Labor und Outcome

• Akkreditierung
• ISO/IEC 17025
• ISO 15189
• STS 0264
Swiss Medlab 2016
13. – 16.6.2016, Bern Bea
„SULM – Tagung: Nutzen der Labormedizin”
Labor und Outcome
Andreas Huber
Outcome
•  Ergebnis , Endergebnis
•  Überprüfung von Wirksamkeit und Eignung
einer Massnahme (Operation, Eingriff,
Therapie, Medikation, Test)
•  Bewertung eines Entscheides
„Something that happens as a result or
consequence of an activity or process“
Where does outcome happen?
The 4 „C“
Community
Control
„Patient & Relatives“
„Hospital Management“
Cure
Care
„Doctors“
„Nurses“
Adapted from Glouberman S, Health Care Mgmt Rev 2001
Customized „Personalized Medicine“
using the lab
• OPTIMIZED
• risk-adapted medicine
with biomarkers
in a integrated, clinical
interdisciplinary and
multiprofessional setting
applicable in „real-life“
for most patients
• Meier-Abt P. 2014, adapted BM
Time is one critical factor for outcome
• Admission • Labtesting • Radiology • Labtesting• Treatment • Imaging • Pharmacy• Discharce
• Ops
• Anamnese
• Bericht
• Kernprozess Patientenpfad
• For patient and cost
• Röntgen • Mikro- • Pathologie • Radiobiologie
therapie
• Medikation
Steps for lab test development
Ges.
Outcome
Klin. Outcome
Bayes Theorem
(PPW / NPW)
Charakterisierung des Tests
(Sens. / Spez. )
Methoden-Entwicklung
Pathophysiologie
Grundlagenforschung
Important benefits
of laboratory medicine
There is an urgent need for additional studies, especially when
introducing new methods (pressure from competition, regulators, …).
Analytic and diagnostic characteristics are not enough.
- 
- 
- 
- 
- 
- 
- 
- 
- 
Outcome studies: Performing laboratory tests leads e.g.
Reduction of mortality, morbidity
Reduction of lenghts of hospital stay
Reduction of medication (spending)
Guidance for appropriate nursing care, Flow
Reduction of other means (Radiation, X-ray, MRI, CT, etc.)
Reduction of side effects of drug therapy
Reduction of health care spending overall
Improvment of quality of life
Release of presure on relatives, community
Of note: Aim is not investigation of sensitivity/specificity /PPV/NPV/LR
Some examples of outcome studies
Nr Parameter
Topic
Bewertung
Quelle
1 Lc
Harnwegs-Infekt
Bedeutung von Biomarkern
[1]
2 PCT
Infekt
Wertigkeit von PCT bei Infekten
[2]
3 PCT
Harnwegs-Infekt
Wertigkeit von PCT bei speziellen Infekten
[3]
4 Lc
Harnwegs-Infekt
Einsatz von Lc-Zahl bei Harnwegs-Infekt
[4]
5 PCT
Harnwegs-Infekt
Gezielte Antibiose, optimierte Behandlungsdauer sowie gesteuerte
empirische Therapie
[5]
6 PSA
Prostata CA
Konzentrationsabhängiges Screening mit Stufenschema
[6]
7 BCR-ABL
CML
Steuerung der Therapie mit Tyrosinkinase – Blocker
[7]
8 Copeptin
Hypo-natriämie
Beurteilung des Verlaufs
[8]
9 Proadrenomedullin
Community-Acquired
Pneumonia
Alogrithmus zusammen mit klinischem Score
[9]
10 PSA
Prostata CA
Überlebensvorteil und mehr QUALY dank PSA gesteuerter
Behandlung
[10]
11 Mehrere Biomarker
Pneumonie
Verbessertes Management des Patienten in der Notfallstation
[11]
12 Mehrere Biomarker
Herz-insuffizien
Verbesserung der Hospitalisationsdauer
[12]
13 PCT
Pneumonie
Bessere Behandlungsstrategie im Notfall und Spital
[13]
14 Mehrere Biomarker
Mehrere Krankheiten
Übersichtsartikel
[14]
Gesellschaftlicher (monetärer) Outcome
• 3 %
• 
3.5%
3%
3.5%
• 38.8 %
38.6%
• 97 %
• 58.2 %
57.9%
96.5%
Kosten Labormedizin
Kosten Gesundheitswesen
■ Die Laborkosten
■ Laborbefunde
betragen etwa 3% der
Kosten des
Gesundheitswesens.
steuern in 60% der
Fälle die klinischen
Entscheide.
