Derrame Pleural

Pneumologia
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Semiologia - GESEP
DERRAME PLEURAL
Dr. Ivan Paredes
Ainda vale lembrar que na fase anterior à
instalação do derrame pleural, principalmente
em derrames exsudativos, podemos auscultar
um atrito pleural condizente com uma
pleurite.
Quando solicitar um raio X?
Objetivos
1. Saber diagnosticar um derrame pleural através
dos achados clínicos
2. Saber interpretar o líquido pleural
3. Conhecer as suas principais causas
O raio x de tórax sempre ajudará na avaliação
do derrame pleural. Não somente para se
certificar da existência do mesmo, mas
também para diagnosticar doenças associadas
ao mesmo.
O que é derrame pleural?
É um acúmulo anormal de líquido no espaço
pleural.
A quantidade de líquido normal encontrado
entre as pleuras é de apenas 5-15ml. O líquido
pleural começa a ser visível no raio x de tórax
na incidência póstero-anterior quando
ultrapassa 175-200ml e no raio x de perfil
quando ultrapassa 50ml.
Quais são os achados clínicos?
Do ponto de vista da anamnese, pouco se tem
de específico. Até mesmo podem não ocorrer
sintomas nos pequenos derrames. O paciente
pode iniciar com uma dor pleurítica
ventilatório dependente dias antes da
instalação do derrame pleural (geralmente no
derrame exsudativo), ainda na fase de pleurite
(quando a pleura está inflamada). No entanto,
quando se instala o derrame pleural, ocorre
afastamento entre as pleuras e
consequentemente este sintoma desaparece.
Em outras ocasiões, quando ocorre grandes
derrames pleurais, o paciente pode sentir uma
sensação de peso no hemitórax envolvido, bem
como graus variáveis de dispnéia.
Já o exame físico é mais rico. Os achados mais
característicos são a expansibilidade do tórax
diminuída na inspeção, macicez pétrea na
percussão, ausência do murmúrio vesicular
(ou diminuído nos derrames menores) na
ausculta, ausência ou diminuição do frêmito
tóraco vocal (FTV) na palpação e graus
variáveis de taquipnéia dependendo do
tamanho do derrame pleural.
O raio x de tóraxna incidência póstero-anterior
(PA), evidencia a imagem clássica de parábola
no local do líquida. Em derrames menores
podemos observar o amputamento do ângulo
costofrênico.
O raio x em decúbito lateral ajuda na
certificação de que a imagem hipotransparente
que se está vendo no filme é de fato um
derrame pleural (e não uma atelectasia, por
exemplo) tendo em vista o “escorrimento” do
líquido nesta incidência quando de fato
estamos diante de um derrame pleural (na
ataelectasia isto não ocorre). Além disto nesta
incidência podemos ter a chance de verificar o
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que se encontra por trás de um derrame
pleural, já que pelo “escorrimento”do mesmo.
através dos critérios de Ligth (nome do autor
que os descreveu). Ver na tabela abaixo.
Quando puncionar?
De uma maneira geral, quase sempre devemos
fazer uma toracocentese. Para fazer uma
toracocentese temos que ter mais de 1 cm de
líquido no raio x de tórax em decúbito lateral.
A exceção fica para os derrames pleurais
simétricos ocasionados por congestão
pulmonar já que nestes casos, um pouco de
diurético faz com que o derrame desapareça.
Em todas as outras situações devemos realizar
a punção pleural com o objetivo de poder
separar os líquidos em transudativos e
exsudativos. Cada um destes tem suas 5 causas
mais importantes, de maneira que podemos
afunilar a investigação podendo chegar ao
diagnóstico mais rapidamente.
Os exsudatos por
serem mais ricos em
proteína tem um
aspecto mais turvo,
já os transudatos que
não muita proteína,
são menos turvos.
Como analiso o líquido?
O próprio aspecto do
líquido na seringa de
punção já pode trazer
alguma informação.
Assim por exemplo,
líquidos leitosos nos
reportam para o
diagnóstico de
neoplasia ou
hipertrigliceridemia. Já
um líquido
sanguinolento nos farão
pensar em neoplasia,
infarto pulmonar,
tuberculose ou mesmo
pode ter ocorrido
acidente de punção.
O critério da albumina, não faz parte dos
critérios de Light mas também auxilia a
separar líquidos esxudativos dos
transudativos.
De acordo com esta classificação podemos
então prosseguir para determinar as principais
causas destes tipos de líquido, como
verificamos na tabela a seguir:
Exsudato
Pneumonia
ICC
Empiema
Desnutrição
Câncer
TEP
Tuberculose
Síndrome nefrótica
Colagenoses
Cirrose
TEP
Revasc. do miocárdio
No entanto as maiores informações virão
Transudato
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Dependendo da suspeita diagnóstica outros
exames podem ser solicitados no líquido
pleural ou mesmo devemos proceder com a
biópsia da pleura. Ver tabela abaixo.
Quando devemos drenar?
Existem algumas situações que fazem pensar
que o líquido pleural possa ter complicado com
um empiema, ou seja, ter se transformado em
purulento e portanto haja necessidade de
drenar o paciente. Neste caso a glicose no
líquido pleural pode estar baixa (< 40mg/dl) e
o LDH alto (> 1000UI/L), ainda podemos ter
presença de septos na pleura, mas sem dúvida
nenhuma o critério mais importante é quando
o pH do líquido pleural é < 7.2 (muito
sugestivo de empiema pleural). Neste caso o
paciente se encontra muito enfermo com febre
alta, calafrios e toxêmico.
Uma outra situação que faz com que haja
necessidade de drenar o líquido é quando o
paciente está com muita dispnéia em
decorrência de grandes derrames pleurais.
Neste caso a retirada do líquido vai
proporcionar ao paciente uma maior
expansibilidade pulmonar e melhora do
padrão respiratório.
Bibliografia
1. LANTHIER, P.L. Practical Guide of Internal
Medicine, 2011
2. LIGTH, R.W. Pleural Effusion. N Engl J
Med, Vol. 346, No. 25 - 2002
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