NSAR: Wirkungen - Spital Thurgau AG

NSAR: Wirkungen (und
Nebenwirkungen)
Adrian Forster
Thurgauer Klinik St. Katharinental
NSAR bei Gonarthrose
Baseline Mean 75 mm
More Pain
Placebo
Rofecoxib 12.5 mg
Rofecoxib 25 mg
Ibuprofen 2.4 g
Mean Change (mm)
-5
-10
-15
-20
P
-25
-30
-35
-40
-45
Less Pain -50
2
4
P<0.05 for all active groups vs. placebo.
6
Weeks
NSAR bei M. Bechterew
(Emery P et al. EULAR 2004)
NSAR: Unterschiede?
• Skandinavische Länder:
6-7 verschiedene NSAR verfügbar
• Schweiz:
22 verschiedene NSAR verfügbar
• Italien:
>40 verschiedene NSAR verfügbar
NSAR: Pharmakokinetik
NSAR: Pharmakokinetik
Abhängig von
• Absorption (Bioverfügbarkeit)
• Distribution
• Halbwertszeit
NSAR: Pharmakokinetik
(Su SF et al. Int J Pharm 2003; 260: 39-46)
NSAR: Halbwertszeit
Weniger als 6h:
Mehr als 6h:
Mean Change (+/-SE) from Baseline (mm)
Osteoarthritis-Study: Night Pain
5
0
Rofecoxib 12.5 mg (N=94)
Rofecoxib 25 mg (N=94)
Celecoxib 200 mg (N=94)
Acetaminophen 4000 mg (N=92)
-5
-10
-15
-20
-25
-30
** , ++, -
-35
-40
-45
-50
BASELINE
WEEK 2
Time WEEK 4
WEEK 6
AVERAGE
** p-value < 0.01 compared to Acetaminophen 4000 mg. ++ p-value < 0.01 compared to Celecoxib 200 mg.
- p-value < 0.05 compared to Rofecoxib 12.5 mg.
NSAR: Halbwertszeit
• Kurze Halbwertszeit:
Zu bevorzugen bei älteren Patienten,
Niereninsuffizienz und anderen relativen
Kontraindikationen
• Lange Halbwertszeit:
Zu bevorzugen bei entzündlichrheumatischen Erkrankungen,
z. B. Spondylitis ankylosans
NSAR: Distribution
NSAR sind Säuren:
pKS 3.5-5.5
Tiefer pH in entzündetem
Gewebe
(Paracetamol und
Phenazone wirken nur
analgetisch/antipyretisch)
(Hinz B, Brune K)
NSAR: Korrelation zwischen
Konzentration und Wirkung
(Tonkin AL, Wing LMH. Ballières Clin Rheumatol 1988; 22: 455-83)
NSAR: Plasma-/Synoviakonzentration
NSAR:
Sustained Release,
Enteric Coating
NSAR:
Sustained release und
Enteric coating
• Kinetik besser
• Verträglichkeit nicht besser:
• Toxizität im Magen und Duodenum
kaum vermindert
• Toxizität im Dünn- und Dickdarm erhöht
(Davies NM. J Pharm Pharmaceut Sci 1999; 2: 5-14)
Unerwünschte Wirkungen der
NSAID
H.R. Koelz
Cambridge, 2.9.2005
Medikamentöse Therapie entzündlicher
Gelenk- und Wirbelsäulenerkankungen
• Nichtsteroidale Antirheumatika
• Steroide
• Basismedikamente
Nichtsteroidale Antirheumatika
Rein symptomatische Wirkung
Nichtsteroidale Antirheumatika
Rein symptomatische Wirkung ?
M. Bechterew
Hemmung der Ankylosierung
bei M. Bechterew
NSARAnwendung
Radiologische
Progression
kontinuierlich
0.4 ± 1.7
P = 0.002
bei Bedarf
1.5 ± 2.5
(Wanders A et al. Arthritis Rheum 2005; 52: 1756-65)
Diffuse idiopathische skelettale
Hyperostose (DISH)
Prophylaxe heterotoper Ossifikation
(Neal BC et al. Acta Orthop Scand 2000; 71: 122-8)
Steroide
Steroide
Rasche Wirkung, aber hohe Toxizität:
• Stoffwechsel: Adipositas, Diabetes,
Nebenniereninsuffizienz
• Bewegungsapparat: Osteoporose,
Myopathie
• Abwehr: Infektneigung erhöht
• GI-Trakt: Peptische Ulzera
• Augen: Katarakt, Glaukom
• ZNS: Neuropsych. Störungen
• Haut: Akne, Striae, Atrophie
Indikation für Steroide
bei entzündlich-rheumatologischen
Erkrankungen
Nur dann, wenn sie nicht
durch Basistherapien
ersetzt werden können!
Steroide bei rheumatoider Arthritis:
Indikation
• Hochdosiert: Nur kurzfristig zur
Ueberbrückung bis zum Wirkungseintritt der Basismedikamente
• Niedrigdosiert: Auch langfristig, falls
Basismedikamente ungenügend
wirksam
(Kirwan JR et al. Rheum Dis Clin North Am 2001; 27: 389-403)
Niedrigdosierte Steroide
Antierosive Wirkung bei rheumatoider Arthritis
(Kirwan JR et al.
N Engl J Med 1995; 333: 142-6)
(Van Everdingen AA et al.
