Unimed Cuiabá

Cuiabá
Disco vertebral artificial para tratamento da
doença discal degenerativa
Cuiabá
I – Elaboração Final: 22/07/2008
II – Autores: Valfredo da Mota Menezes
III – Previsão de Revisão: ___ / ___ / _____
IV – Tema: Disco artificial lombar e cervical para o tratamento da doença discal
degenerativa
V – Especialidade Envolvida: Ortopedia, neurocirurgia
VI – Questão Clínica: Em pacientes com doença degenerativa do disco intervertebral
com ou sem herniação discal, o uso de disco artificial(prótese discal), quando comparado
com a artrodese por fusão vertebral, melhora a sintomatologia dolorosa, melhora a
qualidade de vida e a satisfação dos pacientes, diminui a incidência de degeneração
discal adjacente à prótese, diminui a incidência de complicações ?
VII – Enfoque: Terapêutica
VIII – Introdução: A doença degenerativa do disco vertebral progride com a idade do
paciente e é descrita como a deteriorização de um ou mais discos intervertebrais
causando incapacidade, dor lombar e nas pernas ou cervical e braços, na dependência da
região do disco doente.
Embora não tenhamos dados oficiais sobre sua prevalência no Brasil, mundialmente
apresenta uma prevalência crescente com a idade, variando de 40% aos 40 anos a 80%
aos oitenta anos. O tratamento é clínico, na maioria dos casos, e inclui o uso de
analgésicos, relaxantes musculares, acupuntura, exercício físico, e, principalmente,
mudança comportamental.1 Tratamentos com algum grau de invasividade também são
usados, entre esses, injeção local de anestésicos ou glicocorticóides, discectomia
percutânea a laser e terapia eletro termal. Algumas vezes essas abordagens terapêuticas
não resolverão o problema dos paciente e, nesses casos, estaria indicada a cirurgia com
o objetivo de remover o disco degenerado e realinhar a coluna, com conseqüente alivio da
compressão neural existente e da dor. A cirurgia considerada padrão é a artrodese por
fusão e consiste na fusão de dois ou mais corpos vertebrais. Várias técnicas são
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atualmente praticadas porém os ensaios comparando as diferentes técnicas são, na
maioria, inconsistentes não permitindo conclusões definitivas.2 Uma Revisão Sistemática
comparando essa cirurgia com o tratamento conservador, concluiu que, embora os
ensaios incluídos sejam metodologicamente limitados, “a cirurgia parece ser mais efetiva
que tratamentos conservadores pouco elaborados porém, provavelmente não seja mais
efetivo que o tratamento conservador que inclua intensa reabilitação com terapia
comportamental cognitiva”1
Uma nova alternativa cirúrgica é a colocação de um disco artificial em substituição ao
disco doente. O objetivo do disco artificial é o mesmo da fusão, porem teria a vantagem
teórica de, ao manter a mobilidade, prevenir o surgimento de doença degenerativa nos
discos adjacentes tal como ocorre na fusão. Outra vantagem seria a não necessidade de
uso de enxertos ósseos diminuindo, em conseqüência, os problemas associados.
Potenciais efeitos adversos inclui lesões causadas pelo acesso cirúrgico dentre essas,
infecção, lesões vasculares e/ou neurológicas causando hemorragia, dor, fraqueza nas
pernas, disfunção sexual, etc. ou causadas pelo próprio disco, tais como deslocamento,
perda ou expulsão podendo, também, levar a lesões neurológicas ou vasculares, além de
granulomas causados pela fragmentação da camada de polietileno ou do metal do disco
causando efeitos deletérios nos tecidos vizinhos3 Vários tipos de discos já foram
aprovados pelos órgãos reguladores nos EUA e na Europa. No Brasil encontramos os
seguintes registros na Anvisa: 1.Dabsons Importação Exportação: Kit instrumental para
implante de disco artificial para coluna vertebral(registro- 10099430086) e Disco artificial
para coluna vertebral (registro- 10099430087); 2. GM dos Reis Junior: Sistema Flexdisc
lombar-Disco artificial intervertebral lombar(registro- 10247700023) e Kit de instrumental
de osteoplastia de disco artificial (registro- 10247700044).
IX – Metodologia:
•
Fonte de dados: Medline via PubMed, Biblioteca Cochrane, Cochrane Controlled
Trials Register (Issue 2, 2008)
•
Palavras-chaves: Degenerative disc disease, lombar disc replacement, cervical
disc replacement, artificial disc, intervertebral disc, intervertebral prothesis,
prosthetic disc, vertebral fusion, spinal fusion, arthrodesis.
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•
Desenhos dos estudos buscados: Revisão sistemática, com ou sem metanálise,
de ensaios clínicos randomizados e ensaios clínicos randomizados comparando os
dois procedimentos cirúrgicos (artroplastia com disco artificial e a artrodese com
fusão vertebral).
•
Período pesquisado: Pelo fato de já ter sido realizada uma Revisão Cochrane2
com com última atualização em 2005, buscaremos estudos publicados no período
de 2005 a 2008.
•
População incluída e excluída: Paciente adulto com doença degenerativa do
disco intervertebral lombar ou cervical, com ou sem herniação discal, apresentando
dor lombar ou cervical, com ou sem radiculopatia, conforme definições
apresentadas pelos autores dos ensaios.
•
Resultados da busca bibliográfica: Foram encontradas quatro Revisão
Sistemática, sendo uma com metanálise e 14 ensaios não incluídos nas revisões.
X – Principais estudos encontrados:
1) JNA Gibson, G Waddell. Surgery for degenerative lumbar spondylosis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4.
2) JNA Gibson, G Waddell. Surgical interventions for lumbar disc prolapse.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2.
3) Brian J. C. Freeman, James Davenport. Total disc replacement in the
lumbar spine:a systematic review of the literature. Eur Spine J (2006) 15
(Suppl. 3):S439–S447
4) Artificial Discs for Lumbar and Cervical Degenerative Disc Disease –
Update Health Technology Policy Assessment
Medical Advisory
Secretariat, Ontario Ministry of Health and Long-Term Care for the Ontario
Health Technology Advisory Committee 2006
5) Moreno P, Boulot J. Comparative study of short-term results between total
artificial disc prothesis and anterior lumbar interbody fusion.Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot.2008;94(3):282-88.(absctract)
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6) Mummaneni PV, Burkus JK, Haid RW, Traynelis VC, Zdeblick TA. Clinical
and radiographic analysis of cervical disc arthroplasty compared with
allograft fusion:a randomized controlled clinical trial. J Neurosurg Spine
2007;6(3):198-209(absctract)
7) Coric D, Finger F, Boltes P. Prospective randomized controlled study of
the Bryan Cervical Disc: early clinical results from a single investigational
site.Journal of neurosurgery.spine.2006;4(1):31-5
8) Sasso RC, Smucker JD, Hacker RJ, Heller JG. Artificial disc versus
fusion:A prospective, randomized study with 2-year follow-up on 99
patients.Spine 2007;32(26):2933-40
9) Sasso RC, Foulk DM, Hahn M. Prospective, randomized trial of metal-onmetal artificial lumbar disc replacement: initial results for treatment of
discigenic pain. Spine 2008;33(2):123-31
10) Le Huec JC, Mathews H, Basso Y, Aunoble S, Hoste D, Bley B, Friesem
T. Clinical results of Maverick Lumbar Total Disc Replacement: two-year
prospecive follow-up. Orthop Clin N Am.2005;36:315-22
11) Tepper G, Wolf SB, Feldman l,Secter M. Artificial lumbar disc replacment
vs. Circunferencial fusion for the treatment of discogenic pain: a
prospective randoized study. EuroSpine 2006. 8th Annual meeting of the
European spine society, 25-28 Octuber 2006, Istanbul, Turkey-Abstract
12) Nabhan A, Ahlhelm F, Shariat K, Tobias P, Oliver S, Steudel Wolf-Ingo,
Pape D. The proDisc-C Prothesis: Clinical and Radiological experience 1
year after surgery. Spine 2007;32(18):1935-41
13) Tortolani PJ, Cunningham BW, Eng M, McAfee PC, Holsapple GA,
Adams KA. Prevalence of heterotopic ossification following total disc
replacement. A prospective, randomized study of two hundred and
seventy-six patients. The Journal of bone and joint surgery.2007;89(1):828
14) Blumenthal S, McAfee PC, Guyer RD, Hochschuler SH, Geisler FH, Holt
RT, Garcia R, Regan JJ, Ohnmeiss DD. A prospective, randomized,
multicenter
Food
and
Drug Administration
investigational
device
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exemptions study of lumbar total disc replacement with the CHARITE
artificial disc versus lumbar fusion: part I: evaluation of clinical outcomes.
Spine 2005;30(14):1565-75
15) McAfee PC, Cunningham B, Holsapple G, Adams K, Blumenthal S, Guyer
RD, Dmietriev A, Maxwell JH, Regan JJ, Isaza J. A prospective,
randomized, multicenter Food and Drug Administration investigational
device exemption study of lumbar total disc replacement with the
CHARITE artificial disc versus lumbar fusion: part II: evaluation of
radiographic outcomes and correlation of surgical technique accuracy with
clinical outcomes.Spine.2005;30(14):1576-83
16) McAfee PC, Geisler FH, Saiedy SS, Moore SV, Regan JJ, Guyer RD,
Blumenthal SL, Fedder IL, Tortolani PJ, Cunningham B. Revisability of the
CHARITE artificial disc replacement: analysis of 688 patients enrolled in
the U.S. IDE study of the CHARITE Artificial Disc.Spine 2006;31(11):121726
17) Zigler J, Delamarter R, Spivak JM, Linovitz RJ, Danielson GO, Haider TT,
Cammisa F, Zuchermann J, Balderston R, Kitchel S, Foley K, Watkins R,
Bradford D, Yue J, Yuan H, Herkowitz H, Geiger D, Bendo J, Peppers T,
Sachs B, Girardi F, Kropf M, Goldstein J.Results of the prospective,
randomized, multicenter Food and Drug Administration investigational
device exemption study of the ProDisc-L total disc replacement versus
circumferential fusion for the treatment of 1-level degenerative disc
disease.Spine 2007;32(11):1155-62
18) Delamarter R, Bae HW, Pradhan BB. Clinical results of ProDisc-II lumbar
total disc replacement: Report from the United Sates Clinical Trial. Orthop
Clin N Am. 2005;36:301-13
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XI- Estudos incluídos:
XI.1 Revisões Sistemáticas:
Disco artificial lombar/cervical
XI.1.1.JNA Gibson, G Waddell. Surgery for degenerative lumbar spondylosis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4.
