Vox 13 - aberto.pmd - ABLV - Academia Brasileira de Laringologia e

Congresso
Triológico de ORL
São Paulo 2005
Artigos de Revisão
Presbifonia - Atualização nos conceitos, fisiopatologia e tratamento Peculiaridades da laringe infantil -
Páginas 15 - 18
Páginas 12 - 14
1
PÁGINA RESERVADA PARA ANÚNCIO
SIGMA PHARMA
2
Editorial
Prezados Colegas,
Estamos chegando ao final da primeira
gestão da ABLV no biênio 2004-2005. Nesses dois anos, todos da diretoria se empenharam para atender às solicitações dos
nossos associados. Aproveitamos a oportunidade para agradecer imensamente por
todo o apoio recebido durante todos esses meses, e para nos desculpar de possíveis falhas cometidas. Sempre nos preocupamos em minimizar os custos para a
ABLV. Foi uma administração enxuta em
termos financeiros, mas que trouxe bastante retorno em produtividade. Acreditamos que o saldo tenha sido positivo!
Lembramos os grandes momentos dessa
gestão, como o III Consenso de Voz Profissional com a elaboração do documento que
normatiza as diretrizes e
recomendações para o tratamento da voz
profissional. Os Cursos Itinerantes
Itinerantes, com
a ajuda de professores e o patrocínio da Astrazêneca, levaram
a laringologia com o selo da
ABLV a todo o território nacional. A Campanha da Voz, uma
das prioridades da ex-SBLV, também alcançou os objetivos. No primeiro ano, apenas informativa, e neste
ano com atendimento à população em
várias cidades do país, conseguimos cumprir nossas metas a um custo bem baixo.
O I Encontro Ibero-LatinoAmericano de Laringologia
e Fonocirurgia, um marco na
Laringologia brasileira, estreitando nossos laços com os colegas estrangeiros.
O destaque deste número é
a matéria sobre a programação
da Laringologia e as expectativas
para o Congresso Triológico, além de um
balanço sobre os principais fatos que marcaram a nossa gestão. A revista trás também dois interessantes artigos de revisão
científica: “Presbifonia: atualização nos conceitos, fisiopatologia e tratamento” de autoria de João Aragão Ximenes Filho e colaboradores; e “Peculiaridades da laringe infantil” elaborado por Leila Freire Rego Lima e
colaboradores. Aproveitamos para agrade-
cer a participação
de colegas de todo
o país, e os relatórios enviados referentes os atendimentos durante a
Campanha da
Domingos Tsuji
Voz 2005. Os da- (Presidente da ABLV)
dos estão sendo
tabulados e deverão estar disponíveis em
breve. Reforçamos a nobreza e importância em termos de saúde pública desta
iniciativa da ABLV. Contudo, fazemos novamente o apelo de que ainda há muitos serviços que participaram da campanha e que não encaminharam seus resultados. Continuamos creditando que,
qualquer dia, estas campanhas vão
possibilitar grandes trabalhos científicos de
impacto internacional, sobre a freqüência das afecções laríngeas na população
brasileira, trabalhos estes que dependem
do levantamento dos relatórios!
Encerrando este último editorial, vale
lembrar que a ABLV alterou o enfoque
da Revista Vox Brasilis, deixando-a com
um conteúdo científico mais interessante, além de ser mais um canal de comunicação da ABLV com seus associados.
Conseguimos manter todo o processo
de diagramação, impressão e distribuição com custo zero para a ABLV, apenas com o patrocínio da Sigma Pharma.
Finalmente, gostaríamos de desejar que
o biênio 2006-2007 seja marcado por
vitórias pessoais e coletivas, sobretudo
por muito empenho, respeito e
coleguismo entre os membros de nossa sociedade. Mais uma vez, muito obrigado e um grande abraço!
D omingos H. TTsuji
suji
Diretoria ABLV:
Domingos Tsuji
(Presidente)
Geraldo Druck Sant’
Anna
Sant’Anna
(Vice-presidente)
Paulo Perazzo
(Secretário Geral)
Jefferson D’
Avila
D’A
(Tesoureiro)
Rui Imamura
(Secretário Adjunto)
José Eduardo Pedroso
(Tesoureiro Adjunto)
Patrícia Santoro
(Diretora de publicações)
DIRETORIA EXECUTIVA
Presidente:
Domingos Hiroshi Tsuji
São Paulo – SP
Vice Presidente:
Geraldo Druck Sant’anna
Porto Alegre - RS
Secretário
Paulo Perazzo
Salvador - BA
Secretário Adjunto
Rui Imamura
São Paulo - SP
Tesoureiro
Jéferson Sampaio D’avila
Aracaju – SE
Tesoureiro Adjunto
José Eduardo Pedroso
São Paulo – SP
REPRESENTANTES REGIONAIS
Regional I – Acre, Amapá, Amazonas,
Rondônia, Roraima e Tocantins
Eduardo A. Kauffman (Manaus)
Regional II – Maranhão, Piauí, Ceará,
Paraíba, e Rio Grande do Norte
José Wilson Meireles (Fortaleza)
Regional III – Pernambuco, Alagoas,
Sergipe e Bahia
Fabio Coelho A. Siqueira (Recife)
Regional IV – Espírito Santo e Rio de Janeiro
Guido Herbert F. Heisler (Rio de Janeiro)
Regional V – Distrito Federal, Goiás, Mato
Grosso do Sul e Minas Gerais
Edson Luiz Costa Monteiro (Goiânia)
Regional VI – Paraná, Santa Catarina
e Rio Grande do Sul
Marcos Antônio Nemetz (Sta. Catarina)
Regional VII – São Paulo (interior)
Mario Luiz A. da S. Freitas (Sorocaba)
CONSELHO FISCAL
Osíris de Oliveira Camponês do Brasil
São Paulo - SP
Gabriel Kuhl - Porto Alegre - RS
Antônio Maciel da Silva - Andradina - SP
Carlos Takahiro Chone - Campinas - SP
Frederico José Jucá Pimentel - Recife - PE
Vox Brasilis
Ano 11 • Nº 12 • Junho de 2005
Realização
Sintonia Comunicação - sintonia.com.br
Coordenação Editorial
Patrícia Paula Santoro
Jornalista Responsável
Claudio Barreto - MTB: 24.018
Projeto Gráfico
Alisson Alonso Nunes
Diretoria de Publicações
[email protected]
Vox Brasilis é o boletim informativo da
Academia Brasileira de Laringologia e Voz.
Fale conosco
Av. Indianópolis, 740 • Moema •
04062-001 • São Paulo • SP
Telefax: (11) 5052-2370 / 5052-9515
E-mail: [email protected]
3
Agenda
NOVEMBRO
• 10 a 14 - IV Congresso TRIOLÓGICO
de Otorrinolaringologia - local: Centro
de Conven- ções Mendes - cidade: São
Paulo - SP - telefone: (11) 5052-9515 R:5
- e-mail: [email protected] - site:
www.sborl.org.br
DEZEMBRO
• 08 e 09 - I Curso TTeórico-Prático
eórico-Prático de
Disfagia da Santa Casa de São Paulo coordenadores: Dr. Alessandro Murano,
Dr. André Duprat, Dr. Leonardo da Silva local: Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo - cidade:
São Paulo – SP - telefone: (11) 3222-8405
MARÇO - 2006
• 1
5 a 1
8 - 7
.ª Jornada FFranco-Brasiranco-Brasi15
18
7.ª
leira de Otorrinolaringologia - coordenação Científica: Prof. J. B. Botelho (Manaus/Brasil) e Prof. Pierre Gehanno (Paris/França) Comissão Científica: Dr Alex S.
