilizado
tanto em dietas de redução de peso quanto para diabetes em adultos. Em crianças, seu uso
não é o mais indicado, uma vez que a dieta balanceada fornece energia necessária sem
necessitar de artifícios químicos.
O número de refeições consumidas durante o dia se associa positivamente às DCV,
tendo em vista que longos períodos de jejum interferem no metabolismo da insulina e da
lípase pós-prandial.
Ao verificar os hábitos alimentares referentes às refeições diárias do grupo estudado,
o almoço foi o mais relatado 93,0%. Entretanto o jantar foi a que mais apareceu no
ambiente familiar 88,8%. Estudo de Gilman e colaboradores (2000) mencionam que as
refeições feitas no grupo familiar estão associadas a dietas mais saudáveis.
Dado interessante é que menos da metade do grupo merendou diariamente na escola.
Porém, como as escolas públicas oferecem almoço, supõe-se que esse mesmo dado tenha
ficado subestimado por desinformações dos pais. Entretanto, 23,6% das crianças levaram
alimentos oriundos de casa, dentre os quais – conforme relato do recordatório de 24 horas –
, os biscoitos tipo salgadinhos e/ou recheados figuram como o de uso mais freqüente e
comum entre elas. Isto pode estar contribuindo para o aumento da ingestão de gorduras
hidrogenadas/trans/saturadas. Notou-se também crianças fazendo uma mesma refeição em
dois lugares diferentes – casa e escola. Esse fato pode ser indicador de uma grande
ingestão alimentar, ou de alimentos ingeridos em quantidade insuficiente, em que a criança
procuraria complementar sua fome. No entanto, houve omissão de algumas refeições, não
tendo 15,7% de crianças merendando na escola. Em um grupo de renda baixa, isto sinaliza
o hábito alimentar familiar influenciando a criança, levando-se em conta que a escola
pública municipal oferece merendas e/ou refeições balanceadas aos escolares.
Gordon e colaboradores (1995) associaram o aumento da obesidade em crianças de
baixa renda à introdução do desjejum e do almoço nas escolas públicas norte-americanas.
O desjejum, refeição considerada importante para o bom equilíbrio nutricional – por
ser a primeira do dia, de acordo com Nicklas e colaboradores (1998) –, não foi feito por
6,5% do grupo. Tal hábito pode estimular a ingestão de alimentos mais disponíveis – e mais
baratos –, contendo elevadas taxas de gorduras saturadas/hidrogenadas/trans ou de açúcares
simples em sua composição.
A média de ingestão calórica desse grupo foi de 1.827 Kcal e esteve dentro da
adequação das recomendações das Recommended Dietary Allowances – RDA (1989 e
2001) para esse grupo etário. Entretanto, de acordo com Goran (1997), a recomendação de
ingestão calórica para crianças precisa ser revisada, pois a relação dessa ingestão deve ser
igual ao gasto energético total, com a finalidade de se tentar reverter a tendência cultural de
redução da atividade física.
A ingestão média dos ácidos graxos poliinsaturados nesse grupo de crianças foi de
4,4%, enquanto a de ácidos monossaturados foi de 8,5% da ingestão calórica total. Tais
médias estiveram abaixo das recomendações do Ministério da Saúde (2004), que estabelece
10% para o consumo. Essas gorduras são consideradas protetoras para as DCV porque não
interferem no metabolismo lipídico e não formam placas fibrogordurosas resultantes da
agregação plaquetária (Chiaria et al., 2002). Para os ácidos graxos saturados, a
recomendação do Ministério da Saúde (2004) é de 7,5%. Neste estudo pôde-se observar a
ingestão média de 7,7%. Em relação ao colesterol, a OMS recomenda 100 mg/1.000 Kcal
ou 300 mg por dia. Os dados encontrados neste estudo mostraram que a média de ingestão
esteve dentro dos padrões de adequação. Todavia o QFA mostrou que esse grupo de
crianças está tendendo ao consumo freqüente de alimentos com elevadas taxas de gorduras
saturadas/hidrogenadas/trans.
O QFA foi o instrumento que melhor detectou o número de alimentos com teores de
gorduras saturadas/trans usados pelo grupo. Já o recordatório de 24 horas de um dia
confirmou
a
presença diária de
somente alguns
alimentos ricos em gorduras
saturadas/trans consumidos no estudo.
Seria importante que estes dados fossem analisados controlando a associação entre
os fatores de risco estudados e o perfil nutricional pelas variáveis socioeconômicas da
família, o que deve ser desdobrado futuramente. Entretanto o objetivo mais importante é
não só testar uma hipótese já definida, mas descrever dados de uma realidade pouco
descrita na literatura.
