Dor no Quadrante Inferior Direito
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Dor no Quadrante Inferior Direito
Dor no Quadrante Inferior Direito Grupo I: Pedro Madureira Pedro Marques Pedro Gonçalves Ricardo Gouveia Renato Gondar Índice 1. Anatomia do QID a) b) c) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Divisão topográfica do abdómen Estruturas anatómicas no QID Tipos de dor abdominal História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal Patologia Urinária Patologia Ginecológica Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Divisão Topográfica do Abdómen LM LMC LMC LTP LTT LTU Índice 1. Anatomia do QID a) b) c) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Divisão topográfica do abdómen Estruturas anatómicas no QID Tipos de dor abdominal História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal Patologia Urinária Patologia Ginecológica Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Estruturas Anatómicas no QID Estruturas anatómicas no QID: Jejuno e íleo Cego e apêndice Cólon ascendente Rim direito Ureter direito Bexiga Músculo iliopsoas Útero Ovário e trompas de Falópio Cordão espermático Estruturas Anatómicas no QID Estruturas anatómicas no QID: Jejuno e íleo Cego e apêndice Cólon ascendente Rim direito Ureter direito Bexiga Músculo iliopsoas Útero Ovário e trompas de Falópio Cordão espermático Estruturas Anatómicas no QID Estruturas anatómicas no QID: Jejuno e íleo Cego e apêndice Cólon ascendente Rim direito Ureter direito Bexiga Músculo iliopsoas Útero Ovário e trompas de Falópio Cordão espermático Estruturas Anatómicas no QID Estruturas anatómicas no QID: Jejuno e íleo Cego e apêndice Cólon ascendente Rim direito Ureter direito Bexiga Músculo iliopsoas Útero Ovário e trompas de Falópio Cordão espermático Índice 1. Anatomia do QID a) b) c) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Divisão topográfica do abdómen Estruturas anatómicas no QID Tipos de dor abdominal História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal Patologia Urinária Patologia Ginecológica Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Tipos de Dor Abdominal Dor Visceral Dor parietal Fibras nervosas - Fibras C - Fibras A delta e fibras C Receptores - Paredes das vísceras ocas e cápsula dos órgãos sólidos - Distensão, contracção, compressão, torção, inflamação, isquemia - Parede abdominal e peritoneu parietal - Irritação directa por pús, bile, urina, secreções GI, processo inflamatório, trauma Localização - Difusa - Bem delimitada, sobre o processo patológico Início - Aguda - Insidiosa Índice 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Anatomia do QID História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal Patologia Urinária Patologia Ginecológica Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos História Clínica Identificação Sexo Idade Naturalidade Residência Profissão História da doença actual Antecedentes pessoais Antecedentes familiares História Clínica Identificação História da doença actual Caracterização da dor Localização (QID) Modo de início Periodicidade Duração Intensidade Carácter Irradiação Factores de alívio e agravamento Sintomas associados Antecedentes pessoais Antecedentes familiares História Clínica Identificação História da doença actual Caracterização da dor Sintomas associados Náuseas Vómitos Alterações do trânsito GI Anorexia Emagrecimento Astenia Febre Queixas urinárias Queixas ginecológicas Antecedentes pessoais Antecedentes familiares História Clínica Identificação História da doença actual Antecedentes pessoais Doenças anteriores Intervenções cirúrgicas Medicação Hábitos alimentares, alcoólicos e tabágicos Viagens recentes História ginecológica Antecedentes familiares Exame Físico Exame Geral e Sinais Vitais Coloração da pele e mucosas Estado da hidratação Sudorese Temperatura Frequência cardíaca Frequência respiratória Pressão arterial Inspecção Auscultação Palpação Percussão Manobras específicas do QID Outras manobras Exame Físico Exame Geral e Sinais Vitais Inspecção Configuração Simetria Movimentos respiratórios (ausência – sinal de irritação peritoneal) Distensão abdominal Lesões Cutâneas Cicatrizes Massas, tumefacções ou depressões Auscultação Palpação Percussão Manobras específicas do QID Outras manobras Exame Físico Exame Geral e Sinais Vitais Inspecção Auscultação Ruídos hidroaéreos – Presentes/ausentes, frequência, timbre (diminuídos – sinal de irritação peritoneal) Sopros Palpação Percussão Manobras específicas do QID Outras manobras Exame Físico Exame Geral e Sinais Vitais Inspecção Auscultação Palpação Deve iniciar-se numa região distante daquela em que se localiza a dor Massas/Organomegalias palpáveis – caracterização Pulsos arteriais – aórtico Contractura/Defesa (sinal de irritação peritoneal) •Localização (QID) Dor (sinal de irritação peritoneal) •Tamanho Dor à descompressão (sinal de irritação peritoneal) •Consistência •Bordos Percussão Manobras específicas do QID Outras manobras •Pulsatilidade •Mobilidade •Dor associada Exame Físico Exame Geral e Sinais Vitais Inspecção Auscultação Palpação Percussão Manobras específicas do QID Dor (sinal de irritação peritoneal) Áreas de macicez/timpanismo Sinal de Blumberg – Dor à descompressão no ponto de McBurney Sinal de Rovsing – Dor no QID durante a palpação do QIE Outras manobras Outras Manobras Sinal do Psoas Extensão passiva ou flexão contra resistência da articulação coxo-femural Positivo (provoca dor) – Sensibilidade dolorosa na região do iliopsoas Outras Manobras Sinal do Obturador Rotação interna e externa da articulação coxo-femural flectida Positivo (provoca dor) – sensibilidade dolorosa na região do obturador Outras Manobras Toque rectal Exame Ginecológico Apêndice Vermiforme Índice 1. 2. 3. Anatomia do QID História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme a) b) 4. 5. 6. 7. 8. 