Nutzen: Prävention, Diagnose, Monitoring
Erfassung
Risiko-faktoren
Früh-Diagnose
Spezifische
Tests
Diagnose
Präventive
Medizin
Präklinische
Medizin
Monitoring
Therapie
Klinische Medizin
Einsatz von Labortests
Krankheit / Frage
Parameter als Beispiel
Ausschluss
Infarkt
Prostata Carcinom
Myoglobin
PSA
Diagnose
Infarkt
Infekt
Troponin
Mikrobiologie
Stratifizierung
Atemnot
Dickes Bein
Fieber
BNP
D-Dimere
PCT
Monitoring
Malignom
Medikation
HIV
Tumormarker
Medikamenten-Spiegel
Viralload und CD4/8
Nutzen: Weichenstellung / Patientenpfad
Symptom
LaborDeterminator
Massnahme
Laborkontrolle
Manual
Guideline C
DopplerUltraschall
Blutverdünnung
Wirkung
Guideline D
Guideline E
Dickes Bein
D-Dimer
D-Dimer
(Gerinselabbauprodukt)
Guideline F
Rheumatologie
Guideline H
EINIGE JÜNGSTE BEISPIELE VON
LABOR UND OUTCOME
• The BRUTUS study
• T. Kahles, J. Kejda-Scharler, K. Nedeltchev, L. Bernasconi,
A. Huber, P. Schütz, B. Müller, M. Katan
• Biomarker Signature for RescUe
Therapy in Wake-Up Stroke
•  Background
•  Thrombolysis
is only effective in strokes with symptom
onset < 4.5h. In 25% time of symptom onset is unknown
(=WUS) à thrombolysis is contraindicated.
Blood biomarkers may reflect aspects of stroke
pathophysiology and evolution in time & space
•  Aim
•  Identification
of WUS, which are still eligible
for i.v. thrombolysis using blood biomarkers.
The EFFORT Project
(Effect of Early Nutritional Therapy on Frailty, Functional
Outcomes and Recovery of Undernourished Medical Inpatients
Trial) Prof. Dr. med. Philipp Schütz & Team MUK
Endocrinology, Diabetes and Clinical Nutrition & Internal Medicine,
Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Aarau
• SNF Professorship 2014-18
• EFFORT
Nutritional Screening with NRS
Inclusion (N = 3000)
•  NRS ≥3
•  Estimated LOS ≥8 days
•  Informed Consent
Randomisiation
Intervention
Control
Individualized early nutrition along
guidelines
Nutrition according kitchen and
patient’s will
Daily reassessment ,
Blinded interviews after 30 und 180 days
ProADM improves the prognostic posttest
accuracy of the PSI Score to predict mortality
Pre-test
Probability
CAP PSI I-III
~ 1%
CAP overall
~ 7%
CAP PSI IV-V
~ 20%
ProADM < 1.8 nM LR- 0.28
ProADM > 1.8 nM LR+ 2.9
LR
Post-test
Probability
40 %
ICU ?
20 %
3%
0.2 %
Outpatient ?
Fagan. NEJM 1975; 293: 257
• Etiology and prognosis of LRTD
• Krankheit
• Setting
• „Erkältung“
• Hausarzt
• Bronchitis
• Notfallstation
• Pneumonie
• Spital
• Sepsis
• IPS
• Ambulant
• Therapie
• Diagnose
• Infektion ?
• Antibiotika ?
• Management
•  Prognose ?
• Stationär
• IPS
• Prävalenz
„viral“
• Mortalität
„bakteriell“
• EU ≈500Mio
• <<1%
• ≈50Mio
• <1-3%
• ≈5Mio
• 5-20%
• ≈0.05Mio
• 30-70%
• “Medicine is the science of uncertainty
and the art of probability.”
Sir William Osler, 1902
Prognostic Biomarkers in LRTI
Prediction of Mortality & SAE
(PSI & CURB65: validated only for mortality in CAP)
à Biomarkers predict both outcomes in CAP & LRTI
ProHOSP, LRTI n=1359
OPTIMA
• Imagine this RISK would be YOU …
• -3d: Cough, dyspnea, sputum ↑
T: 38.8°C, basal crackles (!?)