Objetivo: Avaliar as evidencias científicas relativas ao tratamento cirúrgico da
espondilose lombar degenerativa.
Método: Estratégia de busca- Central, Medline, PubMed, Spine e ISSLS abstracts até 31
de março de 2005
Critério de seleção: Ensaios clínicos randomizados ou quasi-randomizados sobre cirurgia
para espondilose lombar em pacientes com idade superior a 18 anos.
Resultados: Dentre os 31 trabalhos recuperados sobre as diversas tipos de cirurgias, os
autores incluem, em um item denominado “cirurgia para dor lombar sem complicações
neurológicas”, três ensaios clínicos que avaliam o uso de disco artificial. Um desses
(McAfee 2003)4 apresentava os dados iniciais de um ensaio, que ainda estava em curso,
avaliando o uso do disco SB Charite(n=41), comparando-o com a fusão anterior(n=19),
para doença discal degenerativa de L4-L5 ou L5-S1. O resultado foi o de que não havia
diferença entre as duas técnicas quanto as análises de: índice
de incapacidade de
Oswestry; falha do disco ou escore de dor da Escala Análoga Visual depois de dois anos
de seguimento. Outras duas publicações (Zigler 2003 e Delamarter 2003)5,6, relativas a
um outro ensaio que também ainda estava em curso, relatam os resultados iniciais (seis
meses) do ensaio com o disco (ProDisc), comparando-o com a fusão circunferencial em
pacientes com doença discal degenerativa lombar entre L3 e S1. Os resultados relativos
aos desfechos dor, incapacidades e satisfação pessoal, são os mesmos quando
comparados no seguimento de seis meses.
Conclusão: Os autores finalizam dizendo que “os dados não permitem uma firme
conclusão”.
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Comentários: Trata-se de uma Revisão Cochrane cujo objetivo foi o de analisar qualquer
tipo de cirurgia para espondilose lombar degenerativa. Sua ultima atualização foi feita em
agosto de 2005 não incluindo os dados finais dos ensaios citados. Como essa revisão já
faz uma análise prévia dos ensaios clínicos anteriores à 2005, decidimos que nossa
busca passaria a incluir apenas trabalhos posteriores a ela.
XI.1.2.Artificial Discs for Lumbar and Cervical Degenerative Disc Disease –
Update Health Technology Policy Assessment Medical Advisory Secretariat,
Ontario Ministry of Health and Long-Term Care for the Ontario Health
Technology Advisory Committee 2006
Objetivo: Avaliar, na literatura médica publicada entre 2003 e setembro de 2005, as
evidências de efetividade e segurança dos discos artificiais, lombar e cervical, em
pacientes com doença discal degenerativa, quando comparados com a fusão vertebral.
Buscava saber também quais as complicações do uso do disco e se o seu uso reduzia a
incidência do processo degenerativo adjacente quando comparado com a fusão.
Método: Estratégia de busca: As buscas foram realizadas nas bases: Medline, Embase,
Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) Cochrane Database of
Systematic Reviews (CDSR) e the International Health Technology Assessment Agency
database, alem de busca manual de referencias.
As buscas limitaram-se à língua inglesa publicada no período de 2003 a setembro de
2005
Critério de inclusão: 1.estudos com, no mínimo, 10 pacientes; 2.estudos avaliando, no
mínimo, um dos 5 discos licenciados no Canadá (Charité, ProDisc-L, Maverick, Active e
Bryan); 3.estudos que incluíssem, pelo menos, dor e incapacidade como desfechos;
4.estudos com, no mínimo, um ano de seguimento
Desfechos analisados:1.Funcionalidade física/incapacidade; 2.alívio da dor; 3.qualidade
de vida; 4. satisfação dos pacientes;5.retorno ao trabalho; 6.tempo cirúrgico; 7.perda de
sangue na cirurgia; 8.duração da hospitalização; 9.índice radiológico de processo
degenerativo adjacente; 10.complicações (re-operação, falha ou retirada do disco,
complicações neurológicas e morte)
Elegibilidade, extração de dados e avaliação dos estudos foi feita por apenas um revisor.
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Resultados: Foi incluída uma Revisão Sistemática Cochrane, um ensaio clinico
randomizado, 10 séries de casos, oito avaliações de tecnologia em saúde e dados de um
outro ensaio clinico que ainda não haviam sido publicado.
1.Das oito avaliações de tecnologia, seis concluem que as evidências existentes são
insuficientes para a recomendação do uso da prótese lombar ou cervical. As outra duas,
uma sobre prótese lombar e outra sobre prótese cervical, ambas divulgadas pelo
“National Institute for Clinical Excellence”(NICE), concluem pela segurança e efetividade
do uso das próteses, recomendando porém que, devido a falta de dados sobre
seguimento de longo prazo nos ensaios clínicos, que todos os casos devam continuar
sendo acompanhados e que todos os desfechos continuem sendo monitorados.
2.Devido a pequena quantidade de dados, a revisão sistemática Cochrane não
apresentou uma conclusão definitiva sobre o uso das próteses.
3.Os dois ensaios incluídos são referentes a prótese lombar: a)O trabalho de Blumenthal
et al. 2005
7
apresenta o resultado do Ensaio Clínico do FDA comparando segurança e
efetividade da cirurgia de reposição do disco artificial Charité com a fusão anterior, no
tratamento da doença discal degenerativa de apenas um nível(L4/S1), não responsiva ao
tratamento convencional. Trata-se de um ensaio clínico de não inferioridade, com um
esquema de randomização de 2:1.
b) ProDisc 2006: os autores tiveram acesso apenas ao “abstract” do trabalho; avaliam que
pelo fato de ser também um ensaio clínico do FDA, a qualidade metodológica seria,
provavelmente, semelhante ao trabalho de Blumenthal 2005.
Com base nos dados e nas definições dos desfechos dos dois ensaios, os autores
elaboram uma metanálise a qual demostra que não há diferença entre o uso da prótese e
da fusão em relação aos desfechos clínicos(sucesso clínico), escore de Oswestry, escore
da escala visual de dor, SF-36, complicações neurológicas, falha do disco (re-operação,
remoção ou revisão) ou total de empregos dos participantes ao fim de dois anos. Há
diferença em favor do disco nos desfechos satisfação e tempo de hospitalização.
Os autores realizam também uma análise Bayesiana com o objetivo de, entre outros,
avaliar a possibilidade de o disco ser superior a fusão quanto a sucesso clínico. Os
resultados indicaram que “a probabilidade do disco ser superior a fusão em relação ao
sucesso clínico em futuros ensaios clínicos é de 73%”.
Conclusão: Disco Artificial Lombar: 1.Em relação à efetividade e complicações, as
evidências existentes são de grau moderado. 2.A efetividade do uso do disco artificial não
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é inferior à da fusão no tratamento da doença discal degenerativa; as taxas de falhas do
disco e das complicações neurológicas não diferem entre os dois procedimentos. 3.Para a
constatação de processo degenerativo adjacentes o grau de evidências é muito baixo. 4.A
taxa de grandes complicações associadas ao uso do disco está estimada ser entre 0% a
13% por disco implantado.
Disco artificial cervical: 1.Devido a pouca quantidade dos dados sobre disco cervical, a
sua efetividade em relação à fusão não pode ser determinada nesse momento. 2. A taxa
de grandes complicações varia de 0% a 8,1 por disco implantado.
Comentários: Trabalho que atualiza dados de uma revisão prévia realizada em 2003.
Inclui dados de outras revisões e de avaliações tecnológicas além de séries de casos e
coortes. Suas principais conclusões são porém baseadas nos resultados de dois ensaios
clínicos relativos a discos lombares (Charité e ProDisc). Desses ensaios os autores só
tiveram acesso completo aos dados do ensaio Charité7. Pelo fato das grandes diferenças
entre os dois ensaios clínicos (discos diferentes, técnicas de fusão diferentes assim como
diferentes desfechos), a metanálise utilizando os dados desses ensaios apresenta grande
heterogeneidade.
Os dados sobre discos vertebrais cervicais foram todos com base em séries de casos e
não apresentam conclusões relativas aos mesmos por falta de evidências na literatura.
XI.1.3.Brian J. C. Freeman, James Davenport. Total disc replacement in the
lumbar spine:a systematic review of the literature. Eur Spine J (2006) 15 (Suppl.
3):S439–S447
Objetivo: analisar as evidências existentes sobre o uso do disco artificial lombar para
tratamento da doença degenerativa discal
Método: Estratégia de busca: Buscas realizadas na Cochrane library (2006); Medline e
Embase (1996 a abril de 2006); Cinahl (1982 a abril de 2006) e Pubmed até abril de 2006
Resultados: Foram encontrados dois Ensaios Clínicos Randomizados; duas Revisões
sistemáticas ; sete estudos prospetivos coortes, 11 retrospectivos coortes além de oito
Séries de casos/relatos e opinião de especialistas.
Conclusões: Da análise dos diversos trabalhos encontrados, os autores concluem que:
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“até o presente, nenhum estudo mostrou que o uso do disco artificial seja superior à fusão
vertebral em termos de resultados clínicos. O benefício de longo prazo na prevenção de
degenerescência do seguimento adjacente ao disco ainda tem que ser provado.
