ed wilson homem

UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM ODONTOLOGIA
ED WILSON HOMEM
EFEITOS CEFALOMÉTRICOS APÓS O ALINHAMENTO E
NIVELAMENTO EM PACIENTES TRATADOS SEM EXTRAÇÕES
COM APARELHOS AUTOLIGADOS.
MARINGÁ
2012
UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM ODONTOLOGIA
ED WILSON HOMEM
EFEITOS CEFALOMÉTRICOS APÓS O ALINHAMENTO E
NIVELAMENTO EM PACIENTES TRATADOS SEM EXTRAÇÕES
COM APARELHOS AUTOLIGADOS.
Dissertação apresentada à UNINGÁ Faculdade
Ingá para obtenção do Título de Mestre em
Odontologia. Área de concentração: Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Hermont Cançado
Coorientador: Prof. Dr. Fabrício Pinelli Valarelli
MARINGÁ
2012
Homem, Ed Wilson Efeitos cefalométricos após o alinhamento e nivelamento em pacientes tratados sem extrações com aparelhos auto ligados ./ Homem, Ed Wilson. – Maringá, 2012. 78 p. Mais apêndices : il. ; 23 cm. Dissertação (Mestrado) – UNINGÁ – Unidade de Ensino Superior Ingá. Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Hermont Cançado Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a
reprodução total ou parcial desta dissertação/tese, por processos
fotocopiadores e outros meios eletrônicos.
Assinatura: Data: Comitê de Ética: Nº do Protocolo: Projeto de pesquisa aprovado em Data: ED WILSON HOMEM
EFEITOS CEFALOMÉTRICOS APÓS O ALINHAMENTO E
NIVELAMENTO EM PACIENTES TRATADOS SEM
EXTRAÇÕES COM APARELHOS AUTOLIGADOS.
Dissertação apresentada como exigência
parcial para obtenção do título de Mestre
à Comissão Julgadora da UNINGÀ Faculdade Ingá.
Aprovada em__26__/___04____/___2012___
COMISSÃO EXAMINADOR
_______________________________________________
Prof. Dr. Rodrigo Hermont Cançado Orientador
_______________________________________________
Prof. Dr. José Eduardo Padro de Souza
_______________________________________________
Prof.Dr. Karina Maria Salvatorede de Freitas
ED WILSON HOMEM
27 de Junho de 1967
Nascimento Paranavaí-PR
1991-1994
Curso de graduação na Faculdade de
Odontologia de Pelotas – Universidade
Federal de Pelotas-RS.
1995-1997
Curso de Aperfeiçoamento em Ortodontia
–CEODONTO –Centro de
Especializações Odontológicas –
Maringá- PR.
2005 – 2007
Curso de Especialização em Ortodontia
pela Universidade UNINGÁ - Maringá PR.
DEDICATÓRIA
A minha esposa Raquel , e a meus filhos, Michelle , Kevin e
Laura , por aceitarem e entenderem minha ausência, e por todo amor
e apoio durante toda essa jornada. A minha esposa de forma especial,
pois certamente não teria conseguido chegar ao meu objetivo, se não
contasse com minha retaguarda guarnecida. Saiba que esta vitória
também é sua, e que nos trará muitos benefícios. Você foi peça
fundamental durante cada momento que estive dedicado a este
mestrado. Amo muito você e peço a DEUS que conserve este
sentimento durante toda nossas vidas, e nos permita vida longa,
saudável e com nossa família sempre junta e feliz.
Aos meus irmãos, Neto ,Raimundo, Edilson “em memória”,
Edson e Ellen pelo apoio incondicional.
Ao Prof.Ms. Edson Homem Neto, por todo apoio, incentivo e
ensinamentos transmitidos durante toda minha trajetória dentro da
docência , e por tudo que ainda, certamente vai transmitir.
A meu sobrinho Rafael por estar presente, acompanhando mais
esta conquista fazendo parte desta. Saiba que foi um grande prazer
estar em sua companhia durante todo este percurso e que isso, somou
ainda mais conhecimento, tanto na ortodontia assim como na
docência.
A meus colegas de Mestrado: Rafael, Giordana,Tatiana,Waldir,
Daniel, Tiago, Fernando, Emerson e Edson ... Que durante todo tempo,
estiveram garra para permanecerem firma sem seus propósitos, e que
souberam respeitar a individualidade de cada um, assim como seus
defeitos e limitações, e que ajudaram a nos superarmos a cada
momento de dificuldade, fazendo com que pudéssemos chegar ao final
desta jornada, com o jubilo da vitória.
A Deus pela vida, pela saúde minha e de meus familiares, pelas
oportunidades de conhecer e tornar-se amigo de muitas pessoas e pela
paciência e perseverança para concluir mais esta etapa da minha
vida profissional.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao Dr. Ricardo Oliveira, diretor da Faculdade Ingá;
Ao Dr. Roberto Oliveira, presidente da mantenedora;
À Dra. Gisele Gomes, diretora de pós-graduação da Faculdade Ingá;
Ao Prof. Ney Stival, diretor de ensino da Faculdade Ingá;
Ao Prof. Dr. Helder Dias Casola, coordenador do curso de
Graduação em Odontologia da Faculdade Ingá;
Ao Prof. Dr. Luiz Fernando Lolli, coordenador da pós-graduação
e do Programa de Mestrado em Odontologia da Faculdade Ingá.
Ao Prof. Dr. Rodrigo Hermont Cançado, amigo, professor e meu
orientador, por todos os ensinamentos e orientações transmitidas.Você
professor, fez com que eu revisse meus conceitos e buscasse maiores
informações sobre tudo que penso e que normalmente repassaria a
meus alunos. Saiba que tenho por você muita admiração, apesar de
nunca ter lhe dito.
Ao
Prof.
Dr.
Fabrício
Pinelli
Valarelli, amigo, professor e
coorientador, por todos os ensinamentos e orientações transmitidas, e
por sua dedicação na docência , fazendo com que seus alunos se
espelhem em você e busquem melhorar a cada dia seus aprendizados,
pois nos mostra esta necessidade e nos faz acreditar que, por mais que
tenhamos
conhecimento,sempre
atualizarmos,
afins
de
deveremos
sermos
Mestres
de
estar
fato
atrás
,
e
de
nos
podermos
retransmitir nossos conhecimentos com hombridade .
Ao Prof. Dr. José Eduardo Prado de Souza, professor convidado
e examinador da banca, pela amizade e presteza de ter aceitado nosso
convite. Certamente deixou seus afazerem e compromissos para estar
conosco, transmitindo seus conhecimentos e fazendo com que meu
aprendizado fosse muito maior e
de
grande qualidade. Saibas que
sempre fui admirador de seu trabalho e de sua competência. Esteja
certo de que todas suas observações , fizeram com que este trabalho
ficasse cada vez mais próximo, da qualidade que certamente vocês
todos da banca , merecem.
Á
Profa.
Dra.
Karina
Maria
Salvatore
de
Freitas,
coordenadora do Mestrado em Odontologia, área de concentração
Ortodontia,
da
Faculdade
Ingá,
pela
dedicação,
paciência
e
amizade.Alem de Mestre nos fez pesquisadores autênticos, capazes de
voarmos alto. Nunca vou esquecer de suas sábias palavras de
incentivo.
“ Apesar de nossos defeitos, precisamos enxergar que somos pérolas
únicas no teatro da vida e entender que não existem pessoas de
sucesso e pessoas fracassadas . O que existe são pessoas que lutam pelos
seus sonhos e as que desistem deles.”
(Algusto Cury )
“Deus nos fez perfeitos e não escolhe os capacitados , capacita os
escolhidos. Fazer ou não fazer algo, só depende da nossa vontade e
perseverança .”
(Albert Einstein)
R
esumo
RESUMO
O presente estudo teve como objetivo estudar os efeitos cefalométricos, as
alterações das inclinações dentárias e mudanças no tecido mole em pacientes com
má oclusão de Classe I de Angle, tratados ortodonticamente sem extrações
dentárias com aparelhos pré-ajustados prescrição Roth autoligados. A amostra
utilizada neste estudo prospectivo consistiu de 29 telerradiografias iniciais e 29 tele
radiografias finais de 29 pacientes de ambos os gêneros, de idade entre 10 a 45
anos de idade, que foram tratados ortodonticamente, em clínicas particulares em
cidades, no estado do Paraná, sendo os critérios para inclusão presença da má
oclusão de Classe I de Angle, presença de todos os dentes permanentes irrompidos
até os primeiros molares permanentes, tratados sem extrações dentárias. Para
verificar as alterações decorrentes do tratamento entre a fase inicial e final dos
pacientes, pertencentes à amostra deste trabalho, foi realizado o teste t dependente
aplicado às variáveis cefalométricas estudadas. Com base na amostra avaliada e na
metodologia utilizada, as alterações provocadas pelo tratamento corretivo com
aparelhos pré-ajustados prescrição Roth autoligados foram: leve protrusão da
maxila, suave aumento do comprimento efetivo da mandíbula, protrusão e
vestibularização dos incisivos superiores, vestibularização dos incisivos inferiores,
diminuição do ângulo interincisivos. As alterações de perfil foram: pequena
diminuição do ângulo naso labial e protrusão do lábio inferior.
Palavras-chave: Cefalometria, diagnóstico, braquetes, remodelação óssea.
A
bstract
ABSTRACT
The purpose of this study was to evaluate study the cephalometric effects,
changes in dental inclinations and the soft tissue changes in patients with Angle
Class I malocclusion, treated orthodontically without dental extraction, with
preadjusted appliance Roth prescription self-ligated. The sample used in this
retrospective study consisted of 29 initial cephalograms and 29 final cephalograms of
29 patients of both genders, between 10-45 years of age, who were treated in
particular clinics in cities at the state of Paraná, and the inclusion criteria was the
presence of Angle Class I malocclusion, presence of all permanent teeth erupted up
to the first permanent molars, treated without extractions. To verify the changes with
treatment between initial and final phases, dependent t tests were applied to the
cephalometric variables studied. Based on the sample and the methodology used,
the changes caused by corrective treatment with preadjusted appliance Roth
prescription self-ligated were: slight maxillary protrusion, slight increase in the
mandibular effective length, protrusion and buccal tipping of maxillary incisors, buccal
tipping of mandibular incisors, reduction of the interincisive angle. Profile changes
were: slight decrease in the nasolabial angle end lower lip protrusion.
Key Words: Cephalometry, diagnosis, braces, bone remodeling.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Tomografia mostrando remodelação alveolar sem reabsorções
ósseas, resultado do tratamento ortodôntico com aparelho
autoligável.FONTE: Maltagliati (2007). ................................................................ 31
Figura 2- Occlusal views of mandibular arches with low (_5) and high (_5)
irregularity index valves treated with Damon 2 brackets.
FONTE: Pandis et al. (2007) ................................................................................ 34
Figura 3- traçado anatômico .................................................................................................. 50
Figura 4 - Traçado anatômico e localização dos pontos cefalométricos
utilizados. ............................................................................................................. 53
Figura 5 - Traçado anatômico e localização das linhas e planos utilizados. ......................... 55
Figura 6 - Grandezas cefalométricas esqueléticas. ............................................................... 57
Figura 7 - Grandezas cefalométricas dentárias. .................................................................... 59
Figura 8 - Grandezas cefalométricas tegumentares .............................................................. 60
Figura 9 - Paquimetro de precisão de 0,01mm. .................................................................... 70
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Médias das idades no início, final de alinhamento e
nivelamento. ......................................................................................................... 48
Tabela 2 – Avaliação do erro intra-examinador. Resultados do teste t
dependente (erro sistemático) e de Dahlberg( erro casual)................................. 63
Tabela 3 – Avaliação do erro intra-examinador. Resultados do teste t
dependente (erro sistemático) e de Dahlberg ( erro casual) para
o Índice de Irregularidade de Little. ...................................................................... 64
Tabela 4- Resultados do teste t dependente aplicado às variáveis
cefalométricas estudadas para verificar as diferenças entre o
início do tratamento e final de alinhamento e nivelamento. ................................. 67
Tabela 5 - Resultados do teste de correlação de Pearson na avaliação de
relação entre a quantidade de apinhamento e a alteração da
inclinação /posição dos incisivos superiores e inferiores. .................................... 68
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 17
2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................. 21
3 PROPOSIÇÃO ....................................................................................................... 44
4 MATERIAL E MÉTODOS....................................................................................... 46
4.1 MATERIAL .................................................................................................. 46
4.1.1 Obtenção da Amostra ...................................................................... 46
4.2 Métodos ...................................................................................................... 48
4.2.1 Obtenção das telerradiografias em norma lateral............................ 48
4.2.2 Elaboração do Cefalograma ............................................................ 49
4.2.3 Traçado anatômico .......................................................................... 49
4.2.4 Demarcação dos pontos cefalométricos de
referência .................................................................................................. 50
4.2.5 Linhas e planos................................................................................ 54
4.2.6 Grandezas cefalométricas esqueléticas .......................................... 56
4.2.7 Obtenção dos modelos de estudo ................................................... 61
4.2.8 Medidas do Índice de Irregularidade de Little .................................. 61
4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA ............................................................................. 62
5 RESULTADOS ....................................................................................................... 66
6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 70
6.1. A Amostra .................................................................................................. 70
6.1.1. Seleção da Amostra ....................................................................... 70
6.1.2. Medidas Cefalométricas ................................................................. 71
6.2. Metodologia ................................................................................................ 72
6.2.1. Magnificação das Imagens Radiográficas ...................................... 73
6.2.2. Mensuração das Grandezas Cefalométricas.................................. 73
6.2.3. Precisão da Metodologia ................................................................ 74
6.3. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ............................................................ 75
6.3.1. Componente maxilar....................................................................... 75
6.3.2. Componente Mandibular ................................................................ 75
6.3.3 Relação Maxilomandibular .............................................................. 76
6.3.4. Padrão de Crescimento .................................................................. 76
6.3.5. Componente Dentoalveolar Superior ............................................. 77
6.3.6. Componente Dentoalveolar Inferior ................................................ 78
6.3.7. Componente Interdentário .............................................................. 79
6.3.8. Perfil tegumentar ............................................................................ 79
6.4. Considerações Clínicas ............................................................................. 81
6.5. Sugestões para Futuros Estudos .............................................................. 81
7 CONCLUSÃO......................................................................................................... 83
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 85
1 I
ntrodução
Introdução 19
1 INTRODUÇÃO
Atualmente discutem-se o real ganho transversal com remodelação óssea e
mudanças do perfil tegumentar em pacientes tratados com aparelhos autoligados.
Este assunto vem trazendo profundo interesse nos ortodontistas, uma vez que
poderíamos realizar remodelação óssea em pacientes jovens sem a necessidade de
prévio
tratamento ortopédico e em pacientes adultos , o que seria um grande
avanço nos tratamentos ortodônticos para os padrões atuais.(MALTAGLIATI, 2007).
O tratamento de pacientes com aparelhos auto ligados e sua mudanças na
estrutura óssea e tegumentar ainda gera controvérsias e se torna um desafio para o
ortodontista porque a estabilidade dos resultados finais pode ser problemática. Há
discussões sobre quais casos podem ser tratados com uma abordagem ortopédicas,
apenas ortodôntica e os casos que necessitam de tratamento ortodôntico-cirúrgico e
quais as indicações mais propícias para uma abordagem de um tratamento e ou
outra(BUDD; DASKALOGIANNAKIS; TOMPSON, 2008).
Muitos pacientes não querem fazer uso de aparatos ortopédicos, não aceitam
ou não desejam passar por cirurgias e mesmo assim desejam um bom resultado
estético, oclusal. Este sempre foi o desafio dos ortodontistas.
Mesmo sem obter os mesmos resultados de um tratamento ortodôntico
associado a uma cirurgia, a compensação realizada pelo aparelho autoligado dá ao
paciente um ótimo resultado oclusal e de perfil (BADAWI et al., 2008).
Diante do exposto acima, decidiu-se estudar as alterações cefalométricas
com as mudanças dentárias e do perfil tegumentar, resultantes do final do
alinhamento e nivelamento em tratamento sem extrações de pacientes que se
submeteram ao uso do aparelho autoligados.
Extrações dentárias em Ortodontia é um assunto antigo que ainda suscita
controvérsias e estudos, principalmente sobre seus efeitos na face. Os conceitos
hoje vigentes para o diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico estão vinculados
à busca do equilíbrio e harmonia dos traços faciais.
Introdução 20
Ortodontistas reconhecem que a maior parte de pessoas que buscam o
tratamento ortodôntico o faz por causa de um desejo da melhora na harmonia facial.
Isto inclui a harmonia de obtenção dos dentes um com outro, relações harmoniosas
entre as estruturas da face, e proporções estéticas entre os dentes e os tecidos
moles das estruturas faciais. O ortodontista procura realizar não só esses objetivos,
mas também a harmonia funcional e fisiológica da dentição.
Frequentemente diferentes procedimentos poderão ser utilizados. Dentro
desta gama de possibilidades, estão os tratamentos sem extrações com utilização
de aparato ortodôntico semi ajustados prescrição Roth em aparelhos autoligados.
Seria esta uma alternativa de tratamento viável, especialmente em pacientes que
possuem apinhamentos dentários e atresia maxilar , que provavelmente estariam
fadados aos protocolos extracionistas.
Os aparelhos autoligados vieram para servirem de mais uma alternativa de
tratamento neste tipo de paciente que , ate então , não tinham muitas escolhas
senão a extrações e ou cirurgias , para que seus tratamentos pudessem terem
resultados estéticos e funcionais compatíveis com os padrões de normalidade.
Contrariamente ao que muitos pensam, os braquetes autoligados não representam
um desenvolvimento recente e revolucionário, pois, desde 1935, denominado
braquete Russel, o Dr.Jacob Stolzenberg descreveu na literatura que o uso de
amarrilhos para fixação do arco era dispensável na Ortodontia. Nesse sistema, o
arco era fixado e pressionado dentro da canaleta dos braquetes Edgewise por um
parafuso.Sendo assim, há mais de 75 anos, esse conceito já fazia parte do arsenal
ortodôntico, mas, em função do alto custo e fragilidade das peças devido às
limitações de fabricação, não se popularizou como provavelmente mereceria.
Somente em 1972, surgiu outro dispositivo, idealizado por Wildman e chamado
Edgelok (Ormco Corp., EUA), que apresentava uma tampa por vestibular para
fechar a canaleta do braquete.(Berger 20000) (
Sendo assim meu trabalho vai estudar os efeitos cefalométricos e procurar mostrar
estatisticamente e com embasamento científico as possíveis variações que as
especulações afirmam não acontecerem com o tratamento de pacientes submetidos
aos aparelhos autoligados,sem extrações dentárias.
