Arritmias cardíacas
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Arritmias cardíacas
Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco Medidas Iniciais • ECG completo com DII longo • Monitorização: cardíaca, oxímetro, PNI • Há a necessidade ? FC < 50bpm + Sintomas atuais ou prévios (síncope p.ex) Bradicardia Sinusal o O2 suplementar, acesso venoso o Dosagem: enzimas, eletrólitos, hemograma, gasimetria Corrigir: hipotensão, hipóxia, drogas bradicardizantes • Atropina 0.5mg EV (+s/n) • Dopamina infusão contínua • Isoproterenol infusão contínua • Marcapasso se sintomas e refratário a drogas Ritmo Juncional • Arritmia instável ? Choque circulatório ( hipotensão) Edema pulmonar / insuf. respiratória progressiva Angina de repouso / síndrome coronária aguda BAVT BAV 2º grau 2:1 ou avanç Marcapasso provisório Se BAV 2:1 com QRS estreito com sinais de vagotonia pode ser tentado atropina EV FC>50bpm + ECG de alto risco + Sintomas atuais ou prévios Bloqueio AV do 2º grau* • História Clínica: dist. eletrolítico, SCA, pró-arrítmicos Pausa Sinusal Bloqueio Trisfascular no IAM Monitorização e Internamento em UTI Suspender drogas bradicardizantes Considerar implante de MP “profilático” * No BAV 2º grau tipo I (Wenchebach) mesmo sintomático geralmente não existe indicação de MP. ** Sintomas suspeitos: tontura, pré-síncope, síncope, queda não explicada, suspeita de isquemia cerebral transitória ou ausência. FA com FV baixa QRS ESTREITO I N S T Á V E L Taqui Sinusal Evitar se idoso, sopro carotídeo, AVC/AIT Taqui Atrial Adenosina Diltiazem EV Amiodarona EV Evitar se doença nó-sinusal, idosos, desejo do paciente Evitar se insufiência cardíaca ou FE<40% Dripping usual Taqui Multifocal Taqui Juncional Caso dúvida diagnóstica (com Flutter p. ex ?) fazer adenosina EV com registro simultâneo do ECG p/ diagnóstico diferencial. TPSV • Sem necessidade de exames laboratoriais na maioria. • Se PA reduzida mas sem sinais de choque, fazer expansão EV c/ SF 0,9% • Após reversão, alta com droga VO para manutenção (beta-bloqueador, diltiazem, digital ou amiodarona) Há a necessidade de tratamento ? Geralmente são arritmias secundárias Indicação de Reversão ? • Arritmia recente, sem cardiopatia estrutural • Se cardiopatia estrutural avaliar necessidade de ETE p/ descartar trombo • Iniciar amiodarona EV antes da cardioversão elétrica Flutter Atrial 1 FA 4 objetivos CARDIOVERSÃO ELÉTRICA TPSV Compressão do seio carotídeo 2 Cardioversão Química Imediata • Se FA<48 horas + • Ausência de cardiopatia estrutural (valvopatia mitral, MCPD p.ex) • Precipitantes afastados* Propafenona VO Se FA>48 horas ou desconhecida ou cardiopatia estrutural • Anticoagulação • Avaliar necessidade de internamento para decisão sobre cardioversão elétrica e anticoagulação 3 Amiodarona EV Evitar se ICC, FE<40% asma ou QRS largo *Fatores precipitantes: distúrbio eletrolítico, hipóxia, intoxicação digitálica, hipertireoidismo, etc. 4 Manutenção Ritmo Sinusal • Decisão individual: casos isolados, sem cardiopatia estrutural podem não necessitar • Amiodarona (impregnação iniciada mesmo antes da cardioversão) • Proprafenona VO pode ser uma opção Reduzir Risco Embolismo Na presença de cardiopatia estrutural ou CHADS2>2 • Após reversão por no mínimo 4 semanas • Não revertida ou paroxística Obs: Se FA idiopática, pós-álcool, ou desencadeante completamente afastado desde que sem