Vidaurre, Dra Viviane S. Oliveira, Dr Moacir
Tabasnik, Dr Marcelo Tepedino, Dr Hélio
F. Abreu, Dr João Telles, Dra Sunia Ribeiro,
Dr Carlos Eduardo Vale Barros - cidade:
Manaus - AM - telefone: (92) 32345609
ABRIL
• 06 a 08 - Curso TTeórico-Prático
eórico-Prático de Mi
Mi-crocirurgia de Laringe com dissecção de
peças - organizadores: Prof. Dr. Domingos H.
Tsuji, Prof. Dr. Luiz Ubirajara Sennes, Prof. Dr.
Prezados Colegas,
Temos o prazer de comunicá-los, que
entre os dias 27 de Novembro a 01
de Dezembro de 2006, estaremos realizando, no Centro de Convenções
da Cidade de Salvador – Bahia, o 38º
Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico Facial.
Dr. Washington Luiz Almeida
Presidente do Congresso
4
Richard L. Voegels, Dr. Rui Imamura - local: Anfiteatro de Otorrinolaringologia do
HCFMUSP / Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP / Fundação Otorrinolaringologia - cidade: São Paulo – SP - telefone:
(11) 3068-9855 / E-mail: [email protected]
MAIO
• 1
1 e 1
2 - Curso TTeórico-Prático
eórico-Prático de
11
12
AGOS
TO
OST
• 24 a 2
6 - Curso TTeórico-Prático
eórico-Prático de Mi26
crocirurgia de Laringe com dissecção de
peças - organizadores: Prof. Dr. Domingos
H. Tsuji, Prof. Dr. Luiz Ubirajara Sennes, Prof.
Dr. Richard L. Voegels, Dr. Rui Imamura - local:
Anfiteatro de Otorrinolaringologia do HCFMUSP
/ Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP
/ Fundação Otorrinolaringologia - cidade:
São Paulo – SP - telefone: (11) 3068-9855
/ e-mail: [email protected]
Tireoplastias e Dissecção de Laringe organizadores: Prof. Dr. Luiz Ubirajara
Sennes, Prof. Dr. Domingos H. Tsuji, Prof.
Dr. Richard L. Voegels, Dr. Rui Imamura
Local: Anfiteatro de Otorrinolaringologia do
SETEMBRO
• 17 a 20 - AAO-HNSF Annual Meeting
& O
TO EXPO - local: Toronto / Ontario –
OT
Canadá - e-mail: [email protected] - site:
www.entnet.org
HCFMUSP / Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP / Fundação Otorrinolaringologia - cidade: São Paulo – SP - telefone:
(11) 3068-9855 / E-mail: [email protected]
JUNHO
• 01 - I Encontro de Otorrinolaringologia do Conesul e III Gauchão - coordenação Científica: Luiz Lavinsky, Renato
Roithmman, Alberto Nudelmann, José
Seligman, Marcelo Zanini, Berenice Dias
Raos, Sérgio Moussale e Tatiana B. A. Della
Giustina - local: Centro de Eventos do Hotel
Serreno - Gramado - cidade: Gramado-RS
Telefone: (51) 33118969 Plenarium Org.
de Eventos - e-mail: [email protected]
- site: www.plenariumcongressos.com.br
Além de uma forte programação científica, que contemplará as várias áreas de atuação de nossa especialidade, teremos uma extensa programação social na qual, você e sua família
poderão desfrutar dos encantos da
terra da magia. Portanto, participem,
tragam seus familiares, não percam
• 29 e 30 - Curso de Distúrbios da
Deglutição e Refluxo Laringofaríngeo
Organizadores: Prof. Dr. Luiz Ubirajara
Sennes, Prof. Dr. Domingos H. Tsuji, Dr.
Rui Imamura, Dra. Patrícia Paula Santoro,
Dra. Raquel Aguiar Tavares - local: Anfiteatro de Otorrinolaringologia do HCFMUSP /
Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP
/ Fundação Otorrinolaringologia - cidade:
São Paulo – SP - telefone: (11) 3068-9855
/ E-mail: [email protected]
NOVEMBRO / DEZEMBRO
• 2
7/1
1 a 03/1
2 - 3
8º Cong
resso Bra27
/11
03/12
38º
Congresso
sileiro de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial - local: Centro de
Convenções de Salvador - cidade: Salvador-BA - e-mail: [email protected] site: www.aborlccf.org.br
esta grande oportunidade de atualização e confraternização, afinal, vocês
são as presenças mais importante
deste Congresso. Venham para Salvador e descubram porque aqui, é a
terra da felicidade.
Até breve,
Dr. José Victor Maniglia
Presidente da ABOR
ABORLL- CC
CCFF
Congresso
Triológico traz convidados internacionais de renome
O Congresso Triológico de
Otorrinolaringologia, que ocorreu entre os dias 10 e 14 de
novembro, superou mais uma
vez as expectativas, atingindo um
número recorde de inscrições,
com mais de 2.100 otorrinos.
As salas do ITM Expo, em São
Paulo, estiveram lotadas na maioria dos eventos apresentados.
A revista VOX BRASILIS traz um
resumo da área de Laringologia.
Nas páginas 10 e 11, destaque
das mesas nacionais. Acompanhe agora destaques das principais conferências internacionais:
A abertura da Laringologia no
Congresso foi realizada pelo colombiano Guillermo Campos. Ele apresentou o tema como tomar decisões em fonocirurgia. Segundo
Campos, para se fazer a cirurgia para melhorar a voz, é necessário cuidado na indicação e no processo
cirúrgico. Ele insistiu em fazer a avaliação do paciente com a estroboscopia, para delinear melhor a
tática cirúrgica. Para Domingos Tsuji,
Campos quis mostrar que a fonocirurgia é uma cirurgia pequena, mas
que necessita de grande precisão e
treinamento para ser feita.
Realizada no dia 12 de novembro, o médico francês André Perouse
abordou as Opções Terapêuticas
nas Cicatrizes das Pregas Vocais. O
médico apresentou afecções
que necessitam de abordagens microcirúrgicas e falou
sobre o manejo da conseqüente cicatrização.
“É importante entender
porque alguns pacientes desenvolvem um processo exuberante de cicatrização e outros não”, disse.
Ele apresentou casos de
pessoas que têm quebra na
voz. “O paciente começa a falar uma palavra e não consegue terminar”. Também citou
casos de vibrações irregulares
das pregas vocais. “Os mais fre-
Serrano abordou as anomalias
congênitas de lanrige
qüentes são voz forçada e a quebra
de voz”. Segundo ele, o exame estroboscópico é necessário para completar o diagnóstico antes de qualquer fonocirurgia. Perouse enfatizou
o tratamento com antiinflamatórios e
as dificuldades encontradas na cirurgia, entre as quais, a fragilidade
epitelial, as aderências e as irregularidades dos ligamentos vocais. “Nesse
caso você nunca sabe porque o ligamento tem essa forma. Se isso é genético ou se é decorrente de uma
cirurgia anterior.” O novo presidente
da ABLV, Geraldo Sant’Anna, considerou muito boa a palestra. “Na realidade, ele é um discípulo de um grande mestre da fonocirurgia, que é o
professor Marc Bouchayer, e demonstrou os mesmos princípios”, disse. “Talvez seja esse o problema mais
André Perouse na conferência
sobre pregas vocais
difícil para o fonocirurgião tratar. Ele mostrou um número
razoável de casos com bons
resultados”, concluiu.
