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SUMÁRIO EDITORIAL A REPERCUSSÃO DE UM PERIÓDICO ................................................................................... 7 Alípio Augusto Bordalo ARTIGOS ORIGINAIS EFEITO DO ÓLEO DE ANDIROBA NA ISQUEMIA E REPERFUSÃO RENAL EM RATOS .. EFFECT OF ANDIROBA OIL IN RATS REPERFUSION 9 SUBMITED TO RENAL ISCHEMIA AND Brenda Diniz RODRIGUES, Angelo Xerez FONSECA, Marcus Vinicius Henriques BRITO, Nara Macedo Botelho BRITO e Rosângela Baía BRITO THE ANTI-PROLIFERATIVE EFFECTS OF THE ETHANOLIC EXTRACT OF Uncaria tomentosa IN EHRLICH ASCITIC CARCINOMA ..................................................................... 17 EFEITOS ANTIPROLIFERATIVOS DO EXTRATO ETANÓLICO DE Uncaria tomentosa SOBRE O TUMOR ASCÍTICO DE EHRLICH Raelson Rodrigues MIRANDA and Jofre Jacob da Silva FREITAS MORFOLOGIA FACIAL DE INDIVÍDUOS PORTADORES DE FISSURA COMPLETA UNILATERAL DO LÁBIO E PALATO: UM ESTUDO CEFALOMÉTRICO ............................... 23 FACIAL MORPHOLOGY OF INDIVIDUALS WITH COMPLETE UNILATERAL CLEFT LIP AND PALATE: A CEPHALOMETRIC STUDY Mariana Carvalho da COSTA, Renata de Oliveira SANTOS e Antonio David Corrêa NORMANDO DOENÇA DE PAGET - ENFOQUE ATUALIZADO COM ÊNFASE NA ELABORAÇÃO DE UM DIAGNÓSTICO CORRETO ................................................................................................ 33 PAGET ‘S DISEASE - UPDATED FOCUS EMPHASIZING THE DEVELOPMENT OF A CORRECT DIAGNOSIS Luciana Dias ALVARES e Mauro José FONTELLES PREVALÊNCIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA EM PACIENTES DIABÉTICOS NO AMBULATÓRIO DO “HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO” ... 41 ARTERIAL HIPERTENSION PREVALENCE AMONG DIABETC PATIENTS IN AMBULATORY OF “HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO” Fernando Teiichi Costa OIKAWA , André PAESE, Teiichi OIKAWA e Karla Sawada TODA MEDOS, ATITUDES E CONVICÇÕES DE ESTUDANTES DE MEDICINA DE UNIVERSIDADE PÚBLICA DA REGIÃO NORTE PERANTE AS DOENÇAS E A MORTE ... 45 FEARS, ATTITUDES AND CONVICTION OF THE MEDICINE STUDENT’S OF A PUBLIC UNIVERSITY IN THE NORTH REGION BEFORE THE ILLNESS AND DEATH Nara Macedo Botelho BRITO, Thais Kataoka HOMMA, Fabrícia Sarmento dos SANTOS, Fabíola de Arruda BASTOS e Joana Paula Pantoja Serrão FILGUEIRA COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS EM DEPENDENTES DE ALCOOL E DROGAS PSYCHIATRIC COMORBIDITIES IN ALCOHOL AND DRUGS DEPENDENT SUBJECTS . Silvia Maués Santos RODRIGUES 53 ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DOS USUÁRIOS DE FISIOTERAPIA DE CLÍNICA PARTICULAR COM ÊNFASE EM LOMBALGIA ................................................................. 63 EPIDEMIOLOGY STUDY OF PATIENTS FROM THERAPY SERVICE WITHIN EMPHASIS IN LOW BACK PAIN Gilmário Pinto RIBEIRO, André Maciel dos SANTOS e Andrelina Ramos de JESUS RELATOS DE CASOS NEONATE OF MOTHER WITH CHRONIC HEPATITIS B - CASE REPORT ..................... 67 RECÉM-NASCIDO DE MÃE COM HEPATITE B CRÔNICA - RELATO DE CASO Eliete da Cunha ARAÚJO, Manoel do Carmo Pereira SOARES, Vitória Carvalho CARDOSO e Daniela Maria Raulino da SILVEIRA FÍSTULA BILIO-PLEURO-BRÔNQUICA ASSOCIADA À DOENÇA DE CAROLIRELATO DE CASO ................................................................................................................ 73 BILIO-PLEURO-BRONCHIAL FISTULA ASSOCIATED WITH CAROLI’S DISEASE- CASE REPORT Dinark Conceição VIANA, Geraldo ISHAK, Geraldo Roger NORMANDO JR e Patrícia Maria Pedrosa PANTOJA INICIAÇÃO CIENTÍFICA ANÁLISE DOS FATORES DE RISCO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL EM PACIENTES EM UMA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE ............................................................................ 79 ANALYSIS OF RISK FACTORS OF THE ARTERIAL HIPERTENSION IN PATIENTS IN A BASIC UNIT OF HEALTH Napoleão Braun GUIMARÃES, Michel Santos PALHETA, Gisele Freire da FONSECA, Marcella Coelho MESQUITA e Rodolfo Costa LOBATO ANÁLISE DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO EM IDOSOS SEDENTÁRIOS ................ 81 ANALYSIS OF PEAK EXPIRATORY FLOW IN AGED SEDENTARY Renato da Costa TEIXEIRA, Lorena Salgado SODRÉ e Luana Almeida de SÁ FATORES DE RISCO ASSOCIADOS A SINTOMAS DEPRESSIVOS EM PACIENTES DE CLÍNICA MÉDICA ................................................................................................................. 83 RISK FACTORS FOR DEPRESSIVE SYMPTOMS IN PATIENTS WITH CHRONIC PHYSICAL ILLNESS Deyvson Diego de Lima REIS, José Carlos Pinheiro MAUÉS, Rafael Gomes PEREIRA, Wesley Farias AMARAL e Kleber Roberto Silva de OLIVEIRA INFECÇÕES NOSOCOMIAIS EM HOSPITAL PÚBLICO GERAL EM BELÉM/PARÁ NOS ANOS DE 2005 E 2006 ........................................................................................................... 85 NOSOCOMIAL INFECTIONS IN GENERAL PUBLIC HOSPITAL IN BELÉM/PARÁ WE YEARS OF 2005 AND 2006 Helder Vieira SANTOS, Paula Gabriela Costa da PENHA, Marina Maria Guimarães BORGES e Andréa Luzia Vaz PAES. IMAGEM EM DESTAQUE VOLVO GÁSTRICO ASSOCIADO À HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA ..................................... GASTRIC VOLVULUS ASSOCIATED TO DIAFRAGMATIC HERNIA Adenauer Marinho de Oliveira GÓES JUNIOR e Cássio Luiz CARRARI 87 CUTANEOUS NECROSIS OF THE ABDOMINAL WALL ......................................................... 89 NECROSE CUTÂNEA DA PAREDE ABDOMINAL André Luiz Santos RODRIGUES, Lucas Crociati MEGUINS, Daniel Felgueiras ROLO, Marcelino Ferreira LOBATO, Thaiane Lima LAGE e Karla Gouvêa DIAS QUESTÕES DE LINGUAGEM MÉDICA PACIENTE OU DOENTE? .......................................................................................................... 91 Simônides da Silva BACELAR ARTIGOS ESPECIAIS LUIZ VENÉRE DÉCOURT- UM HOMEM ALÉM DE SEU TEMPO (1911-2007) ..................... 93 Alberto Gomes FERREIRA JUNIOR SOBRE A ASSISTÊNCIA EM SAÚDE NAS SITUAÇÕES DE LUTO POR MORTE: ALGUMAS REFLEXÕES ............................................................................................................................... 97 Victor Augusto Cavaleiro CORRÊA, Danielle do Socorro Castro MOURA , Airle Miranda de SOUZA e Janari da Silva PEDROSO NORMAS DE PUBLICAÇÃO ................................................................................................... 101 6 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 EDITORIAL A repercussão de um periódico TCBC Alípio Augusto Bordalo* Quando um periódico atinge uma boa repercussão no contexto científico-cultural, resulta da qualidade e diversidade de temas que despertam a atenção e interesse dos leitores. Viver é como subir uma montanha e alcançar seu pico, é ganhar elevado conceito, admiração e respeito. O longo caminho da subida é alavancado pelo idealismo, trabalho e perseverança. Olhar sempre pra cima, nunca pra baixo. Assim aconteceu com a Revista Paraense de Medicina RPM. Nasceu, modestamente, idealizada em 1958, por três ilustres docentes da antiga Faculdade de Medicina e Cirurgia do Pará. Cresceu vencendo percalços, em especial, ausência de apoio financeiro. Em 1990, a RPM passou a ser orgão oficial da tricentenária Santa Casa de Misericórdia do Pará. Em janeiro de 1995, atendendo convite do então Presidente, Hélio Franco Macedo Jr., assumimos a responsabilidade editorial. Durante esses treze anos se adotou uma política editorial de abertura ás diversas áreas da saúde, como Odontologia, Bioquímica, Nutrição, Psicologia e Fisioterapia. Criaram-se novas secções de artigos afins, sob títulos – Questões de linguagem médica, Imagens em destaque (ou em foco) e Artigos especiais com temas de reflexões e memória médica. Valorizou-se, também, a iniciação científica de forma sucinta e objetiva. O resultado foi positivo. Após a devida indexação pela LILACS/BIREME/OPAS e classificação níveis A e B pela CAPES/ MEC, a Revista Paraense de Medicina atingiu o ápice da montanha com trabalho de equipe, idealismo e perseverança. O resultado maior é a atual repercussão regional e nacional da RPM com crescente oferta de trabalhos científicos, inclusive de outros estados, assim como, as solicitações oriundas de bibliotecas universitárias públicas e privadas, de instituições de ensino e pesquisa, hospitais e pesquisadores. A instituição Santa Casa de Misericórdia do Pará, o Corpo editorial e aqueles que colaboram, podem se orgulhar da RPM ter alcançado a Biblioteca do Congresso norte-americano, em Washington, a maior do mundo contemporâneo. Pode-se repetir o que disse Barack Obama, o grande líder e presidente eleito dos Estados Unidos da América, - Sim, nós podemos -. * Da Associação Brasileira de Editores Científicos ABEC Editor responsável da Revista Paraense de Medicina Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 7 8 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 ARTIGO ORIGINAL EFEITO DO ÓLEO DE ANDIROBA NA ISQUEMIA E REPERFUSÃO RENAL EM RATOS.1 EFFECT OF ANDIROBA OIL IN OF RATS SUBMITED TO RENAL ISCHEMIA AND REPERFUSION. Brenda Diniz RODRIGUES 2, Angelo Xerez Cepêda FONSECA2, Marcus Vinicius Heriques BRITO3, Nara Macedo Botelho BRITO4 e Rosângela Baía BRITO5. RESUMO Objetivo: avaliar o efeito do óleo de andiroba no parênquima renal de ratos submetidos à isquemia e reperfusão. Método: utilizados 24 Rattus norvegicus albinus, Wistar, machos adultos, distribuídos em 2 grupos: grupo andiroba e grupo controle. No grupo controle, 9 dos 12 ratos foram submetidos à isquemia renal por 30 minutos, seguido de reperfusão. Posteriormente, realizou-se a nefrectomia esquerda e envio das peças para análise histopatológica em períodos de 24 (C24), 48 (C48) e 72 horas (C72) de reperfusão. No grupo andiroba foi administrado óleo por gavagem, na dose de 0,63 ml/kg durante 7 dias prévios à cirurgia. Em 9 dos 12 ratos, os animais foram submetidos aos mesmos procedimentos descritos para o grupo controle. Os demais ratos dos grupos foram submetidos à nefrectomia esquerda, sem o processo de isquemia-reperfusão. Resultados: o grupo andiroba não apresentou sinais de necrose tubular nem esteatonecrose renal; o seu infiltrado inflamatório localizouse pericapsular e na gordura perirenal, com variação na distribuição e intensidade: focal leve no A24 e difuso moderado no A48 e A72. O grupo controle apresentou infiltrado difuso, sendo leve no C24, moderado no C48 e intenso, C72, com localização em região pericapsular, gordura perirenal e, no caso do C72, intersticial. Quanto à necrose, C24 mostrou-se ausente e no restante, estatonecrose renal esteve presente bem como necrose tubular focal em C48 e extensa em C72. Conclusão: o óleo de andiroba apresentou efeito protetor no parênquima renal dos ratos submetidos a isquemiareperfusão. DESCRITORES: andiroba, reperfusão, isquemia, rim, ratos. INTRODUÇÃO A isquemia tem papel fundamental em situações clínicas peri-operatórias, contribuindo para a fisiopatologia do choque e de lesões de diversos órgãos. No rim, a injúria tecidual desenvolvida é causa importante de insuficiência renal (SILVA JR, 2002; LEAL, 2001). Além disso, a isquemia é fator importante na determinação da atrofia do parênquima durante obstrução urinária, podendo participar de déficit funcional observado após transplante renal (RHODEN, 2001; JERKIC, 1999). As conseqüências da isquemia dependem de sua duração, sendo que muitas das lesões são desenvolvidas durante o estágio de reperfusão, 1 Trabalho realizado no Laboratório de Cirurgia Experimental da Universidade do Estado do Pará Graduandos do curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará – UEPA 3 Professor de Técnica operatória da Universidade do Estado do Pará, Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 4 Professora de Metodologia Científica da Universidade do Estado do Pará. Médica ginecologista. 5 Professora de Patologia da Universidade do Estado do Pará. Médica Patologista. 2 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 9 podendo resultar em efeitos deletérios: necrose de células irreversivelmente lesadas, acentuado edema celular e restauração não uniforme do fluxo para todas as porções do tecido, denominado no reflow (SILVA JR, 2002; LEAL, 2001; RHODEN, 2001). Os mecanismos propostos para explicar a lesão de isquemia-reperfusão são diversos: liberação de espécies ativas de oxigênio (EAO) durante a reperfusão tecidual; subseqüente liberação de EAO adicionais e enzimas líticas; hipóxia, acumulação leucocitária e danos induzidos por radicais livres. Fisiologicamente, o processo isquêmico no rim é caracterizado por diminuição do fluxo sangüíneo renal, decréscimo da filtração glomerular, diminuição do coeficiente de ultrafiltração renal, além de disfunção tubular secundária à obstrução e dano do epitélio de túbulos renais (SINGH, 2005; SILVA JR, 2002). Os autores têm mostrado o efeito protetor de antioxidantes nas lesões isquêmicas do rim. Desta mesma forma, Leal e col. (2001) sugeriram o efeito protetor da lovastatina após o fenômeno de isquemia e reperfusão renal, uma vez que os grupos estudados apresentaram aumento dos níveis séricos de uréia e creatinina, mas os valores foram, significativamente, menores nos animais tratados com a lovastatina. No trabalho de Rhoden et al. (1998) foi detectado o efeito protetor do alopurinol (inibidor de radicais de oxigênio) no rim de ratos submetidos a isquemia e reperfusão renal, havendo diminuição da concentração de creatinina no sangue em até 96 horas após procedimento cirúrgico (LEAL, 2001; SINGH, 2005; RHODEN, 1998). No entanto, a ciência moderna vem despertando um crescente interesse em relação ao poder das plantas medicinais, especificamente as plantas da região amazônica, visto que o uso empírico destas atribui a tais ervas efeitos alcançados, até então, somente por medicamentos industrializados. Dentre essas plantas, destaca-se a andiroba (Carapa guianensis), uma árvore da família Meliacea que pode atingir até 30 metros de altura. De suas sementes é feito o óleo, que comprovadamente possui efeitos antiinflamatórios, cicatrizantes, analgésicos, antirrepelente, entre outros; e tem como principais componentes químicos: alcalóide carapina, ácidos esteáricos, oléicos, mirístico, palmítico, linoléico, tanino e epoxiazadiradiona. Estudos recentes estão sendo 10 feitos com o intuito de comprovar a ação antitumoral desta planta (BRITO, 2004; SOUZA JR, 1999; LORENZI, 1992). Considerando as propriedades atribuídas a essa planta, o empirismo popular na sua utilização e a inexistência de registros na literatura científica do efeito do óleo de andiroba na injúria renal decorrente da síndrome isquêmica-reperfusional, faz-se importante avaliar o efeito do óleo de andiroba no rim de ratos submetidos à isquemia e reperfusão renal. OBJETIVO Estudar o efeito do óleo de andiroba na isquemia e reperfusão renal em ratos. MÉTODO Utilizados 24 ratos, machos, da espécie Rattus norvegicus albinus, linhagem Wistar, pesando entre 250 e 300 g, provenientes do biotério do Instituto Evandro Chagas (Belém – Pará), previamente adaptados ao biotério do Laboratório de Cirurgia Experimental (LCE) da Universidade do Estado do Pará (UEPA), por um período de 15 dias antes do início do experimento; em ambiente controlado a 22ºC, com limpeza e troca de gaiolas segundo normas do COBEA, recebendo água e ração ad libitum durante toda realização da pesquisa. Neste estudo, o óleo de andiroba (Carapa guianensis) que foi utilizado é proveniente da região Transamazônica, entre os municípios de Santarém e Itaituba e foi fornecido pela empresa privada BRASMAZON na forma de óleo bruto. Sendo a análise físico-química e a cromatografia realizadas no Laboratório de Análises Químicas do grupo Agropalma, sem ônus aos pesquisadores. Para a execução do estudo, os animais foram distribuídos em 2 grupos de 12 ratos cada: Grupo 1 (controle): 9 dos 12 ratos foram submetidos à isquemia renal por 30 minutos, seguido de reperfusão. Posteriormente, foi realizada a nefrectomia esquerda em períodos de 24, 48 e 72 horas após isquemia e reperfusão e as peças enviadas para exame histopatológico. Para obter um referencial de normalidade do parênquima renal, Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 os outros 3 animais foram submetidos à nefrectomia e posterior confecção da lâmina histológica, sem que tivessem passado pelo processo de isquemia e reperfusão. Grupo 2 (andiroba): em todos animais administrou-se óleo de andiroba por gavagem, na dose de 0,63 ml/kg durante 7 dias prévios à cirurgia (BRITO e col., 1998). Sendo que 9 dos 12 ratos foram submetidos à isquemia renal por 30 minutos seguido de reperfusão. Posteriormente, foi realizada a nefrectomia esquerda em períodos de 24, 48 e 72 horas após procedimento cirúrgico e as peças enviadas para exame histopatológico. Para obter um referencial do parênquima renal com o efeito do óleo de andiroba, os outros 3 ratos do grupo foram submetidos a nefrectomia e confecção da lâmina histológica, sem que tivessem passado pelo processo de isquemia e reperfusão. Os animais foram anestesiados por via inalatória por meio de vaporizador artesanal, utilizando-se como anestésico o éter etílico (BRITO, 1999). Estando em plano anestésico, realizaramse a epilação da parede abdominal interessada e anti-sepsia local com povidine®. Posteriormente, se fez laparotomia paramediana superior de aproximadamente 3 cm de extensão, incisando pele e tecido celular subcutâneo, abrindo a cavidade abdominal. Depois de exposta a cavidade, as alças intestinais foram afastadas e mantidas com gaze embebiba em soro fisiológico 0,9%. O rim esquerdo foi dissecado da gordura perirrenal e seu pólo superior liberado da glândula supra-renal, de modo a permitir melhor acesso ao órgão. O pedículo renal foi cuidadosamente dissecado com o auxílio de instrumental microcirúrgico, identificando-se veia, artéria e ureter proximal. Isolou-se a artéria renal permitindo o clampeamento desta com clamp vascular durante 30 minutos. Posteriormente, o clamp foi retirado, restabelecendo o fluxo sanguíneo. Feita, então, a revisão da cavidade abdominal e fechamento de suas paredes, por planos, com fio mononylon 5-0. Decorridas 24 horas após isquemia e reperfusão, 3 animais de cada grupo foram novamente anestesiados, conforme elucidado anteriormente, e submetidos à laparotomia xifopúbica. Novamente foi isolado o pedículo renal, procedendo-se a ligadura dos vasos com fio Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 algodão 3-0 e então realizada nefrectomia, com posterior envio da peça, acondicionada em recipiente com formol a 10%, para análise histopatológica, utilizando-se a coloração hematoxilina-eosina. Por fim, os animais foram submetidos à eutanásia por inalação contínua de éter etílico em ambiente saturado. Com 48 e 72 horas, outros 3 animais de cada grupo foram submetidos aos mesmos procedimentos. Na análise histopatológica observaram-se parâmetros que serviram de comparação entre os grupos para a verificação da eficácia do tratamento. Esses parâmetros foram anotados em protocolo de pesquisa (APÊNDICE 5) contendo os seguintes dados: a) Infiltrado inflamatório: a.1) Intensidade: ausente (0), leve (1), moderado (2) e intenso (3); a.2) Distribuição: focal e difuso. a.3) Localização: perirenal, pericapsular e intersticial; b) Necrose dos túbulos renais e esteatonecrose renal foram quantificados em ausente (0), focal (1) e extensa (2). Após coleta dos dados, estes foram submetidos à análise estatística pelo Teste U de Mann-Whitney, fixando-se o nível de significância da pesquisa em 95%, com nível de decisão alfa= 0,05 para rejeição da hipótese de nulidade, marcado com asterisco os valores estatisticamente significante. Todos os procedimentos se realizaram sob suporte computacional do pacote bioestatístico BioEstat 4 (AYRES e col., 2005). RESULTADOS FIGURA 1 - Corte histológico do rim esquerdo de ratos corado por hematoxilina-eosina aumento de 90x, mostrando parênquima renal normal. 11 QUADRO I: Avaliação quantitativa de infiltrado inflamatório em ratos submetidos à isquemia e reperfusão renal em quatro momentos do experimento, no Laboratório de Cirurgia Experimental da Universidade do Estado do Pará, 2007. Infiltrado Inflamatório Tempo Amostra Andiroba Controle Zero Hora R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 0 0 0 1 1 1 2 2 2 2 2 2 0 0 0 1 1 1 3 3 3 3 3 3 24 horas 48 horas* 72 horas* FIGURA 3 - Necrose extensa do epitélio de revestimento de túbulos renais. QUADRO III: Avaliação qualitativa da esteatonecrose renal em ratos submetidos a isquemia e reperfusão renal quatro momentos do experimento, no Laboratório de Cirurgia Experimental da Universidade do Estado do Pará, 2007. *P < 005 (Teste de U de Mann-Whitney) Tempo Zero Hora A 24 horas 48 horas* 72 horas* FIGURA 2 - Necrose focal do epitélio de revestimento de túbulos renais QUADRO II: Avaliação qualitativa da necrose dos túbulos renais em ratos submetidos a isquemia e reperfusão renal quatro momentos do experimento, no Laboratório de Cirurgia Experimental da Universidade do Estado do Pará, 2007. Necrose Tempo Amostra Andiroba Controle Zero Hora R1 R2 0 0 0 0 R3 R4 0 0 0 0 0 0 48 horas* R6 R7 R8 0 0 0 1 0 1 72 horas* R9 R10 R11 0 0 0 1 2 2 R12 0 2 24 horas R5 FONTE: Protocolo de pesquisa *P < 005 (Teste de U de Mann-Whitney, p = 0.0495) 12 Amostra R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 Esteatonecrose Andiroba Controle 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 2 0 2 0 2 FONTE: Protocolo de pesquisa *P < 005 (Teste de U de Mann-Whitney, p = 0.0495) QUADRO IV: Avaliação da distribuição do infiltrado inflamatório em ratos submetidos a isquemia e reperfusão renal em quatro momentos do experimento, no Laboratório de Cirurgia Experimental da Universidade do Estado do Pará, 2007. Distribuição do infiltrado inflamatório Grupo A0h A24h A48h A72h C0h C24 C48 C72 B Ausente Infiltrado focal Difuso Difuso Ausente Difuso Difuso Difuso FONTE: Protocolo de pesquisa Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 QUADRO V: Avaliação da localização do infiltrado inflamatório em ratos submetidos a isquemia e reperfusão renal em quatro momentos do experimento, no Laboratório de Cirurgia Experimental da Universidade do Estado do Pará, 2007. Grupo A0h A24h A48h A72h C0h C24 C48 C72 Localização do infiltrad o inflamatório Ausente Perirenal, pericapsular Perirenal, pericapsular Perirenal, pericapsular Ausente Perirenal, pericapsular Perirenal, pericapsular Perirenal, pericapsular e intersticial FONTE: Protocolo de pesquisa FIGURA 6: Adipócitos necrosados (seta) em gordura perirenal, contendo um material opaco, homogêneo de cor rosada. Com presença de infiltrado inflamatório predominantemente constituídos de células polimorfonucleares. DISCUSSÃO Isquemia é definida como sendo o fluxo arterial insuficiente para manter as funções normais teciduais, isto é, a diminuição de nutrientes (glicose, oxigênio, proteínas, vitaminas, enzimas) para os tecidos e o retardo na retirada dos metabólitos (COTRAN, 2000; GUYTON, 2002). A isquemia pode ser total quando o fluxo arterial for insuficiente para manter a vida celular ou tecidual, ou parcial que mantém a viabilidade celular, porém com risco de evoluir para necrose, dependendo da nobreza do tecido e do tempo em isquemia (D’ALECY, 1990). A restauração do fluxo sangüíneo a órgãos isquêmicos é vital para prevenir lesões ocasionadas Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 por obstrução arterial. Entretanto, a própria reperfusão pode causar ou exacerbar efeitos deletérios: necrose, edema celular e restauração não uniforme do fluxo sanguíneo (no reflow phenomenon); que caracteriza um círculo vicioso de disfunção endotelial-vascular, com redução da perfusão local, alterações disfuncionais e edema (SINGH, 2005; SILVA JR, 2002; KHARBANDA et al, 2001; EVORA, 1996). Um dos componentes da síndrome isquêmicareperfusional é a liberação de fatores próinflamatórios, fato este que gera aumento da permeabilidade celular, com conseqüente edema celular e exudação de infiltrado inflamatório (D’ALECY, 1990). Neste estudo os animais com menor tempo de reperfusão e tratados com andiroba (A24) apresentaram infiltrado inflamatório leve e focal. Em contrapartida, aqueles do grupo C24 mostraram um infiltrado inflamatório leve, mas difuso. Os demais grupos da pesquisa (A48, A72, C48 e C72) apresentaram infiltrado inflamatório difuso, sendo moderado nos animais tratados com andiroba e intenso nos grupos controle (FIGURA 4), demonstrando eficácia do efeito antiinflamatório do óleo de andiroba a partir de 24, prolongando-se até 72 horas (QUADRO I). Corroborando com estudo de Brito e col. (2001) que referiram efeito antiinflamatório deste fitoterápico ao avaliar macroscopicamente feridas cutâneas abertas em ratos, da mesma forma que Orellana e col. (2004) atribuíram propriedades antiinflamatórias ao óleo de andiroba ao pesquisar terapias alternativas através do seu uso. No entanto este efeito foi contestado por Brito e col. (2006), que não observaram resultados estatisticamente significantes na redução da miosite induzida em ratos com a utilização do óleo de andiroba, de acordo com sua metodologia de estudo. É importante ressaltar que os animais do grupo A0 não apresentaram alterações de parênquima renal, nem desenvolvimento de infiltrado inflamatório, descartando possível efeito nocivo do óleo de andiroba ao parênquima renal, bem como agente causal de processo inflamatório (FIGURA 1). Isso concorda com relato da literatura que não verificou alterações funcionais ao testar o efeito do óleo de andiroba na função renal de ratas sadias (BRITO e col., 2004). 13 A isquemia-reperfusão causa alterações metabólicas e estruturais que tendem a culminar com a morte celular. Os três principais achados na histopatologia renal em conseqüência a isquemiareperfusão são: necrose, obstrução tubular por solidificação protéica ou debris celulares e dano do epitélio tubular, com conseqüente colapso desses túbulos, edema e infiltrado inflamatório intersticial (SCHUSTER e LEFRAK, 1992). No trabalho em questão, se observou nos animais do C48 a presença de necrose em gordura perirenal (FIGURA 7) e necrose focal do epitélio de revestimento dos túbulos renais (FIGURA 3A). No C72 também houve esteatonecrose em região perirenal, no entanto o acometimento necrótico dos túbulos renais foi extenso (FIGURA 3B) e acompanhado de infiltrado inflamatório intersticial, caracterizando maior acometimento neste grupo (FIGURA 5). Já nos animais do grupo andiroba (GA24. GA48, GA72) e C24 não houve sinais de necrose e os túbulos renais se mantiveram íntegros (FIGURA 1). Houve, dessa forma, proteção do parênquima renal nos grupos tratados com andiroba (QUADRO II e III ). Granger (1988) afirma que os radicais livres de oxigênio estão intimamente envolvidos na lesão celular de isquemia e reperfusão. Eles são gerados por dois sistemas enzimáticos: exógeno (neutrófilos ativados) e endógeno (na célula submetida à isquemia). Durante o período isquêmico a adenosina trifosfato (ATP) é catabolizada para hipoxantina; durante a reperfusão, o oxigênio molecular é reintroduzido no tecido, onde reage com a hipoxantina e xantina oxidase para produzir o ânion superóxido e o peróxido de hidrogênio. Na presença do ferro, o ânion superóxido e o peróxido de hidrogênio reagem para a formação do radical hidroxil; este é altamente citotóxico e reativo, iniciando a peroxidação lipídica dos componentes da membrana celular, com subseqüente liberação de substâncias que atraem, ativam e promovem a aderência dos granulócitos ao endotélio e, conseqüentemente, causam lesão celular. Há relatos na literatura de substâncias antioxidantes com ação protetora do parênquima renal, tal qual alopurinol, vitamina C, beta-caroteno, catequina, dentre outros (RODEN e col, 1997; SINGH, 2005). Isso se deve à interferência dessas substancias nas três principais vias do metabolismo: xantina-oxidase, óxido nítrico e ácido araquidônico, que dessa forma levam a proteção renal (SILVA JR, 2002). Portanto, ao observar uma evolução favorável do grupo andiroba e sabendo-se que agentes antioxidantes como tanino e epoxiazadiradiona fazem parte da constituição bioquímica do óleo. Os autores sugerem que a proteção do parênquima renal na pesquisa em questão esteja ligada a uma ação antioxidante do óleo de andiroba. Diante do exposto, os autores acreditam na importância de maiores investimentos em pesquisas e na necessidade de se implementar novos estudos envolvendo não só óleo de andiroba, bem como outras opções terapêuticas alternativas que possam viabilizar proteção renal, a fim de conhecer a extensão de problemas e propor estratégias de terapêutica mais eficazes. SUMMARY EFFECT OF ANDIROBA OIL IN OF RATS SUBMITED TO RENAL ISCHEMIA AND REPERFUSION. Brenda Diniz RODRIGUES, Angelo Xerez Cepêda FONSECA, Marcus Vinicius Heriques BRITO e Nara Macedo Botelho BRITO Objective: this study aims to verify the effect of andiroba oil on rats submited ischemia and reperfusion. Wistar, males, adults, were used, distributed in 2 rgoups: Control Group, in wich 9 of the 12 rats were submitted to 30 minutes of ischemia, than in groups of 3 were nephrectomized after 24, 48 and 72 hours and the kidneys were sent to anathomopathological analysis.; and Andiroba Group, in wich 9 of the 12 rats received andiroba, than were submited to renal ischemia and reperfusion. In groups of 3 were nephrectomized after 24, 48 and 72 hours and the kidneys were sent to anathomopathological analysis. To get a normality standard of the rats anathomopathological features, 3 animals of each 14 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 group were nephrectomized and the kidneys were analised without ischemia. Results: the Group A24 had no necrosis and mild focal inflammatory infiltrate. The group C24 also had no necrosis, but showed diffuse inflammatory infiltrate. Animals from A48 had moderate diffuse inflammatory infiltrate, with no signs of necrosis. Very different from C48 wich had intense and diffuse inflammatory infiltrate, perirenal steatonecrosis and focal necrosis of renal tubular epithelium.the group A72 had moderate diffuse inflammatory infiltrate, with no signs of necrosis. Although the group C72 had intense and diffuse inflammatory infiltrate, perirenal steatonecrosis and intense necrosis of renal tubular epithelium. Conclusions: the andiroba oil reduced of the renal injury caused by ischemia-reperfusion. KEY WORDS: andiroba, reperfusion, ischemia, kidney, rats REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. AYRES M, AYRES JR., AYRES DL, SANTOS AAS. Bioestat Versão 4.0. Sociedade Civil Mamirauá, MCT – CNPq. Belém, Pará, Brasil, 2005. BRITO, MVH; CUNHA, VBC.; COSTA, NI. Modificação do procedimento de gavagem em ratos. Rev. Par. Med. v. 12, p. 20-22, 1998. BRITO, MVH.; SILVA, VA; EPAMINONDAS, W.A. Modificação do Vaporizador artesanal de éter para cirurgia experimental. Rev. Bras. de Anest. v. 49, n. 2, p. 107- 9, 1999. BRITO, NMB.; SILVA, PRF.; SILVA, GCF.; CASELIA, SFM.; SAMPAIO, ARS; CARVALHO, RA Avaliação macroscópica de feridas cutâneas abertas, em ratos, tratadas com óleo de andiroba. Rev. Par. Med. v. 15 (2), p. 1722, jun.2001. BRITO, MVH; COSTA, FD; ARAÚJO JR, F.; SANTOS, LLT.; BRAZ, MN; ROCHA, NOG. Efeito do óleo de andiroba na função renal de ratas sadias. In: XII Congresso Médico Amazônico, Belém-Pará, Anais. 2004. BRITO, MVH; FIGUEIREDO, RC; TAVARES, MLC; SILVEIRA, TS; CANTANHÊDE, G. Efeito dos óleos de andiroba e copaíba na miosite induzida em ratos. Rev. Par. Med.; v.20 (2), p.17-24, abr.