Documento Base do IDSUS

Transcrição

2 Presidenta da República
a Dilma Roussseff Ministro da
a Saúde Alexandre Pa
adilha SecretáriaE
Executiva Márcia Aparrecida do Ama
aral Secretário d
de Atenção à
à Saúde Helvécio Mirranda Magalh
hães Júnior Secretário d
de Ciência, T
Tecnologia e IInsumos Estrratégicos Carlos Augussto Grabois G
Gadelha Secretário E
Especial de S
Saúde Indíge
ena Antônio Alvees de Souza Secretário d
de Gestão Estratégica e P
Participativa
a Luiz Odoricoo Monteiro dee Andrade Secretário d
de Gestão do
o Trabalho e da Educaçãoo na Saúde Milton Arrud
da Martins Secretário d
de Vigilância
a em Saúde Jarbas Barboosa da Silva Jú
únior 3 Expediente Coordenaçção de Elab
boração Afonso Teixxeira dos Reiis Márcia Aparecida do Am
maral Paulo de Taarso Ribeiro de Oliveira Equipe de Elaboração
o Adla Marqu
ues de Almeid
da Lacerda Afonso Teixxeira dos Reiis Daniel Alvão de Carvalh
ho Júnior Eucilene Alvves Santana Porto Nádia Mariaa da Silva Maachado Paulo de Taarso Ribeiro de Oliveira Paulo Eduardo Guedes SSellera Priscila Crisstina Ramos Lima Regina Marria Mello Colaborad
dores Ana Estela H
Haddad Ana Maria R
Ramalho Orttigão Farias Ana Paula C
Cerca Antônio Berrtholasce Cinthia Lociiks de Araújo
o Edson Hilan
n Gomes de L
Lucena Fausto Pereeira dos Santtos Gilson Leitee de Oliveira José Carlos de Moraes Juan Jose Co
ortez Escalan
nte Luis Cláudio
o Ribeiro Neeves Luis Gustavvo Caiaffa De Sousa Maria Beatrriz Kneipp Dias Maria da Co
onceição Cav
valcanti Maga
alhães Maria do Caarmo Estevess Maria Inez P
Pordeus Gad
delha Nereu Henrrique Mansan
no Regina Marria de Aquino
o Xavier Regina Vian
nna Brizolaraa Renata Florrêncio Santiaago Ricardo Aleexandre Ribeeiro Neves Samantha C
Cristina Paschoal Wellington Mendes Carv
valho Zulmira Maaria de Araújo
o Hartz Com
mitê Técnico
o Assessor p
para acom
mpanhamen
nto do Proggrama de Avalliação para a Qualificaação do SUS
S Adriaana Nunes de Oliveira Adriaano Massuda
a Afonso Teixeira d
dos Reis Alcin
ndo Antônio Ferla Celesste de Souza Rodrigues Denise Motta Dau
u Francisco Viacava Heider Aurélio Piinto Hudsson Pacífico d
da Silva Isabeel Maria Vilas Boas Senraa José Carlos de Mo
oraes José Ênio Servilha Duarte Juran
ndi Frutuoso
o Silva Kamiila Matos de Albuquerquue Luciaana Mendes Santos Servoo Luiz Augusto Faccchini Marília Sá Carvalho Nilo Bretas Júnior Otaliba Libânio d
de Morais Paulo
o de Tarso Ribeiro de Oliiveira Reyn
naldo Fernan
ndes Robeerto Passos N
Nogueira Rômulo Paes de S
Souza Sérgiio Nogueira S
Seabra Sibelle Gonçalves Ferreira Sigisffredo Luis Brenelli Conssultor de An
nálise de Dado
os e Estatís
stica Renaato Martins A
Assunção 4 Sumáriio Apresenta
ação .................................................................................................................................................................... 6 6
Introdução
o .......................................................................................................................................................................... 7 7
I. Modelo d
de Avaliaçã
ão de Desem
mpenho do SUS .................................................................................................. 9 9
II. Constru
ução do IDSUS .............................................................................................................................................. 11
1 III. Indicad
dores que C
Compõem o
o IDSUS ............................................................................................................... 14
4 IV. Método
os Estatísticcos, Parâme
etros e Pon
ntuação do IDSUS ...................................................................... 16
6 4.1) Méttodos Estatíísticos Aplicados na Con
nstrução do IDSUS ............................................................................ 16
6 4.2) Parrâmetros Ad
dotados para
a o Cálculo d
do IDSUS ................................................................................................ 16
6 4.3) Mun
nicípios de R
Referência p
para os parââmetros de aacesso à Ate
enção Ambuulatorial e Ho
ospitalar dee Média a Alta Complexidade ................................ .................................................................................................................. 17
7 4.4) Pon
ntuação Utiliizada no Cállculo do IDSSUS ............................................................................................................ 18
8 V. Grupos Homogêne
eos ............................................................................................................................................... 19
9 VI. Aprese
entação doss Resultados do IDSUS ....................................................................................................... 22
2 Bibliografi
fia Consulta
ada .............................................................................................................................................. 23
3 Anexo I – F
Ficha dos In
ndicadores ............................................................................................................................. 24
4 Anexo II – Indicadore
es Utilizado
os na Formaação dos Grrupos Homogêneos ........................................... 33
3 5 Aprese
entação A criação ee consolidaçção do Siste
ema Único d
de Saúde (SU
US) garantiu
u, a milhõess de brasileiros, acesso
o gratuito a diversos tip
pos de serviiços de saúd
de, fato quee, antes da Constituiçãoo Federal de 1988, eraa privilégio d
de parcelas da populaçã
ão que estavvam vinculaadas ao merrcado formaal de trabalh
ho. Ao longo
o dos mais d
de 20 anos de organiza
ação e estru
uturação do
o SUS, inúm
meros desafi
fios foram superados s
e
e outros aind
da permaneccem. Na atualidaade, o tema da gestão na saúde gan
nha potênciaa política. Ne
esse contextto, a regulaçção estatal éé imprescind
dível e intransferível. Pa
ara isso, a p
perspectiva e consolidaçção da gestãão baseada em metas ee resultados são essenciiais para garantir a maaior transparência da ag
genda públiica. Constru
uir e utilizarr oramento e a
avaliação, qu
ue expresseem o passado
o, o presentte e o futuro
o do Sistemaa indicadores de monito
Único de Saúde, visando à maior efetividadee das ações de saúde ao
os seus usuuários, é, enttão, um doss grandes deesafios a sereem abraçados por um ín
ndice voltad
do para o desempenho ddo SUS. A consolidaação de índices e indica
adores sociaais deve esttar intrinseccamente ligaada à modernização do
o Estado braasileiro, neesse sentido, é essen
ncial a garrantia, incorporação ee observância: (i) do
o planejamen
nto como ferramenta de gestão em
m um espaço
o de tempo p
plurianual; (ii) da impo
ortância doss relatórios d
de gestão; (iii) (
do foco
o na avaliaçção dos prog
gramas gov
vernamentaiis por parte
e das váriass instituiçõess de auditoria e de controle, aalém da av
valiação da
a satisfaçãoo do usuário; (iv) do
o aprimoram
mento do con
ntrole sociall; (v) da neccessidade dee avaliação e
e monitoram
mento consta
antes; e (vi)) da incorporração das váárias modalidades de teecnologia daa informação
o, que possibbilitem a tra
ansparênciaa pública e a rapidez no fluxo de info
ormações. Assim – co
omo vem acontecendo em diversoos setores públicos no
os quais a uutilização de d índices e e
indicadores adquirem papel dinâ
âmico e releevante na av
valiação e, por conseguuinte, na effetivação dee melhorias nas políticaas de educa
ação, morad
dia e bem estar e
dos cidadãos –, o IDSUS materializa o o
esforço daa presidentaa Dilma Ro
ousseff e d
deste Minisstério da Sa
aúde, no s entido de estabelecerr parâmetross objetivos, que norteiem os in
nvestimento
os no SUS por parte do Estado brasileiro,, contribuind
do para umaa prestação de serviços públicos dee saúde adeq
quados e efeetivos. Diante dissso é que ap
presentamos o Índice de Desempenho do SUS (IDSUSS), pactuado de formaa tripartite eentre gestorres da saúde dos muniicípios, estaados e governo federal,, como um importantee recurso parra a formulaação e execu
ução de polííticas públiccas de saúde
e. O intuito éé permitir uma aferição
o contextualiizada do deesempenho do sistema de saúde quanto q
ao acesso – pottencial ou obtido o
– e à à
efetividadee da atenção
o básica; ate
enções ambu
ulatorial e h
hospitalar; e
e urgências e emergênccia, em cadaa município, estado, regiião, bem com
mo na esferaa nacional.
Ministro da Saúdee 6 Resumo
o O IDSUS viisa uma avaaliação: (i) d
do desempe nho do SUS
S nos municípios, regionnais de saúde, estados,, regiões braasileiras e no Brasil, qua
anto ao cum
mprimento d
de seus prin
ncípios e direetrizes; (ii) do acesso ee efetividadee nos diferentes níveiis de atençção: básica,, especializada ambulaatorial e hospitalar h
e
e urgências ee emergências; (iii) que detecte d eficiências, visando me
elhorias e nnão para cla
assificar (iv)) expressa por meio de indicadoress simples e ccompostos; (v) atrelada
a ao pacto dde comprom
missos entree as esferas de gestão do d SUS. O núcleo n
desssa avaliação é o "SUS que q atende os residenttes de cadaa município brasileiro", contempllando a Attenção Bássica, realiza
ada no muunicípio e a Atenção
o Especializaada, Ambulaatorial e Ho
ospitalar, reaalizada tantto no próprrio municípiio, quanto nas n cidadess polos de um
ma região, d
de um estad
do ou nacion
nal. Os resu
ultados IDSU
US apontaraam que o SU
US tem maiss problemas de acesso
o, menor na atenção básica e mais m
acentu
uado na esspecializada,, indicando
o deficiências na regionalização. Sin
nalizou maiior deficiênccia da atençção especiallizada na re
egião Norte,, Nordeste ee Centro Oesste do que n
na Região Su
udeste e Sull do Brasil. M
Mais que um
m ranking e menos quee uma expliccação exausstiva, o IDS
SUS oferecee uma visão
o aproximada do SUS,, permitindo instaurarr práticas d
de avaliação
o e monito
oramento p
para identiificar os principais p
pproblemas do SUS e,, principalm
mente, para rrepor a necessidade de p
pactos entree os gestores, com metaas e comprom
missos paraa a contínua construção
o de um SUS
S que respoonda mais aos a direitos de cidadannia e de saúde do povo
o brasileiro. 7 Introdu
ução No Brasil, aas políticas públicas têm caminhad
do para a aplicação a
e a a validação de indicado
ores aptos a a
avaliarem aa qualidade seja na áre
ea da educaação, do meio ambiente
e, da econom
mia ou mesmo na áreaa social. Conttudo, vale reessaltar que a qualidad
de deve ser considerad
da como um
m conceito dinâmico a
a ser consta
antemente reconstruíd
do. Desta foorma, analissar a qualid
dade da saúúde no Brassil, requer a a
adoção de uma metodologia dinâm
mica, que ab
branja os diversos aspectos, objetoos e objetivo
os do que see entende co
omo qualidaade e que possa ser recconstruída de acordo com c
a evoluução das en
nfermidades,, tecnologiass e serviços o
ofertados pe
elo Sistema Ú
Único de Saú
úde, de suass corresponddentes basess de dados ee o mais importante, com
m que se tom
ma como neccessidade e ccomo direito
o à saúde, coonceitos tam
mbém sociaiss e históricoss. Tem‐se um
m bom exem
mplo no tra
abalho deseenvolvido pelo p
Ministé
ério da Eduucação, que selecionou
u indicadores para a criação de um
m índice aptoo a auxiliar a comunida
ade escolar a avaliar e melhorar a a
qualidade d
das escolas e da rede de d ensino b
brasileira. Ao
o compreen
nder seus poontos fortess e fracos, a a
escola tem
m condições de intervir para melhoorar a qualiidade do seu ensino, coonforme seu
us próprioss critérios e prioridadess (MEC, 2007). De form a análoga, eentretanto v
voltada paraa a saúde e p
para o bem‐‐
estar da po
opulação brrasileira, a busca b
de ind
dicadores de d desempen
nho do SUS,, apresenta objetivos e e
finalidadess semelhantees. O interesse em torno da avalia
ação e mon
nitoramento
o de políticcas e proggramas sociiais tem see intensificad
do a partir d
da década de
e 90. Na áreea da saúde, essa discussão tomou ccorpo no ano 2000 com
m o lançameento do “Th
he World Health H
Rep ort 2000 – – Health Sy
ystems: Im
mproving Pe
erformance”” (Relatório M
Mundial da Saúde 2000 – Sistemas de Saúde: M
Melhorando o
o Desempenhho). Essa pu
ublicação daa Organizaçãão Mundial d
de Saúde, q
que analisa ee compara os aspectos o
dos sistemaas de saúde
e em todo o o
mundo, refforçou a neccessidade de
e se avaliar oo desempenho do SUS.
