Importância do diagnóstico precoce e condutas

Importância do diagnóstico precoce e
condutas terapêuticas no cuidado básico de
saúde em pacientes hipertensos
Andréa Roledo
Cardiologista
SES/MT
Cuiabá,19 de maio de 2016.
UFMT
Importância do diagnóstico precoce e condutas
terapêuticas no cuidado básico de saúde em pacientes
hipertensos
DEFINIÇÃO
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica
multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de
pressão arterial – PA (PA ≥140 x 90mmHg). Associase,frequentemente, às alterações funcionais e/ou estruturais dos
órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e às
alterações metabólicas, com aumento do risco de eventos
cardiovasculares fatais e não fatais (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA, 2010).
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terapêuticas no cuidado básico de saúde em pacientes
hipertensos
PANORAMA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTEMICA NO BRASIL
 A HAS é um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Sua
prevalência no Brasil varia entre 22% e 44% para adultos (32% em média),
chegando a mais de 50% para indivíduos com 60 a 69 anos e 75% em
indivíduos com mais de 70 anos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA,
2010).
 A HAS tem alta prevalência e baixas taxas de controle. A mortalidade por
doença cardiovascular (DCV) aumenta progressivamente com a elevação da PA
a partir de 115/75 mmHg de forma linear, contínua e independente (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010). Em 2001, cerca de 7,6 milhões de
mortes no mundo foram atribuídas à elevação da PA (54% por acidente
vascular encefálico e 47% por doença isquêmica do coração).
 No Brasil, a prevalência média de HAS autorreferida na população acima de 18
anos, segundo a Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças
Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel – 2011), é de 22,7%
Importância do diagnóstico precoce e condutas terapêuticas
no cuidado básico de saúde em pacientes hipertensos
Taxas de mortalidade por DCV e suas diferentes causas no Brasil, em
2007. AVE - Acidente Vascular Encefálico; DIC - Doença Isquêmica do
Coração; HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica.
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O PAPEL DA REDE DE ATENÇÃO BÁSICA
NO DIAGNOSTICO E TRATAMENTO DA HAS
 Nesse contexto, entende-se que nos serviços de AB um dos
problemas de saúde mais comuns que as equipes de Saúde
enfrentam é a HAS e que existem dificuldades em realizar o
diagnóstico precoce, o tratamento e o controle dos níveis
pressóricos dos usuários.
 Os profissionais da AB têm importância primordial nas
estratégias de prevenção, diagnóstico, monitorização e
controle da hipertensão arterial. Devem também, ter sempre
em foco o princípio fundamental da prática centrada na
pessoa e, consequentemente, envolver usuários e cuidadores,
em nível individual e coletivo, na definição e implementação
de estratégias de controle à hipertensão.
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RASTREAMENTO
Todo adulto com 18 anos ou mais de idade, quando vier à Unidade
Básica de Saúde (UBS) para consulta, atividades educativas,
procedimentos, entre outros, e não tiver registro no prontuário de
ao menos uma verificação da PA nos últimos dois anos, deverá têla verificada e registrada. [Grau de Recomendação A].
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DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da HAS consiste na média aritmética da PA maior
ou igual a 140/90mmHg, verificada em pelo menos três dias
diferentes com intervalo mínimo de uma semana entre as
medidas, ou seja, soma-se a média das medidas do primeiro dia
mais as duas medidas subsequentes e divide-se por três.
Na suspeita de Hipertensão do Avental Branco (HAB) ou
Hipertensão Mascarada (HM), sugerida pelas medidas da Ampa,
recomenda-se a realização de Monitorização Ambulatorial da
Pressão Arterial (Mapa) ou Monitorização Residencial de Pressão
Arterial (MRPA), para confirmar ou excluir o diagnóstico
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Condições classificatórias da pressão arterial considerando a aferição em
consultório e fora de consultório
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Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no
consultório (> 18 anos)
Classificação Pressão sistólica (mmHg)
(mmHg)
• Ótima
< 120
• Normal
< 130
• Limítrofe*
130–139
• HAS estágio 1
140–159
• HAS estágio 2
160–179
• HAS estágio 3
≥ 180
• Hipertensão sistólica isolada ≥ 140
•
•
Pressão diastólica
< 80
< 85
85–89
90–99
100–109
≥ 110
< 90
Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes,
a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial.
* Pressão normal-alta ou pré-hipertensão são termos que se equivalem na
literatura.