-jun. 2006. COTRAN, RS; KUMAR, V; ROBBINS, SL; SCHOEN, FJ. Patologia estrutural e Funcional. 5ª ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan, 1996. D’ALECY LG, ZELENOCK, GB: Pathophysiology of ischemia and hypoxia. In: Zelenock GB, D’alecy LG, Shlafer M, Fantone III JC, Stanley JC. Clinical ischemic syndromes: mechanisms and consequences of tissue injury. St Louis, The CV Mosby Company, p147-158, 1990. EVORA, PRB; PEARSON, PJ; SECCOMBE, JF.; SCHAFF, HV. Lesão de Isquemia-Reperfusão. Aspectos Fisiopatológicos e a Importância da Função Endotelial. Arq. Bras. Card. v.66, n.4, p. 239, 1996. GRANGER, DN. Role of xanthine oxidase and granulocytes in ischemia reperfusion injury. Am J Physiol. 255 (6 Pt 2) : H1269-75, 1988. GUYTON, AC; HALL, JE. Tratado de Fisiologia Médica. 10ª ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan, p. 353-55, 2002. JERKIC, M; VARAGIC, J; JOVOVIC, D; RADUJKOVIC-KUBUROVIC, G; NASTIC-MIRIC, D; ADANJAGRUJIC, G; MARKOVIC-LIPKOVSKI, J; DIMITRIJEVIC, J; MILORADOVIC, Z; VOJVODIC, SB. L-arginine reduces tubular cell injury in acute post-ischaemic renal failure. Nephr. Dial. Transp. v.14 n.1, p. 1398-1407, 1999. KHARBANDA, RK; PETERS, M; WALTON, B; KATTENHORN, M; MULLEN, M; KLEIN, N. Ischemic preconditioning prevents endothelial injury and systemic neutrophil activation during ischemia-reperfusion in humans in vivo. Circulation. 103, p. 1624-30, 2001. LEAL, DM; JUNIOR, S.T.; SUAID, HJ; COLOGNA, AJ;MARTINS, ACP; ROSELINO, JES. Proteção funcional do rim com Lovastatina após isquemia e reperfusão renal. Acta Cir. Bras. v.16, n.1, p. 23-26, 2001. LORENZI, H. Árvores Brasileiras - Manual de Identificação e Cultivo de Plantas Arbóreas Nativas do Brasil. p. 240, Editora Plantarum, São Paulo, 1992. ORELLANA, BJP; KOBAYASHI, ES; LOURENÇO, GM. Terapia alternativa através do uso da andiroba. Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004. RHODEN, EL; MAURI, M; PETTEFFI, L. Efeitos do alopurinol sobre a lipoperoxidação de membranas celulares renais na síndrome da isquemia e reperfusão: estudo experimental em ratos. Acta Cir. Bras. v.13, n. 2, p. 225-8, 1998. RHODEN, EL; TELÖKEN, C; SOUTO, CAV; RHODEN, CR; LUCAS, ML; BELLÓ-KLEIN, A. Effects of L-Arginine and L-Name on renal ischemia - reperfusion in rats. Braz. Jour. Urol. v.27, n.1, p. 78-83, 2001. SCHUSTER, DP; LEFRAK, SS., SHOCK. Critical Care Civetta, 2ed. 1992. Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 15 20. SILVA JR., OC.; CENTURION, S; PACHECO, EG; BRISOTTI, JL; OLIVEIRA, AF; SASSO, K.D. Aspectos básicos da lesão de isquemia e reperfusão e do pré-condicionamento isquêmico. Acta Cir. Bras. v.17, n.3, p. 96-100, 2002. 21. SINGH, D; CHANDER, V; CHOPRA, K. Protective effect of catechin on ischemia-reperfusion-induced renal injury in rats. Pharm. Rep. v. 57, n.1, p. 70-6, 2005. 22. SOUZA JR, OG; CAL, RVR; AMOURY JR, RRC; ROCHA, ABMA. Efeito do óleo de andiroba em cavidade peritonial de ratos. Rev. Par. Med. v. 13, n. 2, p. 47-50, 1999. Endereço para correspondência: Brenda Diniz Rodrigues Av. Serzedelo Corrêa, 999/1102 Batista Campos, Belém – PA. CEP: 66033-770 Fone: (0xx91) 81572373 E-mail: [email protected] Recebido em 25.04.2008 – Aprovado em 25.06.2008 16 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 ARTIGO ORIGINAL THE ANTI-PROLIFERATIVE EFFECTS OF THE ETHANOLIC EXTRACT OF Uncaria tomentosa IN EHRLICH ASCITIC CARCINOMA.1 EFEITOS ANTIPROLIFERATIVOS DO EXTRATO ETANÓLICO DE Uncaria tomentosa SOBRE O TUMOR ASCÍTICO DE EHRLICH. Raelson Rodrigues MIRANDA2 and Jofre Jacob da Silva FREITAS3 SUMMARY Objective: to evaluate the antineoplasic effect of ethanolic extract of the vine of Uncaria tomentosa (cat’s claw) on cell viability and survivorship of Ehrlich tumor-bearing mice. Methods: 2,8x107 Ehrlich tumor cells were inoculated in the peritoneum of 30 Swiss male mice distributed on 3 groups of 10 animals, which were observed for 30 days and received the following solutions by gavage : CG – control group, which received NaCl 0,9%; EG 100 – experimental group that received the ethanolic extract on a 100 mg/Kg dosage; and EG 200 – experimental group that received the ethanolic extract on a 200 mg/Kg dosage. After eleven days of treatment, 1ml of ascitic liquid was withdrawn of each animal and cellular counting was made on a Neubauer chamber by optic microscopy using the Trypan blue stain. Results: there were reduction on tumor proliferation on EG 100 and 200 of 39 and 43,5%, respectively, and a slightly increase on survivorship of EG 100 compared to control group. Conclusion: the ethanolic extract of the vine of Uncaria tomentosa had a statistically significant and dose-dependant anti-proliferative action on Ehrlich tumor. However, on the dosages and routes studied, there was no significant increase on survivorship of the animals. KEY WORDS: Neoplasms, Ehrlich Ascitic Carcinoma, Medicinal Plants. INTRODUCTION Cancer represents a grave public health issue on all nations, because of the difficulty on diagnosis, high cost of trea-tment and increasing incidence levels.1 Chemotherapy is the method that uses chemical compounds, that when applied to neoplasms is called anti-neo-plasic chemotherapy. Several of the anti-cancer agents used on chemotherapy today are derived from natural products, including microorganism like dactinomycin, bleomycin and doxorubicin , besides those derived from plants like vinblas-tine, irinotecan, topotecan, etoposide and paclitaxel.2,3,4 It is estimated that of 67% of che-motherapy agents for cancer treatments approved by United States’ Federal Drug Agency (FDA) between 1974 and 1996, 50% were plant-based. Among the phytotherapic drugs used traditionally by the Amazon region population on cancer treatment is notable Uncaria tomentosa, known popularly as cat’s claw, since its thorns resembles the claws of a cat. It is a giant vine of Rubiciae family, found on primary forests or in ancient secondary forests. 5,6,7,8,9,10 1 Research conduced at the Morphophysiopathology Laboratory of State University of Pará – CCBS/UEPA. Graduate Medicine Student of State University of Pará. Scholarship Holder of Scientific Initiation of CNPq/MCT. 3 Associate Professor of Histology – UEPA. PhD in Cellular and Tissular Biology – USP. 2 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 17 Uncaria tomentosa is an Amazon plant that is being more and more used on experimental in vitro research field, both because of its anti - inflammatory activity and mainly because of its immunos-timulant and antiproliferative properties against several forms of cancer. Its notoriety is evidenced on the number of patents registered on the last few years. 11 The most recent of those is the drug C-MED 100, an aqueous lyophilized extract, exempt of high molecular weight substances that has been used as a source on the most recent in vitro research about its anti-neoplasic characteristics. 11 Despite of the exposed , the diver-sity of tumors with varying malignant profile and with different organic reac-tions increase the difficulty on the deve-lopment of novel drugs against cancer. Thus experimental oncology needs new neoplasic models on animals, so it can be tested anti-neoplasic properties of novel substances and formulations. 12,13 A vastly used model on that is Ehrlich Tumor on mice. It is a trans-plantable experimental malignant neo-plasm originated from epithelial cells, speciesspecific and it is correspondent to the female mouse adenocarcinoma. It grows on several mice lineages, as an as-citic tumor when inoculated on perito-neum, and as a solid mass when ino-culated on subcutaneous tissue, and it has been used on the study of chemical, phy-sical and biologic compounds on growth, pathogenesis, immunology, cytogenetic and therapy of tumors. 14,15 Thus research with animal experimental tumor models using medicinal plants like Uncaria tomentosa are of great relevance on the discovery of novel substances with anti-neoplasic action that have positive impact on survivorship and control or cure of cancer patients. Laboratory of State University of Pará - CCBS/ UEPA, from March to June of 2007, after ap-proval of the Animal Research Com-mittee of State University of Pará (Pro-tocol: 03/07). Samples Thirty albino, male, swiss adult young mice (Mus musculus) weighing between 34 and 63,5g from Evandro Chagas Institute and transferred to Experimental Surgery Laboratory of UEPA. Standard rodent chow diets and tap water were provided ad libitum during the experiment. Alcoholic Extract prepare The specimen used on the experiment (Uncaria tomentosa) was obtained on Bella Vista area on the city of Belém-Pará, including leaves, bran-ches and vine on the quantity of 500g. Then, the material was registered on Bo-tanic Department of Brazilian Agency of Agriculture and Pecuary on Belém, to botanic identification (NID: 046/06). The ethanolic extract was prepared in technique partnership with Adolpho Duck Laboratory of Emilio Goeldi Museum (Belém, Pará, Brazil) under the coordination of the doctor Graça Bichara Zogbi. First, the vine of the plant was lightly scrubbed to remove unwanted matter; after that, it was cut in smaller pieces and put on a drying area with temperatures of 36º for 15 days. After the drying process, 250g of the dried bark were grinded and used for the cold extraction, with pure ethanol for 48h followed by filtration and evaporation of the ethanol by rotating evaporator to the vacuum (Quimis®, Brazil), obtaining as final byproduct 10g of alcoholic powder Uncaria tomentosa extract. OBJECTIVE Analyze the possible anti-neoplasic action of alcoholic Uncaria tomentosa extract by gavage on Ehrlich tumor-bearing mice by the evaluation of cellular viability of tumor cells, as well as its effect on survivorship of the treated animals. METHODS Tumor inoculation The ascitic liquid of tumor-bearing ascitic animals with 8 days of evolution was used on the inoculation on the studied animals. 2,8x107 cells of Ehrlich tumor were inoculated on the animals’ abdominal inferior left portion after dilution of the ascetic liquid on NaCl 0,9% solution on a 1:40 proportion (Figure 1). An experimental, prospective and analytical study was performed at the Morphophysiopathology 18 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 Survivorship and statistical analysis All animals were observed daily for 30 days from inoculation day until their death. All data concerning survival rate and evaluation of cellular viability were analyzed by Student’s t-test, using Bio-estat 4.0. The results were organized onto graphs and tables. RESULTS Figure 1 – Detail of tumor inoculation Extract and placebo administration After tumor inoculation, the animals were distributed on three groups of 10 animals, each one receiving by gavage the following solutions: Experimental group 100 (EG-100), that received the ethanolic extract of U. tomentosa (EEUT) on the dosage of 100 mg/kg; experimental group 200 (EG200), that received EEUT on the dosage of 200 mg/ kg; and Control group (CG), that received NaCl at 0,9 % solution on the dosage of 0,1ml/10g. Cellular viability evaluation On 12th day post tumor ino-culation the cellular viability evaluation was performed using Trypan blue stain – it stains the unviable cells blue and does not stain viable cells, therefore making these transparent on optic microscopy analysis. The procedure consisted on the withdrawal of 1ml of ascitic liquid by paracentesis, followed by dilution on 10ul of saline solution on a 1:20 ratio. 10ul of that solution was stained with Trypan blue on a 1:20 ratio resulting on a 1:40 final dilution. 10ul of the final solution was used to count the cells on a Neubauer®(Germany) chamber (Figure 2). TABLE 1 – Viable cells existent on ascitic liquid on EG 100, EG 200 and CG (x107 cells). Animals CG EG 100 * EG 200 * 1C 2C 3C 4C 5C 6C 7C 8C 9C 10C 76,58 14,94 8,5 14,2 7,84 5,98 5,82 3,7 21,14 1,52 8,0 9,24 11,64 8,68 8,88 11,56 10,42 10,04 9,5 10,18 9,36 7,86 2,22 11,98 9,04 10,12 9,54 9,76 12,88 9,195 X V 15,4 490,04 9,4 1,3778 8,7 7,344 Source: research protocols * p < 0,05 (Student’s t-test). X = cell count average; v = variance 15,4 15 12,5 10 9,4 7,5 8,7 5 2,5 2,8 0 Dia "0" Dia "12" EG 100 EG 200 CG Figure 1 - Progression curve of average cel-lular proliferation of Ascitic Ehrlich tumor on EG 100, EG 200 and CG (x107 cells) Source: research protocols * p < 0,05 (Student’s t-test). Figure 2 – Optic microscopy showing viable cells (white arrow) and non-viable (black arrow) Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 19 44 42 43,5% 40 38 39% 36 EG 100 EG 200 EG 100 EG 200 Figure 2 – Tumor growth inhibition rate of EG 100 and EG 200, on 11 days of treatment. Source: research protocols * p < 0,05 (Student’s t-test). 120 100% 100 80 70% 60 40 40% 40% 30% 20 0 5º 10º CG 15º 22º 25º EG 200 26º 30º EG 100 Figure 3 – Survival rate of EG 100, EG 200 and CG animals on 30 days of observation. Source: research protocols pGC/GE100=0,5857; pGC/GE200=0,8074. (Student’s t-test) DISCUSSION Our study revealed that the alcoholic extract of Uncaria tomentosa had a statistic relevant antiproliferative effect on AET, according the analysis made with t-test. The Table 1 shows the amount of viable cancerous cells after 11 days of treatment . It was shown that groups trea-ted with Uncaria tomentosa had a de-crease on the tumor growth, compared to control group. It was noticed as well the anti-proliferative effect is dose depen-dant, since the group treated with 200 mg/kg dosage had higher efficacy than group treated with 100 mg/kg and in correlation with control group, being respectively 8,7, 9,2 and 15,4 the average of viable cells. With further analysis, we can obtain the percentage of tumor growth inhibition from EG-100 and EG-200, which were, respectively, of 39% and 43,5%. 20 The anti-proliferative power of U.tomentosa was demonstrated also in studies performed by Riva (2001)16 that investigating its in vitro anti-proliferative effect against human breast cancer cells, used the bark and leaves to make an methanolic extract and found a inhibition cell growth percentage of 85%.16 Based on that, our results were inferior to those found by Riva (2001)16. It could be explained by the difference between methods: our work consisted on an in vivo study, while the mentioned author performed an in vitro study. The process of intestinal absorp-tion and even the hepatic meta-bolization of the ethanolic extract given by gavage could inactivate some of the components toxic to the neoplasm, having an inferior effect than the one achieved by direct administration. However, the intraperito-neal administration has inherent increased risks, like organ perforation and hemor-rhage. Plus, our study emulates a real tre-atment on an animal with functional and structural characteristics similar to human ones. We can perceive that our paper corroborates in vivo the hypothesis of an U. tomentosa anti-proliferative effect on neoplasic malignant lineages presented on other studies performed in vitro. Nonetheless it was not clarified if the ethanolic extract of U.tomentosa induced apoptosis on Ehrlich tumor cells, needing therefore more studies that will investi-gate that theory further. Analyzing the survivorship of the treated animals, we could find that animals of EG 100 had an average survi-vorship slightly longer than animals of other groups (Figure 3). Despite having an increase of survivorship time of EG 100 animals, the results compared to control group were not considered statistically relevant. Apparently, the treatment proba-bly was not the major factor related to the survivorship of the animals in this expe-riment, considering the resemblance with the results of control group. Nonetheless, given the inexistency of papers about this subject, we expect this research to be expanded on the future, with other types of U.tomentosa extracts, higher dosages or even by other administration routes. Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 CONCLUSION We concluded that the ethanolic extract of Uncaria tomentosa vine given on the mentioned dosage and route had an antiproliferative effect against Ehrlich tumor on a dose dependant action. In addition, despite of treated groups pre-sented an increase of their survivorship period that was not statistically relevant. RESUMO EFEITOS ANTIPROLIFERATIVOS DO EXTRATO ETANÓLICO DE Uncaria tomentosa SOBRE O TUMOR ASCÍTICO DE EHRLICH. Raelson Rodrigues MIRANDA e Jofre Jacob da Silva FREITAS Objetivo: avaliar os efeitos antineoplásicos do extrato etanólico (EA) do cipó de Uncaria tomentosa (Unha de gato) sobre a viabilidade celular e sobrevida de camundongos portadores do Tumor Ascítico de Ehrlich (TAE). Método: inoculadas 2,8 x 10 7 células do TAE, por via intraperitoneal, em 30 camundongos suíços, machos, distribuídos em três grupos de dez animais cada, sendo observados por 30 dias e recebendo as seguintes soluções por gavagem, por onze dias, após a inoculação do tumor: GC – Grupo controle, que recebeu solução salina de NaCl a 0,9%; GE 100 – Grupo experimental que recebeu o EA na dose de 100 mg/Kg; e GE 200 – Grupo experimental, que recebeu o EA na dose de 200 mg/Kg. Após onze dias de tratamento, foi retirado 1 ml de líquido ascítico de cada animal e feita a contagem celular sob microscopia óptica em câmara de Neubauer, utilizando a coloração de azul de Trypan. Resultados: Houve redução na proliferação do tumor dos animais dos grupos GE 100 e GE 200 da ordem de 39 e 43,5%, respectivamente, e um ligeiro aumento da sobrevida dos animais do grupo GE 100 em cerca de três dias, comparado ao grupo controle. Conclusão: o extrato alcoólico do cipó de Uncaria tomentosa exerceu ação antiproliferativa do TAE, de forma estatisticamente significativa e dose dependente. Porém, nas doses e vias mencionadas o extrato não aumentou de forma significativa a sobrevida dos animais. DESCRITORES: Neoplasias, Carcinoma de Ehrlich, Plantas Medicinais REFERENCES 1. American Cancer Society. - Facts and Figures 2006. Atlanta: American Cancer Society, 2006. 2. CHIAPPELLI, F. - The Molecular Immunology of Mucositis: Implications for Evidence-Based Research in Alternative and Complementary Palliative Treatments. Med Chem Anticancer Agents. 2005, 2(4):489-94. 3. CHINTAMANI et al. - Is drug-induced toxicity a good predictor of response to neo-adjuvant chemotherapy in patients with breast cancer?–A prospective clinical study. BMC Câncer. 4(48). Publicado online em 13 de Agosto, 2004. Disponível em http://www.biomedcentral.com/1471-2407/4/48. Acessado em 22 de Janeiro de 2007. 4. COOPER, LA. - Commentary on Traditional and Modern Biomedical Prospecting: Part II-The Benefits by Werner E.G. Muller, Heinz C. Schroder, Matthias Wiens, Sanja Perovic-Ottstadt, Renato Batel and Isabel M. Muller: Antiprotozoa and antiviral activities of non-cytotoxic truncated and variant analogues of mussel defensin by P. Roch, A; Beschin, E and Bernard, O.H. Evid Based Complement Alternat Med. 2004, 1(2): 207-9. 5. BUSSMANN, RW., SHARON, D. - Traditional medicinal plant use in Northern Peru: tracking two thousand years of healing culture. J Ethnobiol Ethnomedicine. 2006, 2(47). Publicado online em 7 de Novembro, 2006. Disponível em http://www.ethnobiomed.com/content/2/1/47. Acessado em 22 de janeiro de 2007. 6. DOWNTON, C., CLARK, I. - Satins- the heart of the matter. Nat Rev Drug Discov. 2003, 2:343-4. 7. PIETRAS, RJ, WEINBERG, OK. Antiangiogenic Steroids in Human Cancer Therapy. Evid Based Complement Alternat Med. 2005, 2(1):49-57. 8. MIRANDA, EM., SOUSA, JA., PEREIRA, RCA. - Caracterização e avaliação de populações nativas de unha-degato [Uncaria tomentosa (Willd.) DC. E U. guianensis (Aubl.) Gmel.] no vale do rio Juruá-AC. Rev. Bras. Plantas Medicinais. 2003, 5: 41-6. Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 21 9. POLLITO, PAZ. - Dendrologia, anatomia do lenho e status de conservação das plantas lenhosas dos gêneros Cinchona, Croton e Uncaria no estado do Acre, Brasil. 2004. 181 p. Tese (Doutorado). São Paulo: Universidade de São Paulo, Escola Superior de Agricultura Luiz de Queiroz. 10. REVILLA, J. Plantas da Amazônia, oportunidades econômicas e sustentáveis. 2ªed. Manaus: SEBRAE-AM/ INPA, 2001. 11. VALENTE, LMM. - Unha-de-gato [Uncaria tomentosa (Willd.) DC. e Uncaria guianensis (Aubl.) Gmel.]: Um panorama sobre seus aspectos mais relevantes. Rev. Fitos. 2006, 2(1): 48-58. 12. KOREKANE, H., NISHIKAWA, A., IMAMURA, K. - Mechanisms mediating metabolic abnormalities in the livers of Ehrlich ascites tumor-bearing mice. Arch Biochem Biophys. 2003, 412: 216-22. 13. SAAD-HOSSNE, R., SAAD-HOSSNE, W., PRADO, RG. - Ascite neoplásica: efeito da solução aquosa de fenol, ácido acético e glicerina sobre o tumor ascítico de Ehrlich. Acta Cir. Bras. 2003, 18(6):534-6. 14. MADY, EA. - Antitumor and biochemical effects of Echis coloratus Crude venon on Ehrlich ascite carcinoma cells in vivo. J. Venon Anim. Toxins. 2002, 8: 283-96. 15. PALERMO-NETO, J., MASSOCO, CO., SOUZA, WR. - Effects of physical and psychological stressors on behaviour, macrophage activity, and Ehrlich tumor growth. Brain Behav. Immun. 2003, 17: 43-54. 16. RIVA, L et al. The antiproliferative effects of Uncaria tomentosa extracts and fractions on the growth of breast cancer cell line. Anticancer Res. 2001, 21: 2457-62. FINANCIAL SUPPORT: TECHNICAL SUPPORT: Correspondence: Raelson Rodrigues Miranda Travessa Timbó, 1568. Residencial Itatins. Apto. 408, Pedreira. Belém, Pará. CEP: 66085-654. Tel.: + 55 91 32469516. E-mail: [email protected] Recebido em 8.02.2008 – Aprovado em 28.05.2008 22 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 ARTIGO ORIGINAL MORFOLOGIA FACIAL DE PORTADORES DE FISSURA COMPLETA UNILATERAL DO LÁBIO E PALATO: UM ESTUDO CEFALOMÉTRICO 1 FACIAL MORPHOLOGY OF INDIVIDUALS WITH COMPLETE UNILATERAL CLEFT LIP AND PALATE: A CEPHALOMETRIC STUDY Mariana Carvalho da COSTA 2, Renata de Oliveira SANTOS2 e Antonio David Corrêa NORMANDO3 RESUMO Objetivo: analisar a morfologia facial de indivíduos portadores de fissura de lábio e palato unilateral completa. Método: o perfil facial de 25 indivíduos portadores de fissura transforame incisivo unilateral completo (grupo experimental), operados de lábio e palato convencionalmente, residentes em BelémPa, foi comparado, através do exame cefalométrico obtido através de telerradiografias em norma lateral da cabeça, com a face de 25 indivíduos (grupo controle) não fissurados, escolhidos aleatoriamente, e pareados ao grupo fissurado quanto ao sexo e a idade. A análise comparativa foi realizada entre os grupos foram examinadas através do teste t de Student ao nível de 95% de confiança. Resultados: as análises cefalométricas dos dois grupos revelaram uma morfologia facial significativamente diferente entre os mesmos. No grupo fissurado, a maxila apresentou-se mais retroposta e menor. Como conseqüência, o terço médio da face apresentou uma marcante retrusão, que associada à severa inclinação palatina dos incisivos superiores agravaram o quadro de retrusão do arco dentário superior. Os incisivos inferiores apresentaram inclinação lingual, ocasionada por mudanças adaptativas em sua posição. A mandíbula, por sua vez, era semelhante entre os dois grupos, no que concerne ao seu tamanho e posição ântero-posterior. Entretanto, um padrão mais vertical da face foi observado no grupo fissurado. Conclusão: a morfologia facial do portador de fissura completa unilateral de lábio e palato exibe diferenças marcantes quando comparada à um grupo de indivíduos não fissurados. DESCRITORES: fissura de lábio e palato; cefalometria; padrão dento-facial. INTRODUÇÃO As fissuras unilaterais completas que envolvem o lábio e o palato, classificadas como fissuras transforame incisivo unilateral - alcançam uma freqüência de 33% dentre as fissuras que acometem o homem¹. Essa anomalia ocasiona um grave comprometimento morfológico que atinge, unilateralmente, o lábio superior, processo alveolar, rompe o assoalho nasal, atravessa o forame incisivo, atinge o palato e alcança a úvula. As cirurgias plásticas restauradoras, executadas para fechamento do lábio e/ou palato são extremamente importantes para restabelecer 1 Trabalho realizado na Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Pará. Cirurgiãs-dentistas pela Universidade Federal do Pará, alunas do curso de especialização em Ortodontia da Associação Brasileira de Odontologia- Pará (ABO-PA). 3 Professor da disciplina de Ortodontia do Curso de Odontologia da UFPA; Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da ABO-PA Especialista em Ortodontia pela PROFIS – USP/Bauru; Mestre em Clínica Integrada pela Faculdade de Odontologia da USP e Doutorando em Odontologia- Ortodontia pela Faculdade de Odontologia da UERJ. 2 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 23 estética e a função, sendo primordiais para o processo de reabilitação. Contudo, essas cirurgias podem interferir no crescimento da maxila ou mandíbula, trazendo, como conseqüências, seqüelas na morfologia da face. Estudos cefalométricos têm mostrado que existem diferenças nas relações faciais dos indivíduos fissurados e não fissurados. Estas diferenças podem ser atribuídas ao: manuseio cirúrgico do lábio e/ou palato, mudanças funcionais resultando na presença mecânica da fissura, padrão genético ou a combinação desses fatores¹, ². Além do que diferentes tratamentos, técnicas e épocas cirúrgicas, experiência e habilidade do cirurgião são variáveis que também influenciam neste desenvolvimento³. De acordo com alguns autores², 4, 5, 6, 7, nos indivíduos fissurados não-operados, a maxila encontra-se projetada anteriormente. As causas relacionadas à essa protrusão são: ausência das forças funcionais normais que são produzidas pela musculatura peribucal e continuidade dos tecidos, pressão da língua anteriorizando a estrutura dentária e o alvéolo anterior e a pressão do lábio anormal que não são capazes de equilibrar esta força. Somando-se a isso, a continuidade do músculo orbicular, responsável pela estabilidade do arco dentário, está ausente nestes indivíduos. A morfologia e a posição espacial, tanto da maxila quanto da mandíbula, nos indivíduos fissurados operados, apresentam diferenças significativas quando comparados a indivíduos não fissurados. As alterações do crescimento da maxila possuem fundamental influência nos planos horizontal, transversal e vertical da face fissurada. A face fissurada apresenta um limitado crescimento ântero-posterior, configurando um tamanho menor e uma retroposição em relação à base do crânio 7. Além disso, um insuficiente crescimento vertical da maxila, confere a esta estrutura uma colocação póstero-superior e um palato raso e estreito4, 8. A mandíbula, embora não seja o sítio da lesão, apresenta alterações morfológicas e espaciais inerentes à presença da fissura e que não sofrem alterações das cirurgias reparadoras¹, ³, 9, 10, ¹¹. De acordo com a literatura, os fissurados, independente do tipo de fissura, apresentam um tamanho reduzido 24 da mandíbula em relação ao grupo não fissurado, portador de oclusão normal, quando examinados numa idade adulta¹, ¹², portanto, as características mandibulares obedecem a um padrão morfogenético pré-determinado, ligado à fissura9, 10, ¹¹. A posição mais posteriorizada da mandíbula que interligada ao corpo e/ou ramo mandibulares menores e um ângulo goníaco mais aberto estabelece um padrão de crescimento predominantemente vertical e uma altura facial ântero-inferior aumentada, que mesmo compensada por uma maxila verticalmente menor, ainda proporciona ao fissurado de palato uma face alongada¹, ³, 4, 8, 10, ¹¹. A relação entre as bases ósseas apicais, apesar de incrementada pelo posicionamento vertical da mandíbula, não impede uma desagradável retrusão do terço médio da face, criando uma relação deficiente entre as bases ósseas¹¹ - 15 , sendo evidenciada de forma inversamente proporcional à idade do paciente. Entre os arcos dentários ocorre uma retrusão severa dos incisivos superiores e moderada dos inferiores, levando ao cruzamento anterior da mordida, devido ao aumento da tensão do lábio, após a queiloplastia primária7, ¹¹. Apesar de vários artigos compararem o padrão facial de fissurados com indivíduos não fissurados portadores de oclusão dentária normal, não existem informações na literatura sobre as diferenças entre a morfologia facial de pacientes fissurados comparados a uma amostra aleatória, de indivíduos não fissurados, portadores dos mais diferentes tipos morfológicos de má oclusão. Essa avaliação comparativa parece mais adequada para se avaliar os efeitos inerentes à presença da fissura, somados à terapêutica cirúrgica necessária para a reabilitação do paciente, visto que a ocorrência de oclusão normal é fato pouco comum em uma amostra aleatória, seja de indivíduos não fissurados ou fissurados. OBJETIVO Analisar o padrão morfológico da face de fissurados unilateral de lábio e palato operados, convencionalmente, e compará-lo à face de indivíduos não fissurados. Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 MÉTODO Casuística A amostra utilizada neste estudo foi composta por 50 indivíduos de ambos os sexos, sendo 25 indivíduos portadores de fissura transforame incisivo unilateral, operados de lábio e palato, e 25 indivíduos não fissurados (grupo controle), escolhidos aleatoriamente, pareados quanto ao sexo e idade ao grupo fissurado. Não foi possível estabelecer com exatidão as épocas cirúrgicas, o desconhecimento da idade no momento das cirurgias reparadoras, bem como, a verificação da influência da habilidade, experiência e técnica do cirurgião, além da quantidade de intervenções cirúrgicas que os indivíduos fissurados haviam se submetido durante toda a vida. Nenhum indivíduo, de ambos os grupos, recebeu tratamento ortodôntico prévio. A faixa etária da amostra variou de 12 a 29 anos, composta por 17 homens e 8 mulheres em cada grupo. A idade mínima estabelecida foi de 12 anos para mulheres e 14 anos para os homens. Termo de consentimento livre e esclarecido foi entregue a cada participante, fornecendo autorização para a divulgação dos dados obtidos. E autorização da Comissão de Bioética do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Pará, de acordo com a Resolução 196/96 do Ministério da Saúde, reconhecendo a validade técnica e científica da pesquisa através do parecer nº 029/ 2004. Procedimento Utilizou-se a cefalometria, derivada a partir da telerradiografia da cabeça em norma lateral. O desenho anatômico e os pontos cefalométricos (Figura 1) foram traçados sobre uma folha de papel de acetato transparente tipo “ultraphan”, adaptado Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 sobre cada película radiográfica. Posteriormente, o cefalograma foi examinado por um ortodontista para checar a sua exatidão. Após a demarcação dos pontos cefalométricos, os mesmos foram digitalizados em uma mesa digitalizadora (Kye - Genius, 1812 series) acoplada a um microcomputador. A leitura das medidas foi obtida por um software SMTC (Sistema de Medidas e Traçados Cefalométricos), através do qual fez-se a leitura das medidas angulares e lineares organizadas da seguinte maneira: medidas angulares: Gn.SN; GoGn.SN; NAP; SNA; SNB; ANB; 1.NA. Medidas lineares: Afai (ENAMe); CoA; CoGn; 1.PP; ANL; 1.NB; Dif. MM; 1-NA; 1-NB; IMPA. Erro do método O erro sistemático do método foi examinado, replicando-se as medidas em 20 radiografias escolhidas aleatoriamente. As medidas foram comparadas através do teste “t” pareado, ao nível de 5%. Análise estatística Os resultados foram estatisticamente analisados no computador, usando o programa BioEstat 4.0. Inicialmente procedeu-se a análise de distribuição normal dos dados amostrais, através do teste D´Agostino-Pearson. Para cada grandeza cefalométrica obtiveram-se as médias, desvios padrões e o valor p para a comparação intergrupos. Para os grupos de dados com distribuição normal a diferença das médias entre o grupo fissurado e deste com as amostras normais não fissuradas foi obtido através do teste “t” de Student para amostras independentes. As amostras com distribuição anormal foram comparadas através do teste não paramétrico de Mann-Whitney. O nível de probabilidade de erro, em ambos os testes utilizados foi de 5%. 