Em 2001, eembasada em
m uma prop
posta canadeense feita so
ob a ótica da
a equidade, uma rede b
brasileira dee pesquisado
ores do cam
mpo da saú
úde coletivaa elaborou uma nova metodologiaa de avalia
ação para o o
sistema brasileiro. O resultado r
desse trabalh
ho foi o Pro
ojeto Desen
nvolvimentto de Meto
odologia de
e Avaliação do Desemp
penho do Sistema S
de Saúde Bra
asileiro (PR
ROADESS),, um modelo avaliativo
o baseado em
m quatro dim
mensões: (i)) determinaantes de saú
úde; (ii) cond
dições de saaúde na pop
pulação; (iii)) estrutura d
do sistema d
de saúde; e (iv) desempeenho do sisttema de saúde. Diante deste cenário, desde inicio da gestãoo 2011‐2014
4, no intuito de desenvvolver uma Política dee Monitoram
mento e Avaliação para o Sistema Ú
Único de Saaúde, a Secrretaria‐Execcutiva do Ministério daa Saúde (MS)), por interm
médio de seu
u Departam ento de Mon
nitoramento
o e Avaliaçãão do SUS (D
Demas), vem
m caminhand
do para consstituir o Sisttema de Moonitoramentto e Avaliaçã
ão para a Quualificação d
do SUS, quee têm como p
pressuposto
os:
A cconstrução do d enfoque avaliativo na construçção e efetiv
vação de poolíticas públlicas, com a a
imp
plementação
o de processsos de monittoramento ee avaliação d
dessas;
Quee esse foco aavaliativo essteja em con
nsonância e imbricado ccom a definiição da políttica publica,, com
m seu planejjamento e orrçamentaçã o; 8
Quee o monitoraamento e a avaliação, e mbora facess de um messmo processso, têm espe
ecificidades.. Ao monitoram
mento cabe acompanhaar todo o processo p
de
e implemenntação de um u plano e e
con
nsequentemente de seus produtos, possibilitan
ndo alertas o
ou identificaação de prob
blemas paraa corrreções. À av
valiação cab
be apreciar,, analisar e julgar a eficciência, a efficácia e efe
etividade daa política públicaa implementada e conseequentemen
nte seus os iimpactos. E ambos, sub
bsidiando oss pro
ocessos de d
decisão e gesstão da políttica pública.
Dessa form
ma, o Sistemaa de Monitoramento e A
Avaliação paara a Qualificação do SU
US está sendo delineado
o para conterr:
O m
monitoramen
nto do Plano
o Estratégicco do Ministéério da Saúd
de
Índ
dice de Desempenho do Sistema Ún ico de Saúde ‐ IDSUS
Pro
ograma Naccional de Ava
aliação dos SServiços de Saúde
Pessquisas de A
Avaliação do acesso aos serviços e satisfação do
os usuários
Pro
ograma de A
Avaliação da Gestão do SSUS
Pro
ograma Naciional de Mellhoria do Accesso e da Qu
ualidade da Atenção Báásica (PMAQ
Q) Assim, o Ministério da Saúde dese
envolveu e aapresenta o Índice de D
Desempenh
ho do SUS (IIDSUS), quee visa uma aavaliação: (i) do desem
mpenho do SSUS nos municípios, reg
gionais de ssaúde, estad
dos, regiõess brasileiras e no Brasil, quanto ao a cumprim
mento de seeus princípios e diretrrizes; (ii) do d acesso e e
efetividadee nos diferentes níveiis de atençção: básica,, especializada ambulaatorial e hospitalar h
e
e urgências ee emergências; (iii) que detecte d eficiências, visando me
elhorias e nnão para cla
assificar (iv)) expressa por meio de indicadoress simples e ccompostos; (v) atrelada
a ao pacto dde comprom
missos entree as esferas d
de gestão do
o SUS. O núcleo dessa avalliação é o "SUS que atende os residentess de cada município brasileiro",, contemplan
ndo a Atenção Básica, realizada n
no municípiio e a Atenção Especiaalizada, Amb
bulatorial e e
Hospitalar,, realizada tanto t
no prróprio muniicípio, quan
nto nas cida
ades polos dde uma reg
gião, de um
m estado ou n
nacional. Vale ressaaltar que o o IDSUS fo
oi embasad
do em um processo de pactuaçção – entre gestores,, nidade cien
trabalhado
ores, usuário
os e membro
os da comun
ntífica –, de fforma a garaantir que a seleção dass dimensões e dos indicaadores ocorresse de forrma transparente e obje
etiva. Parte integgrante do Siistema de Monitoramen
M
nto e Avaliaação para a Qualificaçãão do Sistem
ma Único dee Saúde, o ID
DSUS realizaa uma avalia
ação pretérrita do SUS, visando sub
bsidiar açõees, presente
es e futuras,, dos gestorees municipaais, estaduaiss e federais,, a fim de meelhorar a qu
ualidade doss sistemas de serviços ee a saúde doss brasileiross. 9 Índice d
de Desem
mpenho d
do Sistem
ma Único d
de Saúde
e (IDSUS)) – uma avaliação e
em prol d
da efetiva
ação dos princípios do SU S Tem sido ggrande o con
nsenso e a defesa discurrsiva do Sisttema Único de Saúde (SSUS), mas o B
Brasil aindaa não efetivo
ou plenamen
nte os princcípios da un
niversalidad
de do acesso
o, da integraalidade, da igualdade e e
equidade d
da atenção à saúde, conssagrados na Constituiçãão de 1988 e
e na Lei 8.0880, de 1990. Os princípiios do SUS v
vêm de uma formataçãoo dada pelass políticas so
ociais unive rsalistas de seguridadee social, exiggentes na formulação f
e na impleementação de políticass de saúde que sejam
m realmentee públicas, dee todos e paara todos, e q
que, de fato,, efetivem a saúde como
o direito soccial e de cida
adania. Desde iníccio do sécullo XX, quan
ndo se pod
de falar de uma prese
ença mais ssignificativa do Estado
o Brasileiro n
na oferta dee serviços públicos de ssaúde, a meesma tem sido desigual l entre classses sociais ee territórios e nem sem
mpre integral. Em 2011,, cerca de 75% 7
da população brassileira (média nacional;; variando de 94,2% no estado do A
Acre, a 55,6%
% em São P
Paulo) contava apenas ccom os serviiços do SUS,, enquanto q
que o restan
nte tinha, ta
ambém, cob
bertura de serviços s
mé
édico‐hospittalares gara
antidos pelo
o financiameento privado
o (custeio direto d
ou poor planos de d saúde ind
dividual, fam
miliar e de empresas).. Assim, se p
pode afirmarr que esse é o sistema d
de serviços d
de saúde bra
asileiro, resuultante das orientaçõess mais universalistas, dee outras mais corporativvas (sindical) e daquelas dadas pelaas políticas econômicass muito em vog
ga no Brasill, nos anos 1
1990. e sociais neeoliberais, m
Este quadrro, marcado
o pela não efetivação da universaalidade e da integraliddade, pode ser melhorr compreend
dido por avaaliações que
e visem veriificar o grau
u de cumprimento dos princípios e diretrizess do SUS. É nesta persp
pectiva que se inscrevve o Índice de Desempenho do Sisstema Único de Saúdee (IDSUS). 2. Objetiivos do ID
DSUS O principaal objetivo do d IDSUS é é avaliar o desempenh
ho do SUS, quanto ao cumprimen
nto de seuss princípios: universalid
dade do accesso, integgralidade da d atenção, equidade e de suas diretrizes:: quização, comando únicco por esferaa de gestão e responsabbilidade tripartite. regionalizaação, hierarq
Em síntesee, o IDSUS teem como fin
nalidades: (i)) avaliar o d
desempenho
o do SUS no s município
os, regionaiss de saúde, estados, reggiões e no país; (ii) avvaliar o aceesso e a efe
etividade noos diferente
es níveis dee atenção: báásica, especiializada amb
bulatorial e hospitalar ee urgências e emergênccias; (iii) exp
pressar essaa avaliação p
por meio de d indicado
ores simplees e compo
ostos; (iv) detectar ddeficiências, visando a a
implementtação de mellhorias e não
o apenas paara classificaar; (v) fazer uma avaliaçção atrelada
a a um pacto
o de compro
omissos, poiis os indicad
dores do ID
DSUS terão metas defin
nidas no Conntrato Orga
anizativo dee Ação Públiica (COAP),, que visa organizar aas ações e serviços de
e saúde esppecializadoss em redess regionalizaadas e hierarrquizadas, segundo o Deecreto nº 7.508, de 28 d
de junho de 2011. Na perspecctiva de av
valiar o dessempenho d
do SUS, quaanto ao cum
mprimento de seus prrincípios daa universalid
dade do acesso e integrralidade da atenção, nãão cabe outrra avaliaçãoo se não um
ma que tentee medir a disstância entrre o SUS existente e o SSUS ideal: aq
quele que attenderia a ttodos os bra
asileiros em
m todas suas necessidadees de ações e serviços d
de saúde. 10 Assim, quaase todos oss indicadores do IDSU
US, que avaliam o acessso obtido, ttêm, como numerador,, dados sobrre procedim
mentos de saúde prod
duzidos parra os habita
antes de deeterminado município,, atendidos pelo SUS e, e como den
nominador, dados refeerentes a to
odos os habbitantes de
esse mesmo
o município; não excluin
ndo aqueles habitantes que, além d
do SUS, contam com coobertura de serviços dee saúde, finaanciados priivadamente. No acessoo potencial, de forma semelhante,
s
, no numera
ador está o o
número de equipes bássicas e no de
enominadorr toda a pop
pulação do m
município. O IDSUS sse propõe a a avaliar o desempenh
ho do SUS, quanto ao
o acesso pootencial ou obtido e a a
efetividadee das açõess de saúde. Ao mesmoo tempo, a partir de uma u
avaliaçção pretéritta, o IDSUSS pretende ssubsidiar açções, presen
ntes e futurras, dos gestores mun
nicipais, estaaduais e fe
ederais, quee possam meelhorar o accesso e a qu
ualidade doos serviços públicos p
de saúde, nos s diversos te
erritórios e,, consequenttemente, contribuir parra elevar os níveis da saaúde dos bra
asileiros. Não é objeetivo do IDSSUS avaliar todos t
os as pectos do SUS S como os de tempo de deslocamento e dee espera, sattisfação do u
usuário, qua
alidade e cu
ustos dos serrviços de sa
aúde e eficiêência do sistema. Essess itens, juntaamente com
m o IDSUS, irão comporr o Sistema de Avaliaçã
ão para a Q
Qualificação do Sistemaa Único de Saaúde (projetto em elaborração pelo M
Ministério da Saúde). Definidos eesses objetiv
vos, deve ficcar claro quee, também, n
não é objetiv
vo do IDSUSS avaliar tod
do o sistemaa de serviçoss de saúde brasileiro, no seu com
mponente público p
e no
os seus com
mponentes privados: o o
sistema dee saúde suplementar, dos planoss de saúdee e o custe
eado pelo ddesembolso
o direto do
o consumido
or. 3. Objeto
os da Ava
aliação O núcleo eelementar da d avaliação
o realizada p
pelo IDSUS é o “SUS que q atende os residenttes de cadaa município b
brasileiro”, pois contem
mpla, além d
da atenção básica (toda realizada noo município
o), a atenção
o especializaada, ambulattorial e hosp
pitalar, realiizada tanto no próprio município, quanto a en
ncaminhadaa e realizada em outros m
municípios pólos de um
ma região, dee um estado ou nacionall. ativo, é imp
portante resssaltar que o o IDSUS nãoo avalia, iso
oladamente,, Em decorrência dessee foco avalia
apenas o siistema públlico de saúd
de existente nos territórrios dos municípios, maas toda a rede pública1, ,
integrada ee hierarquizzada, segund
dos os níveiss de atenção
o, organizad
das nas regiõões de saúde e até paraa além dessaas. Isto é, avalia o co
onjunto de ações e serviços de saúde artiiculados em
m níveis dee complexidaade crescentte, com a fin
nalidade de garantir a integralidade da assistêência à saúde, enquanto
o Rede de Atenção à Saú
úde, como de
efinida, no D
Decreto nº 7.508/11. Assim, o ID
DSUS, tendo
o como a menor m
unid ade avaliad
da o “SUS que q atende os residenttes de cadaa município brasileiro” (que inclui toda atençãão regionalizada), avalia, também, o desempenho do SUSS nos estado
da média, dos os, regiões e e na União, por meio d
d resultad
dos da aval iação do SU
US em cadaa município, ponderada pelas respectivas popu
ulações. Desde sua constituição
o, o SUS é de responsab
bilidade trip
partite, isto é, existe um
ma corresponsabilidadee de gestão municipal, estadual e federal. Poortanto, a avaliação a
do
o IDSUS nãoo se refere apenas ao
o 1 Inclui toda rrede privada ccontratada pelo
o SUS. 11 desempenh
ho de uma esfera de ge
estão, mas ssim ao deseempenho do
o SUS sob aa gestão doss três entess federativoss. Coerente co
om ojetivo eexplicitado n
no tópico 2, a avaliação do IDSUS não tem com
mo objeto a a
assistência àà saúde obtid
da, de form
ma particularr, por parceela da popullação reside
ente em cadda município
o brasileiro,, seja ela cussteada pelo desembolso
o direto, ou por meio do
os planos prrivados de ssaúde; não ssignificando
o isso uma n
negação dessa realidade do sisteema de saú
úde brasileirro, nem deesconsideran
ndo que oss resultados dos indicaadores do IDSUS I
– qu
ue têm com
mo parâmettros a atennção a toda
a população
o brasileira –– possam serr cotejados com a coberrtura pela asssistência prrivada à saúúde. 4. O Mod
delo Avalliativo Após sua fo
ormulação iinicial, o mo
odelo de avaaliação do d
desempenho
o do SUS foii colocado e
em consultaa pública (dee abril a jun
nho de 2011
1), da qual p
participaram
m 52 pessoa
as com 130 contribuiçõ
ões. A partirr dessas – allém das adv
vindas do Co
omitê Técniico Assessorr do Program
ma, de técnnicos e de diirigentes do
o MS – o mod
delo avaliatiivo foi sendo
o lapidado.