Complicações devidas a reposição total do disco provavelmente será ainda desconhecida
por muitos anos. Procedimentos de revisão serão indubitavelmente difícil e com risco
aumentado de lesão vascular. Ensaios clínicos prospectivos bem desenhados serão
necessários antes da aprovação e da disseminação do uso dessa tecnologia”
Comentários: Dos ensaios encontrados, os autores dessa revisão avaliaram o trabalho
de Blumenthal 2005
7
e, dos trabalhos sobre o Prodisc, apenas as divulgações iniciais
(Zigler 2003)5,não analisando o resultado final .
XI.2. Ensaios clínicos
XI.2.1 DISCO ARTIFICIAL LOMBAR:
Lombar/“CHARITÉ”:
1.Blumenthal S, McAfee PC, Guyer RD, Hochschuler SH, Geisler FH, Holt RT,
Garcia
R, Regan JJ, Ohnmeiss DD. A prospective, randomized, multicenter
Food and Drug Administration investigational device exemptions study of
lumbar total disc replacement with the CHARITE artificial disc versus lumbar
fusion: part I: evaluation of clinical outcomes. Spine 2005;30(14):1565-75
Objetivo: Avaliar a efetividade e a segurança da substituição total do disco intervertebral
lombar pelo disco artificial Charité, quando comparado com a fusão intervertebral lombar
anterior (ALIF), no tratamento da doença degenerativa do disco de nível único entre L4 e
S1, não responsiva a tratamento conservador.
Método: Ensaio clínico randomizado multicêntrico (14 locais nos EUA). Foram utilizados
os seguintes critérios de inclusão: Idade entre 18 e 60 anos; doença degenerativa de
único nível entre L4 e L5 ou L5 e S1 confirmada por discografia; escore de Oswewtry ≥
30; escore VAS ≥ 40; não responsivo ao tratamento conservador por seis meses; com dor
lombar e/ou com dor na perna sem compressão neurológica; podendo suportar uma
cirurgia de abordagem anterior. Seriam excluídos os pacientes que apresentassem
doença degenerativa sintomática em vários níveis; fusão prévia; fratura pregressa ou
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atual nos níveis L4, L5 ou S1; núcleo pulposo não herniado; espondilose; espondilolistese
> 3mm; escoliose > 11°; estenose ou tumor espinhal; osteoporose, osteopenia; infecção,
artrose da faceta, obesidade mórbidas, arachnoiditis, gravidez.
A randomização foi realizada usando um “software” que gerou uma taxa de
2:1(disco:fusão). Não houve mascaramento, tanto pesquisadores como pacientes eram
não cegos. O tamanho da amostra foi calculada usando uma metodologia de “não
inferioridade” e com a hipótese de que 70% dos paciente em ambos os grupos teriam
melhora em relação a situação anterior às cirurgias e de que a diferença entre os grupos
seria de 15% e sem significância estatística
O principal desfecho (sucesso clínico) foi um escore composto de sucessos em quatro
critérios:1.melhora no índice de incapacidade de Oswestry ≥ 25%, aos 24 meses em
relação ao pré operatório; 2.sem falha do dispositivo; 3.sem complicações maiores e
4.sem deterioração neurológica comparado com o pré operatório. A análise era binária
(sim/não) e os quatro critérios tinham que ser alcançados para ser considerado sucesso.
Os desfechos secundários incluía as análises das mudanças no índice de dor da Escala
visual (VAS), mudança no índice de Oswestry, SF-36, situação neurológica e satisfação
dos pacientes. O FDA solicitou aos responsáveis pelo estudo que os cálculos também
fossem feitos utilizando outros índices10
Resultados: Foram incluídos 205 pacientes no grupo do disco e 99 no controle. Em
relação à cirurgia, não houve diferença entre os grupos quanto a tempo cirúrgico, perda
de sangue ou nível do implante. O tempo de hospitalização foi inferior no grupo do disco
(3,7 dias vs. 4,2), p=0,0039. Em relação ao Índice de incapacidade de Oswestry ocorreu
redução de 48,5% no grupo do disco e de 42,4% no controle; ocorreu redução da escala
de dor (VAS) de 40,6 no grupo do diasco e de 34,1 no controle, todos sem significância
estatística. Aos 24 meses, quando perguntados se aceitariam realizar a mesma cirurgia
novamente, 69,9% do grupo do disco disseram que sim contra apenas 50% do grupo
controle(p=0,0062). Sucesso clínico (ITT) foi obtido por 57,1% no grupo do disco e em
46,5% no controle (p< 0,0001). Sucesso clínico dos que completaram o estudo foi 63,6%
(117/184) no grupo do disco e de 56,8% (46/81) no grupo controle.(p= 0,0004). Porém,
aos 24 meses, 64% dos participante do grupo do disco e 80,4% do grupo da fusão
continuavam a fazer uso de narcóticos.
A taxa de complicações entre os grupos foi semelhante e sem significância estatística.
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Conclusão: Os autores concluem que “as comparações fortalecem a hipótese de que a
substituição total do disco lombar por um disco artificial Charité é, no mínimo, tão boa
quanto a fusão”
Comentários:Estudo de investigação para dispensa do disco pelo FDA. Realizado com o
suporte do fabricante e inspecionado pela FDA. Incluiu os mesmos pacientes de Guyer
20048, McAfee 20034. Esse estudo já tenha sido avaliado nas revisões encontradas,
porém, devido à sua importância e por ser o principal trabalho sobre o disco Charité,
decidimos também analisa-lo. Trata-se de um ensaio comparativo “de não inferioridade”,
isto é, procura demonstrar que o produto experimental não é pior que o controle. O
cálculo estatístico nesse tipo de ensaio teria avantagem de, ao reduzir a necessidade de
grandes amostras, diminuir o número de indivíduos submetidos a um tratamento
experimental. Porém, em relação aos ensaios de não inferioridade (diferentemente
daqueles de superioridade), as análises por ITT podem aumentar a possibilidade dos
resultados serem alcançados9. Trata-se, além disso, de um ensaio em que todos os
envolvidos (pacientes, cirurgiões, examinadores e, estatísticos), eram “não cegos”. Todos
os resultados e relações foram relatados em proporções porém, sem os respectivos
Intervalo de confiança. Os autores relatam que, embora exista uma diferença entre os
grupos quanto ao peso dos paciente, essa diferença desaparece quando se analisa índice
de massa corpórea. Entretanto as análise da FDA10 mostram que os paciente do grupo do
disco eram de menor peso que os do grupo controle (p=0.01); mostram que, além do
peso, havia diferenças de base também em relação a idade dos pacientes (maior ou igual
a 45 anos) , isto é, o grupo do disco tinha maior número de pacientes com idade inferior a
45 anos que o grupo controle(77% vs. 67%). Mesmo em relação ao índice de massa
corpórea, o FDA demonstrou que havia diferença significante entre os grupos (p= 0,01).
Esses resultados discrepantes, muito provavelmente, ocorreram devido ao fato de os
pesquisadores não serem cegos (performance bias). Os autores definiram que no
desfecho principal (sucesso clínico) estaria incluído um índice de melhora ≥ 25% no índice
de Oswestry, entretanto o FDA exigiu que os cálculos fossem realizados utilizando
também uma melhora de no máximo 15% no índice de Oswestry e, nesse caso, a
diferença entre os grupos deixa de existir (58% vs. 54%). Os autores calcularam a
amostra considerando sucesso se a taxa de sucesso entre os grupos fosse não inferior a
15%. O FDA exigiu que a análise fosse também realizada com uma margem de 10%. Dos
dez itens incluídos em “sucesso clínico”, seis deles eram desfechos radiológicos relativos
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a mobilidade. Considerando, porém que no grupo controle o principal fator de sucesso é
exatamente a impossibilidade de mobilidade (fusão), essa comparação não pode ser feita
e toda análise sobre mobilidade só poderá ser relatada em um grupo e sem qualquer tipo
de comparação. Esse estudo foi também criticado pelo fato de os autores terem feito a
comparação do disco com uma técnica de fusão intervertebral (Fusão lombar
intervertebral anterior- ALIF) praticamente já em desuso pelo fato de causar muitas
falhas11 É também preocupante fato de que 36% dos pacientes do grupo do disco e em
43% no grupo da fusão não obtiveram sucesso clínico (segundo os cálculos do FDA foram
43% e 46% respectivamente) e que 64% dos participante do grupo do disco e 80,4% do
grupo da fusão continuavam a fazer uso de narcóticos aos 24meses
O mesmo grupo de autores divulgou outros dados desse mesmo estudo sobre resultados
radiológicos.12. Relatam que o disco restaurou e manteve a mobilidade da coluna no
concernente a flexão/extensão nos 24 meses posteriores à cirurgia. O grupo do disco
apresentou melhora na restauração da altura do disco assim como menor taxa de
diminuição da altura quando comparados com os resultados do grupo da fusão.
Comentários: Os dados relativos a exames radiológicos assim como incidência de
degeneração adjacente ao disco não foram colocados previamente como desfechos.
Esses dados dos exames radiológicos foram também analisados pelo FDA: “Medições
radiológicas da altura dos discos mostrou uma baixa taxa de perda de altura em ambos os
grupos de tratamentos”. A mobilidade (vertebral range of motion-ROM) foi melhor
observada
no grupo do disco, porém quando se comparou mobilidade (ROM) com
“sucesso total” para todos os pacientes disponíveis do grupo do disco aos 24 meses,
esses dados não mostraram, estatisticamente, nenhuma associação entre sucesso e taxa
de mobilidade. O mesmo comentário anterior cabe também aqui: é impossível comparar
taxa de mobilidade vertebral entre cirurgia quando, em uma delas, o principal efeito é
exatamente o de acabar com a mobilidade. O FDA recomendou e os “autores e
financiadores concordaram em realizar um estudo de pós aprovação com o objetivo de
obter mais dados sobre segurança e efetividade do disco, com um seguimento de cinco
anos de todos os pacientes randomizados. O estudo de pós aprovação irá utilizar os
mesmos desfechos desse trabalho e irá avaliar também a degeneração do segmento
adjacente assim como a correlação entre o grau de mobilidade e os dados do Índice de
Oswesry e VAS.”10 Os autores e financiadores devem divulgar anualmente e durante
cinco anos, dados sobre o desfecho principal (Sucesso clínico) e sobre os desfechos
Cuiabá
secundários.