9. Apendicite aguda Apendicite crónica Outra Patologia Gastrointestinal Patologia Urinária Patologia Ginecológica Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Apendicite Aguda - Definição Inflamação aguda do apêndice vermiforme confirmada histopatologicamente Apendicite Aguda - Epidemiologia Patologia apendicular mais frequente Etiologia mais frequente para abdómen agudo com indicação cirúrgica Atinge 7% da população dos países desenvolvidos Incidência tem variado de modo contrário em países desenvolvidos (diminuição) e em desenvolvimento (aumento) Ligeiramente mais incidente no sexo masculino (1,3:1) Maior incidência na 2ª e 3ª décadas de vida Apendicite Aguda - Anatomia do apêndice Embriologia: derivado do intestino médio, tal como o íleo e cólon ascendente Estrutura tubular de fundo cego em média com 9 cm de comprimento (1-30 cm) Base encontrada na convergência das ténias cólicas, tendo o ápice localizações diferentes Apendicite Aguda - Anatomia do apêndice Localização mais frequente do QID (intraperitoneal), excepto na má rotação intestinal ou na gravidez: 65% retrocecal 30% pélvico 2% retroperitoneal Variação da posição, tamanho e ápice do apêndice poderão justificar manifestações clínicas diferentes Apêndice pode estar ausente ou duplicado Apendicite Aguda - Função do apêndice Folículos linfóides: produção de imunoglobulinas (IgA) – Sistema GALT Aparecimento do tecido linfóide às 2 semanas após nascimento Crescimento até à adolescência Atrofia progressiva (obliteração luminal nos idosos) Células Goblet produtoras de muco Apendicite Aguda - Etiologia Obstrução do lúmen apendicular: Fecalitos Hiperplasia do tecido linfóide Fibrose Infecção parasitária Cálculos biliares Corpos estranhos Torção do apêndice Neoplasia O tipo de obstrução está associada à evolução/complicações/ prognóstico? Infecção polimicrobiana Apendicite Aguda - Fisiopatologia Obstrução do lúmen Proliferação bacteriana e secreção mucosa Aumento da pressão intraluminal (distensão) Compromisso da circulação e edema Inflamação aguda Isquemia e ulceração da mucosa Necrose e perfuração Peritonite Abcesso periapendicular Apendicite Aguda – Manifestações clínicas O diagnóstico depende de: História clínica e exame físico Exames auxiliares Apendicite Aguda – Manifestações clínicas História Clínica: Anorexia Dor abdominal (localização e progressão) Náuseas e vómitos Hiperestesia cutânea na área do apêndice Alteração do trânsito intestinal Apendicite Aguda – Manifestações clínicas Dor abdominal: 1. 2. 3. 4. Central difusa Epigástrica Umbilical Quadrante inferior direito • Mais localizada • Intensidade crescente Distensão/Inflamação -> Envolvimento do peritoneu Existe a possibilidade de haver dor associada a cólicas Apendicite Aguda – Manifestações clínicas Exame físico: Estado geral: Inspecção: Febre ténue (~38ºC) Poderá haver diminuição dos movimentos respiratórios Palpação: Defesa muscular/Contractura Dor à palpação no quadrante inferior direito (máxima no ponto de McBurney) Manobra de Blumberg positiva Sinal de Rovsing positivo Apendicite Aguda – Manifestações clínicas Exame físico: Percussão: Auscultação: Dor Diminuição dos ruídos intestinais Outras manobras: Hiperestesia cutânea na área do apêndice Sinal de psoas positivo Sinal do obturador positivo Apendicite Aguda – Manifestações clínicas Exame físico: Outros exames: Exame ginecológico (diagnóstico diferencial) Toque rectal (apêndice pélvico) – detecção de abcessos ou massas Apendicite Aguda – Manifestações clínicas Exames auxiliares: Usados principalmente perante uma história e um exame físico atípicos Exames Laboratoriais Radiografia Ecografia Tomografia Computorizada Laparoscopia Medicina Nuclear marcação com radiação IgG e leucócitos Apendicite Aguda – Manifestações clínicas Exames auxiliares: Exames Laboratoriais Leucograma: demonstra leucocitose (10,000-18,000/mm3) e/ou neutrofilia Análise à urina: pesquisar patologia urinária; piúria ligeira por ocorrer por proximidade do ureter com o apêndice inflamado Teste de gravidez Apendicite Aguda – Manifestações clínicas Exames auxiliares: Radiografia Não é mandatória Avalia níveis hidroaéreos Avalia existência de pneumoperitoneu (por ruptura apendicular apenas 2%) Contraste no interior do apêndice exclui apendicite Gás no apêndice não é indicativo de apendicite Detectar fecalitos (dificilmente) Usada na tentativa de excluir outras patologias Apendicite Aguda – Manifestações clínicas Exames auxiliares: Ecografia (método compressível) Localizar o apêndice (ex.: apêndice pélvico) Visualizar apêndice distendido/não compressível (diâmetro antero-posterior >6mm) e de paredes espessadas Avaliar interrupção da submucosa (ecogénica) Localizar massas ou fluído periapendicular Existência de apendicolitos estabelece diagnóstico Usada em mulheres em idade fértil para excluir patologias ginecológicas Distensão gasosa do apêndice ou das vísceras adjacentes dificulta a visualização Apêndice perfurado não será resistente à compressão Apendicite Aguda – Manifestações clínicas Exames auxiliares: TC Idealmente com contraste duplo e de cortes muito finos (5 mm) Detectar apendicolitos Localizar o apêndice Identificar inflamação periapendicular (abcesso, edema, fleimão,...) – gordura mesentérica de aspecto enevoado Apendicite Aguda – Manifestações clínicas TC (continuação) “Arrow head sign” – espessamento da parede cecal Identificar espessamento fascial Avaliar distensão apendicular e espessamento da parede Indicado para casos atípicos, de risco elevado e suspeita de doença complicada e/ou com longa evolução Estadiamento a apendicite aguda Grande valor no auxílio do diagnóstico de apendicite aguda Apendicite Aguda – Manifestações clínicas Exames auxiliares: Laparoscopia exploratória Quando existem patologias que são difíceis de ser excluídas por outros meios de diagnóstico Problemática da apendicectomia profilática Pouca utilização: Patologia ginecológica aguda Gravidez alguma indicação Apendicite Aguda – Manifestações clínicas Resumo: Outros meios de diagnóstico (ex: laparoscopia exploratória) Apendicite Aguda – Complicações Perfuração Bordo antimesentérico do apêndice Dor mais intensa (pode haver diminuição da dor); Febre mais elevada (39/40ºC) Leucocitose muito elevada (>18,000/mm3) Sinais de irritação peritoneal (localizada/difusa) Ligeira taquicardia Risco aumentado de infertilidade tubar (4x) Peritonite Abcesso periapendicular Fleimão (sem limitação) Limitação pelo omento e vísceras adjacentes Detectado por TC ou ecografia Sem grande alteração da sintomatologia Pileflebite Tromboflebite supurativa do sistema venoso porta Arrepios, febre alta, icterícia em baixo grau e abcessos hepáticos Análise por TC Apendicite Aguda – Tratamento