No dia 13, as palestras
internacionais continuaram
em destaque. Novamente o
francês André Perouse atraiu
a atenção dos colegas. Em
sua conferência, ele abordou
Vergetures: Aspectos Estroboscópicos e a Anátomo-Cirúrgicos. Perouse definiu os
tipos de sulco, dizendo que
o sulco é uma má formação
congênita; tratamento, no qual ele
prefere fazer o deslocamento da
mucosa com injeção de cola biológica e começar a fonoterapia em torno de um mês após a cirurgia. O
médico falou, também, sobre o procedimento de injeção de gordura.
Para o otorrinolaringologista José
Eduardo Pedroso, a palestra foi muito boa. “Ele tem uma técnica cirúrgica um pouco diferente da nossa”,
disse. “Você percebe que eles têm
uma técnica muito apurada e, principalmente, um material muito delicado, bom para cirurgia”.
O argentino Ricardo Serrano
abordou dois temas em sua palestra: Distonias Laríngeas e Anomalias
Congênitas de Laringe. No primeiro
assunto ele explicou cada um dos diagnósticos que devem ser realizados
e as possibilidades de tratamento. No segundo tema ele
mostrou todos os tópicos de
alterações congênitas, passando pelas etiologias, sintomas,
tratamentos e complicações. “O
importante é reconhecer o problema precocemente”, afirmou
o médico. Durante a conferência foram apresentados diversos vídeos e fotos. Segundo o
otorrinolaringologista Osíris Brasil, o material didático apresentado foi de 1ª qualidade. “Eu
acho que foi uma das melhores aulas de todos os congressos”, concluiu o médico.
5
Congresso
ABLV tem novo presidente
Presidente: Geraldo Druck Sant’Anna Vice – Presidente: Jefferson Sampaio D’Ávila
Secretário: José Eduardo Pedroso Secretário-Adjunto: Gabriel Kuhl
Tesoureiro: Paulo Lins Perazzo Tesoureiro-Adjunto: Ronaldo Frizzarini
Apenas uma chapa inscreveu-se
para a eleição da Academia Brasileira
de Laringologia e Voz (ABLV). Com
isso, a nova diretoria da entidade foi
aclamada no dia 12 de novembro,
na Assembléia da ABLV, no Congresso Triológico de Otorrinolaringologia,
no ITM Expo, em São Paulo.
A chapa tem como candidato a
presidência o otorrinolaringologista
Geraldo Druck Sant’
Anna. Como
Sant’Anna.
vice-presidente foi inscrito Jefferson
Sampaio D’Avila. O secretário será o
otorrino paulista José Eduardo
Pedroso e o secretário-adjunto o
gaúcho Gabriel Kuhl. A chapa traz
ainda, como tesoureiro, o otorrinolaringologista da Bahia, Paulo Lins
Perazzo, e como tesoureiro-adjunto,
Ronaldo Frizzarini.
Trabalhos premiados no Congresso Triológico,
na área de Laringologia:
1.º LUGAR
Estudo comparativo do PH e do volume salivar em indivíduos com laringofaringite crônica por Doença do
Refluxo Gastroesofágico antes e após tratamento.
Cláudia Alessandra Eckley, Henrique Olival Costa, Mônica Elisabeth Simon
2.° LUGAR
Impacto na qualidade vocal da miectomia parcial e neurectomia endoscópica do músculo tireoaritenóideo
em paciente com disfonia espasmódica de adução.
Domingos Hiroshi Tsuji, Luiz Ubirajara Sennes, Adriana Hachiya, Fernanda Silveira Crispin, Rui Imamura.
3.º LUGAR
Glicosfingolipídeos no carcinoma espinocelular do trato aerodigestivo superior: expressão e relação com o
estádio e diferenciação tumoral.
Marcílio Ferreira Marques Filho, Onivaldo Cervantes, Améria Tanaka, Fernando Walder, Anita H. Straus, Luciana
Guimarães, Hélio Takahashi.
MELHOR POSTER
1115 – Avaliação Nasofibrolaringoscópica da deglutição em pacientes com paralisia facial periférica submetidos à anastomose hipoglossofacial.
José Ricardo Gurgel Testa, Elisabete Cardoso, Dayse Manrique, Fernando Freitas Ganança, Paulo Augusto de Lima
Pontes, Luciano Rodrigues Neves, Maria Inês Gonçalves
M ELHOR TR
ABALHO AP
R ESENT
AÇÃO OR
AL C
ATE
GOR
IA IIN
N ICIAÇÃO CI
ENTÍF
IC
A
TRABALHO
APR
ESENTAÇÃO
ORAL
CA
TEG
ORIA
CIENTÍF
ENTÍFIC
ICA
1389 – Complicações extralaríngeas da laringoscopia direta de suspensão
Marco Antonio dos Anjos Corvo, André de Campos Duprat, Cláudia Alessandro Eckley, Alessandra Inácio, Marina
Bacal Campos Mello.
6
PÁGINA RESERVADA PARA ANÚNCIO
7
Gestão
Primeira gestão alcança objetivos traçados
A primeira gestão da ABLV
está chegando ao fim. A diretoria, comandada pelo presidente Domingos Tsuji, alcançou os objetivos programados para a administração. O programa
central foi baseado numa enquete feita no começo da gestão com os
laringologistas mais influentes da área. O Consenso de Voz Profissional foi
um dos marcos da nova
ABLV. Aprovado durante
evento no Hotel Glória, no
Rio de Janeiro, o documento normatiza as diretrizes e recomendações para o tratamento da voz profissional.
2° Dia Mundial da Voz com Lima Duarte
8
Outro destaque da gestão foi estimular os cursos itinerantes. “Fizemos
mais de 10 cursos, com
programação estipulada pela ABLV, com a
ajuda de professores
e o patrocínio da
Astrazêneca”, diz o
presidente da ABLV,
Domingos Tsuji.
A Campanha da
Voz, uma das prioridades da ex-SBLV, também alcançou os objetivos. No primeiro ano,
com o ator Lima Duarte à
frente da campanha, houve a
criação de aulas-palestras para
chamar a atenção do público
3° Dia Mundial da Voz com
Claudia Raia e Edson Celulari
Auditório da Universidade de São Paulo,
amento da Campanha da Voz
encerramento
Coralusp no encerr
para a importância de se ter cuidados com a voz. Foram vários eventos concomitantes por todo o Brasil,
ganhando a mídia impressa e eletrônica. No Auditório da Universidade
de São Paulo, o Coralusp
encerrou os festejos.
Neste ano, a campanha teve atendimento em várias cidades
do país. Com Edson
Celulari e Cláudia Raia
como protagonistas, o
evento também foi muito bem
recebido pela mídia. “Graças ao
trabalho de médicos de todo o Brasil e da Sintonia Comunicação, que
formatou a profissionalização da
campanha, conseguimos cumprir
nossos objetivos a um custo bem
baixo”, analisou o presidente.
A ABLV modernizou a parte científica do Congresso
Brasileiro, além de
fazer parte da organização do Congresso Triológico.
Também realizou
com grande sucesso o I Encontro Ibero-Latino-Americano de Laringologia
e Fonocirurgia, um
marco na Laringologia brasileira, porque vieram 11 convidados estrangeiros, com custo praticamente zero.
“Nós só oferecemos estadia através de patrocínio
da Astrazêneca”,
diz Tsuji.
Para o presidente da ABLV, o trabalho durante sua gestão, foi abrangente,
dentro da projeção
inicial. “Sempre nos
preocupamos em
minimizar os custos
para a ABLV. Foi uma
administração enxuta, do ponto de vista
financeiro, mas que
trouxe bastante retorno em termos de
produtividade”, analisa. Ele lembrou
também que a ABLV manteve a Revista Vox Brasilis, com custo zero,
apenas com o patrocínio da Sigma
Pharma.
