proposta/alteração popular auto

POPULAR AUTO
 Proposta de Seguro Novo
Proposta:
Entidade produtora:
Apólice: 43/
 Alteração à Apólice nº 43/__________
Cliente:
Nº entidade produtora:
Agradecemos o total preenchimento da proposta
PROPONENTE/TOMADOR DE SEGURO:
Funcionário do Grupo Banco Popular:
Não
Sim
Nome:
Morada:
Localidade:
Código Postal: _______ - _______
e-mail:
Estado Civil:
Tel:
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N.º B.I. / Cartão de Cidadão:
Tlm:
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_________________________________
Data Nascimento: __________/______/______
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nº Contribuinte:
Sexo:
F
M
DADOS DO CONDUTOR HABITUAL:
Nome:
Morada (Local Risco / Circulação):
Localidade:
Código Postal: _______ - _______
Data Emissão Carta de Condução: _______/____/____
Data Nascimento: ________/_____/_____
É Condutor Declarado (única pessoa que conduz o veículo)?
Não
Sim
_________________________________
Sexo:
F
M
Se sim, nº de Carta de Condução: _______________________________________
EXISTÊNCIA DE OUTROS CONDUTORES DECLARADOS (APLICÁVEL APENAS CASO TENHA DESIGNADO CONDUTOR DECLARADO):
Data Nascimento: ________/_____/_____
Sexo:
F
M
Nº de Carta de Condução: :________________
Data Carta de Condução: _______/____/____
Data Nascimento: ________/_____/_____
Sexo:
F
M
Nº de Carta de Condução: :________________
Data Carta de Condução: _______/____/____
Data Nascimento: ________/_____/_____
Sexo:
F
M
Nº de Carta de Condução: :________________
Data Carta de Condução: _______/____/____
Data Nascimento: ________/_____/_____
Sexo:
F
M
Nº de Carta de Condução: :________________
Data Carta de Condução: _______/____/____
OBJETO SEGURO - DADOS DO VEÍCULO:
Uso do veículo:
Marca/Modelo/Versão: _________________________________________
Matrícula: ________________
Data 1ª matrícula: _______/____/____
Extras - Descritivo e Valor:
Profissional / particular e profissional
Peso bruto:____________
Nº de lugares: ________
Extras - Descritivo e Valor:
€
€
€
Transporte matérias perigosas/efetua serviço nas placas de aeroportos
€
S
N
Serviço de reboque (até 300kg):
S
N - Valor reboque _______________ €
Valor do veículo novo – Eurotax ______________€ Valor do veículo desvalorizado ______________€ Aceita o valor do veículo desvalorizado - Eurotax?
S
N
DADOS DO CONTRATO
Data de Início: _______/____/____
Apólice transferida
Sim
Prazo: 1 ano e seguintes
Não
Fracionamento:
Número de sinistros no último ano:
Anual
Semestral
0 sinistros
___________
Data do último sinistro _______/____/____
COBERTURAS/OPÇÕES SUBSCRIÇÃO:
Opção Mínimos - Coberturas Base
Responsabilidade Civil Obrigatória – 6.000.000€
Assistência em Viagem Base
Proteção Jurídica
Acidentes Pessoais do Condutor (25.000€/2.500€)
Opção Médios - Coberturas Base




Coberturas Opcionais:
Acidentes Pessoais do Condutor (50.000€/5.000€)
Quebra Isolada de Vidros:
1.500€
Assistência em Viagem Base
Proteção Jurídica
Acidentes Pessoais do Condutor (50.000€/5.000€)
Quebra Isolada de Vidros
Responsabilidade Civil Facultativa (44.000.000€)
1.000€
Opção Máximos - Coberturas Base
Responsabilidade Civil – 50.000.000€
1.000€
2.000€
2.500€
2.000€
2.500€
Atos de Vandalismo e Fenómenos da Natureza
Franquia:
Assistência em Viagem VIP
1.500€
2%
Assistência em Viagem Base
Proteção Jurídica
Acidentes Pessoais do Condutor (50.000€/5.000€)
Choque, Roubo e Incêndio
Franquia:
2%
10%
Assistência em Viagem VIP
Bagagem – 1.000€
Bagagem:
Coberturas Opcionais:
10%





20%
Atos de Vandalismo e Fenómenos da Natureza
Coberturas Opcionais:
2.000€
20%
Responsabilidade Civil - 50.000.000€
Franquia:
2%
Privação de Uso – 50€/dia
1.000€
10%