• 8-9h:
• 9h: Culture (sputum, blood)?
WBC, CRP, other ?
• Antibiotics?
Hospitalisation?
• Risk-adapted Antibiotic Therapy ?
• Hausarzt!
• “Overruling” ?
• (“Gatekeeper”)
• (High-risk, Co-Morbidities)
• Diagnosis
• Respiratory
Infection?
• Antibiotics ?
• Clinical Exam
• Procalcitonin
• (pivotal & valuable!)
• (“hormonal Biomarker”)
• Signs&
Symptoms
Radio
• Cultur,serology • -logy
• Acute
• Bronchi>s
• COPD
• CAP
Exazerba>on Pneumonia
• Therapy
• <0.1 • 0.1-0.25 • 0.26-0.5 • ≥0.5
• Stop/Start
• STOP
• START
• basedon
• An>bio>cs
• An>bio>cs
• Algorithm
Risk-adapted Medicine
Family Physician !
“Overruling”
“Overruling”
(“Gatekeeper”)
(High-risk, Co-Morbidities)
(Wish of patients & relatives)
Diagnosis
Respiratory
Tract Infection?
Therapy
Antibiotics ?
Management
Hospitalisation?
History & Clinical Exam
Procalcitonin
Prognost. Assessment
(essential!)
(Grenzbereiche)
(Scores, Biomarker, Pflege)
Signs&
Symptoms
Culture,Serology Radio
-logy
<0.1
Acute
COPD
CAP
STOP
Bronchi>s Exacerba>on Pneumonia An>bio>cs
0.1-0.25
0.26-0.5
Stop/Start
basedon
Algorithm
≥0.5
START
An>bio>c
Sehr>ef Tief
Out-
pa>ent
OPTIMA
Hoch
Sehrhoch
Shortstay
NLU/Rehab
Home-Nursing
Hospital.
ICU
• 14 RCTs
4221 patients with acute RTIs
• Safety !
• Efficacy !
• Schuetz P, et al, Clin Infect Dis & Cochrane Syst DB 2012 & JAMA 2013
If PCT would be used in „real life“ for RTI...
Reduced AB-Prescription using PCT-Guidance
95%?
75%
Asia!
USA!
Latin
America!
PCT
PARTI - study, Briel M., Arch Int Med 2008
Filippini M, Health Policy, 2006
What are good Predictors of Bloodculture positivity?
Collection of 2x2 blood cultures in 925
patients with CAP
91% negative blood cultures
(n=844)
9% positive bood cultures
(n=81)
0.50
0.25
0.00
Sensitivity
0.75
1.00
(84% Strept. pneumoniae)
0.00
0.25
0.50
1-Specificity
0.75
1.00
Clinical predictors
Age:
BD systolic:
Previous AB:
Temperature:
AUC
0.55
0.63
0.59
0.61
Risk predictors
PSI:
0.55
Biomarkers
Leukocytes:
CRP:
PCT
0.57
0.67
0.83
Müller F. (in preparation)
Multimarker-Approach
AUC‘s for detection of a
bacterial cause of inflammation:
0.50 (0.40-0.60)
0.61 (0.52-0.71)
0.63 (0.53-0.72)
0.74 (0.73-0.81)
0.72 (0.63-0.79)
0.81 (0.73-0.86)
0.84 (0.71-0.91)
0.88 (0.81-0.92)
Kofoed et al., Crit Care 2007
Schlussfolgerungen
•  Biomarker haben ein grosses Potential wichtige
Outcomes zu generieren
•  Mehr Studien sollten auf diese Aspekte fokussieren
•  Ärzte, Krankenkassen, Politiker und
Gesundheitsökonomen sollten die Steigerung des
klinischen Mehrwertes durch Labortests kennen
–  Morbidität, Mortalität,
–  LOS, Behandlungseffizienz, Elimination unnötiger (teurer)
Massnahmen
–  Verbesserung des Patienten-Flows (ICU, Homecare,
Notfall, NLU, Ambulant, stationär)
•  Dx-Industrie sollte neue Marker und Tools entwickeln,
die den Outcome verbessern
•  “Medicine is the science of uncertainty
and the art of probability.”
Sir William Osler, 1902
•  “Lab-testing should reduce uncertainty and
increase probability.”
Andreas Huber, 2016
Red carpet …!
Thanks for
your attention!