O Projeto Desenvolviimento de Metodologiaa de Avaliaação do De
esempenho do Sistema
a de Saúdee Brasileiro (PRO‐ADESS), da Asso
ociação Brassileira de Pós P Graduaçção em Saúúde Coletiva
a (Abrasco),, coordenado
o pelo Instittuto de Com
municação e Informação
o Científica e
e Tecnológicca em Saúde
e (ICICT), daa 2
Fundação O
Oswaldo Cru
uz (Fiocruz)) , serviu coomo referencial para o m
modelo de aavaliação uttilizado pelo
o IDSUS. Dessa form
ma, inspirad
da no PRO‐ADESS, A aavaliação dee desempen
nho do IDSSUS fixou co
omo foco a a
avaliação d
do cuidado eem saúde, p
por meio dee indicadorees capazes d
de mensurarr o acesso p
potencial ou
u obtido e a eefetividade das ações e serviços dee saúde, regiionalizados e realizadoss nos níveis da Rede dee Atenção à SSaúde, para os residente
es de cada m
município brrasileiro. O modelo aavaliativo do IDSUS con
nta com um
m bloco de caracterizaçã
ão, segundoo a homogen
neidade doss municípioss brasileiros, que foram agrupados em relação às semelhanças socioecconômicas, do perfil dee mortalidad
de infantil e da estrutura
a do sistemaa de saúde eexistente no território m
municipal. Baseado n
nas três dim
mensões do
o PRO‐ADSE
ESS (Determ
minantes da
a Saúde, Coondições de
e Saúde daa População e Estruturra do Siste
ema de Sa úde), esse bloco tem
m por objettivo fazer uma brevee contextualiização do desempenho
d
o encontrad
do no “SUS que atende os residenntes de cada
a município
o brasileiro”,, portanto um recurso d
de análise doos resultado
os, não sendo utilizado ppara avaliar ou pontuarr nho do SUS.. o desempen
2 Projeto abrangente que propõe uma artticulação perti nente de dime
ensões essenciais para avaliaação dos sistem
mas de saúde ee de suas comp
plexidades (VIA
ACAVA et al, 20
004). 12 5. Indica
adores Importantee ressaltar que q o IDSUS não é um
ma pesquisaa ou entrevista direta ccom o usuá
ário do SUS.. Trata‐se dee uma avaliação do SUS
S que atend
de aos residentes de cada municíp io brasileiro
o, com basee nos dados dos Sistemaas Nacionaiss de Informaação de Saú
úde, fornecid
dos pelos geestores do SUS, além dee 3
utros Sistem
mas de Inforrmações Naccionais . dados de ou
Todos os d
dados usado
os foram sub
bmetidos a aanálises esttatísticas, visando identtificar impre
ecisões e só
ó foram utilizados aqueeles que aprresentaram maior grau
u de consisttência e fideedignidade. Com esses,, foram testaados várioss indicadore
es, sendo seelecionados aqueles qu
ue se mostrraram maiss confiáveis,, relevantes e calculáveiis para todos os municíp
pios brasileiiros. Como o IDSSUS avalia o
o “SUS que a
atende os reesidentes de cada municcípio brasileeiro” incluin
ndo não só aa atenção reaalizada no m
município co
omo toda ateenção region
nalizada e h
hierarquizadda, essa exig
ge que todoss os indicad
dores sejam
m calculadoss segundo a residência do usuá
ário e paraa todos os municípioss brasileiros.. Esse critérrio impediu
u a utilizaçãão de dadoss e indicado
ores que, em
mbora pertinentes, não
o 3 Fonte de daados dos indicaadores do IDSU
US: Cadastro N
Nacional de Esttabelecimentoss de Saúde (CN
NES); Sistema d
de Informação
o Ambulatorial (SIA); Sistemaa de Informaçã
ão de Agravos de Notificação
o (SINAN); Sistema de Inform
mação do Progrrama Nacionall de Imunizaçãão (SI‐PNI); Sistema de Inform
mação Hospitaalar (SIH); Siste
ema de Inform
mação sobre Moortalidade (SIM
M); Sistema dee Informação ssobre Nascido
o Vivo (SINA
ASC); Institutoo Brasileiro de Geografia e Estatísticaa (IBGE); e Ministério M
do
o Desenvolvimeento Social e C
Combate a Fom
me (MDS). 13 dispunham
m da inform
mação do município dee residência do usuário
o, não perm
mitindo, porrtanto, seuss cálculos paara todos os municípios brasileiros.. Os indicadores do IDSSUS tiveram
m como fon te: áreas téécnicas do Ministério M
dda Saúde, o Pacto pelaa Saúde, Indiicadores e Dados D
Básiccos da Redee Interagenccial de Inforrmações paara a Saúde (Ripsa) e o o
PRO‐ADESSS. Vários ind
dicadores dessas fontess foram testtados com rrelação à suua validade, viabilidade,, confiabilidaade e relevâância. Vale, aindaa, ressaltar que o IDSU
US foi embaasado em um
m processo
o de consultta e pactuação – entree gestores, trrabalhadorees, usuários e membross da comun
nidade cienttífica –, de fforma a garrantir que a a
seleção dass dimensõess e dos indicadores ocorrresse de forrma transpa
arente e objeetiva. Os dados d
disponíveis, p
para todos o
os municípioos brasileiro
os, não perm
mitiram seleecionar indiccadores quee medissem todos os aspectos a
do
o acesso, en
ntendido co
omo a ofertta de açõess e serviços de saúdee organizado
os para peermitir a superação de barreirras geográficas, finannceiras, cullturais quee comprometem a aten
nção igualitária e adeq
quada aos usuários; de d forma siintética, ao aceso quee de à capacid
dade do siste
ema de saúd
de em garantir o cuidado necessárioo em tempo oportuno ee correspond
com recurssos adequad
dos. Assim, o ID
DSUS conta ccom indicadores que afeerem o:

Aceesso Potenciial, aquele q
que permitee inferir a oferta potenccial de atenndimentos. E
Exemplo: oss ind
dicadores dee cobertura p
pelas equipees básicas dee saúde e Aceesso Obtido, isto é aqu
uele que poode ser med
dido por meio m
dos ateendimentos realizados.. Exeemplo: os indicadores ra
azões de proocedimentos habitante/
/ano. A ausênciaa de dadoss, para a maioria m
doss município
os brasileiro
os, também
m não perm
mitiu o uso
o indicadores que medissem outros aspectos d
da qualidad
de, assim prriorizou‐se uum dos eixos clássicoss utilizados p
para mensurrar desempe
enho dos seerviços de saaúde, qual se
eja:
Efetividade: en
ntendida co
omo a caraccterística qu
ue mostra o o grau com
m que serviçços e açõess atin
ngem os resultados esperados. Exem
mplo: baixaa proporção de internaçções sensíveis à atenção
o bássica, alta cob
bertura vaciinal, baixa p
proporção de óbitos nass internaçõees por infartto agudo do
o mio
ocárdio. A inexistên
ncia de baase de dados nacionall impediu que fossem
m selecionaados indicadores maiss relevantes quanto às aações de Vig
gilância à Saaúde, restrin
ngindo o con
njunto de in dicadores a
ao núcleo daa assistênciaa à saúde, no
os níveis de ccomplexidad
de. O IDSUS nãão conta com
m indicadore
es de gestãoo (planejamento, financiamento, reecursos, etc.)). Tomou‐see como pressuposto qu
ue o bom desempenho no cuidado à saúde traz, t
implíccito, indícioss de gestão
o adequada o
ou vice‐verssa. No entan
nto, admite‐sse que serão
o necessária
as avaliaçõees compleme
entares quee cotejem os resultados do desemp
penho de aceesso e efetiv
vidade com níveis de fiinanciamentto, recursoss disponíveiss e eficiênciaa da gestão. Para a avaaliação de desempenh
ho do SUS, focada no cuidado em
m saúde, fo
foram selecionados 24
4 indicadores (14 de aceesso potenciial ou obtidoo e 10 de efeetividade), d
distribuídos entre a aten
nção básica,, alar e a urgêência e emerrgência (Qua
adro a seguiir). as atençõess ambulatorrial e hospita
14 6. Metod
dologia d
do IDSUS:: Métodoss Estatístticos, Parrâmetross e Pontu
uação 6.1 Métodos Estattísticos Ap
plicados n
no Cálculo
o dos Indiicadores S
Simples Para o cálcu
ulo dos indiicadores sim
mples do IDSSUS foram ad
dotadas as sseguintes meetodologias:
Pad
dronização
o Indireta por Faixa Ettária e Sexo
o: Ajusta os indicadoress de forma a
a diminuir aa inflluência caussada pela composição quantitativaa diferencia
ada das faixxas etárias e sexo, quee 15 exisste entre as populaçõess dos municíípios. Como referência p
para essa paadronização
o foi usada aa média dos resu
ultados (porr faixa etáriaa e sexo), do respectivo indicador, nno Grupo de
e Municípioss de Referência para os parrâmetros dee acesso à Atenção A
Amb
bulatorial e Hospitalar de Média a a
Altaa Complexid
dade, (ver item 6.3.1).

Bay
yes Empíriico: Busca diminuir oo efeito da variação do d resultaddo de indiccadores em
m peq
quenas popu
ulações. Este
e método coonsidera: o evento (óbito, internaçção, etc.), o ttamanho daa pop
pulação e a média das p
populações semelhantees. Para a ma
aioria os inddicadores do IDSUS, foii usaada a média dos grupos de municíp ios homogêneos (ver item 7 abaixoo) por região
o brasileira.
Média de 3 an
nos: Soma dos dados d
de 3 anos / / população de 2010 x 3. Forma adicional a
dee con
ntornar os pequenos números ee efetuar o cálculo de
e todos os indicadore
es, para oss mu
unicípios braasileiros com
m populaçãoo pequena. P
Períodos av
valiados: 20007 a 2009: Indicadoress com
m dados dass doenças (SINAN) e d e óbitos (SIIM); 2008 a a 2010: indiicadores com
m dados dee nasscidos (SINA
ASC), dos atendimento
a
os (SIA e SIH). S
Exceçã
ão para maamografia, número dee equ
uipes (CNES) e Imunizaçções (SI‐PNII), para os q
quais foram u
usados apennas os dadoss de 2010. 6.2 Méto
odos Esta
atísticos Aplicados A
no Cálcu
ulo dos In
ndicadorees Compo
ostos porr Nível de Atenção e
e para o ID
DSUS Para a com
mposição doss indicadore
es compostoos ou índicess de acesso e efetividadde por nível de atenção,, foi usado:
Tesste de Corrrelação Lin
near Simplees: por meio do qual fo
oram seleciionados os indicadoress sim
mples que ap
presentaram
m maior corrrelação entree si (positiva
a ou negativva). Para atribu
uir pesos aos indicadore
es simples, aa fim de se cchegar aos ííndices de aacesso e efettividade porr nível de Ateenção, e dessses para se obter o IDS US, adotou‐se a metodo
ologia:
Aná
álise de Componente
es Principaais (PCA – – Principal Component t Analysis): técnica daa estaatística mulltivariada usada u
para transformar variáveis originais eem outras variáveis v
dee mesma dimenssão com men
nor perda p
possível da in
nformação. Pode ser uttilizada para
a geração dee índ
dices e agrup
pamento de
e dados. A aanálise agru
upa os dados de acordoo com sua variação, v
ou
u sejaa, segundo sseu comportamento deentro da pop
pulação estu
udada. Por eexemplo, pa
ara o IDSUS,, quaanto maior aa variação d
de um indicaador simples, quanto m
mais heterogêêneo foi o resultado do
o ind
dicador entrre os municcípios, maioor foi o pesso atribuído
o àquele inddicador parra formar o o
ind
dicador composto e vice‐versa: quaanto mais homogêneo
h
foi o resulttado, menorr foi o peso
o atriibuído. A nota dad
da ao “SUS que atende
e os residen
ntes de cadaa município” foi obtidaa a partir do indicadorr simples, cu
ujo resultado
o dividido p
pelo parâmeetro deu a n
nota para ca
ada indicadoor. A esses indicadoress simples, sãão atribuído
os pesos pe
elo métodoo da Análisee de Componentes Prrincipais, e formam oss indicadores compostos ou índicess de acesso potencial o
ou acesso ob
btido e, índiices de efetiividade, noss níveis da ateenção à saúd
de. diferentes n
Exceção à p
ponderação pelo métod
do PCA foi oo Índice de E
Efetividade da Atenção Básica em ccujo cálculo
o foi desconttado 0,15 po
onto, na nota
a do indicad
dor “Proporçção de intern
nações senssíveis à aten
nção básica”,, 16 para cada p
ponto perdiido da nota de 0 a 10 n
nos indicado
ores “Taxa d
de incidênciaa de sífilis ccongênita” ee “Proporção
o de cura de casos novos de tubercu
ulose pulmo
onar bacilífera”. De forma semelhante, para os in
ndicadores “Proporção
o de cura dos casos noovos de hanseníase” e e
“Coberturaa em menores de 1 ano
o da vacina ttetravalentee”, para os q
quais, para cada ponto perdido daa nota de 0 aa 10, foi desscontado 0,1
1 ponto no indicador “P
Proporção d
de internaçõões sensíveiis à atenção
o básica”. Esste formato
o de ponde
eração foi necessário, dado a relevância ddesses indicadores naa efetividadee da atençãão básica, ao mesmoo tempo em
m que a aplicação a
ddo método PCA ficou
u comprometida por não
o existirem ccasos notificcados em todos os municípios brasiileiros. Outra exceeção à ponderação pelo
o PCA foi aoo cálculo do Índice de Atenção A
a Saaúde Bucal,, no qual oss pesos foram
m definidos pela Coord
denação da A
Atenção à Saúde Bucal do MS. Desssa forma, fo
oi atribuído:: 15% peso p
para a “Méd
dia da ação ccoletiva de eescovação deental superv
visionada”; 115% para a “Proporção
o de exodonttia em relaçção aos proccedimentos””; e 70% paara a “Coberrtura popullacional estiimada pelass equipes báásicas de saaúde bucal”. essa exce ção se deu,, também, pela p
inadeqquação de se s aplicar o o
método PCA
A. Os pesos d
dos indicado
ores simpless que forma m a nota oss indicadore
es compostoos por nível de atenção
o são mostraados no quad
dro a seguir. 17 Aos índicess por nível d
de complexidade, repreesentados p
pelas letras A
A, B, C, D e E são atribu
uídos pesoss pela Análisse de Compo
onentes Prin
ncipais (PCA
A) para resu
ultar nos resspectivos índdices de Ace
esso do SUSS 18 e de Efetiviidade do SUS, que por sua vez, tamb
bém pelo PC
CA, resultam
m no índice dde Desempe
enho do SUSS (IDSUS). É o que mostrra a figura ab
baixo. nentes Principais, os pessos foram seempre dadoss pelo primeeiro compon
nente e essee Na Análise de Compon
e 50% da vvariabilidadee dos indica
adores simpples ou com
mpostos quee com poderr de capturaar acima de
entraram n
na composição desse primeiro p
coomponente (menor pro
oporção de variância do d primeiro
o componentte foi de 54,5% e a maio
or foi de 82,9
9%). 6.3 Parâm
metros Ad
dotados p
para o Cállculo do ID
DSUS Parâmetro
os são referrenciais, co
om algum vvalor atribu
uído, necessários paraa julgar detterminadoss fatos. Eless não representam ap
penas umaa referênciaa técnica, mas aondee se quer chegar. Oss parâmetro
os não são v
valores defin
nitivos. Eles são ob
bjetivos posssíveis com possibilidaade de alteração futura
a, na medidaa em que essses valoress forem alcaançados pello desempenho do SUSS, na maiorria dos mun
nicípios. O IIDSUS, em relação r
aoss indicadorees conhecido
os, adotou p
parâmetross aceitos naccional e inte
ernacionalm
mente, tais como:
Exaame citopato
ológico de colo de útero: u
um exame a cada três an
nos para mullheres de 25 a 59 anos.