Este estudo mostrou, também crianças com alta prevalência de presença para fatores
de risco de doenças cardiovasculares do adulto. Para reversão desse quadro, a adoção de
medidas de prevenção é mais eficaz do que qualquer intervenção terapêutica. A
compreensão da magnitude dos diversos fatores de risco para as doenças cardiovasculares e
sua identificação nas diferentes faixas etárias são essenciais para a elaboração desses planos
preventivos e eficientes.
CAPÍTULO 6
6.1 CONCLUSÕES
Este estudo, ao investigar os fatores de risco cardiovasculares em crianças atendidas
no CSEGSF, concluiu que:
1- Os fatores de risco cardiovasculares estão presentes na idade escolar.
2- Existe uma alta prevalência de dislipidemia, independentemente do estado nutricional.
3- Há uma grande prevalência de morbidade familiar para hipertensão arterial e com
significância estatística associada ao excesso de peso e ao infarto agudo do miocárdio.
4- A prevalência de sobrepeso foi alta na população estudada.
5- No grupo estudado há uma tendência para a diminuição de atividades físicas e
brincadeiras ativas e aumento de atividades sedentárias.
6- A prevalência de hipertensão arterial de crianças com sobrepeso do grupo estudado
confirma que a obesidade é um marcador da hipertensão.
7- A prevalência da presença da presença de diabetes mellitus tipo II no grupo foi baixa.
8- A presença de pessoas com hábito de fumar perto de criança não foi estatisticamente
significante com o perfil lipídico.
9- Os hábitos alimentares mostraram a presença freqüente de ingestão de alimentos que
contêm gorduras saturadas/hidrogenadas/trans no grupo.
6.2 RECOMENDAÇÕES
→ Os profissionais de saúde precisam de maior conscientização para a promoção da
alimentação saudável.
→ A história familiar de risco cardiovascular deveria fazer parte da anamnese dirigida.
→ Todas as crianças precisam prevenir as DCV, independentemente do seu estado
nutricional.
→ Os profissionais de saúde precisam discutir qual a melhor rotina para a prevenção de
fatores de risco cardiovasculares na criança.
→ Há necessidade de se fazer um protocolo das DCV nesta faixa de idade.
→ As instituições de educação e saúde -públicas e privadas- precisam criar estratégias
para promoção da saúde e discutir qual a melhor rotina para a prevenção dos fatores de
risco cardiovasculares na criança.
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Anexo 1
Perdas das variáveis
variáveis
N
%
motivo
13
3,7
Responsável
não
soube
informar,
ausência
de
informação no cartão da criança
02
0,5
Respondente
não
informar (irmã)
Peso de nascimento
Renda familiar
soube
Pregas triciptal e
subescapular
01
0,2
Aparelho
precisou
manutenção e criança
retornou para medição
de
não
Pressão arterial
03
0,8
Aparelho
precisou
manutenção e criança
retornou para medição
de
não
Exames laboratoriais
125
35,0
Responsáveis não trouxeram a
criança ao laboratório para
fazer o exame
Anexo 2
MINISTÉRIO DA SAÚDE
FIOCRUZ
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA/ CSEGSF
PÓS-GRADUAÇÃO DA SAÚDE DA CRIANÇA E DA MULHER
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo 1)
Sr. responsável:
Seu (a) filho (a)____________________________________________________ está sendo
convidado para participar da pesquisa Detecção de fatores de risco (obesidade, dislipidemia,
hipertensão, diabetes mellitus, sedentarismo, fumo, hábitos alimentares) para a prevenção
das doenças cardiovasculares do adulto em crianças na idade escolar atendidas no Centro
de Saúde Escola Germano Sinval Faria. Seu (a) filho(a) foi selecionado e sua participação não
é obrigatória. A qualquer momento você (a) pode desistir e retirar seu consentimento. Sua recusa
não trará nenhum prejuízo em relação ao tratamento que seu filho faz no Centro de Saúde.
Os objetivos deste estudo são: observar os fatores de risco que interferem para as doenças
cardiovasculares que acontecem na vida adulta. A participação do seu (a) filho nesta pesquisa
consistirá em: tomada das medidas de peso, altura, dobras cutâneas e pressão arterial. Também se
aplicará um questionário de hábitos de vida e inquérito alimentar e realizará exames bioquímicos
de colesterol total, colesterol HDL, triglicerídeo e glicose.
Os benefícios relacionados com a participação de seu (a) filho são: encaminhamento para
atendimento com o profissional de saúde, se observada situação de risco, e intervenção
nutricional se necessária.