McAfee et al divulgaram novamente em 2006 outros resultados do mesmo estudo porém
com um acréscimo de pacientes não randomizados no grupo do disco.13 Com o aval do
FDA, continuaram a incluir pacientes no grupo do disco e chegaram a um total de 589
pacientes que receberam o disco mantendo porém os mesmos 99 do grupo da fusão. Do
total dos pacientes do disco, além daqueles pacientes que tinham sido incluídos no inicio
do estudo para treinamento cirúrgico (n=71), foram incluídos mais 313, todos sem
randomização. O objetivo foi o de avaliar a necessidade de ré operação e/ou revisão dos
procedimentos. Os casos que necessitaram nova cirurgia ficaram incluídos nas seguintes
situações: 1. subluxação, migração ou remoção do implante; 2.ré operação sem remoção
da prótese. Os resultados da análise que envolveu 589 discos e 99 fusões, mostrou os
seguintes dados: Ré-operação- Discos: 52/589 (8,8%); Fusão:10/99 (10,1%). Do total de
discos ré-operados, 24 discos foram removidos. Dos discos removidos (n=24), sete foram
substituídos por outro disco; sete foram transformados em fusão anterior; oito foram
transformados em fusão circunferencial e em dois houve falha da remoção com
transformação em fusão posterior. Em relação à fusão houve remoção de apenas uma.
Dos discos não removidos (28/52) foi necessária fixação suplementar em um, fusão
instrumental posterior em 13, descompressão posterior mais fusão instrumental em seis e
posterior descompressão em oito. Em relação ao grupo da fusão ocorreu fusão
instrumental posterior em quatro, descompressão posterior mais fusão instrumental em
cinco. As lesões vasculares nos pacientes ré-operados foi bem maior que aquelas
relatadas na primeira operação. Enquanto na primeira cirurgia essa incidência foi de
apenas 3,6% na soma dos dois grupos, nos pacientes ré-operados essa incidência foi de
16,7% apenas no grupo do disco.
Os autores concluem que “o uso do disco artificial Charité não impede qualquer futuro
procedimento no mesmo local. Próximo de um terço podendo ser reversível para uma
nova prótese e cerca de dois terços podendo ser convertidos em fusão anterior e/ou
posterior artrodeses.”
Comentários:
Esse
trabalho,
embora
não
incluindo
os
desfechos
principais
originariamente idealizados, já faz parte dos estudos recomendados pelo FDA de pósaprovação. Embora os autores continuem ainda a observar e seguir os pacientes dos dois
grupos, esse trabalho já é mais uma série de casos sobre os antigos e os novos
pacientes que foram alocados e/ou selecionados para o disco. Chama a atenção o grande
Cuiabá
índice de lesões vasculares(16,7%) ocorridas nas ré-intervenções no grupo do disco
Lombar/“Charité”
2. Moreno P, Boulot J. Comparative study of short-term results between total
artificial disc prothesis and anterior lumbar interbody fusion.Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot.2008;94(3):282-88.(absctract)
Objetivo: Avaliar os resultados clínicos do uso de uma prótese discal lombar no
tratamento da dor lombar crônica resultante de uma degeneração discal nos níveis L4-L5
e L5-S1 comparando-a com o uso da fusão vertebral anterior.
Método: Estudo clínico randomizado. Os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião
e eram randomizados ou para receberem uma prótese discal (Charité) ou uma fusão
anterior. Dados sobre o índice de Oswestry e da Escala analógica visual foram coletados
antes da cirurgia, aos seis e no “ultimo follow-up”. As análises qualitativas foram baseadas
nas taxas de “resultados excelentes”(60% de ganho na escala visual e 50% de ganho na
escala de Oswestry), “taxa de retorno ao trabalho aos três meses” e “índice de
satisfação”.
Resultados: A idade média dos pacientes foi de 39 anos no grupo do disco e de 44 no
grupo da fusão. As análises qualitativas mostraram uma melhora na escala visual em
ambos os grupos e sem significância estatística (75% no disco e 67% na fusão). O escore
de Oswestry mostrou uma melhora significante no grupo do disco quando comparado com
o da fusão (51% vs. 37%; p=0,125). O índice de satisfação foi semelhante nos dois
grupos(87% vs. 88%) porém, a taxa de retorno ao trabalho após 3 meses foi maior no
grupo do disco que no controle(61,5% vs. 42,8%)
Conclusão: A prótese discal lombar oferece uma possível alternativa para a artrodese
lombar no tratamento da degeneração discal severa de nível único em pacientes jovens
Comentários: Infelizmente só tivemos acesso ao abstrct desse trabalho. Os resultados e
as conclusões são semelhantes àquelas do trabalho de Blumenthal 2005, qual seja, a
prótese discal é semelhante (ou não inferior) à fusão anterior no tratamento da doença
degenerativa do disco lombar em L4-S1
Cuiabá
Lombar/ “ProDisc”
1. Zigler J, Delamarter R, Spivak JM, Linovitz RJ, Danielson GO, Haider
TT, Cammisa F, Zuchermann J, Balderston R, Kitchel S, Foley K,
Watkins R, Bradford D, Yue J, Yuan H, Herkowitz H, Geiger D, Bendo
J, Peppers T, Sachs B, Girardi F, Kropf M, Goldstein J.Results of the
prospective, randomized, multicenter Food and Drug Administration
investigational device exemption study of the ProDisc-L total disc
replacement versus circumferential fusion for the treatment of 1-level
degenerative disc disease.Spine 2007;32(11):1155-62
Objetivo: Avaliar a segurança e a efetividade da substituição total do disco intervertebral
lombar usando o disco artificial ProDisc L (Synthes Spine, West Chester), comparando-a
com a fusão vertebral circunferencial no tratamento da dor discal em um único nível
vertebral entre L3 e S1.
Método: Ensaio clínico randomizado, multicêntrico. Os pacientes foram incluídos
baseados nos seguintes critérios: a)Idade entre 18 e 60 anos; b)doença degenerativa
discal de apenas um nível entre L3 e S1. Para o diagnóstico da doença discal era
necessário apresentar os seguintes pontos: 1.dor lombar e/ou dor (radicular) na perna;
2.confirmação radiográfica por CT, MRI, discografia, mielografia, e/ou radiografias de
flexão/extensão de qualquer das seguintes situações:1.instabilidade (≥3mm translação ou
≥5° angulação); 2.diminuição da altura do disco de mais que 2mm; 3. adelgaçamento do
anulus fibroso; 4.herniação do núcleo pulposo; 5.fenômeno do vácuo. c) índice de
incapacidade de Oswestry (ODI) ≥40; d) não responsiva ao tratamento conservador por
seis meses; e) aceitar o protocolo e aderir ao seguimento. Seriam excluídos pacientes nas
seguintes condições: a) mais de um nível de doença discal degenerativa; b) pacientes
com pratos vertebrais envolvidos com dimensão inferior a 34,5mm nas direções medial
lateral e/ou 27mm na ântero posterior; d) alergia ao titânio, polietileno, cobalto, crômio ou
molibdênio; e) cirurgia de fusão prévia; f) corpo vertebral comprometido por trauma atual
ou passado; g) confirmação radiográfica de doença ou degeneração de faceta; h)
espondilolistese lítica da espinha; i) osteoporose; j) dor lombar ou nas pernas de etiologia
desconhecida; k) doenças como: de Paget, osteomalácia ou qualquer doença metabólica
óssea, espondilolistese de grau maior que um, obesidade mórbida, infecção sistêmica ou
local, doenças autoimunes, aids, cancer, hepatite; além de gravidez ou intenção de se
Cuiabá
engravidar nos próximos três anos.
Inicialmente o cirurgião deveria ser treinado, em cada centro, realizando três cirurgias. O
número total previsto de pacientes constituiria dos 50 tratados no treinamento dos
cirurgiões e mais 236 randomizados; desses 161 no grupo do disco e 76 no controle. O
estudo foi não cego. A amostra foi calculada com base em critérios de “não inferioridade”,
e com a hipótese de que ocorreria uma diferença de sucesso não significante de 12,5%
entre os grupos.
O desfecho principal, considerado “sucesso total”, era a associação de 10 desfechos
clínicos e radiológicos(ODI, SF-36, sucesso do dispositivo (sem remoção, revisão ré
operação ou fixação suplementar), sucesso neurológico e sucessos radiológicos (seis
desfechos: migração, abaixamento, altura do disco, radiolucência, status da
fusão e
melhora da mobilidade: extensão/flexão-ROM ). A taxa de sucesso total foi definida como
o percentual de pacientes que obtinham sucesso nos dez desfechos. Durante o estudo o
FDA
14
solicitou mudança alternativa em relação a definição de dois critérios (índice de
incapacidade de Oswestry (mudança de 15 pontos em relação ao basal) e mobilidade
(ROM) (restauração do statos anterior à cirurgia )
Resultados: O grupo do disco foi composto por 161 pacientes e o controle por 75. Os
grupos eram semelhantes nas características demográficas.
Desfechos clínicos conforme definição dos autores 1.ODI (melhora de ≥15% em relação a
situação de base):ocorreu melhora em ambos os grupos com diferença significante em
relação a situação anterior à cirurgia porem sem diferença entre os grupos. Aos 24 meses
de seguimento, 77,2% do grupo do disco e 64,8% do controle atingiram o limiar de
melhora de mais de 15%. 2. SF-36: aos 24 meses houve melhora, em relação à situação
basal, de 79,2% no grupo do disco e de 70% no controle porém sem diferença estatística.
3.Desfechos radiológicos: Apenas quanto a perda de altura do disco houve diferença
entre os grupos. Quanto a restauração da mobilidade (ROM) foi alcançada por 93,7% dos
pacientes do disco. 4. Sucesso do dispositivo: atingido por 96,3 do grupo do disco e por
97,3 do controle. 5. Sucesso neurológico: aos 24 meses foi alcançado por 91,2% no grupo
do disco e em 81,4% no controle.