Intervenção cirúrgica precoce (apendicectomia) Nenhuma das abordagens apresenta vantagem nítida: Cirurgia Aberta Cirurgia Laparoscópica Via laparoscópica permite o retorno à vida activa mais precocemente Antibioterapia pré-operatória diminui a incidência de complicações infecciosas da apendicite Apendicite Aguda – Tratamento Importância de avaliar existência de complicações (perfuração) Tratamento diferente TC pode ser de grande valor Fleimão e abcessos pequenos podem ser tratados conservadoramente com antibioterapia Abcessos bem localizados podem ser tratados por drenagem percutânea Abcessos complexos devem ser tratados por drenagem cirúrgica – apendicectomia quando muito acessível Apendicectomia (de intervalo) 6/10 semanas mais tarde Apendicite Aguda – Grupos específicos Criança: Mais difícil estabelecimento do diagnóstico Progressão mais rápida da patologia Menor capacidade de um grande omento subdesenvolvido em conter o conteúdo ruptural Maior morbilidade < 5 anos: taxa de perfuração 45% 5 – 12 anos: taxa de perfuração 20% Apendicite Aguda – Grupos específicos Idoso: Mais difícil estabelecimento do diagnóstico Sintomatologia mais ténue Incidência menor do que na criança Maior morbilidade e mortalidade Atraso no diagnóstico Progressão rápida para perfuração Comorbilidade > 80 anos: taxa de perfuração 49%; taxa de mortalidade 21% Apendicite Aguda – Grupos específicos Grávida: Patologia extrauterina com tratamento cirúrgico mais frequente na mulher grávida (1:2000) Mais frequente nos 2 primeiros trimestres Diagnóstico dificultado com a evolução da gravidez Manifestações semelhantes (avaliar bem náuseas/vómitos após 1º trimestre; defesa/dor à descompressão menos evidentes) Na suspeita de apendicite é mandatório o diagnóstico e tratamento cirúrgico precoce Risco de parto prematuro associado Relevância da ecografia Apendicite Aguda – Grupos específicos HIV positivo: Maior incidência que a população geral Apresentação tardia da sintomatologia – risco de perfuração Manifestações clínicas semelhantes: excepção da leucocitose Mais complicações Mais diagnósticos diferenciais Apendicite Aguda – Prognóstico Morbilidade e mortalidade: Associadas a perfuração e infecções no pós-operatório Infertilidade tubar Mortalidade de 0,25% considerando todas as idades, sendo quase irrelevante (com tratamento) na população geral Apendicite Aguda – Diagnósticos diferenciais Pode incorporar quase todas as causas de dor abdominal: Patologia Gastrointestinal Patologia Ginecológica Gastroenterite, doença de Crohn, adenite mesentérica, divertículo de Meckel, úlcera péptica perfurada Doença inflamatória pélvica, abcesso tubulo-ovárico, torção e ruptura de cisto ovárico, gravidez ectópica Patologia Urinária Cólica renal, infecção do tracto urinário Índice 1. 2. 3. Anatomia do QID História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme a) b) 4. 5. 6. 7. 8. 9. Apendicite aguda Apendicite crónica Outra Patologia Gastrointestinal Patologia Urinária Patologia Ginecológica Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Apendicite Crónica Critérios histológicos têm de ser verificados Dor mais prolongada/recorrente e menos intensa (mesma localização) Associada: anorexia e ocasionalmente náuses Vómitos com muito menor incidência Leucograma normal TC sem alterações distinguíveis de um quadro agudo Tratamento com apendicectomia Patologia Gastrointestinal Índice 1. 2. 3. 4. Anatomia do QID História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal a) Intestino delgado 1) 2) 3) 4) b) c) 5. 6. 7. 8. 9. Oclusão intestinal Divertículos intestinais adquiridos Doença de Crohn Adenite Mesentérica Intestino grosso Outras (gastroenterite, fístulas, …) Patologia Urinária Patologia Ginecológica Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Oclusão do Intestino Delgado É o distúrbio operatório mais comum do I. Delgado. Obstrução mecânica Barreira física ao conteúdo intestinal Obstrução simples Oclusão da luz do intestino Obstrução por estrangulamento Comprometimento da irrigação sanguínea Oclusão do Intestino Delgado Etiologia: Aderências (60%) Tumores Hérnias Intussuspeção Vólvulo Corpos estranhos (Bezoar) Íleo biliar Doença de Crohn Fibrose cística Oclusão do Intestino Delgado Sintomas: Dor abdominal em cólica periumbilical Náuseas e vómitos (profuso, raramente fecalóide) Sinais: Inspecção: distensão abdominal (mínima na obstrução proximal), sinais de desidratação, peristaltismo visível Palpação: dor à palpação, pesquisar sinais de irritação peritoneal Auscultação: aumento dos ruídos hidroaéreos, sons de timbre metálico Percussão: aumento de áreas de timpanismo Oclusão do Intestino Delgado Avaliação laboratorial com achados normais nos estadios iniciais Progressão da doença Hemoconcentração, leucocitose, alterações electrolíticas (desidratação) Hiponatrémia; hipoclorémia; hipocalémia; alcalose metabólica; aumento creatinina; aumento hematócrito Avaliação Imagiológica: RX simples TC Índice 1. 2. 3. 4. Anatomia do QID História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal a) Intestino delgado 1) 2) Oclusão intestinal Divertículos intestinais adquiridos 3) 4) b) c) 5. 6. 7. 8. 9. Divertículo de Meckel Doença de Crohn Adenite Mesentérica Intestino grosso Outras (gastroenterite, fístulas, …) Patologia Urinária Patologia Ginecológica Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Divertículo de Meckel Remanescente mais comum do ducto onfalomesentérico (derivado do saco vitelino embrionário). Presente em 1-3% da população. Revestido, total ou parcialmente, por mucosa do i. delgado, do cólon ou do estômago e pode conter tecido pancreático aberrante. Localizado no bordo antimesentérico do íleo, a 10-90 cm da válvula ileoceal. Geralmente é assintomático Divertículo de Meckel Quadro clínico: Rectorragias – 40% Intussuspeção – 20% Diverticulite/perfuração pétpica – 15% Fístula umbilical – 15% Obstrução intestinal – 7% Abcesso – 3% Tratamento: Ressecção por laparotomia ou laparoscopia Índice 1. 2. 3. 4. Anatomia do QID História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal a) Intestino delgado 1) 2) 3) 4) b) c) 5. 6. 7. 8. 