Segundo Domingos Tsuji, a próxima diretoria tem um papel importante, em primeiro lugar, para reformular o estatuto da entidade. “Não tivemos um
amadurecimento necessário ainda para promovê-lo”. O próximo presidente também terá de
continuar na batalha pela aceitação dos órgãos de saúde federais
das conclusões do Consenso de
Voz Profissional. “Temos de fazer
valer as determinações do consenso dentro do Ministério da Saúde”,
conclui.
Domingos Tsuji
(Presidente
da AB
ABLLV)
9
Congresso
Painéis de Imersão lotam
tre os quais a eletromiografia, teste
sensório e exames de imagem. Marcos Nemetz enfatizou a importância
do conhecimento médico. “A tecnologia não funciona sem um bom médico”. Edson Luiz Monteiro abordou
o Diagnóstico Diferencial das Lesões
Benignas. De acordo com ele, é de
extrema importância uma boa
anamnese.
No Diagnóstico Diferencial das
Lesões Malignas, José Wilson Meireles
da Trindade demonstrou casos de
neoplasias malignas na laringe. “Apesar da fácil prevenção, a maioria dos
casos ainda é detectada em estágio
avançado”. Ele ressaltou a importância da relação médico-paciente. “Dessa
forma é possível saber os hábitos
pessoais do paciente”. Para encerrar
o painel, Noemi de Biasi abordou o
Diagnóstico Diferencial das Doenças
Neurológicas. Assim como os colegas,
ela frisou a importância do conhecimento da história clínica do paciente,
do conhecimento médico e da interpretação do exame, sem deixar de
citar, a necessidade da eletromiografia.
“É fundamental que a eletromiografia
seja feita com a presença de um
otorrinolaringologista e de um neurologista”, disse a médica.
Mônica Vendramini
O painel de imersão foi uma das
inovações propostas na programação científica da Laringologia no IV
Congresso Triológico de Otorrinolaringologia. O novo formato abriu o
primeiro dia da Laringologia no congresso, no dia 12 de novembro. Com
a discussão centrada nas abordagens
terapêuticas das lesões pré-malignas
e tumores precoces da laringe, os especialistas convidados mostraram
suas experiências sobre o tema. Luciano Rodrigues Neves apresentou,
entre outros tópicos, como tratar das
leocoplasias, do ponto de vista clínico e cirúrgico. Carlos Takahiro Chone
demonstrou sua experiência nas cirurgias endoscópicas dos carcinomas
glóticos e supraglóticos inicias. “É muito
importante avaliarmos a localização do
tumor para definir as técnicas cirúrgicas”, afirmou. Durante o painel, Rodrigo de Oliveira Santos abordou o
tema Cirurgia Aberta dos Carcinomas
Laríngeos Inicias. Para ele, num futuro bem próximo, “devemos chegar a
‘zero’ nas cirurgias abertas”.
O painel sobre Interpretação Diagnóstica em Laringologia contou com
grande participação dos congressistas. Luis Antônio Figueiredo abordou
os diversos métodos de avaliação, en-
Sarvat faz conferência sobre voz profissional
10
As mesas redondas e painéis
No painel sobre Afecções Laríngeas, as palestras abordaram a otorrino pediatria. A Disfonia na Infância
foi o tema de Rui Imamura. Ele abordou a questão do refluxo, mostrando que o diagnóstico, difícil no adulto, piora quando ocorre em crianças.
O tema do painel de Melissa Avelino
foi Estridor e Mal-formações Congênitas, enfocado na paralisia de pregas vocais. Geraldo Sant’ Anna explicou a Papilomatose Laríngea Infantil.
Ele considera a doença uma infecção. A última palestra foi apresentada por Paula Lourenzon, que abordou a Disfagia na infância.
No domingo, teve continuidade
os painéis de imersão da Laringologia,
com apresentações importantes do
ponto de vista científico. Nas discussões sobre microcirurgia da laringe,
Erich Madruga de M
modelos de animaç
logia das pregas voc
correu sobre traba
tais em animais. Pa
coordenador da m
apresentado por E
mais bonitos feitos
nos últimos anos”.
Rui Imamura tro
gresso dicas impo
otorrinolaringologis
intervenções cirúrgic
uma boa cirurgia,
laringoscópio ade
anestésica adequada
trole de sangramen
dos membros da e
trou também os ti
cópios mais utilizad
cas sobre o posicion
s foram bastante concorridos
Mônica Vendramini
salas do Triológico em SP
pe numa cirurgia. No painel sobre
Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Jair
Montovani apresentou o tema Diagnóstico por Imagem de Cabeça e
Pescoço. Ele explicou a necessidade de solicitar diferentes exames,
como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. Na
seqüência, João Padovani Junior
abordou as doenças das glândulas
salivares. Mostrou as melhores maneiras de diagnosticar os casos e
enfatizou que o melhor exame é a
P.A.A.F., por ser mais simples, barata
e rápida.
O tema da palestra de Marcio
Abrahão foi diagnóstico e tratamento dos nódulos tireoideanos. De acordo com o médico, a incidência de
nódulo de tireóide é grande. “A maioria dos casos é diagnosticado pela
ultrassonografia”, afirmou. Ele destacou a importância de detectar se o
carcinoma é benigno ou maligno. “O
câncer de tiróide tem o mais agressivo de todos os carcinomas”, concluiu.
O painel sobre Refluxo LaringoFaríngeo e Distúrbios da Deglutição
foi iniciado por Claudia Eckley, que
abordou os diagnósticos de refluxos.
Evaldo Macedo Filho enfatizou o tratamento clínico e cirúrgico, apresentou exemplos de lesões na laringe e
citou índices de sintomas e objetivos
do tratamento, como alívio e resolução dos sintomas, cicatrização das lesões, e prevenção, entre outros. A
otorrinolaringologista Patrícia Santoro
trouxe a abordagem do paciente
disfágico. “O importante é que se faça
um diagnóstico correto por meio de
VED e VFC, a prevenção, via alternativa de alimentação e condutas clínicas”, comentou. A médica revelou ainda as indicações e limitações dos exames Videoendoscopia da deglutição
e videofluoroscopia.
Para encerrar, Dayse Manrique
debateu disfagia e pneumonias de
repetição: abordagem diagnóstica e
terapêutica. Ela enfatizou o tratamento cirúrgico da aspiração e citou alguns fatores de risco entre as aspirações de saliva e complicações pulmonares. “Se o paciente apresenta
esses fatores associados à aspiração deve estar em vigilância constante do médico”.