Sucesso total: O principal desfecho foi alcançado por 63,5 do grupo do disco e por 45,1,5
do grupo controle.
Usando as definição da FDA: 1. ODI (melhora de ≥15 pontos em relação ao basal): o
Cuiabá
grupo do disco atingiu 67,8% e o controle 54,9% (p=0,0449).2. Radiológicos: alcançado
por 85,5% pelo grupo controle e por 87,4% pelo grupo do disco.
Sucesso total: presente em 53,4% do grupo do disco e em 40,8% no controle.
Outros desfechos:1.tempo cirúrgico e 2.tempo de hospitalização foram menores no grupo
do disco (p=0,0001); 3.Pontuação da dor (VAS): os grupos alcançaram significativa
redução no escore de dor aos 24 meses mas sem diferença entre eles; 4.Pontuação de
satisfação: melhor no grupo do disco, com 77% vs. 67%; 5. Uso de narcóticos: Dos
pacientes que alcançaram sucesso total, 39% do grupo do disco e 31% do controle
permaneciam em uso de narcóticos. Daqueles que não atingiram sucesso, 79% do disco
e 76% do controle permaneciam em uso de narcóticos; 6.Complicações Não houve
diferença entre os grupos. Ejaculação retrógrada foi detectada em dois pacientes do
grupo do disco
Comentários: Estudo de investigação para dispensa do disco pelo FDA. Realizado com o
suporte do fabricante e inspecionado pela FDA. Incluiu os mesmos pacientes de
Delamarter 20036 e Delamarter 200515. Como o estudo sobre o disco Charité, trata-se
também de um ensaio comparativo “de não inferioridade”, isto é, procura demonstrar que
o produto experimental não é pior que o controle. A maioria dos comentários sobre o
estudo de
Blumenthal 2005 podem ser transportados para esse estudo. Preocupa
principalmente, o fato de que 59,2% dos paciente do grupo da fusão e 46,6% dos
pacientes do grupo do disco não terem obtido sucesso. É também preocupante constatar
que, dos pacientes que alcançaram sucesso, 31% do controle e 39% do grupo da
intervenção permanecem tomando narcóticos.
Cuiabá
Lombar/FlexiCore”
1. Sasso RC, Foulk DM, Hahn M. Prospective, randomized trial of metal-onmetal artificial lumbar disc replacement: initial results for treatment of
discigenic pain. Spine 2008;33(2):123-31
Objetivo: Comparar os resultados obtidos com ouso do disco artificial FlexiCore com
aqueles obtidos pela fusão circunferencial no tratamento da dor causada pela doença
discal degenerativa de um só nível na espinha lombo sacra.
Método: Ensaio clínico randomizado, multicêntrico. Randomização na proporção de
2:1(disco:fusão). Os critérios de inclusão foram: pacientes com idade entre 18 e 60 anos,
com dor lombar e/ou radicular causada por doença degenerativa discal de nível único
Ressonância magnética, tomografia computadorizada, mielografia ou radiografias em
flexão lateral/extensão demonstrando qualquer das situações: 1.instabilidade translacional
≥3mm; ou 2. instabilidade angular ≥ 5° ou 3. diminuição da altura do disco maior que
2mm comparado com o disco vizinho. Deveria ter VAS e ODI de, no mínimo 40 pontos
numa escala de zero a 100 e sem melhora após seis meses de tratamento conservador.
Seriam excluídos aqueles que tivessem um dos seguintes problemas:espondilose,
espondilolistese no nível a ser tratado ou adjacente, moderada ou severa estenose,
escoliose maior que 10°, modificações artríticas na faceta no nível ou adjacente ou
significativa instabilidade de movimento. Além disso não deveria ter artrite reumatóide,
hepatite, doença maligna, osteoporose ou qual quer doença metabólica óssea ou em uso
de corticosteróides. Os pacientes incluídos eram avaliados as seis semanas, três meses,
seis meses, 12 meses e 24 meses. A avaliação era baseada no índice de dor (VAS) e no
índice de incapacidade (ODI). O grau de mobilidade foi avaliado no grupo do disco
comparando as radiografias feitas antes da cirurgia com aquela tiradas depois
Resultados: Foram randomizados 67 pacientes sendo que o grupo do disco ficou com
45 e o da fusão com 22. Os paciente do grupo do disco tinha idade média de 36 anos e
IMC de 28. Em 32 a cirurgia foi no nível de L5-S1 e em 12 em L4-L5. O grupo controle
tinha idade média de 41 anos e IMC de 28. Em 17 a cirurgia foi a nível de L5-S1, em cinco
L4-L5 e em um a fusão incluiu dois níveis L4-L5 e L5-S1. O tempo cirúrgico e o tempo de
hospitalização foram menores no grupo do disco (82 minutos vs. 179 min.) e (2 dias vs. 3
dias). Antes da cirurgia o índice ODI foi de 62 no grupo do disco e de 58 no controle. Aos
Cuiabá
24 meses esse índice diminuiu para seis no grupo do disco e para 12 no controle. O
índice de dor (VAS) era de 86 no grupo do disco e de 82 no controle e passou para 16 e
20 respectivamente aos 24 meses. A avaliação radiológica foi realizada apenas na 6°
semana e não revelou grandes alterações.
Conclusões: “Os resultados desse estudo mostram que a substituição do disco vertebral
pela prótese discal Flexicore comparam-se favoravelmente e talvez possa ser uma viável
alternativa à cirurgia de fusão para o tratamento da doença degenerativa discal. A
familiaridade do cirurgião com o procedimento bem como uma meticulosa seleção dos
pacientes é essencial para que se obtenha bons resultados, que, em ultima análise,
significa alivio da dor e manutenção da capacidade funcional do paciente”
Comentários: Esse estudo, financiado pelo fabricante, apresenta resultados de dois
centros participantes do ensaio clínico que, sob supervisão do FDA, está estudando o uso
do disco FlexiCore para sua posterior liberação. O ensaio total incluiu 401 pacientes mas
seu resultado final ainda não foi divulgou. Nesse registro, de apenas dois centros, não
apresentaram dados fundamentais para a análise do ensaio: não explicam com foi
calculada a amostra, não explicam a randomização, não fazem referencia à ocultação
e/ou mascaramento dos envolvidos e, além disso, não concluíram o tempo de seguimento
para todos os desfechos. A conclusão dos autores é a mesma dos estudos já analisados
ou seja, o disco é semelhante à fusão no tratamento da doença degenerativa discal. Outro
registro do mesmo ensaio já tinha sido divulgado por Tepper 200616 com relatos sobre os
resultados em uma amostra de 56 pacientes (disco=36 e controle= 20). Os desfechos
analisados, os resultados e as conclusões são os mesmos apresentados no trabalho
analisado.
Cuiabá
XI.2.2.Disco Artificial Cervical
Cervical/“Bryan”
2.Sasso RC, Smucker JD, Hacker RJ, Heller JG. Artificial disc versus
fusion:A prospective, randomized study with 2-year follow-up on 99
patients.Spine 2007;32(26):2933-40
Objetivo: Avaliar a segurança e a efetividade do uso do disco artificial intervertebral
cervical Bryan em pacientes com radiculopatias ou mielopatia causada por doença discal
cervical de um único nível comparando-o com a fusão cervical anterior
Método: Ensaio clinico randomizado multicêntrico realizado com a supervisão do FDA
para a liberação do disco. Incluídos pacientes que apresentassem doença discal
degenerativa cervical de um único nível entre C3-C7, causando radiculopatia ou
mielopatia. Os pacientes deveriam ter estrutura óssea madura, ser maior que 21 ainos de
idade e não terem respondido a tratamento conservador por seis semanas. Os pacientes
deveria apresentar um escore no índice de incapacidade cervical (NDI) ≥ 30%. Seriam
excluídos os pacientes que apresentassem significante deformidade anatômica, tais como
moderada para avançada espondilose, sinais radiológicos de subluxação maior que
3,5mm, ou angulação maior que 11° ou procedimentos prévios na mesma região. Os
principais desfechos analisados foram: 1.NDI, escore de dor no braço (VAS), escore de
dor cervical (VAS), e SF-36. As avaliações eram anterior aos procedimentos e pós
procedimentos as seis semanas, três, seis 12 e 24 meses. Os desfechos secundários
foram as avaliações radiológicas. Ângulo de mobilização no nível do tratamento era
seguido
por radiografia digital e avaliadas por dois observadores cegos alem das
avaliações concernentes a unidade funcional, altura, abaixamento do implante, migração
do implante. Estudos estatísticos avaliaram a situação anterior e posterior à cirurgia em
relação aos desfechos primários e secundários.
Resultados: Foram incluídos 56 pacientes no grupo do disco e 59 no grupo controle. A
avaliação aos 12 meses de seguimento foi possível em 110 pacientes e aos 24 meses em
99 pacientes. Os dados demográficos eram semelhantes entre os grupos, desses a idade
média dos pacientes no grupo do disco foi de 43 anos e no controle de 46. O tempo
cirúrgico foi de 1,1 hora no grupo controle e de 1,7 horas no grupo do disco; tempo de
Cuiabá
hospitalização foi de 0,6 dias no controle e de 0,9 dias no disco. O índice médio NDI
anterior a cirurgia não apresentou diferença estatística entre os grupos(47 vs. 49). Aos
dois anos de seguimento o índice passou para 11 no disco e para 20 no controle
(p=0,005). O índice médio de dor no braço (VAS) anterior à cirurgia foi de 70 (disco) e de
71(controle). Aos dois anos esses índices passaram para 14 (disco) e 28 (controle)
(p=0,014). O índice médio de dor cervical (VAS) anterior à cirurgia foi de 72 (disco) e de
73 (controle). Aos dois anos passaram para 16 (disco) e 32 (controle) (p=0,005). SF-36
anterior à cirurgia foi de 34 (disco) e de 32 (controle). Aos dois anos passaram para
51(disco) e 46 (controle) (p=0,009). Quanto aos desfechos secundários, aos dois anos, o
grupo do disco conseguiu uma média de 7,9 graus de flexão/extensão enquanto o
controle alcançou apenas 0,6 graus. A necessidade de ré-operação ocorreu em seis
paciente, quatro no controle e dois no grupo do disco. Não foram verificadas
complicações
durante
os
procedimentos
cirúrgicos
assim
como
complicações
neurológicas ou vasculares. Não ocorreram também fusões espontâneas e nem falhas no
disco.