Mam
mografia: um
m exame de
e rastreamen
nto a cada d
dois anos parra mulheress de 50 a 69 anos.
Tub
berculose e Hanseníase: Mais de 85
5 e 90% de ccura, respecttivamente.
Pro
oporção de p
parto norma
al: Mais de 7
70%.
Pro
oporção de ó
óbitos nas in
nternações p
por infarto aagudo do miocárdio: Meenos que 10%. Quanto aos indicadorres que medem o acessso potenciial: “Cobertura populaacional estim
mada pelass equipes báásicas de saúde” e “Cobertura p opulacional estimada pelas equiipes básicas de saúdee bucal”, o M
Ministério da Saúde, já j vinha tr abalhando com uma referência de cobertu
ura de umaa Equipe de Saúde da Família F
(ES
SF), para caada 3.450 habitantes h
e e na Portarria Nº 2.027
7, de 25 dee agosto de 2
2011, recom
menda uma equipe parra cada 3.00
00 habitante
es. 19 Como os d
dois indicaadores de acesso a
poteencial do IDSUS, além
m das ESF, contam, também, oss profissionaais médicoss e dentistas das unid
dades básicas de saúde não perrtencentes às ESF, foii tomado co
omo referên
ncia de cobe
ertura uma equipe parra cada 3 m
mil habitantees e foi esta
abelecido o
o parâmetro
o de 100% d
de coberturra para as eequipes básicas com m
médicos e dee 50% para as equipess de Saúde B
Bucal, em co
onformidade com a pollítica da Ateenção Básica em Saúdee. Em relação
o aos indicaadores de acesso obtid o, da atenção ambulatorial e hosppitalar de média m
e altaa complexidaade, foram elaborados parâmetro s calculados a partir da d média dee um agrup
pamento dee municípioss brasileiros, denominad
do municípiios de referêência. 6.3.1 Mun
nicípios de
e Referênccia para oss Parâmetrros de Ace
esso à Aten
nção Ambu
ulatorial e
e Hospitala
ar de Média a Alta Co
omplexidaade Os municíp
pios de referrência são o grupo form
mado por mu
unicípios, que têm uma eestrutura de
e sistema dee saúde maiss completa, d
de forma a e
evitar o viés dos baixos rresultados d
dos indicadoores devido à
à deficiênciaa de oferta dee serviços. O
Os critérios u
utilizados, sim
multaneameente, para essta seleção fo
foram:

Pop
pulação maior que 50 m
mil habitantees. Índ
dice Socioeco
onômico (usado para eencontrar oss grupos homogêneos dde municípiios – item 7
7 abaaixo) acima d
de 0,45.
Pro
oporção de ó
óbitos de cau
usa desconh
hecida meno
or que 15%.

Cob
bertura de 5
50% ou maiss da populaçção por equiipes da aten
nção básica.

Pro
odução de procedimenttos ambulatooriais de méédia e alta ccomplexidadde maior qu
ue o número
o de p
procedimen
ntos destinad
dos à populaação residen
nte. Pro
odução de in
nternações SUS de méd
dia, alta com
mplexidade e
e obstétricaas maior que o número
o de iinternações destinados à populaçãoo residente.. Cap
pacidade de realizar 0,0
08 internaçãão por habittante ano, ou
u mais, paraa a populaçã
ão residentee cob
berta exclusiivamente pe
elo SUS (sem
m plano priv
vado de saúd
de).
Cap
pacidade de realizar 0,0
04 internaçãão habitante ano, ou maiis, para todaa sua popula
ação.
Mortalidade in
nfantil menor que 17 po r mil nascid
dos vivos. A partir do
os critérios aacima detalh
hados, foram
m selecionados 60 mun
nicípios, cujaas caracteríísticas estão
o no quadro a seguir. 20 Para o cálcculo dos resultados do
os indicadorres de acesso (razões de procedim
mentos amb
bulatorial e e
hospitalar de média e e alta comp
plexidade poor habitantee ano) dos municípioss de referên
ncia – cujass médias forram tomadaas como parrâmetros paara a avaliaçção do acessso obtido dde todos os municípioss brasileiros –, foram padronizados como num
merador: o número de procedimeentos realiza
ados para a a
população residente, e como den
nominador: o total da população coberta excclusivamentte pelo SUSS (sem plano
o privado dee saúde). Este cálculo
o permite veerificar, de fforma mais jjusta, a razãão entre o qu
ue foi ofertaado aos usuá
ários do SUSS e a populaçção com maaior probabiilidade de u
usar o SUS, n
nesse conju
unto de munnicípios, uma vez que o
o objetivo era encontrarr um parâme
etro mínimoo de oferta –
– limiar abaixo do qual oos valores decrescentess mostrariam
m maior probabilidad
p
de de estaar ocorrend
do deficiên
ncia de aceesso. Conta
abilizar no
o denominad
dor a populaação coberta
a por planoss de saúde privados dim
minuiria os reesultados dessa razão.
Em torno d
de 2% da po
opulação com planos prrivados hospitalares usa o SUS (méédia de resssarcimentoss dos planos privados, ao SUS, pelo fato dos ben
neficiários ccom plano hospitalar terrem sido intternados no
o SUS, segundo dados daa Agência Na
acional de Saaúde Suplem
mentar). 6.4 Pontu
uação Utilizada no Cálculo d
do IDSUS A pontuação ou notaa dos indicadores do IDSUS é uma u
proporção do ressultado em relação ao
o parâmetro.. Ou seja, elaa é igual ao resultado d
do indicadorr, em cada m
município, ddividido pelo
o respectivo
o parâmetro do indicado
or. plicado por 1
10, forma um
ma nota de 0 a 10 para cada indicaador simpless e mostra aa Esse quocieente, multip
distância en
ntre a situaçção atual e a
a situação d esejada. As notas são se
empre um ddecimal dos parâmetross e, se multip
plicadas porr 10, dão o percentual doos parâmetrros. As notas, obtidas para cada indica
ador simpless, por meio d
da ponderaçção pelo méétodo PCA, rresultam em
m índices de acesso poteencial ou obtido e efetivvidade nos diferentes n
níveis de ateenção e esse
es, também,, pelo PCA, rresultam no IDSUS. 21 Vale destaccar, ainda, q
que a nota d
do desempen
nho do SUS nos estados, regiões e na União fo
oi dada pelaa média pond
derada da n
nota do IDSU
US nos muniicípios pelass respectiva
as populaçõees, conforme detalhado
o na fórmulaa a seguir. ∑
∑ = % da p
população
o de cadaa municíp
pio em re
elação à ppopulação
o conside
erada (esttado, regiião ou pa
aís) × IDSU
US no muunicípio Onde:
% d
da populaçãão considera
ada para os eestados = (p
pop. de cada município)//(pop. do esstado).
% d
ada para as rregiões = (po
op. de cada município)//(pop. da região).
% d
ada para o paaís = (pop. d
de cada mun
nicípio)/(popp. brasileira
a). 7. Grupo
os Homog
gêneos d
de Municíípios É notório q
que o Brasill é um país de dimensõões e diverssidades conttinentais. O modo de produção, ass condições d
de trabalho e o modo d
de vida conttinuam a seer o patamarr para se enntender o qu
ue acontecee com a saúd
de da populaação. Contudo, eesse processso não po
ode ser reeduzido a um simple
es modelo de polarizzação entree desenvolvimento e su
ubdesenvolv
vimento, riq
queza e pob
breza. Para analisar a situação da saúde do
o Brasil, devvem ser con
nsiderados fatores f
de rrisco, morbiidade e mortalidade cootejados com
m variáveiss como gêneero, faixas etárias, educcação, rendaa, trabalho, acesso a be
ens e serviçços, situação
o regional e e
ambiental, entre outro
os. A complexiidade do pro
ocesso demográfico, so cial e sanitáário do país demanda quue sejam co
onsideradas,, para cada quadro esspecífico, a dinâmica ee a compleexidade, a diferenciaçãão e a esp
pecificidade,, atentando‐‐se para a necessidade crescente d
de uma sinto
onia mais fina e de umaa adequação
o localizadaa de diagnóstticos para a formulação
o de políticass públicas equânimes.
Diante deste cenário, seria inadeq
quado fazerr uma classiificação, em
m ordem creescente ou decrescente,
d
, apenas com
m a nota do
o IDSUS do “SUS que aatende os residentes r
dos d 5.564 m
municípios brasileiros”.
b
. Assim, com
mo um recu
urso de anállise comparrativa dos resultados r
da d avaliaçãoo, os municípios foram
m unicípios, que foram
agrupados segundo suas s
simila
aridades, noos Grupos Homogêneos de Mu
m encontrado
os por meio da utilizaçã
ão de três índ
dices:
Índ
dice de Desenvolvimento
o Socioecon
nômico (IDSE
E).
Índ
dice de Cond
dições de Saú
úde (ICS).
Índ
dice de Estru
utura do Sisttema de Saú
úde do Município (IESSM
M). Esses índicces (Quadro
o 5) resulta
aram da po nderação de d indicadorres simples dada pelo método daa Análise de Componenttes Principaiis (PCA). 22 Dessa form
ma, para encontrar os Grupos Hom
mogêneos de d Municípiios, primeirramente os municípioss foram sepaarados em dois subcon
njuntos, quee atendem ou não aos seguintes critérios: (ii) Índice dee Estrutura d
do Sistema de Saúde do
o Municípioo (IESSM) m
maior que 0,01 (isto é, m
municípios com 1% ou
u mais da esttrutura dos municípios brasileiros com IESSM igual a 1, ou seja, aqueeles com mais estruturaa de atenção
o especializaada ambulattorial e hosp
pitalar) e (iii) Município
os que conttam com ho
ospitais com
m capacidadee de realizarr duas ou ma
ais internaçõões por dia.
Esses dois critérios peermitiram se
elecionar os municípioss brasileiros responsáveeis por maiss de 97% dee toda produ
ução públicaa especializada, ambulattorial e hosp
pitalar, do pa
aís. Em seguid
da os dois subconjunto
s
os foram su
ubmetidos à Análise de d Cluster ppelo métod
do Kmeans,, resultando na distribu
uição dos 5..564 municíípios e 1 teerritório estadual (Fernnando de No
oronha) em
m seis grupos homogêneeos, de acordo com a classificaçãão recebida nos índicess (IDSE, ICS
S e IESSM),, conforme o
o quadro a seguir. Com relaçãão aos índicees de desenv
volvimento socioeconômico (IDSE)), de condiçõões de saúd
de (ICS) e dee estrutura d
do sistema d
de saúde municipal (IES SM), os parââmetros ado
otados foram
m: 23

Índ
dice de Dese
envolvimen
nto Socioecconômico (IIDSE): Prod
duto Internoo Bruto (PIB
B) per capita
a igual ou maiorr que o perccentil 97% dos municíp
pios brasile
eiros e perceentual de fa
amílias com
m Bollsa Família igual a nenhuma (0%) fa
família receb
bendo bolsa família. Índ
dice de Con
ndições de Saúde (IC S): embora tenham sid
do feito tesstes com vá
ários outross ind
dicadores, ap
penas a taxa
a de mortaliidade infanttil foi capaz de discriminnar as diferrenças entree os municípios brasileiros.. Para o cállculo desse indicador foram f
usadoos os dadoss diretos do
o Sisttema de In
nformações sobre Morttalidade (SIIM), sem qualquer corrreção de subregistro.
s
. Porrtanto, busccando conto
ornar as baaixas taxas devido a essse subregisstro e como forma dee menor que oito mortess mellhor discrim
minar os municípios, foii adotado o parâmetro d
de igual ou m
parra cada mil ccrianças nasscidas vivas. Índ
dice de Estrrutura do Sistema S
dee Saúde do Município (IESSM): m
média, dos indicadoress usaados nesse índice, encon
ntrada nos m
municípios de referênccia para os pparâmetros de acesso àà nção ambulatorial e hosspitalar de m
aten
média a altaa complexida
ade. 8. Resulttados O IDSUS, ccomo uma avaliação de d desempeenho do SUS, não se resume r
a u ma nota ún
nica, mas é é
composto p
pela nota dee quatorze iindicadoress de acesso ee dez indica
adores de effetividade, d
distribuídoss nos níveis d
de atenção, cuja avaliação é expresssa pelas nottas de cinco indicadoress compostoss:
Índ
dice Acesso p
potencial ou
u obtido na A
Atenção Bássica.
