Reparo endovascular de um aneurisma abdominal

Reparo endovascular de um aneurisma abdominal
aorto-ilíaco
Dr. Murray Flett, FRCS
Departamento de cirurgia vascular
Ninewells Hospital
Dundee, Escócia, Reino Unido
INTRODUÇÃO
Um homem de 65 anos apresentou-se com um aneurisma abdominal
aorto-ilíaco concomitante com câncer retal. O aneurisma foi descoberto
por acaso durante um exame de TC para verificação de estágio. As opções
de gerenciamento foram discutidas detalhadamente entre as equipes
multidisciplinares e com o paciente. O tumor era volumoso e exigia
radioterapia neoadjuvante. Com o consentimento do paciente, primeiro foi
executada uma ressecção laparoscópica anterior, seguida pelo reparo do
aneurisma endovascular.
O aneurisma tinha um diâmetro máximo de 69 mm e colo aórtico medindo
19 mm de diâmetro, 22 mm de comprimento e um ângulo de 55°. A artéria
ilíaca comum direita era aneurismática, com diâmetro máximo de 29 mm.
A artéria ilíaca comum esquerda tinha diâmetro máximo de 22 mm com
trombo mural significativo. A artéria ilíaca interna direita estava patente,
mas a ilíaca interna esquerda estava em oclusão (Figura 1).
Figura 1. TC pré-operatória, reconstrução
em 3D. AAA com 69 mm com aneurisma CIA
direito e artéria ilíaca interna esquerda em
oclusão.
PROCEDIMENTO
Foi executado um reparo do aneurisma endovascular (EVAR) com um
GORE® EXCLUDER® Iliac Branch Endoprosthesis em conjunto com um
GORE® EXCLUDER® AAA Endoprosthesis com C3® Delivery System.
Foi realizada a exposição cirúrgica das artérias femorais. Um introdutor
GORE® DrySeal Sheath com camada hidrofílica de 16 Fr foi introduzido
no lado direito através de um fio-guia rígido de 0,035" (fio-guia Boston
Scientific Back-up MEIER). Um segundo fio-guia de 0,035" (fio-guia de
260 cm TERUMO® GLIDEWIRE®) foi avançado através da bainha de 16 Fr
e laçado a partir de uma bainha flexível reforçada de 12 Fr à esquerda,
estabelecendo, assim, um passa-fio flexível.
O Componente para ramos ilíacos (CEB231010) foi introduzido pelos
dois fios-guias até a artéria ilíaca comum direita (Figura 2), sendo que
o passa-fio oferecia a pré-canulação da entrada ilíaca interna. Antes
da implantação, o Componente para ramos ilíacos foi orientado com a
extremidade ilíaca interna na direção da artéria ilíaca interna.
A primeira etapa da implantação do Componente para ramos ilíacos foi
concluída, implantando a endoprótese a partir da extremidade proximal
até o nível da entrada ilíaca interna (Figura 3). A implantação parcial
permitiu que o dispositivo fosse reposicionado para orientar precisamente
a entrada ilíaca interna e facilitar a canulação da artéria ilíaca interna.
Figura 2. Implantação do Componente para
ramos ilíacos através do fio-guia rígido e do
passa-fios flexível.
Figura 3. Primeira etapa da implantação
do componente para ramos ilíacos. Bainha
flexível de 12 Fr avançada pela entrada
ilíaca interna.
PERFORMANCE
through experience
Uma bainha flexível reforçada de 12 Fr e 45 cm (Bainha Ansel COOK®
FLEXOR®) foi avançada pelo passa-fio a partir do lado contralateral até
o Componente para ramos ilíacos e para baixo, até a entrada da ilíaca
interna. Através da bainha de 12 Fr, a artéria ilíaca interna foi canulada
e o Componente ilíaco interno (HGB161207) foi avançado através de um
fio-guia COOK® Rosen e implantado com o passa-fio ainda no lugar para
estabilizar a bainha (Figura 4). O Componente ilíaco interno foi, então,
inflado. Em seguida, o passa-fio foi removido e a segunda etapa da
implantação do Componente para ramos ilíacos foi concluída, liberando
a Extremidade ilíaca externa do catéter (Figura 5).
O GORE® EXCLUDER® Device Trunk-Ipsilateral Leg (RMT231218) fi
então implantado através do lado esquerdo. Uma endoprótese de
extremidade contralateral com diâmetro distal de 23 mm foi utilizada
como ponte entre o enxerto bifurcado principal e a endoprótese para
ramos ilíacos à direita. Este tamanho de dispositivo foi selecionado
pelo superdimensionamento adequado, já que o diâmetro da ilíaca
na área de sobreposição entre o Componente para ramos ilíacos e a
Extremidade contralateral era de 19 mm. O EVAR foi concluído com uma
extensão ilíaca de 10 mm, que se estende pela artéria ilíaca externa
esquerda.
Figura 4. Implantação do componente
ilíaco interno. A bainha introdutora de
12 Fr foi retirada antes da implantação
do componente ilíaco interno.
RESULTADOS
Figura 5. Angiograma feito após a
implantação do componente ilíaco interno
e da segunda etapa de implantação
do componente para ramos ilíacos
com liberação do membro ilíaco externo.
Figura 6. Angiograma de conclusão feito
após a implantação do GORE® EXCLUDER®
AAA Endoprosthesis.
A angiografia de conclusão demonstrou a exclusão satisfatória do
aneurisma sem evidências de endofuga (Figura 6). O ultrassom
com doppler anterior à descarga e a TC após um mês confirmaram
o resultado satisfatório com a exclusão total do aneurisma e a
preservação da artéria ilíaca interna direita (Figura 7).
DISCUSSÃO
Sabia-se que era extremamente importante preservar a artéria ilíaca
interna direita deste homem de 65 anos com uma oclusão da ilíaca
interna na extremidade contralateral e uma recente radioterapia pélvica
e cirurgia de câncer retal.
A preservação do fluxo em pelo menos uma artéria ilíaca interna
é geralmente recomendada. Há uma incidência significativa de
claudicação das nádegas e disfunção sexual associadas à oclusão
ilíaca interna. Também existe um pequeno, porém sério, risco de
complicações potencialmente devastadoras, como isquemia visceral
pélvica e paraplegia.
O uso de enxertos para ramos ilíacos para manutenção do fluxo
anteógrado em pelo menos uma artéria ilíaca demonstrou ser possível e
seguro.
O GORE® EXCLUDER® Iliac Branch Endoprosthesis baseia-se no design
do GORE® EXCLUDER® AAA Endoprosthesis com um registro de 16 anos
de elevadas taxas de permeabilidade de membros e baixa incidência de
oclusão e torção de membros. A implantação reposicionável em duas
etapas foi direta e precisa.
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928.779.2771 (United States)
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Figura 7. TC pós-operatória após um mês,
reconstrução em 3D.
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