ouxe para o conortantes para os
stas na hora das
cas na laringe. Para
ele indicou um
equado, câmara
a, iluminação, connto e a interação
equipe. Rui mospos de laringosdos e até deu dinamento da equi-
Mônica Vendramini
Melo apresentou
ção sobre a histocais. Também disalhos experimenra Agrício Crespo,
mesa, o trabalho
Erich “é um dos
s na Laringologia
Laringologia também destacou cantor disfônico
11
Artigo
Presbifonia - Atualização nos conceitos,
fisiopatologia e tratamento
João Aragão Ximenes Filho, Priscila Trezza, Domingos Hiroshi Tsuji, Luiz Ubirajara Sennes
1. INTRODUÇÃO
A Assembléia Mundial Sobre o Envelhecimento realizada em Viena em
1982 estabeleceu que 60 anos seria o
limite inferior de idade para o início do
envelhecimento [OPAS, 1992]. Esta parcela da população é a que tem apresentado maior crescimento demográfico
nas últimas décadas. Segundo a OPAS
[1992], enquanto o crescimento da
população geral no mundo cresce a um
ritmo de 1,7% ao ano, esta população
cresce 2,5% ao ano. Afirma ainda que
este crescimento é principalmente produzido pelos países em desenvolvimento, onde a taxa de crescimento nessa
faixa etária é cerca de três vezes superior a dos países desenvolvidos. Aparentemente, todos os órgão e sistemas orgânicos sofrem a ação dos anos. Desde a diminuição progressiva do neurônio (40.000 neurônios/dia) até a redução do débito cardíaco (cerca de
500ml/minuto por década após os 20
anos), o organismo sofre e tenta adaptar-se a essas modificações [Timo-Iaria,
1990]. A voz é uma dessas características que se altera com os anos. Em pessoas idosas, ela pode geralmente ser
diferenciada da voz de adultos jovens o
que nos sugere haver alterações próprias do envelhecimento que acometem a laringe humana. [Honjo e Isshiki;
1980]. Neste artigo, os autores
apresentam uma revisão sobre presbifonia, discutindo as principais evidencias
da ação do envelhecimento nos órgãos
e estruturas envolvidas diretamente na
produção do som, bem como apresentam as modalidades de tratamento
mais utilizadas.
2. R
EVI
SÃO D
A LITER
ATU
RA
REVI
EVISÃO
DA
LITERA
TUR
2.1. Estrutura Normal das Pregas V
ocais
Vocais
Do ponto de vista mecânico, as
pregas vocais são divididas em três
camadas chamadas de: camada de
12
cobertura, camada de transição e corpo da prega vocal. A primeira é composta pelo epitélio e pela camada superficial da lâmina própria (LP). Esta
última é referida como espaço de
Reinke e é frouxa e flexível. A camada
de transição é constituída pelas camadas intermediárias e profundas da LP
e constituem o ligamento vocal. A camada intermediária é composta principalmente por fibras elásticas, que têm
a capacidade de distender cerca de
duas vezes o seu comprimento habitual. A camada profunda é constituída basicamente por fibras colágenas.
O corpo é formado pelo músculo vocal. Apresenta fibras musculares
em formato circular, multinucleadas,
com núcleos na periferia que são circundadas por camadas de tecido
conjuntivo, o endomísio. Possui, desta forma, características histológicas
diferentes dos músculos estriados dos
membros [Guida e Zorzetto, 2000].
Em análise das fibras musculares através de métodos imunohistoquímicos
realizada por estes últimos autores,
ficou comprovado que o músculo vocal tem metabolismo oxidativo predominantemente aeróbico, sendo assim resistente a fatiga. Esta característica mostra a sua plena adaptação a
sua função fonatória.
2.2. Fisiopatologia da Presbifonia
Uma das características vocais associadas com a idade avançada é a
qualidade de voz fraca, soprosa e trêmula. O achado laríngeo para tal tipo
de voz é, normalmente, de pregas vocais “arqueadas”. A interpretação deste
estado, se devido à atrofia ou flacidez
das pregas vocais permanece controverso [Isshiki et al., 1999].
No entanto, alguns autores enfatizam que as alterações vocais na população geriátrica devem-se, na maior parte, a doenças e não a presbi-
fonia. O diagnóstico de presbilaringe
deve ser desta forma, um diagnóstico de exclusão após cuidadosa avaliação médica e fonoaudiológica
[Casper & Colton, 2000].
Atualmente, os principais fatores tidos como responsáveis pelo desenvolvimento da presbifonia são: atrofia
de fibras musculares, diminuição de fibras elásticas, redução da espessura
das mucosas, calcificação das cartilagens
laríngeas e redução na velocidade de
transmissão neural.
Diversos estudos têm sido realizados com o objetivo de melhor compreender o processo de envelhecimento
na laringe e em especial nas pregas
vocais. Abaixo discutiremos os que nos
parecem mais relevantes e que trouxeram maior contribuição neste sentido.
Inúmeras glândulas mistas seromucosas
estão presentes na laringe. Estas glândulas auxiliam a laringe a desempenhar
suas funções de proteção esfincteriana,
produção do som e de defesa das vias
aéreas inferiores contra vírus e bactérias. Sato e Hirano [1998] estudaram também as alterações do envelhecimento
sobre essas glândulas presentes na
mucosa laríngea. Foram identificadas diversas alterações em constituintes intracelulares como o retículo endoplasmático
rugoso e o complexo de Golgi. Essas
alterações refletiram não apenas uma
modificação na quantidade como também na qualidade das secreções produzidas por essas glândulas. Os autores concluem que as alterações encontradas nas glândulas laríngeas também
participam das modificações presentes
na presbifonia.
Mácula flava (MF) constitui-se em
uma estrutura localizada nas extremidades anteriores e posteriores da porção
membranosa das pregas vocais, estando o ligamento vocal disposto entre a
MF anterior e a MF posterior. Sato e Hirano
[1995], estudando 10 laringes huma-
nas de indivíduos de ambos os sexos
entre 71 e 93 anos, tentaram identificar
alterações na MF em decorrência do processo de envelhecimento. Como resultado obtiveram um menor número de
fibroblastos na MF de idosos quando
comparada à de adultos jovens. Alterações intracelulares também foram
identificadas como um citoplasma menor, com retículo endoplasmático rugoso e complexo de Golgi em menor número que em MF jovens. As mitocôndrias
encontravam-se degeneradas. Estes achados de decréscimo no número e na atividade dos fibroblastos nas MF de idosos indicam decréscimo na síntese de
componentes fibrosos nas pregas vocais dessa população. Os autores concluem que essas modificações estruturais do tecido vibrátil contribuem parcialmente para as alterações presentes na
presbifonia. A atrofia dos músculos da
laringe, em especial do músculo tireoaritenóide, tem sido apontada por alguns autores como a principal responsável pela alteração na voz de pessoas
idosas [Yoder, 1986]. Este autor ainda
pondera que as alterações na produção de muco no sáculo laríngeo e o
relaxamento ou enrijecimento da cápsula da junção cricotireoídea também
participariam nas mudanças de características da voz do idoso.
A análise da calcificação das estruturas laríngea foi descrita por Yerman et
al. [1988] em estudo utilizando laringes
de 20 cadáveres. Estes autores mostraram haver calcificação de diferentes partes da laringe após os 20 anos de idade. A presença de calcificações das cartilagens aritenóides e cricóide, ou mesmo de outras estruturas laríngea poderia influenciar direta ou indiretamente na
produção da voz, sendo necessário um
estudo mais detalhado deste padrão de
calcificação para concluirmos se este é
mais um fator que participa na mudança das características da voz.
LeJeune et al. [1983] sugeriram que
as alterações encontradas na voz de
idosos seriam secundárias a um encurtamento das pregas vocais (PPVV), devido a uma perda gradual da elasticidade do ligamento tireoaritenóide. Esta
perda de elasticidade ocorreria por perda da tensão ou do tônus do ligamento em conseqüência da perda de fibras
elásticas pelo envelhecimento.
Uma importante região da prega vocal que poderia sofrer efeitos do envelhecimento é a chamada Zona da Membrana Basal (ZMB). Esta é uma área de transição entre o epitélio e a camada superficial da lâmina própria (LP). A importância
desta região na pele humana e suas modificações em decorrência do envelhecimento já são bem conhecidas, e independem dos fatores ambientais como a exposição ao sol. Sua participação no processo de envelhecimento das pregas vocais, no entanto, ainda não está provado.