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FATORES DE RISCO PARA HIPERTENSÃO
BAIXO RISCO
• Tabagismo
• Hipertensão
• Obesidade
• Sedentarismo
• Sexo masculino
• História familiar de evento cardiovascular prematuro (homens <55 anos
e mulheres <65 anos)
• Idade >65 anos
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ALTO RISCO
• Acidente
•
•
•
•
•
•
•
•
•
vascular cerebral (AVC) prévio
Infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio
Lesão periférica – Lesão de órgão-alvo (LOA)
Ataque isquêmico transitório (AIT)
Hipertrofia de ventrículo esquerdo (HVE)
Nefropatia
Retinopatia
Aneurisma de aorta abdominal
Estenose de carótida sintomática
Diabetes mellitus
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OBJETIVOS NA AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DO PACIENTE
• Confirmar o diagnóstico de HAS por medida da PA
• Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares
• Pesquisar lesões em órgãos-alvo, clínicas ou subclínicas
• Pesquisar presença de outras doenças associadas
• Estratificar o risco cardiovascular global
• Avaliar indícios do diagnóstico de hipertensão arterial
secundária
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Avaliação inicial de rotina para o paciente hipertenso
•
•
•
•
•
Análise de urina (Classe I, Nível C)
Potássio plasmático (Classe I, Nível C)
Creatinina plasmática (Classe I, Nível B) e estimativa do ritmo de
filtração glomerular (Classe I, Nível B)
Glicemia de jejum (Classe I, Nível C)
Colesterol total, HDL, triglicérides plasmáticos (Classe I, Nível C)*
•
•
Ácido úrico plasmático (Classe I, Nível C)
Eletrocardiograma convencional (Classe I, Nível B)
* O LDL-C é calculado pela fórmula: LDL-C = colesterol total - (HDL-C
+ triglicérides/5) (quando a dosagem de triglicérides for abaixo de 400
mg/dl).
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Avaliação complementar para o
recomendados e população indicada
paciente
hipertenso:
exames
•
Radiografia de tórax: recomendada para pacientes com suspeita
clínica de insuficiência cardíaca (Classe IIa, Nível C), quando demais
exames não estão disponíveis; e para avaliação de acometimento
pulmonar e de aorta
•
Ecocardiograma: hipertensos estágios 1 e 2 sem hipertrofia
ventricular esquerda ao ECG, mas com dois ou mais fatores de risco
(Classe IIa, Nível C); hipertensos com suspeita clínica de insuficiência
cardíaca (Classe I, Nível C)
•
Microalbuminúria: pacientes hipertensos diabéticos (Classe I, Nível A),
hipertensos com síndrome metabólica e hipertensos com dois ou
mais fatores de risco (Classe I, Nível C)
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•
Ultrassom de carótida: pacientes com sopro carotídeo, com sinais de
doença cerebrovascular, ou com doença aterosclerótica em outros
territórios (Classe IIa, Nível B)
•
Teste ergométrico: suspeita de doença coronariana estável, diabetes ou
antecedente familiar para doença coronariana em paciente com pressão
arterial controlada (Classe IIa, Nível C)
•
Hemoglobina glicada (Classe IIa, Nível B): na impossibilidade de realizar
hemoglobina glicada sugere-se a realizacão do teste oral de tolerância à
glicose em pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL (Classe
IIa, Nível B)
•
MAPA, MRPA e medida domiciliar segundo as indicações convencionais
para os métodos
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• Outros exames: velocidade de onda de pulso (se disponível)24
(Classe IIb, Nível C)
• Investigação de hipertensão secundária, quando indicada pela
história, exame físico ou avaliação laboratorial inicial
Recomendações para o seguimento: prazos máximos para reavaliação*
•
Pressão arterial inicial (mmHg)**
Sistólica
Diastólica
•
< 130
< 85
Estimular mudanças de estilo de vida
Reavaliar em 1 ano
•
130–139
85–89
Insistir em mudanças do estilo de vida
Reavaliar em 6 meses***
•
140–159
90–99
Considerar MAPA/MRPA
Confirmar em 2 meses***
•
•
160–179
100–109
Considerar MAPA/MRPA
Confirmar em 1 mês***
•
≥ 180
≥ 110
Seguimento
Intervenção medicamentosa imediata
ou reavaliar em 1 semana***
* Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do
paciente.
** Se as pressões sistólicas ou diastólicas forem de estágios diferentes, o
seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nível de pressão.
*** Considerar intervenção de acordo com a situação clínica do paciente (fatores
de risco maiores, doenças associadas e lesão em órgãos-alvo).
DECISÃO TERAPÊUTICA E METAS
A decisão terapêutica deve ser baseada no risco
cardiovascular considerando-se a presença de fatores de risco,
lesão em órgão-alvo e/ou doença cardiovascular estabelecida, e
não apenas no nível da PA.
ABORDAGEM PARA NÍVEIS DE PA ENTRE 130-139/85-89 mmHg
• A justificativa para intervenções em pessoas com esses níveis
de PA baseia-se no fato de que metade do ônus atribuível
ocorre para pressões sistólicas entre 130 e 150 mmHg, isto é,
incluindo o comportamento limítrofe de PA (Grau B).
• Uma importante consideração a ser feita é que nessa faixa de
PA há uma grande parcela de indivíduos com doença
cardiovascular e renal estabelecidas, além de boa parte de
indivíduos com diabetes, doença renal, múltiplos fatores de
risco cardiovascular e síndrome metabólica.