9. Oclusão intestinal Divertículos intestinais adquiridos Doença de Crohn Adenite Mesentérica Intestino grosso Outras (gastroenterite, fístulas, …) Patologia Urinária Patologia Ginecológica Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Doença Intestinal Inflamatória Doença de Crohn Colite Ulcerosa Etiologia desconhecida Manifestações diferentes de um único processo patológico? Manifestações extra intestinais (25%) Doença de Crohn Patologia inflamatória granulomatosa, progressiva e crónica. Maior incidência entre a 2ª a 4ª décadas de vida. Processo transmural Etiologia desconhecida Hipótese mais favorecida defende a interacção entre factores genéticos e ambientais. O tabagismo e uma ingestão alta de açúcar são factores de risco independentes para a doença de Crohn. Patogenia: Pode afectar qualquer parte do tracto GI Mais frequente no íleo distal (3/4 dos casos) Só Intestino delgado (15-30%) Íleo distal e cólon envolvidos (40-60%) Só Intestino grosso (25-30%) Doença de Crohn Sinais e Sintomas: Diarreia: Dor abdominal: Cólica, pós-prandial, aliviada pela defecação Resultante da obstrução parcial/completa do I. delgado e/ou cólon Lesões anorrectais: 90% dos casos Contínua ou episódica Não contem sangue quando apenas o I. delgado está afectado Fissuras anais crónicas, úlceras, fístulas anais complicadas, abcessos pararrectais Anemia: Anemia ferropénica Anemia macrocítica (deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico) Doença de Crohn Sinais e Sintomas (cont.): Esteatorreia, obstrução crónica, anorexia Deficiências vitamínicas e minerais comuns Perturbação do crescimento em crianças e maturação sexual gravemente retardada Exame Físico: Desnutrição: Dor abdominal geralmente a nível do QID Massa palpável no QID Avaliação Laboratorial: Resultados inespecíficos, muito variáveis Hipoalbuminemia, anemia e esteatorreia comuns Velocidade de hemossedimentação (VHS) pode não estar aumentada Doença de Crohn Estudos imagiológicos: Importantes para o diagnóstico de doença de Crohn Raio X contrastado com bário (achados imagiológicos): Parede instestinal espessada com estenose (“sinal da corrente”) Ulceração longitudinal Fissuras transversas profundas (semelhantes a espículas) Deformidade do ceco Fístulas, abcessos, skip lesions Enteróclise Fornece detalhes excelentes Doença de Crohn TC RMN Cintilografia de leucócitos com Tc-99m hexametilpropilenaminaoxima ( 99 mTc HMPAO) Doença de Crohn Endoscopia gastrointestinal alta Lesões esofágicas, gástricas e duodenais Endoscopia por cápsula Diagnóstico Não deve ser usada em situações de estenose Colonoscopia Alterações típicas no cólon (quando afectado) ou no íleo (quando pode ser examinado) Doença de Crohn Diagnóstico diferencial Colite ulcerosa Apendicite Tuberculose Linfoma Outras patologias (carcinoma, amebíase, isquemia, entre outras) Complicações Intestinais Sistémicas Obstrução, abcesso, fístula, lesões anorretais (comuns) Perfuração livre e hemorragia maciça (pouco comum) Carinoma do I. delgado ou do cólon (raro) Doença hepatobiliar (risco de colelitíase aumentado), uveíte, artrite, espondilite anquilosante, úlceras aftosas, eitema nodoso, amiloidose, tomboembolia, complicações vasculares Doença de Crohn Tratamento O tratamento inicial da doença de Crohn é conservador: Fármacos usuais Repouso físico, alívio do stress emocional, dieta desprovida de leite, açúcar e hiperproteica. Corticoesteroides; aminossalicilatos; imunossupressores; antibióticos; anti-TNF α Tratamento cirúrgico Obstrução, perfuração, fístulas, abcessos, doença perianal, atraso no crescimento (crianças) Indicações Ressecção conservadora do intestino com anastomose término-terminal (side-to-side) Índice 1. 2. 3. 4. Anatomia do QID História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal a) Intestino delgado 1) 2) 3) 4) b) c) 5. 6. 7. 8. 9. Oclusão intestinal Divertículos intestinais adquiridos Doença de Crohn Adenite Mesentérica Intestino grosso Outras (gastroenterite, fístulas, …) Patologia Urinária Patologia Ginecológica Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Adenite Mesentérica Patologia inflamatória auto-limitada dos gânglios linfáticos regionais Adolescentes e adultos Diagnóstico diferencial de apendicite mais frequente nas crianças Associada a infecção respiratória Etiologia Vírus, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, parasitas, toxinas ou agentes desconhecidos Adenite Mesentérica Sinais e sintomas: Dor e hipersensibilidade abdominal no QID Febre Vómitos Diarreia Diagnóstico: Clínica TC, ECO, RX Índice 1. 2. 3. 4. Anatomia do QID História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal a) b) Intestino delgado Intestino grosso 1) 2) 3) 4) 5) c) 5. 6. 7. 8. 9. Oclusão do cólon Carcinoma do cego Doença diverticular do cólon Vólvulo Doença inflamatória intestinal Outras (gastroenterite, fístulas, …) Patologia Urinária Patologia Ginecológica Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Oclusão do Cólon Mais frequente no Sigmóide Etiologia Neoplasias Vólvulo Doença diverticular Processos inflamatórios Fecaloma Obstrução a nível da válvula ileo-cecal Sinais e sintomas da oclusão do I. Delgado Oclusão do Cólon Sintomas Dor abdominal em cólica, visceral e profunda Obstipação Vómitos (achado tardio e pouco frequente) Sinais Distensão abdominal Timpanismo Ondas peristálticas por vezes visíveis Massa palpável Oclusão do Cólon Imagiologia Raio X abdominal Complicações Perfuração Índice 1. 2. 3. 4. Anatomia do QID História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal a) b) Intestino delgado Intestino grosso 1) 2) 3) 4) 5) c) 5. 6. 7. 8. 