25 Figura 1: Pontos cefalométricos e linhas de referência utilizados para obtenção das grandezas cefalométricas examinadas. RESULTADOS Os resultados obtidos para a avaliação do erro do método revelaram que apenas o ângulo 1.NB (p=0,03) revelou-se com diferença estatisticamente significante entre a 1ª e a 2ª medida. 26 Os resultados cefalométricos obtidos foram analisados de acordo com o objetivo da grandeza cefalométrica utilizada e estão expostos no quadro 1. Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 Quadro 1 - Médias (X), Desvios-Padrão (DP), diferença das médias e valor p para as medidas obtidas no grupo fissurado e não fissurado. FISSURADO (n=25) NÃO FISSURADO (n=25) Grandezas cefalométricas X DP X DP Dif. das medias Valor p Gn.SN 68,63 4,39 66,33 3,65 2,3 0,04 (*) GoGn.SN 33,78 6,21 29,49 6,33 4,29 0,05 (*) Afai 69,75 7,21 67,66 7,34 2,09 0,31 (ns) NAP 2,21 9,23 5,80 5,81 -3,59 0,10 (ns) SNA 79,86 5,03 82,72 4,64 -2,86 0,04 (*) SNB 78,53 3,38 78,96 3,90 -0,43 0,67 (ns) ANB 1,32 4,00 3,75 2,32 -2,43 0,01 (*) CoA 89,38 6,27 95,10 4,99 -5,72 0,00 (**) CoGn 118,35 7,60 120,71 8,97 -2,36 0,32 (ns) Dif. MM 28,98 6,78 25,60 7,02 3,38 0,09 (ns) 1.NA 15,72 9,90 22,89 6,64 -7,17 0,00 (**) 1-NA 3,46 3,41 5,03 2,27 -1,57 0,06 (ns) 1.PP 104,95 10,84 112,48 7,96 -7,53 0,00 (**) 1.NB 21,52 7,52 24,34 7,20 -2,82 0,18 (ns) 1-NB 5,88 2,47 5,32 2,13 0,56 0,39 (ns) IMPA 87,17 7,04 93,97 8,47 -6,80 0,00 (**) Direção de crescimento Relação Max.-mandibular Padrão dentário (ns) – não significante, (*) – p<= 0.05, (**) – p<= 0.01. DISCUSSÃO Direção do crescimento facial Na avaliação da orientação do crescimento facial, os resultados demonstraram que houve diferenças significantes nos ângulos Gn.SN e GoGn.SN, os quais se mostraram suavemente maiores no grupo fissurado comparado com o não fissurado (Quadro I). O aumento no valor destes ângulos confirma o padrão de crescimento da face do fissurado predominantemente vertical (figuras 2 e 3) e amplamente encontrado na literatura¹, ³, 7, 10, ¹¹. Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 O presente estudo também apresentou aumento na altura do terço inferior da face do grupo fissurado (69,75 mm) quando comparado ao grupo controle (67,66 mm). Contudo, esta diferença de 2,09 mm não alcançou significância estatística (Quadro 1). Relação maxilo-mandibular Na avaliação da relação das bases apicais, os resultados obtidos demonstraram diferenças significantes estatisticamente no posicionamento maxilar em relação à base do crânio, no seu comprimento efetivo e na relação espacial maxilo- 27 mandibular. Observa-se assim, uma retrusão maxilar pela severa redução do ângulo ANB e SNA, bem como diminuição de aproximadamente 6 mm no comprimento maxilar do grupo fissurado quando comparado ao grupo controle (Quadro 1). Comprometendo, dessa forma, a aparência facial, conferindo a estes pacientes padrão facial côncavo, tipo III (Figura 3) . A convexidade facial, embora mostre uma tendência à concavidade no grupo fissurado, com diferença média de 3,59° menor do que o grupo não fissurado, este valor não alcançou diferença estatisticamente significante (Quadro 1). A dimensão da maxila (Co-A), obtida para o grupo experimental, atesta discrepância no sentido ântero-posterior. Esta diferença foi de 5,72 mm menor no grupo fissurado, conferindo valor estatisticamente significante (p=0.00). Alteração esta, que configura ao terço médio da face uma marcante retrusão, atribuída às cirurgias plásticas reparadoras e amplamente citadas na literatura como padrão marcante da face fissurada³, 4, 8, ¹¹, 13-17. A relação maxilo-mandibular evidenciou, basicamente, os resultados já revelados para a maxila. Nas comparações com o grupo não fissurado, observou-se um ângulo ANB menor no grupo fissurado (-2,43°). Apesar da não significância estatística em relação ao diferencial maxilo-mandibular, observou-se pela comparação das médias obtidas, uma discreta tendência de maior agravamento da relação no grupo fissurado, em 3, 38 mm.. Em relação à mandíbula, nenhuma das grandezas cefalométricas, quer seja linear ou angular exibiu diferença estatisticamente significante entre os grupos fissurado e não fissurado (Quadro 1). Concordando com o estudo prévio de Almeida, Capelozza Filho4. Contudo, os resultados desses estudos não corroboram com os dados do estudo de Silva Filho et al.¹², que observaram uma diferença significante no comprimento mandibular de 4,78 mm menor em relação ao padrão normativo. Deve-se ressaltar entretanto que o grupo controle entre esses estudo diferem quanto à seleção das características oclusais. Silva Filho et al. 10 concluíram que as cirurgias reparadoras precoces de lábio e/ou palato não induzem alterações clinicamente importantes na morfologia e posição espacial mandibular. Dessa forma, mostrando que as alterações presentes eram partes das características morfológicas craniofaciais 28 dos fissurados inerentes à fissura e pouco influenciável pelos procedimentos cirúrgicos instituídos. Esses resultados compatibilizam-se com o do presente estudo, corroborando os trabalhos de Ross3, Silva Filho et al.¹, ¹², Normando et al.¹. Na amostra utilizada não foi possível estabelecer com exatidão as épocas cirúrgicas, o desconhecimento da idade no momento das cirurgias reparadoras, bem como, a verificação da influência da habilidade, experiência e técnica do cirurgião, além da quantidade de intervenções cirúrgicas que os indivíduos fissurados se submeteram, os quais são fatores de variação na determinação da morfologia crânio-facial. Padrão dentário No que se refere aos incisivos superiores, os resultados demonstram que os mesmos apresentam-se com severa inclinação palatina, representada pelas diferenças significantes estatisticamente dos ângulos 1.NA e 1.PP (Quadro 1, figura 2). Figura 2: Superposição dos cefalogramas médios, representativos dos grupos fissurado (vermelho) e não fissurado (preto). Observa-se, nos indivíduos fissurados, uma nítida retrusão do terço médio e um alongamento da face. Quanto aos incisivos inferiores, não apresentaram diferenças significantes no seu posicionamento entre os grupos comparados quando examinados pelas medidas 1-NB. A medida angular 1.NB deve ser levada em consideração com Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 ressalvas neste estudo, pois esta foi a única medida cujo o erro do método (diferença entre a 1ª e 2ª medidas) foi estatisticamente significante, levandose em consideração para a mesma análise o ângulo IMPA o qual mostrou-se estatisticamente diferente entre os grupos fissurado e controle, indicando, deste modo, em uma inclinação lingual dos incisivos inferiores no grupo fissurado (IMPA= 87,17°), já que os indivíduos fissurados são classe III e tendem a apresentar uma compensação dos incisivos inferiores. Concordando com estudos de Ross3 e Lisson et al.7. CONCLUSÕES Os resultados obtidos através da análise cefalométrica comparativa entre os grupos fissurado trans-forame incisivo e não fissurado permitem concluir que: - O padrão dento-facial dos pacientes fissurados apresentou uma severa retrusão do terço médio, associada a redução ântero-posterior do comprimento maxilar, juntamente com a inclinação palatina dos incisivos superiores. - A mandíbula não apresentou alterações no tamanho e posição no sentido ântero-posterior, entretanto apresentou-se deslocada para baixo, conferindo uma face mais alongada ao fissurado. Os incisivos inferiores, por sua vez, mostraram inclinação lingual. Figura 3- Perfil facial de um indivíduo fissurado unilateral de lábio e palato, adulto. Observa-se a retroposição da maxila, conferindo uma face côncava, associada a uma face alongada. SUMMARY FACIAL MORPHOLOGY OF INDIVIDUALS WITH COMPLETE UNILATERAL CLEFT LIP AND PALATE: A CEPHALOMETRIC STUDY. Mariana Carvalho da COSTA, Renata de Oliveira SANTOS, Antonio David Corrêa NORMANDO Objective: to evaluate the dento-facial pattern of complete unilateral cleft lip and palate subjects. Material and Methods: 25 operated complete cleft lip and palate individuals (experimental group) were compared through cephalometric lateral radiographies to 25 non cleft subjects (control group) chosen randomly Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 29 and matched to sex and age to the cleft group. Student’s t test (p<0.05) was used to make statistical comparison between the cleft and non-cleft groups. Results: the cleft face showed a maxillary retroposiotioning associated to a smaller length. The midface showed a severe retropositioning which associated to severe palatine inclination of the upper incisors increased the upper dental arch retrusion. The lower incisors showed a lingual inclination, caused by adaptive changes in their positions. Mandibular dimension and horizontal position were similar between the two groups, with no significant difference. A more vertical pattern of the face was observed in the cleft group. Conclusion: the cleft face displayed significant changes when compared to a group of non-cleft subjects. Key words: cleft lip and palate; cephalometrics; facial analysis REFERÊNCIAS 1. SILVA FILHO, OG; NORMANDO ADC; CAPELOZZA FILHO L. Mandibular growth in patients with cleft lip and/ or cleft palate – the influence of cleft type. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993; 104(3):269-75. 2. SHETYE, PR. Facial growth of adults with unoperated clefts. Clin Plast Surg 2004; 31( 2):361-371. 3. ROSS, RB. Treatment variables affecting facial growth in complete unilateral cleft lip and palate. Part 1: Treatment affecting growth. Cleft Palate Craniofac J 1987; 24(1):05-23. 4. ALMEIDA, GA; CAPELOZZA FILHO, L. Análise de McNamara em pacientes adultos com fissura de lábio e palato: capacidade de avaliação. Ortodontia 1990; 23(31):33-9. 5. SILVA FILHO, OG; RAMOS, AL; ABDO, RCC. Morfologia dos arcos dentários em pacientes portadores de fissura de lábio e palato, näo-operados. Ortodontia 1991; 24(1):9-17. 6. FREITAS, JAS; MAZZOTTINI, R; CAPELOZZA FILHO, L; FREITAS PZ. Avaliação das alterações do arco dentário superior em indivíduos portadores de fissura transforame incisivo unilateral. Ortodontia 1995; 28(1):1826. 7. LISSON, JA; HANKE, I; TRANKMANN, J. Vertical changes in patients with complete unilateral and bilateral cleft lip, alveolus and palate. J Orofac Orthop 2004; 65(3):246-58. 8. GOMIDE, MR; CAPELOZZA FILHO, L; TOVO, AHS; ABDO, RCC. Relações maxilomandibulares de portadores de fissura transforame incisivo unilateral na dentadura mista. Rev Odontol Univ São Paulo 1998; 12(4):337-42. 9. ABDO, RCC; SILVA FILHO, OG; RAMOS, AL. Comportamento do arco dentário superior de crianças fissuradas de lábio e palato, operadas – Estudo longitudinal de 3 a 6 anos. Ortodontia 1992; 25(2):15-26. 10. SILVA FILHO, OG; NORMANDO, ADC; CAPELOZZA FILHO L. Mandibular morphology and spatial position in patients with clefts: intrinsic or iatrogenic? Cleft Palate Craniofac J 1992; 29(4):369-75. 11. NORMANDO, ADC. Efeitos isolados da queiloplastia e palatoplastia no padrão dento-facial de adultos portadores de fissura transforame incisivo unilateral (Monografia). Bauru: Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais, Universidade de São Paulo; 1991. 12. SILVA FILHO, OG; LAURIS, RCMC; CAVASSAN, AO. Pacientes fissurados de lábio e palato: efeitos suscitados pela queiloplastia. Ortodontia 1990; 23(3):25-34. 13. CAPELOZZA FILHO, L; FREITAS, JAS; FREITAS, PZ; CAPPELLOZZA JAZ. Ortodontia na dentadura mista em pacientes com fissura: avaliação da efetividade pelo exame da oclusão na dentadura permanente. Ortodontia 1995; 28(2):71-7. 14. NORMANDO, ADC; SILVA FILHO, OG; CAPELOZZA FILHO, L. Influence of surgery on maxillary growth in cleft lip and/ or palate patients. J Craniomaxillofac. Surg 1992; 20(3):111-8. 15. HUANG, CS; WANG, WI; LIOU, EJ; CHEN, YR; CHEN, PK; NOORDHOFF, MS. Effects of cheiloplasty on maxillary dental arch development in infants with unilateral complete cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2002; 39(5):513-6. 16. LEHNER, B; WILTFANG, J; STROBEL-SCHWARTHOFF, K; BENZ, M; HIRSCHFELDER, U; NEUKAM, FW. Influence of early hard palate closure in unilateral and bilateral cleft lip and palate on maxillary transversal growth during the first four years of age. Cleft Palate Craniofac J 2003; 40(2):126-30. 17. JENA, AK; DUGGAL, R; ROYCHOUDHURY, A; PARKASH, H. Effects of timing and number of palate repair on maxillary growth in complete unilateral cleft lip and palate patients. J Clin Pediatr Dent 2004; 28(3):225-32. 30 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 Endereços para correspondência: Antonio David Corrêa Normando Boaventura da Silva, nº 567, aptº 1201 Bairro: Umarizal. CEP: 66055-092 - Belém-PA Fone: (91) 32251561 / 99841918 e-mail: [email protected] Mariana Carvalho da Costa Trav. Castelo Branco, nº 621, aptº 202 Bairro: São Brás. CEP: 66063-080 - Belém-PA Fone: (91) 3226-6837 / 8115-6203 e-mail: [email protected] Renata de Oliveira Santos Av. Magalhães Barata, nº 284 Bairro: Centro. CEP: 68445-000 - Barcarena-PA Fone: (91) 37531543 / 81149802 e-mail: [email protected] Recebido em 27.03.2008 – Aprovado em 25.06.2008 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 31 32 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 ARTIGO ORIGINAL DOENÇA DE PAGET - ENFOQUE ATUALIZADO COM ÊNFASE NA ELABORAÇÃO DE UM CORRETO DIAGNÓSTICO1 PAGET´S DISEASE - UPDATED FOCUS EMPHASIZING THE DEVELOPMENT OF A CORRECT DIAGNOSIS Luciana Dias ALVARES2 e Mauro José FONTELLES3 RESUMO Objetivo: a Doença de Paget, uma desordem focal da remodelação óssea, é caracterizada por uma excessiva reabsorção seguida de intensa neoformação do osso afetado, apresentando um importante componente genético com evidências de heterogeneidade. De achado geralmente ocasional, típica da idade adulta e de tratamento variável, a doença é capaz de afetar vários ossos, simultaneamente, e provocar profundas deformidades, necessitando, portanto, de novos estudos com o intuito de esclarecer o seu diagnóstico, uma vez que os sintomas nem sempre são elucidativos. Assim, o presente trabalho objetivou realizar um estudo de atualização da etiologia e dos aspectos clínicos da doença, com a finalidade de fornecer dados que subsidiem a escolha dos métodos adequados para a realização de um correto diagnóstico. Método: procedeu-se a uma extensa busca na Internet e na base de dados internacionais Medline e LILACS, abrangendo os periódicos científicos publicados no período 2000 a 2008, dos quais foram selecionados, para revisão bibliográfica, aqueles mais importantes e de maior rigor científico acerca desta doença. Livros publicados no mesmo período também foram consultados. Conclusões: o diagnóstico, geralmente, encontra-se alicerçado nos aspectos clínicos, radiográficos, bioquímicos, genéticos e histológicos, sendo os métodos por imagem os de mais fácil obtenção, com ênfase para a radiografia convencional, em razão do baixo custo e de sua especificidade, e para a cintilografia de corpo inteiro como método de escolha para rastreamento de lesões suspeitas, devido a sua alta sensibilidade. DESCRITORES: Doença de Paget, osteíte deformante, remodelação óssea. INTRODUÇÃO A Doença de Paget, uma afecção crônica do tecido ósseo, tem sua descoberta atribuída a Sir James Paget, um cirurgião inglês que, pela primeira vez, descreveu o seu curso clínico, em 18771. Caracterizada por uma desordem localizada da remodelação óssea, que começa, tipicamente, a partir de uma excessiva reabsorção seguida de uma intensa neoformação do osso afetado, a doença 1 Trabalho realizado na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Pará (UFPA). Cirurgiã Dentista, Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia & Estomatologia pela Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic, Campinas-SP. Aluna do curso de Mestrado em Odontologia da Universidade Federal do Pará – UFPA. 3 TCBC - Doutor em Cirurgia do Trauma. Coordenador do Núcleo de Assessoria em Bioestatística e superintendente de pesquisa da Universidade da Amazônia – UNAMA. Professor de Anatomia Topográfica do Instituto de Ciências Biológicas da UFPA. 2 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 33 foi originalmente denominada como osteíte deformante, uma vez que era considerada uma inflamação crônica do tecido ósseo acometido, com o osso neoformado apresentando-se fragilizado, de aspecto hipertrófico, menos compacto, mais vascularizado e mais suscetível a deformidades e a fraturas, quando comparado ao osso normal2,3,4. De evolução crônica e com sintomatologia variada, fato este que dificulta o diagnóstico, a Doença de Paget é mais comum em homens e acomete, principalmente, os pacientes de idade mais avançada, correspondendo a mais freqüente desordem óssea depois da osteoporose e do mieloma múltiplo, especialmente em parte da Europa e da América do Norte, onde cerca de 4% da população com mais de 40 anos é afetada, com estimativa de afecção de uma em cada três milhões de pessoas 1,2,5. Com distribuição geográfica variável, é mais comum na Inglaterra, nos Estados Unidos, na Austrália e Nova Zelândia, e mais rara na Escandinávia, Ásia, África, Índia e Japão. No Brasil, a doença é predominante em pacientes com descendência européia. A correlação entre os resultados obtidos através dos exames por imagens, aliados aos resultados de outros exames complementares, deve ser feita com o objetivo de elaborar um correto diagnóstico da doença. OBJETIVO O presente trabalho objetivou realizar um estudo de atualização sobre a etiologia e os aspectos clínicos da Doença de Paget, com a finalidade de fornecer dados que subsidiem a realização de um correto diagnóstico. MÉTODO Para a realização do estudo procedeu-se a uma extensa busca na rede mundial de computadores (Internet) e nas bases de dados internacionais Medline e LILACS, abrangendo os periódicos científicos publicados sobre o assunto, no período 2000 a 2008, dos quais foram selecionados, para revisão bibliográfica, aqueles mais importantes e de maior rigor científico acerca desta doença. Livros especializados também foram consultados. 34 REVISÃO DE LITERATURA Etiologia e patogênese A doença apresenta um importante componente genético na sua patogênese, com evidências de heterogeneidade, e muitas famílias, onde foi herdada como padrão autossômico dominante, já foram descritas. Várias teorias foram propostas no intuito de elucidar sua etiologia, entretanto, ainda não há um critério dominante, e fatores genéticos, ambientais e virais têm sido reconhecidos como possíveis causas do seu aparecimento4,6,7,8. A história familiar encontra-se presente em cerca de 15% dos pacientes, e parentes em primeiro grau de pacientes acometidos apresentam um risco sete vezes maior de desenvolvê-la4,5,8,9. Muitos estudos têm demonstrado a existência de componentes genéticos na Doença de Paget, a qual apresenta um padrão de herança consistente com o modelo autossômico dominante, com alta penetrância por volta da sexta década de vida intra-uterina e, análises genéticas têm revelado evidências de ligação ao cromossomo 18q21-22, em algumas famílias examinadas5,10. O padrão de herança em um grupo estudado foi consistente com o modelo autossômico dominante de transmissão da doença. O locus considerado forte candidato à associação com este distúrbio encontra-se localizado no cromossomo 5q35 11,12. O gene SQSTM1, também conhecido como p-62, ou sequestosomo 1, localizado no cromossomo 5q35, é uma proteína sinalizadora que parece estar envolvida nos mecanismos patogênicos em razão de causar o aumento da atividade osteoclástica13,14,15,16. Características Clínicas As características clínicas da Doença de Paget variam de acordo com os ossos afetados e com a severidade das lesões. Como se trata de uma doença crônica, os sinais e sintomas se desenvolvem lentamente, sendo os mais freqüentes as dores acentuadas nos ossos e nas articulações acometidas, além de cefaléias constantes, que ocorrem quando os ossos do crânio estão comprometidos. As deformidades ósseas também constituem um achado freqüente. Muitos pacientes Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 são assintomáticos, e descobrem a doença durante um exame radiológico de rotina1,2,4,8. Entre os ossos mais afetados estão os da pelve, as vértebras, os fêmures, as tíbias, úmeros e os ossos do crânio17. O acometimento das maxilas ocorre em torno de 17% dos casos, sendo estas, duas vezes mais afetadas do que a mandíbula7,18. A dor óssea é a queixa mais freqüente, sendo relatada em até 80% dos pacientes. A atividade anárquica dos osteoclastos e osteoblastos é característica da doença, o que traz, como conseqüência, uma reabsorção desordenada e aumentada, em cerca de 10 a 20 vezes com relação ao padrão normal, seguida por neoformação excessiva do osso anômalo, o qual apresenta-se pouco resistente18. Assim, três fases distintas da doença podem ser identificadas: fase de reabsorção inicial, ou estágio lítico; fase mista, caracterizada pela lise acompanhada de reparação osteoblástica; e fase esclerosante aposicional, ou de cicatrização. Pode ocorrer hipervascularização óssea, o que contribui para o desenvolvimento de alto débito cardíaco em alguns pacientes19,20. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO Considerando que os sintomas nem sempre são elucidativos e podem apresentar um curso bastante variado, a consecução de um correto diagnóstico deve ser alicerçada na compilação dos aspectos imaginológicos, bioquímicos, genéticos e histopatológicos, aliados aos achados clínicos do paciente. Portanto, os principais exames a serem solicitados incluem: Radiografia convencional Os exames de diagnóstico por imagem incluem radiografias das áreas afetadas e a cintilografia óssea de corpo inteiro, com a radiografia convencional representando o principal método de diagnóstico, pois fornece imagens características da doença, sendo que os aspectos radiográficos dependem do estágio em que ela se encontra. Na fase inicial, ou lítica, mais comumente observada nos ossos longos e no crânio, o osso apresenta áreas radiolúcidas com aspecto granular. No crânio observam-se alterações características, denominadas de osteoporose circunscrita, onde uma Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 ou mais áreas da calota craniana apresentam-se com diminuição da densidade óssea (figura I). Figura I. Radiografia lateral de crânio mostrando uma ampla e bem circunscrita lesão lítica (setas) nos ossos frontal e parietal - osteoporose circunscrita (www.emedicine.com). No estágio bifásico existe uma substituição do trabeculado ósseo normal pelo osso pagetóide, o que fornece uma imagem radiográfica característica da Doença de Paget, tanto na calota craniana quanto nas maxilas e na mandíbula. Na calota craniana, a tábua interna torna-se fina e mais esclerótica. Acima da díploe, múltiplas massas radiopacas aparecem misturadas às áreas de rarefação, com aspecto semelhante a “flocos de algodão” (figura II). A fase de maturação é caracterizada pelo aumento do crânio, de duas a cinco vezes19. Figura II. Radiografia lateral de crânio revelando múltiplas áreas de osso esclerótico na calvária - aparência de “flocos de algodão” (www.emedicine.com). As radiografias constituem o método considerado mais econômico, além de ser, na maioria das situações, o instrumento pelo qual o paciente descobre que é portador da doença20. Entre as lesões que apresentam imagens 35 radiográficas com algum grau de semelhança com a Doença de Paget, estão: o granuloma de células gigantes, o osteossarcoma, o hiperparatireoidismo e a displasia óssea florida7. Cintilografia óssea Tem como objetivo rastrear áreas suspeitas de envolvimento, e, apesar de tratar-se de um exame pouco específico, tem alta sensibilidade. O escaneamento ósseo ajuda na identificação de diferentes sítios de envolvimento na doença poliostótica. A cintilografia acompanha a atividade fisiológica da doença e pode monitorar o tratamento. A forma poliostótica da doença muitas vezes pode ser diferenciada de outras múltiplas lesões metastáticas, embora, ocasionalmente, ocorram dificuldades. Recomenda-se fazer uma correlação radiográfica diante dessa situação. Além disso, o diagnóstico de fratura ou sarcoma pode ser desafiador, exigindo freqüentemente uma correlação entre as modalidades diagnósticas2. As áreas suspeitas devem ser avaliadas em seguida com radiografias convencionais para proporcionar informações a respeito de fraturas e lesões líticas8. A cintilografia localiza o traçador tecnécio-99 (MDP-Tc 99) nas áreas que possuem maior fluxo sanguíneo e maior taxa de formação óssea18. Tomografia computadorizada (TC) e imagem por ressonância magnética (IRM) A TC e a IRM não são estritamente necessárias para o diagnóstico da Doença de Paget. Ambas são úteis na avaliação de complicações, como nos casos de degeneração neoplásica, anormalidades articulares, e envolvimento da coluna espinal, com comprometimento neurológico. As anormalidades articulares requerem tais exames para delinear a extensão do envolvimento. Estes exames também são úteis para diagnosticar e avaliar complicações neurológicas, como a invaginação basilar e a hidrocefalia. A estenose espinal e envolvimento vertebral são melhor visualizadas na TC ou na IRM. A TC providencia uma melhor visualização da fossa posterior do crânio e dos ossos em geral, enquanto a IRM fornece melhores detalhes do encéfalo, da medula espinal, da cauda eqüina e dos tecidos moles. Em alguns casos, a TC é a modalidade de escolha para orientação da biópsia, quando esta se faz necessária1,2. 36 Exames laboratoriais Podem ser complementares e de diagnóstico diferencial. Mesmo em estágios avançados da doença, os níveis séricos de cálcio e fósforo geralmente estão com valores normais. A maior atividade da fosfatase alcalina é reconhecida como uma característica marcante, embora não exclusiva, da Doença de Paget, podendo estar elevada a limites extremos. Essa importante isoenzima está localizada na membrana plasmática dos osteoblastos e mostra o número e a atividade dos mesmos na doença, indicando, também, a velocidade da formação óssea7,19,21. Exame histopatológico Biópsia do osso afetado pode ser necessária, para efeito de diagnóstico, em casos raros. Ela é indicada quando os resultados dos exames por imagem e a avaliação dos marcadores bioquímicos forem inconclusivos. Também pode ser indicada para a avaliação de possível transformação maligna. A principal característica histológica da Doença de Paget é a arquitetura óssea anormal, e suas três fases distintas podem estar presentes separadamente, ou simultaneamente, no mesmo osso. A primeira fase consiste em osteólise, que logo é acompanhada por uma acelerada e aleatória deposição de fragmentos ósseos, formando a chamada fase mista. A fase final consiste em uma acelerada formação osteoblástica, com um aumento no número e na atividade dos osteoblastos. Esses eventos resultam na gradual substituição da medula óssea normal por tecido fibroso1. O padrão típico encontrado no exame histopatológico é o de “mosaico irregular”, com linhas de reversão próprias das atividades osteoblástica e osteoclástica7,18. TRATAMENTO Ainda não há tratamento específico para a Doença de Paget. Ela pode ser eficazmente tratada elegendo-se os bisfosfonatos como o tratamento de escolha 1,5. Nos últimos anos, houve um substancial progresso com a descoberta de novos e mais potentes medicamentos deste tipo19,23, sendo o etidronato o primeiro bisfosfonato usado. A dose preconizada é de 5mg/kg/dia (dose média: 400mg/ dia), por seis meses. Em geral, pacientes com muita atividade da doença têm moderada melhora clínica Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 e bioquímica, e rápida recidiva após a interrupção da medicação, com tendência a tornarem-se resistentes depois de repetidos cursos da terapia. Estudos histológicos do osso mostraram osteomalácia em osso pagético e não-pagético, após tratamento com 10 a 20mg por dia, mas não com dose de 5mg/dia4,8. O etidronato deve ter seu uso evitado por pacientes que apresentam comprometimento de membros inferiores, em razão do aumento do risco de fraturas, que podem ocorrer pelo bloqueio da mineralização provocado pelo medicamento (osteomalácia)20. O pamidronato é 10 a 100 vezes mais potente que o etidronato, induz à redução da remodelação óssea em 60% a 70% dos casos, e pode ser utilizado por via parenteral na dose de 60mg, em uma única infusão, em casos de pouca atividade da doença (fosfatase alcalina duas a três vezes acima do valor máximo normal). A dose máxima utilizada em um dia é de 90mg, diluída em soro glicosado ou fisiológico. Efeitos colaterais podem surgir, tais como hipercalcemia, febre, sintomas gripais e leucopenia transitória. Esses sintomas são, também, comuns a outros bisfosfonatos potentes, quando usados por via intravenosa. O alendronato oral é mais efetivo no tratamento da Doença de Paget do que o etidronato, e pode ser usado na dose de 20 a 40mg/ dia, por seis meses. A normalização da fosfatase alcalina também é mais freqüente nos pacientes tratados com alendronato (63,4%) do que com o etidronato (17%). O alendronato é bem tolerado e não leva a anormalidades na mineralização, mostrando-se superior a outras terapias, como o etidronato e a calcitonina4,8,18. Outros bisfosfonatos, como risedronato, ibandronato, clodronato e zoledronato, também constituem opções eficazes. O ácido zoledrônico (zoledronato) constitui uma nova geração de bisfosfonato, pois apresenta uma potencia maior, sendo 10 mil vezes mais potente que o etidronato, e 100 vezes mais que o pamidronato. Sua posologia é de 4 a 5mg, em infusão única intravenosa. Considera-se a remissão total da doença quando são atingidos níveis normais dos marcadores bioquímicos, como a fosfatase alcalina, e remissão parcial quando há queda superior a 75%, de três a seis meses após o início do tratamento. A fosfatase alcalina deve ser dosada a cada três anos após o curso da terapia, e um novo tratamento deverá ser instituído quando voltar a se elevar, no caso de normalização com o tratamento, ou quando houver elevação de mais de 25% em relação ao nível pós-tratamento8. Medidas sintomáticas são adotadas como paliativo no controle da dor, como a administração de analgésicos e antiinflamatórios não-esteróides22. CONCLUSÕES Os métodos por imagem são os de mais fácil obtenção, com ênfase para a radiografia convencional em razão do baixo custo e de sua especificidade e para a cintilografia de corpo inteiro como método de escolha para rastreamento de lesões suspeitas, devido a sua alta sensibilidade. Os exames bioquímicos e histológicos são complementares na obtenção do diagnóstico e o tratamento é variável, incluindo terapia medicamentosa com os bisfosfonatos e, em alguns casos, a cirurgia. Vale ressaltar que nenhum tratamento é totalmente eficaz e novos genes estão sendo identificados, o que pode levar a uma melhor compreensão da patogênese da doença e à obtenção de um diagnóstico mais precoce, além de um aprimoramento no tratamento. SUMMARY PAGET´S DISEASE - UPDATED FOCUS EMPHASIZING THE DEVELOPMENT OF A CORRECT DIAGNOSIS Luciana Dias ALVARES, Liliane VILLAR e Mauro José FONTELLES Objective: The Paget’s disease, a disorder of focal bone remodeling is characterized by an excessive absorption followed by intense neoformation of the affected bone, presenting an important genetic component with evidence of heterogeneity. Usually found occasionally, typical of adulthood and variable Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 37 treatment, the disease is able to affect several bones, simultaneously, causing deep deformities, requiring, therefore, further studies in order to clarify the diagnosis, since the symptoms are not always clear. Therefore, this study aimed to update the etiology and clinical aspects of the disease, in order to provide data that subsidize the choice of methods for the establishment of a correct diagnosis. Method: There was research on the World Wide Web and the online databases Medline and LILACS, covering journals published from 2000 to 2008, of which were selected for review the ones of most importance and rigorous about this disease. Books published in the same period were also consulted. Conclusions: The diagnosis, generally, is based on clinical, radiographic, biochemical, genetic and histological aspects, and the methods of image are easier to obtain, with emphasis on conventional radiography because of low cost and its specificity, and the whole body scintigraphy as a method of choice for tracking suspicious lesions, due to its high sensitivity. Keywords: Osteitis deformans, bone remodeling. REFERÊNCIAS 1. CARBONE LD, BARROW K, LOHR KM, NAVARRO MJ. Paget Disease, 2007. Disponível em http:// www.emedicine.com/med/TOPIC2998.HTM. Acessado em 14 de março de 2008. 