2 R
L
evisão de
iteratura
2 REVISÃO DA LITERATURA
Stolzenberg, em 1935(STOLZENBERG, 1935), desenvolveu nos Estados
Unidos, o primeiro sistema de bráquetes autoligados, ou seja, bráquetes
ortodônticos que possuem uma face vestibular que pode ser aberta ou fechada,
sendo que esta face de fechamento mantém o fio dentro da canaleta e elimina a
necessidade de amarrações metálicas ou elásticas. Foi batizado de bráquete Russel
e consistia de um dispositivo fabricado com uma rosca interna e o sistema de
fixação do fio era um parafuso horizontal achatado, que se encaixava nesta rosca,
permitindo graduar sua pressão sobre o mesmo.
Wildman, em 1972(WILDMAN, 1972), nos Estados Unidos, desenvolveu um
novo sistema de autoligação,o bráquete Edgelock (Ormco/ ACompany). Era um
bráquete moldado em liga de cromo, que possui dureza superior á do aço inoxidável,
com formato arredondado. Sua diferença em relação ao bráquete edgewise, é que
apresentava uma tampa vestibular deslizante, aberta por um instrumento especial.
Quando esta tampa se fechava, o bráquete se transformava em um tubo passivo.
Por isso, o bráquete Edgelock foi considerado o primeiro sistema autoligado passivo
e também o primeiro a apresentar um certo sucesso comercial.
Lo e Hunter (1982)(LO; HUNTER, 1982), avaliaram, quantitativamente, as
modificações no ângulo nasolabial do perfil de tecido mole foram em um estudo
cefalométrico seriado de 50 pacientes tratados e 43 pacientes não tratados, os quais
apresentavam a má oclusão de Classe II, Divisão 1. As correlações, análises de
regressão simples e múltiplas, e utilizaram a análise de multifatorial da variação para
examinar as modificações no ângulo nasolabial, devido à retração do incisivo
superior
e
deslocamentos
esqueléticos
associados.
Não
houve
nenhuma
modificação significativa no ângulo nasolabial por causa do crescimento. Contudo,
quanto maior a retração de incisivo maxilar, maior foi o aumento no ângulo
nasolabial. O aumento no ângulo nasolabial mostrou uma correlação significante
com o aumento relacionado com tratamento na dimensão vertical da face curta. O
perfil de tecido mole seguiu estreitamente o suporte esquelético subjacente. O
tratamento com extração e sem extração não mostrou diferença significante nas
modificações do ângulo nasolabial. Os resultados permitem a previsão das
modificações no ângulo nasolabial devido a retração incisivo superior no tratamento
ortodôntico.
Damon, em (1996) (DAMON et al., 1996) nos Estados Unidos, propôs um
sistema autoligado passivo, com tampa deslizante chamado de Damon SL I
(Ormco/A Company).
Ao avaliar os protocolos de extrações mais comumente utilizados pelos
ortodontistas, Baumrind et al. (1996), concluíram que as extrações de quatro prémolares, dois pré-molares, três pré-molares e um incisivo inferior, foram, nesta
ordem, os protocolos mais freqüentemente empregados. Em casos chamados
limítrofes, os autores aconselharam cautela, o que significa muitas vezes a escolha
pelo tratamento sem extrações (BRAVO et al., 1997).
Em 1998 Damon (DAMON, 1998), descreveu um relato da forma de ação do
aparelho Damon SL. O autor afirmou que o desenho do bráquete autoligado permite
um nivelamento mais rápido e eficaz, porque os dentes podem “flutuar ao longo de
um trajeto de menor resistência, com pouca ou nenhuma fricção entre o bráquete e
o fio.” O autor também afirmou que o mecanismo de fechamento elimina muito do
atrito criado pela amarração convencional metálica ou de látex, que são utilizadas
para manter o arco no encaixe do bráquete. Devido a esse mecanismo de
fechamento e à diminuição do atrito, a mecânica de deslize pode ser feita de forma
mais eficaz. Em função das características atribuídas ao sistema, o autor declarou
ser possível aumentar o intervalo entre as consultas e reduzir o tempo total de
tratamento,assim como o tempo empregado para o atendimento.
Loftus et al, em 1999(LOFTUS et al., 1999), mediram as forças friccionais
durante o movimento de deslizamento, utilizando um dispositivo que simula as
condições clínicas. Esse dispositivo permite a inclinação e rotação do bráquete
enquanto o fio é deslizado, fazendo com que o arco entre em contato com os cantos
e fundo da canaleta do bráquete, bem como com as amarrações e tampa metálica,
no caso do bráquete autoligado. Foram comparados um bráquete de metal
convencional, Victory (UNITEK), um autoligado metálico, Damon SL (“A” Company)
um de porcelana Transcend (UNITEK) e um bráquete de porcelana com canaleta
metálica Clarity (UNITEK). Foram utilizados fios 0.019 “x 0.025” de aço inoxidável,
Ni-Ti e beta-titânio. A comparação da diferença de fricção entre os bráquetes
metálicos convencionais e de cerâmica com canaleta metálica não foi significante,
porém os bráquetes de cerâmica pura apresentaram níveis de fricção mais altos. Os
fios Beta-titânio produziram mais fricção do que os fios de níquel-titânio e não foram
encontradas diferenças com os fios de aço.
Freitas et al. (1999)(FREITAS; AL., 1999), realizaram um estudo longitudinal
das modificações do ângulo nasolabial em pacientes Classe II divisão 1, tratados
ortodonticamente com extrações de 4 pré-molares.Os autores avaliaram uma
amostra de 108 telerradiografias, tomadas em norma lateral, ao inicio e final e cinco
anos depois de concluído o tratamento, de 36 jovens leucodermas de ambos os
sexos. Depois de avaliarem os dados obtidos concluíram que: 1)ocorreu um
significativo retro posicionamento dos incisivos superiores contribuindo para
correção da má oclusão de Classe II divisão 1; 2) a retração dos incisivos superiores
influenciou no aumento do ângulo nasolabial, o que proporcionou a melhora do perfil
facial; 3) para cada milímetro de retração dos dentes superiores, o ângulo nasolabial
aumentou 1,49o; 4) a melhoria do perfil tegumentar, ocasionado pela mecanoterapia
apresentou estabilidade.
O primeiro bráquete autoligados, denominado bráquete Russell, foi
desenvolvido pelo Dr. Jacob Stolzenberg em 1935. Para os seus pacientes, o
tratamento foi consideravelmente mais confortável, com visitas mais curtas ao
consultório e um tempo de tratamento reduzido. Era um mecanismo revolucionário,
contrariava o conceito tradicional, talvez por isso os bráquetes autoligados caíram na
obscuridade até o inicio da década de 70. (BERGER, 2000)
Loftus; Artum, em 2001(LOFTUS; ARTUM, 2001), procuraram desenvolver
um modelo para avaliar o atrito durante o movimento ortodôntico. Para isso,
construíram um dispositivo que simulava um dente com diversas espessuras de
ligamento periodontal. Foi utilizado um bráquete convencional de cerâmica, com
canaleta 0.022” e um fio de aço 0.019” x 0.025”, que deslizava pela canaleta à uma
velocidade de 10 mm por minuto. Os dispositivos que simulavam a menor espessura
de ligamento apresentaram os menores índices de atrito. Os autores atribuíram este
desempenho à ocorrência de uma menor inclinação dos dentes que possuíam esta
condição.
Herradine (2001) (HARRADINE, 2001) comparou a eficiência do tratamento
com braquetes totalmente programados convencionais e braquetes autoligados
Damon SL. O autor utilizou uma amostra de 60 casos tratados por ele onde 30
casos usaram braquetes Autoligados Damon SL e 30 casos com braquetes
Convencionais. Estudos paralelos quantificaram a incidência de problemas técnicos
com os braquetes Damon SL e com amarrilhos convencionais e também o tempo de
cadeira necessário para aplicação de alastiks /fechamento do slide (clip) assim como
a remoção dos alastiks/abertura do slide com esses dois tipos de braquetes. Os
braquetes Damon SL foram efetivos com uma média de 4 meses a menos de
tratamento.
As quebras dos slides tiveram uma incidência relativamente alta.
Concluíram que nos casos tratados, os braquetes Damon SL produziram reduções
no tempo de tratamento estatística e clinicamente significantes. A redução de tempo
necessária para colocar e remover as ligaduras com esses braquetes autoligados foi
modesta e de pouco significado clínico. Ambos os tipos de braquetes produziram
uma redução boa e equivalente na irregularidade oclusal.
Thorstenson e Kusy (2002)(THORSTENSON; KUSY, 2002) compararam
braquetes autoligados com slides, passivo onde o fechamento do slide não promove
nenhuma força ou pressão sobre o fio dentro do slot, e clipes ativos, onde o
fechamento do clip promove uma pequena pressão sobre o fio na canaleta, para
definir se existe diferença na resistência ao deslizamento do fio no conjunto arcobraquete. Eles consideraram em seu estudo feito em campo seco ou com saliva
apenas angulação de segunda ordem durante a mecânica de deslizamento.
Concluíram que a mecânica de deslizamento é facilitada com braquetes de slides
passivos, mas o controle da posição radicular pode ficar comprometido. O desejo de
minimizar a resistência ao deslizamento deve ser moderado pela necessidade de
controlar o movimento dental.
Herradine, em 2003(HARRADINE, 2003), revisando a situação atual dos
sistemas de bráquetes autoligados, discutiu os desenvolvimentos recentes, as
vantagens clínicas e as possíveis imperfeições dos sistemas disponíveis. No artigo,
o autor relatou as propriedades de um sistema de ligação ideal, que seriam: ser
seguro e robusto; assegurar um encaixe completo do fio no bráquete, exibir um
baixo atrito entre o bráquete e o fio; ser rápido e fácil de usar, permitir um atrito
maior quando desejado, permitir uma ligação fácil de correntes elásticas, permitir
uma boa higiene bucal e ser confortável ao paciente. O autor também discutiu as
vantagens dos bráquetes autoligados, suas forças fisiológicas, salientando
principalmente o papel do baixo atrito, onde discutiu experimentos in vitro e
avaliações in vivo do desempenho desses tipos de bráquetes e afirmou que, sob a
ótica das evidências atuais e baseado na experiência clínica, os bráquetes
autoligados proporcionam uma redução significante do atrito em todas as dimensões
do movimento dentário. Outras vantagens descritas para os bráquetes autoligados
foram um menor comprometimento da ancoragem, o alinhamento mais fácil de
dentes com irregularidades severas e um gasto de tempo menor para a troca de
arcos. Foi também comparada a questão da ligação passiva e ativa, onde o autor
afirmou que este não é um aspecto fundamental para a diferenciação dos bráquetes
autoligados e disse que os bráquetes autoligados ativos permitem um alinhamento
inicial mais completo, já que seu mecanismo de fechamento pressiona o fio contra a
canaleta porém quando são utilizados fios mais grossos esta característica aumenta
o atrito do sistema e reduz sua capacidade de produzir torque. Também foram
sugeridas orientações clínicas e mudanças nas mecânicas de tratamento foram
sumarizadas e ilustradas.
Garino; Favero, também em 2003(GARINO; FAVERO, 2003), citou sobre o
controle do movimento dentário com o sistema Speed. O sistema Speed para os
autores é uma evolução significativa e a concepção da quarta parede no sistema
Speed permite que o fio Ni-Ti fique plenamente inserido no slot, e que uma
seqüência usada de fios redondo, retangular, Ni-Ti e de aço-inoxidável, permite um
completo controle da posição dentária durante as fases do tratamento ortodôntico.
A eficácia do sistema foi descrita pelos autores numa amostra de quatro grupos de
pacientes:Cl. II divisão 1 com quatro extrações de pré-molares; Cl. II divisão 2 sem
extração; Cl. II divisão 1 dentição mista sem extração; e Cl. III esquelética tratada
com plano de tratamento cirúrgico. O resultado foi que tanto nos tratamentos com e
sem extrações houve um controle satisfatório nas movimentações dentárias, mesiodistal e torques, onde um resultado de aumento de forças é benéfico neste sistema
pela ativação do Spring Clip sobre os dentes anteriores quando dá necessidade da
mecânica de deslizamento. As vantagens dos autoligados no sistema Speed são os
baixos níveis de força utilizada, baixa fricção e um controle preciso dos movimentos
dos dentes.
Mallory et al, em 2004(MALLORY et al., 2004), compararam a força e
deflexão de 6 arcos Níquel Titânio In vitro (0,016”x0,022”)em determinados
momentos e em condições controladas de temperatura. Os fios foram passivamente
inseridos nos bráquetes autoligados, estes foram colados de forma a remover
angulações do sistema. A força-deflexão foram
registradas numa máquina de
ensaio em 37º no canino. Diferenças significativas foram observadas quanto as
forças e deflexões entre os fios, dependendo da distância a que este esta submetido
quando ativado.
Ramos et al (2005)(RAMOS et al., 2005), pesquisaram as modificações de
tecido mole após a extração de primeiros pré-molares superiores e retração dos
dentes anteriores em16 pacientes com má oclusão de Classe II, divisão 1. Pré e o
pós-tratamento
foram
avaliados
utilizando
cefalogramas
laterais
utilizando
superposição em implantes metálicos tipo Björk na maxila. A amostra foi dividida,
sendo o grupo I pacientes,aqueles que apresentavam selamento labial em repouso
no cefalograma pré-tratamento,e o grupo II pacientes que não apresentavam
selamento labial em repouso no cefalograma pré-tratamento. A retração de incisivo
superior foi seguida por uma proporção semelhante da retração de lábio superior em
ambos os grupos(1:0.75 e 1:0.70 proporções medias, respectivamente grupos I e II).
Entretanto,aqueles sem selamento labial em repouso realmente demonstraram mais
retração em estômio (USt). A posição de lábio superior final (Ls) foi razoavelmente
correlacionada com a retração do ponto cervical no incisivo superior (cU1) com
coeficientes de determinação de 63.6 % no lábio selado e 68.5 % no grupo com
incompetência labial. Embora os ângulos labiais e nasolabial tendessem a abrir-se
depois da retração de incisivo, houve um pouco de predição desta resposta.
A previsibilidade das possíveis alterações, do perfil facial tegumentar,
decorrentes do tratamento ortodôntico, em pacientes ainda susceptíveis a fatores de
crescimento, parece ser bastante complexa, além de dependente de inúmeras
variáveis. A partir disto, Maria e Rossato (2005)(MARIA; ROSSATO, 2005),
propuseram avaliar 40 pacientes jovens (20 do gênero masculino e 20 do feminino),
tratados ortodonticamente com extrações de 4 pré-molares, de acordo com os
princípios da técnica preconizada por Tweed-Merrifield . Da amostra selecionada, 23
casos apresentavam má oclusão de Classe I e 17 apresentavam Classe II, divisão 1
de Angle, com idades médias no início do tratamento de 12,4 e 12,3 anos para o
gênero feminino e masculino, respectivamente. Os resultados encontrados
denotaram que o Ângulo nasolabial (ANL) tornou-se mais obtuso com o tratamento
(6,11º), provavelmente em decorrência da retração de seu componente labial que se
seguiu à retração dos incisivos superiores. Quanto ao componente nasal, seu
crescimento para frente e para baixo, contribuiu que este aumento não fosse ainda
maior. Assim, as alterações ocorridas nos 2 componentes anatômicos do ANL (labial
e nasal), provocaram, no seu conjunto, uma rotação no sentido horário. Quanto ao
lábio superior, este apresentou um espessamento tanto em vermelhidão quanto na
região do sulco labial superior, não sendo possível identificar sua verdadeira relação
com o crescimento e/ou retração dos incisivos superiores. Quando as variáveis
foram avaliadas quanto ao gênero, no masculino o ANL apresentou um menor
aumento (5,52º), em virtude de um maior crescimento nasal para frente e para baixo,
além de uma menor retração labial, a qual pode ter sido compensada por um maior
espessamento do lábio superior. No feminino, o ANL apresentou um maior aumento
(7,20º), com menor crescimento nasal e maior retração labial, que presumivelmente
ocorreu em função de um insignificante aumento da espessura do lábio superior.
Fernandes; Leitão; Jardim, em 2005(FERNANDES; LEITÃO; JARDIM, 2005),
Avaliaram a fricção estática e cinética geradas por um braquete convencional (MiniDiamond, Ormco), dois braquetes autoligados (Damon 2, Ormco e In-Ovation, GAC)
e o braquete triangular Viazis, variando a angulação de segunda ordem entre o
braquete e o fio metálico (0°, 4° e 8°). Arcos de aço inoxidável (0.019 x 0.025
polegadas) foram movimentados através de brackets com ranhura de 0.022
polegadas. As forças de fricção foram medidas usando uma máquina universal de
testes Instrom. Os dados foram submetidos a uma análise de variância fatorial (3 x 4
ANOVA) seguida da comparação de médias segundo o método de Bonferroni-Dunn.
A fricção estática e cinética foram significativamente influenciadas (p < 0.0001) pelo
tipo de bracket e pela angulação de segunda ordem. Independentemente do bracket,
as forças de fricção aumentaram com a angulação. Na angulação de 0°, foram
encontrados valores de fricção estática e cinética significativamente inferiores nos
brackets de Viazis e Damon 2. O bracket de Viazis produziu ainda valores
significativamente inferiores de fricção estática e cinética na angulação de 4° e de
fricção cinética na angulação de 8ø. Em conclusão:
1) As forças de fricção estática e cinética aumentaram com a angulação de
segunda ordem, para todos os tipos de brackets.
2) Os brackets de auto-ligação passiva reduziram significativamente a fricção,
mas apenas na angulação de 0°.
3) Nas angulações mais altas de 4° e 8°, os brackets de Viazis produziram
forças de fricção cinética significativamente inferiores, em comparação com
os brackets convencionais.
Maltagliati et al, 2006(MALTAGLIATI, 2006), em seu trabalho visaram
demonstrar as características dos bráquetes estéticos disponíveis no mercado,
dando ênfase aos aspectos de interesse clínico. Por meio de uma pesquisa
comercial e de revisão da literatura, discutiu-se informações úteis que possibilite
maior conhecimento no manejo clínico destes bráquetes, intensificando a eficiência
do tratamento ortodôntico estético, destacando-se aspectos dos materiais de
composição, características físicas, friccionais, procedimentos de colagem e
descolagem, vantagens e desvantagens do tratamento com bráquetes estéticos. Os
autores concluíram que, na atualidade, os bráquetes estéticos, e em especial os
cerâmicos, apresentam características muito satisfatórias. Os materiais sofreram
grandes modificações desde sua introdução no mercado e hoje possibilitam efetuar
qualquer tratamento ortodôntico, independente da quantidade de movimentação. Em
especial, sugere-se opção por policristalinos com canaleta de metal ou
monocristalinos para tratamentos mais prolongados e que requerem mecânicas de
deslize; bráquetes pré-ajustados para casos em que a incorporação de torque é
necessária; utilização de ligaduras metálicas nas mecânicas de deslize e elásticas
para situações outras em que a fricção não seja fator importante; bráquetes com
base de retenção mecânica e descolagem com alicates próprios fornecidos pelo
fabricante.
