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Diagnóstico por Imagem do Fígado - Departamento de Diagnóstico
Diagnóstico por Imagem do Fígado - 2012 Prof. Dr. Giuseppe D’Ippolito Dr. Lucas Torres – Dra. Elisa Brentas Departamento de Diagnóstico por Imagem www.unifesp.br/ddi/abdome Métodos de Diagnóstico por Imagem • RX simples • Arteriografia • Ultrassonografia • Tomografia Computadorizada • Ressonância Magnética • Medicina Nuclear Princípio Imagenológico • RX: radiação ionizante • Arteriografia: realce vascular • US: formação de ecos • TC: densidades tomográficas • RM: intensidade de sinal de RM • MN: captação de radiofármaco APARELHO DE ULTRASSONOGRAFIA US: capacidade de formar ecos ANECOGÊNICO HIPOECOGÊNICA ISOECOGÊNICA HIPERECOGÊNICA Cisto simples: anecogênico Sólido ou líquido espesso: hipoecogênico Sólido ou hematoma: isoecogênico Sólido: hiperecogênico Calcificação: Hiperecogênica com sombra acústica posterior Exemplos de lesões sólidas • Tumores benignos Hemangioma Adenoma hepático Hiperplasia nodular focal • Tumores malignos Hepatocarcinoma Metástase Massa hiperecogênica com calcificação: focos hiperecogênicos com sombra acustica posterior TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA • Princípio de formação da imagem: Raios-x • Avalia o grau de penetração dos raio-x emitidos, que varia de acordo com densidade (número atômico do elemento), representando graficamente por uma escala em diferentes tons de cinza. Tomografia Computadorizada Ar -1000 gordura -100 -10 liquido zero sólido +30 calcificação +150 +500 osso e metal +1000 UH • Densidades Tomográficas: Unidades Hounsfield (UH) Escala arbitrária Tomografia Computadorizada • Densidades Tomográficas: número atômico Hipodenso Isodenso Hiperdenso Hipodensa Isodenso (sem contaste EV) Hipodenso (com contraste EV) TC Axial TC Helicoidal TC Multislice TOMOGRAFIA MULTISLICE TC Multislice: Vantagens • Maior rapidez • Melhor definição • Menos artefatos • Maior extensão de estudo • Mais indicações Colono-TC Adenoca transverso TC de abdome • Protocolo Contraste V.O.: Positivo ou negativo Tomografia Computadorizada • Protocolo Contraste V.O.: Positivo ou negativo Contraste I.V. (iodado) Fase sem contraste Fase Arterial (30 seg.) Fase Portal (60 seg.) Fase de Equilíbrio (180 seg.) Densidade hepática (UH) Contrastação hepática 125 100 75 Realce max. 50 25 30 60 90 120 Tempo (seg) 150 180 210 5 minutos 60 segundos Abdomem 4 fases S/ contraste 5.0ml/seg, Total 96ml 20 -40 seg 40 – 120 seg 120 - 360 seg Contra-indicações ao contraste iodado EV • Absolutas Alergia grave ao Iodo: edema de glote, choque IRA (sem possibilidade de diálise) • Relativas Alergia moderada ao Iodo Asma/bronquite ICC grave IRC Gestante Uso de metformina (suspender) Ressonância Magnética Vetores dos prótons de hidrogënio orientados aleatóriamente Vetores dos prótons de hidrogënio submetidos a um campo magnético Ressonância Magnética • Intensidade de Sinal de RM: prótons de H Ausência de sinal Hipointenso Isointenso Hiperintenso Ressonância Magnética • Imagens ponderadas em T1: Líquido “preto”. • Imagens ponderadas em T2: Líquido “branco” T1 T2 Diagnóstico por Imagem do Fígado: Roteiro • Anatomia • Lesão cística • Segmentação • Lesão sólida • Dimensões • Lesão benigna • Contornos • Lesão maligna • Textura • Indicações VB AD VCI E D RD Pontos de referência anatômica Pontos de referência anatômica VB VP VCI Ao Pontos de referência anatômica VCI Ao Pontos de referência anatômica FLF Importância da segmentação hepática • Identificação e acompanhamento do nódulo hepático (reprodutibilidade) • Planejamento de conduta para o tumor hepático Ex.: Dependendo do número e localização das lesões pode se optar por diversos tipos de tratamento • Volumetria hepática e planejamento cirúrgico Ex.: Transplante intervivos Diagnóstico por Imagem do Fígado • Segmentação: segundo Goldsmith e Woodburne (1957) LHD / LHE / Lobo Caudado LHE: Segmento Lateral / Segmento Medial LHD: Segmento Anterior / Segmento Posterior * Lobo de Riedel Segmentação segundo Couinaud e Bismuth: mais utilizada porém mais complexa, usando mesmos pontos de referência anatômica. Teste o seu conhecimento: Em que segmento se encontra a lesão? Diagnóstico por Imagem do Fígado • Dimensões LHE: 5 – 6 cm (diâmetro antero-posterior) LHD: 15 – 16 cm (diâmetro longitudinal) Polo inferior do rim direito Lobo Caudato/LHD < 1/3 (relação transversal) 5-6 cm Diagnóstico por Imagem do Fígado • Contornos Lisos e Regulares Bosselados*/ Lobulados Nódulos / Massas Hepatopatia crônica (ex: cirrose) * Bossagem: contornos proeminentes Diagnóstico por Imagem do Fígado • Textura Homogênea ( TC: igual ou > que o baço) Fígado muito + denso que o baço = acúmulo de metal Ferro (Hemocromatose); Cobre (Dça de Wilson) Fígado muito – denso que o baço = acúmulo de gordura Esteatose Heterogênea Fígado normal Fígado com esteatose Fígado normal Aumento da densidade hepática. TC SEM CONTRASTE ESTEATOSE HEMOCROMATOSE Diagnóstico por Imagem do Fígado • Textura Homogênea ( TC: igual ou > que o baço) Heterogênea Hepatopatia crônica (ex: cirrose) Doença metastática Processo infeccioso (ex: microabscessos) Nódulos de Regeneração Abscessos fúngicos no HIV+ Metástases de Ca coloretal Características da Lesão Hepática Focal • Cística • Sólida Hipovascular Hipervascular • Calcificada • Gordura + Lesão Cística US: anecogênica e com reforço acústico de parede posterior TC: hipodensa, sem realce, densidade: -10 á +30 UH RM: hipointensa em T1 e hiperintensa em T2 VB Anecogênico e com reforço de parede posterior Hipodenso, sem realce, densidade: -10 á +30 UH T1 T2 Gd Cisto simples x Cisto complexo • Cisto típico x Cisto atípico • Classificação válida para qualquer sítio anatômico • Cisto simples: Conteúdo líquido homogêneo Paredes finas e contornos regulares Sem septos, vegetações ou calcificações • Cisto complexo Não preenche 1 ou + critérios de cisto simples Cisto complexo Lesão hipoecogênica, de contornos lobulados, paredes espessas e conteúdo heterogëneo. Cisto simples x Cisto complexo Exemplos de lesões císticas • Cistos simples: Cisto epitelial Hamartoma biliar • Cistos complexos Cisto hidático Abscesso Metástase cística (ex.: ca de ovário) Lesão Sólida US: Hipo / Iso / Hiperecogênica TC: Hipo / Iso / Hiperdensa, com realce (> 20 UH) pós contraste RM: com realce pós contraste Hipoecogênica Isoecogênica Hiperecogênica Hipondensa Isodensa Hiperdensa Com realce Realce pós contraste Lesão hipervascular x hipovascular Lesão Calcificada • US: hiperecogênica, com sombra posterior • TC: hiperdensa, densidade >150 UH • RM: hipointensa em T1 e T2 (sem sinal) Sinais de malignidade • Sinal do halo ou alvo ou “olho de boi” • Compressão extrínseca sobre vasos • Compressão extrínseca sobre ductos biliares • Trombose venosa • Retração da cápsula hepática • Lesão com calcificação Sinal do alvo ou “olho de boi” . • Crescimento rápido da lesão • Compressão ou infiltração do parênquima hepático adjacente • Necrose central Indicações de Exames Imagenológicos • Dimensões hepáticas • Lesão hepática focal Detecção Caracterização • Doença hepática difusa • Trauma • Hipertensão portal • Malformações congênitas Vantagens e limites de cada método US TC RM + +++ ++++ ++++ ++ + CONTRAINDICAÇÕES - ++ + COMPLICAÇÕES - ++ - OPERADOR DEPENDENTE ??? ++++ ++ +++ SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE + +++ ++++ CUSTO DISPONIBILIDADE Algoritmo de Imagem na Doença Hepática US TC RM MN Arteriografia A imagem abaixo representa um fígado: a)normal. b)esteatótico c)com alteração na sua forma e do seu contorno 2 ? • Qual sequência está sendo utilizada? • Qual patologia está sendo evidenciada? Quais as características da lesão hepática focal ? • Esta lesão apresenta carcterísticas benignas ou malignas?