9. Oclusão do cólon Carcinoma do cego Doença diverticular do cólon Vólvulo Doença inflamatória intestinal Outras (gastroenterite, fístulas, …) Patologia Urinária Patologia Ginecológica Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Carcinoma do Cego Carcinoma do cólon direito mais frequente nas mulheres 25% ocorrem no cego e cólon ascendente Factores de Risco Colite ulcerosa Doença de Crohn Radiações Pólipos colorectais Litíase biliar e colecistectomia (nas mulheres) Esófago de Barrett ? Dieta como factor etiológico Hipercalórica, ingestão aumentada de gorduras saturadas, cálcio diminuído, ingestão reduzida de fibras. Carcinoma do Cego Sinais e Sintomas Astenia Anemia grave Sangue oculto nas fezes Desconforto abdominal direito (frequentemente pós-prandial) Sintomas dispépticos Massa abdominal palpável (10%) Vídeo Carcinoma do Cego Avaliação Laboratorial Análise da urina, leucograma, determinação da hemoglobina Marcador tumoral CEA (sangue, urina e fezes) Valioso na detecção de recidiva após ressecção cirúrgica curativa Não está especificamente associado ao carcinoma colo-rectal Carcinoma do Cego Exames complementares de diagnóstico Raio X contrastado com bário TC e RMN Estadiamento (TNM) Recidivas PET Meio radiográfico importante Lesões surgem como constrição ou massa intraluminal O bário não deve ser administrado por via oral Recidivas Metástases Colonoscopia 1ª escolha Colonoscopia pré-operatória preferível Vídeo Carcinoma do Cego Complicações Diagnóstico diferencial Obstrução Perfuração Disseminação por contiguidade Patologia do tracto GI superior (litíase biliar ou ulcera péptica) Alterações hematológicas (pesquisa de sangue oculto nas fezes) Apendicite Outras patologias do cólon Tratamento Ressecção cirúrgica da lesão e ganglios linfáticos regionais Quimioterapia Índice 1. 2. 3. 4. Anatomia do QID História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal a) b) Intestino delgado Intestino grosso 1) 2) 3) Oclusão do cólon Carcinoma do cego Doença diverticular do cólon 4) 5) c) 5. 6. 7. 8. 9. Diverticulose Diverticulite Vólvulo Doença inflamatória intestinal Outras (gastroenterite, fístulas, …) Patologia Urinária Patologia Ginecológica Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Diverticulite Diverticulose Múltiplos divertículos falsos Assintomática (80%) Detectada acidentalmente. Diverticulite 15 a 29% dos portadores de diverticulose Perfuração decorrente da pressão intraluminal Microperfuração Inflamação localizada na parede do cólon ou tecidos paracólicos Macroperfuração Contaminação bacteriana mais extensa e infecção grave; abcesso e peritonite generalizada. O abcesso pode drenar espontaneamente para uma viscera vizinha formando uma fístula Diverticulite A diverticulite cecal assemelha-se clinicamente à apendicite Sinais e Sintomas Dor abdominal localizada (QIE) Ocasionalmente é supra-púbica ou no QID Massa palpável no QIE Disúria Náuseas e vómitos Distensão abdominal Sangue nas fezes (frequentemente oculto) Febrícula e Leucocitose Diverticulite Exames auxiliares Vídeo Raio X abdominal simples – pneumoperitoneu Raio X contrastado com bário - está contraindicado devido ao risco de extravasamento para a cavidade peritoneal TC - ↓ tecido adiposo pericólico, abcesso, fístula RMN e ECO Colonoscopia Diverticulite Complicações Perfuração Abcessos Fístulas Obstrução parcial Diagnóstico diferencial Apendicite Carcinoma do cólon (perfurado) Doença de Crohn Índice 1. 2. 3. 4. Anatomia do QID História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal a) b) Intestino delgado Intestino grosso 1) 2) 3) 4) 5) c) 5. 6. 7. 8. 9. Oclusão do cólon Carcinoma do cego Doença diverticular do cólon Vólvulo Doença inflamatória intestinal Outras (gastroenterite, fístulas, …) Patologia Urinária Patologia Ginecológica Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Vólvulo Rotação de um segmento do intestino sobre um eixo formado pelo mesentério Obstrução parcial ou completa da luz (rotação 180º) Comprometimento circulatório do intestino (rotação 360º) Localização Cego (30%) Sigmóide (65%) Cólon transverso (3%) Ângulo esplénico (2%) Segunda causa mais comum de obstrução completa do cólon (EUA) Vólvulo Sinais e Sintomas Complicações Dor abdominal em cólica, intensa e intermitente Início no abdómen direito Vómitos Obstipação Distensão abdominal (variável) Massa palpável (timpánica) Perfuração Diagnóstico Raio X abdominal simples Cego dilatado Tendência para o QID Diagnóstico diferencial Causas de obstrução do i. delgado e cólon Patologia Urinária Índice 1. 2. 3. 4. 5. Anatomia do QID História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal Patologia Urinária a) b) c) 6. 7. 8. 9. Cólica renal Infecções do tracto urinário superior Infecções do tracto urinário inferior Patologia Ginecológica Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Cólica Renal Dor causada pela passagem ou implantação de cálculos em vários locais do aparelho urinário (geralmente, nos ureteres) Obstrução do ureter Pressão a montante Etiologia: Litíase Coágulos Compressões extrínsecas (ex.: tumores) Os cálculos metabólicos formam-se a partir da hipersecreção de ácido úrico ou cisteína Os cálculos causados por bactérias são de fosfato de magnésio/amónia Dilatação DOR Cólica Renal Sintomas e sinais: Dor flancos (região lombar e ângulo costovertebral); intensa; irradiação para o hipogastro, genitais e face interna da coxa; não apresenta factores de alívio nem de agravamento. Hematúria Disúria Polaquiúria Naúseas; vómitos Íleo paralítico Atenção: Uma apendicite aguda pode mimetizar uma cólica renal se o apêndice for retrocecal e se a dor da apendicite se estender até ao testículo. Cólica Renal Diagnóstico: Radiologia (Rx abdominopélvico) Visualização de cálculos de cálcio, cisteína ou de fosfato de magnésio/amónia (radiopacos) ~ 90% TC Visualização de todos os cálculos (incluindo os de ácido úrico) Ecografia Visualiza os cálculos no ureter proximal ou terminal; dilatação da árvore pielo-calicial ou ureter Cólica Renal Complicações: Tratamento: Infecção Hidronefrose Hidratação; controle da dieta Antiespasmódicos, analgésicos e antiinflamatórios Litotripsia extracorporal Litotripsia por ureteroscópio Nefrolitotomia percutânea Indicações para cirurgia: Dor intratável com analgésicos Hidronefrose progressiva Evidência de pielonefrite Cálculos que não se movem espontâneamente Falha na medicação para a nefrolitíase Índice 1. 2. 3. 4. 5. Anatomia do QID História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal Patologia Urinária a) b) c) 6. 7. 8. 9. Cólica renal Infecções do tracto urinário superior Infecções do tracto urinário inferior Patologia Ginecológica Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Infecções do Tracto Urinário Etiologia: E. coli (mais comum) P. mirabilis P. vulgaris P. aeruginosa Infecções: ascendentes (maioria) – colonização bacteriana descendentes – obstrução; estase; traumatismos; corpos estranhos; tumores Sexo feminino vs - Elevada prevalência - Jovens/sexualmente activas - Uretra curta; colonização bacteriana ou traumatismos durante as relações sexuais; gravidez Sexo masculino - Muito raras - Procedimentos invasivos (ex: algaliação); obstrução (ex: hiperplasia da próstata) Índice 1. 