Preocupados com o perfil de tecidos moles depois de tratamento com
extrações, Conley e Jerningan (2006)(CONLEY; LEGAN, 2006) avaliaram a as
mudanças no perfil de tecidos moles depois da extração de 2 pré-molares em
pacientes Classe II com tratamento compensatório. Os autores avaliaram vinte sete
pacientes caucasianos, Classe II divisão 1, com um trespasse horizontal médio de
8,62mm, discrepância de modelo pequena ou nula que necessitavam de ancoragem
máxima onde foi realizado o tratamento com extração de apenas 2 primeiros prémolares superiores. Telerradiografias em norma de perfil foram realizadas no pré e
pós-tratamento. Utilizando diversas medidas cefalométricas de tecidos moles e
tecidos duros, as mudanças de tratamento foram avaliadas. A média de retração do
incisivo superior foi de 5,27mm, a do lábio superior de 2,03mm, e a media de
retração do incisivo mandibular de 1,23mm. Todos os pacientes, em geral,
finalizaram com um bom equilíbrio e harmonia facial. A extração dos primeiros prémolares para camuflagem ortodôntica mostrou ser uma opção viável de tratamento,
especialmente se o paciente tem lábios superiores cheios e apenas deficiência
maxilar relativa. As telerradiografias da face em incidência de perfil de 56 adultos
jovens do gênero masculino tratados consecutivamente (29 sem extrações e 27 com
extrações de pré-molares) foram analisadas por Gomes e Jardim (2006)(GOMES;
JARDIM, 2006), antes e depois do tratamento. Para cada radiografia foram utilizadas
quinze medições lineares e quatro angulares que avaliaram a convexidade facial, a
altura facial inferior, o grau de protrusão labial, o comprimento labial, o enrolamento
labial, a exposição labial e dos incisivos superiores em repouso e a distância
interlabial. Como resultado do tratamento, os indivíduos tratados com extrações
evidenciaram uma redução estatisticamente significativa na protrusão do lábio
superior (p <0.05), do sulco labial superior (p <0.05) e do lábio inferior (p <0.01); no
entanto, a magnitude destas diferenças foi pequena, tendo sido encontrada uma
grande
variabilidade
entre
indivíduos.
Não
foram
encontradas
alterações
significativas para as restantes variáveis. Os resultados indicaram que: (1) a
extração de pré-molares não tem necessariamente um impacto negativo sobre o
perfil facial; (2) no grupo de pacientes estudado, a decisão extração versus não
extração envolveu outros fatores, para além do perfil cutâneo.
Pandis et al, em 2007(PANDIS; POLYCHRONOPOULOU; ELIADES, 2007),
neste estudo clínico, também avaliaram a velocidade relativa para mudanças dos
arcos, comparando bráquetes autoligados com métodos de ligadura convencionais,
e ainda analisou esta relação com a fase de tratamento ortodôntica representada
por fio de diferentes tamanhos e tipos. Foram usados bráquetes Damon II (SDS
Ormco, Orange, Calif) e um mini-convencional (Orthos, EDS Ormco), e concluíram
que: o sistema Damon II tinha uma média significativamente menor de tempo para
colocação e remoção do arco, em comparação com os sistemas convencionais,
sendo de aproximadamente duas vezes mais rápido. Esta diferença de tempo entre
tornaram-se mais acentuada para fios com maiores tamanhos em fases posteriores
do tratamento. Conclusões: O bráquete autoligado ofereceu mais rápido e mais
eficiente remoção e colocação do fio para a maioria das etapas do tratamento
ortodôntico.
Pandis et al, em 2007(PANDIS; BOURAUEL; ELIADES, 2007), investigaram
as alterações dos mecanismos de rigidez dos bráquetes autoligados quanto ao seu
envelhecimento intra-oral sobre a força aplicada durante o seu uso no autoligado
ativo. Foram usados dois tipos de bráquetes Speed (Speed Sistema Ortodontia,
Cambridge, Ontário, Canadá) e In-Ovation R (GAC, Bohemia, NY). Os braquetes
foram montados sobre a medição e simulação de um sistema ortodôntico e, o spring
foi submetido a estresse tênsil, que induziu a deformação de até 1,5 mm. Sobre a
parcela do carregamento de carga-descarga, o declive foi montado. Resultados: Não
foi encontrada diferença no que diz respeito ao vigor exercida pela mola em 1 grupo
de braquetes, enquanto o outro grupo mostrou extenso relaxamento após o uso;
nenhum grupo tinha deformação permanente. A coerência dos níveis iniciais de
vigor variou significativamente em cada grupo. Conclusões: Os níveis iniciais de
vigor e do seu efeito sobre as condições de rigidez intra-orais do clip parecem variar
entre os produtos, com implicações dos potenciais para o engajamento do arco no
slot do braquete e mecanoterapia associados.
Maltagliati (2007)(MALTAGLIATI, 2007) realizou uma revisão bibliografia onde
diferenciou os sistemas de braquetes autoligados passivos e ativos, considerando os
passivos, sistemas onde o fechamento da canaleta do braquete o transforma em um
tubo sem realizar pressão sobre o fio, já os ativos com um clip que invade parte da
canaleta exercendo certa pressão com o aumento do calibre do fio. O atrito sofrido
pode ser estático, que é a força necessária para iniciar o movimento de um corpo,
em Ortodontia significa a força mínima para que o dente inicie sua movimentação,
quanto mais mal posicionado estiver o dente, maior a deflexão do fio e, portanto, o
contato deste com o braquete, fazendo aumentar o atrito estático e a força
necessária à movimentação. Já o atrito dinâmico ocorre durante a movimentação,
principalmente em mecânicas de deslize, neste caso o sistema de amarração e o
material de confecção dos braquetes e fios são de extrema importância para que
ocorra o deslizamento do fio dentro da canaleta, evitando forças intensas, para que
o dente movimente, e perca de ancoragem. A utilização de um sistema que
apresente menor atrito permite a possibilidade de redução na intensidade de força
aplicada para gerar movimentação e isto se torna claro, pois, o atrito estático e/ou
dinâmico é composto por forças opostas à força ortodôntica. Com a eliminação das
ligaduras, os braquetes autoligados são os que possuem maiores chances de
favorecer forças mais suaves e mais compatíveis com as forças ótimas para
movimentação, tendo assim certa vantagem biológica. A utilização do sistema
autoligado torna-se interessante, pois a retenção do fio na canaleta não perde
eficiência de apreensão e dá grande liberdade ao fio para que os movimentos
culminem em redução de atrito, com forças mais próximas das ideais, movimentos
mais rápidos. Com a utilização de fios NiTi termoativados intervalos maiores entre as
consultas devem ser considerados para que o fio tome sua forma original, quando
isto acontecer ele será maior em comprimento do que no arco com os dentes
alinhados, isto é resultado da grande folga e mínimo atrito entre o fio e a canaleta, o
que não será observado em braquetes convencionais pois o atrito é muito grande e
não permite o deslizamento do fio. Concluindo, então, que a resistência à
movimentação fica reduzida e isto repercute em vantagens como: 1. Aplicação de
menor força para movimentação, mais compatível a fisiologia do movimento
dentário. 2. Diminuição dos efeitos colaterais de mecânica. 3. Menor tendência de
perda da ancoragem. 4. Intervalos de consultas maiores e tratamento em menor
tempo.
Figura 1 : Tomografia mostrando remodelação alveolar sem reabsorções ósseas, resultado
do tratamento ortodôntico com aparelho autoligável.FONTE: Maltagliati (2007).
Miles (2007) (MILES, 2007) observou que durante o tratamento com extração
de pré-molares, o ortodontista tem várias opções para fechamento de espaço. Um
método popular é o fechamento em massa, onde é retraída a bateria anterior toda
de uma só vez, com mecânica de deslize e molas. Alguns braquetes autoligados são
denominados passivos e promovidos na premissa que a eliminação de alastiks e
amarrilhos reduzem o tempo total de tratamento. Com o objetivo de comparar a taxa
de fechamento em massa com mecânica de deslizamento entre braquetes
autoligados SmartClip e braquetes convencionais com amarrilhos de aço, dezenove
pacientes que se encaixaram nos critérios de seleção foram trazidos da clínica
particular do autor para obter 20 estudos de comparação das taxas de fechamento
de espaço. Os critérios incluíram a extração dos primeiros pré-molares em ao menos
um arco, sem dentes faltantes que não sejam os terceiros molares, e sem qualquer
mecânica assimétrica ou uso de elásticos assimétricos durante o fechamento de
espaço. Os pacientes receberam braquetes autoligados SmartClip no segundo pré
molar e primeiro molar distalmente ao local da extração em um lado e no outro foram
colocados braquetes convencionais com amarrilhos metálicos. Os lados foram
alternados a cada paciente consecutivo. O fechamento dos espaços foi conseguido
com fios 0,016 X 0,022 com molas de NiTi (tração) ativadas de 6 a 9 mm. Os
pacientes retornaram a cada 5 semanas até que um lado tenha fechado. As
distâncias da face mesial do braquete do canino à distal do primeiro molar foram
registradas antes e depois do fechamento de espaço e uma taxa mensal de
fechamento de espaço foi calculada. Neste estudo o autor concluiu que: com molas
de tração de NiTi e com a seqüência de arcos e prescrição de braquetes usada, não
houve diferenças nas taxas de fechamento de espaço entre os braquetes SmartClip
autoligados passivos e os braquetes convencionais com amarrilhos metálicos de
aço.
Pandis, Bourauel, Eliades (2007) (PANDIS; BOURAUEL; ELIADES, 2007)
com o objetivo de investigar a duração do tratamento no alívio do apinhamento
inferior com braquetes autoligados comparados com aparelhos convencionais e os
efeitos dentais que os acompanham. Quarenta e quatro indivíduos foram
selecionados de um grupo de pacientes satisfazendo os seguintes critérios de
inclusão: tratamento sem extração nos arcos superiores e inferiores; erupção de
todos os dentes inferiores; sem espaços no arco mandibular; índice de irregularidade
maior do que 2 no arco mandibular; sem intervenção terapêutica planejada com
qualquer aparelho intra-oral ou extra-oral. O índice de irregularidade do arco
mandibular foi normalizado entre os grupos, e o tempo de alinhamento foi estimado
em dias. A duração do tratamento foi avaliado por modelagem de dados com a
regressão proporcional de Cox. Cefalogramas laterais foram usados para avaliar a
alteração da posição do incisivo inferior antes e depois do alinhamento. Medidas das
larguras intercanino e intermolares também foram feitas nos modelos dentais para
determinar as mudanças associadas com a correção. Os autores concluíram que:
1-Não houve diferença no tempo necessário para corrigir o apinhamento
inferior entre os autoligados Damon e os convencionais edgewise.
Entretanto, quando o apinhamento moderado e o severo foram
examinados separadamente, os braquetes autoligados corrigiram o
apinhamento moderado 2.7 vezes mais rápido do que os convencionais.
Essa diferença foi insignificante para indivíduos com apinhamento severo.
2- No geral, um apinhamento maior prolongou o tratamento em 20% por
unidade de índice de irregularidade, sem levar em conta o tipo de braquete.
3- Os aumentos totais nas larguras intercaninos e intermolares estiveram
associados com a correção do apinhamento em ambos os grupos de
braquetes; os braquetes Damon II resultaram em aumentos mais
significantes da largura intermolares do que os aparelhos convencionais.
4- Houve um aumento total na vestibularização dos incisivos inferiores
associada com a correção do apinhamento em ambos os grupos de
braquetes; não houve diferenças entre os braquetes para esse parâmetro.
Figura 2 : Occlusal views of mandibular arches with low (_5) and high (_5) irregularity index
valves treated with Damon 2 brackets. FONTE: Pandis et al. (2007)
Rinchuse e Miles (2007) (RINCHUSE; MILES, 2007) realizaram uma síntese
da literatura que tratava de estudos in vitro e in vivo baseados em evidências e
apresentaram conceitos gerais, princípios e axiomas dos braquetes autoligados. Os
autores mostraram com essa revisão, que os braquetes autoligados podem ser
dicotomizados em um clip que pode ser acionando contra o arco (ativo) e aqueles
com um sistema passivo de ligação em que o clip, idealmente, não pressiona o arco.
Entretanto, o termo “passivo” é uma má interpretação porque fica passivo somente
quando os dentes estão alinhados idealmente nas três dimensões (torque,
angulação e in / out) com um arco instalado que não toca as paredes do slot do
braquete. Eles ainda ressaltaram os axiomas e as generalizações, principalmente
em relação, a maneira que os estudos com braquetes autoligados são feitos e
usaram a seguinte explicação para sua afirmação: para a retração de caninos, o
arco fica relativamente restrito em ambas as extremidades pelos dentes anteriores e
posteriores, mas freqüentemente faz braço de apoio in vitro. Essa restrição relativa
afeta a carga mecânica na interface braquete-arco. A relação das forças normais em
um arco limitado em ambas as extremidades ao de um arco onde existe braço de
apoio é de 3:1 a 9:1. Como segunda explicação afirmam que os estudos in vitro
estão limitados à pequenos e fragmentados aspectos do tratamento ortodôntico
inteiro como resistência friccional com arcos de NiTi no alinhamento inicial. Além
disso, afirmaram que os estudos antigos testam braquetes de slot 0,22”e não os de
slot 0.18” e que a pesquisa in vitro envolve taxas de movimento mais rápidos do que
as que ocorrem clinicamente. Ressaltaram ainda que a simulação da vibração in
vitro das forças oclusais e mastigatórias que ocorrem in vivo é bem difíceis de
validar cientificamente. Por fim, concluíram que os ortodontistas devem considerarse biólogos crânio-faciais, pois muitos têm uma visão mecanicista da ortodontia, com
essa visão observa-se que os braquetes autoligados são apenas uma ferramenta
usada hoje em dia para os tratamentos ortodônticos.
Budd, Daskalogiannakis, Tompson. (2008) (BUDD; DASKALOGIANNAKIS;
TOMPSON, 2008) salientou em um estudo das características friccionais de quatro
braquetes autoligados disponíveis comercialmente que em vez de ocorrer um
processo contínuo suave e deslizante, o movimento dental associado com a
mecânica de deslizamento ocorre como uma serie de pequenas inclinações e
verticalizações. Porque a força que inicia o movimento é aplicada a uma distância do
centro de resistência (CR), um momento é criado que causa a inclinação do dente
até que seja estabelecido contato entre o arco e as faces diagonalmente opostas do
slot do braquete. O dente também gira sobre seu longo eixo até que o arco contate a
base do braquete em um lado e a ligadura ou clip do outro. Após esses movimentos
iniciais, a interação do braquete (e ligadura) com o arco faz com que o dente se
endireite e o ciclo é repetido enquanto a força continua agindo. Neste estudo, eles
compararam as características friccionais dos seguintes braquetes: Damon 3,
Speed, In-Ovation R e Time 2. Para tanto, usaram um Jig que imitava os
movimentos tridimensionais que ocorrem durante a mecânica de deslizamento.
Usando uma Instron com uma célula de carga de 50 N, mediram a resistência
friccional para cada conjunto braquete-dente. Com isso chegaram aos seguintes
resultados: 1. O braquete Damon 3 ligado passivamente demonstrou níveis de
resistência ao movimento que não foram estatisticamente significantes diferente dos
outros três modelos. 2. O braquete Speed ligado ativamente demonstrou níveis de
resistência ao movimento consistente e que foram significantemente mais altos do
que qualquer outra marca. 3. O desenho da autoligadura (passiva versus ativa)
pareceu ser a variável principal responsável pela resistência ao movimento gerado
nos braquetes autoligados. Os braquetes autoligáveis com ligadura passiva
produziram quantidades diminuídas de resistência, entretanto, essa resistência
diminuída veio à custa de um controle diminuído comparado com sistemas ligados
ativamente. 4. O calibre do arco e a forma pareceram ter uma influência mais
profunda na força média de resistência gerada quando braquetes ligados ativamente
foram considerados. A resistência ao movimento aumentou quando o calibre do arco
aumentou ou quando se modificou a secção do fio (redonda para retangular). 5. A
dimensão vestíbulo-lingual do arco pareceu ser um fator mais importante do que a
dimensão ocluso-gengival para determinar a resistência friccional dos autoligados
sob as condições do estudo.
Janson et al. (2008)(JANSON et al., 2008), realizaram uma pesquisa com
os objetivos de comparar as características cefalométricas iniciais más-oclusões
de Classe II Divisão 1 completas tratadas com extrações de 2 ou 4 de prémolares e verificar a sua influência
na taxa de sucesso oclusal desses
protocolos de tratamento. Uma amostra de 98 registros de pacientes com má
oclusão completa de Classe II Divisão 1 foram
divididos em 2 grupos com as
seguintes características: o grupo 1 compreendia de 55 pacientes
tratados com
extrações de 2 primeiros pré-molares superiores com idade inicial media de
13.07
anos; o grupo 2 incluiu 43 pacientes tratados com
4 extrações de pré-
molar , com uma inicial media de 12.92 anos. As condições oclusais inicial e
final foram avaliadas em modelos dentais com o índice de prioridade de
tratamento de Grainger (TPI), bibliografia e as características cefalométricas
iniciais
foram
obtidas
dos
cefalogramas
pré-tratamento.
As características
cefalométricas inicial e as condições oclusais inicial e final dos grupos foram
comparadas
com o t teste. Múltipla análise de regressão foi utilizada para
avaliar a influência de todas as variáveis no TPI final. O protocolo de extração
de 2 pré-molares
proveu
um
TPI
por meio de estatística
menor e
conseqüentemente uma melhor taxa de êxito oclusal do que o protocolo de
extração de 4 pré-molares. As características cefalométricas iniciais dos grupos
não influíram na taxa de êxito oclusal desses 2 protocolos de tratamento. Um
estudo
prospectivo foi realizado por Oliveira et al. (2008)(OLIVEIRA; AL., 2008),
com o intuito de analisar cefalometricamente as alterações dento-esqueléticas e do
perfil tegumentar após o tratamento ortodôntico de casos com extrações dos quatro
primeiros pré-molares. A amostra consistiu de 30 jovens de ambos os gêneros, com
idade média inicial de 12 anos e 4 meses, portadores de má oclusão Classe II, 1ª
divisão de Angle. Os resultados demonstraram que houve retração média dos
incisivos superiores de 3,4mm e dos inferiores de 1,8mm. O ponto A sofreu discreta
alteração devido à retração dos incisivos superiores, discriminada pela diminuição
média do ângulo SNA (1,7 graus). Houve melhora na relação maxilo-mandibular,
demonstrada pela diminuição das grandezas Wits e ANB. Não houve diferenças
estaticamente significantes para as grandezas cefalométricas SN.GoGn e SN.GoMe,
embora a altura facial ântero-inferior tenha aumentado, em decorrência do
crescimento craniofacial normal. Observou-se que para cada 1mm de retração dos
incisivos superiores, o ângulo nasolabial aumentou significativamente 2,8 graus,
muito embora tenha ocorrido grande variabilidade individual. Os autores concluíram
que o tratamento com extrações de primeiros pré-molares sobre o perfil facial não se
relaciona obrigatoriamente com o "achatamento" do mesmo, sendo também
dependente da quantidade de apinhamento no pré-tratamento. As alterações foram
decorrentes do crescimento e desenvolvimento facial, da quantidade de retração e
da efetiva ancoragem durante a retração dos incisivos superiores e inferiores.