2. KLINE MJ. Paget Disease, 2007. Disponível em http://www.emedicine.com/radio/topic514.htm. Acessado em 14 de março de 2008. 3. CHOW D, SLIPMAN CW, BRAVERMAN D. Paget disease, 2007. Disponível em http://www.emedicine.com/pmr/ TOPIC98.HTM. Acessado em 14 de março de 2008. 4. GRIZ L, CALDAS G, BANDEIRA C, ASSUNÇÃO V, BANDEIRA F. Paget´s Disease of bone, Arq. Bras. Edocrinol. Metab. 2006; 50(4):814-822. 5. PAPAPOULOS SE. Metastatic Bone Disease and Paget´s Disease of Bone, 2001. Disponível em http:// www.medscape.com/viewarticle/420876. Acessado em 15 de março de 2008. 6. IRVING K, JAWAD ASM. Paget´s disease of bone in non-caucasians in East London: a report of eight cases and a review of the literature. Grand Rounds. 2005;5:23-25. 7. GRANDI G, SANTOS MES, BORGES HOI, SANT´ANA FILHO M. Doença de Paget: Relato de casos em relação ao diagnóstico diferencial. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac. 2005; 5(3):27-34. 8. GRIZ L, COLARES V, BANDEIRA F. Tratamento da Doença de Paget Óssea: importância do ácido zoledrônico, Arq Bras Edocrinol Metab. 2006; 50(5):845-851. 9. ROODMAN GD, WINDLE JJ. Paget disease of bone. J Clin Invest [serial on the internet]. 2005; 115:200-208. Disponível em: http://www.jci.org/cgi/content/full/115/2/200#F2. 10. GOOD DA, BUSFIELD F, FLETCHER BH, DUFFY DL, KESTING JB, ANDERSEN J et al. Linkage of Paget disease of bone to a novel region on human chromosome 18q23. Am J Hum Genet. 2002;70(2):517-525. 11. HOCKING LJ, HERBERT CA, NICHOLLS RK, WILLIAMS F, BENNET ST, CUNDY T et al. Genomewide search in familial Paget disease of bone shows evidence of genetic heterogeneity with candidate loci on chromosomes 2q36, 10p13 and 5q35. Am J Hum Genet. 2001;69(5):1055-1061. 12. LAURIN N, BROWN JP, LEMAINQUE A, DUCHESNE A, HUAOT D, LACOURCIÉRE Y et al. Paget disease of bone: mapping of two loci at 5q35-qter and 5q31. Am J Hum Genet. 2001;69(3):528-543. 13. LAURIN N, BROWN JP, MORISSETTE J, RAYMOND V. Recurrent mutation of the gene encoding sequestosome 1 (SQSTM1/p62) in Paget disease of bone. Am J Hum Genet. 2002;70(6):1582-1588. 14. DAROSZEWSKA A, RALSTON SH. Genetics of Paget´s disease of bone. Clin Sci (Lond). 2005;109(3):257-263. 15. HUGHES AE, RALSTON SH, MARKEN J, BELL C, MACPHERSON H, WALLACE RG et al. Mutations in TNFRSF11A, affecting the signal peptide of RANK, cause familial expansile osteolysis. Nat Genet. 2000; 24(1):45-48. 16. LUCAS GJ, DAROSZEWSKA A, RALSTON SH. Contribution of genetic factors to the pathogenesis of Paget´s disease of bone and related disorders. J Bone Miner Res. 2006;21(2):31-37. 17. SCHNEIDER DE, HOFMANN MT, PETERSON JA. Diagnosis and treatment of Paget´s Disease of Bone. Am. Fam. Physician. 2002;65(10):2069-2072. 18. SPINA LDC, CARVALHO FCR, EKSTERMAN LF, TORRES SR, JANINI MER, FARIAS MLF. Doença de Paget com manifestação nos maxilares. Arq Bras Endocrinol Metab. 2000; 44(3):266-272. 38 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 19. SANNOMIYA EK, FUSUKAWA S, MORAES LC. Aspectos radiográficos da Doença de Paget – Relato de dois casos clínicos em pacientes de origem nipônica. Rev Pós Grad. 2000; 7(4):376-381. 20. MOREIRA C, CARVALHO MAP. Reumatologia: diagnóstico e tratamento. 2a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2001. 21. SILVA SS, CERRI A, BORDINI PJ, VASCONCELOS EM. Doença de Paget do osso: Revisão da literatura. Rev ABO Nac. 2001; 9(2):169-175. 22. REGEZI JA, SCIUBBA JJ. Patologia Bucal: Correlações clínicopatológicas. 3a ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan; 2000. 23. ROODMAN GD. Biology of osteoclast activation in Cancer. Jornal of Clinical Oncology. 2001;19(15):3562-3571. Endereço para correspondência Luciana Dias Alvares. Rod. Arthur Bernardes, 1650. Qd. 13 Cs. 26. CEP: 66825-000 Belém-Pará-Brasil Telefones: (91)8819-1757, (91)3248-9233 E-mail: [email protected] Recebido em 18.02.2008 – Aprovado em 25.06.2008 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 39 40 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 ARTIGO ORIGINAL PREVALÊNCIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA EM PACIENTES DIABÉTICOS DO AMBULATÓRIO DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO1 ARTERIAL HYPERTENSION PREVALENCE IN AMBULATORY OF “HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO” Fernando Teiichi Costa OIKAWA2, André PAESE 2, Teiichi OIKAWA3 e Karla Sawada TODA4 RESUMO Objetivo: verificar a prevalência de hipertensão arterial sistêmica HAS em pacientes diabéticos do ambulatório de Endocrinologia do Hospital Universitário João de Barros Barreto em 2003. Método: estudo transversal envolvendo cento e noventa e oito (198) prontuários de pacientes diabéticos com HAS, selecionados de forma randomizada, com aplicação de ficha de protocolo para a coleta de dados. Resultados: dos 198 pacientes estudados, 66,7% eram do sexo feminino, 51,0%, pardos, predominando a faixa etária acima de 60 anos (57,6%); a prevalência de HAS foi de 55,5%. Conclusão: a HAS aumenta de forma substancial o risco de complicações diabéticas macro e microvasculares, tornando-se fundamental a instituição de adequado manejo e tratamento para o controle desta nosologia. DESCRITORES: prevalência, diabetes, hipertensão arterial sistêmica. INTRODUÇÃO A hipertensão arterial sistêmica (HAS) eleva a mortalidade em diabéticos cerca de 7,2 vezes. Estima-se que 30 a 75% das complicações do diabetes mellitus (DM) possam ser atribuídas à HA1. A incidência de HAS é cerca de 1,5 a 3 vezes maior em diabéticos do que no restante em geral. Por outro lado, o DM é 2,5 vezes mais freqüente em hipertensos2. HAS e DM são fatores de risco independentes para cardiopatias, nefropatias, oftalmopatias e muitas outras doenças decorrentes dos acometimentos macro e microvasculares 1,3. A prevalência de DM tipo 2 aumenta com a idade, obesidade, dislipidemia e história familiar positiva, sendo fortemente associada com doença cardiovascular DCV e HAS4,5,6,7. A prevalência de HAS aumenta com a idade, sendo mais comum em negros do que em brancos (38% versus 27%) e, em indivíduos abaixo de 50 anos, predomina no sexo masculino; acima da referida faixa etária, acomete, preferencialmente, o sexo feminino 8. Observa-se que a coexistência de HAS e DM é mais freqüente em populações com baixo poder sócio-econômico, índice de massa corporal 1 Trabalho realizado no Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB) Médico graduado pela Universidade Federal do Pará 3 Professor adjunto IV da Universidade Federal do Pará 4 Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Federal do Pará 2 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 41 elevada (IMC) elevado e maior tempo de doença pelo DM8,9. Em pacientes diabéticos, a maior redução na mortalidade cardiovascular ocorre com uma PA diastólica de 80mmHg; deve-se, então, estabelecer controle rígido da PA10,11. Logo, o tratamento antihipertensivo adequado provavelmente é mais importante para reduzir os riscos cardiovasculares do que o controle glicêmico no DM10,12,13. O desenvolvimento de HAS em pacientes diabéticos está relacionado com um aumento da resistência vascular sistêmica, expansão de volume e anormalidades no sistema renina-angiotensinaaldosterona e correlaciona-se com o aparecimento de microalbuminúria persistente e progressão de nefropatia diabética14,15,16. Figura 2. Distribuição, por cor da pele, dos pacientes diabéticos matriculados no serviço de Endocrinologia do HUJBB, 2003. Fonte: DAME/HUJBB OBJETIVO Verificar a prevalência de HAS em diabéticos no ambulatório do serviço de Endocrinologia do Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB) no ano de 2003. MÉTODO Figura 3. Distribuição, por faixa etária (anos), dos pacientes diabéticos matriculados no serviço de Endocrinologia do HUJBB, 2003. Fonte: DAME/HUJBB Estudo do tipo transversal em pacientes diabéticos matriculados no programa HIPERDIA do HUJBB, entre janeiro a dezembro de 2003. Estudados 198 pacientes, selecionados de forma randomizada. Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do HUJBB, iniciou-se coleta de dados no Departamento de Arquivo Médico e Estatístico (DAME) através da aplicação de ficha de protocolo. Utilizou-se Microsoft Excel 2000 para a construção dos gráficos. Figura 4. Prevalência de hipertensão arterial sistêmica nos pacientes diabéticos matriculados no serviço de Endocrinologia do HUJBB, 2003. Fonte: DAME /HUJBB RESULTADOS DISCUSSÃO Figura 1. Distribuição, por sexo, dos pacientes diabéticos matriculados no serviço de Endocrinologia do HUJBB, 2003. Fonte: DAME/HUJBB 42 Este estudo revelou prevalência de HAS em 55,5% da amostra, encontrando-se na mesma média identificada em outros estudos2. Tem-se que 66,7% da amostra são do sexo feminino e 33,3%, do sexo masculino, o que está de acordo com a literatura, a qual relata a prevalência geral mais alta de HAS em mulheres a partir dos 50 anos, acometendo 65,0% da população geral na faixa etária de 65 a 74 anos de Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 idade5,6; encontrou-se, no presente estudo, uma média de idade superior a 50 anos. Na distribuição por cor da pele, observase prevalência de pardos em 51,0% da amostra, refletindo a grande miscigenação presente na região. De acordo com a literatura, os indivíduos da raça negra possuem maior prevalência de HAS em comparação com indivíduos da raça branca16. A HAS se manteve dentro dos limites a serem alcançados em 23,3%, onde se mostra discrepante com a literatura, a qual relata uma taxa de controle adequado em torno de 50% dos pacientes tratados1. Credita-se isso, possivelmente, ao fato de que o baixo nível sócio-econômico, o intervalo longo entre as consultas e o excessivo número de pacientes prejudique a resposta do paciente quanto à assimilação das informações necessárias para o tratamento correto da sua doença. No estudo UKPDS, tem-se que a cada 10mmHg de redução da PA média do diabético e hipertenso, o risco geral de complicações cai em 12,0%, a mortalidade em 15,0%, a incidência de infarto agudo do miocárdio (cardiopatias) em 11,0% e de complicações microvasculares em 13,0%1. As revisões técnicas da ADA sobre exercícios em pacientes diabéticos têm sumarizado o valor do exercício no plano de conduta do DM 17,18,19 . Tem-se mostrado que exercícios regulares melhoram o controle da glicemia, reduzem os fatores de risco cardiovascular, contribuem para perda de peso e melhoram o bem-estar18,20. Além disso, exercícios regulares podem prevenir DM tipo 2 em indivíduos de alto risco18,19. Assim, torna-se fundamental estimular mudanças nos hábitos de vida deletérios dos pacientes, tal como sedentarismo e alimentação inadequada. A DCV é, atualmente, a principal causa de morbidade e mortalidade em pacientes diabéticos. As principais causas de morte por DCV primária são: infarto agudo do miocárdio, morte cardíaca súbita, doença arterial coronariana e acidente vascular cerebral21. Dentre os prontuários analisados nesta pesquisa, baseado nos antecedentes pessoais, encontrou-se percentagem de cardiopatas igual a 11,6%, a qual não pode ser considerada em toda sua relevância, haja visto que grande parte 0dos casos de DCV em diabéticos tem padrão subclínico. CONCLUSÃO Devido a HAS aumentar de forma substancial o risco para complicações diabéticas macro e microvasculares, torna-se fundamental a instituição de adequado manejo e tratamento para o controle desta nosologia. SUMMARY ARTERIAL HYPERTENSION PREVALENCE IN AMBULATORY OF “HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO” Fernando Teiichi Costa OIKAWA, André PAESE, Teiichi OIKAWA e Karla Sawada TODA Objective: to verify the prevalence of hypertension in diabetics patientes that were attended in the endocrinology ambulatory from”Hospital Universitário Joao de Barros Barreto” in 2003. Method: a transversal study of prevalence based ond data collected by the Departament of Statistics and Medical Archives of the hospital. One hundred ninety eight (198) patients were randomly selected. Results:of the 198 patients studied, 66.7% were female and 51.0% brown, mainly the age above 60 years (57.6%). The prevalence of hypertension was 55.5%. Conclusion: The hypertension increases a substantial risk of the macro and microvascular diabetic complications, becoming fundamental the institution of proper management and treatment to control this disease. KEY WORDS: prevalence, diabetes, Hypertension. Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 43 REFERÊNCIAS 1. UKPDS GROUP. Tight blood pressure control and risk of mascrovascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-13. 2. GRESS TW, NIETO FJ, SHAHAR E. Hypertension and antihypertensive therapy as the risk factor for type 2 diabetes: Atherosclerosis risk in communities study. N Engl J Med 2000; 342:905-12. 3. TAVARES A. Quando e como procurar hipertensão arterial secundária renovascular. Evolução da Hipertensão Arterial. V.3, p3-14. 4. FRANCO RJS et al. Idoso diabético. Hipertensão e Diabetes - complicações e tratamento. V.Idoso Diabético, p.8. 5. UNGER RH, FOSTER DW. Diabetes mellitus. In: Wilson JD, Foster DW, Kronemberg HM, Larsen PR, eds. Williams textbook of endocrinology. 9th ed. WB Sauders Co. 1998. 6. KING H, AUBERT RE, HERMAN W. Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numeric estimates and projections. Diabetes Care 1998; 21:1414-31. 7. REAVEN GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes, v. 37, p. 1595-1607, 1988. 8. OPARIL S. Hipertensão arterial. Cecil: Tratado de Medicina Interna. V. 55, p. 298-304, 2001. 9. JÚNIOR OK. Avaliação de risco cardiovascular do paciente hipertenso. Evolução da Hipertensão Arterial. V.2, p.3. 10. JUNIOR HC, TENÓRIO J. Tratamento da Hipertensão Arterial em Diabéticos. In: Vilar, L. Endocrinologia Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 11. RIBEIRO, AB. Avaliação da hipertensão arterial no adulto. Evolução da hipertensão arterial, v.1, p.3-12. 12. TAVARES A. Impacto da hipertensão no Brasil. Evolução da Hipertensão Arterial, v.1 p.13-22. 13. RODACKI M, MILECH A, OLIVEIRA, JEP. Hipertensão e Diabetes. Endocrinologia e Diabetes. V. 84, p.958-59, 2003. 14. FRANCO RJS et al. Fatores de risco em paciente diabético. Hipertensão e Diabetes - Complicações e Tratamento. V. Fatores de risco em paciente diabético, p. 8-13. 15. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association giagnostic criteria. The DECODE Study Group. European Diabetes Epidemiology Group. Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe. Lancet 1999; 354:617-21. 16. RODACKI M. MILECH A, OLIVEIRA JEP. Hipertensão e Diabetes: In: Bandeira, F. Endocrinologia e Diabetes. Rio de Janeiro: Medsi, 2003. 17. TUOMILETHO J, LINDSTROM J, ERIKSSON JG et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl j med 344:1343-1350, 2001. 18. The Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 346:393-403, 2002. 19. SCHNEIDER SH, RUDERMAN NB: Exercise and NIDDM. Diabetes Care. 13:785-789, 1990. 20. Programa de educação continuada. Diabetes melito – tratamento. Sociedade Brasileira de Diabetes. Fascículo 3. Ano 2003. 21. HOWARD BV et al. Colesterol não-HDL como um preditor de doença cardiovascular no diabetes tipo 2. Diabetes Care, v. 1, n. 2, p. 5-12, jul/ago. 2003. ENDEREÇOS PARA CORRESPONDÊNCIATeiichi Oikawa Av. W4 Casa 3, Conjunto Itororó, Estrada da CEASA Bairro Curió-Utinga CEP-66610-450 Tel: (91) 32764911 / (91) 81288162 e-mail: [email protected] Karla Sawada Toda Trav. Mariz e Barros, 2685, Apto 1002 Bairro: Marco CEP: 66093-090 Tel: (91) 32662406 / (91) 81288968 e-mail: [email protected] Recebido em 14.01.2008 – Aprovado em 25.06.2008 44 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 ARTIGO ORIGINAL MEDOS, ATITUDES E CONVICÇÕES DE ESTUDANTES DE MEDICINA DE UNIVERSIDADE PÚBLICA DA REGIÃO NORTE, PERANTE AS DOENÇAS E A MORTE1 FEARS, ATTITUDES AND CONVICTIONS OF THE MEDICINE STUDENTS OF A PUBLIC UNIVERSITY IN THE NORTH REGION BEFORE DISEASES AND DEATH Nara Macedo Botelho BRITO2, Thaís Kataoka HOMMA3, Fabrícia Sarmento DOS SANTOS3, Fabíola de Arruda BASTOS3 e Joana Paula Pantoja Serrão FILGUEIRA3 RESUMO Objetivo: identificar possíveis atitudes, medos e dificuldades apresentados por estudantes de medicina de uma universidade pública da região norte. Método: aplicado questionário padronizado “Escalas de atitudes perante a doença” (EAPD) a 240 alunos do Curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará (UEPA), período de outubro 2006/março de 2007. Resultados: verificou-se que todos os alunos entrevistados demonstraram algum tipo de preocupação com a sua saúde e que, dentre os itens pesquisados, as escalas que obtiveram uma maior pontuação se referem à “preocupação com o adoecer” e com “os hábitos de saúde”, não havendo diferença estatística entre as séries pesquisadas. Conclusão: tais resultados indicam que se torna importante uma maior preocupação pela obtenção de um melhor equilíbrio entre aspectos informativos e formativos, que ocorrem durante o curso, com a finalidade de maior humanização na formação médica, tornando-os mais aptos a lidar com a morte e com as doenças em geral. DESCRITORES: doenças, Medicina, morte, estresse, hipocondria. INTRODUÇÃO O caminho de formação do futuro médico é extenso e difícil. São seis anos de conhecimentos, habilidades e atitudes a serem desenvolvidos, numa convivência quase integral com colegas e professores, em novos e diferentes ambientes de aprendizagem. 1 Independentemente das estruturas das diferentes escolas médicas, estudos realizados em vários países indicam que estudantes de Medicina estão expostos durante sua formação acadêmica a diversas situações geradoras de estresse. 1,2,3,4,5 O jovem estudante de Medicina convive, muitas vezes, com a ruptura da idealização do curso, ao mesmo tempo, vai vivendo uma gradual conscientização dos problemas da profissão médica. 3 Logo ao iniciar o curso médico, defrontase com a morte pelo contato com cadáveres na disciplina de anatomia. Diversos autores referem que o manuseio e a dissecação dos cadáveres, além de ser um meio de aprendizado de anatomia, seria um ato simbólico carregado de significado emocional e constituiria um ritual solene de iniciação médica que, sucessivamente, coloca o estudante à prova, integrando dialeticamente vida e morte. 5,6,7 1 Trabalho realizado na Universidade do Estado do Pará (UEPA). Profª. Drª. Adjunta da Disciplina Metodologia Científica do Curso de Medicina da UEPA. 3 Graduandas do Curso de Medicina da UEPA. 2 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 45 No decorrer do curso, o aluno passa a ter convívio direto e concreto com pacientes portadores de todos os tipos de doenças e de prognósticos ruins, expondo-os a situações que podem desencadear vivências emocionais intensas, 3,4,5 fazendo-o vivenciar momentos de dor em intensidade e freqüência variáveis pelo contato mais usual com o sofrimento e a morte, que o levariam a uma maior necessidade de “metabolização” da dor física e mental decorrentes das experiências da carreira profissional. 3 Junto à isso, ainda existem todas as crenças acumuladas no ideário da sociedade e reforçadas por aqueles que vivem próximo ao jovem estudante, colocando-o numa posição delicada e, por vezes, insustentável. É preciso salvar pessoas, tolerar frustrações, assumir uma postura, muitas vezes, de negação da morte. 3 O despreparo do estudante para lidar com estas situações pode trazer repercussões importantes em seu desempenho acadêmico, em sua saúde e em seu bem-estar psicossocial. 2 Em relação aos mecanismos utilizados para lidar com essas crises e conflitos, um estudo realizado detectou que os profissionais de saúde utilizavam, em uma proporção duas vezes superior à dos controles, os mecanismos de reações hipocondríacas, auto-agressão e formação reativa; além disso, alguns pareciam ter uma espécie de fobia a procurar ajuda. 8 Dentre esses mecanismos, destaca-se a manifestação hipocondríaca, levando-o a ter uma convicção patológica de que está doente. Na maior parte das vezes, é de caráter transitório, mas, faz com que o estudante confronte sua própria mortalidade e, conseqüentemente, com a experiência do valor da própria vida. 9 A despeito da enorme projeção alcançada pelo assunto em anos recentes, os sentimentos e atitudes dos estudantes de medicina e dos médicos com relação à doença, à morte e ao morrer são pouco conhecidos. Compreendê-los melhor poderia resultar, não apenas na resolução de determinadas dificuldades inerentes ao tema, como aprimorar a relação médico-paciente, especialmente, os pacientes terminais. 9 O presente inquérito, procura estabelecer, então, um perfil dos estudantes na sua relação com as doenças e a morte, buscando identificar possíveis atitudes, 46 medos e dificuldades apresentadas pelos estudantes de Medicina de uma universidade pública. OBJETIVO Avaliar a presença de medo e atitudes diante das doenças, convicções hipocondríacas e medo da morte nos estudantes de uma universidade pública da região norte durante sua formação médica. MÉTODO Todos os sujeitos da pesquisa foram estudados segundo os preceitos da Declaração de Helsinque e do Código de Nuremberg, respeitandose as normas de pesquisas envolvendo seres humanos (Res. CNS 196/96) do Conselho Nacional de Saúde e após a aprovação do anteprojeto pelo Núcleo de Pesquisa e Extensão em Medicina e Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado do Pará (UEPA), autorizado pela coordenação do Curso de Medicina da UEPA e pelos sujeitos da pesquisa, por meio de termo de consentimento livre e esclarecido. Estudo transversal, utilizando-se dados coletados a partir de um questionário padronizado “Escalas de atitudes perante a doença” (EAPD). O EAPD foi elaborado por Robert Kellner em 1983 e por ele revisado em 1987 (versão utilizada neste estudo), por meio do qual se pretende medir atitudes, medos e convicções associados à psicopatologia da hipocondria e ao comportamento anormal perante a doença. 10 O EAPD é um questionário de autoaplicação. Muitas de suas escalas são altamente intercorrelacionadas, o que se reflete na avaliação de um fator geral: a preocupação com a doença. As oito escalas compreendem: (1) preocupação com o adoecer; (2) preocupação com a dor; (3) hábitos de saúde; (4) convicções hipocondríacas; (5) tanatofobia; (6) medo de doença; (7) preocupações somáticas; (8) experiências de tratamento. Cada escala, com exceção da última, consiste em três questões com cinco alternativas de respostas: (0) não, (1) raramente, (2) de vez em quando, (3) freqüentemente, (4) praticamente sempre. Essas alternativas recebem, respectivamente, pontuação de zero a quatro; Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 portanto, o escore total em cada escala varia de zero a doze. 5 A casuística constou com 240 estudantes de medicina, sendo 112 homens e 128 mulheres, com faixa etária entre 17 e 33 anos que aceitaram se submeter à pesquisa por meio de TCLE e que estavam regularmente matriculados e cursando do primeiro ao quarto ano na Universidade do Estado do Pará, entre outubro de 2006 a março de 2007. Nos casos em que o entrevistado tinha idade inferior a 18 anos, o termo de consentimento livre e esclarecido deveria ser aceito e assinado pelo próprio sujeito da pesquisa e por seus responsáveis, caso houvesse recusa, este, também, era excluído da pesquisa. Administrou-se o questionário antes do início ou após o término de uma aula regular. Consultaram-se os estudantes sobre a disponibilidade para participar de um estudo de atitudes perante a doença, não tendo havido recusa em preencher o questionário. Os alunos que não responderam ao EAPD estiveram ausentes das atividades escolares no período por razões de natureza diversa. As informações coletadas foram submetidas à análise estatística, sendo as tabelas e gráficos construídos no Microsoft EXCEL 2003. Para análise da significância, foi utilizado o teste QuiQuadrado (c2), com nível a = 0,05 (5%), através do software BioEstat 4.0. RESULTADOS QUADRO 1 – Média de pontos obtida por alunos do curso de medicina, de uma universidade pública da região norte, no questionário EAPD, no período de outubro de 2006 à março de 2007. Turmas do Curso Médico Pontuação 0 + 11 + 21+ 31+ 41+ 51+ 61+ 71+ 81+ 10 20 30 40 50 60 70 80 96 1º ano 6 5 24 19 5 1 - 2º ano 6 8 22 15 8 1 - 3º ano 1 14 16 9 14 3 2 1 - 4º ano 8 12 14 15 6 4 1 - TOTAL 1 34 41 69 63 22 8 2 - FONTE: Protocolo de pesquisa Pd”0,05 (Qui-Quadrado) Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 QUADRO 2 – Pontuação obtida por alunos do curso de medicina, de uma universidade pública da região norte, de acordo com cada escala do questionário EAPD, no período de outubro de 2006 à março de 2007. Escalas Preocupação com o adoecer Preocupação com a dor Hábitos de saúde Convicções hipocondríacas Tanatofobia Turmas do Curso Médico 1º 2º 3º 4º MÉDIA ano ano ano ano 6,45 6,36 5,48 6,42 6,17 4,13 5,02 3,72 4,95 4,45 7,12 6,40 6,37 6,70 6,64 2,32 2,27 2,20 2,13 2,23 4,22 4,75 4,35 4,38 4,42 Medo de 5,37 doença Preocupações 3,66 somáticas 4,73 Experiências de tratamento 4,92 3,95 4,82 4,76 3,75 3,08 3,50 3,49 4,16 4,18 4,98 4,51 FONTE: Protocolo de pesquisa Pd”0,05 (Qui-Quadrado) DISCUSSÃO A existência de fontes de estresse durante a formação médica é fato bastante conhecido na literatura. 1,2,3,4,5,8,11 Além do curso longo, ministrado em tempo integral, com grande volume de informações, competição entre os colegas, exame de residência e escolha de uma especialidade, outros fatores aumentam os níveis de ansiedade entre os estudantes, tais como o contato com a morte, mutilações, deformidades e limitações das doenças crônicas. 3,4,5,6,7,12,13 Todos esses fatores irradiam intensos estímulos emocionais, gerando um ambiente psiquicamente insalubre, levando os estudantes de Medicina a entrar em contacto com sua própria fragilidade e finitude. 12,13 Estudos indicam que quando o médico e a equipe de saúde defrontam-se com pacientes que vão morrer, são mobilizados por idéias, sentimentos e fantasias de variadas intensidades. Há fortes indícios de que os médicos, provavelmente, têm mais medo da morte que outros profissionais, ainda que de forma não-consciente. 8,11,14 Dessa forma, a opção profissional seria embasada, em parte, na experiência de angústias 47 primitivas, presentes em todo indivíduo, como fragilidade, desamparo e medo da própria destrutibilidade. Assim, um médico crê que, por meio de sua profissão, tenha a possibilidade de salvar todas as vidas e, sobretudo, a de impedir sua própria morte. É como se o médico refletisse no doente suas próprias dificuldades (vontade inconsciente de curar e tratar de si, mesmo através da outra pessoa). 14 Tal fato foi confirmado neste estudo, onde foi verificado que todos os alunos entrevistados demonstraram algum tipo de preocupação com a sua saúde (QUADRO 1). Dentre os itens pesquisados, as escalas que obtiveram u’a maior pontuação foram a “preocupação com o adoecer” e com os “hábitos de saúde”, sendo manifestados como uma preocupação freqüente do estudante de Medicina (QUADRO 2). Isto pode estar relacionado à própria formação médica do aluno que mantém ativada permanentemente duas preocupações que caracterizam a vulnerabilidade do ser humano: o sofrimento e a morte. Fazendo com que os estudantes se sintam, possivelmente, mais vulneráveis às doenças e, conseqüentemente, levando a u’a maior preocupação com sua saúde. 5 No que se refere às atitudes quanto aos hábitos de saúde, segundo Avancine e Jorge (2006) 5, o aluno iniciaria o curso com uma perspectiva de cuidados com a própria saúde que poderia estar sujeita a dois tipos de forças. A primeira proveria de possível doença expressa por meio da hipocondria e outra seria oriunda da mídia, ou seja, de propagandas contra o fumo, de informações sobre alimentos contaminados por agrotóxicos ou sobre poluição, etc. Esta característica, entretanto, poderia ser inerente à população em estudo, porém não há dados que permitam a comparação da população com outros grupos. Para Kauffman (1988 apud RamosCerqueira, Lima, 2002)15, entretanto, o médico complementaria o papel do seu doente, representando a saúde, o poder e a vida. Assim, se tornaria quase obrigatório para ele o desempenho constante deste papel, cujo objetivo seria se manter jovem, saudável e, portanto, eternamente vivo, em 48 antítese ao paciente envelhecido, doente, mortal, sem poder... O estudante de Medicina, dessa forma, poderia ser levado ao desejo universal de imortalidade fazendo-se necessário praticar hábitos saudáveis na tentativa de superar essa vulnerabilidade, se idealizando como um ser onipotente capaz de retardar, deter ou mesmo anular a ameaça de morte. Dentre os outros itens pesquisados, a “preocupação com a dor e com a doença” e as “experiências de tratamento” foram relatadas como existentes, porém com uma menor freqüência. Segundo trabalho realizado por Horish (1976 apud Avancine e Jorge, 2001)16 ao longo do curso médico ocorre uma diminuição da preocupação com a dor, concomitantemente, ao envolvimento progressivo do aluno com o sofrimento de outrem, ou seja, os pacientes. Ao viver seu processo de profissionalização, o estudante colocaria no paciente sua própria vulnerabilidade, de certa forma, livrando-se dela. Entretanto, neste estudo, a preocupação do estudante apresentou-se durante todo o curso sem variações significativas entre as várias turmas. Tais resultados poderiam, então, estar vinculados a uma demanda relativamente pequena para o estudo, ou mesmo, ao fato de não ter abrangido todas as séries do curso médico. Em relação às “preocupações com a doença”, de acordo com Avancine e Jorge (2001) 5 as perguntas dessa escala referem-se a uma entidade nosológica, pressupostamente, definida (medo de câncer, de doença cardíaca ou de alguma outra doença grave). O medo da existência de doenças configuradas apresenta particularidades que têm a ver com o psiquismo do indivíduo, ligadas a uma cadeia associativa de conteúdo simbólico e vinculada a sua história de vida. Dessa forma, essa estrutura pode não ser modificada pela profissionalização médica. No que se referem às “experiências de tratamento”, de acordo com Horish (1976 apud Avancine e Jorge, 2001), 16 no decorrer do curso, o aluno, ao adquirir o papel de médico, tende a cristalizar um sentimento de invulnerabilidade a partir das equações doença=doente e saúde=médico, levando-se a uma menor procura por tratamentos. Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 Ainda assim, é importante ressaltar, que apesar da procura por profissionais de saúde não ter sido relatada como freqüente, sendo muitas vezes, dito como inexistente, um fator que se mostra evidente é que os estudantes relataram terem se submetido a alguma forma de tratamento, mostrando a existência de uma possível auto-medicação por parte dos estudantes entrevistados. Outros itens que também tiveram uma boa pontuação foram os referentes às “preocupações somáticas e o medo de morrer”. Segundo trabalho de diversos autores, 5,6,7 para o estudante de Medicina, o corpo que estava ao seu alcance até o início da faculdade era o seu próprio. Com o decorrer do curso, outras fontes e corpos lhe são oferecidos. Essa situação, associada à aquisição do conhecimento científico, favorece que, no decorrer de sua formação, o aluno diminua o interesse pelo próprio corpo. Como se constatou, o estudante passa a dirigir sua atenção para o conhecimento do corpo do outro (o paciente), diminuindo as preocupações somáticas localizadas em si mesmo. Em relação ao “medo de morrer”, não foi encontrado diferenças significativas quanto a esse aspecto entre as diversas turmas do curso médico. Em estudo realizado por Vianna e Picelli em 1998, 9 foi constatado que mais de 55% dos entrevistados (médicos, estudantes e professores de Medicina) relataram alguma dificuldade em tratar sobre o assunto, sendo essa dificuldade maior entre os estudantes. Foi constatado, ainda, que aproximadamente 81% pensavam eventualmente na própria morte e 12% pensavam constantemente. Segundo esses mesmos autores, a Medicina, mais do que qualquer outra ciência, coloca diretamente a problemática da morte diante do profissional. E o médico responderia a esse desafio muitas vezes com ansiedade, medo e até como ameaça à própria vida, pois o medo da morte de outrem remeteria ao medo da própria morte.9 Pensar na morte, considerá-la em profundidade, seria, então, algo doloroso ao homem e traria à tona lembranças de perdas antigas, a dor do luto, o sentimento de finitude e o medo de um futuro completamente desconhecido e incerto. 9 Ainda assim, a pontuação não muito elevada poderia estar relacionada, também, ao “complexo tanatolítico” descrito por Simon.17 Segundo esse autor, o indivíduo idealiza-se como um ser onipotente que Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 pode bloquear, postergar ou, até mesmo, anular a ameaça da morte no outro e, assim, assume compromissos onipotentes dentro de sua profissão médica. 5,17,18 Segundo Kovács (1991 apud Vianna, Picceli, 1998),19 se o medo da morte estivesse sempre presente, não se conseguiria realizar nada, assim os estudantes/profissionais da área da saúde se valeriam de mecanismos de defesa, tais como a evitação, a racionalização e a negação, que seria uma grande dádiva, por permitir que se viva num mundo de fantasia, onde, aparentemente, exista a ilusão da imortalidade. Dessa forma, o aluno, para evitar a morte do outro, pode estabelecer identificação total com o ser tanatolítico, assegurando sua própria imortalidade. Já o item “convicções hipocondríacas” obteve a menor pontuação entre as escalas. Isso pode ter se dado devido a um possível bom relacionamento médico-paciente pré-existente, que possibilitou o estabelecimento de uma relação de confiança, levando o estudante a manifestar aceitação frente aos diagnósticos dados pelos médicos. Outra característica que poderia estar relacionada seria toda a deificação existente em relação aos médicos, que os julgam isentos de erros. Associado a isso, ainda estaria o conhecimento científico adquirido pelos estudantes que lhes possibilita aprofundar o nível de informação sobre as diversas nosologias. Concomitantemente, a não concretização dos supostos medos adiciona-se à vivência da experiência clínica, o que levaria à desmistificação dos autodiagnósticos. Os alunos chegariam, então, ao final de sua formação com descrédito em suas supostas doenças e se sentindo fortalecidos pela aquisição de conhecimentos e pela própria prova da realidade e da experiência clínica. 5 Foram detectadas, ainda, evidências sugestivas de que uma parcela da população seja um grupo de risco em relação a distúrbios emocionais, apresentando, portanto, u’a maior vulnerabilidade psicológica. Todos esses fatos inferem que o curso de Medicina, da maneira como está estruturado atualmente, exerce, freqüentemente, efeitos 49 negativos no desempenho acadêmico, na saúde e no bem-estar psicossocial do estudante. Estudos indicam que a formação médica comporta-se como fator de risco para o desenvolvimento de distúrbios emocionais, como o estresse e o aumento da incidência de doenças depressivas. 2,3,4,5,8,9,20 Além disso, o ensino médico influenciaria, também, o futuro profissional do estudante. A forma como cada profissional trabalha dependeria da sua estabilidade/maturidade emocional, da sua atitude frente à morte e à doença e das suas experiências pessoais prévias. Assim, o ensino médico que não reflete sobre o ser humano que há no médico, participa de modo, altamente, prejudicial nas deformações adaptativas do futuro profissional, levando à atitudes que se traduzem numa relação distante, fria e desumanizada. 8,11,21 É um contra-senso sabermos que os estudantes aprendem e trabalham nas consideradas melhores faculdades, com as melhores equipes, e a sensibilidade geral da equipe hospitalar negligencia a saúde do estudante, principalmente, com atitudes pejorativas em relação à doença mental. Os esforços das faculdades de medicina, nas últimas décadas, em dar assistência psicológica ao aluno ainda ressoa pouco. 18 Neste sentido, torna-se importante maior preocupação pela obtenção de um melhor equilíbrio entre aspectos informativos e formativos, que ocorrem durante o curso, com a finalidade de melhor humanização na formação médica, tornandoos mais aptos a lidar com a morte e com as doenças em geral. CONCLUSÃO Todos os alunos entrevistados demonstraram algum tipo de preocupação com a sua saúde e, dentre os itens pesquisados, as escalas que obtiveram maior pontuação se referem à “preocupação com o adoecer” e com “os hábitos de saúde”, não havendo diferença estatística entre as séries pesquisadas. Tais resultados indicam que se torna importante maior preocupação pela obtenção de um melhor equilíbrio entre aspectos informativos e formativos que ocorrem durante o curso, com a finalidade de humanização da formação médica, tornando-os mais aptos a lidar com a morte e com as doenças em geral. SUMMARY FEARS, ATTITUDES AND CONVICTIONS OF THE MEDICINE STUDENTS OF A PUBLIC UNIVERSITY IN THE NORTH REGION BEFORE DISEASES AND DEATH Nara Macedo Botelho BRITO, Thaís Kataoka HOMMA, Fabrícia Sarmento DOS SANTOS, Fabíola de Arruda BASTOS e Joana Paula Pantoja Serrão FILGUEIRA Objective: identify possible attitudes, fears and difficulties presented by Medicine’s students of a public university in the North Region. Method: the study was accomplished with 240 medicine students of the Universidade do Estado do Pará (UEPA). The information was collected in a standardized questionnaire named “Scales of attitudes about the illness” (EAPD), in the period between october of 2006 and march of 2007. Results: it was verified that all the interviewed students demonstrated some type of fear about his health and about the things researched, the scales that gotten a higher punctuation were about “fear of his health” and “the habits of health”, not having difference statistics between the searched series. Conclusion: these results indicate that a balance between informative and formative aspects becomes important during the course, with the purpose of a better humanization in the medical formation, making them more apt to deal with the death and general illnesses. KEYWORDS: illness, Medicine, death, stress, hipocondric 50 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 REFERÊNCIAS 1- BELLODI PL, MARTINS MA. Projeto Tutores: da proposta à implantação na graduação d Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Disponível em www.fm.usp.br/tutores/public/revista1. Acessado em 15 de janeiro de 2007. 2- FURTADO ES, FALCONE EMO, CLARCK C. Avaliação do estresse e das habilidades sociais na experiência acadêmica de estudantes de medicina de uma universidade do Rio de Janeiro. Interação (Curitiba);7(2):43-51, jun.-dez. 2003.] 3- PORCU M, FRITZEN CV, HELBER C. Sintomas depressivos nos estudantes de medicina da Universidade Estadual de Maringá. Última atualização em 16 agosto de 2002. Disponível em http://www.unifesp.br/dpsiq/polbr/ppm/ original5_01.htm. Acessado em 26 de julho de 2006. 4- TEIXEIRA CMFS. Alguns aspectos psicológicos e psicopatológicos do estudante de Medicina. Disponível em http:/ /www.medicina.ufg.br/tutores2.html. Acessado em 01 de agosto de 2006. 5- AVANCINE MATO, JORGE MR. Medos, atitudes e convicções de estudantes de medicina perante as doenças. Última atualização: 02 julho de 2001. Disponível em http://www.unifesp.br/dpsiq/polbr/ppm/original01.htm. Acessado em 24 de julho de 2006. 6- BASTOS LAM, PROENCA MA. Anatomy practice and medical education. Rev Panam Salud Publica. 7(6):395-402, jan. 2000. 7- DA NOVA JLL, BEZERRA FILHO JJ, BASTOS LAM. Lição de anatomia. Disponível em http://interface.org.br/revista6/ artigo2.pdf. Acessado em 15 de janeiro de 07. 8- MARTINS LAN. Saúde Mental do Médico e do Estudante de Medicina. Disponível em http://www.polbr.med.br/ arquivo/saudment.htm. Acessado em 28 de julho de 2006. 9- VIANNA A, PICCELLI, H. O estudante, o médico e o professor de medicina perante a morte e o paciente terminal. Rev. Assoc. Med. Bras. 1998; 44(1):21-7. 10- KELLNER R. Abridged manual of the illness Attitude Scales [mimeographed]. New Mexico; 1987 apud Avancine MATO, Jorge MR. Medos, atitudes e convicções de estudantes de medicina perante as doenças. Última atualização: 02 julho de 2001. Disponível em http://www.unifesp.br/dpsiq/polbr/ppm/original01.htm. Acessado em 24 de julho de 2006. 11- NOGUEIRA-MARTINS LA. - Saúde Mental dos Profissionais de Saúde. Disponível em http://www.polbr.med.br/ arquivo/artigo0402_a.htm. Acessado em 24 de abril de 2007. 12- CERCHIARI EAN, CAETANO D, FACCENDA O. Utilização do serviço de saúde mental em uma universidade pública. Psicol. Cienc. Prof., jun. 2005, 25(2):252-65. 13- MOREIRA SNT et al. Processo de significação de estudantes do curso de medicina diante da escolha profissional e das experiências vividas no cotidiano acadêmico. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010055022006000200003&script=sci_arttext&tlng=pt. Acessado em 03 de março de 2007. 14- AZEVEDO AG et al. Fatores que Orientam a Escolha do Curso Médico. Disponível em http://www.abem-educmed.org.br/ rbem/pdf/volume_29_3/fatores_orientam.pdf. Acessado em 03 de março de 2007. 15- KAUFMAN A. Reflexões sobre educação médica: uma abordagem socionômica. São Paulo, 1998. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo apud Ramos-Cerqueira ATA, Lima MCP. A formação da identidade do médico: implicações para o ensino de graduação em Medicina. Disponível em http://interface.org.br/revista11/ artigo2.pdf. Acessado em 20 de fevereiro de 2007. 16- HOIRISH A. O problema da identidade médica [tese]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 1976. p. 111 apud Avancine MATO, Jorge MR. Medos, atitudes e convicções de estudantes de medicina perante as doenças. Última atualização: 02 julho de 2001. Disponível em http://www.unifesp.br/dpsiq/polbr/ppm/original01.htm. Acessado em 24 de julho de 2006. 17- SIMON W, LUMRY GK. Suicide among physician-patient. J Nerv Ment Dis 1968; 147(2): 105-12 apud Meleiro AMAS. Suicídio entre médicos e estudantes de medicina. Disponível em http://www.scielo.br/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42301998000200012&lng=en&nrm=iso. Acessado em 07 de março de 2007. 18- MELEIRO AMAS. Suicídio entre médicos e estudantes de medicina. Disponível em http://www.scielo.br/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42301998000200012&lng=en&nrm=iso. Acessado em 07 de março de 2007. 19- KOVÁCS MJ. Pensando a morte e a formação de profissionais de saúde. In Cassorla RMS (ed): Da morte: estudos brasileiros. Campinas, Papirus, 1991; 79-103. Apud Vianna A, Piccelli, H. O estudante, o médico e o professor de medicina perante a morte e o paciente terminal. Rev. Assoc. Med. Bras. 1998; 44(1):21-7. 20- PORTO TM. A Saúde Mental dos profissionais de saúde – lidando com a morte e o morrer. Disponível em http:// www.unifesp.br/dpsiq/sapis/forum_porto.htm#porto. Acessado em 24 de abril de 2007. 21- RAMOS-CERQUEIRA ATA, LIMA MCP. A formação da identidade do médico: implicações para o ensino de graduação em Medicina. Interface - Comunic, Saúde, Educ. 2002, 6(11):107-16. Disponível em http://interface.org.br/revista11/ artigo2.pdf. Acessado em 20 de fevereiro de 2007. Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 51 Endereço para correspondência: Dra. Nara Macedo Botelho Brito Endereço: Trav. Padre Eutíquio 2264, apt. 1101 - Marco CEP: 66.033-000 – Belém – Pará Telefones: (91) 3276-0829 / 8854-8896 E-mail: [email protected] Recebido em 27.09.2007 – Aprovado em 28.05.2008 52 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 ARTIGO ORIGINAL COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS EM DEPENDENTES DE ÁLCOOL E DROGAS PSYCHIATRIC COMORBIDITIES IN ALCOHOL AND DRUGS DEPENDENT SUBJECTS Silvia Maués Santos RODRIGUES1 RESUMO Objetivo: estudar o perfil de pacientes internados para tratamento de transtornos decorrentes do uso de substâncias psicoativas e avaliar a prevalência de comorbidades psiquiátricas existentes. Método: selecionada amostra de 117 pacientes admitidos para tratamento hospitalar, no município de Belém do Pará, período de dois anos; realizado um estudo de corte transversal, utilizando-se questionário padronizado para pesquisa em prontuários. Resultados: na amostra, 84,62% eram homens; e, 15,38%, eram mulheres, em sua maioria, sem ocupação, e com maior prevalência na faixa etária de 25 a 34 anos, revelando uma média das idades maior entre os usuários de álcool, que também apresentam um tempo maior de consumo (22,4 anos). O gênero feminino e a escolaridade superior incompleta, revelam tendência por maconha. Quanto ao estado civil, há uma preferência pela cocaína entre os solteiros e pelo álcool entre os casados. A substância preferencial de uso é cocaína e o diagnóstico mais prevalente nas admissões é de dependência por múltiplas substâncias. O diagnóstico comórbido mais freqüente é o transtorno afetivo bipolar. Conclusões: os resultados desta pesquisa, confirmam a forte associação entre transtornos por uso de substâncias e transtorno bipolar, em população de enfermos com grau acentuado de severidade. DESCRITORES: comorbidade, epidemiologia, psiquiátrica, bipolar INTRODUÇÃO O reconhecimento, nas últimas décadas, da importância da co-ocorrência de transtornos mentais e transtornos por uso de substâncias, particularmente, de transtornos de humor, pode ser observado através de crescente número de publicações1,2,3. O termo comorbidade foi introduzido por Feinstein, referindo-se à presença de duas ou mais doenças coexistindo em um paciente, sendo que sua presença pode afetar o curso clínico da doença índice, alterando o período necessário para a detecção desta, prognósticos iniciais, escolha 1 terapêutica adequada e os resultados obtidos após o tratamento4. Os transtornos por uso de substâncias psicoativas (SPA), apesar de prevalentes e produzirem grau elevado de incapacidade, freqüentemente, não são corretamente diagnosticados e tratados. Anthony e Chen destacam estimativas que sugerem que cerca de até 90% de pessoas jovens, com problemas com drogas ilegais nos Estados Unidos, não recebem nenhum tratamento para estes problemas5. O problema é confirmado em estudo sobre a Professora de Psiquiatria do Curso de Medicina da Universidade Federal do Pará Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 53 ocorrência de comorbidades, revelando 46% dos pacientes com doença mental severa e 65% daqueles com um ou mais sintomas mentais, não receberam qualquer tratamento, ou seja, as comorbidades não implicavam em um aumento no uso de cuidados de saúde6. Estudos realizados com amostras de pacientes recebendo algum tipo de tratamento para transtornos decorrentes do uso de SPA, revelam estimativas elevadas de comorbidades, que podem variar entre 41,73%, para doença psiquiátrica severa como esquizofrenia, transtorno bipolar ou depressão maior2; 51% de transtornos de ansiedade e 30% de transtornos depressivos7 . Em amostra de dependentes a benzodiazepínicos, também, são observadas altas taxas de comorbidades, 83% com outros transtornos por uso de substâncias psicoativas e 20% com transtorno de ansiedade generalizada8. Os estudos de base populacional realizados, principalmente, nos Estados Unidos e Reino Unido, vêm confirmando a importância da co-ocorrência entre transtornos por uso de substâncias e outros transtornos mentais na população em geral9,10,11,12. É relatado um risco populacional para abuso de substância em decorrência de doença psiquiátrica de 14,2%13. Recentemente, resultados de uma pesquisa epidemiológica de base populacional sobre álcool e condições relacionadas, realizado nos Estados Unidos, o NESARC (National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions), demonstram fortes associações entre transtornos do humor, ansiedade e transtornos de personalidade com a dependência do álcool3. Silveira e Jorge14, no Brasil, destacam que em estudos epidemiológicos, a associação de dois transtornos sugere que uma das nosologias possa ter uma relação causal com a outra ou, então, que existiriam fatores de vulnerabilidade comuns a ambas. A tentativa de estabelecer se o trantorno por uso de substâncias é causa ou conseqüência de transtorno mental é um aspecto relevante presente em alguns estudos, que concluíram que os transtornos de personalidade antisocial e fóbico eram, principalmente, primários e os transtornos de ansiedade generalizada secundários. A dependência do álcool, depressão e distimia, eram de modo equilibrado primários ou secundários15. Na mesma linha, estão as pesquisas onde a preocupação é a 54 distinção entre psicose induzida por substâncias e transtornos psicóticos primários16. Com relação à importância de quadros psicóticos relacionados ao uso de substâncias, particularmente, a maconha, encontramos uma revisão demonstrando que os estudos epidemiológicos revelam, de modo consistente, a prevalência maior de uso e abuso de cannabis em pessoas com psicoses17. Outros estudos procuram entender a correlação do tabagismo com transtornos mentais evidenciando uma clara relação entre dependência de nicotina, álcool e drogas e outras morbidades psiquiátricas18,19. Vários autores enfatizam ser de fundamental importância o diagnóstico correto das doenças envolvidas em comorbidades1. Estudos sobre a confiabilidade do diagnóstico em transtorno por uso de substâncias, foram realizados, confirmando a validade dos diagnósticos do DSM-IV em transtornos por uso de substâncias20. Outros autores fazem críticas exatamente aos diagnósticos do DSM-IV, relativo aos transtornos por uso de substâncias e sua interface com psicoses primárias e síndromes induzidas por substâncias, apontando dificuldades práticas nessa distinção21. Além dos aspectos referentes à detecção e a etiologia relacionados às comorbidades, as p pesquisas vêm tentando obter um melhor entendimento acerca dos padrões de ocorrências, utilizando indicadores, como por exemplo, gênero, idade e raça, que possam implicar na terapêutica e oferta de serviços9,22. Convém destacar que os portadores de comorbidades enfrentam barreiras quanto a receberem cuidados especializados. Alguns autores reportam essas barreiras e enfatizam que o tratamento de transtornos por uso de substâncias não é problematizado nos serviços de atenção à saúde que privilegiam a atenção ao transtorno mental isoladamente6,23, o que talvez seja, indiretamente, indicado em estudo que encontrou uma grande proporção de sujeitos com comorbidades, que tinham preferido lidar sozinhos com seus sintomas, ao invés de buscar serviços especializados24. Apesar da importância do tema, as publicações nacionais ainda são em número reduzido e, em nível regional, inexistentes, o que, somado a um número reduzido de serviços Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 especializados no atendimento a dependentes de SPA na região norte do Brasil, realça a importância de melhor compreensão da ocorrência na comunidade local, principalmente, levando em consideração que o tipo e disponibilidade de substâncias psicoativas podem variar geograficamente de maneira significativa e, frente a esta realidade, modificar a apresentação do problema. OBJETIVO Estudar o perfil de pacientes internados para realizar tratamento por transtornos decorrentes do uso de SPA e avaliar a prevalência de comorbidades psiquiátricas existentes. MÉTODO Realizado estudo epidemiológico, transversal, de clientela formada por pacientes internados para tratamento de transtornos decorrentes do uso de substâncias psicoativas (SPA), período de 01/01/2006 a 31/12/2007, em clínica psiquiátrica privada, no município de Belém, Estado do Pará (Brasil). As informações selecionadas foram coletadas diretamente nos prontuários, após consentimento livre e esclarecido e aprovado por Comitê de Ética. Utilizou-se questionário padronizado, buscando-se variáveis demográficas como, bairro, procedência, idade, sexo, naturalidade, religião, estado civil, escolaridade, profissão, ocupação e variáveis relacionadas ao transtorno por uso de SPA que motivou a internação, transtornos mentais associados, drogas preferenciais de abuso e outras adicionais, tempo de uso de SPA, presença de familiares com histórico de uso de SPA, sendo obtida uma amostra de 117 indivíduos, realizada a leitura dos prontuários e registradas as informações selecionadas. A definição de dependência de substâncias psicoativas, neste estudo, é baseada nas definições e diretrizes diagnósticas da Classificação Internacional de Doenças, a CID, em sua 10ª revisão25. Na análise estatística foram aplicadas Estatísticas Descritivas e Inferenciais. A estatística descritiva foi realizada através do cálculo de média Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 aritmética, desvio-padrão e porcentagens. Quanto às Estatísticas Inferenciais, estas foram aplicadas para as variáveis categóricas - o teste do QuiQuadrado e teste G -, para comparar as proporções de pacientes relacionando com as substâncias psicoativas preferenciais de abuso. O teste ANOVA Kruskal-Wallis se aplicou para comparar as diferenças entre as médias de variáveis numéricas. O nível de significância adotado foi de 5% para rejeição da hipótese de nulidade. Os valores significativos foram assinalados com asterísticos. Os softwares utilizados para os resultados do estudo foram o BioEstat 5.026, Prism 4 e MS Excel. RESULTADOS Dos 117 indivíduos analisados, 84,62% eram homens e 15,38% eram mulheres, com idades compreendidas entre 14 e 69 anos, com tendência para faixa etária de 25 a 34 anos no sexo feminino, enquanto no masculino há tendência para a faixa etária de 14 a 34 anos e maior ou igual a 55 anos (Gráfico 1). As substâncias psicoativas (SPA) por ordem de preferência foram cocaína (69,23%), álcool (16,23%) e maconha (8,54%). As demais SPA (anticolinérgicos, sedativos e hipnóticos, chá do Santo Daime) somaram juntas 5,98% das preferências. Foram comparadas as variáveis idade, sexo, escolaridade, estado civil e religião com o tipo de SPA preferencial de abuso. Gráfico 1: Distribuição do sexo segundo a faixa etária. Com relação à idade, observa-se uma diferença entre as médias das idades, que é maior entre os usuários de álcool (46,4 anos). Com relação ao sexo, no feminino, há uma tendência para a preferência por maconha e, no masculino, não há diferenças entre as substâncias 55 (Gráfico 2). Quanto à escolaridade, os que possuem nível superior incompleto, estão relacionados de modo significativo à preferência por maconha (70,0%). Nas demais escolaridades não há diferenças. Com relação ao estado civil, há uma preferência pela cocaína entre os solteiros e pelo álcool entre os casados. Para a variável religião, observa-se apenas uma tendência pela preferência pela maconha por outras religiões, excetuando a católica e protestante. (Tabela 1) Gráfico 2: Sexo conforme SPA preferencial Tabela 1 - Sexo, Escolaridade, Estado civil e Religião entre 117 internos com comorbidades psiquiátricas e dependências de substâncias psicoativas, em Belém (PA), de acordo com a substância psicoativa preferencial de abuso, no período de 2006 a 2007 Álcool n=19 Variáveis Sexo Masculino Feminino Escolaridade Fund. Incompleto Fundamental Médio Incompleto Médio Sup. Incompleto Superior Estado Civil Solteiro União Estável Casado Viúvo Separado Divorciado Religião Católico Protestante Outros Sem Religião Cocaína n=81 Maconha n=10 Outros n=7 p-valor n 18 1 % 94.7 5.3 n 72 9 % 88.9 11.1 n 6 4 % 60.0 40.0 n 3 4 % 42.9 57.1 0.4973 0.0260* 3 4 0 5 0 7 15.8 21.1 0.0 26.3 0.0 36.8 1 10 1 23 38 8 1.2 12.3 1.2 28.4 46.9 9.9 2 0 0 0 7 1 20.0 0.0 0.0 0.0 70.0 10.0 0 1 0 2 3 1 0.0 14.3 0.0 28.6 42.9 14.3 0.0861 0.2171 ns 0.5243 0.0013* 0.1463 7 1 9 0 0 2 36.8 5.3 47.4 0.0 0.0 10.5 65 4 6 0 0 6 80.2 4.9 7.4 0.0 0.0 7.4 10 0 0 0 0 0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2 0 2 0 0 3 28.6 0.0 28.6 0.0 0.0 42.9 0.0355* 0.5122 0.0044* ns ns 0.5640 5 0 5 9 26.3 0.0 26.3 47.4 45 0 9 27 55.6 0.0 11.1 33.3 3 0 6 1 30.0 0.0 60.0 10.0 3 0 1 3 42.9 0.0 14.3 42.9 0.2684 ns 0.0280* 0.1345 Fonte: Protocolo de pesquisa Para a variável procedência, apenas um bairro do município de Belém, o da Cidade Velha, apontou uma tendência significativa para a preferência pelo uso de maconha. Quanto à variável ocupação, observa-se uma tendência para indivíduos sem ocupação, com 70% dos casos. O tempo médio de internação, os anos decorridos desde o início de uso, os diferentes tipos de substâncias em uso e a presença de familiares com histórico de uso, também foram 56 comparados com os diferentes tipos de SPA preferenciais de abuso. O tempo médio de internação não revela diferenças entre as categorias comparadas. Quanto ao tempo de início do uso, observa-se que os usuários de álcool são os que apresentam o maior tempo de consumo, em média 22.4 anos. Os que têm preferência por cocaína ou maconha, apresentam um consumo médio de outras substâncias psicoativas maior, sendo para ambas de 3, ou Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 seja, tendem a usar mais dois outros tipos de SPA (Tabela 2). Não foram evidenciadas associações entre, a quantidade de membros da família que também são usuários, ao consumo de uma SPA preferencial de abuso sendo sua frequência similar nas várias categorias (Gráfico 3). Gráfico 3: Quantidade de Familiares conforme os tipos de SPA Tabela 2: Tempo de internação, anos de início do uso de SPA, quantidade de SPA em uso e quantidade de familiares em uso de SPA, entre 117 internos, com comorbidades psiquiátricas e dependências de SPA, em Belém (PA), de acordo com a Substância Psicoativa preferencial de abuso, no período de 2006 a 2007. Variáveis Tempo de Internação Média Desvio -Padrão Anos Início Uso Psicoativos Média Desvio -Padrão Quantidade de Drogas Média Desvio -Padrão Quantidade de Familiares Média Desvio -Padrão Álcool n=19 Cocaína n=81 Maconha n=10 Outros n=7 26.89 16.78 28.69 20.89 28.5 19.25 18.28 13.04 0.6171 22.47 13.96 11.01 6.71 5.4 3.38 8.77 9.81 < 0.0001* 2.00 0.73 3.00 0.89 3.00 0.94 2.00 0.37 < 0.0001* 1.57 1.53 1.19 1.73 0.9 0.7 0.71 0.48 0.5659 p-valor Fonte: Protocolo de pesquisa O Gráfico 4 apresenta as distribuições de diagnóstico na admissão comparadas à principal SPA consumida pelo paciente, destacando-se as dependências por múltiplas substâncias (F19.2), com 71,80% dos casos; do álcool (F10.2), com 11,96%; de cocaína (F14.2), com 7,70% dos casos e de sedativos ou hipnóticos (F13.2), com 1,70% dos casos, além dos diagnósticos de psicoses induzidas por múltiplas substâncias (F19.5), com 3,41% dos casos. Com relação aos diagnósticos de comorbidades encontrados na amostra, os pacientes com diagnóstico de dependência do álcool (F10), de cocaína (F14) e os de múltiplas drogas (F19) apresentaram uma tendência significante para Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 transtorno afetivo bipolar, (em suas várias apresentações, mas com predomínio dos estados maníacos, em 47,86% da amostra e depressão bipolar, em 11,96%) como indicado pelo Gráfico 4: Diagnóstico na admissão conforme SPA preferencial 57 p-valor na Tabela 3. Os pacientes admitidos com dependência de sedativos e hipnóticos (F13) não apresentaram tendência significativa (p>0.05) para nenhum diagnóstico em particular. Tabela 3. Comorbidades psiquiátricas e dependências de SPA, entre 117 internos, em Belém (PA), de acordo com o diagnóstico de admissão, segundo a CID10, no período de 2006 a 2007. F10 1 F13 2 F14 3 F19 4 Total n % n % n % n % n % Demência Alcoólica Episódio Depr essivo 1 1 7.1 7.1 0 0 0.0 0.0 0 0 0.0 0.0 0 3 0.0 3.3 1 4 0.9 3.4 Esquizofrenia e outras Sem Comorbidade 0 1 0.0 7.1 0 0 0.0 0.0 0 0 0.0 0.0 8 7 8.7 7.6 8 8 6.8 6.8 Transtorno Afetivo Bipolar 8 57.1 2 100.0 7 77.8 65 70.7 82 70.1 Transtornos de Conduta 0 0.0 0 0.0 0 0.0 2 2.2 2 1.7 7 7.6 12 10.3 Depressão Recorrente 3 21.4 0 Total p-valor 14 100.0 0.0235* 2 0.0 100.0 0.9236 2 22.2 9 100.0 0.0327* 92 100.0 <0.0001* 117 100 <0.0001* Fonte: Protocolo de Pesquisa DISCUSSÃO Uma das maiores dificuldades na abordagem do paciente com comorbidade repousa no diagnóstico, não sendo tarefa simples estabelecer a presença de comorbidade psiquiátrica frente ao abuso de substâncias psicoativas1. Neste estudo, há fortes evidências de que a comorbidade entre dependência de substâncias e os transtornos de humor sejam um problema importante, confirmando os dados da literatura, mostrando percentuais significantes de 57.1%, 77.8% e 70.7% de transtorno afetivo bipolar para as dependências do álcool, cocaína e por múltiplas substâncias, respectivamente. O transtorno bipolar e o uso indevido de substâncias psicoativas são doenças com alto potencial de limitação de autonomia, tornandose ainda mais sérias quando associadas27. A severidade do transtorno está fortemente relacionada ao número de diagnósticos comórbidos, sendo classificados como sérios, aqueles casos