cardiopatia estrutural pode não haver necessidade de anticoagulação. • Enoxaparina 1mg/kg 12/12h (considerar idade, f. renal) • Definição pelo M.A. sobre anticoagulação oral: warfarin, rivaroxaban, dabigatran, apixaban. QRS LARGO CARDIOVERSÃO ELÉTRICA Aplicar critérios de Brugada ou Vereckey p/ diferenciar TV de Taquic. suprav. com aberrância Independente do diagnóstico, se FC>150cpm e instabilidade = tratar como TV (Cardioversão) Se TSV com aberrância, usar o algoritmo de taquicardia com QRS estreito I N S T Á V E L TV monomórfica TV sem pulso = algoritmo de PCR TV polimórfica Amiodarona Considerar CVE 150mg EV em 1 minuto ou 300mg EV em Dripping Lidocaína EV Rever causas reversíveis Indicação discutível Após reversão: fazer amiodarona em infusão continua (se não fez amiodarona para reverter antes, fazer dose de ataque prévia a manutenção). Obs: TV polimórfica não sustentada, recorrente pesquisar e tratar sempre a causa (fazer beta-bloqueador em SCA, repor eletrólito, tratar bradicardia, etc). Atenção: A cardioversão não é efetiva em evitar recorrência. QT longo ? Torsades ? Não reversão Sulfato de Mg Reversão Se ritmo sinusal e FC<60bpm (principalmente se QT longo) Aumentar FC com Isoproterenol ou marcapasso provisório Doses e Apresentações dos Antiarrítmicos Adenosina – 6mg EV em flush (bolus rápido, seguido de 20ml de solução salina em three-way). Repetir até 2 vezes com 12mg (dose máxima total de 30mg). Adenocard ampolas de 6mg c/ 2ml Amiodarona EV – Bolus – evitar seu uso (risco de hipotensão e bradicardia). 150-300mg + 10ml SG5% EV. Dripping – 300mg em 200ml de SG 5%, correr entre 1 a 2 horas. Manutenção – 600 a 1200mg (dose máxima 1800mg) em 500ml de SG 5% durante 24 horas (para melhor impregnação, a infusão inicial durante as primeiras 2 horas pode ser ajustada para 5mg/kg). Dose máxima diária 1800mg. Apresentação: Ancoron ampolas de 150mg/3ml. Diltiazem EV – Bolus - Se mais de 60kg fazer 20mg EV, se menos de 60kg fazer 0,25mg/kg. Repetir após 15 minutos S/N (0,35mg/kg). Balcor EV – apresentação 25mg (com 5ml de diluente), 50mg (com 10ml de diluente). Após diluído ambos tem concentração de 5mg/ml (ou seja 4ml tem 20mg de diltiazem); Contínuo – 5-15mg/hora. 1 ampola de 50mg em 50ml de SF0,9% = 1mg/ml. Deslanosídeo EV – Bolus de 0,4mg EV (repetir 1x S/N em não usuários pelo risco de intoxicação). Deslanol ampolas de 0,4mg/2ml. Isoproterenol – Contínuo - 2 a 10µg/min em infusão com solução salina (1 mg + 500 ml de solução fisiológica = 2 µg/ml), titulando-se conforme a freqüência cardíaca e o ritmo cardíaco. Isuprel ampolas de 1ml com 0,2mg. 5 ampolas=1mg. Lidocaína – Bolus – 1-2mg/kg. Manutenção – 1-4mg/kg/min. Xylocaína 2% sem vasoconstrictor ampolas 40mg/2ml. Metoprolol EV – Bolus – 5mg em 2 a 5 minutos EV monitorizando resposta durante infusão. Seloken amp. 5mg/5ml. Proprafenona VO – para reversão da fibrilação atrial: 600mg VO inicialmente, 300mg de 8/8h por 48h. Manutenção 300mg 12/12h. Ritmonorm Comprimidos de 300mg. Sulfato de Magnésio – Bolus de 1-2 gramas em 20ml de SF0,9% durante 5 minutos. Manutenção – 1 grama/hora enquanto necessário (monitorar Mg). SulfatoMg 10% ampolas de 1g/10ml. Elaborado em Junho/2014 – Baseado na diretriz SBC 2002 de tratamento de arritmias, ACLS 2010 e opnião de especialistas. Disponível em www.realcor.com.br/protocolos
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