Índ
dice Acesso o
obtido na Attenção Ambu
ulatorial e H
Hospitalar de Média Com
mplexidade..

Índ
dice Acesso obtido na A
Atenção Amb
bulatorial e Hospitalar de Alta Com
mplexidade,, Referênciaa de M
Média e Altaa Complexid
dade e Urgên
ncia e Emerg
gência. Índ
dice de Efetiv
vidade da Attenção Básicca. 24
Índ
dice de Efetiv
vidade da Attenção de M
Média e Alta Complexida
ade, Urgênciia e Emergên
ncia. Esses cinco
o índices peermitem, ain
nda, o cálcu
ulo do Índicce de Acesso
o potencial ou obtido do d SUS, quee avalia o accesso, em geeral, e o cá
álculo do Ín dice de Efeetividade do
o SUS, que aavalia a efe
etividade daa atenção, tam
mbém, como média gerral. Os resultad
dos da avaliaação feita pe
elo IDSUS fooram georefferenciados, o que possiibilitou a construção dee mapas do IDSUS. Essess mapas são como um c onjunto de ffotografias p
panorâmicaas do SUS, atté 2010, quee permitem vver deficiências do acessso e de efetiividade das atenções: básica, especcializada am
mbulatorial ee hospitalar, além da urgência u
e emergênciaa – atenções essas rea
alizadas tannto nos mu
unicípios dee residência dos usuáriios do SUS, quanto noos municípios para onde esses sãão encaminhados paraa receberem atenção esp
pecializada. Tal qual um
ma fotograffia panorâm
mica, o IDSU
US não mostra detalhess e, portantto, não avallia todos oss programas e ações do SUS. Algum
mas partes d
dessas "fotog
grafias" pod
dem não esttar bem nítidas, porém,, pode‐se affirmar que, como aproximação, eelas mostraam pontos positivos ee deficiências do SUS:: importantees subsídios para uma g
gestão planeejada com foco em melhorias. Os mapas do IDSUS permitem p
ve
er a situaçãão do “SUS que atende os residenntes de cada
a município
o brasileiro",, em cada um
m desses 7 indicadores compostos ou índices.
O mapa a sseguir (Figu
ura 2) traz uma visão panorâmicaa do “SUS que atendeu os residentes de cadaa município brasileiro”, até 2010. Com C
uma ráápida obserrvação, se pode identifiicar o padrã
ão laranja e e
vermelho p
para a regiãão Norte, am
marelo e laraanja para o Nordeste e
e Centro‐Oesste, e o padrão verde ee amarelo paara as regiõees Sudeste e Sul. Esse mesm
mo foco perm
mite ver pa
adrões de c ores (notass do IDSUS) de alguns estados desstoantes do
o padrão da região a qu
ue pertencem
m como Acrre, Rondônia, Amapá e Rio de Janeeiro, que ap
presentam a a
predominâância das corres amarela e laranja. 25 O mapa da figura 3 mo
ostra o Índicce de Aceso àà Atenção Básica em cada municípiio brasileiro
o, resultantee dos indicaadores “Cob
bertura pop
pulacional eestimada peelas equipes básicas dde saúde”, “Proporção
o nascidos viivos de mães com 7 ou m
mais consulttas de pré‐n
natal” e do Ín
ndice de Ateenção a Saúd
de Bucal. Pode‐se veer a predominância da ccor azul (noota de 8 ou m
mais) nas re
egiões Sul, SSudeste, Cen
ntro Oeste ee Nordeste, ccontrastando a região N
Norte, onde h
há maior heterogeneida
ade das corees (notas). Nota‐se tam
mbém a existência de m
municípios ccom baixo ÍÍndice de Accesso à Atennção Básica, mostradass pelas coress laranja e veermelha (no
otas de 4 a 4
4,99 e menorr que 4, resp
pectivamentte). 26 O mapa d
da figura 4 mostra o Índice de Aceso à Atenção A
Am
mbulatorial e Hospitall de Médiaa Complexidaade em cad
da município brasileirro, compostto pelos indicadores: “Razão de exames dee mamografia realizados em mulhe
eres de 50 a 69 e a população p
da mesma faaixa etária”, “Razão dee exames cito
opatológicos do colo do
o útero em mulheres de 25 a 59 an
nos e a poppulação da m
mesma faixaa etária”, “Raazão de pro
ocedimentos ambulato riais selecio
onados de média m
compplexidade e e população
o residente” e “Razão dee internações clínico‐cir úrgicas de m
média complexidade e ppopulação re
esidente”. Nesse map
pa, destaca‐sse o padrão vermelho ((notas abaixxo de 4) na rregião Nortee, o padrão vermelho ee laranja (no
otas abaixo d
de 5) nas regiões Centroo‐Oeste e Nordeste e o padrão laraanja amarelo
o com áreass verdes clarras e escurass e alguns po
ontos azuis nas regiões Sul e Sudeste. 27 O mapa daa figura 5 traz o Índice de Aceso àà Atenção Am
mbulatorial e Hospital de Alta Com
mplexidade,, Referência e Urgência e Emergênccia em cada município b
brasileiro, co
omposto pellos indicado
ores: “Razão
o de procedim
mentos amb
bulatoriais d
de alta comp
plexidade seelecionados e populaçãoo residente””, “Razão dee internaçõess clínico‐cirrúrgicas de alta compllexidade, po
or habitante”, “Proporrção da Cap
pacidade dee realizar prrocedimento
os ambulato
oriais de méédia compleexidade parra não residdentes”, “Prroporção daa capacidadee de realizaar procedim
mentos amb
bulatoriais de d alta com
mplexidade para não residentes”,
r
, “Proporção
o da Capaciidade de re
ealizar inte rnações de média com
mplexidade para não residentes”,, “Capacidad
de de realizaar internações de alta coomplexidade para não rresidentes” ee “Proporçã
ão de acesso
o hospitalar d
dós óbitos p
por acidente
e”. Nesse mapa há a predominância d
da cor verm
melha (notas abaixo de 4
4) para todaas regiões, com exceção
o do estado d
de São Paullo com padrrão laranja e amarelo, com alguns verdes e azzuis. A regiã
ão norte do
o 28 estado do Rio Grandee do Sul, os o estados d
de. Paraná e Santa Ca
atarina aparrecem com o SUS em
m m alguns verd
des. municípioss nas cores laaranja e verrmelha, com
O mapa daa figura 6 trraz o Índice da Atençãoo Básica, um
m indicador composto ccalculado, por p meio daa Análise dee Componen
ntes Princip
pais, com oos indicadorres “Coberttura populaacional estim
mada pelass equipes básicas de saú
úde”, “Índice
e de Atençãoo a Saúde Bu
ucal”, “Proporção nasci dos vivos de mães com
m 7 ou mais cconsultas dee pré‐natal” e o Índice d e Efetividad
de da Atençã
ão Básica. Esse Índicee da Atenção
o Básica, em
mbora não teenha entrado
o no cálculo do IDSUS, ttraz uma vissão de como
o está a situ
uação da ateenção básicca nos “SUSS que atend
de os reside
entes dos m
municípios brasileiros”,
b
, mostrando
o que o acessso e a efetividade da ateenção básicaa, na maioria
a dos municcípios, tem n
nota de 8 ou
u mais (cor aazul), mas taambém mosttrando algun
ns em cor veermelha, larranja e amarrela (abaixo da nota 6)
29 O mapa da figura 7 traaz o Índice d
da Atenção de Média e Alta Complexidade, am
mbulatorial e
e hospitalarr (MAC), um indicador ccomposto ca
alculado pella PCA com os indicado
ores: “Propoorção de parrto normal”,, “Proporção
o de óbitos eem menoress de 15 anoos nas Unidaades de Tera
apia Intensiiva (UTIs)”, “Proporção
o de óbitos n
nas internaçções por infarto agudoo do miocárrdio (IAM)”, Índice Aceesso obtido na Atenção
o Ambulatorial e Hospitaalar de Méd
dia Complexiidade e o Ín
ndice Acesso
o obtido na A
Atenção Am
mbulatorial ee Hospitalar de Alta Com
mplexidade, Referência de Média ee Alta Compllexidade e U
Urgência e E
Emergência.. Esse Índicee da Atenção
o MAC, embora também
m não tenha sido usado para o cálcuulo do IDSU
US, traz umaa visão de ccomo está a a situação de acesso e efetividad
de da atençção especiaalizada, amb
bulatorial e e
hospitalar. Abaixo de 4 (vermelh
ho) está a região Nortee. Abaixo dee 5 (vermellho e laranj a), estão o Nordeste e e
Centro‐Oesste. Também
m mostra as regiões Su
ul e Sudestte (exceto norte n
de Miinas, Estado
o do Rio dee 30 Janeiro e su
ul do Rio Graande do Sul) com predoominância d
das cores laranja e amarrela (notas 4
4 a 4,99 e dee 5 a 5,99), com alguns p
poucos em cor verde (noota de 6 a 6,,99). A tabela a sseguir traz aa distribuiçã
ão do “SUS q
que atende o
os residentess de cada muunicípio bra
asileiro” porr grupo hom
mogêneo de municípios e faixa de n
notas do IDS
SUS. Há uma predominnância nas fa
aixas de 5 aa 5,9 e 6 e 6,9
9 (mais de 6
64%, em tod
dos os grupoos). Há uma ten
ndência decrescente da
a nota (maioores percenttuais de municípios nass faixas abaiixo de 5) naa medida em
m que se vai do grupo 1 (mais rico ee com mais estrutura M
MAC) para o grupo 6 (m
mais pobre ee sem estruttura MAC), d
destacando a pior situaação no grup
po 4 (localizzados 66% no Nordestte e 16% no
o Norte). 31 Também see destaca a relativa mellhor situaçãão do grupo 5 (localizad
dos 43% no Sul e 37% n
no Sudeste)) com perceentuais de municípioss com notaas intermeediárias sem
melhantes aaos gruposs 1 e 2 e e
apresentan
ndo o maior percentual de municípiios com notaas entre 7 e 7,9, no resppectivo grup
po. Outra form
ma de ver os resultad
dos do IDSU
US, em quee, concisame
ente, detectta‐se as differenças dee desempenh
ho entre “SSUS que atende os reesidentes dee cada mun
nicípio brassileiro”, mo
ostrando ass semelhançaas quanto aos a pontos positivos p
e negativos em e relação a a cada um ddos 24 indiccadores e 7 7
indicadores compostoss do IDSUS, consiste em
m recorrer à análise por cluster. Dessa form
ma, nos gráfficos e tabelas seguinte s foi usada a Análise de d Cluster p elo método Kmeans, a a
mesma usaada para parrear os municípios segu
undo suas seemelhanças nos Grupos Homogêneo
os (item 7).
Esse métod
do encontraa grupos ho
omogêneos entre as unidades u
an
nalisadas, laançando várrios valoress hipotéticoss dos resulttados dos indicadores dessas unidades analiisadas e tesstando quaiis unidadess analisadas têm valoress próximos à
àqueles valoores hipotétiicos. Os valores finais dos indicadoress usados, em
m torno do qual são agrupadas a
aas unidades analisadas,, estão próxiimos dos valores médio
os do clusterr formado po
or essas unidades. O gráfico a seguir ap
presenta a análise porr cluster do
os 5.563 municípios m
bbrasileiros quanto aoss os que resulltam no IDSSUS. No eixo
o Y está a escala e
de 0 a 10 das notas dessess indicadores composto
índices. No
o eixo X, da eesquerda pa
ara direita, eestão índicees por nível de atenção,, os índices de acesso ee efetividadee total e o ID
DSUS. As linhas ID
D1 a ID6 caracterizaram
m os clusterrs de municípios quanto
o ao desemppenho em cada um doss indicadores compostoss (notas médias do clusster em negrrito) e do ID
DSUS (notas médias noss retânguloss brancos). A linha azu
ul (ID1) reprresenta o clluster de mu
unicípios naa melhor posição e a veermelha (ID6) o clusterr na pior situ
uação. As demais d
repre
esentam as situações intermediáriias, em ordeem decrescente (ID2 a a
ID5). 32 Ao observaar o gráfico 1, pode‐se v
ver que os ggrupos 1,2,3
3 e 5 têm bo
om acesso n a atenção básica, o ID4
4 acesso méd
dio e ID6 co
om baixo acceso. Já no aacesso na m
média complexidade am
mbulatorial e
e hospitalar,, em melhorr situação esstá apenas o
o ID1, fican do em posição média IID2 e ID4 e com baixo acesso ID3,, ID5 e ID6. xidade ambu
ulatorial e h
hospitalar, to
odos estão aabaixo de 5, ficando em
m Quanto ao acesso na aalta complex
torno da m
média 3,8 os ggrupos 1,2 e
e 3 e em torn
no da médiaa 1,8 os grup
pos 4,5 e 6. m torno da nota 7. Quanto à effetividade to
otal, a média
a dos clusterrs se mostro
ou muito homogênea, em
Cada um dos gruposs pode ser analisado segundo seeus pontos positivos e negativos, em suass semelhançaas e diferenças e o que d
deve ser priiorizado. Uma visão complemen
ntar a esse g
gráfico é dad
da pela tabeela 2 que mo
ostra que a m
maioria dos municípioss das regiõess Norte e Nordeste N
esttá nos grupoos ID5 e ID
D6, com as menores m
méédias de IDS
SUS. Nessess grupos vivem 26,5% da d populaçã
ão brasileiraa, 80% e maais exclusivamente cobberta pelo SUS. Notávell está o ID3 que emboraa tenha méd
dia do IDSUSS ligeiramen
nte maior qu
ue o ID4, teem maior pe
ercentual dee população exclusivameente SUS. 33 Os gráficoss, a seguir, aapresentam
m a análise p
por cluster dos 5.563 m
municípios brasileiros quanto aoss indicadorees simples de d acesso, que q resultam
m no correspondente indicador ccomposto ou índice dee acesso por nível de ateenção. No eixo Y eestá a escalaa de 0 a 10 d
das notas deesses indicaadores de accesso. No eixxo X, da esq
querda paraa direita, esttão os indicaadores simp
ples de acessso e o correespondente índice por nnível de aten
nção. As linhas 1
1 a 6 caractterizaram os o clusters d
de municípios quanto ao desemp enho em ca
ada um doss indicadorees simples d
de acesso (n
notas médiaas do cluster em negritto), do correespondente
e índice porr nível de atenção (notaas médias nos retângullos brancos)), cotejados com um inndicador de efetividadee do nível dee atenção (ú
última posiçã
ão X ligada pela linha p
pontilhada d
da mesma coor). O gráfico 2
2 mostra qu
ue os grupo
os B1 e B2 têm boa nota nos ind
dicadores C obertura po
opulacionall estimada p
pelas equipees básicas d
de saúde (Coobert. AtBaas) e no Índice da Atennção à Saúde
e Bucal (At.. SBucal), m
mas o B2 tem
m menor no
ota no Pré‐N
Natal e baixxa nota no Índice de E
Efetividade da Atenção
o Básica (5,6
6), cuja notta é dada principalme
p
ente pelo In
ndicador Ra
azão das Innternações Sensíveis à à
Atenção Báásica, indicando que ocorrem o
mu
uitas dessass internaçõe
es aos residdentes dos municípioss pertencenttes a esse grrupo. O grupo B
B3 mostra maior m
regullaridade daas notas do
os indicadorres, em torrno de 7. O O grupo B4,, embora ten
nha maior n
nota de Cobertura da A
Atenção Básica que o B3
3, tem menoor nota do q
que esse no
o Índice da A
Atenção à Saúde Bucal,, O B5 tem nota entorn
no de 5 na C
Cobertura dda Atenção Básica e no
o Índice da A
Atenção à Saaúde Bucal e
e o B6 com aas notas maais baixas em
m todos os iindicadores de acesso.