Pandis et al. (2008)(PANDIS et al., 2008) investigaram comparativamente a
quantidade de reabsorção radicular apical externa entre braquetes convencionais e
autoligados. Os dentes mais susceptíveis a reabsorção externa são os incisivos
superiores e inferiores e principalmente os incisivos laterais superiores. A introdução
dos braquetes autoligados provocou a investigação da ligação do arco em relação a
reabsorção externa. Uma amostra de 96 pacientes (29 meninos e 67 meninas, idade
media 13,2 anos) composta de pacientes que se encaixaram nos seguintes critérios
de inclusão: sem evidência de reabsorção na radiografia panorâmica pré-tratamento;
incisivos laterais sem raízes com dilacerações severas; anadontia ou caninos
impactados; formação radicular completa no início do tratamento para todos os
dentes; incisivos superiores intactos e livres de cárie; e sem tratamento endodôntico.
Os pacientes foram divididos em dois grupos iguais: um grupo foi colado com
aparelho Straight wire convencional, prescrição Roth, slot 0,022 e outro recebeu um
aparelho autoligado passivo de mesmo slot (Damon II). A seqüência de arcos foi:
0,016” e 0,020” NiTi (Ormico) ligado com alastiks e finalizado com 0,019 x 0,025”
aço ligado com alastiks (grupo convencional). No grupo autoligado a seqüência de
arcos foi: 0,014” e 0,016 x 0,025” (quando necessário) NiTi e aço 0,019 x 0,025”
para acabamento. Suas principais conclusões foram: O gênero e idade não se
relacionaram a quantidade de reabsorção radicular apical externa. A reabsorção
parece estar relacionada à duração do tratamento, ou seja, quanto mais longo, mais
reabsorções poderão ser observadas, não havendo diferenças entre os dois grupos
de aparelhos utilizados sendo eles os convencionais e autoligados.
Scott et al. (2008)(SCOTT et al., 2008) compararam a eficiência do
alinhamento dental mandibular e a efetividade clínica de um sistema de braquete
autoligado (Damon III) com a de um Edgewise pré-ajustado convencional. Para obter
os resultados foi realizado um estudo com uma amostra composta de 62 pacientes
(32 homens e 30 mulheres com idade média de 16 a 27 anos) com irregularidades
de 5 a 12 mm e um padrão de extração descrito incluindo os primeiros pré-molares
inferiores. O braquete convencional usado foi o Synthesis da Ormco. Foram usados
primeiramente arcos NiTi 0,014” em ambos os grupos seguidos por uma sequência
de 0,014” x 0,025” e 0,018” x 0,025” NiTi e 0,019” x 0,025” aço. Foram feitos
modelos de estudo no início do tratamento (T1), na primeira mudança de arco (T2) e
na instalação do último arco (0,019” x 0,025”). Teleradiografias e radiografias
periapicais de cone longo dos incisivos inferiores foram feitas em T1 e T3. Eles
concluíram que as vantagens propostas de níveis de força reduzidos e fricção
associada com braquetes Damon III não parece resultar em alinhamento dental mais
rápido tanto inicialmente como nos últimos estágios. Também observaram através
dos modelos, que o alinhamento dos incisivos inferiores esteve associado com o
aumento da largura intercaninos, manutenção da largura intermolar, alguma redução
no comprimento do arco e vestibularização dos incisivos mandibulares para ambos
aparelhos. A partir de radiografias observaram que não houve diferenças na
quantidade de reabsorção do incisivo inferior associada com alinhamento tanto com
o braquete convencional Synthesis como com o Damon III, por fim concluíram que o
braquete Damon III não foi mais efetivo do que o Synthesis, utilizando os fios de NiTi
e aço.
Lenza, em 2008 (LENZA, 2008), publicou que o que há de novo atualmente
na ortodontia são os bráquetes autoligados e propôs um artigo se este também seria
o futuro da ortodontia, já que tal sistema fora descrito em 1930 e só agora mediante
força de campanhas de marketing agressivas eles estão tomando força em nosso
meio. Em conclusão ele dita que não se pode permitir que haja substituição dos
princípios da ortodontia por qualquer nova técnica e salienta serem mais estudados
principalmente em casos de expansão transversal pela técnica de bráquetes
autoligados com arcos expansivos sem extrações.
Trevisi e Bergstrand (2008)(TREVISI; BERGSTRAND, 2008) consideraram
que a fricção depende somente de quanto o arco e o sistema de ligadura interagem.
O contato entre o arco e o sistema braquete-ligadura é necessário para evitar que o
fio se desconecte do slot, para controlar a vestibularização, rotação e torque que o
dente possa sofrer. O movimento do dente ao longo de um arco não é contínuo, mas
sim de passos muito curtos ou saltos, considerando que a fricção estática tem
grande significado, pois ela precisa ser superada cada vez que o dente se move um
pouco. Os materiais do sistema arco-braquete-ligadura e a quantidade de força
aplicada pela ligadura afetam a fricção clássica enquanto que os calibres dos arcos
e tamanho e rugosidade superficial do braquete não afetam. Ligaduras metálicas de
aço produzem quantidades menores de fricção clássica do que ligaduras
elastoméricas. Nesse artigo, os autores discutiram o braquete SmartClip da 3M que
possui as características do sistema de aparelhos pré-ajustados e que permitem
níveis menores de forças durante a biomecânica, diminuindo a fricção entre o arco e
o slot do braquete e oferecendo um controle tridimensional bom. Suas principais
conclusões foram que o sistema representa uma inovação para o sistema autoligado
com as suas vantagens de forma passiva, mas com a capacidade inerente de
acabamento do sistema pré-ajustado de aletas convencionais. O encaixe do fio é
mais rápido quando comparado com ligaduras metálicas ou alastiks reduzindo o
tempo de cadeira. Durante os estágios finais do tratamento, a resistência reduzida
ao deslizamento pode facilitar um fechamento mais rápido do espaço com menos
perca de ancoragem e menor movimento dental indesejável.
A inclinação labiolingual dos incisivos superiores e inferiores é considerado
por muitos ortodontistas um importante determinante da satisfação estética e da
oclusão estável. O objetivo do estudo de Badawi et al, em 2008(BADAWI et al.,
2008), foi medir a diferença de momentos de terceira ordem através da inserção de
arcos 0,019x0,025, em aço inoxidável em 2 bráquetes autoligados ativos (InOvation, GAC, Bohemia, Ny; Speed, Strite Industries, Cambridge, Ontário, Canadá)
e 2 bráquetes autoligados passivos (Damon2, Ormco, Orange, Calif; Smart Clip, 3M
Unitek, Monrovia, Calif), o qual concluíram que bráquetes autoligados ativos têm
mais expressão de torque que os bráquetes autoligados passivos.
Cordasco et al. (2009)(CORDASCO et al., 2009) enfatizaram que quando são
usadas mecânicas de deslizamento durante o tratamento ortodôntico, a fricção que
surge do braquete com o arco afeta a quantidade de força liberada ao dente.
Algumas variáveis influenciam a força friccional entre o braquete e o arco, assim
como: material de que são feitos arco e braquete, a dimensão e forma do slot e do
fio, angulação de segunda ordem entre slot e arco, e condições de umidade ou não
umidade. O método de ligação do braquete pode influenciar significativamente a
fricção o braquete e o arco. Vários estudos mostraram diminuição da fricção quando
se usa braquetes autoligados, porém nem todos os braquetes se comportaram da
mesma forma. Duas marcas de braquetes autoligados (Damon SL2 SDS, Ormco)
foram montados em uma placa de testes, utilizando-se fio NiTi 0,014” da SDS
(Ormco). Doze conjuntos de três braquetes foram testados para medir as forças
friccionais cinéticas entre o arco e os braquetes auto-ligáveis desalinhados. E como
comparativos foram testados jogos onde foi utilizado amarrilho metálico e alastiks. A
análise estatística mostrou que as forças friccionais resultantes da auto-ligação
passiva foram significativamente menores do que as resultantes da interação
braquete/arco/alastiks ou braquete/arco/amarrilho metálico. Com base neste estudo
os autores puderam concluir que:
1- Esse arranjo in vitro de três braquetes verticalmente desalinhados mostra
significativamente
forças
friccionais
menores
para
os
autoligados
comparados com os alastiks e amarrilhos metálicos.
2- quando o arco desliza através dos braquetes autoligados, a presença de
forças friccionais mais leves em uma parte do arco aumenta o alinhamento
e nivelamento.
3-Não foram encontradas diferenças significantes em termos de forças
friccionais quando se comparou amarrilhos metálicos e alastiks.
Ong et al. Em 2010, (ONG et al.) verificaram a eficiência de braquetes
autoligados (SL) e braquetes convencionais (CL) durante as primeiras 20 semanas
de tratamento com extração. Modelos de estudo de 50 pacientes consecutivos que
tiveram extrações de pré-molares no arco maxilar ou mandibular foram examinados.
Quarenta e quatro arcos receberam braquetes Damon SL 3MX (Ormco, Glendora,
Calif) e quarenta arcos receberam braquetes Victory CL(3M Unitek, Monrovia, Calif)
ou Mini Diamond (Ormco). Os modelos foram avaliados pré-tratamento, com 10 e 20
semanas de tratamento e os autores concluíram que os braquetes SL não foram
mais efetivos do que os braquetes CL no alinhamento anterior ou fechamento do
espaço das extrações. Não é surpreendente que eles tenham obtido o resultado
acima, pois a eficiência do tratamento é o produto de muitos fatores mecânicos e
biológicos do indivíduo em si e da situação do caso, ou seja, é impossível
acompanhar o indivíduo durante todos os momentos em que o aparelho está
instalado e controlar fatores alimentares ou habituais. A técnica de ligadura é
somente um dos muitos fatores que podem influenciar a eficiência do tratamento.
Ocorrem mudanças similares nas dimensões do arco, sem levar em conta o tipo do
braquete, que podem ser atribuídas à forma em arco dos arcos utilizados.
(FLEMING et al., 2009)O objetivo dos autores, foi comparar os efeitos de 2
aparelhos pré-ajustados em alterações angular e linear dos incisivos mandibulares,
e mudanças dimensionais no arco mandibular transversal durante um mínimo de 30
semanas. Este foi um estudo prospectivo, randomizado, controlado, clínico do Royal
London Hospital, Escola de Odontologia, em Londres e no Kent e Canterbury
Hospital, em Canterbury, Reino Unido. Métodos: Sessenta e seis pacientes
consecutivos que satisfazem os critérios de inclusão foram selecionados e
distribuídos aleatoriamente para tratamento com um sistema de braquetes autoligáveis (SmartClip, 3M Unitek, Monrovia, Califórnia) e braquetes convencionais
edgewise
pré-ajustados (Vitória, 3M Unitek). Modelos de estudo iniciais e
cefalogramas foram obtidos dentro de um mês do início da triagem. Todos os
pacientes receberam tratamento com a seguinte seqüência de arcos: martensíticos
ativos de níquel-titânio 0,016" redondo, 0,017 x 0,025" retangular, 0,019 x 0,025"
retangular e 0,019 x 0,025" de aço inoxidável. Registros finais, incluindo os modelos
de estudo e um cefalograma lateral, foram recolhidos um mínimo de 30 semanas
após a colocação do aparelho inicial. Cefalogramas laterais foram avaliados para
alterações relacionadas ao tratamento de inclinação e posição do incisivo
mandibular. Alterações dimensionais transversas nas dimensões intercaninos,
interpré-molares, e intermolares, e a quantidade de apinhamento aliviado durante o
período de estudo foram avaliadas por comparação dos modelos de pré-tratamento
e de pós-tratamento. Todas as medições foram feitas com um paquímetro digital
(150 mm ISO 9001 paquímetro eletrônico, Tesa Technology, Renens, Suiça).
Resultados: Sessenta pacientes completaram o estudo. Após o ajuste para valores
pré-tratamento, a duração de tratamento, e da quantidade de apinhamento aliviada
durante o período de estudo, o tipo de braquete teve pouco efeito sobre as
mudanças de inclinação dos incisivos (P =0,437) e de posição dos incisivos (P=0.35)
e nas alterações das dimensões intercaninos (P =0,967), inter-primeiros pré-molares
(P=0.495) e inter-segundos pré-molares (P=0.905). No entanto, o aparelho
autoligado produziu expansão ligeiramente maior na região molar, uma diferença
que foi estatisticamente significativa (P = 0,009). Os valores pré-tratamento de
inclinação do incisivo (P = 0,044) e as dimensões transversais (P = 0,000) afetaram
as alterações de inclinação e transversais, respectivamente, com vestibularização
menos provável quando o segmento labial foi vestibularizado no início e a expansão
improvável durante o nivelamento e alinhamento em arcos mais largos. Maior
redução do apinhamento durante o período do estudo resultou em mais
vestibularização (P = 0,000) e avanço (P = 0,000) dos incisivos. Conclusões: Houve
pouca diferença global no padrão
de alinhamento e nivelamento do arco
relacionada aos 2 aparelhos pré-ajustados. No entanto, houve um aumento
estatisticamente maior em largura intermolares no grupo tratado com o aparelho
autoligado, embora a diferença tenha sido apenas 0,91 milímetros.
O tratamento de um arco dental com apinhamento numa base sem
extração, sem redução do tamanho dos dentes, requer um aumento no perímetro do
arco para permitir a resolução de apinhamento e realização de alinhamento e
nivelamento ótimos do arco. Sem movimento distal ativo, as alterações tipicamente
envolvem ambas expansão transversal e vestibularização.
A natureza e a magnitude das mudanças dimensionais do arco têm
implicações para a estabilidade a longo prazo. A expansão da dimensão
intercaninos e vestibularização excessiva dos incisivos inferiores são considerados a
ser particularmente instável. Recaída em tais casos pode se desenvolver devido à
constrição da dimensão intercaninos expandida e da verticalização dos incisivos
mandibulares durante a fase de pós-tratamento, e é provável para manifestar-se
como a irregularidade dos incisivos da mandíbula.
Braquetes autoligados têm desfrutado renovada popularidade na última
década. As principais vantagens dos sistemas autoligados sobre os aparelhos
convencionais podem incluir redução do atrito, ligação mais robusta, o movimento
dentário e mecânica de deslizamento mais eficientes, e controle de rotação maior.
No entanto, até à data, pesquisas sobre sistemas autoligados são restritas a relatos
de casos e análises retrospectivas. Ensaios prospectivos destes sistemas têm
focado na eficiência de alinhamento nas fases iniciais do tratamento, expressão de
torque no segmento labial da maxila, a experiência de dor e eficiência na
manipulação do aparelho.
Geralmente, a promessa clínica destes sistemas não tem se refletido nos
resultados dessas investigações. O objetivo deste estudo foi comparar as alterações
dimensionais no arco mandibular e mudanças de inclinação dos incisivos
mandibulares em relação ao tratamento com braqutes SmartClip (3M Unitek,
Monrovia, Califórnia) e braquetes Vitória convencionais duplos (3M Unitek) em
pacientes sem extrações.
Os autores puderam concluir que o alinhamento e nivelamento do arco
mandibular resultou em expansão transversal e vestibularização dos incisivos
independentemente do sistema de aparelho utilizado. No entanto, o padrão de
alteração dimensional do arco foi diferente, com maior expansão intermolares com o
sistema de aparelhos auto-ligáveis (P = 0,009). Pesquisa prospectiva adicional sobre
a interação entre os tipos de braquetes e o padrão de alterações dimensionais do
arco é recomendada.
(BURROW)Burrow,em 2011, comparou as taxas de retração de
caninos com aparelho autoligado e aparelho convencional. Quarenta e três
pacientes que necessitavam de extrações de primeiros pré-molares superiores
foram selecionados. Os bráquetes autoligados Damon3 e SmartClip foram colados
de um lado e no outro lado foram colados o aparelho convencional Victory. Os
dentes foram retraídos no fio 0.018”de aço inoxidável, com uma mola Sentalloy
(150g). A movimentação média por 28 dias no aparelho convencional foi de 1,17mm.
Para o bráquete autoligado Damon foi de 0,9mm e para o SmartClip foi de 1,10mm.
Concluiu-se, então que a taxa de retração é mais rápida com o aparelho
convencional, provavelmente pela menor largura dos bráquetes autoligáveis.
Quanto a eficiência do tratamento, Ong,em 2011, (ONG et al.) comparouo
alinhamento nas primeiras 20 semanas com o aparelho autoligado e o aparelho
convencional, em pacientes tratados com extrações de pré-molares. Foram
avaliados 50 modelos de gesso. As mudanças no arco foram semelhantes. O
bráquete autoligado não mostrou-se mais eficiente que o aparelho convencional no
alinhamento anterior ou durante o fechamento de espaço
Stefanos et al, em 2011, (STEFANOS et al.) avaliaram a resistência ao
atrito entre aparelhos autoligáveis ativo e passivo usando um dispositivo de
simulação da mecânica de deslize com fio 0.019”x 0.025”de aço inoxidável. Os
bráquetes autoligados ativos testados foram In-Ovation R, In-Ovation C (ambos da
GAC International, Bohemia, NY), Speed (Strite Industries, Cambridge, Ontario,
Canada), já os passivos selecionados foram SmartClip (3M Unitek, Monrovia, Calif),
Synergy R (Rocky Mountain Orthodontics, Denver, Colo) e Damon 3Mx (Ormco,
Orange, Calif), todos com slot 0.22”. Cada simulação foi testada 30 vezes. O
resultado mostrou que o aparelho autoligado Damon 3Mx apresentou a menor força
de atrito (8,6g), já o aparelho ativo Speed apresentou a maior média de força com
83,1g, seguido do In-Ovation R, In-Ovation C, SmartClip e Synergy R. Através
destes resultados concluiu-se que os bráquetes autoligados passivos apresentam
menor resistência ao atrito quando comparados aos bráquetes autoligados ativos
durante a mecânica de deslize.
DiBiase, em 2011, (DIBIASE et al.)concluiu em seu estudo, que o bráquete
Damon 3 não reduziu o tempo de tratamento , não diminuiu o número de visitas e
também não obteve um resultado oclusal melhor quando comparado ao aparelho
convencional pré-ajustado em pacientes tratados com exodontias e apinhamento.