As alterações induzidas pelo envelhecimento diferem entre homens e
mulheres. Honjo e Isshiki [1980] realizaram estudo em 40 pacientes idosos
de ambos os sexos e observaram alterações diferenciadas para cada sexo em
decorrência da idade. Nas pregas vocais (PPVV) de homens idosos observaram maior freqüência de atrofia e
fenda glótica que se manifestou com o
aumento na freqüência fundamental
da voz. Estas alterações foram atribuídas às modificações inerentes ao envelhecimento dos músculos e das
mucosas dos idosos. Já em mulheres
idosas, foi observado edema da
mucosa das PPVV em 74% dos casos, o que provocou um abaixamento
na freqüência fundamental e discreta
disfonia. Isto foi atribuído às alterações
hormonais pós-menopausa.
Hirano et al. [1989] demonstraram que as pregas vocais encurtam
com a idade, especialmente após os
70 anos de idade. Essa tendência foi
mais marcante nos homens do que
nas mulheres entre as 64 laringes estudadas por esses autores. Parece
haver modificações também na espessura do epitélio que recobre as pregas vocais com a idade. Hirano et al.
[1989] demonstraram que há tendência de ocorrer aumento na espessura
epitelial, especialmente em mulheres.
Em outros parâmetros também
parece haver distinção entre a prega
vocal do homem e da mulher idosa.
Ainda citando o estudo realizado por
Hirano et al. [1989], esses autores notaram que a espessura da camada intermediária da lâmina própria e a densidade das fibras elásticas dessa camada tendem a diminuir no sexo masculino, o que não foi observado entre as
mulheres idosas. A camada profunda
da lâmina própria de pregas vocais de
homens idosos torna-se mais espessa, com distribuição das fibras elásticas
em diversos sentidos, o que não foi
observado nas mulheres idosas.
A disposição das fibras elástica e
de colágeno também sofre ação do
envelhecimento. Ishii et. al. [1996], examinando 14 laringes humanas entre
54 e 85 anos, realizaram análise ultraestrutural das fibras elásticas e de
colágeno da camada intermediária e
profunda das pregas vocais através do
tratamento destas com ácido fórmico
e hidróxido de sódio. Observaram que
na laringe mais idosa, proveniente de
um homem de 85 anos, as fibras elásticas e de colágeno não se encontravam arranjadas ordenadamente e apresentavam curvatura irregular. A superfície das fibras estava acidentada e havia
depósitos amontoados sobre elas. Estes achados foram semelhantes ao
observado em paciente submetido a
radioterapia para tratamento de carcinoma supra-glótico. Os autores sugerem que estas alterações estão relacionadas à perda de elasticidade das fibras elásticas e pode provocar mudanças nas propriedades elásticas ou na
habilidade do mecanismo de regulação
das pregas vocais.
2.3. TTratamento
ratamento
Duas propostas terapêuticas são
usualmente utilizadas frente a um paciente com presbifonia: a reabilitação
fonoterápica e a intervenção cirúrgica.
A reabilitação vocal, na maioria dos
casos, é suficiente para restaurar uma
função vocal aceitável e eliminar a maioria das características acústicas relacionadas a “voz idosa” [Sataloff, 1998].
Os exercícios vocais visam aumentar o tônus muscular, a fim de melhorar a coaptação glótica e a intensidade vocal. O trabalho com coordenação pneumo-fonoarticulatória pretende
manter uma boa capacidade vital que
dê suporte para a voz. Ao mesmo
tempo, orienta-se o paciente a manter-se ativo fisicamente e a adotar hábitos de vida saudáveis, como boa alimentação, sono e hidratação. Entretanto, em alguns casos as mudanças
teciduais da laringe podem impossibilitar a
aquisição de uma voz satisfatória e requerer intervenção cirúrgica.
13
Nos idosos, as cirurgias para melhora da voz (fonocirurgias) mais realizadas são as cirurgias para retirada
de lesões benignas como pólipos e
nódulos e aquelas para a correção
da incompetência glótica [Slavit, 1999]
provocada pela atrofia das ppvv. Diferentes modalidades de cirurgias têm
sido empregadas para esta última finalidade, porém podemos dividi-las
em dois grupos: injeções intracordais
e cirurgias sobre o arcabouço laríngeo.
Dentre os materiais injetados nas
pregas vocais, teflon, gelfoam, colágeno e
gordura têm sido os mais utilizados. No
entanto, devido ao risco de migração do
teflon e a freqüente reabsorção de materiais como colágeno, geolfoam e gordura, esta modalidade de tratamento tem
sido pouco utilizada na presbifonia.
As cirurgias sobre o arcabouço laríngeo apresentam a vantagem de preservar a integridade do epitélio vibratório
das ppvv. Diversas técnicas foram descritas. Tucker [1988] tentou corrigir uma
possível frouxidão da prega vocal que
explicasse as alterações presentes na
presbifonia. Este autor propôs uma técnica cirúrgica de avanço da comissura
anterior da laringe. Realizou este procedimento cirúrgico em 10 pacientes
hígidos que apresentavam apenas voz
fraca e trêmula, previamente submetidos a fonoterapia sem sucesso. Destes, oito eram idosos entre 62 e 90
anos e dois eram adultos jovens (32 e
44 anos). Os resultados apresentados
pelo autor mostram que houve melhora duradoura apenas nos dois pacientes jovens. No grupo de idosos,
apesar da melhora na qualidade vocal
observada no pós-operatório imediato, houve uma deterioração progressiva da voz após um período de cerca
de três semanas. O autor justifica que
nos idosos ocorreria novo relaxamento dos tecidos, não cabendo este tipo
de intervenção cirúrgica.
Koufman [1989] também descreveu laringoplastia de comissura anterior
como tratamento para arqueamento de
pregas vocais. Na técnica proposta por
este autor, o arcabouço laríngeo é aberto através de incisão na comissura anterior com retalho de base superior. Este
autor utilizou implantes de “silastic” sem
sutura na porção lateral de cada prega
vocal, com o objetivo de medialinizar as
14
pregas vocais. Dos três pacientes operados por esta técnica, em um associou-se
o estiramento das pregas vocais através
de avanço na comissura anterior. Os
melhores resultados foram obtidos nos
dois pacientes onde não foi realizado o
avanço de comissura anterior.
Isshiki et at [1996] descreveram
uma outra opção cirúrgica para o tratamento da atrofia de prega vocal. Submeteram 31 pacientes com atrofia de
pregas vocais por diferentes causa à
tireoplastia tipo I uni ou bilateral, associada ou não com a tireoplastia tipo III
ou tipo IV. A decisão do tipo de
tireoplastia era tomada no trans-operatório. Os autores comentam que na
tireoplastia tipo I, o molde deve ser
posicionado mais profundamente do
que quando usado na paralisia de
prega vocal, além de ter que fixa-lo mais
firmemente. Os autores concluem que
esta técnica cirúrgica, associada ou não
a tireoplastia tipo III apresenta bons
resultados na atrofia de ppvv, especialmente se não houver lesões associadas. Dos 31 pacientes analisados em
conjunto, apenas em 6 a atrofia foi atribuída ao envelhecimento. Assim, torna-se difícil retirar grandes conclusões
sobre o emprego desta técnica no tratamento da presbifonia.
Um outro tipo de cirurgia sobre o
arcabouço laríngeo foi descrita em
1998 por McCulloch e Hoffman e tem
sido utilizada entre nós [Sant’Anna e
Mauri, 2001]. Esta técnica produz a
medialização das prega vocais através
da introdução de um material sintético,
o politetrafluoretileno expandido (GoreTex®), na porção lateral das ppvv. Os
estudos com este material têm sido
realizados em pacientes com paralisia
de prega vocal. A utilização desta técnica no tratamento da presbifonia não
foi ainda descrita.