34 A tabela 3 complemen
nta as inform
mações do ggráfico 2, m
mostrando que os municcípios nos g
grupos B1 ee B2, com m
melhor acessso na aten
nção básica,, estão em todas as regiões, desstacando‐se as regiõess pios no B1 e a região N
Sudeste e SSul com maaior número
o de municíp
Nordeste coom o maior número dee municípioss no B2, aqu
uele que tem
m baixa efetiividade na aatenção básiica. Nota‐se tam
mbém, que embora seja menor o número dee município
os nos grupoos B5 e B6,, os de piorr acesso na aatenção básica, eles con
ncentram 48
8% da popu
ulação brasilleira. Com o co
otejamento da nota de d acesso na atenção
o básica com o perccentual da população
o exclusivam
mente SUS, eem cada gru
upo, pode s e ter uma aaproximação de quanddo o SUS esttá deixando
o descobertaa a populaçãão que só te
em o SUS paara a atençãão básica, tendo a nota 10, com o a
atingimento
o de 100% d
dos parâmettros de cada
a um dos ind
dicadores de acesso, qu
ue são de 1000% de cobertura paraa atenção báásica, 50% d
de cobertura
a para a saú de bucal e d
de 90% para
a o pré‐nataal. 35 O Gráfico 3
3 mostra qu
ue todos oss grupos tem
m nota baixxa no Razão
o de proceddimentos am
mbulatoriaiss selecionado
os de médiaa complexid
dade e popu
ulação resid
dente (MCam
mbul). O MCC1 é o que tem t
melhorr nota no ind
dicador Razzão de mamografias (M
Mamograf), fficando o MC
C2 com a noota 4,2, MC3
3 com 2,9 ee MC4, MC5 ee MC6 com n
nota de 1,3 e
e menos. Nos indicad
dores Razão
o de exames citopatológgicos do colo
o do útero (C
Cito) os gruppos 1,2, 4 e 5 têm notass acima de 7
7, o MC3 com
m 5,5 e o MC6 M com 3,8
8. Já quanto
o a Razão de
e internaçõees clínico‐ciirúrgicas dee média com
mplexidade (MCHosp) oss grupos 1,2
2, 3 e 4 têm notas acima
a de 6,9 e MCC5 e MC6 co
om 4,6 e 4,8
8 respectivam
mente. Desp
ponta o grup
po 4 com a m
melhor médiia em MChosp. No cotejam
mento do aceesso à media
a complexid
dade com o iindicador Ta
axa de partoos normais, nota‐se quee com melho
ores notas esstão os grup
pos 4,5 e 6 ee como menores notas e
estão os gruupos 1,2 e 3, invertendo
o a posição d
de melhor sittuação dada
a do MC1 ao MC6. 36 Completando as inform
mações do g
gráfico 3, a tabela 4 mo
ostra que a maioria doss município
os estão noss grupos 4, 5
5 e 6, com os o piores Ín
ndice Acessoo obtido na Atenção Am
mbulatorial e Hospitala
ar de Médiaa Complexidaade (AcessM
MCAH), que
e concentraam 37% daa população
o brasileira,
a, sendo ma
ais de 90%
% (exceto MC
C6) exclusivaamente SUS. Os grupos 2 e 3, que ttem AcessMCAH médio,, concentram
m 58% da p
população bbrasileira, de
estacando o
o menor percentual de população p
exclusivame
e
ente SUS, no
o MC3. O MC1, de melhhor acesso, tem apenass 4,8% da po
opulação braasileira, com
m maior partte dos municcípios nas re
egiões Sude ste e Sul. Com o cottejamento da d nota de
e acesso ob
btido na Attenção Amb
bulatorial ee Hospitalarr de Médiaa Complexidaade com o percentual p
da populaçãão exclusivaamente SUS, em cada ggrupo, pode se ter umaa aproximaçãão de quando o SUS está e
deixand
do descoberrta a popula
ação que sóó tem o SUS para essaa atenção de média complexidade, ttendo a notaa 10, com o aatingimento
o de 100% ddos parâmettros de cadaa ndicadores de acesso, que são d
de 100% de d coberturra da popuulação para
a Razão dee um dos in
ntos ambulatoriais selecionados d
procedimen
de média co
omplexidade e Razão dde internações clínico‐‐
cirúrgicas d
de média co
omplexidade
e, 70% paraa o de Razão de mamografias e dee 90% para o Razão dee exame citop
patológico. 37 A tabela 5, a seguir, peermite um a
aprofundameento na anáálise da situa
ação da cob ertura, basttante crítica,, com os exaames de mamografia para p
as mullheres brasileiras, com
mo apontadaa pelo gráficco 3 e pelo
o cotejamentto dos resulttados dos Ín
ndices de accesso à média complexidade dos grrupos, com a
a população
o exclusivam
mente SUS, na n tabela 4. Os dados d
da Pesquisa Nacional po
or Amostra de Domicíliios (PNAD ‐ ‐
Suplemento
o Saúde) mo
ostram que, no Brasil, em
m 2008, 54,2
23% das mu
ulheres de 5 9 a 69 anos fizeram um
m exame de m
mamografia nos últimoss 2 anos. A reegião Sudeste é a que ap
presentou m
maior proporrção, igual aa 63,77%, a rregião Sul – ffoi de 55, 09
9%. A região Norte apressentou o resultado maiss baixo, 35,26
6%. No paream
mento dos daados da PNA
AD ‐ Suplem
mento Saúdee de 2008 e
e os dados ddo SIA de 2010 e 2011
1 (cobertura em 2 anos)), para o ind
dicador Razãão de exames de mamo
ografia realiizados em m
mulheres dee 50 a 69 e a população d
da mesma fa
aixa etária, p
pode‐se verrificar que em
m torno de 223% dos exames foram
m realizados no SUS, pod
dendo‐se infferir que em
m torno de 3
30% dos exa
ames foram realizados através doss planos privvados de saú
úde ou de forma particu
ular (desemb
bolso direto
o). 38 Preocupantte o fato daa média, no
o Brasil, de não realizaação do exa
ame e de rrealização em períodoss maiores qu
ue 2 anos, ter t sido em torno de 4
46%, com deestaque parra região Noorte (64%) e Nordestee (60%), perrcentuais mu
uito elevado
os para a nãão realizaçãão de forma
a adequada desse exam
me básico dee rastreamen
nto do câncer de mama
a. Todos es ses resultad
dos estão ab
baixo do paarâmetro de
efinido paraa este indicad
dor, no IDSU
US, que foi d
de 70 examees para cada 100 mulherres. O gráfico 4
4 mostra quee o acesso a
a urgência ee emergência medido pe
elo indicadoor Proporçã
ão de acesso
o hospitalar dos óbitos p
por acidente
e (AcessoUrgg) está maiss homogêneo entre os ggrupos 1, 2, 3 e 5 (notass 5,9 a 7) e m
mais baixo no AC4 e AC6
6 (nota 5,3 ee 4,7). O indicador Razã
ão de internaações clínico
o‐cirúrgicass de alta com
mplexidade, por habitan
nte (Rz_Int_A
_AC) está meelhor no G1, médio no AC2 e AC3 e baixo noss grupos 4, 5
5 e 6. Já quaanto ao indiicador Razãão de proced
dimentos am
mbulatoriaiss de alta complexidadee selecionado
os e populaçção residentte, a nota esttá média no
o AC1 e AC2 e baixa nos grupos 3, 4, 5 e 6. O pareameento do Índiice Acesso obtido o
na A
Atenção Amb
bulatorial e Hospitalar de Alta Com
mplexidade,, Referência de Média e Alta Complexidade e U
Urgência e Em
mergência ccom um indiicador de effetividade, o
o e menores de 15 anoos, nas Unid
dades de Terapia Inten siva (UTI), mostra quee Proporção de óbitos, em om notas bo
oas nos grup
pos 1, 2, 3 e 5
5 e média nos grupos 4 e 6. esse está co
39 Completando as inform
mações do gráfico 4, a tabela 6 mostra m
que a a maioria doos municípiios está noss grupos 4,5 e 6, de pio
or acesso a Alta A Compleexidade Am
mbulatorial e e Hospitalarr, em grand
de parte dass regiões Norte, Nordeste e Centro Oeste e com
m 42 % da população b
brasileira. P
Por outro la
ado estão oss municípioss das regiõess Sudeste e Sul, maioriaa nos gruposs 1, 2 e 3 e cchama atençção os grupo
os 1 e 2 quee concentram
m mais de 50% da população b rasileira e tem os me
enores perccentuais de
e população
o exclusivam
mente SUS. Esses são os 974 municíípios mais populosos e q
que tem maais estrutura
a da atenção
o especializaada, localizad
da em seus tterritórios.