Conclusões:
Os
autores
concluem
que
o
disco
artificial
Bryan
compara-se
favoravelmente à discectomia com fusão anterior para o tratamento de pacientes com
nível único de doença discal degenerativa cervical. E que, aos dois anos de seguimento
ocorreram melhoras estatisticamente significante em relação aos desfechos clínicos.
Entretanto dados relativos a maior tempo de seguimento serão necessários para se
provar se essa tecnologia é melhor que a cirurgia padrão de fusão anterior.
Observações:
Esse
estudo
apresenta
dados
parciais
de
um
estudo
maior,
multicêntrico(35 locais) que procura demonstrar a segurança do disco para ter sua
liberação pelo FDA. Embora não tenham ainda sido divulgados (ultima pesquisa em
11/07/08) os resultados finais, o site do FDA apresenta todos os dados relativos à 300
paciente seguidos por dois anos17
Esse sumário informa que o ensaio foi de não inferioridade e que a amostra deveria ter
470 pacientes (245 investigação e 225 controle). O desfecho principal (sucesso total) era
composto por vários outros desfechos:1. Melhora de, no mínimo, 15 pontos em relação a
linha de base no escore do Índice de incapacidade cervical(NDI), 2. manutenção ou
melhora na situação neurológica (função motora, sensorial e reflexos), 3.sem sérios
eventos adversos associado ao implante ou associado ao implante/procedimento cirúrgico
e 4.sem procedimentos cirúrgicos adicionais classificados como falha. Os desfechos
Cuiabá
radiológicos foram definidos com secundários. Sucesso radiológico do grupo controle foi
definido como presença de fusão no segmento tratado.
Os resultados mostraram que foram incluídos 242 pacientes no grupo investigacional e
221 no controle. As características demográficas entre os grupos eram semelhantes. Aos
24 meses de seguimento foram avaliados dados relativos à 168 pacientes no grupo do
disco e 164 no controle. Os resultados mostram que, em relação ao nível da lesão, em
C3-C4 foram realizadas apenas no grupo do disco (três paciente=1,2%), C4-5 em 12 do
disco (5%) e em 17 do controle (7,7%), C5-6 em 140 do disco (57,9%) e em 110 do
controle (49,8%), C6-7 em 87 do disco (36%) e em 94 do controle (42,5%). O número de
eventos adverso foi muito alto ( 83,5 % no grupo do disco vs. 78,7% no controle) nos dois
grupos porém sem diferença estatística. Desses eventos, sérios eventos (grau 3 e 4 pela
Organização Mundial de Saúde) ocorreram em 26,4% no grupo do disco e em 24,9% no
controle; dor no pescoço e no braço ocorreram em 47,5% no grupo da intervenção e em
43,4% no controle, ocorreram 19,8% de eventos neurológicos no grupo do disco e em
20,8% no controle. Eventos sérios relacionados com o implante e/ou procedimento
ocorreram em 1,7% no grupo do disco e em 3,2% no controle. Subseqüentes
intervenções foram realizadas em 2,5% dos pacientes do grupo do disco e em 4,1% no
controle. Em relação ao desfecho principal (sucesso total), esse ocorreu em 80,6% dos
paciente do grupo do disco e em 70,7% no controle
Comentários: Como em todos os outros ensaios realizados para avaliação de disco
artificial, também esse é financiado pelo fabricante do disco e, também como em todos os
outros de “não inferioridade”, esse também apresenta seus dados e comparações sem
mostrar a precisão do resultado pelo fato de que todos os resultados são analisados e
apresentados sem o respectivo Intervalo de confiança. Além disso esses dados são
relativos à apenas 69,4% dos pacientes alocados para o grupo do disco e de apenas
74,2% do controle. Um outro dado preocupante é o índice de efeitos adversos
apresentados pelos dois grupos.
Cuiabá
Cervical/Prestige
Mummaneni PV, Burkus JK, Haid RW, Traynelis VC, Zdeblick TA. Clinical
and radiograhic analysis of cervical disc arthroplasty compared with
allograft fusion:a randomized controlled clinical trial. J Neurosurg Spine
2007;6(3):198-209(absctract)
Objetivo: Comparar os resultados obtidos com o uso do disco artificial cervical Prestige
St. com aqueles alcançados com a discectomia cervical anterior e fusão (ACDF) em
pacientes com doença degenerativa discal sintomática de um único nível
Método: Ensaio clínico randomizado multicêntrico que incluiu pacientes com doença
degenerativa discal de um único nível e com radiculopatia.
Resultados: Foram incluídos 541 pacientes (276 no grupo do disco e 265 no grupo
controle). A análise dos desfechos clínicos e radiológicos foram obtidas de 80% dos
pacientes do grupo do disco e de 75% do controle ao fim de dois anos de seguimento. Os
escores do índice de incapacidade cervical (NDI) mostraram melhora de dois pontos a
mais no grupo do disco que no grupo controle; a taxa de sucesso neurológico do grupo do
disco foi também maior que no grupo controle; o grupo do disco apresentou menor
número de revisões cirúrgicas e de fixação suplementar que no grupo controle. A analise
de outros desfechos mostrou que: o grupo do disco apresentou melhora média maior no
escore do SF-36 que o controle, o alívio da dor cervical foi maior no grupo do disco, o
retorno ao trabalho dos pacientes do grupo do disco ocorreu 16 dias mais cedo que no
controle
Conclusões: “O disco artificial Prestige ST Cervical Disc System manteve a mobilidade
fisiológica do segmento aos 24 meses após sua implantação e esteve associado com
melhora neurológica e clínica e com uma reduzida taxa de cirurgias secundárias, quando
comparada com o controle”
Comentários: Estudo realizado pelo fabricante com a supervisão do FDA para a
liberação do disco. Infelizmente só tivemos acesso ao resumo do trabalho, porem no site
da FDA há um sumario do trabalho.18 mostrando que foi um estudo randomizado (1:1),
com método estatístico de “não inferioridade”. Foram incluídos pacientes com base nos
seguintes critérios:Doença discal degenerativa acompanhada de dor na nuca de origem
Cuiabá
discogênica; doença de um único nível entre C3 e C7 confirmada por história e
radiografias. A doença degenerativa era confirmada se apresentasse herniação e/ou
osteofitos; tratamento conservador prévio de, no minimo, seis semanas; sinais de
progressão para compressão medular ou raiz do nervo; sem cirurgias prévias no mesmo
nível; idade maior de 18 anos; Índice de incapacidade cervical (NDI) maior que 30; dor
cervical pré-operatória maior que 20. Os critérios de exclusão foram basicamente os
mesmos de estudos anteriores com acréscimo de, mulheres brancas com mais de 60
anos, mulheres pós menopáusicas que tivessem apresentado alguma fratura não
traumática de bacia, espinha ou pulso, homens com mais de 60 anos que tivessem
apresentado fratura espontânea de bacia ou espinha, entre outros fatores. Os pacientes
foram avaliados antes da cirurgia, durante a cirurgia e as seis semanas, três, seis
12 e 24 meses. Os principais desfechos foram avaliados aos 12 e 24 meses e
foram:1.dor/incapacidade cervical medido pelo questionário do índice de
incapacidade cervical (NDI). Sucesso foi definido como melhora em 15 pontos a
partir dos dados de base; 2.situação neurológica com base na função motora e
sensorial alem de reflexos. Sucesso neurológico foi definido como manutenção ou
melhora em relação ao estado de base; 3.medida da altura e funcionalidade da
espinha. A amostra foi calculada com base nos critérios de não inferioridade e de
que o sucesso do disco não seria mais que 10% inferior ao controle.
Os resultados mostraram que não houve diferença entre os grupos quanto aos
dados demográficos nem quanto à avaliação pré-operatória relativas a NDI, SF-36,
escore de dor cervical e escore de dor no braço. Quando os desfechos são
avaliados “por protocolo”, os resultados são os seguintes: em relação à “dor
cervical”, ocorreu melhora de 93,8% no grupo do disco e de 81,8% no controle;
“dor no braço” ocorreu melhora em 90,6% no grupo do disco e em 94,2% no
controle; sucesso em “SF-36” ocorreu em 85,8% e em 85,75 respectivamente.
Quando a avaliação é por ITT os resultados são os seguintes:Sucesso em NDI,
77,4% disco e 66,9% controle; sucesso neurológico, 87,6% no disco e 70,9 no
controle; sucesso total, 56,2% no disco e 39,2 no controle.
Concluem que:“o sucesso total, isto é, melhora nos desfechos dolorosos e de
incapacidades, nos desfechos neurológicos, na manutenção da altura do disco
Cuiabá
assim como em relação aos efeitos adversos, forma a base para demonstrar a
efetividade do disco e de que os resultados proporcionam uma razoável segurança
de que o “Prestige Cervical Disc” é seguro e efetivo para uso em indicada
população”.
O FDA aprovou o disco e impôs algumas condições para o grupo responsável,
dentre essas as seguintes:1.realização de um estudo aos sete anos pós aprovação
para avaliar a segurança e efetividade a longo prazo. Os dados deverão ser
coletados aos 3, 5 e 7 anos em todos os pacientes. 2.condução de estudo
observando especificamente a questão da segurança concernente aos efeitos
adversos durante os próximos cinco anos
Comentários adicionais: As conclusões são as mesmas em relação aos outros
estudos. Novamente nesse estudo os dados são apresentados sem a preocupação
com a precisão dos mesmos uma vez que a intenção inicial é demonstrar “não
inferioridade”
Cervical/ProDisc
1.Nabhan A, Ahlhelm F, Shariat K, Tobias P, Oliver S, Steudel Wolf-Ingo,
Pape D. The proDisc-C Prothesis: Clinical and Radiological experience 1
year after surgery. Spine 2007;32(18):1935-41
Objetivo: O principal objetivo foi o de analisar a mobilidade cervical após o uso da
prótese discal em pacientes com radiculopatia, comparando a motilidade com um grupo
controle composto por pacientes que receberam discectomia com fusão anterior (ACDF).