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Discussão e Comentários Finais
Podemos observar que inúmeras
são as modificações na laringe em decorrência do envelhecimento e que a
presbifonia tem origem multifatorial.
Identificar quais são os principais fatores envolvidos nas modificações presentes nos idosos e quais os responsáveis pelas queixas relatadas por estes pacientes é essencial para que possamos melhor tratar a presbifonia.
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e a dor no idoso. São Paulo, 1996. Cap 1, p.1-52.
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Artigo
Peculiaridades da laringe infantil
Leila Freire R. Lima* Victor E. S. Campelo** Luciana M. Nita***
Rui Imamura**** Luiz Ubirajara Sennes***** Domingos Hiroshi Tsuji******
* Otorrinolaringologista Fellow em Cirurgia Plástica da Face da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica - HCFMUSP
** Médico Residente da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica - HCFMUSP
***Aluno da Pós-graduação em Otorrinolaringologia - FMUSP
**** Médico assistente doutor da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica - HCFMUSP
***** Professor associado livre-docente do Departamento de Otorrinolaringologia - FMUSP
****** Médico assistente livre-docente da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica - HCFMUSP
INTRODUÇÃO:
O estudo da anatomia da laringe
infantil é importante, visto que o número de crianças que necessitam de
atendimento médico de urgência intensivo por apresentar distúrbios respiratórios é cada vez maior. Esse é
também um dos principais problemas frente ao atendimento a recémnascidos (RN) pré-termo. Com a evolução do atendimento aos neonatos,
RN cada vez mais prematuros têm
conseguido sobreviver aos intercursos
intrínsecos à saída precoce do útero
materno. Com o aumento da necessidade do uso de intubação endotraqueal nestes neonatos de alto risco,
a incidência de injúrias laríngeas levando à estenose também têm aumentado1,2. Profissionais da área de
saúde, em especial médicos, sem conhecimento prévio adequado das
peculiaridades da laringe da criança,
podem promover traumatismos com
complicações nas vias aéreas de crianças atendidas em setores de urgência. Portanto, torna-se essencial o
melhor conhecimento dos órgãos
fetais, principalmente em relação ao
aparelho respiratório, visando uma
abordagem especializada, sistemática,
acessível e menos traumático com
relação à laringe infantil.
Em estudo recente realizado na
Divisão de Clínica Otorrinolaringológica
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, foram observadas algumas peculiaridades da
estrutura e do lúmen da cartilagem
cricóide de fetos entre o quinto e
nono meses de idade gestacional, e
suas relações com o crescimento e
as demais medidas corpóreas. Foi
realizada também uma comparação
entre as medidas encontradas e os
tubos endotraqueais disponíveis no
mercado.
CON
SI
DER
AÇÕES ANA
TÔM
IC
AS:
CONSI
SIDER
DERAÇÕES
ANATÔM
TÔMIC
ICAS:
Os estudos em cadáveres humanos, desde as detalhadas descrições
de Andreas Vesalius na primeira metade do século XIV, têm nos ajudado
a compreender melhor o corpo humano. Na laringologia, estes estudos
têm contribuído no entendimento das
funções importantes deste órgão. A
laringe de uma criança não é uma
simples miniatura de um adulto3. Existem diferenças significativas no tamanho, na posição com relação à coluna, na composição da cartilagem e
dos tecidos moles e na adaptação
ao ambiente3. A principal mudança
em uma laringe durante o crescimento é o aumento de seu tamanho, no
entanto não proporcional para todas
as estruturas que a compõem. O principal ponto de constrição da laringe
na criança é a cartilagem cricóide, diferentemente do adulto, em que este
ponto encontra-se na região glótica.
O lúmen da cartilagem cricóide é
elíptico e a cartilagem é rígida4.
Os primeiros relatos sobre a embriologia da laringe humana e o seu
desenvolvimento durante a infância
ocorreram na primeira metade do século XX5,6. Entretanto, o desenvolvimento da laringe na última metade
do período fetal não foi estudada extensivamente e tem sido descrito geralmente de forma qualitativa 7,8. Os
primeiros estudos sobre a configu-
ração anatômica das laringes infantis
eram focados em laringes pré-puberais e puberais11,12, e no desenvolvimento de fibras colágenas no desenvolvimento da laringe13,14.
Posição
Na criança, a laringe situa-se aproximadamente na altura do 4° corpo
vertebral e com a elevação da laringe, ao deglutir, a epiglote pode alcançar o nível do 1° ou 2° corpos
vertebrais. No adulto, localiza-se aproximadamente na altura do 5° ou 6°
corpos vertebraisl,19.
Ossos e Cartilagens
A epiglote é também um órgão
diferente na criança e no adulto. Na
criança, a epiglote tem a forma da
letra “ômega” ou “U”, e no adulto tende a ser aberta. O osso hióide é mais
caudal na criança, o corpo está em
contato com a parte anterior da cartilagem tireóide. O osso hióide faz
com que a base da língua desça a
epiglote para o ângulo de 45° com a
parede anterior da faringe. A laringe
infantil é composta por tecido cartilaginoso mais flexível do que a do
adulto19.
Laringe
Na criança não há diferença significativa na laringe entre os sexos cujas vozes são similares, o que não
ocorre na laringe do adulto.
A região subglótica cresce consideravelmente em tamanho durante
os dois primeiros anos de vida (1328mm2).
Laringes de neonatos são relativamente maiores que a dos adultos,
enquanto a traquéia é relativamente
menor. Quando a criança atinge seis
15
Figura 1: a) Laringe de feto de
6 meses, sexo feminino, peso:
1100g, altura: 35cm.
b) visão inferior da cartilagem
cricóide.
anos de idade, o calibre da traquéia
se iguala ao da laringe15. Apesar destes relatos de menor calibre da traquéia comparada à laringe, na prática clínica diária em neonatologia, o
diâmetro mais importante é o diâmetro
interno da cartilagem cricóide, pois
durante a intubação em crianças e
recém-nascidos, é neste ponto que
se encontra a área de maior constrição da laringe. Além disso, diferentemente da traquéia, que possui um
arcabouço mais flexível, a estrutura da
cricóide é rígida e anular, impossibilitando uma adaptação a um tubo de
área maior introduzido em seu lúmen4. Dessa forma, a cricóide partici-
Figura 2:
Laringe de
recém-nascido
falecido no
primeiro dia
de vida, sexo
masculino,
peso: 3600g,
altura: 40cm.
Figura 3:
Laringe de feto
de 9 meses,
sexo masculino,
peso: 3600g,
altura: 55cm.
16
pa com um mecanismo de contrapressão, comprimindo a mucosa
entre a cartilagem
e o tubo endotraqueal4. Estes foram
os principais motivos que nos levaram a estudar a
cricóide (Figuras 1
a e b-2-3).
Casuística
e Métodos
Foram estudadas 19 laringes retiradas em autópsias de 17 natimortos e dois recém-nascidos (falecidos
no primeiro dia de vida), entre o quinto e o nono meses de idade gestacional. As laringes preservadas em formalina9 foram removidas pelo departamento de Patologia da Universidade de São Paulo em um período de
até 12 horas post mortem e não
apresentavam nenhum tipo de lesão
orgânica ou sinal de trauma, caso contrário, eram automaticamente excluídas. As informações sobre a idade,
peso e altura dos natimortos e recém-nascidos foram obtidas a partir
da ficha do Departamento de Patologia. A área de superfície corpórea
(ASC) foi calculada utilizando a equa-
ção de Haycock 17 (1978): ASC =
0,024265 x Altura (cm)0,3964 x Peso
(Kg)0,5378. Medidas na cricóide foram
realizadas com auxílio de um paquímetro digital Mitutoyo® 500-301,
modelo Cd-15, número de série
7276912 (Mitutoyo Corporation, Kawasaki, Japan).