2. 3. 4. 5. Anatomia do QID História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal Patologia Urinária a) b) Cólica renal Infecções do tracto urinário superior 1) 2) 3) c) 6. 7. 8. 9. Pielonefrite aguda Pielonefrite crónica Abcessos renais e perinéfricos Infecções do tracto urinário inferior Patologia Ginecológica Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Pielonefrite Aguda Infecção renal do tipo ascendente (excepto na presença de estase, corpos estranhos, traumatismos ou instrumentação) Sintomas e sinais: Dor nos flancos Febre e arrepios Urgência urinária e disúria Piúria e bacteriúria Leucocitose Hematúria (mais raramente) DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Tratamento: Antibioterapia Tratamento sintomático (dor; sintomas urinários irritativos) Ingestão de líquidos (de forma a assegurar um débito urinário adequado) Índice 1. 2. 3. 4. 5. Anatomia do QID História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal Patologia Urinária a) b) Cólica renal Infecções do tracto urinário superior 1) 2) 3) c) 6. 7. 8. 9. Pielonefrite aguda Pielonefrite crónica Abcessos renais e perinéfricos Infecções do tracto urinário inferior Patologia Ginecológica Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Pielonefrite Crónica Resultante de pielonefrites agudas recorrentes ou tratadas inadequadamente Sintomas e sinais tardios: Diagnóstico: Dor crónica no flanco HTA Anemia Insuficiência renal Radiografia Tratamento Diálise Antibioterapia Maioria sem bacteriúria Índice 1. 2. 3. 4. 5. Anatomia do QID História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal Patologia Urinária a) b) c) Cólica renal Infecções do tracto urinário superior Infecções do tracto urinário inferior 1) 2) 3) 6. 7. 8. 9. Ureterite Cistite Uretrite Patologia Ginecológica Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Cistite Infecção da bexiga, geralmente do tipo ascendente + frequente no sexo feminino Sintomas e sinais: Dor suprapúbica; lombar inferior; perineal Urina turva e fétida Polaquiúria Disúria Urgência urinária Hematúria Piúria e bacteriúria Tratamento: Antibioterapia DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Patologia Ginecológica Índice 1. 2. 3. 4. 5. 6. Anatomia do QID História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal Patologia Urinária Patologia Ginecológica a) b) c) d) e) f) g) 7. 8. 9. Doença inflamatória pélvica (DIP) Quistos ováricos Endometriose Gravidez ectópica Torção anexial Mittelschmerz Outros (leiomioma, dismenorreia e aborto) Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Doença Inflamatória Pélvica Infecção polimicrobiana ascendente, envolvendo o endométrio, as trompas de Falópio e/ou o ovário 1.5 milhão de casos/ano (E.U.A) Sexo feminino (mulheres sexualmente activas) Etiologia: Alteração da microflora vaginal Agentes patogénicos (N. gonorrhoeae e C. trachomatis) Instrumentalização uterina Factores de risco: < 20 anos Comportamento sexual de risco Nuliparidade Antecedentes de DIP D.I.U. Índice 1. 2. 3. 4. 5. 6. Anatomia do QID História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal Patologia Urinária Patologia Ginecológica a) Doença inflamatória pélvica (DIP) 1) 2) b) c) d) e) f) g) 7. 8. 9. Salpingite, endometrite, ooforite Abcesso túbulo-ovárico Quistos ováricos Endometriose Gravidez ectópica Torção anexial Mittelschmerz Outros (leiomioma, dismenorreia e aborto) Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Salpingite/Endometrite/Ooforite Sintomas e sinais: Dor abdominal (maioritariamente bilateral), com possível irradiação para a perna Corrimento vaginal Febre Pode ocorrer náuseas e/ou vómitos Dor à palpação Dor à mobilização Leucocitose Pode ser assintomática Complicações: Infertilidade (~10%) Gravidez ectópica (~3%) Dor pélvica crónica Salpingite/Endometrite/Ooforite Diagnóstico diferencial: Apendicite aguda Diverticulite Gastroenterite Colite ulcerosa Gravidez ectópica Endometriose Infecção urinária Ruptura de quisto ovárico Tratamento: Antibióticos Analgésicos Hidratação Cirurgia Índice 1. 2. 3. 4. 5. 6. Anatomia do QID História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal Patologia Urinária Patologia Ginecológica a) Doença inflamatória pélvica (DIP) 1) 2) b) c) d) e) f) g) 7. 8. 9. Salpingite, endometrite, ooforite Abcesso túbulo-ovárico Quistos ováricos Endometriose Gravidez ectópica Torção anexial Mittelschmerz Outros (leiomioma, dismenorreia e aborto) Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Abcesso Túbulo-ovárico Sequela de salpingite aguda Sintomas e sinais: Dor abdominal Febre Náuseas Vómitos Dor à palpação e à descompressão Taquicardia; hipotensão Massa pélvica palpável, fixa e dolorosa Tratamento Antibióticos – abcesso sem ruptura Laparotomia exploratória com ressecção de tecidos – abcesso com ruptura Ruptura→ Peritonite → Choque séptico Índice 1. 2. 3. 4. 5. 6. Anatomia do QID História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal Patologia Urinária Patologia Ginecológica a) b) c) d) e) f) g) 7. 8. 9. Doença inflamatória pélvica (DIP) Quistos ováricos Endometriose Gravidez ectópica Torção anexial Mittelschmerz Outros (leiomioma, dismenorreia e aborto) Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Quistos Ováricos Massas ováricas com líquido no seu interior e diâmetro ≥ 2,5 cm Maioria são benignos e assintomáticos Sintomas e sinais: Cistos Dor/ hemorragia (ruptura/torção) Infertilidade funcionais (mais comuns; auto-limitados): não-funcionais Complicações: ruptura e torção ovárica Índice 1. 2. 3. 4. 5. 6. Anatomia do QID História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal Patologia Urinária Patologia Ginecológica a) b) c) d) e) f) g) 7. 8. 