INSULINOMA X RESISTÊNCIA INSULÍNICA


Tumores originados a
partir das células beta
pancreáticas,

Comportamento maligno,
com metástases em mais
de 50% dos casos no
momento do diagnóstico.

Hipoglicemia crônica
Glicemia
(mg/dl)
Glicemia
(mg/dl)
Hipoglicemia,
neuroglicopenia
pode ser fatal
120
120
100
100
80
80
• Exercício,
60
60
• Alimentação,
40
40
• Estresse
20
20
0
0
08
10
12
14
16
18
20
22
24
02
04
06
08
Tempo
Adrenalina + Glucagon
Cortisol + GH
β
Ca
↑
110 mg/dL
Insulinemia
Basal
70 mg/dL
↓
-
Comportamento bizarro*
Depressão/Letargia
Fraqueza*
Ataxia*
Polifagia
Paresia dos MPs
Fasciculações
Intolerância ao exercício
Neuropatia periférica
Cegueira
Colapso / Síncope
Convulsões*
Coma e Óbito
-
Tremores*
Taquicardia
Nervosismo / Agitação
Incontinência
Ofegação
Dilatação de púpilas
-
Ganho de peso*
Feldman & Nelson, 2004

Rara ocorrência,

Afetando cães de 3,5 – 15 anos de idade, média em
torno de 8,5 – 10 anos

Frequentemente cães com mais de 25kg

Raças: Golden Retriever, Labrador, Boxer, Pastor
Alemão, Boxer, Poodle, Setter, Collie, Fox Terrier,
outras... SRDs
Progressão Periodontite
PROCESSO INFLAMATÓRIO CRÔNICO
Qual o papel da resistência à
insulina na inflamação?
Taylor, GW. JADA v.134:41s, 2003;
Grimble, RF. Curr Opin Clin Nutr Metab Care v.5:551, 2002.
Goutal, JAAHA 2012

Documentação de hipoglicemia

Documentação de sinais clínicos de
hipoglicemia, frequentemente após
exercício ou jejum prolongado

Há melhora dos sinais com
administração de glicose.



Insulinomas
Neoplasias extrapancreáticas



Sepse
 Hipoglicemia neonatal, raças
toy, cães de caça
 Doenças hepáticas (shunt,
necrose, fibrose, doenças do
armazenamento do glicogênio)
 Hipoadreno
 Hipopituitarismo

Sepse
Insulina exógena
Drogas (Sulfoniluréias, Xilitol,
Aspirina, β-bloq., Salicilatos)
Policitemia vera

Nenhuma anormalidade extra nos
exames laboratoriais
Alterações inespecíficas (ALT, FA elevadas)
Hipofructosaminemia (<200 umol/L)
Hipocalemia leve...
Hipoglicemia persistente (< 60 mg/dL),
 Hiperinsulinemia na presença de
hipoglicemia

Concentração sérica de insulina
Probabilidade de insulinoma*
> 20 µU/mL
Elevada
10 – 20 µU/mL
Possível
5 – 10 µU/mL
Pequena
< 5 µU/mL
Descartada
•Amostra para insulina colhida com glicemia < 50 mg/dL
•EVITAR HEMÓLISE
Feldman & Nelson, 2004
II > 0,250 = Hiperinsulinemia relativa
RI:GC > 30 = Hiperinsulinemia relativa
Detectar nódulo, reação linfonodos, metástases a distância
 Sensibilidade 28-75% cf estudo...
 Ultrasonografia Endoscópica, até 100% Sensib. p/humanos
 CAAF...
Goutal, JAAHA 2012


Melhor sensibilidade quando comparado US, porém os
achados com relação a tumor ou metástases são
similares aos achados de trans-operatório

Histórico de sobrepeso acentuado
agravando-se recentemente

Começo de manifestação de sinais
de fraqueza, tremores e convulsões
esporádicas, normalmente após
exercícios e associadas à
hipoglicemia

Qual sua suspeita??

Insulinemia 167 µU/mL x glicose
55 mg/dL  Progressão para quadro diabético
clássico...

Em casa: açúcar na boca, pequena refeição
em seguida a melhora;

No hospital: 1 a 5 ml glico 50% IV em 10
minutos lentamente, seguida de pequena
refeição;

Convulsões refratárias: 100 ml/kg/dia de
fluido com glicose entre 2,5 e 5%, com 0,5 a 1
mg/kg de dexametasona diluída no fluído.


Anestesia com Pentobarbital
Glucagon...
Foto: Juliana S
Brum - UFSM
Feldman & Nelson, 2004

Fluidoterapia intensiva no pré, trans e pós (RL
com glicose a 2,5% 10 mL/Kg/h)

Anestesia
Jejum reduzido
Bloquear dor e estresse (locoregional, opióides)
MPA (acepromazina, benzodiazepínicos)
Propofol, tiopental ou etomidato >>>> Iso ou sevoflurano

Monitorar glicemia cd 15-20 min....