Um outro estudo analisou a colonização bacteriana e a formação de
mancha branca após um ano de tratamento ortodôntico, comparando o sistema
convencional com ligaduras elásticas e o sistema de bráquetes autoligados. Foram
avaliados 13 indivíduos com aparelho ortodôntico fixo e realizada a coleta de placa
bacteriana 1 ano após o inicio do tratamento. O resultado mostrou que após 1 ano
de tratamento ortodôntico não houve diferença significante na retenção de placa
bacteriana ou aparecimento de lesões de mancha branca na comparação dos
sistemas convencional e autoligado. (BUCK et al.)
Carvalho em 2011, (CARVALHO et al., 2011) comentou em seu
trabalho que os bráquetes autoligados vêm recebendo uma posição de destaque na
prática ortodôntica devido as suas características de diminuição do tempo total de
tratamento, através de um sistema que gera baixa fricção superficial entre o fio
ortodôntico e as paredes internas da canaleta do bráquete. A superioridade dos
sistemas autoligados em relação aos sistemas convencionais vem sendo descrita
desde 1992 e corroborada por diversos autores no decorrer dos anos seguintes.
Baseados no fato de que a diminuição do contato entre o fio ortodôntico e a canaleta
diminui o atrito superficial, em especial nos sistemas autoligados passivos, a maioria
dos autores pesquisados, acreditam que o uso de forças mais leves ,por estes
sistemas, seria uma tendência natural, o que geraria menor desconforto para o
paciente e, sobretudo, movimentações mais rápidas e biológicas, segundo os
princípios de Proffit. O autor verificou através de um trabalho com amostra de 132
pacientes, sendo 66 tratados com o sistema Damon (Ormco) e 66 tratados com
sistema convencional Mini- Twin (Orthos). Após o tratamento, estes pacientes foram
avaliados e questionados sobre vários aspectos do tratamento, entre eles:
resultados, tempo de tratamento e conforto. A redução no tempo de tratamento em
7,2 meses em relação ao sistema convencional, a redução no número de consultas
em 47,8% e redução de 60% do desconforto causado pela mecânica ortodôntica
quando tratado com o bráquete autoligado justificam esta aceitação. O
espaçamento entre as consultas clínicas com o ortodontista foi outro motivo relatado
nos trabalhos como fator de preferência por parte dos pacientes a tratamentos com
sistemas autoligados. Uma das grandes vantagens apresentadas pela maioria dos
trabalhos revisados sobre o sistema autoligado é a diminuição da força de fricção
gerada pelo contato do fio com o bráquete quando comparados aos sistemas
tradicionais,e o uso de forças biológicas evocado pelos sistemas autoligados. Outro
fator abordado é a velocidade do tempo total de tratamento conseguida com os
aparelhos autoligados, quando comparados aos demais sistemas. Por fim, a
higienização pode ser facilitada pelo uso dos bráquetes do sistema autoligado.
Segundo a maior parte dos autores, o uso de ligaduras convencionais, sejam elas
elásticas ou metálicas, favorecem a instalação de sítios de biofilme.
Cattaneo,em 2011, (CATTANEO et al.) comparou os movimentos
transversais e modelação óssea maxilar entre tratamento com aparelho autoligado
passivo e ativo. Foram avaliados 64 pacientes distribuídos em dois grupos, um
tratado com aparelho passivo (Damon 3 Mx) e outro grupo tratado com aparelho
ativo (In-Ovation R). Foram realizadas tomografias computadorizadas antes e após o
tratamento. O resultado mostrou que não houve diferença significante na inclinação
vestíbulo-lingual e na distância interpré-molares entre os grupos.
Garcez,em 2011 (GARCEZ et al.)avaliou a retenção de biofilme em torno
de bráquetes ortodônticos relacionados com o método de ligaduras usando
amostragem microbiológica. Foram divididos três grupos, um com bráquete com
ligadura elástica, outro grupo um bráquete com ligadura metálica e o ultimo grupo
bráquete de sistema autoligado. As amostras foram submersas um uma suspensão
de Streptococcus mutans, e então submetidas a análise microbiológica. O resultado
mostrou que os bráquetes com ligadura elástica apresentou mais biofilme com
Streptococcus mutans e os bráquetes com ligadura metálica tiveram a menor
retenção de biofilme quando comparado com os outros bráquetes
Mezomo ,em 2011,(MEZOMO et al.) mediu o fechamento de
espaço durante a retração de caninos permanentes comparando o aparelho
convencional ao aparelho autoligado. Quinze pacientes foram selecionados que
necessitavam de retração de canino para ocupar o lugar do primeiro pré-molar
extraído. A retração foi realizada com elásticos com uma força aplicada de 150g. As
avaliações fora feitas em modelos de gesso (inicial, com 4 semanas, 8 semanas e
12 semanas). A quantidade de movimento e da rotação dos canino, bem como a
perda de ancoragem dos molares superiores foram avaliados. O resultado mostrou
que não houve diferença entre o aparelho autoligado e o aparelho convencional em
relação a movimentação distal do canino e mesial dos primeiros molares. A rotação
dos caninos foi minimizada com o bráquetes autoligados.
Os autores (PANDIS et al.) objetivaram neste estudo , comparar larguras
intermolares após o alinhamento das arcadas dentárias mandibulares apinhadas, em
pacientes adolescentes sem extrações, entre aparelhos convencionais e autoligado.
Métodos: Cinqüenta pacientes foram incluídos neste estudo randomizado e
controlado de acordo com os seguintes critérios de inclusão: o tratamento sem
extrações tanto no arco superior como no inferior, a erupção de todos os dentes da
mandíbula, sem espaços no arco mandibular, índice de irregularidade mandibular de
canino a canino superior a 2 mm, e nenhuma intervenção terapêutica planejada
envolvendo aparelhos intermaxilares ou outros intra-orais ou extra-oral, incluindo
elásticos antes do final do período de observação. Os pacientes foram distribuídos
aleatoriamente em 2 grupos: o primeiro recebeu um aparelho convencional, e o
outro um aparelho autoligado passivo, ambos com um slot 0,022". A quantidade de
apinhamento da dentição mandibular na linha de base foi avaliada usando o índice
de irregularidade. A largura intermolares foi investigada com métodos estatísticos de
análise de regressão linear. Em uma base exploratória, o efeito do tipo de aparelho
na largura intercaninos também foi avaliada. Além disso, os efeitos do tipo de
aparelho na hora de alinhamento e apinhamento na hora do alinhamento foram
avaliados usando o modelo de riscos proporcionais de Cox. Resultados: Nenhuma
evidência de diferença na largura intermolares foi encontrada entre os 2 sistemas de
braquetes (b5=0.30; 95% CI,-0.3 a 0.9; P5=.30). Nenhuma evidência de diferença na
largura intercaninos foi observada entre os 2 sistemas de braquetes (b=0,33; 95%
CI,-0,8 a 0,1; P = 0,15). Os tempos para atingir o alinhamento não diferiram entre os
sistemas do aparelho (taxa de risco, 0,68, 95% CI, 0,4 a 1,2; P = 0,21), enquanto a
quantidade de apinhamento foi um preditor significativo do tempo necessário para
atingir um alinhamento (taxa de risco, 0,88; 95% CI, 0,8 a 0,9; P=0.02). Conclusões:
O uso de braquetes convencionais ou auto-ligáveis não parece ser um importante
preditor de largura intermolares mandibular em pacientes sem extração quando a
sequência de fios utilizados é a mesma.
A última década testemunhou o ressurgimento de aparelhos
autoligados em quase todas as empresas ortodônticas majoritárias incluindo em sua
linha de produtos um aparelho autoligado. Aparelhos autoligados passivos e ativos
com uma variedade de mecanismos de ligadura foram introduzidos com os seus
objectivos principais de permitir fácil manuseamento clínico e permitir eficientes
mecânica de deslizamento. Tem sido proposto que alguns aparelhos auto-ligáveis
possam induzir a larguras intermolares mais amplas . As evidências disponíveis
sobre a eficácia de braquetes auto-ligáveis deriva de um número limitado de
potenciais estudos clínicos randômicos e, alguns têm indicado diferenças em
larguras molares finais, e algumas não mostraram diferenças entre os aparelhos
auto-ligáveis e convencionais. No entanto, as sequências de fios diferiu entre os
grupos de tratamento, e os pacientes de extracção foram também incluídos. Uma
revisão sistemática recente, que entre outros parâmetros avaliou o efeito do tipo de
braquete na largura intermolares, reunindo dados de estudos anteriores, não
encontraram diferenças entre braquetes convencionais e autoligados. Devido às
quantidades limitadas de estudos e porque estes estudos utilizaram protocolos
diferentes, com qualidade variável da metodologia aplicada, um ensaio clínico
randomizado (RCT) foi realizado para esclarecer o efeito do tipo de aparelho na
largura intermolares.
O principal objetivo deste estudo foi avaliar comparativamente o efeito
na largura intermolares de braquetes convencionais e autoligados nas fases finais
de alinhamento. A título exploratório, pretendeu-se avaliar os efeitos do tipo de
aparelho na largura intercaninos e dias para o alinhamento, e da quantidade de
apinhamento na hora de alinhamento.
Desta forma concluíram que os resultados deste RCT, que monitorizou
pacientes durante toda a fase de alinhamento no tratamento, sugerem que a
utilização de braquetes convencionais ou autoligados, não parece afetar na largura
intermolar ou intercaninos mandibular. Os tempos para o alinhamento não parecem
diferir entre os tipos de aparelhos. A quantidade de apinhamento é um determinante
significativo do tempo necessário para obter o alinhamento mandibular.
Pliska, em 2011, (PLISKA; BEYER; LARSON) testou a resistência ao
deslizamento dos bráquetes autoligados e convencionais com fio de aço inoxidável
e níquel-titânio. Quatro diferentes bráquetes foram utilizados: os autoligados
Damon3, In-Ovation, Smartclip e o convencional Victory. Todos foram testados com
os fio .019” x .025” de aço e níquel-titânio. Todos os bráquetes exibiram uma maior
resistência ao deslizamento com o arco de níquel-titânio do que com o arco de aço
inoxidável. Em níveis mais baixos de força o aparelho autoligado mostrou menor
resistência as deslizamento comparado ao convencional. Em geral, as diferenças de
resistência as deslizamento
entre os aparelhos convencionais e autoligados
testados não foram consideradas clinicamente relevantes.
Para comparar a eficácia do fechamento dos espaços de dois sistemas
de bráquetes convencional e autoligado, Saporito em 2011(SAPORITO et al.),
realizou um estudo em Typodont para simular tratamentos com extrações de
primeiros pré-molares. O modelo Typodont não mostrou qualquer diferença
estatisticamente significante na eficiência de fechamento de espaço entre o aparelho
convencional e o aparelho autoligado.
Pesce em 2011 (PESCE et al.)comparou as forças de ativação e
desativação geradas durante a deflexão do arco em ângulo de primeira ordem com
diferentes tamanhos e tipos de fios em bráquetes convencionais e autoligados.
Quatro bráquetes autoligados fora testados: Damon3 Mx, SmartClip, Carriere e InOvation R e um bráquete convencional: Victory. Foram alinhados com sete arcos
(0.014”, 0.016”, 0.018”, 0.016”x 0.022 Ultra Therm; 0.016”, 0.018”Speed Supercable
e 0.017”x 0.025”Turbo). Forças geradas foram comparadas em todas as
combinações bráquete/fio. Entre os arcos térmicos, para uma determinada
deflexãoo, as forças aumentaram com o tamanho do arco. Arcos Supercable
exibiram menos força do que os demais térmicos do mesmo tamanho. O arco Turbo
gerou um força entre o 0.016”e 0.018” térmicos. O controle rotacional melhorou de
acordo com o tamanho crescente dos arcos.
Para observar a posição dos incisivos e as alterações nas dimensões
transversais usando o Sistema Damon, Vajaria em 2011(VAJARIA et al.) testou a
hipótese de que o sistema de bráquetes autoligados, mantém as distâncias
intercaninos, interpré-molares e intermolares e também que não produz uma
deficiência significativa na angulação e posição dos incisivos superiores e inferiores.
Foram comparados modelos de gesso e telerradiografias laterais pré e pós
tratamento de pacientes tratados com aparelho convencional e aparelho autoligado
Damon. O resultado mostrou que as distâncias intercaninos, interpré-molares e
intermolares aumentaram significantemente em pacientes tratados com o Sistema
Damon. Os incisivos inferiores foram significantemente protruídos e vestibularizados
em ambos os aparelhos. Em relação ao tempo de tratamento, os casos tratados com
o Damon foram finalizados, em média, 2 meses mais rápido do que aqueles tratados
com aparelho convencional.
Segundo Wright em 2011(WRIGHT et al.), o sistema de bráquetes
autoligados estão aumentando sua popularidade entre os ortodontistas. Isso reflete
sua engenharia de alta qualidade, mais confiabilidade e facilidade de utilização. No
entanto, esse sucesso pode estar relacionado com as alegações de função superior
feitas pelos fabricantes desses aparelhos. O Damon System oferece vantagens
significantes tanto para o ortodontista quanto para o paciente. Há evidências que
sugerem que este aparelho reduz o tempo de atendimento para o ortodontista. No
entanto, quando usada a mesma sequência de arcos no aparelho convencional e no
aparelho autoligado, não há evidências de que o alinhamento e nivelamento é mais
rápido, que reduz o tempo de tratamento ou que o tratamento seja mais estável com
o aparelho autoligado.
3 P
roposição
Proposição 53
3 PROPOSIÇÃO
O presente estudo tem como objetivo estudar os efeitos cefalométricos, após
o alinhamento e nivelamento em pacientes com má oclusão de Classe I de Angle,
tratados ortodonticamente sem extrações dentárias , com aparelhos pré ajustados
prescrição Roth, autoligados.
Avaliar as alterações cefalométricas (esqueléticas, dentárias e tegumentares)
em pacientes tratados com braquetes autoligados avaliados ao término da fase de
alinhamento e nivelamento. A seguinte hipótese de nulidade(H0) será testada: não
existem diferenças cefalométria ao início (T1) e ao final do alinhamento e
nivelamento (T2) em pacientes tratados com aparelhos autoligados.
Para isso as variáveis estudadas foram divididas em componentes para
facilitar o entendimento:
3.1 - Componente maxilar;
3.2 - Componente mandibular;
3.3 - Relação maxilomandibular;
3.4 - Componente Dentoalveolar Superior;
3.5 - Componente Dentoalveolar Inferior;
3.6 - Relações Dentárias;
3.7 - Perfil tegumentar;
3.8 - Grau de apinhamento Superior;
3.9 - Grau de apinhamento inferior.
4 M
M
aterial e
étodos
Material e Métodos 55
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 MATERIAL
4.1.1 Obtenção da Amostra
Foram avaliadas telerradiografias ao início e ao término do alinhamento e
nivelamento a fim de observar os efeitos cefalométricos e as inclinações dentárias e
as alterações tegumentares ocorridas após este período de tratamento. A amostra
foi constituída de 29 pacientes jovens que no início do tratamento ortodôntico
apresentavam má oclusão de Classe I
de Angle e que foram tratados com a
prescrição Roth de bráquetes pré-ajustados auto ligados.
Os pacientes tiveram uma radiografia para cada etapa da avaliação: início do
tratamento e término do alinhamento e nivelamento e não apresentaram extrações
dentárias durante este período do tratamento ortodôntico.
As tele radiografias foram digitalizadas e as medições foram realizadas com o
auxílio de um software para traçados e medições cefalométricas.
As telerradiografias foram escaneadas com o scanner de mesa Microtek
ScanMaker i800 (9600 x 4800 dpi, da Microtek International, Inc., Carson, CA, EUA)
e acopladas a um microcomputador Pentium. As imagens foram transferidas ao
programa Dolphin Imaging Premium 10.5 (Dolphin Imaging & Manegement
Solutions, Chatsworth, CA, EUA) através do qual foram demarcados os pontos por
um mesmo examinador e realizadas as mensurações das grandezas esqueléticas e
dentárias.
As seguintes variáveis cefalométricas tegumentares e dentárias foram
avaliadas, alem de seu apinhamento, através da avaliação dos modelos de estudo
zocalados:
Material e Métodos 56
1- Li-Plano E: distância do lábio inferior ao plano estético de Ricketts (linha
do ponto Pg ao ponto pronasal que é ponto mais anterior do nariz);
2- Ls-Plano E: distância do lábio superior ao plano estético de Ricketts (linha
do ponto Pg ao ponto pronasal que é ponto mais anterior do nariz);
3- Ângulo nasolabial: ângulo formado entre uma linha tangente a base do
nariz e uma outra linha tangente ao lábio superior;
4- SubN-H : distância do ponto subnasal a linha H;
5- AFAI: altura facial anterior inferior;
6- FMA: ângulo formado entre o plano mandibular e o plano de Frankfourt;
7- SN-GoGn : ângulo formado entre a linha SN e a linha GoGn;
8- Co-A : distância entre o ponto Co ao ponto A( Comprimento efetivo da
maxila segundo MacNamara);
9- Co-Gn ; distância entre o ponto Co ao ponto Gn (Comprimento efetivo da
mandíbula segundo MacNamara);
10- Nperp-A : distância da linha Nperp ao ponto A;
11- SNA: ângulo entre a linha SN e a linha NA
12- SNB: ângulo entre a linha SN e a linha NB
13- 1.NA: ângulo entre o incisivo central superior e a linha NA.
14- 1-NA: distância entre a incisal do incisivo central superior e a linha NA;
15- 1.NB: ângulo entre o incisivo central inferior e a linha NB.
16- 1-NB: dintância entre a incisal do incisivo inferior e a linha NB.
17- ANB: ângulo formado entre as linha NA e NB;
18- IMPA:ângulo formado entre o plano mandibular(GoGn)e o longo eixo do
incisivo inferior;
19- 1.PP: ângulo formado entre o plano palatino (ENA-ENP) e o longo eixo do
incisivo superior;
20- 1-PP: distância formada entre o plano palatino (ENA-ENP) e o longo eixo
do incisivo superior;
21- 1.1 : ângulo formado entre o longo eixo dos incisivos, superior e inferior;
22- 1-GoMe : distância entre o incisivo inferior ate o plano mandibular;
23- Apinhamento dentário: Índice de Little superior e inferior.
Material e Métodos 57
Após as medições das radiografias e obtenção dos dados de cada paciente,
esses dados foram analisados estatisticamente para obtenção dos resultados.
Tabela 1 - Médias das idades no início, final de alinhamento e nivelatamento.
IDADE INICIAL
IDADE FINAL
TEMPO DE
TRATAMENTO
MÉDIA
22,67
24,01
DP
2,65
2,59
MÍN.
11,63
12,88
MÁX.
44,04
45,54
1,34
0,43
1,25
1,50
4.2 Métodos
4.2.1 Obtenção das telerradiografias em norma lateral
Todas as telerradiografias da amostra foram realizadas em dois diferentes
aparelhos. Para aumentar a confiabilidade dos resultados desse estudo, foi realizada
a determinação da magnificação de cada aparelho. Os dois aparelhos foram
regulados para uma exposição de 80 Kva e 10mA com uma distância focal de 1,52
metros e tempo de exposição de 1,3 segundos. A cabeça do paciente foi
posicionada no cefalostato e este foi orientado para ficar com os lábios em posição
de repouso e em máxima intercuspidação habitual. O cálculo realizado para se obter
a porcentagem de magnificação de cada aparelho cefalométrico é o seguinte:
M = b-a a
M = porcentagem de magnificação;
a = distância real entre as olivas do aparelho;
b = distância entre as olivas na imagem da telerradiografia.