9. Doença inflamatória pélvica (DIP) Quistos ováricos Endometriose Gravidez ectópica Torção anexial Mittelschmerz Outros (leiomioma, dismenorreia e aborto) Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Endometriose Presença de tecido endometrial funcionante em locais extra-uterinos Locais frequentes: Ovários Ligamentos uterossagrados Fundos de saco peritoneais Trompas uterinas Septo rectovaginal Cólon sigmóide Peritoneu pélvico Intestino delgado Prevalência ~ 10-20% Endometriose Etiologia: Menstruação e implantação retrógradas (estenose cervical ou anomalias congénitas) Metaplasia mülleriana do epitélio celómico (mesotélio peritoneal → tecido reprodutivo) Disseminação linfática e venosa Factores de risco: Gravidez tardia História familiar da doença Menarca precoce Diminuição do uso contraceptivos orais Exposição a toxinas (como dioxina) Endometriose Sintomas e sinais: Dor abdominal (QI), podendo irradiar para a região lombar e perna Dismenorreia (30-40 anos) Dispareunia Tenesmo Infertilidade Dor suprapúbica, com ou sem disúria → envolvimento vesical Obstipação → envolvimento intestinal Dor nos flancos, hidroureter e hidronefrose → envolvimento uretérico Massas nodulares dolorosas Massas anexiais hipersensíveis (Endometriomas) Ligamentos uterossagrados espessados A endometriose pode ser assintomática Endometriose Diagnóstico: Exame pélvico (bimanual; rectovaginal) Laparoscopia Biópsia Tratamento: Clínico danazol progestinas contraceptivos orais análogos da GnRH Cirurgia conservadora - preservação da função de concepção definitiva - histerectomia total e salpingo-ooforectomia bilateral Índice 1. 2. 3. 4. 5. 6. Anatomia do QID História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal Patologia Urinária Patologia Ginecológica a) b) c) d) e) f) g) 7. 8. 9. Doença inflamatória pélvica (DIP) Quistos ováricos Endometriose Gravidez ectópica Torção anexial Mittelschmerz Outros (leiomioma, dismenorreia e aborto) Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Gravidez Ectópica 2:100 gestações 1 2 Factores de risco: Antecedentes de gravidez ectópica Antecedentes de DIP Antecedentes de cirurgia pélvica Infertilidade Fertilização in vitro Uso de D.I.U. Tabaco Exposição a dietilestilbestrol Idade avançada 3 4 Locais: 1 - Trompas de Falópio (95%) 2 – Ovário 3 – Abdómen 4 - Colo do útero Gravidez Ectópica Bloqueio da passagem do ovo em direcção à cavidade uterina Implantação na parede da trompa Enfraquecimento Ruptura Gravidez ectópica Hemorragia Gravidez Ectópica Sintomas e sinais: Amenorreia Hemorragia vaginal Com ou sem dor pélvica Dores abdominais inferiores intensas Instabilidade hemodinâmica Massa palpável (região dos anexos) Ruptura É fundamental estabelecer o diagnóstico precoce para prevenção da ruptura da parede da trompa e das complicações (choque e morte) Gravidez Ectópica Diagnóstico: β-hCG Progesterona sérica Valores diminuídos, relativamente a uma gravidez viável Ecografia endovaginal Presente, indicando gravidez Valores diminuídos, relativamente a uma gravidez viável Aumentos sub normais, relativamente a uma gravidez viável Visualização precoce dos marcos anatómicos da gravidez Detecção de líquido nos fundos-de-saco peritoneais Detecção de massas gestacionais nos anexos Tratamento: Clínico (metotrexato – antagonista do ácido fólico) Cirúrgico (salpingostomia; salpingectomia parcial/total) Índice 1. 2. 3. 4. 5. 6. Anatomia do QID História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal Patologia Urinária Patologia Ginecológica a) b) c) d) e) f) g) 7. 8. 9. Doença inflamatória pélvica (DIP) Quistos ováricos Endometriose Gravidez ectópica Torção anexial Mittelschmerz Outros (leiomioma, dismenorreia e aborto) Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Torção Anexial Torção do pedículo vascular Factores de risco: ISQUEMIA / NECROSE Cistos ováricos Tumores ováricos Adesões Alterações anatómicas (ovário; trompas) Sintomas e sinais: Dor abdominal inferior, início súbito, constante/intermitente (depende do grau de torção) Náuseas e vómitos Massa pélvica palpável, dolorosa, unilateral Leucocitose INTERVENÇÃO CIRÚRGICA IMEDIATA !!! - Redução da dor - Preservação da função ovárica LAPAROSCOPIA Índice 1. 2. 3. 4. 5. 6. Anatomia do QID História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal Patologia Urinária Patologia Ginecológica a) b) c) d) e) f) g) 7. 8. 9. Doença inflamatória pélvica (DIP) Quistos ováricos Endometriose Gravidez ectópica Torção anexial Mittelschmerz Outros (leiomioma, dismenorreia e aborto) Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Mittelschmerz Dor abdominal, que ocorre em mulheres durante ou perto do período de ovulação (~ 20% ♀ jovem) Sintomas e sinais: Distensão parede ovárica pelo crescimento folicular Ruptura folículo ovárico libertação óvulo+fluído +sangue Dor na fossa ilíaca, unilateral, de intensidade variável, surgindo a meio do ciclo menstrual; pode migrar para o lado contra-lateral, mensalmente Pode haver irritação peritoneal Tratamento: Normalmente nenhum tratamento é necessário (geralmente, dor autolimitada) Quando severa → Analgésicos Índice 1. 2. 3. 4. 5. 6. Anatomia do QID História Clínica e Exame Físico Apêndice Vermiforme Outra Patologia Gastrointestinal Patologia Urinária Patologia Ginecológica a) b) c) d) e) f) g) 7. 8. 9. Doença inflamatória pélvica (DIP) Quistos ováricos Endometriose Gravidez ectópica Torção anexial Mittelschmerz Outros (leiomioma, dismenorreia e aborto) Patologia Vascular Resumo Casos Clínicos Patologia Vascular Patologia Vascular DIFERENTES VASOS – DIFERENTES EFEITOS A expressão clínica deste tipo de patologia varia mediante: Etiologia obstrutiva/hemorrágica Isquémica aguda/crónica Vasos afectados Nível de afectação (oclusão/ruptura) Estabelecimento de circulação colateral Oclusão Vascular Mesentérica Aguda Etiologia: Êmbolo arterial fibrótico com origem predominantemente no coração esquerdo Trombose da artéria mesentérica como complicação de um processo aterosclerótico estenosante Trombose da veia mesentérica secundária a hipertensão portal, estados de hipercoaguabilidade ou traumatismo mecânico DE REFERIR OS ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMO FACTOR PREDISPONENTE DE TROMBOSE MESENTÉRICA Oclusão Vascular Mesentérica Aguda Atrofia da mucosa, ulceração e hemorragia intraluminal Enfarte após cerca de 6 horas de isquemia total PERFURAÇÃO DA PAREDE NECROSADA, SÉPSIS, FALÊNCIA MULTIORGÂNICA E MORTE Oclusão Vascular Mesentérica Aguda Sinais e sintomas: Dor abdominal de início súbito/insidioso Náuseas Vómitos Alterações do trânsito gastrointestinal Anemia Febre Sinais de peritonite Situação de choque Isquemia Intestinal Não Oclusiva Vasoconstrição esplâncnica cardíacas ou a sépsis secundária a várias patologias Diminuição da pressão de perfusão e do fluxo sanguíneo Instalação dolorosa