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SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA
DIRETORIA DE QUALIDADE DE VIDA E SAÚDE DO SERVIDOR
DADOS FUNCIONAIS
1 - Dados Funcionais
1.1 - Nome do servidor(a) (nome por extenso sem abreviação):
1.2 - Matrícula SIAPE (conforme contracheque):
aa aa aa
00000000
1.3 - E-mail institucional/pessoal: [email protected]
1.4 - Telefone do setor de trabalho (34) 3218-0000
1.5 - Celular Pessoal: (34) 32180-0000
1.6 - Regime de Trabalho: 40 horas D.E. (Dedicação Exclusiva)
1.7 - Campus:
umuarama
1.7 - Bloco: hc
1.7 - Sala: 22
1.9 - Cargo (conforme contracheque):
medico area
1.10 - Setor (extenso)/SIGLA: diretoria hospital clinicas
1.11 - Exerce função de chefia ou direção?: SIM
Em caso positivo, qual?:
chefe
1.12 Nome da Chefia Imediata(a) (nome por extenso sem abreviação):
aaa AAA
E-mail institucional/pessoal (Chefia Imediata): [email protected]
1.13 - Nome do(a) Diretor(a) (nome por extenso sem abreviação):
AA AAA
E-mail institucional/pessoal (Diretor): [email protected]
DADOS LABORAIS
2 - Dados Laborais
2.1 - Descreva a natureza, o tipo e as principais atividades realizadas no desempenho das atribuições correspondentes cargo
de provimento gfsd s sfgs sf sf fsdfsg df g
2.2 - Exposição Laboral
Descrição das exposições
EXPOSIÇÃO HABITUAL: Aquela em que o(a) servidor(a) executa atividades de atribuição legal do seu cargo por tempo igual
ou superior à metade da jornada de trabalho.
EXPOSIÇÃO PERMANENTE: Aquela que é constante, durante toda a jornada laboral e prescrita como principal atividade do
servidor;
Av. Mato Grosso, 3370 – Bl. 4E - Campus Umuarama - MG – 38405314
Fone: 034 3225 8078 e 034 3225 8081 - E-mail: [email protected] | Rúbrica:_________________
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA
DIRETORIA DE QUALIDADE DE VIDA E SAÚDE DO SERVIDOR
A concessão do adicional de insalubridade por exposição a riscos biológicos, em grau máximo, aplica-se somente àqueles
servidores dedicados aos cuidados diretos e em contato permanente com pacientes em isolamento de bloqueio
Entende-se que o contato com paciente se caracteriza pela necessidade do contato físico e/ou manipulação de secreções para
o exercício da atividade do servidor.
Manipula Agentes Químicos durante as atividades laborais? SIM
Atividades executadas envolvendo Agentes Biológicos: Contato permanente com carnes, glândulas, vísceras, sangue,
ossos, couros, pelos e dejeções de animais portadores das doenças infectocontagiosas: carbunculose, brucelose, tuberculose
e aquelas decorrentes da exposição aos prions.
Descreva em detalhes o item assinalado anteriormente fgsdf s sdfg sdf sgfgsfddfsfgsf t stsgf
Periculosidade
Executa atividade de manutenção, reparo ou testes em circuitos elétricos sem possibilidades de desenergização? NÃO
Executa atividades de segurança pessoal ou patrimonial?: NÃO
QUADRO DE HORÁRIOS
ANEXO I
MATERIAIS DIVERSOS
3 - Materiais Diversos
3.1 – EPCs (Equipamento de Proteção Coletiva): Não se aplica
3.2 – EPIs (Equipamento de Proteção Individual):
Luvas
Óculos
Máscara
Calçado de segurança
Observações
TERMOS
Declaração Declaro que são verdadeiras todas as informações prestadas neste formulário e ainda, que assumo inteira
responsabilidade pelas mesmas e as respectivas consequências legais, as situações descritas poderão ser objeto de
comprovação pelo Serviço de Promoção e Vigilância em Saúde.
Av. Mato Grosso, 3370 – Bl. 4E - Campus Umuarama - MG – 38405314
Fone: 034 3225 8078 e 034 3225 8081 - E-mail: [email protected] | Rúbrica:_________________
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA
DIRETORIA DE QUALIDADE DE VIDA E SAÚDE DO SERVIDOR
Uberlândia ___ de ____________ de 20__.
Assinatura da Chefia
____________________
Assinatura do Servidor
____________________
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Fone: 034 3225 8078 e 034 3225 8081 - E-mail: [email protected] | Rúbrica:_________________
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