com 3 ou mais diagnósticos12, o que confirma os achados deste estudo, onde as dependências de cocaína e maconha são relacionadas ao uso de pelo menos 3 substâncias psicoativas diferentes, e com comorbidade relacionadas a graves transtornos do humor. Vários autores reportam a elevada prevalência de transtornos por uso de substâncias 58 psicoativas e transtorno bipolar, que provoca mudanças na apresentação da doença, com índices mais elevados de severidade dos sintomas28,29. As taxas mais altas de comorbidades com transtornos mentais, estão entre os transtornos por uso de outras drogas, que não o álcool, em torno de 53% dos casos, sendo o transtorno bipolar I, de longe o mais prevalente, com taxas de 46.2% e 40.7% entre os transtornos pelo uso de álcool e transtornos decorrentes de outras drogas, respectivamente. Indivíduos tratados em ambientes clínicos especializados em saúde mental e transtornos aditivos têm, significativamente, taxas mais elevadas de transtornos comórbidos28, o que foi confirmado neste estudo. Cabe destacar que, apesar de o uso de maconha estar relacionado dentre as três principais drogas preferenciais de abuso, não houve internações por dependência de maconha; exclusivamente, a predileção de seu uso está relacionada ao diagnóstico de dependência por múltiplas substâncias, que é o mais prevalente na amostra (75.2%). O uso de maconha nesta amostra, é feito em geral, conjuntamente ao uso de cocaína, em “cigarros” fabricados com uma mistura de pasta de cocaína com maconha. Além disso, há uma tendência da predileção pela maconha no gênero feminino (40%) e em um percentual significativo de pessoas de escolaridade superior incompleto (70%), Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 possívelmente indicando um padrão de abuso entre a população universitária da amostra. Do mesmo modo, a cocaína sendo a primeira SPA em ordem de predileção (69.2%), caracteriza apenas cerca de 6.69% dos diagnósticos de admissão usada isoladamente, na forma de cloridrato de cocaína em pó ou crack e gerando o diagnóstico de dependência de cocaína. Na maior parte dos casos, a cocaína é usada, concomitantemente, com outras SPA, principalmente, a maconha. Dentre as SPA preferenciais de abuso, a cocaína foi a única que gerou diagnóstico de psicose induzida (F19.5), em comorbidade com outras SPA, mas em todos os casos havia o uso de maconha, como segunda ou terceira droga de abuso, corroborando os achados de outras pesquisas17. Este estudo não corrobora os dados na literatura7,8 com relação a percentuais elevados de comorbidades com transtornos de ansiedade e de personalidade anti-social, provavelmente, devido a diferenças nas amostras estudadas, indicando a nessidade de estudos futuros, com o uso de instrumentos padronizados para o diagnóstico, que possam rastrear com maior confiabilidade os achados nestas populações que já se destacam pelo elevado grau de severidade utilizando os diagnósticos da CID10 reportados. CONCLUSÕES Os resultados desta pesquisa confirmam a forte associação entre transtornos por uso de substâncias e transtornos do humor, particularmente com transtorno bipolar, em população de enfermos com grau acentuado de severidade que mereça uma hospitalização e aponta para peculiaridades regionais através do exame de variáveis demográficas, principalmente, relacionadas ao padrão de consumo de substâncias que tende a ser de usuário de múltiplas substâncias, em faixas etárias mais jovens e alcoolista em faixas etárias mais avançadas. AGRADECIMENTOS Nosso agradecimento a Alex Assis Santos dos Santos por sua colaboração na análise estatística. SUMMARY PSYCHIATRIC COMORBIDITIES IN ALCOHOL AND DRUGS DEPENDENT SUBJECTS Silvia Maués Santos RODRIGUES Objetive: to study the characteristics of patients hospitalized for the treatment of disorders caused by the use of psychoactive substances, and to estimate the prevalence of psychiatric comorbidities. Method: a sample consisted of 117 patients admitted for treatment at a hospital in Belém, PA, Brazil, over a 2year period, was selected for this study. A cross-sectional study was performed using a standardized form to collect information from medical records. Results: the sample was comprised of 99 (84.6%) men and 18 (15.4%) women, most of them without occupation, and predominantly aged between 25 and 34 years. The results revealed that alcohol users had a higher average age and a longer time since onset of use (mean, 22.4 years). Females and patients with an incomplete college education had a tendency to use marijuana. With regard to marital status, there was a preference for cocaine among single patients, and for alcohol among married patients. The most preferred substance was cocaine, and the most prevalent diagnosis on admission was dependence on multiple substances. The most common comorbid diagnosis was bipolar affective disorder. Conclusions: the results obtained in this study confirm the strong association between substance use disorders and bipolar disorder in a population of patients with a high degree of severity. Key-Words: Comorbidity; substance use disorders; psychiatric epidemiology. Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 59 REFERÊNCIAS 1. ZALESKI M, LARANJEIRA RR, MARQUES ACPR, RATTO L, ROMANO M, ALVES HNP et al. Diretrizes da Associação Brasileira de Estudos do Álcool e outras Drogas (ABEAD) para o diagnóstico e tratamento de comorbidades psiquiátricas e dependência de álcool e outras substâncias. Rev Bras Psiquiatr. 2006;28(2):142-8. 2. CLARK RE, SAMNALIEV M, MCGOVERN MP. Treatment for co-occurring mental and substance use disorders in five state Medicaid Programs. Psychiatr Serv. 2007; 58:942-948. 3. HASIN D, STINSON FS, OGBURN E, GRANT BF. Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV alcohol abuse and dependence in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Arch Gen Psychiatry. 2007; 64(7):830-842. 4. FEINSTEIN AR. The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease. J Chron Dis. 1970; 23(7):455-68. 5. ANTHONY JC, CHEN CY. Epidemiology of Drug Dependence. In: GALANTER M, KLEBER H D, editors. Substance Abuse Treatment, 3.ed . The American Psychiatric Publishing Inc., p. 55-72, 2004. 6. HARRIS KM, EDLUND MJ. Use of mental health care and substance abuse treatment among adults with co-occurring disorders. Psychiatr Serv. 2005; 56(8):954-959. 7. DARKE S, ROSS J. Polydrug dependence and psychiatric comorbidity among heroin injectors. Drug Alcohol Depend. 1997; 48 (2):135-141. 8. BUSTO UE, ROMACH MK, SELLERS EM. Multiple drug use and psychiatric comorbidity in patients admitted to the hospital with severe benzodiazepine dependence. J Clin Psychopharmacol. 1996;16(1):51-57. 9. GRANT BF. Comorbidity between DSM-IV drug use disorders and major depression: Results of a national survey of adults. J Subst Abuse. 1995;7 (4): 481- 497. 10. FARRELL M, HOWES S, TAYLOR C, LEWIS G, JENKINS R, BEBBINGTON P et al. Substance misuse and psychiatric comorbidity: An overview of the OPCS national psychiatric morbidity survey. Addict Behav. 1998;23 (6): 909-918. 11. GRANT BF, STINSON FS, DAWSON DA, CHOU SP, DUFOUR MC, COMPTON W et al. Prevalence and co-occurrence of substance use disorders and independent mood and anxiety disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Arch Gen Psychiatry. 2004;61:807-816. 12. KESSLER RC, CHIU WT, DEMLER O, WALTERS EE. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-Month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:617-627. 13. FRISHER M, CROME I, MACLEOD J, MILLSON D, Croft P. Substance misuse and psychiatric illness: prospective observational study using the general practice research database. J Epidemiol Community Health, 59:847-850, 2005. 14. SILVEIRA DX, JORGE MR. Comorbidity of psychiatric disorders with drug addiction: preliminary results. Rev. Bras. Psiquiatr. 1999; 21(3) Disponível em: <http://www.scielo.br/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151644461999000300005&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 10 mar 2008. 15. COMPTON III WM, COTTLER LB, PHELPS DL, ABDALLAH AB, SPITZNAGEL EL. Psychiatric disorders among drug dependent subjects: Are They Primary or Secondary? Am J Addict. 2000; 9 (2) :126 – 134. 16. CATON CLM, DRAKE RE, HASIN DS, DOMINGUEZ B, SHROUT PE, SAMET S et al. Differences between earlyphase primary psychotic disorders with concurrent substance use and substance-induced psychoses. Arch Gen Psychiatry.2005;62:137-145. 17. GREEN B, YOUNG R, KAVANAGH D. Cannabis use and misuse prevalence among people with psychosis. Br J Psychiatry. 2005;187: 306-313. 18. FARRRELL M, HOWES S, BEBBINGTON P, BRUGHA T, JENKINS R, LEWIS G et al. Nicotine, alcohol and drug dependence, and psychiatric comorbidity—results of a national household survey. Int Rev Psychiatry. 2003; 15 (1- 2): 50 – 56. 19. MALBERGIER A, OLIVEIRA JR HP. Dependência de tabaco e comorbidade psiquiátrica. Rev. Psiq. Clín. 2005;32 (5): 276-282. 20. HASIN D, SAMET S, NUNES E, MEYDAN J, MATSEOANE K, WAXMAN R. Diagnosis of comorbid psychiatric disorders in substance users assessed with the psychiatric research interview for substance and mental disorders for DSM-IV. Am J Psychiatry. 2006;163:689-696. 21. ROUNSAVILLE BJ. DSM-V research agenda: substance abuse/psychosis comorbidity. Schizophr Bull. 2007;33(4):947952. 22. COMPTON III WM, COTTLER LB, ABDALLAH AB, PHELPS DL, SPITZNAGEL EL, HORTON JC. Substance dependence and other psychiatric disorders among drug dependent subjects: race and gender correlates. Am J Addict. 2000; 9 (2):113 – 125. 23. VERDUIN ML, CARTER RE, BRADY KT, MYRICK H, TIMMERMAN MA. Health service use among persons with comorbid bipolar and substance use disorders. Psychiatr Serv. 2005;56 (4):475-480. 60 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 24. URBANOSKI KA, RUSH BR, WILD TC, BASSANI DG, CASTEL S. Use of mental health care services by canadians with co-occurring substance dependence and mental disorders. Psychiatr Serv. 2007;58(7):962-969. 25. Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Coord. Organiz. Mund. da Saúde. Trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993. 26. AYRES M, AYRES Jr M, AYRES DL, SANTOS AAS . BioEstat 5: Aplicações Estatísticas nas Áreas das Ciências Biológicas e Médicas. 5. ed. Belém-PA: Publicações Avulsas do Mamirauá, 2008. 361 p. 27. RIBEIRO M, LARANJEIRA R, CIVIDANES G. Transtorno bipolar do humor e uso indevido de substâncias psicoativas. Rev. Psiq. Clín. 2005;32 (supl 1): 78-88. 28. REGIER DA, FARMER ME, RAE DS, LOCKE BZ, KEITH SJ, JUDD LL et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA. 1990;264(19):25112518. 29. FRYE MA, SALLOUM IM. Bipolar disorder and comorbid alcoholism: prevalence rate and treatment considerations. Bipolar Disord. 2006;8(6): 677–685. Endereço para correspondência Silvia Maués Santos Rodrigues Av. Gov. José Malcher, 1716/101 - Nazaré CEP 66060-230 Belém – PA E-mail: [email protected] Telefones: (91) 3266 26 95 (residência); (91) 3223 44 88 (consultório); (91) 9941 1959 (celular) Recebido em 17.03.2008 – Aprovado em 25.06.2008 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 61 62 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 ARTIGO ORIGINAL ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DOS USUÁRIOS DE FISIOTERAPIA DE UMA CLÍNICA PRIVADA, COM ÊNFASE EM LOMBALGIA1 EPIDEMIOLOGY STUDY OF PATIENTS FROM A PHYSIOTHERAPY PRIVATE CLINIC, WITH EMPHASIS IN LUMBAR PAIN Gilmário Pinto RIBEIRO2, André Maciel dos SANTOS3 e Andrelina Ramos de JESUS4. RESUMO Objetivo: descrever as características epidemiológicas dos pacientes com lombalgia que utilizaram o Serviço de Fisioterapia da POLICLÍNICA. Método: estudo transversal de prevalência, onde se utilizou como protocolo de pesquisa a revisão de 110 prontuários, considerando-se os dados prevalentes das seguintes variáveis: sexo, grupo etário, profissão, condições de trabalho, Classificação Nacional de Atividades Econômicas e etiologia de lombalgia. Resultados: 72 pacientes (65%) eram do sexo feminino; 73 (66,36%) compreendiam o grupo etário de 30 a 59 anos; 81 (73,64%) eram trabalhadores ativos; 44 (40%) se encontravam em condições de trabalho grave; e 53 (48,18%) possuíam atividades profissionais com grau de risco 2 segundo a NR-4. Conclusão: a lombalgia foi o sintoma prevalente no sexo feminino, em trabalhadores ativos em condições de trabalho grave. DESCRITORES: lombalgia, fisioterapia, traumatologia. INTRODUÇÃO A POLICLÍNICA é uma unidade hospitalar e ambulatorial particular, em Santa Izabel Pará, que atende pacientes provenientes da 2º Centro Regional de Proteção Social do Estado do Pará e outros municípios, oferecendo, dentre outras clínicas, o serviço de Fisioterapia. Com a necessidade de conhecer melhor os pacientes atendidos por esta unidade, o Serviço de Fisioterapia agregou informações em um estudo epidemiológico, enfatizando os achados de lombalgia, pois tal afecção é o segundo maior motivo de consultas médicas ambulatoriais atualmente. Caracterizada como uma alteração muscular esquelética, a lombalgia tem maior prevalência na população adulta, sendo causada por fatores específicos e inespecíficos. OBJETIVO Descrever as características epidemiológicas dos pacientes com lombalgia que utilizaram o Serviço de Fisioterapia da POLICLÍNICA de Santa Izabel do Pará. 1 Trabalho realizado na POLICLÍNICA/Santa Izabel do Pará Diretor Clínico / Técnico e Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da POLICLÍNICA. Pós-graduado em administração Hospitalar – Universidade de Ribeirão Preto / UNAERP do Estado do Pará / UEPA 3 Fisioterapêuta responsável da POLICLÍNICA-Pós-graduado em Cinesiologia / UEPA 4 Fisioterapêuta da POLICLÍNICA- Pós-graduada em Cinesiologia / Univ. do Estado do Pará / UEPA 2 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 63 MÉTODO RESULTADOS Estudo transversal de prevalência, de característica quali-quantitativa, realizado a partir da coleta de dados de arquivos prontuários do serviço de Fisioterapia da POLICLÍNICA, período de fevereiro a julho de 2007. Foram incluídos no estudo pacientes de ambos os sexos, de faixa etária de cinco (05) a 70 anos que utilizaram o Serviço de Fisioterapia, período supracitado e apresentavam sintomas de lombalgia. Assim, dos 190 arquivos prontuários, foram selecionados 110 para análise. Excluíram-se os demais pacientes atendidos fora do período, que não eram encaminhados ao serviço e que não possuíam sintomas de lombalgia. Analisaram-se, nos arquivos prontuários, as seguintes variáveis: sexo, grupo etário, situação profissional, condições de trabalho, grau de risco da profissão e a etiologia de lombalgia. As condições de trabalho foram classificadas, qualitativamente, conforme Lima et al.1e Vasconcelos2, a partir do questionário de qualidade de vida do trabalhador. Sendo definida como: satisfatória, as que obedeciam a critérios ergonômicos quanto à garantia de segurança do trabalhador, mobiliário adequado, ambiente físico confortável (boa ventilação, iluminação adequada e poucos ruídos), espaço físico adequado; crítica, quando ofereciam risco de segurança física do trabalhador, porém, garantiam os demais pontos; grave, quando além de oferecer risco ao trabalhador, apresentavam mobiliário no local de trabalho inadequado, ambiente físico desconfortável e espaço físico inadequado. As atividades profissionais foram qualificadas conforme os graus de risco, seguindo normas de Segurança e Medicina do Ttrabalho que obedecem a uma escala crescente de 1 a 4 da Norma Regulamentadora nº 4 – NR-43. A análise estatística aplicada foi do tipo descritiva, utilizando-se o software Microsoft ® Office Excel 2003 SP2. TABELA I – Sexo, idade e profissão dos pacientes com lombalgia atendidos pelo serviço de Fisioterapia da POLICLÍNICA de Santa Izabel do Pará, fevereiro - julho de 2007. VARIÁVEIS SEXO FEMININO MASCULINO TOTAL GRUPO ETÁRIO 12 |-- 21ANOS 21 |-- 30ANOS 30 |-- 60ANOS 60 |-- >60 ANOS TOTAL N 72 38 110 % 65 35 100 N 6 9 73 22 110 % 5,45 8,18 66,36 20,00 100 SITUAÇÃO PROFISSIONAL TRABALHADOR ATIVO ESTUDANTE APOSENTADO N % 81 8 21 73,64 7,27 19,09 TOTAL 110 100 Fonte: POLICLÍNICA / Prontuários 2007 TABELA II – Condições de trabalho dos pacientes com lombalgia atendidos pelo serviço de Fisioterapia da POLICLÍNICA de Santa Izabel do Pará, fevereiro a julho de 2007. CONDIÇÃO DE TRABALHO N % 29 3 34 44 26,36 2,73 30,91 40,00 110 100 NÃO CLASSIFICAVEL* SATISFATÓRIA CRÍTICA GRAVE TOTAL * Estudantes e aposentados. Fonte: POLICLÍNICA / Prontuários 2007 TABELA III – Classificação nacional de atividades profissionais dos pacientes com lombalgia atendidos pelo serviço de Fisioterapia da POLICLÍNICA de Santa Izabel do Pará, fevereiro a julho de 2007. CLASSIFICAÇÃO NACIONAL DE ATIVIDADE PROFISSIONAL NÃO CLASSIFICAVEL* GRAU DE RISCO 1 GRAU DE RISCO 2 GRAU DE RISCO 3 GRAU DE RISCO 4 TOTAL N % 29 3 53 25 0 26,36 2,73 48,18 22,73 0 110 100 * Estudantes e aposentados. Fonte: POLICLÍNICA / Prontuários 2007 64 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 TABELA IV – Etiologia de lombalgia dos pacientes atendidos pelo serviço de Fisioterapia da POLICLÍNICA de Santa Izabel do Pará, fevereiro a julho de 2007. ETIOLOGIA DE LOMBALGIA N % 21 20 6 19,09 18,18 5,45 63 57,27 110 100 OSTEOARTROSE ESCOLIOSE HERNIA DISCAL OUTRAS CAUSAS DE LOMBALGIA TOTAL Fonte: POLICLÍNICA / Prontuários 2007 DISCUSSÃO A lombalgia foi destacada neste estudo em função da grande quantidade de pacientes com esse sintoma na Policlínica de Santa Izabel, sendo que dos 190 indivíduos atendidos pelo setor de Fisioterapia no período de fevereiro a julho de 2007, 110 (57,89%) apresentaram lombalgia. Este dado corrobora com os estudos de Ponte4, os quais relataram haver lombalgia em aproximadamente 50% da população portuguesa e espanhola e, até 60% na população inglesa. No Brasil esta prevalência é de 53%5. Estudos realizados por Choratto 6 mostraram uma predominância do sexo feminino, sugerindo como fator de risco, o sexo, quanto à apresentação de lombalgia, corroborando com os achados deste estudo, onde o sexo feminino estava presente em 65% dos casos. É válido lembrar que a POLICLÍNICA abrange a maioria dos municípios da região atendida pelo 2º Centro Regional de Proteção Social (Santa Izabel do Pará, Bujarú, Colares, São Caetano de Odivelas, Santo Antonio do Tauá, Vigia, Acará, Concórdia do Pará, Tomé Açu) além de Benevides, Marituba e Santa Bárbara7. Segundo o Boletim da OMS8, os casos de lombalgia são copiosos na faixa etária de 49 a 59 anos, principalmente em trabalhadores ativos. Alexandre9 ainda relata que existe alta prevalência em grupos acima de 30 anos com maior tempo de serviço. Tais dados estão coerentes com este estudo, onde a prevalência se deu em pessoas de 30 a 59 anos (66,36%) e em trabalhadores ativos Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 (73,64%). Andrusaist10 refere ser a lombalgia o maior motivo de consultas médicas, sendo responsável pelo absenteísmo laboral. Conforme o Boletim da OMS8, alguns fatores de risco de lombalgia estão ligados às condições de trabalho. Quando um indivíduo permanece por um longo período de tempo em pé ou sentado, sem condições físicas e ambientais adequadas, existe uma propensão maior ao aparecimento dos sintomas de lombalgia8. Isto pode ter relação com os achados deste estudo, onde a maioria dos trabalhadores ativos se encontra em uma condição crítica (30,91%) ou grave (40%) de trabalho. Segundo os critérios de Segurança e Medicina do Trabalho, mais da metade dos trabalhadores ativos com lombalgia foram descritos com grau de risco 2 (48,18%) e 3 (22,73%), numa classificação crescente de risco de 1 a 4 (Norma Regulamentadora nº 4 – NR-43), sugerindo uma possível relação entre grau de risco de atividades profissionais e a lombalgia. A origem de lombalgia pode ser dada por fatores mecânicos (desvios), posturais, entorse do canal raquiano, espina bífida, espondilolistese, hérnias discais, degenerações articulares da coluna, síndrome miofascial e, causa não específicas (infecciosas, tumorais e traumáticas) 11, 12. Observou-se assim, algumas causas específicas de lombalgia neste estudo como: osteoartrose (19,09%), escoliose (18,18%) e hérnias de disco (5,45%). É valido lembrar, que grande parte das lombalgias possui fundo psicológico, sendo prudente considerá-lo na hora do tratamento11. CONCLUSÃO Os resultados obtidos mostraram uma predominância dos sintomas de lombalgia em indivíduos do sexo feminino (65%), na faixa etária de 30 a 59 anos (66,36%) e em trabalhadores ativos (73,64%). A maioria dos trabalhadores estava em condições grave (40%) de trabalho e se encontrava em atividades profissionais classificadas em grau de risco 2 (48,18%), sugerindo relação entre esses fatores e a lombalgia. 65 SUMMARY EPIDEMIOLOGY STUDY OF PATIENTS FROM A PHYSIOTHERAPY PRIVATE CLINIC, WITH EMPHASIS IN LUMBAR PAIN Gilmário PINTO RIBEIRO, André Maciel dos SANTOS e Andrelina Ramos de JESUS Objective: The aim of this paper was describe the epidemiologist’s characteristic of low back pain patients who have used the Physical Therapy Service of POLICLÍNICA. Method: Study cross-sectional of prevalence, where was used as research protocol the 110 handbooks. The variables considered was: sex, age, profession, working conditions. Activity and low back pain etiology. Results: 72 patients (65%) were female; 73 (66,36%) were age from 30 to 59 years; 81 (73,64%) were labours active; 44 (40%) were serious working conditions; e 53 (48,18%) were kind of work with risk 2 according to RN4. Conclusion: Low back pain was the prevalent symptom found female up, it was found also labours active on serious working conditions. KEY WORD: lumbar pain, physiotherapy , traumatology. REFERÊNCIAS 1. LIMA, HKB; FERREIRA, MC; ANTLOGA CS. Precariedade das condições de trabalho e custo humano. Grupo de Estudo e Pesquisa em Ergonomia – UNB. 2006 2. VASCONCELOS, AF. Qualidade de vida no trabalho: origem, evolução e perspectivas. Cad Pesq Admin. 2001. 8(1):2435. 3. MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO - PORTARIA N. 3.214. In: Equipe Atlas (coord.). Segurança e medicina do trabalho. 48ªed. São Paulo: Atlas. 2001. 20-412. 4. PONTE, C. Lombalgia em cuidados de saúde primários: sua relação com características sociodemográficas. Rev Port Clin Geral. 2005. 21: 250-267. 5. TOSCANO, JJO; EGYPTO, EP. A influência do sedentarismo na prevalência de lombalgia. Rev Bras Med Esport.2003. 7(2):132-135. 6. CHORATTO, RMG; STABILLE, SR. Incidence of low back pain among patients sent to a private health institution for physiotherapy treatment in 2001 Arq. Ciências Saúde UNIPAR.2003. 7(2):99-106. 7. GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ. 2ª Regional de Proteção Social (2º CRPS/SESPA). Secretaria Executiva de Saúde Pública do Estado do Pará (SESPA). 2007. Disponível em: http://portal.sespa.pa.gov.br/images/sespa/html/ regionais/2/index.html 8. EHRLICH, GE. Low Back Pain. Bulletin of the World Health Organization. 2003. 81(9): 671-676. 9. ALEXANDRE, NMC. et al. Predictors of compliance with short-term treatment among patients with back pain. Rev Panam Salud / Pan Am J Public Health. 2002. 12(2): 86-95. 10. ANDRUSAITS, SF. Study of the prevalence and risk factor for low back pain in truck driver. Clincs. 2006. 61(6): 503510. 11. IMAMURA, ST; KAZIYAMA, HHS; IMAMURA M. Lombalgia. Rev Med (SP) 2001. 80(2): 375-390. 12. ANDRADE, SC. et al. “Escola de Coluna”: Revisão histórica e sua aplicação na lombalgia crônica. Rev Bras Reumatol. 2005. 45(4): 224-228. Endereço para correspondência Gilmário Pinto Ribeiro Rua Dr. Malcher 571 – Cidade Velha – Belém – Pará. Fones: 091 88020618 / 09137441817 Fax: 09137441646 E-mail: [email protected] ou [email protected] Recebido em 12.02.2008 – Aprovado em 25.06.2008 66 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 RELATOS DE CASO RELATO DE CASO NEONATE OF MOTHER WITH CHRONIC HEPATITIS B - CASE REPORT1 RECÉM-NASCIDO DE MÃE COM HEPATITE B CRÔNICA – RELATO DE CASO Eliete da Cunha ARAÚJO2, Manoel do Carmo Pereira SOARES3, Vitória Carvalho CARDOSO4 e Daniela Maria Raulino da SILVEIRA4 SUMMARY Objective: report a case of neonate of mother with chronic asymptomatic hepatitis B. Case report: M.L.R.N, 34 years, brow skin, the childbirth happened in FSCMPA to a female child, gestational age of 40 weeks, weight 2870 grams and APGAR 4/9. The patient was included in the extension project of UFPA “Amendment to the Lacking” and she accomplished serologic markers turn of the hepatitis B, with compatible result with chronic hepatitis B (not a routine procedure). Mother with chronic hepatitis B; apprenticeship 1; activity 0-1; Metavir = F2A1. The outline for the prophylaxis of the vertical transmission was incomplete due the results of the serologic be only known after the discharge of the binomial mother/son. The infant developed serologic marker compatible with immunity (Anti HBs) after to 1st dose of the vaccine in 11/09/2004. Final considerations: The knowledge of the pregnant woman’s state serologic makes possible the institution of the outline for the prophylaxis of the vertical transmission. To extend the application of the vaccine against hepatitis B to the women in fertile age would contribute to the reduction of the vertical transmission and, consequently, for the decrease of the circulation of the virus. Key words: chronic hepatitis B, pregnancy, prophylaxis INTRODUCTION According to the World Health Organization (WHO) about two billion people have already had contact with hepatitis B virus and 325 million are chronic carriers. In Brazil, the Ministry of Health estimates at least 15% of the population had been infected. The chronic cases accomplish for about 1% of the Brazilian population. Most of the people ignore their carrier status, what represents an important link in the transmission chainof the virus, what perpetuates the disease 1,2,3,4 For Pan American Health Organization (PAHO) there are three endemic patterns of hepatitis B: high, median and low endemicity, according the estimative prevalence of asymptomatic carriers. The first pattern comprises prevalence up to 7% and it is observed in the Amazon Region, in the State of Espírito Santo and in the west of Santa 1 Study performed at Maternity of the Hospital Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA) Professor of Pediatrics, doctor in Tropical Medicine, Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz - RJ) 3 Virologist doctor of the Instituto Evandro Chagas (IEC) 4 Medicine students of the Universidade Federal do Pará (UFPA). 2 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 67 Catarina. Prevalence between 2% and 5 % defines median endemicity and it is found in Northeast and Midwest of Brazil. The last pattern (low endemicity) that means prevalence under 2% is reported in other States from the South and from the Southwest of Brazil. This kind of distribution of asymptomatic carriers of hepatitis B reflects the increase of prevalence from the South to the North of the Country 5 Transmission of the virus occurs through many routes, being the most important the blood, due to infection of nom-disposable syringes, blood products or contamination with puncture-cutting objects; sexual intercourse and perinatal contamination. Breast milk may also harbour the hepatitis B virus, but without epidemiological significance 6. Perinatal transmission is the predominant mechanism areas where it is observed the greatest prevalence of chronic carriers of hepatitis B, since usually pregnants do not screen for hepatitis B in their pre-natal appointments7. years old. She had no history of drug addiction, nor blood transfusion or surgery. She denied previous jaundice. OBJECTIVE TABLE II – Exams result accomplished in the mother, in 10/09/2004, in IEC. Physical Examination Good general health, conscious, absence of pallor, heart and pulmonary normal at auscultation, pregnant womb. LABORATORY RESULTS TABLE I – Exams result accomplished in the mother, in 11/08/2004, in IEC. VIRAL RESULT OPTIC REFERENCE MARKER DENSITY VALUE HBsAg + 1,816 ? 0,114 Anti-HBs 0,082 ? 0,273 Anti-HBc + 0,055 ? 0,315 HBeAg 0,008 ? 0,116 Anti-HBe + 0,006 ? 0,700 Anti-HDV 1,327 ? 0,678 Anti-HCV 0,062 ? 0,475 Report a case of a carrier chronic asymptomatic hepatitis B in a childbirth woman as well as the evolution of her neonate. VIRAL RESULT OPTIC REFERENCE MARKER DENSITY VALUE CASE REPORT HBsAg Anti-HBc Anti-HCV M.L.R.N, 34 years old, brown skin. She worked as a maid servant. About her level of education, she completed high school. She was from the state of Maranhão, living in Belém since she was 11 years old. She was admitted at “Maternidade da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA)” in August, 10Th, 2004. She delivered a female newborn, weighting 2870g, Apgar 4 and 9, respectively, in the 1st and in the 5th minute. Prenatal care was performed at FSCMPA and included the screening for hepatitis B (not a routine procedure) because she was registered in a special program to pregnants. Personal records revealed it was her second pregnancy (a spontaneous miscarriage had occurred seven years ago), history of having had three sexual partners and regular use of condom. Her first sexual intercourse was at 19 68 + + - ? 3.000 0,048 0,050 ? 0,106 ? 0,421 ? 0,664 TABLE III – Exams result accomplished in the mother, in 11/11/2004, in IEC. VIRAL RESULT OPTIC REFERENCE MARKER DENSITY VALUE HBsAg HBeAg Anti-HBe + + ? 3.000 0,003 0,004 ? 0,108 ? 0,030 ? 0,761 TABLE IV – Exams result accomplished in the neonate, in 10/09/2004, in IEC. VIRAL RESULT OPTIC REFERENCE MARKER DENSITY VALUE HBsAg 0,055 ? 0,106 Anti-HBs 0,148 ? 0, 273 Anti-HBc + 0,049 ? 0,421 Anti-HCV 0,049 ? 0,664 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 PICTURE V – Exams result accomplished in the child, in 11/11/2004, in IEC. VIRAL RESULT OPTIC REFERENCE MARKER DENSITY VALUE HBsAg 0,061 ? 0,108 Anti-HBs + ? 3.000 ? 0,345 Anti-HBc + 0,052 ? 0,376 PICTURE VI – Exams result accomplished in the child, in 31/01/2005, in IEC. VIRAL RESULT OPTIC REFERENCE MARKER DENSITY VALUE HBsAg 0,061 ? 0,108 Anti-HBs + ? 3.000 ? 0,345 Anti-HBc + 0,052 ? 0,376 THE RESULTS OF LIVER BIOPSY IN THE MOTHER PERFORMED IN JUNE, 2005 AT FSCMPA. Chronic hepatitis B; apprenticeship 1; activity 0-1; Metavir = F2A1. • National Classification: - Structural Alteration = ¼; - Inflammatory portal-septal Infiltrated = ¼; - Periportal/periportal Activity = 0/4; - Parenchyma Activity = ¼; - Histological Marker for VHB = cytoplasm in frosted glass. Infant’s Evolution The infant received three doses of hepatitis B vaccine, respectively in August/September, 2004 and in January, 2005. In the interval between the first and the second dose, the infant presented a positive anti-HBS, serological marker linked to immunity. DISCUSSION The probability of vertical transmission of hepatitis B virus in chronic maternal infection is about 60% 10. Early prophylaxis (performed in the first twelve hours of child’s life) is an essential to avoid vertical transmission 7. Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 In Brazil, the screening for hepatitis B is not included in the routine exams of pre-natal care at Health Public Units. Children who have been infected by vertical route may present chronic liver disorder, such as chronic hepatitis, after a short or medium period of time and cirrhosis or hepatocellular carcinoma after along period of time7. Women that have acute hepatitis B in the first six months of pregnancy have 5% to 10% of chance to transmit the infection to their concepts. In those infected in the last three months of pregnancy or pregnants that are chronic hepatitis B carriers, as in the case reported, the risk of vertical transmission is about 60% 10. Prophylaxis to hepatitis B in the new born is based on prescription of hyperimmune immunoglobulin, followed by three doses of hepatitis B vaccine according to the schedule regimen, that is, the first dose is applied soon after birth, the second dose in the first month of life and the third dose at six months of age. This prophylactic procedure decreases the risk to 2% of the children being a chronic carrier. In the case reported the child did not receive the hyperimmune immunoglobulin since the serological results were released with delay, after the binomial mother–child had been discharged from the hospital. The single administration of hepatitis B vaccine is not a guarantee to prevent vertical transmission of hepatitis B virus. The absence of HbeAg, serological marker of hepatitis B virus replication in the mother serum may have protected the newborn to be affected by the disease, since HBeAg increases the risk of vertical transmission up to 90% 12. FINAL COMMENTS In Hepatitis B the evolution to a chronic pattern is directly related to the age the person is infected with the virus: 5% to 10% of adults and about 90% of the newborn will develop the chronic form of the disease with the risk to present cirrhosis or hepatocarcinoma in a medium or long period of time12. Therefore to extend the application of hepatitis B vaccine to all reproductive age women would decrease the circulation of the virus, what in 69 a certain degree contributes to prevent vertical transmission. Another impact measure would be the screening of hepatitis B in the pre-natal care as a routine in order to have the mother result of the serological markers on time, giving the newborn the right to have benefits of administration of hyperimmune immunoglobulin. RESUMO RECÉM-NASCIDO DE MÃE COM HEPATITE B CRÔNICA – RELATO DE CASO Eliete da Cunha ARAÚJO, Manoel do Carmo Pereira SOARES, Vitória Carvalho CARDOSO e Daniela Maria Raulino da SILVEIRA Objetivo: Relatar o caso de recém-nascido de mãe com hepatite B crônica, assintomática. Relato do caso: M.L.R.N, 34 anos, faioderma, deu a luz em 10/08/2004 na FSCMPA a uma criança do sexo feminino, idade gestacional 40 semanas, peso 2870 gramas e APGAR de 4/9. A paciente foi incluída no projeto de extensão da UFPA “Atendimento ao Menor Carente” e realizou sorologia para marcadores virais da hepatite B, com resultado compatível com hepatite B crônica (não é rotina a pesquisa de marcadores sorológicos para o vírus da hepatite B em puérperas no Sistema Único de Saúde). Mãe com hepatite B crônica; estágio 1; atividade 0-1; Metavir = F2A1. O esquema para a profilaxia da transmissão vertical foi incompleto devido aos resultados da sorologia só serem conhecidos após a alta do binômio mãe/filho. O lactente desenvolveu marcador sorológico compatível com imunidade (Anti HBs) após a 1ª dose da vacina em 11/09/2004. Considerações Finais: o conhecimento do estado sorológico da gestante e/ou puérpera possibilita a instituição do esquema para a profilaxia da transmissão vertical. Estender a aplicação da vacina às mulheres em idade fértil, amplia a imunidade dessa população contribuindo efetivamente para a redução da transmissão vertical e conseqüentemente para a diminuição da circulação do vírus. DESCRITORES: hepatite B crônica, gravidez, profilaxia. REFERÊNCIAS 1. BELÉM. Instituto Evandro Chagas, Seção de Hepatologia, Estudo e Pesquisa. Sorologia e Biologia Molecular no Diagnóstico das Hepatites – Informações Elementares, 2001. 2. SOUTO, F. J. D. Distribuição da Hepatite B no Brasil: atualização do mapa epidemiológico e proposições para seu controle. Rev. GED, v. 18, n. 4, p.143-150, jul/ago. 1999. 3. BRASIL. Ministério da Saúde. Divisão de Vigilância Epidemiológica. Situação da Prevenção e Controle das Doenças Transmissíveis no Brasil. Brasília: MS, 2002. p. 31-33. 4. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Programa Nacional de Hepatites Virais. Hepatites Virais: O Brasil está atento. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília - DF, 2003. 5. BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Projetos Especiais de Saúde. Coordenação de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis. 2ª Ed. Brasília – DF, 2002. 6. BRASIL. Ministério da Saúde - Funasa, Instituto Evandro Chagas (Belém). Seção de Hepatologia. Sorologia e biologia molecular no diagnóstico das hepatites; informações elementares. Belém, 2001. 7. DINIZ, E..M.A.; Infecções Congênitas e Perinatais. São Paulo: Atheneu, 1991.p:165-185. 8. NABULSI, M. M. et al. Prevalence of hepatitis B surface antigen in pregnant Lebanese Women. International Journal of Ginecology & Obstetrics, v. 58, p. 243-244, march. 1997. 9. CALIL, K.F. In: AZEVEDO, R. A . Infectologia Pediátrica. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 1998. p: 414-426. 10. PARÁ. Secretaria de Estado de Saúde Pública. Coordenação Estadual do Programa de DST/AIDS. Distribuição do Número de Casos de DST no Pará. Belém: SESPA, 1998. 11. FOCACCIA, R. Tratado de Hepatites Virais. São Paulo: Atheneu, 2003. 12. TENGAN, F.M., ARAÚJO, E.S.A. Epidemiologia da Hepatite B e D e seu Impacto no Sistema de Saúde. The Brazilian Journal of Infectious Diseases, v.10, supplement.1, p.6-10,agosto.2006. 70 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 13. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Documento Científico. Consenso do Departamento de Gastroenterologia da Sociedade Brasileira de Pediatria. Hepatites Virais – Vacinas, abril. 2004. Address mail: Eliete da Cunha Araújo Rua João Balbi, 983. Apt° 902. Nazaré, Belém – PA. CEP: 66060-280. Brasil. Telephone: (0xx91)3222.19.46/ (0xx91)9986.5237 Email: [email protected] Daniela Maria Raulino da Silveira Avenida Gentil Bittencourt, 1390. Apt° 329-B. .Nazaré, Belém – PA. CEP: 66040-000. Brazil. Telephone: (0xx91)3212.98.02 / (0xx91)8114.35.27 Email: [email protected] Recebido em 25.02.2008 – Aprovado em 25.06.2008 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 71 72 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 RELATOS DE CASO FÍSTULA BILIO-PLEURO-BRÔNQUICA ASSOCIADA À DOENÇA DE CAROLI1 BILIO-PLEURO-BRONCHIAL FISTULA ASSOCIATED WITH CAROLI’S DISEASE Dinark Conceição VIANA2, Geraldo ISHAK,2, 3 Geraldo Roger NORMANDO JUNIOR,2, 3 e Patrícia Maria Pedrosa PANTOJA2 RESUMO Objetivo: relatar um caso de fístula bilio-pleuro-brônquica em um paciente portador de Doença de Caroli. Relato do caso: homem de 37 anos, com história de quadro grave de colangite há seis anos, quando foi submetido à derivação biliodigestiva, após diagnóstico de Doença de Caroli. Evoluiu com vários episódios de colangite e, recentemente, apresentou sinais de hepatopatia crônica e sintomas pneumônicos, apresentando posteriormente bilioptise. Exames de imagem revelaram a presença de abscesso pulmonar direito, múltiplos abscessos hepáticos e a existência de um trajeto fistuloso entre a via biliar intra-hepática e a árvore brônquica. Realizou-se pleurostomia em hemitórax direito e alça de Fung que possibilitaram a resolução do quadro. Considerações finais: a doença de Caroli pode apresentar-se com colangite que demonstrou ser fator predisponente a formação de fistula biliopleuro-brônquica. DESCRITORES: fístula, doença de Caroli, colangite, abscesso, alça de Fung INTRODUÇÃO A doença de Caroli (DC) caracteriza-se pela dilatação congênita multifocal das vias biliares intrahepáticas (VBIH). Esta situação favorece a estagnação de bile com a formação de litíase biliar intra-hepática e episódios recorrentes de colangite.1, 2, 3, 4 Devido às suas complicações é considerada condição predisponente para formação de abscessos hepáticos. 3, 4, 5 Segundo a classificação etiológica proposta por Saylan, 1974, a comunicação entre o sistema biliar e a árvore brônquica, que é uma afecção rara, pode ocorrer devido a abscessos piogênicos ou amebianos hepáticos e cistos hidáticos.6 A fistulação bilio-brônquica ocorre devido à associação de fator mecânico (obstrução biliar) e infeccioso (abscesso subfrênico ou intrahepático). Esta condição resultará em colangite com extravasamento de bile para o espaço subfrênico, com conseqüente infecção secundária. 6, 7 Devido à compressão diafragmática ocorre adesão pneumofrênica que, através de contigüidade, será responsável por pleurite e ruptura transdiafragmática com formação de fístula bilio-pleural, seguida de fístula bilio-brônquica.6,7 Condição essa passível de ocorrer em paciente portador de Doença de Caroli; entretanto, não há descrição desta associação na literatura. 1 Trabalho realizado no Hospital Universitário João de Barros Barreto/UFPA (HUJBB/UFPA) Faculdade de Medicina e Cirurgia do Pará – ICS/UFPA 3 Serviço de Cirurgia Geral do HUJBB/UFPA 2 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 73 OBJETIVO Relatar um caso de paciente portador de Doença de Caroli que desenvolveu trajeto fistuloso entre a via biliar intra-hepática e estruturas intratorácicas. RELATO DO CASO ASSF, sexo masculino, 37 anos, natural de São Francisco do Pará. Refere episódios de icterícia flutuante de repetição na infância. Apresentou, em 2002, quadro grave de colangite sendo internado e submetido à colecistectomia e hepaticojejunostomia em Y de Roux após diagnóstico radiográfico de Doença de Caroli (DC). Figura 1 – Tomografia computadorizada de tórax: Abscesso com nível hidroaéreo, reação e derrame pleural na base do pulmão direito. Em setembro de 2007, foi internado no Hospital Universitário João de Barros Barreto cursando com sinais de encefalopatia hepática, tríade de Charcot, colúria, acolia fecal, dispnéia, tosse com expectoração amarelada e elevação das escórias renais. Introduziu-se Cefepime e Metronidazol. Evoluiu em 10 dias com quadro de bilioptise. Realizada tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdômen que identificaram a presença de abscesso pulmonar em base direita (Figura 1) e múltiplos abscessos hepáticos. Posteriormente, a ultrassonografia (USG) e ressonância magnética nuclear (RMN) abdominal 74 ratificaram a hipótese de Doença de Caroli com litíase intra-hepática e demonstrou a co-existência de uma fistula bilio-brônquica e sinais de hepatopatia cirrótica secundária (Figura 2). Broncoscopia revelou leve grau de bronquite. Com esses achados, indicou-se pleurostomia realizada por incisão em 7º espaço intercostal direito com saída de líquido de aspecto bilioso, lama biliar e cálculos pigmentares. Evoluiu com melhora dos sinais colestáticos, e cessação da bilioptise; a cultura do aspirado pleural isolou E. coli. Suspendeu-se esquema antibiótico anterior e introduziu-se Ertapenem 1 g/ dia. Figura 2 – Ressonância magnética de abdome demonstrando dilatação das vias biliares intra-hepáticas e pneumobilia. Apresentou evolução satisfatória do quadro recebendo alta hospitalar em dezembro de 2007, com acompanhamento ambulatorial da drenagem torácica aberta (débito bilioso de 100600 mL/dia); entretanto, necessitou ser novamente internado em abril de 2008 com novo quadro de colangite. Submetido à reconfecção da hepaticojejunostomia em Y de Roux, desta vez, aumentando-se o comprimento da alça aferente e implantando o estoma no subcutâneo da parede antero-lateral direta do abdome – Técnica de Fung (Figura 3). Apresentou melhora considerável da colestase e fechamento espontâneo da fístula o que possibilitou a reexpansão torácica. Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 DISCUSSÃO A doença de Caroli (DC) é afecção congênita rara que, normalmente, permanece assintomática durante os 20 primeiros anos de vida. Entretanto, quando sintomática cursa com declínio clínico progressivo devido aos episódios repetidos de colangite, litíase, formação de abscessos intrahepáticos e deterioração da função hepática. 1, 4, 8 Fístulas bilio-pleural e bilio-brônquica são condições extremamente raras. Na maioria dos A casos são causadas por outras afecções, tais como cistos hidáticos, abscessos hepáticos ou subfrênicos.6, 9, 10, 11 O paciente relatado desenvolveu abscesso hepático que, por contigüidade, provocou irritação e inflamação do diafragma. Na seqüência, houve perfuração para cavidade torácica, cuja expressão clínica se deu pela formação de abscesso pulmonar e empiema pleural, condição incomum na literatura. 10 B Figura 3- (A) Anastomose término-lateral entre o ducto hepático comum, no porta hepatis, e o jejuno. (B) Local de implantação do estoma da alça aferente jejunal (seta). Os métodos de maior sensibilidade para o diagnóstico dessas afecções são a colangiografia transparietohepática, colangiopancreatografia endoscópica retrógrada e a colangioressonância. Na DC é possível observar a continuidade das lesões císticas com a árvore biliar intra-hepática e na fístula bilio-brônquica se evidenciou o refluxo do contraste para a arquitetura pulmonar, simulando a broncografia.1, 4, 6, 8, 9, 12 Neste trabalho optou-se pelo uso da USG, TC e RMN que se mostraram eficientes para esse fim. O tratamento para a DC deve ser a ressecção cirúrgica para pacientes com acometimento unilobar. Aqueles com acometimento difuso ou comprometimento da função hepática devem ser acompanhados com procedimentos paliativos, visto que, nesses casos o transplante ortotópico de fígado é a única opção curativa. 8, 13 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 Os procedimentos de drenagem endoscópica ou cirúrgica são, frequentemente, realizados. 8,13 Entre estes a realização da derivação biliodigestiva neste paciente, foi a opção previamente adotada por outro serviço de cirurgia, que se demonstrou pouco eficiente por seis anos. Outra opção favorável envolvendo as duas modalidades, cirúrgica e endoscópica, consiste na realização de hepaticojejunoanastomose em Y de Roux com estoma de acesso permanente – alça de Fung, onde a alça de jejuno distal é prolongada, do ponto do bypass bilioentérico e fixada no subcutâneo da parede anterior do abdome. Isto permite o acesso percutâneo, após a maturação da alça, das vias biliares intra-hepáticas através de endoscópio que extrai os cálculos, diante de obstruções. 14, 15 Quanto à terapêutica das fístulas biliobrônquica e bilio-pleural, a condição primária para 75 o sucesso é a drenagem ampla dos canais biliares para o trato digestivo, sem a qual qualquer modalidade de tratamento falha. 9, 12 Situações em que existe patência dos canais biliares e persistência da fístula, a toracotomia está indicada. Por esta via o trajeto fistuloso é completamente ressecado e a doença hepática é reparada, quando possível, para assegurar a drenagem da bile. A abordagem por laparotomia e toracolaparotomia deve ser realizada em casos particulares. 9, 11, 16, 17 No caso relatado a perviedade da derivação biliodigestiva apresentava-se comprometida, o que favorecia o refluxo biliar através do trajeto fistuloso. Indicou-se, portanto, inicialmente, a realização de uma pleurostomia com drenagem torácica aberta com objetivo de tratar a infecção torácica e descomprimir a via biliar. Posteriormente, a realização da alça de Fung contribuiu também para debelar o processo fistuloso e possibilitará, futuramente, a drenagem da via biliar intra-hepática em vistas de novos episódios de hepatolitíase. CONSIDERAÇÕES FINAIS O caso relatado demonstra que a doença de Caroli é uma desordem, frequentemente, diagnosticada tardiamente, pois se manifesta somente diante do aparecimento de complicações importantes, como a colangite; esta pode predispor a formação de coleções que perfuram o diafragma e comunicam a árvore biliar com a cavidade torácica. Essa condição é responsável por lesões nos níveis abdominal, diafragmático e pleuropulmonar e, ainda, requerem alto índice de suspeição diagnóstica e estratégia terapêutica bem planejada. A técnica da alça de Fung é procedimento preconizado em portadores de litíase intra-hepática. SUMMARY BILIO-PLEURO-BRONCHIAL FISTULA ASSOCIATED WITH CAROLI’S DISEASE Dinark Conceição VIANA, Geraldo ISHAK, Geraldo Roger NORMANDO JUNIOR e Patrícia Maria Pedrosa PANTOJA Objective: to report the case of a patient with Caroli’s disease who had developed bilio-pleuro-bronchial fistula. Case report: six years ago, a 37-year-old male presented with a severe picture of cholangitis when he underwent bilioenteric derivation after diagnosis of Caroli’s disease. He developed several episodes of cholangitis, chronic hepatopathy and pneumonic symptoms, presenting bilioptysis later. Detection images revealed an abscess cavity in the right lung, multiple hepatic abscesses and a fistula connecting the bronchial tree and the intrahepatic biliary tract, through the diaphragm. It was performed pleurostomy on the right hemitorax and loop’s Fung that made possible the clinical improvement. Final considerations: the Caroli’s disease can come as cholangitis that demonstrated to be predisposing factor to formation of bilio-pleuro-bronchial fistula. KEY WORDS: fistula, Caroli’s disease, cholangitis, abscess, Loop’s Fung REFERÊNCIAS . 1. YONEM O, BAYRAKTAR Y. Clinical characteristics of Caroli’s syndrome. World J Gastroenterol 2007 April; 13(13): 1934-1937. 2. MÃO DE FERRO S, SALAZAR M, TATO MARINHO R, GLÓRIA H, CORTEZ PINTO H, FATELA N, et al. Doença de Caroli segmentar em homem de 73 anos. J Port Gastrenterol 2007, 14: 21-24 3. AGUSTSSON, AI, CARIGLIA, N. Caroli’s disease, case report and review of the literature. Laeknabladid. 2007 Sep; 93(9):603-5. 4. FERREIRA S, BARROS R, SANTOS M, BATISTA A, FREIRE E, REIS E, CORREIA J, et al. Abcesso hepático piogênico - casuística de 19 anos. J Port Gastrenterol. 2007, 14: 128-133. 76 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 5. RODRIGUES OR, QUIM ACO, MINAMOTO H, MATHEUS RS, SCHMIDT JUNIOR AF. Fístula bílio-brônquica: Relato de caso e Revisão de literatura. Acta Cir. Bras. 1998 Dez; 13(4). 6. PRABHU R, BAVARE C, PURANDARE H, SUPE A, et al. Pleuro-biliary fistula - A delayed complication following open cholecystectomy. Indian J Gastroenterol. 2005 Jan-Feb;24(1):28-9. 7. ANANTHAKRISHNAN, AN, SAEIAN K. Caroli’s disease: identification and treatment strategy. Curr Gastroenterol Rep. 2007 Apr;9(2):151-5. 8. ERYIGIT H, OZTAS S, UREK S, OLGAC G, KURUTEPE M, KUTLU CA, et al. Management of acquired bronchobiliary fistula: 3 case reports and a literature review. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2007, 2:52. 9. FRÖBE M, KULLMANN F, SCHÖLMERICH J, BÖHME T, MÜLLER-LADNER U. Bronchobiliary fistula associated with combined abscess of lung and liver. Med Klin (Munich). 2004 Jul;99(7):391-5. 10. TOCCHI A, MAZZONI G, MICCINI M, DRUMO A, CASSINI D, COLACE L, et al. Treatment of hydatid bronchobiliary fistulas: 30 years of experience. Liver Int. 2007 Mar;27(2):209-14. 11. MORENO PLANAS JM, ABREU GARCÍA M, MÉNDEZ CENDÓN JC, MARTÍNEZ PORRAS JL, PONS RENEDO F, VARELA A. Fístula broncobiliar entre un quiste hidatídico hepático y el lóbulo medio del pulmón derecho. An. Med. Interna (Madrid). 2002, 19(12):635-636. 12. MABRUT JY, PARTENSKY C, JAECK D, OUSSOULTZOGLOU E, BAULIEUX J, BOILLOT O, et al. Congenital Intrahepatic Bile Duct Dilatation is a Potentially Curable Disease.Long-Term Results of a Multi-institutional Study. Annals of Surgery. 2007 Aug; 246(2). 14. PRAKASH K, RAMESH H, JACOB G, VENUGOPAL A, LEKHA V, VARMA D, et al. Multidisciplinary approach in the long-term management of intrahepatic stones: Indian experience. Indian J Gastroenterol. 2004 Nov-Dec;23(6):201-2. 15. AL-SUKHNI W, GALLINGER S, PRATZER A, WEI A, HO CS, KORTAN P, et al. Recurrent Pyogenic Cholangitis with Hepatolithiasis—The Role of Surgical Therapy in North America. J Gastrointest Surg. 2008, 12:496–503 16.KABIRI H, CHAFIK A, AL AZIZ S, EL MASLOUT A, BENOSMAN A. Treatment of hydatid bilio-bronchial and biliopleuro-bronchial fistulas by thoracotomy. Ann Chir. 2000 Sep;125(7):654-9. 17. BOTIANU, AM. Bilio-Thoracic Fistulae. Chest. 2003, 124(4): 235. Endereço para correspondência: Dinark Conceição Viana. Rua Napoleão Laureano, nº568 - Guamá. CEP: 66073-640 – E-mail: [email protected] Belém – Pará – Brasil. Telefone: (91) 3274-3998 e 81060504 E-mail: [email protected]. Recebido em 13.02.2008 – Aprovado em 25.06.2008 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 77 78 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 INICIAÇÃO CIENTÍFICA ANÁLISE DOS FATORES DE RISCO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL EM PACIENTES ATENDIDOS EM UMA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE ANALYSIS OF FACTORS OF RISK OF THE ARTERIAL HYPERTENSION IN PATIENTS TAKEN CARE IN A BASIC UNIT OF HEALTH Napoleão Braun GUIMARÃES, Michel Santos PALHETA, Gisele Freire da FONSECA, Marcella Coelho MESQUITA e Rodolfo Costa LOBATO Introdução: as doenças coronárias e os acidentes vasculares cerebrais (AVCs) são as principais causas de morbi-mortalidade da população mundial. Essas doenças têm como o fator de risco primordial para suas ocorrências a hipertensão arterial. Estudos epidemiológicos mostram que, no Brasil, há cerca de 17 milhões de hipertensos, sendo que 50% desconhecem que são portadores da doença. Objetivo: analisar os fatores de risco da hipertensão arterial em pacientes atendidos na Unidade Básica de Saúde da Vila da Barca. Método: estudo transversal, realizado à partir de entrevista, por meio de formulário de pesquisa, com uma casuística de 110 pacientes. As informações coletadas dizem respeito a: sexo, idade, raça, procedência, tabagismo, alcoolismo, diabetes, hereditariedade, consumo excessivo de sal, obesidade, atividade física, estresse e controle da pressão arterial. Resultados: observou-se que 62,7% dos pacientes eram do sexo feminino; 32,7% com idade entre 50 e 59 anos; prevaleceram os de raça não branca (64,1% para negros e 78,3% para pardos); a maioria, da cidade de Belém; 74,2% fumavam; 72,2% alcoólatras; 51,1% diabéticos; 64,5% com antecedentes genéticos; 72,1% consumiam sal em excesso; 62,1% obesos; 55,6% não praticavam atividade física; 64,8% se consideravam estressados; 94,3% não estavam com sua pressão arterial controlada. Considerações finais: conclui-se que idade, raça, tabagismo, alcoolismo, hereditariedade, consumo excessivo de sal, obesidade, atividade física e estresse são os fatores de risco mais significantes para a ocorrência de hipertensão arterial, com os pacientes atendidos na UBS da Vila da Barca. DESCRITORES: hipertensão arterial, fatores de risco Trabalho realizado na UBS Vila da Barca, como Conclusão de Estágio I no Curso de medicina, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade do Estado do Pará – UEPA Recebido em 7.02.2007 – Aprovado em 26.03.2008 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 79 80 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 INICIAÇÃO CIENTÍFICA ANÁLISE DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO EM IDOSAS SEDENTÁRIAS PEAK ANALYSIS OF EXPIRATORY FLOW IN SEDENTARY AGED Renato da Costa TEIXEIRA, Lorena Salgado SODRÉ e Luana Almeida de SÁ Objetivo: analisar o Pico de Fluxo Expiratório (PFE) em um grupo de idosas institucionalizadas, comparativamente, a um grupo de idosas ativas. Método: foram selecionadas, com base em uma ficha de critérios, 15 idosas ativas para o grupo G1 (idade média 65,27) e 15 sedentárias para o grupo G2 (idade média 69,73). As voluntárias foram instruídas sobre a técnica de utilização do aparelho Peak Flow Meter modelo Mini-Wright e suas medidas anotadas em uma ficha de avaliação, sendo analisadas e comparadas entre si e com os valores considerados normais. Utilizou-se o teste ANOVA para verificar se havia diferença significativa entre os grupos em relação ao PFE obtido e em relação ao percentual do valor previsto para esses dois grupos, sendo estabelecido um p < 0,05 para nível de significância. Resultados: Em relação às variáveis idade e IMC; observou-se um p > 0,05 ao comparar os dois grupos, mostrando que houve diferença, estatisticamente, significante em relação a esses dados. Entretanto, no que diz respeito aos valores de PFE, ao se comparar os valores entre os dois grupos e com os valores previstos, obtevese um p<0,05, indicando uma diferença estatística significante em relação a esse parâmetro. Conclusão: o comportamento respiratório foi diferenciado entre os grupos, acreditando-se que os dados obtidos possam ser indicativos de diminuição da força de explosão dos músculos expiratórios, em idosas sedentárias e não a uma obstrução, havendo necessidade de compararmos estes dados às Pressões Expiratórias Máximas. Descritores: envelhecimento, atividade física, fisioterapia Programa de Iniciação Científica 2006, Universidade do Estado do Pará UEPA Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 81 82 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 INICIAÇÃO CIENTÍFICA FATORES DE RISCOS ASSOCIADOS A SINTOMAS DEPRESSIVOS EM PACIENTES DA CLÍNICA MÉDICA RISK FACTORS ASSOCIATED WITH DEPRESSIVE SYMPTOMS IN PATIENTS OF MEDICAL CLINIC Deyvson Diego de Lima REIS, José Carlos Pinheiro MAUÉS, Rafael Gomes PEREIRA, Wesley Farias de AMARAL, Kleber Roberto da Silva Gonçalves de OLIVEIRA Introdução: os transtornos depressivos conformam o grupo de diagnósticos psiquiátricos mais prevalente nos hospitais gerais. O desconforto, o comprometimento da aparência física, a incapacitação e a mudança de vida, associados à doença clínica são fatores de risco para a depressão, particularmente em indivíduos com história familiar dessa doença. Objetivo: avaliar fatores de riscos associados a sintomas depressivos em pacientes da clínica médica atendidos no Centro Saúde Escola do Marco. Método: realizado um estudo transversal, com 100 pacientes atendidos nos consultórios de clínica médica do Centro Saúde Escola do Marco, período de outubro a novembro de 2006. Para coleta de dados foi aplicado um questionário auto-avaliativo padronizado (Inventário de Depressão de Beck) e um questionário epidemiológico para análise dos fatores de risco. Resultados: a prevalência foi de 68% de pacientes com sintomas depressivos entre os entrevistados, sendo 12% classificados como depressão grave. A idade a partir de 50 anos pode ser considerada um fator de risco, pois a maioria dos pacientes com idade superior ou igual a 50 anos apresentaram sintomas depressivos, representando 23,5% desse grupo. Ser solteiro, divorciado ou viúvo também pode ser considerado outro fator de risco, representando a maioria dos pacientes com sintomas depressivos (64,7%). Entre os que têm patologia crônica, a maioria desenvolveu sintomas depressivos representando 35,3% dos pacientes com sintomas depressivos. Conclusão: há uma estreita associação entre idade, estado civil e patologia crônica com o transtorno depressivo. DESCRITORES: depressão, fatores de risco, clínica médica. Trabalho apresentado na VI Jornada de Trabalho Científico do Curso de Medicina/UEPA Centro de Saúde Escola do Marco/Universidade do Estado do Pará Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 83 84 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 INICIAÇÃO CIENTÍFICA INFECÇÕES HOSPITALARES EM HOSPITAL PÚBLICO GERAL EM BELÉM/PARÁ NOS ANOS DE 2005 E 2006 NOSOCOMIAL INFECTIONS IN GENERAL PUBLIC HOSPITAL IN BELÉM/PARÁ WE YEARS OF 2005 AND 2006 Helder Vieira SANTOS, Paula Gabriella Costa da PENHA, Marina Maria Guimarães BORGES e Andréa Luzia Vaz PAES Introdução: a Infecção Hospitalar (I.H.) constitui uma das maiores causas de morte no mundo. E estimase que 300.000 pessoas morram todos os anos em decorrência desse tipo de infecção em todo planeta. E segundo a Sociedade Internacional de Doenças Infecciosas, não há hospital no mundo que não tenha infecção hospitalar. Objetivo: identificar a ocorrência e as principais características das infecções hospitalares na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará comparando os anos de 2005 e 2006. Método: trata-se de um estudo descritivo e transversal, analisando 2893 episódios de IH nos anos citados. Foi realizada análise estatística usando o BioEstat 4.0, admitindo como significativo estatisticamente p d” 0,05. Resultados: em 2005 26,3% das IH ocorreram na Neonatologia, em 2006 25,6% na UTI Neonatal; as IH de Corrente Sanguínea foram mais prevalentes em 2005 (50,6%) e 2006 (38,6%); procedimentos invasivos estiveram presentes em 80,7% em 2005 e 58,7% em 2006; Pseudomonas aeruginosa foi o agente etiológico mais encontrado em 2005 (18,5%) e 2006 (20,3%) e as doenças potencialmente fatais foram observadas em 45,6% dos óbitos associados às IH em 2005 e 52,6% em 2006. Conclusão: verificou-se uma diminuição na ocorrência de infecções hospitalares em 2006 quando comparadas a 2005. Quanto às características das infecções, encontrou-se predomínio nas unidades de atendimento neonatal, as infecções de corrente sanguínea foram as mais freqüentes associadas à presença de procedimentos invasivos e Pseudomonas aeruginosa foi o agente etiológico mais freqüente. DESCRITORES: Infecções Hospitalares, Fatores de Risco, Epidemiologia. Trabalho de Iniciação Científica financiado pela Universidade do Estado do Pará e realizado na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 85 86 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 IMAGEM EM DESTAQUE VOLVO GÁSTRICO ASSOCIADO À HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA1 GASTRIC VOLVULUS ASSOCIATED TO DIAFRAGMATIC HERNIA 1 Adenauer Marinho de Oliveira GÓES JUNIOR 2 e Cássio Luiz CARRARI 2 Sexo feminino, 83 anos, admitida no pronto socorro queixando-se de dor abdominal e tosse; após alguns minutos apresentou vômito em grande quantidade, broncoaspiração e choque. Foi submetida a intervenção cirúrgica durante a qual foi confirmado o diagnóstico de volvo gástrico associado à hérnia diafragmática. Figura 1: Radiografia panorâmica de abdome. Contraste instilado por sonda nasogástrica. Nota-se o desvio da sonda para o lado direito e a imagem incomum do contorno gástrico 1 2 Figura 2: Radiografia do tórax em perfil. Presença de nível aéreo no mediastino (fundo gástrico) Hospital Maria Braido- São Caetano do Sul- SP Médico especialista em Cirurgia Geral Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 87 88 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 IMAGEM EM DESTAQUE CUTANEOUS NECROSIS OF THE ABDOMINAL WALL NECROSE CUTÂNEA DA PAREDE ABDOMINAL André Luiz Santos Rodrigues1; Lucas Crociati Meguins2; Daniel Felgueiras Rolo2; Marcelino Ferreira Lobato3; Thaiane Lima Lage2; Karla Gouvêa Dias2 A 53 year-old woman with morbid obesity came to our service presenting a large cutaneous necrosis of the abdominal wall. She was diabetic, hypertense and had a BMI of 49 Kg/m2. On examination, beside the large cutaneous necrosis of the abdominal wall she presented with an incisional hernia due to previous gynecologic surgery. The patient had to go through a resection of the cutaneous necrotic area, but the herniary sac was not surgically treated because of the underlying infection. After the surgical procedure, daily healing curatives were performed with good clinical results. After 6 months, the patient is well with complete granulomatous healing of the resected area. Figure 2: Intraoperative aspect of the resected area Figure 1: Large cutaneous necrosis of the abdominal wall. 1 Surgeon. Department of General Surgey. Hospital de Pronto Socorro Dr. Humberto Maradei Pereira. Belém, Pará, Brazil. Medical Student. Instituto de Ciências de Saúde. Faculdade de Medicina. Universidade Federal do Pará. Belém, Pará, Brazil. 