insidiosa e progressiva Contrariada pela administração parentérica de vasodilatadores A cirurgia encontra-se apenas indicada para remoção de áreas de enfarte COMO COMPLICAÇÃO INFLAMATÓRIA LOCALIZADA DESTAS DUAS PATOLOGIAS, PODE SURGIR A COLITE ISQUÉMICA Colite Isquémica Etiologia oclusiva ou não COMUM EM DOENTES QUE SÃO SUBMETIDOS A CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DA AORTA ABDOMINAL Colite Isquémica Pacientes com patologia cardíaca crónica apresentam risco aumentado de isquemia isolada do cólon direito Mais frequente nos idosos(>60 anos) e nos adultos jovens, paralelamente à DM, LES ou anemia falciforme Mais comum no cólon sigmóide Colite Isquémica Pode revelar-se: Reversível Isquemia sem enfarte Irreversível Início fulminante ou presença de necrose tecidual. É mandatório o tratamento cirúrgico Colite Isquémica Exames complementares de diagnóstico: TC Espessamento da parede cólica Arteriografia mesentérica Útil para patologias oclusivas Ruptura de Aneurisma Aórtico Sinais e sintomas: Dor abdominal de início súbito Dor com irradiação lombar ou inguinal Tumefacção pulsátil e expansível no abdómen Sinais de irritação peritoneal Hipotensão Choque Síncope Exames complementares de diagnóstico: Ecografia TC Em suma… Doente com dor no QID O que pensar? Apendicite Outras patologias Apendicite Aguda vs Outras Patologias Não esquecer de perguntar/pesquisar: Dor aguda ou crónica, intermitente ou progressiva e contínua, com ou sem irradiação Leucocitose e febre Sinais e factores de risco de patologia neoplásica (idade, hx familiar) Queixas urinárias ou ginecológicas mais intensas Alterações menstruais ou outras que sugiram doença ginecológica Presença de massas ou tumefacções palpáveis Idade jovem no caso da adenite mesentérica Sinais de oclusão intestinal Apendicite Aguda vs Outras Patologias Após indecisão pela clínica/exame físico: Ecografia e TC Rx contrastado e colonoscopia (biópsia) Laparoscopia exploratória Análises laboratoriais Apendicite Aguda vs Outras Patologias Abordagem/Tratamento: Avaliar e tratar sintomatologia hemorrágica ou séptica (choque) Compreender a implicação mais alargada de dada patologia que complique com irritação peritoneal (perfuração visceral) Resolução com ressecção cirúrgica da maior parte das patologias que foram mencionadas Caso Clínico I Identificação: C.A.F. 65 anos Sexo feminino Raça caucasiana Casada Natural de São Paulo Residente em São Paulo Reformada Caso Clínico I Queixa principal: Dor na fossa ilíaca direita Sintomatologia com cerca de 12 horas de evolução Caso Clínico I Dor no QID: Sem irradiação De início súbito Aumento progressivo de intensidade Contínua Intensidade moderada Agravamento com o movimento Alívio em repouso (sentada) Caso Clínico I Outros sintomas: Náuseas Vómitos Febre ligeira (37,9°C) Astenia Hipotensão Nega alterações do trânsito gastrointestinal, anorexia, emagrecimento, síncope, palpitações ou queixas urinárias Caso Clínico I História médica prévia: Diabetes mellitus tipo II diagnosticada há 15 anos Hipertensão medicada e controlada Sem hábitos alcoólicos e tabágicos Dieta controlada por nutricionista Sem história familiar de qualquer patologia relevante Caso Clínico I Exame físico abdominal Inspecção Abdómen de configuração/coloração normal Sem massas ou tumefacções visíveis Sem sinais de irritação peritoneal Auscultação Sons intestinais presentes e de intensidade normal Sem sopros audíveis Caso Clínico I Palpação Percussão Sem organomegalias, massas ou adenopatias palpáveis Pulso aórtico de intensidade aumentada Dor à palpação superficial no ponto de Mc Burney Manobra de Blumberg positiva Sinal de Rovsing positivo Sem sinais de irritação peritoneal difusa Sem alterações do timpanismo Toque rectal Não doloroso Não revelou alterações Caso Clínico I Exames auxiliares de diagnóstico Hemograma Ecografia Aumento da contagem de plaquetas Apresenta ligeira leucocitose (15.500/µL) Sem alterações TC Revelou um espessamento da parede cecal muito restrito Caso Clínico I Hipóteses de diagnóstico: ? Que outro exame subsidiário poderá ser pedido? Caso Clínico I Diagnóstico Isquemia cecal isolada Caso Clínico I Atitude terapêutica Laparotomia com remoção do cego e parte distal do íleo Caso Clínico II Identificação: M.C.F. 23 anos Sexo masculino Raça caucasiana Solteiro Natural de Rio Tinto Residente no Porto Estudante Caso Clínico II Queixa principal: Dor na fossa ilíaca direita História da doença actual Dor inicial no flanco direito e com progressão para o QID Sintomatologia com início 2 dias antes do internamento Caso Clínico II Dor no QID: Sem irradiação De início súbito Aumento progressivo de intensidade Contínua Intensidade moderada e crescente Agravamento com o movimento Alívio em repouso (sentada e decúbito lateral direito) Duração de ≈ 42 horas Caso Clínico II Outros sintomas: Anorexia Náuseas Vómitos Febre ligeira (37,6°C) Nega alterações do trânsito gastrointestinal, astenia, hipotensão, síncope, palpitações, emagrecimento ou queixas urinárias Caso Clínico II História médica prévia: Nega diabetes Nega hipertensão Nega hipercolesterolemia Hábitos alcoólicos e tabágicos consideráveis Hábitos alimentares pouco saudáveis História familiar Pai submetido a gastrectomia total (carcinoma gástrico) Caso Clínico II Exame físico abdominal Inspecção Abdómen de configuração/coloração normal Sem massas ou tumefacções visíveis Sem sinais de irritação peritoneal Auscultação Sons intestinais presentes e de intensidade normal Sem sopros audíveis Caso Clínico II Palpação Percussão Sem organomegalias, massas ou adenopatias palpáveis Pulsos aórtico e femorais normais Dor à palpação superficial no ponto de Mc Burney Manobra de Blumberg positiva Sem sinais de irritação peritoneal difusa Dor à percussão no ponto de Mc Burney Sinal de Rovsing positivo Sinal do Psoas positivo Sem alterações do timpanismo Toque rectal Não doloroso Não revelou alterações Caso Clínico II Exames auxiliares de diagnóstico Hemograma Ecografia Apresenta leucocitose (17.000/µL) Inconclusiva TC Revelou um espessamento da parede do apêndice Caso Clínico II Algo mais a perguntar? Hipóteses de diagnóstico:? Caso Clínico II Diagnóstico Apendicite aguda Caso Clínico II Atitude terapêutica Apendicectomia
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