Secundariamente avaliar os resultados clínicos dos dois grupos.
Método: Ensaio clínico randomizado cujos critérios de inclusão foram: doença do disco
cervical de um só nível entre C3-C7 em paciente com idade entre 20 e 60 anos, com
presença de sinais de compressão neurológica e paresia, hernia discal e que não
respondeu ao tratamento conservador. Seriam excluídos pacientes que apresentassem
marcada instabilidade cervical em repouso ou em radiografias de extensão flexão com
angulação maior que 11° ou translação maior que 3mm. Seriam também excluídos
Cuiabá
pacientes com mielopatia, radiografia mostrando severa degeneração de faceta,
osteoporose, artrite reumatóide, infecção, doença maligna, doenças sistêmicas ou
alergias aos componentes do disco. A motilidade foi avaliada por imagens radiológicas
estereométricas (Roentgen stereometric analysis (SRA)) e os desfechos clínicos como dor
no braço e no pescoço foram valiados usando escala visual (VAS). Todos os desfechos
foram avaliados antes e nas primeira, terceira, sexta, 12°, 24° e 52° semanas depois da
cirurgia.
Resultados: Foram incluídos 49 pacientes, desses, 24 foram tratados com fusão e 25
com disco artificial. Após a randomização foram excluídos oito pacientes, cinco do grupo
da prótese e três da fusão, além disso, um paciente do grupo do disco morreu por severa
hemorragia subaracnóide seis semanas após a cirurgia. As analises foram feitos com
dados de 41 pacientes. A idade média foi de 44 anos. No grupo do disco, em comparação
com os estudos radiográficos anteriores à cirurgia, na primeira semana ocorreu um valor
médio e um desvio padrão para a motilidade de 2,3(1,1), entretanto, quando feita as
comparações as 12, 24 e 52 semanas após a cirurgia, essa motilidade não apresenta
diferença em relação ao encontrado na sexta semana (p>0,05). O mesmo ocorreu em
relação à translação médio lateral, cranio-caudal e ântero posterior. Em relação os grupo
controle, o valor médio e o erro padrão da motilidade decresceu de 0,60 (2,2) na primeira
semana para 0,1(0,3) após 52 semanas. Entretanto, as 12, 24 e 52 semanas posteriores
a cirurgia já não ocorre mudança em relação ao valor obtido após seis semanas. Quando
comparados os dois grupos, o valor médio da mobilidade apresentada em translação
médio-lateral, craniocaudal e antro posterior mostrou significante diferença entre os
grupos com exceção da três primeiras semanas. Os resultados dos desfechos clínicos
mostraram que o valor média e o desvio padrão do escore da escala visual caiu de
6,0(1,2) antes da cirurgia para 1,8(0,3) após 52 semanas no grupo do disco e de 6,2(0,9)
para 2,0(0,3) após 52 semanas no grupo controle. Quando comparados entre si não
houve diferença estatística entre os grupos quanto ao alívio da dor cervical ou do braço.
Nenhum dos grupos mostrou ocorrência de degenerescência no segmento adjacente
após um ano de seguimento.
Conclusão: A prótese cervical manteve a motilidade do segmento nas primeiras 12
semanas após a cirurgia. A discectomia anterior (ACDF) resultou em fusão após 12
semanas da cirurgia. Após os dois procedimentos ocorreu uma significativa redução da
dor no pescoço e no braço nos dois grupos sem diferença estatística entre eles.
Cuiabá
Comentários: Estudo randomizado com pequena amostra e sem explicitação de como foi
calculado o seu tamanho. Os autores colocam a motilidade com desfecho principal porém
não analisam se a manutenção dessa mobilidade no grupo do disco correlaciona
positivamente com melhora clínica.
2. Cervical ProDisc: O site do FDA apresenta o sumario de um trabalho feito para
liberação do disco ProDisc19: Informa que o objetivo do estudo foi o de determinar se o
uso do disco artificial (ProDisc C) era não inferior ao uso da fusão anterior no tratamento
da dor discogênica associada com doença sintomática degenerativa do disco cervical. Os
critérios de inclusão foram:1.doença degenerativa cervical sintomatológica entre os níveis
C3 a C7, definida com dor cervical ou no braço (radicular) e/ou deficit funcional
neurológico com, no mínimo uma das seguintes condições confirmadas por imagens(CT,
MRI ou Raio X): núcleo pulposo herniado, espondilose (definida pela presença de
osteofitos) e perda da altura discal; 2. idade entre 18 e 60 anos; 3.não responsiva a
tratamento conservador por, no mínimo, seis semanas; 3. índice de incapacidade cervical
(NDI) maior ou igual a 15/50(30%). Os critérios de exclusão incluíram, entre outros, os
seguintes tópicos;1. Mais de um nível; 2. marcada instabilidade; 3.espondilose severa;
4.osteoporose; etc. Os pacientes foram randomizados para os dois grupos ficando o
grupo do disco com 103 pacientes e o grupo da fusão com 106. Os desfechos foram
avaliados após 24 meses de seguimento. A avaliação final foi feita em 96,5% dos
pacientes incluídos. Os dados demográficos foram semelhantes entre os grupos. Os
resultados foram avaliados seguindo critérios pré definidos pelo protocolo e critérios
determinados pelo FDA. Os resultados, de acordo com o protocolo e com os critérios
definidos pelo FDA, mostraram não inferioridade do grupo do disco em relação ao
controle. O trabalho conclui que: “as evidências....produzem razoável segurança que o
ProDisc é seguro e efetivo para a reconstrução do disco entre C3 e C7 após discectomia
em um único nível, para doença discal cervical degenerativa sintomática; e que o disco
não é inferior à fusão nas indicações estudadas”.
Em dezembro de 2007 o FDA aprovou o uso do disco com as seguintes condições: 1.Os
responsáveis deverão conduzir um estudo de pós liberação com seguimento de longo
prazo para avaliar segurança e efetividade do disco. O estudo deve envolver os mesmos
pacientes dos dois grupos(disco e controle) do presente estudo assim como novos
paciente que receberem o disco como tratamento, mantendo o acompanhamento por sete
anos(84 meses). Esse estudo deverá avaliar, alem dos desfechos previamente avaliados,
Cuiabá
os efeitos adversos assim como degeneração do segmento adjacente ao disco, migração,
altura do disco, etc. Os dados do estudo deverão ser apresentados a cada seis meses
nos primeiros dois anos e, depois anualmente até o final do estudo.
XII- Estudos não incluídos:
1.JNA Gibson, G Waddell. Surgical interventions for lumbar disc prolapse.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.:
CD001350. DOI:10.1002/14651858.CD001350.pub4
1.1.Razão da não inclusão:Não incluiu ensaios avaliando o uso de prótese
discal
2. Le Huec JC, Mathews H, Basso Y, Aunoble S, Hoste D, Bley B, Friesem T.
Clinical results of Maverick Lumbar Total Disc Replacement: two-year
prospecive follow-up. Orthop Clin N Am.2005;36:315-22
2.1.Razão para não inclusão: Estudo não randomizado e não comparativo
3.Coric D, Finger F, Boltes P. Prospective randomized controlled study of
the Bryan Cervical Disc: early clinical results from a single investigational
site.Journal of neurosurgery.spine.2006;4(1):31-5
3.1 Razão para a não inclusão: Esse estudo, muito provavelmente, faz
parte do estudo de Sasso et al(2007)
4.Tepper G, Wolf SB, Feldman l,Secter M. Artificial lumbar disc replacment
vs. Circunferencial fusion for the treatment of discogenic pain: a prospective
randoized study. EuroSpine 2006. 8th Annual meeting of the European spine
society, 25-28 Octuber 2006, Istanbul, Turkey-Abstract
4.1Razão para não inclusão: Pacientes desse estudo foram incluídos no
estudo de Sasso et,al(2008)
5.Tortolani PJ, Cunningham BW, Eng M, McAfee PC, Holsapple GA, Adams
KA. Prevalence of heterotopic ossification following total disc replacement. A
prospective, randomized study of two hundred and seventy-six patients. The
Journal of bone and joint surgery.2007;89(1):82-8
5.1Razão para não inclusão: Análise de dados não relevantes do estudo de
Cuiabá
McAFee et al
6.Delamarter R, Bae HW, Pradhan BB. Clinical results of ProDisc-II lumbar
total disc replacement: Report from the United Sates Clinical Trial. Orthop
Clin N Am. 2005;36:301-13
6.1.Razão para não inclusão: Pacientes desse estudo foram analisado e
avaliados no mesmo estudo de Zigler et al (2007)
XI-Discussão: Nosso trabalho procurava responder se o uso do disco artificial, lombar ou
cervical, seria superior a artrodese por fusão na melhora dos desfechos clínicos como dor,
qualidade de vida e satisfação dos pacientes; se diminuía a incidência de degeneração
discal adjacente à prótese e se a incidência de complicações eram menores que as da
artrodese por fusão, no tratamento da doença discal degenerativa. Nenhum dos trabalhos
avaliados conseguiu responder a essas dúvidas e, ao contrário disso, todos os trabalhos
mostraram que os dois procedimentos são semelhantes quanto aos benefícios e
malefícios e, muitas vezes, deixando dúvidas se os benefícios são superiores aos
malefícios. São muitos os pacientes que continuam fazendo uso de narcóticos após a
cirurgia. O acompanhamento e a constante avaliação de todos os pacientes
randomizados dos ensaios clínicos poderão trazer alguma resposta no longo prazo. Esse
seguimento, como foi requerido, em praticamente todos os trabalhos, pelo FDA, já vem
sendo realizado e a divulgação recente do trabalho de McAfee 200613 traz a preocupação
com o número de revisões já realizadas e, principalmente, com a incidência de lesões
vasculares ocorridas quando da segunda cirurgia (16,7%). Outra dúvida que também traz
preocupação é sobre a vida útil do disco uma vez que na grande maioria dos casos, os
pacientes que necessitarão dessa tecnologia têm idades variando entre 30 e 50 anos.