Os diferentes tipos de aparelhos apresentaram porcentagens distintas de
magnificação, que variou de 6% até 9,8%.
Material e Métodos 58
4.2.2 Elaboração do Cefalograma
As telerradiografias foram escaneadas com o escâner de mesa Microtek
ScanMaker i800 (9600 x 4800 dpi, da Microtek International, Inc., Carson, CA, USA)
e acopladas a um microcomputador Pentium. As imagens foram transferidas ao
programa Dolphin Imaging Premium 10.5 (Dolphin Imaging & Manegement
Solutions, Chatsworth, CA, USA) da através do qual foram digitalizados os pontos e
foram processadas as mensurações envolvendo os planos e as linhas.
Foram realizados os traçados anatômicos das radiografias. Os pontos de
referência dentoesqueléticos foram digitalizados pelo autor através do programa
Dolphin, em uma sala obscurecida. Todos os traçados anatômicos foram conferidos
pelo Orientador do presente estudo.
4.2.3 Traçado anatômico
Foram delimitadas as seguintes estruturas anatômicas (Figura 3)
•
Perfil mole;
•
Base do crânio;
•
Sela túrcica;
•
Perfil anterior do osso frontal e ossos próprios do nariz;
•
Borda póstero-inferior das órbitas;
•
Fissura pterigomaxilar;
•
Meato acústico externo;
•
Maxila: linha do assoalho da fossa nasal, espinha nasal anterior e
posterior, rebordo alveolar anterior e palato ósseo;
•
Mandíbula: rebordo alveolar anterior, cortical externa na região da sínfise,
borda inferior do corpo mandibular, borda posterior do ramo, processo
condilar, incisura sigmóide, processo coronóide e borda anterior do ramo;
•
Incisivos centrais permanentes superiores;
•
Incisivos centrais permanentes inferiores.
Material e Métodos 59
As imagens duplas de estruturas bilaterais foram traçadas a partir de uma
média das mesmas para se aproximar à magnificação do plano sagital mediano
(BAUMRIND; FRANTZ, 1971; SANDLER, 1988).
Figura 3- traçado anatômico
4.2.4 Demarcação dos pontos cefalométricos de referência
Demarcaram-se os pontos de referência anatômicos de acordo com as
especificações de (DOWNS, 1948; MCKERNAN; RICKETTS, 1960; NORTHWAY;
ALEXANDER; RIOLO, 1974) (HOLDAWAY, 1983) (MACNAMARA; CLARKE;
MCCANN, 1984). (Figura 2).
Material e Métodos 60
1. Po (pório anatômico): ponto mais superior do meato acústico externo;
2. Or (orbitário): a média dos pontos mais inferiores das margens inferiores das
órbitas;
3. Pt (pterigóideo): o ponto localizado na interseção das paredes posterior e
superior da fissura pterigomaxilar;
4. S (sela túrcica): ponto mais central da sela túrcica;
5. N (Násio): ponto mais anterior da sutura fronto-nasal;
6. Ba (básio): ponto localizado na região póstero-inferior do osso occipital
na
margem anterior do forâme magno;
7. G – Glabela tegumentar: ponto mais anterior localizado no perfil mole,
acima da órbita;
8. Dorso do nariz;
9. Pr – Prónasal: ponto mais anterior da ponta do nariz;
10. Sn (Subnasal): ponto em que a columela intersecta-se com o lábio superior
no plano médio sagital;
11. Filtro: o ponto mais posterior localizado na concavidade do lábio superior;
12. Ls: ponto localizado na junção pele-mucosa entre o lábio superior e o iltro;
13. Estômio superior: o ponto mais inferior do vermelhão do lábio superior;
14. Estômio inferior: o ponto mais superior do vermelhão do lábio inferior;
15. Li: ponto localizado na junção pele-mucosa entre o lábio inferior e a
16. concavidade do queixo;
17. Ponto B’-Ponto B tegumentar: projeção do Ponto B no tecido mole;
18. Pog’ -Pogônio tegumentar: projeção do Pogônio no tecido mole;
19. Gn’ -gnátio tegumentar: projeção do Gn no tecido mole;
20. Me’ -mento tegumentar: projeção do Me no tecido mole;
21. Cervical; ponto localizado na junção da região submental e do pescoço;
22. Ponto B (supra-mentoniano): ponto mais profundo da concavidade da sínfise
mentoniana;
23. Pog (Pogônio): ponto mais anterior do contorno do mento ósseo;
24. Gn (gnátio): ponto mais inferior e anterior do contorno do mento ósseo,
25. determinado pela bissetriz das linhas NPog e o plano mandibular (GoMe);
26. Me (mentoniano): o ponto mais inferior da sínfise mentoniana;
27. Go (gônio): o ponto do ângulo goníaco determinado pela intersecção da
Material e Métodos 61
bissetriz formado pelas tangentes às bordas posterior e inferior da mandíbula;
28. Ramo posterior: ponto situado na metade da distância entre os pontos Go e
Ar;
29. Ar (articular): ponto localizado na intersecção do ramo da mandíbula com a
base do crânio;
30. Co (condílio): ponto mais posterior e superior do côndilo mandibular;
31. Ponto A (subespinhal): ponto mais profundo da concavidade do contorno
anterior da maxila;
32. ENA (espinha nasal anterior): ponto mais anterior da espinha nasal anterior;
33. ENP (espinha nasal posterior): ponto mais posterior da espinha nasal
posterior;
34. BGII (borda gengival do incisivo inferior): ponto mais gengival da coroa do
incisivo central inferior;
35. BII (borda incisivo inferior): ponto mais superior da borda incisal do incisivo
central inferior;
36. AII (ápice incisivo inferior): a extremidade do ápice radicular do incisivo central
inferior;
37. VIS (Vestibular do Incisivo Superior): ponto mais vestibular da coroa do
incisivo central superior;
38. BIS (borda do incisivo superior): ponto mais inferior da borda incisal do
incisivo central superior;
39. AIS (ápice do incisivo superior): a extremidade do ápice radicular do incisivo
central superior;
40. BGIS (borda gengival do incisivo superior): ponto mais gengival da coroa do
incisivo central superior.
Material e Métodos 62
Figura 4 - Traçado anatômico e localização dos pontos cefalométricos utilizados.
Material e Métodos 63
4.2.5 Linhas e planos (Figura 5)
4.2.5.1 Horizontais
A. Linha SN: do ponto sela ao Násio;
B. FH (plano horizontal de Frankfurt): do ponto Pório ao Orbitário;
C. PP (plano palatino): do ponto ENA ao ENP;
D. GoGn (plano mandibular): do ponto gônio ao gnátio;
E. GoMe (plano mandibular) do ponto gônio ao mentoniano.
4.2.5.2 Verticais
G. Linha NA: une o ponto Násio ao ponto A;
H. Linha NB: une o ponto Násio ao ponto B;
I.
Linha BIS-AIS (longo eixo do incisivo superior): une os pontos
correspondentes da borda incisal ao ápice dos incisivos centrais
superiores;
J. Linha
BII-AII
(longo
eixo
do
incisivo
inferior):
une
os
pontos
correspondentes da borda incisal ao ápice dos incisivos centrais
inferiores;
K. Linha Nperp: linha perpendicular ao plano de Frankfurt, passando pelo
ponto Násio;
L. N.Pog: une os pontos Násio e Pogônio;
M. Linha E: une os pontos Ponta do Nariz ao Pogônio tegumentar;
N. AFAI: distância entre os pontos espinha nasal anterior e mentoniano.
Indica a altura do terço inferior da face;
O. Linha H de Holdaway.
Material e Métodos 64
Figura 5 - Traçado anatômico e localização das linhas e planos utilizados.
Material e Métodos 65
4.2.6 Grandezas cefalométricas esqueléticas (Figura 6)
4.2.6.1 Componente maxilar
1
SNA: ângulo formado pelas linhas SN e NA. Indica a relação sagital da
maxila em relação à base do crânio (seu aumento indica aumento da
protrusão maxilar);
2
Co-A (mm): distância entre os pontos Condílio e A. Representa o
comprimento efetivo da face média (maxila);
3
A-Nperp (mm): distância entre o ponto A e a linha N perpendicular ao
plano de Frankfurt. Define a posição sagital da maxila;
4.2.6.2 Componente mandibular
1
SNB: ângulo formado pelas linhas SN e NB. Indica a relação sagital da
mandíbula, em relação à base do crânio, e seu aumento indica um aumento da
protrusão mandibular;
2
Co-Gn (mm): distância entre os pontos Condílio e Gnátio. Define o
comprimento efetivo mandibular;
4.2.6.3 Relação maxilomandibular
1
ANB (º): ângulo entre as linhas NA e NB. Representa o grau de
discrepância sagital entre a maxila e mandíbula; sua diminuição indica um melhor
relacionamento intermaxilar;
2
AFAI (mm): distância entre os pontos espinha nasal anterior e
mentoniano. Indica a altura do terço inferior da face;
4.2.6.4 Padrão de crescimento
1
SN.GoGN (º): define a orientação do padrão de crescimento facial;
2
FMA (º): ângulo formado pelos planos horizontal de Frankfurt e
mandibular;
Material e Métodos 66
Figura 6 - Grandezas cefalométricas esqueléticas.
Material e Métodos 67
4.2.6.5 Componente dentoalveolar superior (Figura 7)
11.1.PP (º): ângulo formado entra plano palatino (ENA-ENP) e o longo eixo do
incisivo central superior.
12.1-PP (mm): distância entre a borda incisal incisivo central superior e o
plano palatino medido perpendicularmente. Relaciona o posicionamento
vertical do incisivo superior à maxila;
13. 1-NA (mm): distância entre o ponto mais anterior da coroa do incisivo
central superior e a linha NA. Relaciona a posição sagital do incisivo
superior em relação à maxila e ao Násio e seu aumento indica uma
protrusão do incisivo;
14. 1.NA(º): ângulo entre o longo eixo do incisivo central superior e a linha
NA. Define o grau de inclinação do incisivo central em relação à maxila e
ao Násio;
4.2.6.6 Componente dentoalveolar inferior (Figura 7)
15. 1-GoMe. Indica a inclinação desse dente em relação à mandíbula;
16. IMPA (º): ângulo entre o longo eixo do incisivo central inferior e o plano
mandibular
17. 1-NB (mm): distância entre o ponto mais anterior da coroa do incisivo
central inferior e a linha NB. Relaciona a posição sagital do incisivo
inferior em relação à mandíbula e ao Násio;
18. 1.NB (º): ângulo entre o longo eixo do incisivo inferior e a linha NB.
Relaciona a inclinação desse dente com a mandíbula e o Násio.
4.2.6.7 Relações dentárias (Figura 7)
19. 1.1 (º): ângulo formado entre o longo eixo dos incisivos centrais superiores
e inferiores.
Material e Métodos 68
Figura 7 - Grandezas cefalométricas dentárias.
4.2.6.8 Perfil tegumentar (Figura 8)
20. ANL – ângulo nasolabial (º): ângulo formado pelas linhas columela ao
Subnasal e do Subnasal ao lábio superior;
21 .Ls-linha E-(mm): distância do lábio superior à linha Prónasal Pogônio
tegumentar;
22 .Li -linha E-(mm): distância do lábio inferior à linha Prónasal Pogônio
tegumentar.
Material e Métodos 69
Figura 8 - Grandezas cefalométricas tegumentares
Material e Métodos 70
4.2.7 Obtenção dos modelos de estudo
Para a obtenção dos modelos de estudo, foi pedido documentação inicial para
todos os pacientes, e nestas contidas seus respectivos modelos em gesso
zocalados.
4.2.8 Medidas do Índice de Irregularidade de Little
Para a avaliação do índice de irregularidade de Little, foi necessário medir
todos os modelos de estudo em gesso, tanto do arco superior quanto do arco
inferior, com o auxílio de um paquímetro digital.
O índice de irregularidade de Little : somatória do deslocamento de todos os
pontos de contato anatômico dos dentes ântero-inferiores . A medição deve ser
realizada com um paquímetro digital modificado, com precisão de 0,01mm,
posicionado paralelamente ao plano oclusal .
Figura 9 – Paquimetro digital com precisão de 0,01mm
Material e Métodos 71
Foi feito as medidas do índice de irregularidade de Little, com uso de
paquímetro,nos modelos de estudo em gesso , tanto no arco superior quanto no
arco inferior ao início do tratamento.Após isso , estas medidas foram colocadas à
teste de correlação com algumas grandezas cefalométricas :
3.10- Little superior 1.NA (T2-T1);
3.11- Little superior 1-NA (T2-T1);
3.12- Little inferior 1.NB (T2-T1);
3.13- Little inferior 1-NB (T2-T1).
4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA
4.3.1 Erro do método
Para a avaliação do erro intra-examinador, foram traçadas e mensuradas
novamente 20 telerradiografias selecionadas aleatoriamente, após um intervalo de 4
semanas. Aplicou-se o teste t dependente com o objetivo de estimar o erro
sistemático. Para a avaliação do erro casual, empregou-se o teste de Dahlberg
2
2
2
(DAHLBERG, 1940), por meio da seguinte fórmula: Se = ∑d /2n, onde Se
2
representa o erro de Dahlberg (DAHLBERG, 1940); Σd corresponde ao somatório
dos quadrados das diferenças entre as primeiras e segundas medições e 2n
representa o dobro do número de casos em que as medidas foram repetidas.
4.3.2 Método estatístico
Para verificar as alterações decorrentes do tratamento entre as fases inicial e
final dos pacientes pertencentes a amostra deste trabalho, foi realizado os teste t
dependente aplicado às variáveis cefalométricas estudadas.
Para verificar os resultados de correlação, foi utilizado o teste de correlação
de Pearson na avaliação da relação entre a quantidade de apinhamento e a
alteração da inclinação /posição dos incisivos superiores e inferiores.
Toda a análise estatística foi realizada com o programa Statistica for
Material e Métodos 72
1
Windows . Foram considerados estatisticamente significantes resultados com valor
de p<0,05 1 Statistica for Windows – Release 7.0 -Copyright Statsoft, Inc. 2005
5 R
esultados
Resultados 74
5 RESULTADOS
Os resultados estão apresentados nas tabelas seguintes. Na Tabela 2 foi
realizada a avaliação do erro intra-examinador, resultados do teste t dependente
(erro sistemático) e do erro casual.
Resultados 75
Tabela 2 – Avaliação do erro intra-examinador. Resultados do teste t dependente (erro
sistemático) e de Dahlberg( erro casual).
Variáveis
SNA (º)
Co-A (mm)
A-Nperp
SNB (º)
*Co-Gn (mm)
ANB (º)
SN-GoGn
*FMA
AFAI
1.NA
1-NA
*1.PP
1-PP
1.NB
1-NB
IMPA
1-GoMe
1.1
Ls-Plano E
Li-Plano E
SubN-H
ANL
1ª medição
2ª medição
(n=20)
Dahlberg
(n=20)
Média
D.P.
Média
D.P.
Componente Maxilar
83,58
3,39
83,74
3,59
0,9280
91,93
7,46
91,90
7,66
0,8946
1,62
2,74
2,01
2,56
0,7831
Componente Mandibular
81,28
4,55
81,20
4,99
0,9232
122,73
10,11
122,83
10,42
1,5917
Relação Maxilomandibular
2,67
2,49
2,99
2,32
0,6423
Padrão de Crescimento
28,90
4,09
28,96
4,53
0,6029
24,15
5,00
24,94
4,79
0,7604
70,10
8,43
69,94
8,20
0,5251
Componente dentoalveolar anterior superior
25,77
4,30
25,92
4,22
0,7020
5,21
2,53
5,20
2,19
0,7649
111,52
7,01
111,65
5,38
2,5338
29,25
4,65
29,74
4,79
0,5150
Componente dentoalveolar anterior inferior
23,76
4,07
24,04
4,56
1,4923
4,49
2,22
4,50
2,31
0,5967
91,81
5,47
91,72
5,38
0,9028
42,33
5,12
42,37
4,87
0,6227
Componente interdentário
129,47
6,24
130,20
5,69
1,4607
Componente tegumentar
-4,33
3,01
-4,41
2,98
0,5092
-3,27
3,46
-3,27
3,54
0,6734
5,23
2,80
4,82
3,08
0,6799
111,33
6,11
111,55
6,04
0,8401
p
0,5871
0,9322
0,1135
0,7792
0,8634
0,1173
0,7618
0,0001
0,3330
0,4991
0,9683
0,8759
0,2165
0,5664
0,9593
0,7614
0,8259
0,1188
0,6103
1,0000
0,0572
0,4324
*Os valores em destaque em negrito, mostram as alterações do erro intra
examinador para valores críticos.
Resultados 76
A Tabela 3 apresenta os resultados do erro intra-examinador para o índice de
irregularidade de Little.
Tabela 3 – Avaliação do erro intra-examinador. Resultados do teste t dependente (erro
sistemático) e de Dahlberg ( erro casual) para o Índice de Irregularidade de Little.
Variáveis
LITTLE
1ª medição
2ª medição
(n=20)
(n=20)
Média
D.P.
Média
D.P.
Indice deIrregularidade de Little
10,26
3,58
10,18
3,35
Dahlberg
p
0,2397
0,5018
A Tabela 4 apresenta os resultados do teste t dependente aplicado às
variáveis cefalométricas estudadas para verificar as diferenças entre o inicio e o final
do alinhamento e nivelamento.
Resultados 77
Tabela 4- Resultados do teste t dependente aplicado às variáveis cefalométricas estudadas
para verificar as diferenças entre o início do tratamento e final de alinhamento e
nivelamento.
Variáveis
SNA (º)
Co-A (mm)
A-Nperp
SNB (º)
Co-Gn (mm)
ANB (º)
SN-GoGn
FMA
AFAI
*1.NA
*1-NA
*1.PP
1-PP
*1.NB
1-NB
*IMPA
1-GoMe
*1.1
Ls-Plano E
*Li-Plano E
SubN-H
ANL
Inicial (T1)
Final (T2)
Diferença
(n=29)
(n=29)
(T2-T1)
Média
D.P.
Média
D.P.