3 Medical Student. Centro de Ciências Biológicas e da Saúde. Faculdade de Medicina. Universidade do Estado do Pará. Belém, Pará, Brazil. Correspondence to: [email protected] 2 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 89 90 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 QUESTÕES DE LINGUAGEM MÉDICA PACIENTE OU DOENTE? Simônides Bacelar 1 Consagrou-se o termo paciente para indicar as pessoas que recebem cuidados de profissionais da área assistencial. Como padrão, é bom termo, pois doente ou enfermo são denominações que podem deprimir o assistido se usadas de modo sistemático. No entanto, em redação e estilo, a repetição rotineira em um mesmo texto é desaconselhável. Pode-se também usar doente, enfermo, assistido, inválido, deficiente, portador de, valetudinário, indivíduo, pessoa, internado, adoentado, sujeito, acamado, operado, queixoso, vítima, cliente, usuário. Cliente é amiúde usado em referência a pacientes particulares, embora, em sentido amplo, tenha conotação comercial, situação contestável na relação médico-paciente. É possível, também, referir-se ao paciente jovem como criança, menino/a, lactente, prematuro, recém-nascido, homem, mulher, idoso. Em medicina, paciente não significa propriamente pessoa que tem paciência, apesar da justificável comparação. Indica essencialmente aquele que sofre, por extensão, pessoa que está sob cuidados médicos. Do latim patiens, patientis, que sofre, que suporta, particípio presente do verbo pati, sofrer, daí, suportar, aturar, conexo com permitir, consentir. O Aurélio1 e outros bons dicionários trazem resignado, conformado, como primeiro sentido, seguido de aquele que espera serenamente um resultado, tranqüilo, condições não aplicáveis a pessoas doentes, cujo estado psíquico denota o contrário, isto é anseia por pronto atendimento e estão angustiadas. Acrescenta-se que é questionável denominar um paciente de caso, pois, freqüentemente, caso designa uma doença e, nesse ponto, um doente pode ter mais de uma enfermidade, o que acarretaria ambigüidade. Paciente como tradução e uso tem freqüentemente influência do inglês patient. 1 Seguem alguns usos que podem induzir a questionamentos. Paciente alcoólico Melhor adjetivação: paciente alcoolista, já que alcoólico indica essencialmente o que é relativo ao próprio álcool. Paciente alimentou Desalinho gramatical. Recomenda-se: o paciente se alimentou. Alimentar não é transitivo, ou seja, precisa de complemento e, no presente caso, é verbo pronominal.2 Paciente anticoagulado Expressão muito usada no âmbito médico. No entanto, em rigor, não é o paciente, mas seu sangue é que está sem coagulação por força de medicamentos específicos anticoagulantes. Pode-se dizer paciente sem hemocoagulação ou em uso de anticoagulante. Paciente babando Gíria a ser evitada nas comunicações formais. Significa que o paciente está com hemorragia pouca e persistente geralmente sangramento cirúrgico iatrogênico. É fonte de ambigüidade: Pode-se confundir com sialorréia (babice) ou com sangramento transvaginal ou, ainda, com eliminação de lóquios no período pós-parto. Melhor: paciente com pequena hemorragia persistente. Paciente crítico Recomendável: paciente em estado mórbido crítico ou paciente em estado crítico, visto que o próprio doente como pessoa não é crítico, mas o estado de sua doença. Médico assistente, professor voluntário, Hospital Universitário de Brasília, Universidade de Brasília UnB Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 91 Paciente crônico A cronicidade refere-se propriamente à doença. Em lugar de “paciente crônico de enfisema”, pode-se dizer: paciente com enfisema crônico. Paciente de um rim só; paciente que só tem um rim; paciente de rim único Em lugar de expressões coloquiais como as mencionadas, pode-se dizer paciente monorrenal, termo regular, que aparece na literatura médica, como nas expressões: “...apesar da paciente ter feito anteriormente plástica renal e vesical, já como doente monorrenal”, “Não usar hífens em compostos com os seguintes prefixos: exceção: quando a palavra seguinte for iniciada por ‘h’, por questão estética. Obs: finais ‘r’ou ‘s’, estes se duplicam. Exemplos: [...] mono: monoftalmo, monomolecular, monomorfismo, monorrenal, monossílaba, monossintoma, monórquido”.3 Paciente diagnosticado Construção controversa. Diagnóstico indica e refere-se a doenças das quais o doente é portador. Em lugar de “Os doentes portadores de cardiopatia congênita foram diagnosticados corretamente”, pode-se dizer: a cardiopatia congênita foi corretamente diagnosticada nos pacientes portadores da doença. Ou: os pacientes portadores de cardiopatia congênita tiveram o diagnóstico correto da doença. Paciente do sexo (ou do gênero) masculino Paciente masculino (ou feminina) é expressão mais curta. O hábito de acrescentar “do sexo” pode levar a estas frases: “Relatamos caso de uma adolescente do sexo feminino”, “Aplicado o questionário a alunos do sexo feminino”, em lugar de: relatamos caso de uma adolescente. Aplicado o questionário a alunas. REFERÊNCIAS 1. FERREIRA ABH, FERREIRA MB, ANJOS M. Novo dicionário Aurélio da língua portuguesa, 3.ª ed. atualizada, 1.ª impressão, Curitiba: Ed. Positivo; 2004. 2. LUFT CP. Dicionário Prático de Regência Verbal, 5.a ed., São Paulo; Ática; 1997. 3. Perspectivas Médicas, Faculdade de Medicina de Jundiaí, São Paulo; 2004. p. 48, http://www.fmj.br/Pdfs/ revista_2004.pdf. acessado em 2-12-2008. 92 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 ARTIGOS ESPECIAIS LUIZ VENÉRE DÉCOURT - UM HOMEM ALÉM DE SEU TEMPO (1911-2007) Alberto GOMES FERREIRA Junior * Em maio de 2007 falecia no INCOR, em São Paulo, o Professor Luiz Venére Décourt. Seu desaparecimento deixa um enorme vazio no meio de seus familiares, de seus discípulos, da medicina e, em especial, da cardiologia brasileira.Quero aqui deixar meu testemunho pessoal, com alguns registros a respeito de sua personalidade como homem, médico e professor. Esse depoimento reflete um convívio de mais de trinta anos, durante os quais procurei absorver os exemplos de seu edificante caráter. No verão de 2005, quando de uma das freqüentes visitas que lhe fazia, conversamos longamente em sua residência, oportunidade na qual me relatou fatos de sua longa e profícua existência, que tentarei aqui reproduzir. O homem Nasceu em Campinas, onde passou sua infância, transferindo-se posteriormente para São Paulo a fim de aprimorar seus estudos e, futuramente, seguir a carreira médica. Seu grande mestre foi seu pai, Professor Paulo Décourt, biólogo e professor com quem adquiriu o hábito e o gosto pela leitura, do jornal diário aos grandes clássicos da literatura brasileira e internacional. Contou-me que, desde pequeno, o pai com ele sentava e lia diariamente o Estado de São Paulo, comentando e interpretando as notícias relevantes, aguçando em seu espírito o componente crítico que seria de extraordinário valor em suas atividades futuras como médico e professor e que ele, como poucos, soube utilizar com grande sabedoria. Aprendeu a respeitar e entender o ser humano, observando-o em toda sua plenitude, reconhecendo seus méritos, estimulando o seu talento, admirando suas virtudes e, principalmente, compreendendo suas carências e limitações. Para eles nunca faltou com a palavra de carinho, com uma atitude humilde e positiva para expressar seu entendimento. Jamais fazia comentários desairosos ou desabonadores com alguém sobre a conduta de outrém. Ao contrário, procurava enxergar o que cada um possuía de positivo e guardar estritamente para si o que lhe parecia negativo. Essa compreensão, evidentemente, não se prestava para acobertar qualquer desvio de conduta ética ou moral. Homem de personalidade cativante e despojado de vaidade que, conforme dizia, só aceitava a fisiológica. Possuía uma invejável formação intelectual, grande conhecedor e apreciador de música erudita, de vinhos, de culturas milenares como as dos egípcios, gregos, chineses e outros, sem jamais ter visitado os lugares onde elas floresceram. Deixava a impressão que uma distância abissal nesse particular nos separava dele. Foi o que senti ao encontrá-lo pela primeira vez, em sua modesta sala, no distante julho de 1975, quando vim do Norte em busca de aprimorar meus conhecimentos de cardiologia. O médico Como médico soube como poucos reunir em torno de sua liderança, indivíduos da mais * Especialista em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo; Prof. Adjunto IV de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade do Estado do Pará Diretor-Presidente da Fundação Luiz Décourt Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 93 variada procedência que, a luz do talento e da enorme criatividade do mestre, transformaram a 2ª Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo em um celeiro de produção científica de alto nível, lançando as bases da moderna cardiologia que, no final dos anos setenta, se consolidaria no INCOR, sonho acalentado e pacientemente construído com seu inseparável amigo e companheiro desde os tempos da Casa de Arnaldo, Euríclydes de Jesus Zerbini. No exercício da medicina foi um exemplo, um verdadeiro paradigma para qualquer um que, como eu, tenha tido o privilégio e o orgulho de ser seu discípulo. A postura ética, o respeito e a dignidade no trato com os subordinados, o carinho e amor que dedicava aos pacientes foram as suas destacadas características. Amparava os pacientes no seu sofrimento, propiciando-lhes acolhimento inclusive material, especialmente em datas como o Natal, quando não faltavam brinquedos às crianças e roupas, agasalhos e mantimentos para os adultos, diligentemente adquiridos e distribuídos. A recompensa? O sorriso das crianças e a gratidão dos adultos. Como legado de seus mais de sessenta e seis anos de atividade profissional ininterrupta, verdadeiro sacerdócio - exerceu a medicina até os 90 anos de idade -, deixa-nos um CREDO, um extraordinário código de profundo sentimento humanístico, no qual destaco o parágrafo final: “Creio na Medicina que sendo técnica e conhecimento, é também ato de solidariedade e de afeto; que é dádiva não apenas de ciência, mas ainda de tempo e de compreensão; que sabe ouvir com interesse transmitindo ao enfermo a segurança de que sua narração é recebida como o fato mais importante desse momento. Medicina que é amparo para os que não tem amparo; que é certeza de apoio dentro da desorientação, do pânico ou da revolta que a doença traz. Na Medicina que serve os doentes e nunca se serve deles”. Em uma profissão cada vez mais influenciada pelo desenvolvimento tecnológico, seu CREDO é um chamamento ao dever e a responsabilidade que o médico deve ter perante o paciente como ser humano e o controle preciso e 94 seguro do uso da máquina, desprovida de alma e sentimentos. O mestre Sua contribuição como professor foi intensa, profícua e plena de virtudes. Elaborou e defendeu teses de grande relevância para o aprendizado clínico. Uma delas lhe assegurou a cátedra da 2ª Clínica Médica em 1950, aos 39 anos de idade. Produziu e publicou diversos trabalhos científicos em periódicos nacionais e estrangeiros, além de vários livros. Orientou diversas teses, contribuindo para formar uma legião de cardiologistas no Brasil e na América Latina. Fluíam daí jovens cada vez mais interessados em disputar uma das vagas de seu prestigiado Curso de Especialização em Cardiologia, que formou 21 turmas até a última, em 1981. Como mestre sabia reconhecer e prestigiava o talento intelectual de cada um, canalizando o conhecimento em benefício da coletividade. Essa virtude permitiu que alguns de seus discípulos se tornassem epônimos na Medicina. Se hoje podemos nos orgulhar de possuir uma Escola Brasileira de Cardiologia de reconhecimento internacional, a ele devemos esta conquista, fruto de sua visão altruísta, de seu espírito agregador e sua liderança incontestável. Como tive oportunidade de expressar no dia 07 de dezembro de 1977, na qualidade de orador da XVII Turma de seu Curso de Especialização, a famosa “mística” da 2ª Clínica Médica estava identificada com a sua própria pessoa - o mito Décourt. Aliás, como revelou-me várias vezes, o 07 de dezembro tinha para ele um significado especial, era sua data “tríplice coroada”: seu aniversário natalício, sua formatura em 1935 e o aniversário de casamento com a inseparável companheira Dona Guiomar, sua fonte de inspiração e sustentáculo que lhe permitiu alicerçar e desenvolver sua brilhante trajetória nesta vida. Em mim, que sempre o considerei como um Pai que me acolheu com extrema generosidade e a quem devo toda minha formação e a permissão para utilização de seu nome na Fundação que criei em 1986, em Belém do Pará, permanecerá o Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 reconhecimento pela amizade, carinho e apreço com que sempre me distinguiu. Requiescat in pacem . Endereço para correspondência: Rua Jerônimo Pimentel, 519 - Umarizal Belém-PA - CEP: 66055-202 Tel: (91) 32414478 - 32235253 e-mail: [email protected] Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 95 96 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 ARTIGOS ESPECIAIS SOBRE A ASSISTÊNCIA EM SAÚDE NAS SITUAÇÕES DE LUTO POR MORTE: ALGUMAS REFLEXÕES1 Victor Augusto Cavaleiro CORRÊA2, Danielle do Socorro Castro MOURA 3, Airle Miranda de SOUZA4, Janari da Silva PEDROSO5 INTRODUÇÃO O luto atravessa a existência humana em múltiplas configurações, na diversidade de experiências relacionadas à perda. Nesse texto, pretende-se compreender o luto enquanto um processo de elaboração frente a uma perda, especificamente, por morte de uma pessoa de vinculação importante. Discute-se a relevância da assistência em saúde, na rede pública, no que se refere à prevenção e a manutenção da qualidade do viver às pessoas que vivenciam esse processo. Em termos conceituais o luto consiste em uma reação diante de perdas e separações, particularmente, frente à morte de ente querido. Constitui-se em uma vivência inevitável que se apresenta às pessoas em algum momento de suas vidas, uma vez que a morte compõe com a vida um processo contínuo, um ciclo permanente. Portanto, o luto é um estado a ser experenciado ao longo da existência (BROMBERG1). Viver o luto, em geral, remete a um universo complexo de sentimentos, de mobilização emocional e de uma possível conturbada travessia para quem sofre a perda. E, embora as 1 2 3 4 5 especificidades de cada evento e a singularidade inerente ao modo como a perda é vivida e significada por cada um e seu respectivo grupo social, é esperado que a pessoa atravesse um processo de elaboração, momento em que os afetos encontram correspondência em palavras de (para a) simbolização, na transposição da tristeza em saudade, na permissão de guardar lembranças de momentos que se construiu e se compartilhou, de revisitá-las e mantê-las aquecidas na memória. Tal processo é considerado “saudável” por sintetizar o percurso “normal”, esperado de adaptação e reorganização da vida frente à perda de um ente querido (ROSENBERG)2. Cabe destacar, que podem ocorrer outros possíveis desdobramentos, pouco adaptativos e por isso com implicações importantes na vida da pessoa em luto. Esta compreensão longe de configurar-se em uma noção “patologizante” do luto, pretende sim, a um reconhecimento de um processo natural, que ao longo da história ocidental vem assumindo múltiplas possibilidades, diferentes significações sociais, culturais e de impactos significativos na maneira de se experenciar a perda de um ente Artigo financiado pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES. Terapeuta Ocupacional da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA), Mestrando em Psicologia da Universidade Federal do Pará (UFPA), Pesquisador do Laboratório de Estudos sobre Luto e Saúde –LAELS e bolsista CAPES. Psicóloga, Mestranda em Psicologia – UFPA, Pesquisadora do LAELS e bolsista CAPES. Psicóloga, Doutora em Saúde Mental – UNICAMP. Docente Adjunto IV do Programa de Pós-Graduação em Psicologia (UFPA), Coordenadora do Plantão Psicológico ao Enlutado (Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza - UFPA), Coordenadora do LAELS. Psicólogo, Doutor em Ciências (UFPA/Núcleo de Altos Estudos Amazônicos - NAEA). Docente Adjunto II da Faculdade de Psicologia e do Programa de Pós-Graduação em Psicologia – UFPA, Coordenador do Laboratório de Desenvolvimento e Saúde - LADDS. Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 97 querido. Entre essas outras possibilidades, Rosenberg, ressalta ainda uma reação psicofisiológica, em que frente à perda a pesssoa reage à crise com dificuldades em elaborar o luto, com manifestações no corpo, na mente e/ou nos relacionamentos interpessoais do enlutado. Entre as condições indicativas de possíveis alterações no curso denominado “normal” para o processo de luto, Parkes3, destaca a predominância de momentos de intensa agitação, ansiedade e dúvidas, incredulidade em relação à perda do ente querido. Um estado de desconforto e sofrimento que pode alterar funções, desdobrando-se para episódios depressivos; tendência ao isolamento; e suscetibilidade a somatizações de diversas ordens, como dores no peito, exaustão, ansiedade, insônia e falta de apetite, condições que implicam uma atenção à saúde. Portanto, ressalta-se que uma das principais contribuições nessa área é a possibilidade de refletir sobre a relevância de serviços em saúde que visem o acolhimento e enfrentamento das condições de um luto complicado e ao desenvolvimento de ações preventivas quanto à ocorrência das manifestações patológicas e crônicas desse processo. REFLEXÕES Sobre morte, luto e a assistência em saúde Para Ariés4, o homem ocidental possui dificuldade em lidar com questões relativas à morte, especificamente, às situações de perda e os sentimentos mobilizados. Tais entraves derivam, entre outros fatores, do não reconhecimento da vida e da morte enquanto faces de um mesmo processo dinâmico, que organiza e equilibra a natureza e os homens num refazer-se contínuo. Ao contrário, o olhar predominante tende a reduzir as experiências de perda e luto a eventos negativos, que devem ser afastados dos pensamentos e verbalizações, sendo negados das experiências cotidianas. Destaca esse autor que a cultura ocidental incentivou as construções de castigo e punição que a morte e o morrer assumiram na atualidade e, por conseguinte, a articulação de sentimentos como a dor e o sofrimento como indissociáveis à vivência do luto. Nesse sentido, a representação da morte como atestado de finitude humana conduziu a um necessário distanciamento e mesmo recusa a admitir 98 a morte, evitando um possível fracasso perante a vida. De um evento natural, esperado, fora reduzido a um drama terrível que a qualquer custo deve ser evitado. A vivência do luto e suas possíveis implicações às condições de saúde têm mobilizado a produção de conhecimento e estratégias que priorizem o atendimento de tais demandas e a prevenção de manifestações severas e limitantes ao bem-estar e à qualidade do viver. Nesse processo a pessoa pode experimentar algumas reações e sintomas, que conforme a ocorrência e a severidade das manifestações, desorganizam ou mesmo desestabilizam sua rotina, no que diz respeito ao autocuidado, vínculos e relacionamentos, atividades de trabalho, entre outros, implicações estas que interferem nas condições de saúde, na inserção e participação social. Diante das perdas, é preciso compreendêlas enquanto potencializadoras de alterações psíquicas, somáticas, sociais, laborativas, entre outras, e assim, também reconhecer o luto e a influência de seus sintomas no cotidiano a fim de se prevenir à evolução para fases mais graves. Pensar em serviços especializados e de pronto acesso para atender as pessoas em situação de luto e acolher os sentimentos mobilizados frente à perda por morte corresponde a uma proposta relevante, mas ainda recente e pouco estruturada nos serviços públicos de saúde no Brasil. Constituise uma possibilidade de inversão do modelo baseado na cura e na reabilitação de quadros de doenças e alterações já instalados para a disponibilidade de serviços públicos destinados à prevenção e promoção à saúde, ao favorecimento da expressão e elaboração do luto, numa compreensão holística de homem. Tal proposta encontra referência teórica na noção ampliada de saúde e nos princípios de universalidade e integralidade. Na concepção (ideal) de (serviço de) saúde que alcance o ser humano como um ser integral, biopsicossocial e o atenda em sua totalidade, em todos os níveis de complexidade (Lei Orgânica de Saúde nº. 8080/ 905). No campo dos conceitos, Brasil 2 acrescenta: a “saúde significa os momentos da vida, nos quais somos capazes de pensar, sentir e assumir Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 nossos atos e decisões”. Problematizar a saúde como direito, enquanto busca consciente, exercício político do dia-a-dia, auxilia no desvelamento das dimensões envolvidas na produção da saúde; que entre os quais, exige do trabalhador da área a ultrapassagem das veredas biológicas para a conjugação, a interdependência de fatores culturais, sociais, psicológicos, econômicos, que se articulam na significação do processo saúde e doença. A assistência, então emerge, nessa perspectiva global, e não somente para a doença, o que exige que as estratégias e serviços em saúde estejam preparados para compreender as causas, tratar os danos, e principalmente, diminuir os riscos, prevenir. Nesse sentido, destaca-se a relevância de serviços e profissionais que atendam às questões que a pessoa apresenta nas condições de luto, e ainda de profissionais que questionem o modelo produtor de saúde vigente na atualidade. Os serviços de saúde devem antecipar outras necessidades, como a promoção e a prevenção, práticas profissionais que promovam e priorize a produção e manutenção de saúde. Considera-se a importância em ampliar a visão clínica da atenção em saúde pública, dispondo de tratamentos que vão além do modelo reducionista de cura, do alívio da dor e do sofrimento, e que trilhe um novo referencial de assistência em saúde, sensível naquilo que se refere à autonomia dos usuários, sendo esse um agente ativo e protagonista na produção e cuidado à saúde pessoal e coletiva. CONSIDERAÇÕES FINAIS A morte e o morrer fazem parte do ciclo da vida tanto do paciente e sua família como do profissional que atua na área de saúde. O enlutamento está inserido na dinâmica do viver, das relações e do trabalho, assim pensar sobre os estados de luto e suas vicissitudes é também problematizar as condições de saúde e de sua promoção. Discutir a assistência em saúde nas condições de luto implica compreender a saúde como direito fundamental, englobando uma assistência permanente de ações e serviços tanto curativos como preventivos, considerados no âmbito individual e social. Se na cultura ocidental o tema da morte tende a ser ocultado e o morrer pode significar fracasso do viver e/ou do cuidar, considera-se a necessidade de serviços especializados para o atendimento dessa população. E a compreensão dos possíveis desvios no processo de luto complicado e suas implicações à saúde integral, o que representa também fazer valer os princípios de integralidade e universalidade em saúde. Na arena da saúde, prestar assistência aos que nascem e acompanhar o fim de muitas vidas constituem o fazer dos trabalhadores, um exercício complexo de técnicas e afetos no lidar com a vida e a morte; no enfrentamento da perda e elaboração do luto por um paciente; na dificuldade de contato (ou não) com os familiares que perderam o ente querido. Contudo, os profissionais tendem a não reconhecer e mesmo não buscar a atenção e os cuidados às suas vivências afetivas e conflitivas que a morte e o morrer mobilizam. Prossegue a relevância de se refletir continuamente sobre a experiência da perda e elaboração do luto; A necessidade de incluir o morrer como etapa do ciclo da vida; O sofrimento físico, psíquico, ocupacional e social frente à perda; As evidências dos efeitos do luto complicado; A necessidade de assistir o enlutado. REFERÊNCIAS 1. BROMBERG, MHPF. A psicoterapia em situação de perdas e luto. Campinas: Livro pleno, 2000. 2.ROSENBERG, JL. Perda e luto. Temas sobre o desenvolvimento (1995). São Paulo, v. 15, n. 27, p. 14 – 17. 3. PARKES CM. Luto: estudos sobre a perda na vida adulta. São Paulo: Summus, 1998. 4. ARIÉS, P. Sobre a História da morte no Ocidente. Lisboa: Teorema, 2.edição. 1989. 5. BRASIL, Lei nº. 8080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Diário Oficial [República Federativa do Brasil], Brasília, (1) Leg. Fed. p. 487- 427. Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 99 ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Victor Augusto Cavaleiro Corrêa Rua Ângelo Custódio, 455 - Cidade Velha Telefones: (91)3223 -1314 / (91)8806 - 9889 CEP: 66.020-710 Belém-Pará e-mail: [email protected] 100 Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 NORMAS DE PUBLICAÇÃO A REVISTA PARAENSE DE MEDICINA (RPM) é o periódico bio-médico tri-mestral, editado pelo Núcleo Cultural da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMP). Registro oficial nº22, livro B do 2º Ofício de Títulos, Documentos e Registro Civil de Pessoas Jurídicas, do Cartório Vale Chermont, em Belém-Pa, 1997. A RPM da FSCMP é indexada nas Bases de Dados LILACS-BIREMEOPAS e níveis A/B Nacional pela CAPES/MEC. A RPM aceita para publicação, trabalhos científico-culturais da área interdisciplinar de saúde, sob forma de: Artigo original ; Atualização/ Revisão; Relato de caso; Artigos especiais e sobre linguagem médica; Nota prévia e Carta ao editor. Os artigos devem ser envidados em CD-RW Rewritable 1X-12X 700 MB ou disquete 3 ½ polegadas, com dois textos originais, impressos em papel A4, digitados no Windows 98 e Microsoft Word versão 2007 XP, com espaço simples, fonte TNR12 e duas colunas. O SUMMARY, fonte 11 e referências fonte 10, em uma coluna. As tabelas e quadros, incluidas no texto, devem possuir legenda na parte superior, fonte TNR 10 , identificados com números romanos, indicando o que, onde e quando do tema, com nota de rodapé TNR 9. Os gráficos, fotos, esquemas, etc. são considerados como figuras, recebendo identificação inferior, TNR 10, seqüencial único em algarismos arábicos . Fotografias deverão ser enviadas em tamanho 9x13cm, preto e branco com boa qualidade e com as estruturas a serem identificadas. As figuras de anatomia, histopatologia e endoscopia poderão ser coloridas. Os autores são responsáveis pelos conceitos emitidos e devem atentar à seriedade e qualidade dos trabalhos, cujos dados devem receber tratamento estatístico, sempre que indicados, assim como, a tradução do SUMÁRIO para SUMMARY. Encaminhar aos editores da RPM, os artigos com carta modelo, com timbre da Instituição e assinada pelos autores para devida avaliação pelo Conselho Editorial. Todo trabalho com investigação humana e pesquisa animal deve ser acompanhado da aprovação prévia da Comissão de Ética em Pesquisa da instituição, onde se realizou o trabalho, conforme recomenda a Declaração de Helsinki (de 1975 e revisada em 1983) e as Normas Internacionais de Proteção aos Animais e a Resolução n° 196/96, do Ministério da Saúde, sobre pesquisa em seres humanos. Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008 Os artigos enviados à RPM não podem ser publicados em outras revistas biomédicas. FORMATAÇÃO DOS ARTIGOS EditorialÉ o artigo inicial de um periódico. Comenta assunto atual de interesse à área de saúde, editoração, metodologia científica ou temas afins. Artigo originalAborda temas de pesquisa observacional ou experimental, transversal (incidência ou prevalência), horizontal ou longitudinal (retrospectiva ou prospectiva), estudo randomizado ou duplo cego, máximo de 6 a 10 laudas. A pesquisa bibliográfica acompanha todo trabalho bio-médico. 1) Título e subtítulo (se houver), em português, TNR fonte 12, com tradução para o inglês, fonte 11, centralizados. 2) Nome completo dos autores, máximo de 6, com sobrenome em letras maiúsculas, TNR 11, também, centralizados 3) No rodapé da 1ª página, citar a instituição onde foi realizado o trabalho e titulação dos autores, TNR 10, numerada conforme a seqüência dos autores. 4) O resumo deve ser escrito em parágrafo único, itálico, TNR 12, contendo: objetivo, método (casuística e procedimento), resultados (somente os significantes) e conclusão ou considerações finais. 5) Descritores: citar no máximo 5 e em ordem de importância para o trabalho, conforme relação do Index Medicus. 6) Introdução: mostra a hipótese formulada, atualiza o leitor na relevância do tema sem divagação e termina com o objetivo do trabalho. 7) Método: descreve a casuística, amostra ou material e procedimentos utilizados para o trabalho. 8) Resultados: constituído por, no máximo, 6 tabelas numeradas, com legenda superior (TNR 10) e fonte de informação abaixo (TNR 9), acompanhadas ou não de gráficos. Não fazer comentários, reservando-os para o ítem Discussão 9) Discussão: compara os resultados da pesquisa com os da literatura referenciada, de maneira clara e sucinta. 10) Conclusões ou considerações finais sobre os resultados da pesquisa ou estudo, de forma concisa e coerente com o tema. 101 11) Summary: versão do resumo do trabalho para a língua inglesa, TNR 11, itálico. Deve constar o título, nomes dos autores e os itens superpostos. 12) Key words: segundo o DECS e na língua inglesa. 13) Referências: devem ser atualizadas, (TNR 10), obedecendo o estilo Vancouver, em ordem numérica conforme a citação no texto, máximo de 30 citações. Exemplificando Artigos: TEIXEIRA, JRM .- Efeitos analgésicos da Maytenus guianensis: estudo esperimental, Rev. Par. Med. 2001, 15(1): 17-21 O nome do periódico é de forma itálica. Livro e monografia: COUSER, WG – Distúrbios glomerulares. In:CECIL – Tratado de Medicina Interna, 19 ed. Rio de Janeiro : Ed. Guanabara, p. 477-560, 1993 Internet: MOKADDEM, A (e colaboradores). Pacemaker infections, 2002. Disponível em http:/ www.pubmed.com.br – Acessado em .... As qualidades básicas da redação científica são: concisão, coerência, objetividade, linguagem correta e clareza. Atualização/revisãoObedece o mesmo padrão do artigo original, dispensando o ítem RESULTADOS, máximo, máximo de 5 a 6 laudas. Relato de casoDeve ter relevância científica, conciso, máximo de 3 laudas, esquemático e didático; o método é o próprio relato do caso e dispensa resultados. 102 Nota préviaDescrição de pesquisa inédita ou de inovação técnica, de maneira sucinta e objetiva, máximo de 2 laudas Iniciação científica São os resumos com o item Introdução dos autores que iniciam a produção científica. Não devem ultrapassar mais de uma página ou lauda, TNR 11. No rodapé, citar o local onde foi elaborado o estudo. Solicitamos aos autores e colaboradores da RPM que sigam as normas referidas e encaminhem os artigos após revisão e correção gramatical, inclusive o CD-RW ou disquete. No final de cada artigo, anotar o endereço completo com CEP, telefone para contato e endereço eletrônico (e-mail). Endereço para correspondência : REVISTA PARAENSE DE MEDICINA Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará Rua Oliveira Bello, 395 – Umarizal CEP: 66.050-380 Belém – Pará Fone: (0xx91) 4009-2213 Fax: (0xx91) 4009-2299 e-mail: [email protected] [email protected] Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008