Inspeção visual e digital cuidadosa
Kyles, 2002

Pancreatectomia parcial,
excisão de qualquer massa
identificada no pâncreas,
omento, fígado,
linfonodos...

Controle da glicemia no pós
(hipo, normo e
hiperglicemia)

Manejo protetor contra
pancreatite...




Complicações trans e pós-operatórias
Risco de óbito até 72 horas após
Prognóstico Reservado
- 20% recidiva em menos de 1 mês
- 20% recidiva em menos de 6 meses
- 60% recidiva em até 1 ano
Contudo, melhor prognóstico e resposta clínica
quando a cirurgia obtém êxito

Manejo dietético (ração rica em fibras, CHO
complexos e gordura em pequenas quantidades cd
4 horas);

Evitar exercícios, evitar episódios estressantes;
 Prednisona
(0,2 – 0,5 mg/kg sid a bid)

Necessidade de aumentos frequentes na
dose >> 4 – 6 mg/kg

Surgimento de sintomas de
hipercortisolismo iatrogênico são doselimitante..

Promovem intensa resistência
periférica à insulina por
interferir com sinalização
intracelular e captação de
glicose no músculo e tecido
adiposo

Ação contrária à da insulina
sobre a regulação da PEPCK
hepática

Estímulo a diferenciação de adipócitos e
acúmulo de gordura visceral  secreção
de adipocitocinas inflamatórias e
resistência insulínica

Inibição da lipase lipoproteica na gordura
subcutânea, com ativação da lipase
hormônio sensível

Efeitos dos glicocorticoides sobre a células
Beta:
 Inibição da síntese e secreção de
insulina
  Estímulo a apoptose


Diazóxido (10 – 60 mg/kg/dia
dividido bid) diurético tiazídico

Pode ser utilizado sozinho, ou em
associação com glicocorticóides

Ação potencializada quando
associado a Hidroclorotiazida na
dose de 2-4 mg/kg sid..

Efetivo em até 70% dos casos
Leifer, JAVMA 1986; Trifonidou, Vet Q 1998

Efeitos inibitórios sobre
a secreção de insulina
e efeitos periféricos
gliconeogênicos

Efeitos Colaterais:
- Anorexia, vômitos,
- Aplasia de medula,
- Taquicardia,
- Diarréia,
 Octreotride (10 – 50 μg SC TID)
 Análogo sintético da Somatostatina
Simpson, JSAP 1995; Robben Res Vet Sci 2006
Aplicação IV
Aplicação SC
Feldman & Nelson 2004
Necessidade de aplicações a cada 8h
Sobre dose pode provocar hipoglicemia
Alguns tumores podem simplesmente não
responder
 Custo.. (± R$ 850,00 por 250 µg....)




Falta de estudos com apresentação L.A. (±
R$ 5000,00)

Agente Alquilante citotóxico
contra células beta
pancreáticas

Utilizado para indução de
diabetes em modelos de
pesquisa

Extremamente nefrotóxico

Diurese pré-tratamento:
- NaCl 0,9% 18,3 mL/kg/h por 3h
 Infusão STZ:
- STZ 500 mg/m2 Diluída em volume apropriado para
manter fluxo de 18,3 mL/kg/h por 2 h
 Tratamento anti-emético:
- Butorfanol 0,4 mg/kg IM durante infusão de STZ
 Diurese pós-tratamento:
- NaCl 0,9% 18,3 mL/kg/h por 3h
Repetição a cada 3-4 semanas
Moore, JAVMA 2002


Usar luvas, óculos e
máscara no
manuseio do
produto
Monitoramento de
função renal,
hemograma e
enzimas hepáticas
pré e pós sessão.





Vômitos,
Anorexia,
Moderada supressão
medula,
Diarréia,
Hipoglicemia transitória
Moore, JAVMA 2002




Sobrevida média Tratamento médico 74 dias (5 – 508 dias)
Sobrevida média Tratamento cirúrgico 386 dias (20 – 1758 dias)
Sobrevida média Tratamento médico 196 dias (5 – 508 dias)
Sobrevida média Tratamento cirúrgico 1316 dias (20 – 1758 dias)

Melhor resposta clínica e melhor prognóstico quando
cirurgia for possível e tiver sucesso

Estadiamento tumoral: I, II ou III

Prognóstico de reservado a desfavorável, dependendo
muito do interesse do proprietário
Tobin, JAVMA 1999; Polton, JSAP 2007