As informações obtidas através dessa pesquisa serão confidenciais e asseguramos o sigilo sobre a
participação de seu(sua) filho(a). Sua identidade será preservada. Você receberá uma cópia deste
termo, onde consta telefone e local de trabalho do pesquisador, podendo tirar suas dúvidas sobre
o projeto e sua participação agora ou a qualquer momento.
____________________________________
Sueli Rosa Gama (nutricionista do CSEGSF)
Declaro que li ou ouvi e entendi os objetivos, riscos e benefícios da participação de
meu/minha filho(a) na pesquisa e concordo dele(a) participar.
_____________________________________________
assinatura do responsável
Telefone: 2598-2525 ramal 2522 – local: CSEGSF – NUTRIÇÃO – sala I
Anexo 3
Ministério da Saúde/FIOCRUZ
Pós-Graduação da Saúde da Mulher e da Criança (PGSCM)
Instituto Fernandes Figueira (IFF)
Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria (CSEGSF)
Questionário para detectar Fatores de Risco de DVC no Escolar atendido no Centro de
Saúde Germano Sinval Faria (Anexo 3)
Nome:_________________________________________________________________
no questionário____ no do prontuário_________________
Data da entrevista_____________ série __________turno____________
Dados antropométricos e de composição corporal:
Peso atual
1º pesagem 2 ª pesagem
Kg
Kg
3ª pesagem
Kg
Média
Kg
Estatura atual
1ª medida
m
2ª medida
m
3ª medida
m
Média
Pressão
arterial
1ª medida
mm/hg
2ª medida
mm/hg
3ª medida
mm/hg
Média
Mm/hg
Prega triciptal 1ª medida
mm
2ª medida
mm
3ª medida
mm
Média
mm
Prega
subescapular
2ª medida
mm
3ª medida
mm
Média
mm
1ª medida
mm
Escore
z
classificação
IMC
classificação
Exames Bioquímicos
Glicose plasmática
mg/dl
Colesterol total
mg/dl
HDL colesterol
mg/dl
LDL colesterol
mg/dl
Triglicerídeo
mg/dl
Ministério da Saúde
FIOCRUZ/ENSP/IFF/CSEGSF
Questionário de Avaliação da Saúde do Escolar atendido no
CSEGSF
para detectar Fatores de Risco de DCV
(A ser respondido pelo responsável pela criança)
Dados de Identificação
Número
do
questionário:_________
Número
do
prontuário:_______________
respondente:________
Data da entrevista: ________________
Escola:__________________________________________________________
pública ‫ ٱ‬particular ‫ ٱ‬fora da escola ‫ٱ‬
Nome da criança
______________________________________________________________________
Série: ____________ turno: __________
Data de nascimento: ________ idade :_______ peso de nascimento da criança _____________
Sexo: __________cor da criança___________(observação do entrevistador)
Endereço:______________________________________________________________
Telefone: ____________________
Criança mora
em casa própria? Sim ________não _____________
A família tem carro? Sim _____não ____________‫ٱ‬
Renda da família:________________
História Familiar e Hábitos de Vida e Saúde:
Composição da família: a criança mora com:
Número
pessoas
pai
mãe
avó
avô
número
pessoas
irmã
irmão
tio
tia
Outros: quem?
Idade da mãe da
criança
Escolaridade do pai da criança: quantos anos estudou? _________até que série: ___________
Escolaridade da mãe da criança: quantos anos estudou? ________ até que série:____________
Não
Na casa da criança existem pessoas que fumam
próximo à criança?
Na casa da criança existem pessoas que usam
bebidas alcoólicas?
A criança veio para ser atendida no Motivo:
posto
A criança tem alguma doença Não Sim
crônica
Sim Quem?
Qual:
Entre os irmãos, pais, tios, avôs ou avós da criança existe algum caso de:
Não
Sim: Quem?
Pai Mãe Tios Irmãos Avô avó
Não sabe
Idade
Pressão alta
Derrame
Infarto
miocárdio
do
Colesterol alto
(gordura no sangue)
Triglicerídeo alto
(gordura no sangue)
Diabetes
(açúcar no sangue)
Excesso de peso
/obesidade
Morte súbita
Avaliação da Atividade Física
Marque com um X e responda
não
Além de estudar, a criança trabalha?
A criança
domésticas?
ajuda
nas
tarefas não
sim
Quantos dias por semana? Quantas horas/minutos
O que ela faz?
______________ ________
por dia?_________
_____
O que ela faz?
Quantos dias por semana? Quantas horas/minutos
________
por dia?________
______________
_____
Como a criança vai e volta da escola?
Andando
De bicicleta
De carro
De ônibus
Outro: qual?