DECISÃO TERAPÊUTICA
•
Categoria de risco
Sem risco adicional
•
Risco adicional baixo
•
Risco adicional médio,
alto e muito alto
Tratamento
Considerar
não-medicamentoso
isolado
Tratamento não-medicamentoso isolado
por até 6 meses. Se não atingir a meta,
associar tratamento medicamentoso
Tratamento não-medicamentoso +
medicamentoso
TRATAMENTO NÃO-MEDICAMENTOSO
•
O tratamento não medicamentoso é parte fundamental no controle da HAS e de
outros fatores de risco para doenças cardiovasculares (DCV), como obesidade
e dislipidemia. Esse tratamento envolve mudanças no estilo de vida (MEV) que
acompanham o tratamento do paciente por toda a sua vida.
•
Entre as MEV está a redução no uso de bebidas alcoólicas. O álcool é fator de
risco reconhecido para hipertensão arterial e pode dificultar o controle da
doença instalada. A redução do consumo de álcool reduz discretamente a
pressão arterial, promovendo redução de 3,3mmHg (IC95%1: 2,5 – 4,1mmHg)
em pressão sistólica e 2,0mmHg (IC95%: 1,5 – 2,6mmHg) em diastólica
[GRADE B] (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2011; MOREIRA
et al, 1999).
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O objetivo primordial do tratamento da hipertensão arterial é a redução da
morbidade e da mortalidade cardiovasculares1,2.
Assim, os anti-hipertensivos devem não só reduzir a pressão arterial, mas também
os eventos cardiovasculares fatais e não-fatais, e, se possível, a taxa de
mortalidade.
As evidências provenientes de estudos de desfechos clinicamente relevantes, com
duração relativamente curta, de três a quatro anos, demonstram redução de
morbidade
e
mortalidade
em
estudos
com
diuréticos3–6
(A),
betabloqueadores3,4,7,8 (A), inibidores da enzima conversora da angiotensina
(IECA)6,9–13 (A), bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina (BRA II)14–20 (A)
e com antagonistas dos canais de cálcio (ACC)6,9,13,21–25 (A), embora a maioria
dos estudos utilizem, no final, associação de anti-hipertensivos.
(VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO, SBC)
CLASSES DE ANTI-HIPERTENSIVOS DISPONÍVEIS PARA USO CLÍNICO
Diuréticos
Inibidores adrenérgicos
Ação central – agonistas alfa-2 centrais
Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos
Alfabloqueadores – bloqueadores alfa-1 adrenérgicos
Vasodilatadores diretos
Bloqueadores dos canais de cálcio
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
Inibidor direto da renina
INDICAÇÕES DE CLASSE MEDICAMENTOSA
Insuficiência cardíaca
Diuréticos, betabloqueadores, IECA, BRA, antagonistas de aldosterona.
Pós-infarto do miocárdio
IECA, antagonistas da aldosterona.
Alto risco para doença coronariana
IECA, Betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina,
Bloqueadores dos canais de cálcio.
Diabetes
IECA, BRA , bloqueadores dos canais de cálcio.
Doença renal crônica
IECA, BRA
Prevenção da recorrência de acidente vascular encefálico (AVE)
Diurético, IECA
Hipertensão sistólica isolada em idosos
Diuréticos (preferencialmente) ou bloqueadores dos canais de
cálcio.
Fonte: (Adaptado de GUSSO, G.; LOPES, J. M. C., 2012).
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS
•
Monoterapia
A monoterapia pode ser a estratégia anti-hipertensiva inicial para pacientes com
hipertensão arterial estágio 1, e com risco cardiovascular baixo a moderado.
Com base nestes critérios, as classes de anti-hipertensivos atualmente
consideradas preferenciais para o controle da pressão arterial em monoterapia
inicial são:
• diuréticos (A);
• betabloqueadores (A)
• bloqueadores dos canais de cálcio (A);
• inibidores da ECA(A);
• bloqueadores do receptor AT1 (A).
Importância do diagnóstico precoce e condutas
terapêuticas no cuidado básico de saúde em pacientes
hipertensos
SITUAÇÕES ESPECIAIS
URGENCIA E EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA NA UBS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (SBC)
Cadernos de Atenção Básica – Estratégias Para o Cuidado da Pessoa com Doença
Crônica – Hipertensão Arterial Sistêmica
TERAPÊUTICA ANTI-HIPERTENSIVA COMBINADA
PODE SER BENÉFICA PARA PACIENTES COM CARACTERÍSTICAS peculiares:
• de alto e muito alto risco cardiovascular (A);
• diabéticos (A);
• com doença renal crônica, mesmo que em fase incipiente (A);
• em prevenção primária (B) e secundária (A) de acidente vascular encefálico, há
## Há clara tendência atual para a introdução mais precoce de terapêutica
combinada de anti-hipertensivos, como primeira medida medicamentosa,
sobretudo nos pacientes com hipertensão em estágios 2 e 3 e para aqueles com
hipertensão arterial estágio 1, mas com risco cardiovascular alto e muito alto.
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