Componente Maxilar
84,57
4,20
83,14
3,11
-1,43
92,28
6,08
92,70
7,73
0,42
2,65
3,30
1,86
2,76
-0,79
Componente Mandibular
81,04
4,18
80,40
3,39
-0,63
122,99
8,60
125,19
10,24
2,20
Relação Maxilomandibular
3,56
2,63
2,74
1,95
-0,82
Padrão de Crescimento
30,82
4,66
30,60
4,98
-0,22
25,06
5,22
25,97
5,38
0,95
72,23
7,07
73,00
8,18
0,77
Componente dentoalveolar anterior superior
20,27
6,63
26,69
6,59
6,42
5,23
3,18
6,53
2,83
1,30
109,43
6,78
114,06
5,84
4,60
31,32
3,44
31,29
4,13
-0,03
Componente dentoalveolar anterior inferior
26,03
5,00
28,86
5,92
2,82
6,07
2,10
6,41
2,61
0,34
92,02
5,02
95,75
5,64
3,73
44,15
4,46
44,08
5,25
-0,07
Componente interdentário
130,12
8,02
121,72
9,95
-8,40
Componente tegumentar
-3,59
3,22
-4,02
3,44
-0,43
-2,98
3,22
-1,20
3,13
1,78
6,10
3,10
5,63
3,57
-0,46
109,21
8,80
111,45
8,12
2,20
* Diferença estatisticamente significante para p< 0,05.
p
0,0564
0,7748
0,1151
0,3447
0,1199
0,0782
0,7205
0,1551
0,3741
0,0000
0,0410
0,0012
0,9415
0,0057
0,3452
0,0008
0,8866
0,0000
0,3759
0,0019
0,3678
0,1205
Resultados 78
Tabela 5 - Resultados do teste de correlação de Pearson na avaliação de relação entre a
quantidade de apinhamento e a alteração da inclinação /posição dos incisivos superiores e
inferiores.
Variáveis
r
p
*Little superior 1.NA (T2-T1)
0,4421
0,016
Little superior 1-NA (T2-T1)
0,1271
0,511
*Little inferior 1.NB (T2-T1)
0,3778
0,043
*Little inferior 1-NB (T2-T1)
0,3946
0,034
*Os resutados em destaque em negrito, obtiveram correlação para apinhamento / inclinação. 6 D
iscussão
Discussão 80
6 DISCUSSÃO
Com o objetivo de facilitar a interpretação dos resultados obtidos neste
trabalho, serão discutidos inicialmente os aspectos referentes à seleção da amostra
e suas características cefalométricas. Logo após, serão tecidos comentários
pertinentes à metodologia empregada, efetuando considerações sobre o erro
intraexaminador e a forma de mensuração do índice de Little. Posteriormente, será
realizada a interpretação das mensurações obtidas na análise das telerradiografias
em norma lateral ao início e ao final do alinhamento e nivelamento. Finalmente,
serão realizadas considerações abordando os aspectos sobre os resultados do teste
t dependente aplicado às variáveis cefalométricas estudadas para verificar as
diferenças entre o inicio e o final do alinhamento e nivelamento.
6.1. A Amostra
6.1.1. Seleção da Amostra
Considerando que o objetivo do trabalho foi avaliar os efeitos cefalométricos
(esquelético, dentário e tegumentar)
em pacientes Casse I
sem extrações em
pacientes tratados com aparelhos pré-ajustados prescrição Roth , com aparelho
autoligado, estes foram os requisitos básico para inclusão na amostra.
A ausência de extrações dentárias ou mutilações nos arcos dentários se
estabeleceu em outro critério para a seleção da amostra. Pacientes que
apresentaram ao menos um desses fatores foram excluídos da pesquisa. Isso
promove maior homogeneidade da amostra, visando assim, a exclusão dos efeitos
que a extração dentária poderia proporcionar.
Portanto, havendo vários critérios para seleção da amostra, o número de
pacientes restringiu-se a 29, de ambos os gêneros, que foram tratados em
consultório de clínicas particulares no estado do Paraná .A quantidade de pacientes
pode ser considerada menor do que o ideal de 29, por motivos estatísticos.
Entretanto, considerando-se os diversos critérios restritivos para sua escolha, pode Discussão 81
se considerá-la satisfatória.
Essa quantidade de pacientes estudados está em consonância com a
literatura, que também mostra a dificuldade em se obter um grupo experimental
homogêneo maior, o que também é encontrado em trabalhos publicados (CONLEY;
LEGAN, 2006), ou ocorre a apresentação de trabalhos sobre o resultado do
tratamento de casos clínicos ou com amostras grandemente diversificadas, como
no trabalho de Yamin-Lacouture (YAMIN-LACOUTURE et al., 1997) .
Uma das deficiências do trabalho é não ter grupo controle, devido à
dificuldade na obtenção da amostra. Evidentemente que esse procedimento não é o
Ideal, contudo há na literatura trabalhos sem grupo controle (CONLEY; LEGAN,
2006; MARIA; ROSSATO, 2005);(OLIVEIRA; AL., 2008). Entretanto, mesmo sem o
grupo controle permitirá um delineamento dos desvios principais que o grupo
experimental apresenta em relação às características gerais de um grupo
representativo da população, com certa reserva.
O ideal nesse estudo seria a utilização de um grupo controle sem tratamento,
compatível com o experimental e acompanhado pelo mesmo período de tempo, E
outro com as mesmas características, tratadas com aparelhos convencionais.
Entretanto, um grupo com essas características é muito difícil de ser encontrado
devido a razões éticas atuais não permitem o acompanhamento de casos com más
oclusões, sem o devido tratamento.
6.1.2. Medidas Cefalométricas
Com a intenção de caracterizar o grupo experimental cefalometricamente, no
início, deve-se comparas variáveis estudadas no pré e na fase intermediária do
tratamento.
Evidentemente que esse procedimento não é o ideal. Entretanto, permitiria
um delineamento dos desvios principais que o grupo experimental apresenta em
relação às características gerais de um grupo representativo da população, com
certa reserva.
Discussão 82
O ideal nesse estudo seria a utilização de um grupo controle sem tratamento,
compatível com o experimental e acompanhado pelo mesmo período de tempo, e
outro tratado com aparelho convencional. Entretanto, um grupo com essas
características é muito difícil de ser encontrado porque razões éticas atuais não
permitem o acompanhamento de casos com más oclusões, sem o devido
tratamento. Como o objetivo principal dessa investigação consistia na avaliação das
inclinações dos incisivos e das alterações de perfil tegumentar, comparou-se as
medidas pré e ao final de seu alinhamento e nivelamento o que caracteriza a fase
intermediária do tratamento.
6.2. Metodologia
O material de estudo consistiu de duas telerradiografias em norma lateral para
cada paciente estudado. Estas radiografias tomadas com o paciente em postura
natural da cabeça e com relaxamento de lábios, as quais foram realizadas no início
do tratamento (T1) e após a conclusão do alinhamento e nivelamento
(T2). A
análise das variações cefalométricas ( esqueléticas , dentárias e tegumentar) , por
meio das telerradiografias em norma lateral é amplamente utilizada na literatura
(ANDERSON; JOONDEPH; TURPIN, 1973; FREITAS; AL., 1999; GOMES; JARDIM,
2006; LO; HUNTER, 1982).
6.2.1. Magnificação das Imagens Radiográficas
Todas as telerradiografias da amostra foram realizadas em diferentes locais e
por dois diferentes aparelhos. Para aumentar a confiabilidade dos resultados desse
estudo, foi realizada a determinação da magnificação de cada aparelho. Por esses
motivos, para que as medições das telerradiografias pudessem ser comparadas,
necessitou-se informar ao programa cefalométrico o valor de magnificação de cada
imagem radiográfica em função do aparelho de raio X(BRAVO et al., 1997;
CONLEY; LEGAN, 2006; JANSON et al., 2008; RAMOS et al., 2005).
Discussão 83
Os diferentes tipos de aparelhos apresentaram porcentagens distintas de
magnificação, que variou de 6% até 9,8%.
6.2.2. Mensuração das Grandezas Cefalométricas
A medição das grandezas cefalométricas foi realizada por meio de um
microcomputador, e as telerradiografias foram escaneadas com o escâner de mesa
Microtek ScanMaker i800 e acopladas a um microcomputador Pentium. As imagens
foram transferidas ao programa Dolphin Imaging Premium 10.5 (Dolphin Imaging &
Manegement Solutions, Chatsworth, CA, USA) da através do qual foram
digitalizados os pontos e foram processadas as mensurações envolvendo os planos
e as linhas, pois, deste modo, foi possível trabalhar com um maior número de dados
em menor período de tempo (BRAVO, 1994) (POLAT-OZSOY; GOKCELIK;
TOYGAR MEMIKOGLU, 2009; UYSAL; BAYSAL; YAGCI, 2009).
O método computadorizado também permitiu menor probabilidade de erros na
obtenção dos valores das variáveis cefalométricas, assim como, na fase de
mensuração dos resultados (THURZO et al. 2010). Diversos autores já utilizaram
esse programa em pesquisas renomadas, assegurando assim, sua confiabilidade
(ERDINC; NANDA; DANDAJENA, 2007) (SAYINSU et al., 2007) (POLAT-OZSOY;
GOKCELIK; TOYGAR MEMIKOGLU, 2009).
6.2.3. Precisão da Metodologia
Para que os resultados desse trabalho sejam confiáveis, procurou-se
minimizar os erros dos métodos de mensuração empregados. Calculou-se a
precisão do investigador pelos erros intra-examinador, casuais e sistemáticos
(BRAVO, 1994).
O erro casual refere-se à dificuldade encontrada pelo examinador em
identificar
e
definir
certos
pontos
radiográficos
utilizados
nas
medições
Discussão 84
cefalométricas (HOUSTON, 1983). Foram encontradas apenas 1 medidas que
variaram pouco mais de 2 mm ou 2 graus: ANL/Go-Gn/1.PP (TABELA 2). Nas
medidas ANL/Go-Gn/1.PP o erro casual se originou, provavelmente, na dificuldade
de identificação e demarcação das estruturas anatômicas. Isso ocorreu porque
essas estruturas, quando observada nas telerradiografias, fica sujeita a grandes
sobreposições, algumas por serem estruturas bilaterais, outras por serem no tecido
mole ,onde torna-se bem radiolúcida ,originando assim, grande dificuldade de
visualização e, portanto, impossibilitando exatidão na demarcação. O erro casual
nas medidas ANL/Go-Gn/1.PP não gerou maior preocupação, pois, essas medidas
apesar de ter apresentado diferença estatisticamente significante, portanto, afetando
o erro sistemático não altera os resultados da pesquisa.
Segundo Houston (1983)(HOUSTON, 1983) o erro sistemático reflete uma
falta de padronização do método, uma vez que o examinador tende a sub ou
superestimar os valores de suas medições de maneira inconsciente, de modo a
direcionar os resultados de acordo com as suas expectativas em relação às
conclusões do estudo (BAUMRIND; FRANTZ, 1971; RICHARDSON, 1981)
(HOUSTON, 1983). Dentre as 22 medidas realizadas, 1 apresentou o erros
sistemáticos, foi ela o FMA; e o ANL/Go-Gn/1.PP apresentaram o erro casual.
Em seu trabalho, Janson (JANSON et al., 2004), relatou, que 4 dentre as 12
medidas analisadas, exibiram erro estatisticamente significante. Baseando-se
nessas afirmações e observando que a quantidade de variáveis que apresentaram
erros casuais ou sistemáticos é similar ou menor que as descritas na literatura,
podemos afirmar que os erros obtidos na verificação da precisão da metodologia
desse estudo estão de acordo com a normalidade e promovem resultados
transparentes e fidedignos.
6.3. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
6.3.1. Componente maxilar
Discussão 85
Na comparação dos resultados encontrados neste trabalho torna-se possível
estabelecer e avaliar que não sofreu
alterações ocasionadas no componente
maxilar, de forma significativa, decorrentes do alinhamento e nivelamento com
aparelhos pré-ajustados autoligados.
As variáveis analisadas não sofreram alterações significantes nas duas fases
do tratamento, uma vez que avaliamos imagens cefalométricas de radiografias tele
perfil em pacientes sem extrações e portanto sem grandes retrações, o que
provavelmente poderia alterar de forma significante este componente.
É notório que a retração de dentes ântero-superiores pode alterar o
posicionamento do ponto A em relação à base do crânio
Conley e Jernigan (CONLEY; LEGAN, 2006), também observaram uma
diminuição estatisticamente significante da variável A-NPerp em casos tratados com
extração de 2 pré-molares. Contudo, este trabalho mostra que não teve alteração
significante, provavelmente por não haverem extrações para a correção das
maloclusão.
6.3.2. Componente Mandibular
Fleming et al,
nivelamento
do
arco
puderam concluir em seu trabalho, que o alinhamento e
mandibular
resultou
em
expansão
transversal
e
vestibularização dos incisivos independentemente do sistema de aparelho utilizado,
indo contrário ao presente trabalho. No entanto, o padrão de alteração dimensional
do arco foi diferente, com maior expansão intermolares com o sistema de aparelhos
autoligados (P = 0,009). E recomendada pesquisa prospectiva adicional sobre a
interação entre os tipos de braquetes e o padrão de alterações dimensionais do
arco.
Da mesma forma que o componente maxilar, o componente
mandibular não sofreu alterações significativa. Isso já era esperado, visto
Discussão 86
que apenas o alinhamento e nivelamento dos dentes não causa alterações
esqueléticas significantes, principalmente na mandíbula, e também pelos
casos estudados terem sido tratados sem extrações dentárias. Conley e
Jernigan (CONLEY; LEGAN, 2006)
Pandis et al em 2011 ,(PANDIS et al.) concluíram que os resultados do
trabalho que monitorizou pacientes durante toda a fase de alinhamento e
nivelamento, sugerem que a utilização de braquetes convencionais ou autoligados,
não parece afetar na largura intermolar ou intercaninos mandibular, sugerindo a não
remodelação óssea. Os tempos para o alinhamento não parecem diferir entre os
tipos de aparelhos. A quantidade de apinhamento é um determinante significativo do
tempo necessário para obter o alinhamento mandibular.
6.3.3 Relação Maxilomandibular
Na relação maxilomandibular, não houve alterações significantes durante o
alinhamento e nivelamento, uma vez que não tivemos mudanças significantes tanto
na maxila quanto na mandíbula. Ou seja, as bases ósseas não sofreram alterações
significativas durante o alinhamento e nivelamento com braquetes autoligados.
Nahas (NAHAS; AL., 2002), observou uma diminuição estatisticamente
significante do ANB em casos de extração de 4 pré-molares e referiu ser
provavelmente devido à idade e potencial de crescimento da maioria dos pacientes.
Provavelmente se os pacientes avaliados no presente estudo tivessem sofrido
extrações dentárias, ou estivessem ainda em fase de crescimento, poderíamos
observar o mesmo tipo de alterações esqueléticas significantes durante o
tratamento.
6.3.4. Padrão de Crescimento
Discussão 87
Nas medidas relacionadas ao padrão de crescimento, tanto SN.GoGn quanto
o FMA não apresentaram alterações estatisticamente significantes entre as fases
inicial e final do alinhamento e nivelamento. (CONLEY; LEGAN, 2006), também não
encontraram alterações significantes em relação à alteração do padrão de
crescimento, mesmo nos casos tratados com extração de 2 pré-molares.
No trabalho realizado por Chua, Lim e Lubit (CHUA; LIM; LUBIT, 1993) foi
encontrado um aumento da AFAI associado a uma rotação da mandíbula no sentido
horário somente nos casos sem extrações dentárias, enquanto os tratamentos com
exodontia não se relacionaram com qualquer alteração na AFAI. Diferentemente dos
achados desses autores, parte dos trabalhos encontrados na literatura está em
consonância com o presente estudo, no qual a AFAI não obteve um aumento
estatisticamente significante durante a fase de tratamento.
Merrifield e Cross (MERRIFIELD; CROSS, 1970), enfatizaram que qualquer
mecânica que promova a extrusão dentaria produz o aumento da AFAI, o que
provavelmente não ocorreu neste trabalho, uma vez que não teve alteração
significativa.
Outras medidas relacionadas ao padrão de crescimento, tanto SN.GoGn
quanto o FMA não apresentaram alterações estatisticamente significantes entre as
fases inicial e final de alinhamento e nivelamento.
6.3.5. Componente Dentoalveolar Superior
No componente dentoalveolar superior, os incisivos superiores apresentaram
uma vestibularização e protrusão, estatisticamente significante ( 1.NA e1-NA,
respectivamente).Houve também alteração dos incisivos superiores no sentido
vertical por inclinação, com relação ao Plano Palatino (1.PP ).
Segundo diversos autores, os efeitos esqueléticos do tratamento, foram mais
observados na maxila e nos dentes superiores do que na mandíbula ou nos dentes
Discussão 88
inferiores, principalmente em
superiores
casos tratados com extração de 2 pré-molares
(CONLEY; LEGAN, 2006). Tadic e Woods (TADIC; WOODS, 2007)
verificaram um aumento significante na inclinação dos incisivos superiores relativa à
linha N-A ,porem apenas
nos caso de extração de 2 pré-molares superiores e
constataram que quanto maior o trespasse horizontal na fase pré-tratamento, maior
a probabilidade de redução da inclinação dos incisivos superiores, e que quanto
maior a diminuição do ângulo ANB, menor será a necessidade de redução da
inclinação dos incisivos superiores. No presente trabalho não houve diferença em
relação ao ângulo ANB ao final do alinhamento e nivelamento, o que difere da maior
parte dos trabalhos.
Vajaria et al.,(VAJARIA et al.) avaliando o aparelho autoligado Damon, não
encontraram protrusão e vestibularização dos incisivos superiores após o
tratamento. No entanto, esses autores avaliaram essas alterações ao final do
tratamento, e não ao final do alinhamento e nivelamento, como no presente estudo.
Especula-se que talvez essa protrusão e vestibularização encontrada no
presente estudo seja transitória, ou seja, ocorra após o alinhamento e nivelamento,
mas seja corrigida com a inserção dos fios retangulares.
Para a variável (1-PP) não teve alteração significante estatisticamente, o que
confirma descrito por Merrifield e Cross (MERRIFIELD; CROSS, 1970), enfatizaram
que qualquer mecânica que promova a extrusão dentaria produz alteração
significativa e que provavelmente não ocorreu neste trabalho.
6.3.6. Componente Dentoalveolar Inferior
No
componente
dentoalveolar
inferior,
houve
alteração
significante
estatisticamente nas medidas relacionadas com os incisivos inferiores . Houve u
vestibularização
IMPA ,1. NB).
dos incisivos inferiores que pode ser observada nas variáveis(
Discussão 89
Isso pode ser justificado pelos grandes apinhamentos que vários pacientes
apresentavam ao início do tratamento, e como não foram feitas extrações dentárias
e se submeteram ao alinhamento e nivelamento, é comum que ocorra alguns efeitos
colaterais sobre a inclinação dos incisivos.
Conley e Jernigan (CONLEY; LEGAN, 2006), não encontraram mudanças
estatisticamente significantes no IMPA, o que vai de confronto aos resultados deste
trabalho
Scott et al. (2008)(SCOTT et al., 2008) também encontraram protrusão e
vestibularização dos incisivos inferiores em casos tratados com braquetes
autoligados Damon III.