Foram definidas quatro medidas
da cartilagem cricóide:
• Superfície externa: Diâmetro máximo ântero-posterior (diam A-P externo); diâmetro máximo látero-lateral (diam L-L externo).
• Superfície interna: Diâmetro máximo da luz ântero-posterior, medido no ponto médio craniocaudal
(diam A-P interno); diâmetro da luz
látero-lateral (diam L-L interno).
Também foi realizado um levantamento dos tubos endotraqueais
sem balonetes disponíveis no mercado: Portex® (Smiths Medical, London, UK), Mallinckrodt® (Mallinckrodt,
St Louis, Missouri), Rusch® (Rusch,
Duluth, Georgia). Foram registrados
os diâmetros internos e externos destes tubos para efeito de comparação
com os diâmetros das laringes estuabela 1).
(Tabela
dadas (T
Análises estatísticas, gráficos e tabelas foram produzidos com auxílio do programa SPSS 10.0 para
Windows.
Tabela 1. D
escrição dos diâmetros internos e externos dos principais
Descrição
tubos endotraqueais sem balonetes disponíveis no mercado.
Tabela 2. Medidas corporais dos natimortos e recém-nascidos.
Resultados
Os dados sobre as medidas
corporais (peso, altura, área de superfície corporal, área subglótica)
e idade estão representadas na
Tabela 2
2. A descrição das medidas da cartilagem cricóide é apresentada na Tabela 3.
Foram feitos testes de correlação entre todas as medidas da
laringe em estudo, com teste de
correlação de Pearson (r) e teste
de significância. O peso foi a variável que esteve mais correlacionada com as medidas da
cricóide. Foram feitos gráficos de
regressão linear (Scaterplots) demonstrando uma tendência à relação linear entre o peso e estas
medidas, exceto o diâmetro L-L
interno. A partir de uma análise
de variância observamos que as
proporções entre os diâmetros
ântero-posterior e látero-lateral,
tanto internos (p=0,083), como
externos (p=0,614), não apresentaram alteração significativa do
quinto ao nono mês. Também
não houve variação significativa
destas medidas segundo o sexo.
A análise de regressão múltipla
possibilitou a avaliação da relação
entre as características do indivíduo e a área subglótica. Como
não houve correlação entre a idade e a área subglótica (p=0,07),
calculou-se a área subglótica média e avaliou-se sua relação com
a superfície corpórea. Observouse, assim, que cada mm 2 de área
subglótica é responsável pelo suprimento de O 2 para 62,17 cm 2
de superfície corporal.
AP = ântero-posterior / LL = látero-lateral
Discussão
Tucker et al, 4 em 1977, conduziu um estudo com secções
seriais de laringes de neonatos e
foi o primeiro a descrever a configuração em V da lâmina posterior da cricóide.
Desse modo, escolhemos o
ponto de maior proeminência na
linha mediana ântero-posterior da
cricóide para efetuarmos a medida deste diâmetro, além da mensuração do maior diâmetro láterolateral da cricóide.
A partir destas medidas, encontramos uma forma aproximadamente elíptica do seu lúmen,
com maior dimensão látero-lateral, o que está de acordo com o
encontrado por Tucker 4. Esta conformação da cartilagem cricóide
não apresentou modificação com
o aumento da idade gestacional,
nem diferenças entre os sexos.
Calculando a área elíptica da
subglote verificamos que esta
Tabela 3. Medidas da cartilagem cricóide.
medida relacionou-se com peso,
altura e ASC, porém não com sexo
e idade. Em relação ao sexo, já
era esperado que a laringe em
recém-natos não mostrasse diferenças significativas, pois estas
são descritas após as alterações
puberais 15,11 .
Uma análise de correlação nos
ajudou a avaliar a relação das medidas morfométricas da cricóide
com as características dos indiví-
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duos. A variável peso foi a que
teve maior correlação com essas
medidas, exceto com o diâmetro
L-L interno que não mostrou relação com nenhuma característica estudada. Observou-se uma
tendência ao crescimento linear
do diâmetro L-L externo em relação ao aumento do peso. A partir destes dados, inferimos que a
cartilagem cricóide tem um crescimento na porção externa maior
do que na porção interna, levando a um maior ganho de tecido
cartilaginoso.
Os diâmetros internos da cartilagem cricóide variaram de 1,113,38mm (A-P) e 1,47-3,91mm (LL). Investigamos os tubos orotraqueais para neonatos disponíveis no mercado e encontramos
uma relativa escassez de opções
para a população de RN prematuros. As cânulas mais utilizadas
atualmente são as de PVC, que
estão disponíveis com diâmetro
interno (DI) a partir de 2,0 mm e
em incrementos de 0,5 mm. Somente um modelo de tubo da
Rusch, feito de borracha, possui
um DI menor que 2,0mm (DI
1,5mm e DE 2,7mm). Pode-se ver
na Tabela 1 que os diâmetros
externos (DE) destes tubos variam um pouco de acordo com a
marca; porém, o menor diâmetro
disponível em PVC (3,0 mm) é
maior do que as médias de diâmetros internos A-P (2,03±0,62)
e L-L (2,86±0,69) encontradas
em nossa população de estudo.
Lindholm (1969) 4,16 descreveu um
diagrama de forças que produziam injúria na região póstero-lateral do lúmen ao nível médio da
cricóide relacionado ao diâmetro
e forma do tubo, o que vai ao
encontro do que observamos
neste estudo.
A variação da área subglótica,
certamente, é o alvo mais importante deste estudo, pois é ela que
pode influenciar na decisão do
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calibre das cânulas endotraqueais. Esta escolha, no entanto,
não se limita simplesmente a utilizar o tubo de menor diâmetro
disponível.
Deve-se levar em consideração que, para cada mm 2 de área
subglótica desperdiçada pelo uso
de uma cânula de calibre excessivamente reduzido, sobrecarregamos a área interna do tubo em
média com mais 62,17 cm 2 de
ASC do RN pré-termo a ser suprida por O 2 . A diminuição do
calibre também tem repercussão
no aumento da pressão produzida pelo aparelho de ventilação
mecânica e no esforço respiratório do RN. Além disso, observase uma maior dificuldade de
mobilização e aspiração das secreções traqueais quanto menor
for o lúmen do tubo.
Dessa maneira, tentamos identificar as variáveis que influenciam no tamanho da área subglótica, com os seus respectivos
pesos como preditores, a partir de um modelo de regressão
múltipla. O peso foi a variável
com maior participação (26,6%)
na variação da área subglótica
(p=,024). Tomando as variáveis
em combinação de duas, encontramos significância somente
quando acrescentamos a altura
ao peso (p=,038), com participação de 36,6%. Todas as outras
combinações de duas, três ou
quatro variáveis não acrescentaram ganho à equação.
Conclusão
O lúmen da cricóide apresentou uma forma elíptica na população em estudo, com área média menor do que a dos tubos
endotraqueais disponíveis no
mercado. A extensão da área
subglótica foi influenciada principalmente pelo peso e pela altura,
que acrescentou ganho após
ajuste pelo peso.
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