Seria, portanto, necessário que a vida útil do disco fosse de, pelo menos, 40 anos para se
evitar nova cirurgia. Infelizmente não temos trabalhos comparando a tecnologia com o
tratamento conservador. Os trabalhos comparando a fusão com tratamentos médico
conservadores são contraditórios e não podem ser transpostos para o disco. Um dos
argumentos para o uso do disco é o de que ele mantem a motilidade do segmento
operado e, em conseqüência, diminuiria a possibilidade de aparecimento de lesões
degenerativas adjacentes, entretanto, embora ainda com pouco tempo de seguimento, os
trabalhos avaliados não confirmam essa assertiva. Por outro lado, é totalmente
contraditório o uso da motilidade, enquanto desfecho comparado nos ensaios, uma vez
Cuiabá
que as duas tecnologias possuem bases distintas. Enquanto a lógica de uma é a
manutenção da motilidade para a possível prevenção de degeneração futura, a da outra é
exatamente o impedimento da motilidade para diminuir a possibilidade de compressão
neurológica. Durante nossa busca por ensaios e/ou revisões sistemáticas, recuperamos
também quatro estudos de avaliação tecnológicas, desses um tinha sido incluído na
revisão da “Ontario Health Tecnology Advisory committee 2006 e foi o único que
recomendou o uso dos discos artificiais 20, todas as outras avaliações21-23 advertiam que o
tempo de seguimento ainda era curto e que deveriam ser concluídas todas as etapas
recomendadas pelos órgão de regulamentação, sendo que uma dessas avaliações
considera a tecnologia ainda em fase experimental
22
. A maioria dos trabalhos vem sendo
monitorados pelo FDA e futuros dados deverão trazer novas informações sobre a
efetividade e a segurança do uso desse dispositivo
XIII – Conclusões da Revisão:
Os estudos avaliados demonstraram que o uso do disco intervertebral lombar ou
cervical para o tratamento sintomatológico da doença degenerativa discal traz os
mesmos benefícios clínicos da artrodese por fusão e apresenta riscos similares.
O seguimento de pacientes de um dos estudos mostrou necessidade de revisão
com grande índice de lesões vasculares quando da segunda cirurgia.
O tempo de acompanhamento dos pacientes incluídos nos estudos ainda não foi
suficiente para garantir a sua segurança a médio e longo prazo.
XIV – Recomendação final:
Cuiabá
Considerando que a melhora dos desfechos clínicos alcançada com o uso
da tecnologia avaliada (prótese discal) não difere da melhora alcançada pela
tecnologia atualmente empregada (artrodese por fusão) para o tratamento
cirúrgico da doença degenerativa discal, a Câmara Técnica Nacional de
Medicina Baseada em Evidências recomenda que:
1.A decisão sobre a incorporação poderá ser fundamentada apenas na
análise de custo das duas tecnologias.
2.Se for tomada a decisão pela incorporada dessa tecnologia, os pacientes a
ela submetidos ou seus responsáveis, deverão assinar “termo de
consentimento informado”, no qual o cirurgião responsável pelo ato cirúrgico
e
pelo
acompanhamento,
deverá
explicitar
as
possíveis
futuras
complicações assim como as possíveis futuras necessidade de revisão com
nova cirurgia e, conseqüentemente, com novos riscos.
3.Caso essa tecnologia seja incorporada, deve ser exigida a rigorosa
obrigação para que cirurgiões sigam os mesmos critérios de inclusão e de
exclusão aplicados nos ensaios avaliados.
XV – Bibliografia:
Cuiabá
1.Mirza SK, Deyo RA Systematic review of randomized trials comparing lumbar
fusio
surgery
to
nonoperatve
care
for
treatment
of
chronic
back
pain.Spine2007;32:816
2.JNA Gibson, G Waddell. Surgery for degenerative lumbar spondylosis. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4.
3.Food and Drug Administration. Summary of safety and effectiveness data.
Prosthesis intervertebral disc [report on the Internet]. July/2008. Disponível em:
http://www.fda.gov/ohrms/dockets/dockets/05m0092/05m-0092-aav0001-03SSED-vol1.pdf (julho de 2008)
4.McAfee PC, Fedder IL, Saiedy S, Shucosky EM, Cunningham BW. SB charité
disc replacement: report of 60 prospective randomized cases in a US center. J
Spinal Disord Tech.2003;16(4):424-33
5.Zigler JE, Burd TA, Vialle em, Sachs BL, Rashbaum RF, Ohnmeiss DD. Lumbar
spine arthroplasty: early results using the Prodisc II: a prospective randomized trial
of arthroplasty versus fusion. J Spinal Disord Tech.2003;16(4):352-61
6.Delamarter RB, Fribourg DM, Kanim LE, Bae H. ProDisc artificial total lumbar disc
replacement: introduction and early results from the United States clinical trial.
Spine 2003; 28(20): S167-S175
7.Blumenthal S, McAfee PC, Guyer RD, Hochschuler SH, Geisler FH, Holt RT et al.
A
prospective,
randomized,
multicenter
Food
and
Drug
Administration
investigational device exemptions study of lumbar total disc replacement with the
CHARITE artificial disc versus lumbar fusion: part I: evaluation of clinical outcomes.
Spine 2005; 30(14): 1565-1575
8.Guyer RD, McAfee PC, Hochschuler SH, Blumenthal SL, et al. Prospective
randomized study of the Charité artificial disc: data from two investigational
centers.The spine journal 2004;4:252S-259S
9.Pocock SJ. The pros and cons of noninferiority trials. Fundam Clin Pharmacol
Cuiabá
2003; 17(4): 483-490
10.Food and Drug Administration. In-depth statistical review for expedited PMA
(P040006)
Charite
artificial
disc,
DePuy
Spine
Inc.
Julho
de
2008
Disponívelat:http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/04/briefing/4049b1_04_stati
stical%20Review%20Memo%20JCC.pdf
11.Mirza SK. Poin of view:comentary on the research reports that led to food and
drug administration approval of an aertificial disc Spine 2005;30:1561-64.
12.McAfee PC, Cunningham B, Holsapple G, Adams K, Blumenthal S, Guyer RD,
Dmietriev A, Maxwell JH, Regan JJ, Isaza J. A prospective, randomized, multicenter
Food and Drug Administration investigational device exemption study of lumbar
total disc replacement with the CHARITE artificial disc versus lumbar fusion: part II:
evaluation of radiographic outcomes and correlation of surgical technique accuracy
with clinical outcomes.Spine.2005;30(14):1576-83
13.McAfee PC, Geisler FH, Saiedy SS, Moore SV, Regan JJ, Guyer RD,
Blumenthal SL, Fedder IL, Tortolani PJ, Cunningham B. Revisability of the
CHARITE artificial disc replacement: analysis of 688 patients enrolled in the U.S.
IDE study of the CHARITE Artificial Disc.Spine 2006;31(11):1217-26
14.Food and Drug Administration. Summary of Safety and Effectiveness. Data Julho
de 2008.Available at: www.fda.gov/cdrh/pdf5/p050010.html
15.Delamarter R, Bae HW, Pradhan BB. Clinical results of ProDisc-II lumbar total
disc replacement: Report from the United Sates Clinical Trial. Orthop Clin N Am.
2005;36:301-13
Cuiabá
16.Tepper G, Wolf SB, Feldman l,Secter M. Artificial lumbar disc replacment vs.
Circunferencial fusion for the treatment of discogenic pain: a prospective randoized
study. EuroSpine 2006. 8th Annual meeting of the European spine society, 25-28
Octuber 2006, Istanbul, Turkey-Abstract
17.FDA Executive SummaryP060023. BRYAN Cervical Disc From Metronic
Sofamor Danek. July 17, 2007. Disponível em:
http://www.fda.gov/OHRMS/DOCKETS/ac/07/briefing/2007-4305b1-09.pdf
18.SUMMARY OF SAFETY AND EFFECTIVENESS DATA. PRESTIGE® Cervical
Disc System. Dispon´vel em: http://www.fda.gov/cdrh/pdf6/p060018b.pdf
19.SUMMARY
OF
SAFETY
AND
EFFECTIVENESS
DATA
GENERAL
INFORMATION Device Generic Name: Total Cervical Disc Replacement
DeviceTrade Name: ProDiscTM-C Total Disc Replacement: disponível em:
http://www.fda.gov/cdrh/pdf7/p070001b.pdf Acesso em agosto de 2008
20.Prosthetic intervertebral disc replacement in the cervical spine (Structured
abstract) National Institute for Clinical Excellence Original Author(s): National
Institute for Clinical Excellence : 2005
21.Artificial invertebral disc or the replacement of degenerative lumbar or cervical
discs in patients suffering disabling, chronic pain. Horizon Scanning Prioritising
Summary - Volume 1 (Brief record) Adelaide Health Technology Assessment
(AHTA) on behalf of National Horizon Scanning Unit (HealthPACT and MSAC)
Original Author(s): Mundy L, Merlin T : 2006
22.Rapid assessment of emerging spine technologies: intervertebral disc
replacement and vertebro/balloon kyphoplasty (Brief record) Belgian Health Care
Cuiabá
Knowledge Centre (KCE) 2006.Original Author(s): Vlayen J, Camberlin C, Paulus
D
23 Artificial lumbar disc replacement (Structured abstract) Blue Cross Blue Shield
Association Original Author(s): Blue Cross Blue Shield Association: 2007
Dr. Valfredo da Mota Menezes
Consultor em MBE/Unimed Cuiabá