Vajaria et al.,(VAJARIA et al.) avaliando o tratamento com o aparelho
autoligado Damon encontraram protrusão e vestibularização dos incisivos inferiores
significantes após término do tratamento, valores similares ao do presente estudo.
Esses autores ainda encontraram que as inclinações ao final do tratamento de casos
tratados com os aparelhos Damon e convencional não diferiram.
Fleming et al, (FLEMING et al., 2009) puderam concluir em seu trabalho, que
o alinhamento e nivelamento do arco mandibular resultou em expansão transversal e
vestibularização dos incisivos independentemente do sistema de aparelho utilizado,
indo de encontro com o presente trabalho. No entanto, o padrão de alteração
dimensional do arco foi diferente, com maior expansão intermolares com o sistema
de aparelhos autoligados (P = 0,009). E recomendada pesquisa prospectiva
adicional sobre a interação entre os tipos de braquetes e o padrão de alterações
dimensionais do arco.
No componente dentoalveolar inferior, todas as medidas relacionadas com os
incisivos inferiores sofrem
alteração significante estatisticamente. Isto quando
adotada uma postura de
protrusão, vestibularização e extrusão dos incisivos
inferiores (1-APog, IMPA,1–GoGn, 1–NB, 1. NB) Isso pode ser justificado pela
utilização de elásticos intermaxilares que é necessário na maioria dos pacientes
para finalização. Efeitos colaterais sobre a inclinação dos incisivos em pacientes
tratados com elásticos intermaxilares são amplamente relatados na literatura,
suportando esta suposição (JANSON et al., 2003; MERRIFIELD; CROSS, 1970;
Discussão 90
PHILIPPE, 1995).Porem o presente trabalho não chegou até a fase de finalização, o
que necessitaria de utilizações de elásticos de intercuspidação, uma vez que as
variáveis estudadas foram de final de alinhamento e nivelamento.
6.3.7. Componente Interdentário
Nos dados obtidos com relação ao componente interdentário, observou-se
grandes alterações significantes estatisticamente.(1.1) O ângulo interincisivo
mostrou-se extremamente alterado após seu alinhamento e nivelamento o que
comprova a grande inclinação para vestibular dentária tanto dos incisivo superiores
como dos incisivos inferiores, mostrando o fechamento deste ângulo.
6.3.8. Perfil tegumentar
Também na avaliação dos dados do perfil tegumentar, os dados
apresentaram alteração significativa para estatística do lábio inferior, verificados nas
medidas Li–Plano E, todavia a variável Ls –Plano E; SubN-H e ANL, não apresentou
alterações estatisticamente significante apesar de apresentarem uma tendência a
diminuição em seus valores o que indica uma tendência a retrusão de lábio ,
contrariando que se esperava uma protrusão do lábio superior devido a
vestibularização e protrusão dentaria verificada nos incisivos superiores. Estas
medidas estão de acordo com os trabalhos apresentados na literatura por vários
autores (CONLEY; LEGAN, 2006; RAINS; NANDA, 1982; SCOTT CONLEY;
JERNIGAN, 2006).
Rains e Nanda (RAINS; NANDA, 1982) não observaram nenhuma relação
entre a movimentação dos incisivos inferiores e as alterações encontradas no lábio
inferior, o que neste trabalho mostra o contrário claramente observando as variáveis
(Li-Plano E ; IMPA e 1.NB ). Porem vai de encontro com os dados obtidos neste
trabalho no Componente dentoalveolar superior quando comparamos as variáveis:
(1.NA e 1.PP com Ls-Plano E).
Discussão 91
Neste trabalho o ângulo nasolabial não apresentou alteração estatisticamente
significante. Apesar das inclinações dos dentes superiores sugerir que ocorra uma
diminuição do ângulo nasolabial, isso não foi observado.
Alguns autores atribuem variações nos resultado ao crescimento nasal,
ocorrendo uma inclinação da columela e do pró-nasal para baixo, diminuindo assim
o ângulo nasolabial. Esses autores discorreram que o ângulo nasolabial é formado
por tecido mole (prónasal) e cartilagem (columela), a qual continua a crescer para
frente assim como o tecido mole do lábio superior e observou que apenas uma
pequena modificação estatisticamente insignificante ocorreu de retração na base
nasal (subnasal), portanto, se a projeção do lábio superior tende a diminuir,
enquanto a projeção nasal base permanece a mesma, o ângulo nasolabial deve
tornar-se mais obtuso (FOLEY; DUNCAN, 1997) (ERDINC; NANDA; DANDAJENA,
2007; JAMES, 1998; MARIA; ROSSATO, 2005; MENG; LI; WANG, 1998; ZIERHUT
et al., 2000).
Lo e Hunter (LO; HUNTER, 1982), Bravo (BRAVO, 1994) e (KOCADERELI,
2002; UEHARA; TOBITA; INOKUCHI, 2007) e Uehara et al , observaram valores
médios estatisticamente iguais do ângulo nasolabial tanto para os pacientes que não
sofreram extrações dentárias, quanto para os pacientes se submeteram a extrações
dentárias de quatro pré-molares. Tadic e Woods (TADIC; WOODS, 2007) também
não encontraram alteração estatisticamente significante do ângulo nasolabial em
pacientes tratados com extrações de primeiros pré-molares superiores. Gomes e
Jardim
(GOMES;
JARDIM,
2006),
também
não
observaram
diferenças
estatisticamente significativas referentes ao ângulo nasolabial, o que vai de encontro
com os resultados encontrados neste trabalho, no entanto uma tendência para maior
abertura desse ângulo foi encontrada no grupo com extrações de 4 pré-molares em
trabalhos de vários autores.
Moraes et al (MORAES; AL., 2001), concluíram que os pacientes tratados
com extrações de pré-molares, apresentaram um ângulo nasolabial estatisticamente
significante maior do que os tratados sem extração, não obstante tanto os pacientes
tratados com ou sem extração dentária apresentaram aumento do ângulo nasolabial.
Tadic e Woods (TADIC; WOODS, 2007) perceberam que os lábios podem ser
Discussão 92
afetados por movimentos de dentes no sentido ântero-posterior, mas o grau em que
isso ocorre é susceptível de ser variável, dependendo do protocolo de tratamento
utilizado, com ou sem extrações ou diversas variáveis como as angulações finais
dos incisivos superiores e inferiores, a espessura do lábio pré-tratamento, o controle
vertical e padrões faciais, além da variação individual do crescimento do nasal e do
mento e a direção do crescimento facial tornam difícil, se não impossível, prever com
precisão as alterações no ângulo nasolabial (TADIC; WOODS, 2007)
Os resultados deste trabalho estão de acordo com as recentes conclusões
dos estudos citados acima.
No presente estudo, na avaliação do componente do perfil tegumentar,
constatou-se vestibularização estatisticamente significante do perfil verificado na
variável Li-Plano E.
6.4. Considerações Clínicas
Os resultados obtidos demonstram que as alterações das inclinações dos
incisivos e as mudanças do perfil tegumentar existem, entretanto, cada caso deve
ser estudado para que o profissional possa planejar o tratamento e informar o
paciente sobre esses aspectos. Concomitantemente, permitirá ao clínico informar ao
paciente as possíveis alterações que o tratamento irá ocasionar e assim aumentar a
porcentagem de sucesso desse tipo de tratamento e a satisfação do paciente.
6.5. Sugestões para Futuros Estudos
1) Estudo da estabilidade das inclinações dos incisivos e as alterações de
perfil tegumentar, com suas variáveis cefalométricas (dentária, esquelética e
tegumentar) , em pacientes tratados sem extrações com aparelhos pré-ajustados
prescrição Roth, com aparelho autoligado, em três fases distintas,sendo elas o início
do tratamento, ao final do tratamento e no pós tratamento(controle) e não apenas ao
Discussão 93
final do alinhamento e nivelamento. Desta forma podendo dar condições de uso de
todo mecânica e fazer a leitura total do torque incorporado no braquete pré-ajustado,
o que poderia diferir do resultado deste presente trabalho.
7 C
onclusão
7 CONCLUSÕES
Com base na amostra avaliada e na metodologia utilizada,foi rejeitada a
hipótese de nulidade, devido as alterações cefalométricas após o alinhamento e
nivelamento em pacientes tratados sem extrações, com aparelhos autoligados .
As alterações observadas neste trabalho foram:
•
Inclinações para vestibular nos incisivos superiores.
•
Os incisivos superiores sofreram protrusão .
•
Vestibularização dos incisivos inferiores.
•
Observou-se protrusão dos lábios inferiores.
•
O ângulo interincisivo sofreu alteração por diminuição do mesmo.
R
eferências
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A
pêndices
Apêndices 105
Medidas Cefalométricas utilizadas para a obtenção dos resultados do trabalho: MEDIDAS NOME E 1 E 2 F 1 F 2 I 1 I 2 J 1 J 2 K 1 K 2 R 1 R 2 V 1 V 2 N 1 N 2 G 1 G 2 U 1 U 2 T1 SNA 80,6 82 84,3 82 90 85,1 89,2 84,1 80,5 81,3 82,6 81,5 80,3 81,2 85,6 86,2 77,4 81,9 86,5 89,2 T2 SNA 80,8 82,7 83,9 82,7 89,3 86,2 86,6 85,9 80,4 78,2 82 82,5 79,3 80,8 85,8 87,8 78,6 83,4 87 90,9 T1 Co-­‐A 98,5 79 99 93,5 91 89,4 81,2 83 100,4 101,9 90,8 91 95,6 97,2 82 89,3 86,4 86,7 96,9 105,7 T2 Co-­‐A 97,6 80,3 98,6 93,3 89,4 91 80,1 84,1 101,8 102,9 91,2 89,4 96,1 97,9 81,9 88,3 83,3 88,7 96,1 106 T1 SNB 71,8 79,4 79,1 78,6 88 83,5 87,4 86,9 75,8 78.8 82.4 81,4 77,6 78,3 82,8 84 75,4 80,5 87,3 86,6 T2 SNB 71,8 78,5 78,5 77,5 87,2 85,2 87,1 87,6 76.7 75,7 85.2 82 75,3 77,3 83,2 83,6 76,6 80 88,1 86,8 Apêndices 106
T1 Co-­‐Gn 115,5 106,9 130,1 129 125,6 113,2 111,5 122,6 125,4 118,3 125,1 127,5 127,7 129,6 108,7 117,6 113,5 119,7 141 146 T2 Co-­‐Cn 113,1 107,4 125,9 127,6 124,9 115 112,7 124,9 129 119,9 130 124,5 129,7 130 106,7 115,3 111,9 120,3 141,6 145,9 T1 ANB 8.8 8,5 3,8 3,2 2 1,7 1,8 2,8 4,7 2,5 0,2 0,1 2,8 2,9 1 2,2 2 1,5 -­‐1,9 2,7 T2 ANB 9 8,2 3,4 3,1 1,8 1,3 1,2 2,2 3,6 2,5 1,2 0,5 3 3,6 2,6 4,1 2 3,4 -­‐1,1 4,1 T1 A-­‐Nperp 7,9 7,2 4,3 2,3 1,1 0,3 0,7 3.5 2,2 0 -­‐2,1 -­‐2,5 1,6 1,7 0,4 2,1 1,8 0,9 -­‐3,1 2 T2 A-­‐Nperp 7,6 7,6 2,7 1,9 0,9 0,1 1,1 2,1 1,7 0,1 -­‐0,8 -­‐2,5 2,5 2,8 2,6 3,4 1,6 2,8 -­‐2 4 Apêndices 107
T1 SN-­‐GoGn 35,4 32,8 33,3 31,2 28,9 29,7 27 26.9 31,4 27,1 21,2 23,3 32,3 28,6 29,6 24,2 35,5 31,2 23,8 24,6 T2 SN-­‐GoGn 35,5 33 33,6 31,7 29,7 30,2 27,3 26,5 30,8 28,9 20,5 21,5 33,4 29,3 29,7 23,9 34,9 32,4 23 23,4 T1 FMA 34,8 28,3 30,1 31 24,8 25 18,6 22,3 22,5 23,2 16,1 17,1 22,2 22,1 23,3 18,1 31,1 26,1 21,1 25,1 T2 FMA 34,3 29 31,2 30,8 24,6 26,1 18,6 23,6 23 23 17,6 18 23,2 23,9 24,8 19,4 32,7 27,2 22,8 25 T1 AFAI 69,3 68 78,4 78,6 68,7 67,8 62,5 69,5 74,3 62,2 65,4 64,6 72 74,4 55,6 57,5 69 69,1 86 89,1 T2 AFAI 68,9 67,3 77,5 79 67,5 68,3 61,7 68 73,7 63,5 65,7 64,9 72,6 74,8 55,8 58 68,7 69 86 87,8 Apêndices 108
T1 1.NA 18,1 25,2 20,1 24,1 27,9 31,5 24,3 25,9 22,7 23,1 30 34,4 22,4 28 22,6 23,7 27,8 34,2 24,9 24,4 T2 1.NA 17,2 26,5 19,7 25,8 27,8 32,1 25,6 27,2 23,6 22,8 29,8 33,9 23,3 27,7 23,5 24,1 26,9 33,1 25,6 22,2 T1 1-­‐NA 0,3 2,7 2,6 5,3 7,5 6,8 2,5 7,3 4,6 3,7 5,7 5,8 5,2 4,8 4,6 3 5,6 6,8 12,3 7,1 T2 1-­‐NA 1,4 4,5 4,7 6,1 8,1 7,7 3,5 6,4 5,2 3,9 4,1 4,8 3,7 3,4 3,8 2,7 6 6,1 11,2 6,7 T1 1.PP 96,1 108,8 102,6 108,9 121 108,2 106,8 108,1 110,6 111,8 119,3 124 111,8 116,9 108,9 121 108,9 120,7 105,9 110 T2 1.PP 104,1 117,7 104 106,6 119,7 110,1 109,2 111,1 110,2 109,6 118,1 117,9 114,9 114,2 106,1 119 106,1 118,6 106,7 109 Apêndices 109
T1 1-­‐PP 32,2 25,3 34,7 34,2 26,6 25,2 28,8 30,7 32,6 25,7 26,3 24,6 27,8 28,4 25,9 22,8 30,5 30,1 39,2 39,1 T2 1-­‐PP 32,8 25,2 34,4 35,5 27,6 26,3 28,2 29,1 33,2 24,9 26,8 25,1 28,1 29 25,4 23,1 30,5 30,7 40 38,9 T1 1.NB 28,5 25.8 21 20,3 24,2 25,2 17,6 20,6 24,8 25,2 27,7 17,4 24,1 23,8 20,6 19,1 21,7 33,7 25,4 28,4 T2 1.NB 32,7 26,7 23,2 22,1 22,5 24,2 17,9 19,4 28,1 24,8 24 16,4 26,6 22,7 19,4 17,6 23,3 31,3 28,8 29 T1 1-­‐NB 7,2 4 4,9 5,4 7 3,9 1,2 1,8 5,7 4,7 2,9 -­‐0,4 5 4,3 3,3 2,2 4,8 7,7 6,1 8 T2 1-­‐NB 8,1 6,3 5,1 4,3 6,2 5,4 0,9 1,3 4,8 4,1 2,1 0,1 5,1 4,8 2,4 2,4 5,1 7,9 6,1 7,4 Apêndices 110
T1 IMPA 98,9 97,4 86,2 88,3 85,6 88,3 81,2 85,6 94,1 97,6 100,7 91,1 92 95,7 90,8 88,3 87 99,3 92,6 95,5 T2 IMPA 99,4 97,8 87,5 89,8 86,2 87,3 81,4 84,2 95 96,3 99 91 93,6 94,3 89,6 85,3 88,8 98,6 93 96,3 T1 1-­‐GoMe 44 39,5 46,1 46,1 43,2 41,7 35,2 37,6 42,6 42,9 40,4 38 45,6 45,9 34,1 35 40,5 42,9 51,5 53,7 T2 1-­‐GoMe 43 42 45,1 45,9 43,4 42,3 34,5 37,6 42,4 43,3 39,8 38,8 46 47,1 33,8 35,9 40,6 42,8 50,9 52,2 T1 1.1 132,1 131,4 131,5 132,3 129 131,6 137,8 136,3 127,8 129,3 122,1 127,1 130,7 124,3 135,8 136,1 128,4 109,7 131,6 124,5 T2 1.1 131,2 130,9 132,8 131,2 130 132,8 138,2 138,1 126,3 130,8 125 129,4 129,1 131 134,6 137,1 127,8 112,2 130,7 124,7 Apêndices 111
T1 Ls-­‐Plano E 2,3 0,7 -­‐4,7 -­‐4,5 -­‐0,8 -­‐3,1 -­‐3,9 -­‐5,4 -­‐5,5 -­‐6,9 -­‐9,8 -­‐7,5 -­‐5,5 -­‐7,3 -­‐5,8 -­‐5,9 -­‐2,4 -­‐0,5 -­‐3,3 -­‐6,7 T2 Ls-­‐Plano E 1,8 0,2 -­‐5,5 -­‐4,6 -­‐1,3 -­‐2,9 -­‐3 -­‐5,3 -­‐5,6 -­‐5,3 -­‐10 -­‐8,1 -­‐6,7 -­‐6,1 -­‐6,7 -­‐6,7 -­‐1,9 -­‐0,9 -­‐2,7 -­‐6,9 T1 Li-­‐Plano E 2,4 -­‐3,6 -­‐2,9 0,7 1,3 -­‐1,2 -­‐4,3 -­‐3,1 -­‐5,6 -­‐4,4 -­‐9,9 -­‐8,8 -­‐5,5 -­‐6,7 -­‐3,5 -­‐2,4 -­‐1,1 1,9 -­‐7,5 -­‐1,1 T2 Li-­‐Plano E 2,9 -­‐2,4 -­‐2,6 -­‐0,3 0,6 0,6 -­‐4,6 -­‐3,4 -­‐4,4 -­‐4,3 -­‐9,9 -­‐10 -­‐6,1 -­‐6,2 -­‐4,6 -­‐3,8 0,4 1,6 -­‐6,5 -­‐2,3 T1 SubN-­‐H 9,5 7,7 7 7,4 8,3 6,8 3,3 3,3 5,5 4,3 -­‐0,7 1,6 3,6 3,1 2,5 2,3 6,5 8,3 9 5,2 T2 SubN-­‐H 8,4 7,4 6,1 7,1 8,6 6,1 3,4 3,3 5,4 4,1 -­‐1,2 0,6 1,5 4,9 1,1 1 6 7,5 10,4 4,7 T1 ANL 114,7 115,5 107 104 97,5 110,8 115,8 114,5 102,3 118,3 114,5 118,8 117,6 110,8 115,3 119,2 108,2 110,1 106,7 105 T2 ANL 113,1 116 106,4 105,3 97,9 109,3 114,3 115,2 103,5 117,8 115,8 119,2 116,8 109,2 116,7 120,6 109,3 112,6 107 104,9