Se a criança vai e volta andando ou de bicicleta (ela pedalando), quanto tempo gasta por dia
(somando a ida e a volta).
_______________ minutos/horas
Todos
dias
os 1
a
2 3
a
4 4
a
6 Nunca
ou
vezes/semana vezes/semana vezes/semana quase nunca
A criança assiste
TV
Quantas horas/minutos a criança assiste televisão por dia? ______________________
horas/minutos
A criança costuma comer alguma coisa enquanto assiste TV ou vídeo?
Não ‫ٱ‬
Sim ‫ ٱ‬que tipos de alimentos?________________________________
Nos últimos 6 meses
A criança faz estas atividades?
Todos os 1 a 2 vezes
dias
semana
Temp
3 a 4 4 a 6 vezes Nunca
por semana ou quase o
vezes
Min/h
nunca
semana
oras
Andar de bicicleta
Brincar de pique
Pular amarelinha
Brincar de pular corda
Brincar de correr
Brincar de pipa
Jogar videogame
Dançar
Jogar futebol
Jogar basquete
Jogar vôlei
natação
Capoeira
Outras (
)
Avaliação de Hábitos Alimentares:
A criança faz Todos
dias
estas
refeições?
Café da manhã
Lanche
escola
Almoço
da
Lanche
Jantar
Ceia
Local das refeições
os 3 a 6 vezes Menos
por semana 3vezes
semana
de Nunca ou local
por quase nunca
1- casa
2- na escola (refeitório)
3 na escola (cantina)
4- na escola e em casa
5- escola, mas leva de casa
6- na casa de parentes
7- restaurante, lanchonete
8- outros
9- sem informação
Período - últimos 6 meses
Freqüência alimentar: (responsável responde) (anexo 3)
Alimento
Pão francês
Pão de forma, pão hambúrguer
Arroz
Macarrão
Farinha (mandioca, milho), farofa
Batatas, aipim
Pizzas, esfirras
Biscoitos salgados
Polenta
Pipoca
cereais integrais( aveia, neston etc.)
Sanduíches (cachorro quente, mistoquente, hambúrguer)
Biscoitos recheados
Nescau, toddy
Chocolates em barra, bombons
Sorvetes de creme
Picolés
Biscoitos doces simples
Balas, chicletes
Bolos, doces
Doces cremosos
Leite integral
Leite desnatado
Queijos amarelos
Queijos brancos
Iogurtes e danones
Ervilha, lentilha
Feijão
Frutas cítricas (limão, laranja, tangerina,
acerola etc.)
1 vez 2 a 6
Por dia
sema vezes
por
1
2
3 ou na
sema
vez
vezes +
na
vezes
1 vez
2
veze por
mês
s
por
mês
Nunca
ou
quase
nunca
Outras frutas (mamão, banana, manga,
maçã, goiaba etc.)
Verduras cruas ou cozidas (folhas) e
tomate
Legumes crus ou cozidos (cenoura,
chuchu, vagem etc.)
Aves (frango, galinha, ensopados com
pele)
Aves (frango, galinha etc.) fritas
Hambúrguer (carne)
Alimento
1
vez
Carne de boi (carne assada, moída, com
gordura etc.)
Carne de boi frita
Carne de boi magra (assada, moída)
Vísceras (fígado, coração, bucho)
Peixe fresco
Peixe enlatado (atum, sardinha)
Carne de porco (pernil, carré, costeleta)
Salgadinhos (empada, coxinha, pastel,
quibe)
Mortadela, presunto
Salsicha
Lingüiça, torresmo
Ovo ou ovo frito
Carnes salgadas (toucinho, paio)
Frituras (batata frita, batata chips)
Café, mate, chá
Sucos industrializados
Guaraná natural
Refrigerantes comuns
Vinho
Cerveja, outras bebidas alcoólicas
Requeijão
Creme de leite
Margarina, gordura hidrogenada
Manteiga, margarina cremosa
Maionese
Óleo, azeite
Banha
Adoçante
1 vez 2 a 6
sema vezes
por
na
2
3 ou
sema
vezes +
na
vezes
Por dia
1 vez
2
veze por
mês
s
por
mês
Nunca
ou
quase
nunca
açúcar
Mel, melado
Caldo de cana
Produtos diet
Produtos light
Água
Água de coco
Temperos (tipo catchup, knorr etc.)
Adiciona sal na comida preparada sim_____ não_______
Nome da criança_____________________________________________________
Recordatório de 24 horas (dia anterior à entrevista)
Preparação/alimento
Horário
Quantidade
marca

sueli rosa gama detecção de fatores de risco

Transcrição

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