Com o cotejamento da nota de
e acesso oobtido na Atenção A
Am
mbulatorial e Hospitallar de Altaa Complexidaade com o percentual p
da populaçãão exclusivaamente SUS, em cada ggrupo, pode se ter umaa aproximaçãão de quando o SUS está e
deixand
do descoberrta a popula
ação que sóó tem o SUS para essaa atenção esspecializadaa de alta co
omplexidadee, tendo a nota 10, com o atinggimento de 100% doss parâmetross de cada um dos indicadores d
de acesso à à Urgência, Alta compplexidade Hospitalar H
e
e Ambulatorial, estabeleecidos para 1
100 % de coobertura da população rresidente. 40 O IDSUS permite, tam
mbém, a apresentação d
de gráficos de linhas co
om os resulltados dos indicadoress simples, po
or município
o e por região de saúdee. Um exemplo dessa fo
orma de aprresentação é dado pelo
o gráfico 5. E
Esse traz o ID
DSUS de mu
unicípios daa região do X
Xingu, no esttado do Parrá, todos carracterizadoss como grup
po homogên
neo 6 (GH6)), portanto, municípioss de baixo desenvolvim
mento socio
oeconômico,, relativas alltas taxas dee mortalidad
de infantil e quase sem estrutura de atenção esspecializada
a (MAC). No
o entanto po
ode‐se ver que estão distintos noos resultad
dos dos indicadores: CCobertura populacionall estimada p
pelas equipees básicas de
e saúde (Cob
b. AtBas), Ín
ndice de Ate
enção á Saúdde Bucal (Ín
ndice SBuc),, Proporção nascidos viv
vos de mãess com 7 ou m
mais consulltas de pré‐n
natal (Pré‐N
Natal), Razão
o de examess citopatológgicos do collo do útero
o (Rz Citoloogia), Razão
o de interna
ações clínicco‐cirúrgicas de médiaa complexidaade (Rz Int.M
MédiaC). Quanto aoss indicadorees, Razão de
e procedimeentos ambullatoriais selecionados dde média complexidadee (Rz PAmb MédiaC), Razão R
de exames e
de mamografiaa (Rz Mamograf); Razzão de proccedimentos,, ambulatoriiais e hospiitalares, de alta compleexidade seleecionados (Rz ( PAmb A
AltaC e Rz Int I AltaC) e e
Proporção de acesso h
hospitalar dó
ós óbitos poor acidente (Pr AcessH Ob Acid), o SUS nesses municípioss obteve nottas baixas e próximas, m
mostrando d
dificuldadess de acesso semelhantee. Também a
apresentam
m ligeira sem
melhança, com pequen
nas diferençças, quanto
o aos indica
adores de efetividade: Índice dee Efetividadee da Atenção
o Básica (Effetiv AtBas),, Proporção de parto no
ormal (Partoo Norm); Prroporção dee óbitos em m
menores dee 15 anos na
as Unidades de Terapia Intensiva – UTIs (Pr Obb M15 UTI); Proporção
o de óbitos n
nas internaçõ
ões por infarto agudo d
do miocárdio
o – IAM (Pr O
Ob Int IAM).. Esse gráfico
o mostra com
mo o IDSUS, mais do quee apresentar diferenças precisas enntre o SUS qu
ue atende oss residentes desses mun
nicípios, permite questioonar essa reealidade: por que municcípios tão semelhantes,, de uma m
mesma regiãão de um estado, e
têm diferenças tão expresssivas no ddesempenho
o de algunss indicadoress? Também,, pode‐se afiirmar que essse quantum
m de inform
mação trazidaa pelo IDSUS, permitiráá um planejaamento e a a fixação de
e metas paara o COAP
P, considera
ando êxitos e dificulda
ades dessess municípios. Por exemp
plo, poder‐se
e‐ia fixar co mo meta a n
nota 8 para a coberturaa de equipess básicas dee 41 saúde e de saúde bucall, visto que o
os municípioos de Vitóriaa do Xingu e Senador Jossé Porfírio já
á obtiveram
m mo pode serr adotado paara a fixação de metas pa
ara demais iindicadores. notas próxiimas. O mesm
A leitura do
os resultado
os por meio da análise d
de cluster, m
mostra de fo
orma rápidaa, as diferençças entre oss clusters dee municípioss, permitindo mapear, eem cada município do g
grupo, quaiss são seus po
ontos fortess e fragilidad
des, nos in
ndicadores simples s
e ccompostos. O gráfico de linha, c om os resu
ultados doss indicadores simples do
o SUS em m
municípios dee uma mesm
ma região de
e saúde, perrmite o refin
namento do
o olhar paraa as diferen
nças entre os o SUS quee atende oss residentess desses muunicípios, seus s
pontoss positivos e negativos. A
Ambas as visões podem
m subsidiar aaos gestoress federal, esttaduais e mu
unicipais no
o estabelecim
mento das prioridades d
de ação que visem melh
horias. Os resultad
dos do Índice do Dessempenho do SUS (ID
DSUS) são apresentado
a
os segundo o SUS quee acontece no município
o, estado e u
união e, aind
da, na regiãão, microrre
egião e na reegional de ssaúde. Além
m disso, o ressultado pode ser visualiizado, em foorma de tab
belas ou em forma de caartogramas dinâmicos4, ,
4 Para a consttrução dos cart
togramas dinâmicos foi utilizzado o I3GEO, um software liivre de georrefferenciamento
o. 42 disponíveiss na interneet por meio
o do Portal do Ministéério da Saúde: www.saaude.gov.br/
/idsus paraa consulta do
o público em
m geral. 9. Algum
mas consiiderações em rela
ação às críticas ao
o IDSUS No dia priimeiro de março m
de 2012, 2
o Min
nistério da Saúde publicou os reesultados do
o Índice dee Desempenh
ho do Sistem
ma Único de Saúde (IDSSUS). Como ÍÍndice, expresso pela noota de 0 a 10
0, oferecia aa possibilidaade de ordeenar, de forma decresscente, os resultados ou de fazeer um rank
king, o quee prontamen
nte fizeram o
os meios de
e comunicaçção e, muitoss o fizeram, utilizando oos grupos h
homogêneoss de municíp
pios, um reecurso de análise doss resultadoss que comp
para os muunicípios se
emelhantes,, proposto p
pela metod
dologia do IDSUS. Ap
pesar disso, não falta
aram compaarações ap
pressadas e e
inadequadaas. Em vista da grande reepercussão d
do ranking eentre os mu
unicípios e e
em respostaa a crítica a esse, faz‐see necessário deixar bem
m claro: a classificação não é o objetivo do IDSUS, sobrettudo quando
o se toma o o
município, isoladamen
nte, isto é, quando se considera como c
único responsávvel pelos ressultados do
o IDSUS, a esstrutura do ssistema de ssaúde existe nte no território do mu
unicípio e o ggestor muniicipal. Reiterando
o, o objetivo
o do IDSUS
S é avaliar o SUS (qu
uanto ao cu
umprimentoo de seus princípios p
e
e diretrizes) e o objeto da avaliaçã
ão é o “SUS que atendee os residen
ntes de cadaa município brasileiro”,, contemplan
ndo, além da Atenção
o Básica (tooda realizada no mun
nicípio), a A
Atenção Especializada,, Ambulatorial e Hospittalar, realiza
ada tanto n
no próprio município, m
quanto q
a quue é encaminhada paraa outros mun
nicípios, pólos de uma rregião, de um
m estado ou nacional. Uma críticaa possível ao
os indicadorres do IDSU S é que exisstem indicad
dores melhoores do que os usados ee que os dad
dos, usados para o cálculo dos ind
dicadores seelecionados, portariam muitas inco
onsistênciass como subrregistros, vieses dados pelo pagam
mento por procedimen
p
ntos, dados referentes apenas aoss atendimenttos realizad
dos pelo SUS
S, entre outtros. Essa é o que se po
ode conside rar, uma crrítica que see toma como
o o parâmeetro o ideal,, ou seja, see não se ussa o melhorr dado, sem
mpre há inadequação e e
inconsistên
ncia. É óbvio qu
ue existem in
ndicadores melhores qu
ue os usado
os pelo IDSU
US. Poderia se citar os indicadoress que medem
m sobrevidaa de algumas doenças crônicas (n
neoplasias, doenças reenais, cardio
ovasculares,, etc.) ou in
ndicadores baseados b
em
m dados in
ndividualizad
dos que permitem maapear todo o itinerário
o terapêutico
o, incluindo
o os temposs gastos em
m cada etap
pa e assim aferir a quualidade das linhas dee cuidado. No entanto esta e
crítica desconsider
d
ra um dos critérios c
clásssicos de seeleção dos indicadores,
i
, que é sua vviabilidade. De nada ad
dianta escolh
her um conjjunto de ind
dicadores iddeais, para o
os quais não
o se tem basee de dados, levando em
m conta o objjeto de avaliiação do IDS
SUS: “SUS quue atende oss residentess de cada mu
unicípio brassileiro”. Ficou claraa a opção feiita na constrrução do ID
DSUS: usar os dados disp
poníveis apóós análises estatísticas,, que visaram
m identificaar imprecisõ
ões, utilizand
do aqueles q
que apresen
ntaram maioor grau de cconsistênciaa e fidedignid
dade. Com eesses dados, foram testtados várioss indicadore
es, sendo sellecionados a
aqueles quee se mostrarram mais co
onfiáveis, re
elevantes e calculáveiss para todos os municíípios brasileiros. Além
m disso, o bo
om uso de indicadores e a induçãoo política que o IDSUS pode prom
mover contribuirão, em
m muito, paraa o aprimoraamento da ccoleta e da q
qualidade daas bases dad
dos nacionaiis. 43 Outra crítica ao IDSSUS é que ele usa p
parâmetros aplicados a todas aas regiões brasileiras,, es dessas. desconsideerando as esspecificidade
Em conform
midade com
m as diretrize
es da atençãão básica, deefinidas pelo
o Ministério da Saúde, a
adotou‐se oss parâmetross de 100% cobertura com c
as equ
uipes básicas de saúde e de 50% ppara equipe
es de saúdee bucal, conssiderando um
ma equipe p
para cada 3 m
mil habitanttes. Os parâmettros de rastrreamento do
os cânceres de mama e colo do úterro, assim com
mo para a ta
axa de parto
o normal foraam definido
os em conforrmidade com
m parâmetrros internaciionais, enquuanto os parrâmetros dee proporção de cura de T
Tuberculose
e e Hanseníaase adotaram
m‐se referên
ncias e objettivos naciona
ais (mais dee 80% de curra), objetivo alcançável ccom os med
dicamentos d
disponíveis e
e no uso estrratégias de e
enfrentar oss insucessos de tratamen
nto como a d
dose superviisionada, busca de aband
dono, etc. do acima, a avaliação do d acesso ob
btido à assisstência amb
bulatorial e hospitalar, de média e e
Como citad
alta compleexidade, de todos os mu
unicípios braasileiros, tev
ve com parâ
âmetro a méédia do que foi ofertado
o aos residen
ntes dos municípios bra
asileiros seleecionados como tendo o
o menor défficit de ofertta para essee tipo de assiistência, em
m relação a seus residen
ntes que maiis provavelm
mente usariaam o SUS (ccálculo dado
o pelo númerro de proced
dimentos re
ealizados paara a população residente dividido ppela popula
ação cobertaa exclusivam
mente pelo SU
US ‐ sem pla
ano privado de saúde).
Tomando eessa média d
de oferta, co
omo uma priimeira aproxximação às necessidadees da popula
ação, dessess municípioss selecionados, por tais procedimen
ntos especiaalizados, busscou‐se aval iar o quanto
o que o SUS,, em todos o
os município
os brasileiro
os, estava diistante dessa oferta média, ou seja,, quanto que
e população
o residente em cada município m
estava e
consseguindo ob
bter de ace
esso na Attenção Amb
bulatorial e e
Hospitalar de Média a a Alta Complexidade, sseja por meeio da prod
dução no prróprio município e, ou
u regionalizaada. Importantee lembrar, n
na discussão de parâmettros, que esses não pod
dem ser diferrentes para brasileiros,, pelo motivvo de resid
direm em te
erritórios d
diferentes ou o por quallquer outroo motivo (rraça, renda,, educação, eetc.), pois seeria uma in
nconstitucion
nalidade, ferindo o Art. 5º da consstituição brasileira quee diz “Todos são iguais p
perante a lei, sem distin
nção de quaalquer natureza..”. e o innciso IV do A
Artigo 7º daa Lei nº 8.08
80, de 19 dee Setembro de 1990 ‐ “igualdade da assistên
ncia à saúdee, sem preconceitos ou
u privilégios de qualquerr espécie”. Não se devvem confund
dir parâmetrros, tomado s como melh
hores resulttados esperaados e alcan
nçáveis paraa os indicado
ores; com ass metas. Esssas, sim, devvem ser regiionalizadas, enquanto eetapas necesssárias paraa se atingir o
os parâmetrros, que devem ser univversais. As m
metas devem
m se adequaar às especifficidades do
o “SUS que atende os residentes de cada m
município brrasileiro”, isto é, adeqquar às facilidades ou
u dificuldadees de cada m
município, re
egião ou estaado brasileirro, em ating
gir os parâm
metros. não levam
Também, ccomo respo
osta a essa
a crítica, dee que os parâmetros p
m em consiideração ass especificidaades region
nais, pode‐se
e argumentaar que os in
ndicadores de acesso, ppotencial e obtido, porr nível de attenção med
dem genericcamente, a capacidade de oferta de d ações e serviços de
e saúde, naa atenção básica e especcializada am
mbulatorial ee hospitalar, permitindo
o identificar déficits ou adequaçõess ponderiam menos m
ou m
mais as neceessidades ep
pidemiológiccas específicas de cadaa assistenciaais, que resp
território. 44 Em outras palavras, oss indicadore
es de acessoo do IDSUS ssão mais sen
nsíveis às vaariações da oferta (quee d serviços de saúde d
do que paraa que se desstinam essess serviços, ou o seja, suaa condicionaa o acesso) de especificidaade. Sem um u mínimo
o de acessoo, há comprometimentto de repoosta às especificidadess epidemioló
ógicas. Outro argu
umento de defesa é que, nada imped
de que se ussem outros iindicadores complemen
ntares, maiss específicos e mesmo n
não contemp
plados pelo IIDSUS, paraa efeito de planejamentoo e pactuaçã
ão de metass entre os geestores do SUS, S
sendo exatamente e
esse o desenho que esstá se buscaando efetiva
ar por meio
o dos Contraatos Organizzativos da Ação A
Públicca – o novo formato ju
urídico de ppactuação en
ntre as trêss esferas de ggestão do SU
US, definido pelo Decretto 7.508. Outra críticca ao IDSUSS seria que e
ele teria usaado inadequ
uadamente o projeto PR
RO‐ADESS. A reposta éé que, de fato, o IDSUS ttem como fu
undamento teórico o P
PRO‐ADESS, pois utilizaa as três dim
mensões (1)) determinan
ntes de saúde; (2) condições de s aúde na população e (3) ( estruturra do sistem
ma de saúdee para caractterização do
os município
os quanto a semelhançaas (grupos homogêneoss) e toma a 4
4ª dimensão
o ‐ desempen
nho do sisteema de saúde, como focoo para avaliar o acesso obtido ou ppotencial e a efetividadee da atenção
o no “SUS que q atende os o residentees de cada município brasileiro”, contemplan
ndo tanto a a
atenção esp
pecializada, ambulatorial e hospitaalar, realizad
da no município, quantoo a aquela re
ealizada noss municípioss de referênccia (atenção
o regionalizaada). Por outro llado, o IDSU
US não é uma
a cópia do P
PRO‐ADESS, não utiliza todos os inddicadores selecionadoss pelo PRO‐A
ADESS (pelo
o motivo de muitos ind
dicadores selecionados pelo PRO‐A