20%


Assistência em Viagem VIP
Privação de Uso – 25€/dia
Bagagem – 2.000€
VISTORIA DO VEÍCULO (OBRIGATÓRIO PARA A OPÇÃO MÉDIOS, MÁXIMOS OU MÍNIMOS COM QUEBRA ISOLADA DE VIDROS):
O Veículo foi vistoriado e não apresenta danos.
O Veículo vai ser vistoriado por centro recomendado pela Popular Seguros (Ficha de Vistoria).
O Veículo foi vistoriado e apresenta danos (Ficha de vistoria).
Veículo novo (dispensa vistoria).
Confirmo a informação acima indicada relativa à vistoria.
Nome Gestor Comercial: _____________________________________________
Assinatura Tomador do Seguro: _______________________________________
Assinatura Gestor Comercial/Carimbo: __________________________________
DOCUMENTOS A APRESENTAR:
Documento único automóvel
Cartas de Condução
Aprovação Inspeção Obrigatória
PAGAMENTO DE PRÉMIOS / AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO DIRETO:
Certificado Tarifação (em caso de transferência)
Autorizo a Popular Seguros – Companhia de Seguros, S. A. a debitar a minha conta bancária NIB |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ,
Banco ___________________, Agência ____________________________________, através do sistema de débitos diretos, pelas importâncias correspondentes ao prémio da
apólice, comprometendo-me a ter esta conta habilitada para o efeito.
Data:
/
/
Assinatura (conforme BI / Cartão de Cidadão)
DECLARAÇÕES:
Para efeitos do disposto no nº 4 do Art. 24º do Decreto-Lei n.º 72/2008, de 16 de Abril, o Tomador do Seguro declara ter tomado conhecimento de que está obrigado,
antes da celebração do contrato, a declarar com exatidão todas as circunstâncias que conheça e razoavelmente deva ter por significativas para
apreciação do risco, sob pena de, em caso de incumprimento desta obrigação, o Segurador pode invocar a anulabilidade do contrato, nos termos do Art. 25º do
mesmo diploma.
O Tomador de Seguro declara ter recebido as Condições Gerais e Especiais do Seguro e, o Boletim Informativo com as disposições principais da apólice,
cujos conteúdos tomou prévio conhecimento. Mais declara que, previamente à contratação, lhe foram facultadas todas as informações que necessitava para a
compreensão do produto que subscreveu, tendo ficado esclarecido quanto à sua natureza.
A proposta por si só, não assegura a cobertura dos riscos, sendo que esta apenas se verifica a partir do momento do pagamento do prémio ou fração, nos termos da
lei.
Os dados recolhidos para efeitos deste contrato são processados automaticamente e destinam-se à utilização nas relações contratuais e comerciais da Popular Seguros.
Os interessados podem aceder à informação que lhes diga respeito, solicitando a sua correção e aditamento ou eliminação mediante contacto escrito, junto da Popular
Seguros.
Data: ________________ Assinatura Tomador de Seguro (conforme BI / Cartão de Cidadão): __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Rua Ramalho Ortigão, nº 51
1099 – 090 Lisboa
Tel. +351 213 808 330
Fax +351 213 808 331
[email protected]
www.popularseguros.pt
11/2015
Popular Seguros – Companhia de Seguros, S.A. – Sede Social: Rua Ramalho Ortigão, nº 51 - 1099-090 Lisboa – Portugal - CRCL / Pes. Col. 507 592 034 – Capital Social 7.500.000 Euro
Particular
Cilindrada: _____________ cc
POPULAR AUTO
FICHA DE VISTORIA
DADOS DO VEÍCULO
Ref. Externa:_______________________________
Data da matrícula: ______________
Matrícula: ___-____-___
Modelo: _______________________
Marca: ______________
Tomador do seguro:__________________________________________________________
RESULTADO DA VISTORIA

Existem os danos abaixo assinalados
Detalhe dos danos:
Popular Seguros – Companhia de Seguros, S.A. – Sede Social: Rua Ramalho Ortigão, nº 51 - 1099-090 Lisboa – Portugal - CRCL / Pes. Col. 507 592 034 – Capital Social 7.500.000 Euro
Lado do Condutor
Lado do Passageiro
VISTORIA EFECTUADA POR
Agência / Mediador / Centro de Inspeção______________________________________
Nome
_____________________________________________________
Data ______/____/_______
Hora ______h
_______m
Assinatura _________________________________________
(assinatura e carimbo)
Após o total preenchimento da Ficha de Vistoria:
. Envie-a para a Popular
[email protected]
Seguros
através
do
. Dê uma cópia ao cliente
Rua Ramalho Ortigão, nº 51
1099 – 090 Lisboa
Tel. +351 213 808 330
Fax +351 213 808 331
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www.popularseguros.pt
Fax
213
808
331
ou
do
email