ADESS não te
erem dadoss que permittam o cálculo para todos os municíp
pios brasileiros) e, o ma
ais significattivo, o IDSUS não tem o
o mesmo objjetivo e objeeto do PRO‐‐ADESS. Pod
de‐se afirmaar que o principal objettivo do PRO
O‐ADESS é aa construção
o de uma metodologia m
de avaliaçãão de todo o sistema de d saúde, inncluindo a análise doss determinan
ntes de saúd
de; das cond
dições de saú
úde da popu
ulação, de esstrutura e ddesempenho
o do sistemaa de serviçoss de saúde. D
Decorrente d
disso pode‐sse afirmar q
que o objeto do PRO‐AD
DESS, aplicad
do ao Brasil,, seria a análise, que perrmite a avalliação de tod
do o Sistem
ma de Saúde Brasileiro, ccomtemplan
ndo mais do
o e serviço dee saúde, tantto públicos q
quanto privaados. que a análise apenas do sistema de
ficativa do ID
DSUS em reelação ao PR
RO‐ADESS, é é que o IDSSUS foi desenhado paraa Outra diferrença signifi
expressar a avaliação
o de desem
mpenho doo sistema de d serviçoss de saúdee públicos, quanto ao
o cumprimen
nto dos prin
ncípios e diretrizes doo SUS, por meio de vá
ários índicess, ou seja, indicadoress compostos, resultantees da ponde
eração pela Análise de Componen
ntes Princippais, de 24 indicadoress simples, no
o qual cada indicador recebe uma nota de 0 aa 10 que é, ssempre, um decimal do
o parâmetro
o (Ex: a notaa 5 x 10 significa s
50%
% do parâm
metro). No PRO‐ ADESS não há qualquer proposta p
dee comparaçãão com parâm
metros e pontuação. A metodolo
ogia do IDSU
US inclui o agrupamentto dos mun
nicípios hom
mogêneos, coomo recurso
o de análisee dos resultaados e como
o recomendação da mellhor compaaração do de
esempenho do “SUS que atende oss residentes de cada município m
brrasileiro”, coonsiderando
o as características dee semelhançça entre oss municípioss. Também fo
oi veiculadaa a crítica qu
ue indicadorr composto,, por misturrar indicadoores que me
edem coisass muito disttintas, ocasiiona a perda da espeecificidade de cada medida. m
Há que se notar que naa metodologiia do IDSUS, para a construção doss indicadores compostoss ou índicess de acesso p
potencial ou
u acesso obtiido e índices de efetivid
dade, nos diiferentes nív
veis da aten
nção à saúdee, foram sele
ecionados ee 45 agrupados,, por meio do d método estatístico d
da correlaçãão linear simples, os inndicadores que tinham
m maior correelação entree si. Outra caraccterística daa metodolog
gia do IDSUSS, que buscou minimizarr a perda daa especificidade de cadaa medida, foii o fato de que para a An
nálise de Coomponentess Principais os pesos forram sempre
e dados pelo
o primeiro co
omponente com poder de capturarr acima de 5
50 % da variabilidade ddos indicado
ores simpless ou compostos que entrraram na co
omposição d
desse primeiro componente, buscanndo, assim ccapturar, ao
o máximo, ass variações m
medidas porr cada indicaador simplees na composição do resspectivo índice. Sobressai a crítica ao
o IDSUS de
e que indiccadores com
mpostos não consegueem retratar realidadess históricas, complexas, múltiplas e dinâmicaas e que, o mais adequ
uado é conttar com um
m painel dee indicadores, que aléém de pe
ermitir incclusão de indicadores segundoo as particularidadess epidemioló
ógicas de caada territóriio, permitem
m o monito
oramento de
etalhado seggundo a esp
pecificidadee medida porr cada indiccador. A resp
posta a essaa crítica é que o IDSUS se propõe aa ser ao mesmo tempo,, mínimo oito
não apenass um indicad
dor compossto, mas no m
o indicadore
es compostoos e também
m um painell de indicad
dores, formaado pelos vinte v
e quaatro indicad
dores simples e outroos complem
mentares, jáá definidos pelo painel de indica
adores quee serão usados para avaliação e monitoramento do
o cumprimen
nto de metass do Contratto Organizattivo da Ação
o pública. Poder‐se‐iaa contra argumentar, se s será usaado um painel de indicadores poorque usar indicadoress compostos, que aglutiinam em um
m único, várrios indicad
dores simples? A respoosta é que, exatamentee pelo poderr de síntese,, viabilizada
a por uma cconsagrada metodologia estatísticaa que busca
a capturar o o
máximo de diversidaade medida
a pelos divversos indiccadores sim
mples, os inndicadores compostoss permitem u
uma apreensão, rápida e mais qualiitativa, da reealidade ava
aliada, ofereecendo subsídios para aa escolha doss rumos neccessários para alterar aq
quela realidade no sentido dos objeetivos propo
ostos. Deve ficar b
bem claro, n
não é apena
as uma nota ou o conjun
nto de pouca
as notas, quue no máxim
mo medem aa distância en
ntre o encon
ntrado (aind
da que com algum grau de imprecissão) e o espperado ou de
esejado, quee necessidadee e a intenção, dos gesttores do SUS de contarr podem norrtear a tomaada de decissões. Daí a n
com o IDSU
US, e, também
m, com o pa
ainel de indi cadores, aléém de outrass informaçõ es estratégicas. Por fim, oss indicadorees composto
os, assim coomo os simp
ples, devem ser tomadoos como “in
ndicadores”,, pistas, med
didas aproxximadas, ma
arcadores dee alguns aspectos da realidade, r
reelevantes pa
ara sujeitoss sociais em situação, in
nteressados em determ inadas mud
danças dessa
a realidade e não como
o explicação
o exaustiva d
da realidadee como um to
odo. 10. Conssideraçõe
es finais à guisa d
de conclu
usão O modelo avaliativo do d IDSUS in
ndepende daa existênciaa – no muniicípio, estaddo ou região
o – de umaa estrutura d
de serviços de saúde ne
ecessária à aatenção inteegral, visto que o ofereecimento de tal atenção
o deve ser orrientado pelas diretrizes organizatiivas de descentralização
o, hierarquizzação e regionalização.
Ou seja, no
os município
os em que se
e realiza apeenas a atençção básica, o
o desempennho do SUS é
é dado, pelaa atenção báásica municiipal e pelas atenções esspecializadaas, ambulato
orial e hospiitalar region
nalizada, dee corresponssabilidade d
do gestor mu
unicipal, esttadual e fedeeral por meiio do planejjamento parra a atenção
o (PPI) estaddual, e da effetivação daa especializaada regionalizada; da Prrogramaçãoo Pactuada e Integrada e
política de regulação d
da atenção à saúde regioonalizada. 46 Há que se rressaltar, oss resultados do IDSUS, p
publicados eem 2012, re
eferem‐se aoos dados do
o período dee 2007 a 2010, portantto, indicam a situação do “SUS qu
ue atendeu os residenntes de cada
a município
o brasileiro” até 2010. Esses E
resulttados devem
m ser tomados como resultados r
aaproximados de toda a a
história dee construção
o do SUS e não apenaas como ressultado de uma u
ou da última gestão do SUSS municipal, estadual e ffederal. Dev
ve‐se salienttar também que eles nã
ão contempllaram as me
elhorias quee podem ter ocorrido no
os anos de 2
2011 e 201 2 (os dadoss desses ano
os ainda nãoo estavam ccompletos àà época da pu
ublicação do
os resultado
os do IDSUS)). A atribuiçãão de pesos aaos 24 indiccadores quee compõem o
o IDSUS, porr meio da Annálise de Co
omponentess Principais mostrou‐see pertinente
e método q
que aponta as diferenças entre oo “SUS que
e atende oss residentes de cada mu
unicípio brassileiro”, as d
diferenças de acesso e e
efetividade ttanto entre os níveis dee atenção qu
uanto entre as regiões.. Os indicad
dores compostos do ID
DSUS advinddos da apliccação dessee método, a construção dos mapass do IDSUS,, a análise dos d resultad
dos por cluusters de municípios, a a
análise doss resultados dos indicad
dores simplees do SUS em
m cada mun
nicípio de um
ma região de
e saúde, porr meio de gráficos de linha; l
perm
mitem desveendar as iniquidades que q devem ser supera
adas, isto é,, possibilitam
m buscar maaior equidad
de no SUS. De forma ggeral, os prim
meiros resu
ultados IDSU
US apontaram que o ma
aior problem
ma do SUS, a
ainda é o dee acesso, quee a atenção
o básica, na maioria doos municípios brasileirros está mellhor do que
e a atenção
o especializaada. Assim, o
o IDSUS apo
ontou que m
muito deve ser melhorad
do na regionnalização, issto é, que see deve melho
orar o acesso de resid
dentes em c idades que não têm a atenção esppecializada,, às cidadess vizinhas, co
om mais infrraestrutura de média e alta compleexidade, amb
bulatorial e hospitalar, assim como
o melhorar o
o acesso dos residentes desses mun
nicípios polo
os de referên
ncia. O IDSUS apontou os municípios, que além da atenção especializa
ada, tem deeficiências, também, t
naa atenção báásica, e que a deficiênccia da atençção especiallizada é maior nas regiiões Norte, Nordeste e e
Centro Oesste do que naas regiões Sudeste e Sull do Brasil.
É provável que as notaas dadas pello IDSUS sej am próximaas daquelas que as pesssoas dariam ao SUS quee diretamentee com os usuários u
do SUS tem apontado a
a
a as têm ateendido. Várrias pesquissas feitas d
dificuldadee de obter atendimento
a
o, principallmente nas especialida
ades médicaas e para os exames e e
tratamento
os mais com
mplexos, espe
ecializados ee caros. Esses mesmos inquéritos m
mostram qu
ue a maioriaa dos entreviistados, uma vez obtendo a atençãão, relata sattisfação com
m o atendim
mento. O IDSUS mostrou
u algo pareciido, que o acesso à aten
nção básica está mais fáácil, que o a
acesso aos sserviços de d
diagnóstico,, terapias am
mbulatoriaiis e interna
ações espe cializadas, mostrando também qque a efetividade doss atendimenttos está maiis igual entre o SUS em cada município, com melhores notaas do que ass de acesso.
A gestão do
o Ministério
o da Saúde, de 2011‐20
014, definiu o IDSUS co
omo referên cia para se estabelecerr compromisssos, entre as a três esfe
eras de gesttão do SUS e que, os in
ndicadores ddo IDSUS, a a partir doss resultados encontrado
os (até 2010) para o “SU
US que atend
de os reside
entes de cadda município
o brasileiro”” serão a basse para se pactuar p
mettas, no Conttrato Organiizativo da Ação A
Públicaa (COAP). Dessa forma,, independen
ntemente do d resultado
o do IDSUSS, até 2010
0, todos os municípioss, incluindo
o a atenção
o regionalizaada a que esses recorre
em (portantto, abarcando responsa
abilidades ddas gestões estaduais),, poderão paactuar metaas de melho
orias para ccada um doss indicadore
es do IDSUSS (além de metas paraa outros indiicadores complementares, como oo da implan
ntação do SA
AMU, da Attenção à Saú
úde Mental,, entre outro
os). Esse dev
ve ser o prin
ncipal desdoobramento do IDSUS e não a meraa classificaçã
ão pela notaa de 0 a 10. 47 O Ministériio da Saúde pode decidiir por algum
ma premiaçãão por desem
mpenho, a ppartir dos re
esultados do
o IDSUS, mass ela deveráá se dar segundo o alcaance de mettas, isto é, d
da mudança do estágio encontrado
o pela avaliaação até 2010 (ou subsequentees) para um
ma situação
o melhor. Portanto, não n
haveráá penalização
o para um
m IDSUS ba
aixo, mas oos gestoress receberia
am incentivvos proporccionais aoss percentuais de alcancee das metass. É importa nte ressaltaar que não h
haverá metaas nacionaiss, uniformess para todos, mas meetas region
nais, pactuaadas nos Colegiados C
Regionais, por meio do COAP,, consideran
ndo as dificu
uldades e esspecificidadees do SUS n
nos municípios e regiõees de saúde. Tais metass devem ser entendidass com passo
os para se aatingir objettivos, expre
essos pelos parâmetross, estes sim,, nacionais. Enquanto iindicador co
omposto, exp
presso pelass notas, de 0
0 a 10, o IDS
SUS permitee a todos, ind
dependentee do grau de escolaridad
de, ter uma medida de ccomo está aatenção realizada pelo SSUS, no mun
nicípio ondee ele mora, in
ncluindo qu
uando ele prrecisar ser aatendido em
m outro mun
nicípio. Essee conhecime
ento rápido,, dado pela n
nota do “SUSS que atende os residen
ntes de cadaa município brasileiro” ppoder ser um
m poderoso
o instrumentto de cobraança por melhorias, seeja por quallquer cidadão, seja po r aquele qu
ue está noss Conselhos d
de Saúde. Assim podem
mos dizer qu
ue as notas d
do IDSUS (qu
ue não é úniica, mas várias notas dee acesso e effetividade da d atenção básica b
e esp
pecializada) são fortes catalizadorees de mobillização e dee defesa do SSUS, em proll de melhoriias da atençãão à saúde p
prestada porr esse. Essa característica dee síntese, pe
ercepção e mobilização
o, também se fez pressente no me
eio político:: executivo, llegislativo ee gestores do
o SUS. Podee‐se afirmar que desde ssua criação, poucas vezzes o SUS foii objeto de ttanta preocu
upação por parte dos p
prefeitos, veereadores, d
deputados, ggovernadore
es e mesmo
o no governo
o federal. Em
mbora a preocupação coom as eleiçõ
ões municipais, de 20122, a avaliaçã
ão do IDSUS,, ao apontar as dificuldaades do SUS,, põe em pau
uta a necesssidade de ações para supperá‐las. Mais do qu
ue um rankin
ng, mais do que um con
njunto de daados ou indicadores, maais do que u
um conjunto
o de fotografias, menoss do que um
ma explicaçção exaustiv
va, a tentattiva do IDSSUS é de fo
ormular um
m conjunto de questionaamentos sob
bre a realidaade do “SUS
S que atende
e os residenntes de cada
a município,, região ou estado braasileiro”, instigando, a partir de um quantu
um qualificcado de infformação, o o
planejamen
nto das resp
postas e solu
uções. Comoo texto que o
oferece uma
a visão aproxximada do S
SUS, espera‐‐
se que o IDSUS se co
onsolide com
mo uma dass práticas de d avaliação
o e monitorramento no sentido dee identificar os principaiis problema
as do SUS e, p
principalmeente, reponh
ha a necessiddade de pactos entre oss gestores, ccom metas e comprom
missos para a contínua construção
o do SUS quue responda mais, aoss direitos de cidadania ee de saúde do povo brassileiro. Dessa form
ma, a susteentabilidade
e da avaliaçção feita pelo IDSUS requer – ppor meio de d gestores,, representaantes e resp
pectivos con
nselhos gesstores do Sistema S
Único de Saúdde – um co
ompromisso
o compartilh
hado entre aas três esferras de gestãão para supeerar as deficciências e aalcançar os p
princípios ee diretrizes, conforme estabelecido
e
o para todass as ações e e políticas de d saúde preevista na le
egislação do
o Sistema Ún
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