Ann Intern Med 2002; 136: 1-12)
Niedrigdosierte Steroide
Aktivitätsverminderung der rheumatoiden
Arthritis nur während einiger Monate
(Kirwan JR et al. N Engl J Med 1995; 333: 142-6)
Intraartikuläre Steroide bei Arthrose
P = 0.005
P = 0.6
(Raynauld JP et al. Arthritis Rheum 2003; 48: 370-7)
Basistherapien
Basismedikamente
• Methotrexat
• Leflunomid
• Sulfasalazin
• Antimalarika
• Tetrazykline
• Gold
• Cyclosporin
• Azathioprin
• Tacrolimus
• Etanercept
• Infliximab
• Adalimumab
• Rituximab
• Anakinra
(Arava®)
(Salazopyrin®)
(Plaquenil®, Resochin®)
(Minocin®)
(Tauredon®)
(Sandimmun®)
(Imurek®)
(Prograf®)
(Enbrel®)
(Remicade®)
(Humira®)
(Mabthera®)
(Kineret®)
Einwandern der Entzündungszellen
Pannus im MRI
Pannus mikroskopisch
Je früher der Therapiebeginn,
desto besser das Ansprechen
Anteil mit Ansprechen
80%
TJC
SJC
BSR
Global Pat.
Global Arzt
HAQ
Schmerz
70%
60%
50%
40%
30%
0-1 1-2
2-5
5-10
(Anderson JJ et al. Arthritis Rheum 43: 22-29; 2000)
>10 Jahre
Therapiebeginn
so früh wie
möglich
Je früher der Therapiebeginn,
• desto weniger Gelenkschäden
• desto besser das Ansprechen
Prophylaxe der NSAR-bedingten
gastrointestinalen
Nebenwirkungen
H.R. Koelz
Cambridge, 2.9.2005
Topische NSAR
Topische NSAR
• Bioverfügbarkeit:
Weniger als 5%
• Maximale Plasmakonzentration:
Weniger als 15%
• Gewebskonzentration:
- Haut: Sehr hoch
- Muskulatur: Mindestens so hoch wie bei
systemischer Anwendung
(Heynemann CA et al. Drugs 2000; 60: 555-74)
Topische NSAR
Akut
Chronisch
(Moore RA et al. BMJ 1998; 316: 333-8)
Topische NSAR
(Lin J et al. BMJ 2004; 329: 324-9)
Complimentary and
Alternative Medicine
(CAM)
COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE
DEFINITION
• „ ...a group of diverse medical an health care
systems, practices, and products that are not
presently considered to be part of conventional
medicine“
http://nccam.nih.gov
also:
• Unconventional medicine
• Unorthodox medicine
• Unproven medicine
• Integrative medicine
COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE
DEFINITION
• Biologically Based Therapies
- Dietary supplements, Herbal Products
• Alternative Medicine Systems
- Homeopathy, Naturopathy, Traditional Chinese
Medicine, Ayurvedic Medicine
• Manipulative and Body-based Therapies
- Chiropractic, Osteopathy, Massage
• Mind-Body Interventions
- Meditation, Prayer
• Energy Therapies
- Qi gong, Reiki,Therapeutic Touch, Magnetic Fields
http://nccam.nih.gov
COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE
We are in the midst of a public health experiment
that much of academic medicine has failed to
acknowledge until recently. In spite of the greatest
health and longevity in history in the United States
and Europe, millions are turning back to traditional
herbal medicines in order to prevent or treat a host
of illnesses.
Stephen Straus, M.D.
National Center for Complementary and
Alternative Medicine (NCCAM), NIH
(N Engl J Med 2002; 347: 1997)
COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE
SCOPE OF USE
RHEUMATIC DISEASE PATIENTS BY DISEASE
LOCATION
n
707 US, CANADA, BRITAIN
DX
OVERALL
CAM USE (%)
SLE
50
SLE
67
RA
82
RA
77
FM
98
Moore et al. Arthritis Rheum 2000; 43: 1410
193 SINGAPORE
Leong et al. Lupus 2003; 12: 659
90 AUSTRALIA
Kestin et al. Med J Austr 1985; 143: 516
203 AUSTRALIA
Buchbinder et al. Intern Med J 2002; 32: 208
111 US
Nicassio PM et al J Rheum 1997; 24: 2008
COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE
REASONS FOR USE
• 146 CONSECUTIVE INDIANAPOLIS ARTHRITIS
CLINIC OUTPTS = ONE CAM THERAPY FOR
RHEUMATIC CONDITION AT 3 UNIVERSITY,
3 PRIVATE PRACTICES
• MEAN AGE 55,5; 72% WOMEN; 88% WHITE
• REASONS FOR USING CAM:
- CONTROL PAIN
- HELPED SOMEONE ELSE
- IS SAFE
- HEARD IT WOULD CURE
87%
62%
72%
10%
(Rao et al. Annals Int Med 1999; 131: 409-16)
COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE
REASONS FOR USE
• 146 CONSECUTIVE INDIANAPOLIS ARTHRITIS
CLINIC OUTPTS = ONE CAM THERAPY FOR
RHEUMATIC CONDITION AT 3 UNIVERSITY,
3 PRIVATE PRACTICES
• MEAN AGE 55,5; 72% WOMEN; 88% WHITE
• REASONS FOR USING CAM:
- CONTROL PAIN
- HELPED SOMEONE ELSE
- IS SAFE
- HEARD IT WOULD CURE
87%
62%
72%
10%
(Rao et al. Annals Int Med 1999; 131: 409-16)
Weidenrinde
Weidenrinde (Salix alba)
• Zusammensetzung
Weidenrindenextrakt (Assalix®) enthält
mindestens 15% Salicin und viele weitere
Substanzen
(Salicin 250mg ≅ Salicylat 90mg)
• Wirksamkeit
Höchstens mit tief dosierten NSAR vergleichbar
• Verträglichkeit
Unklar
(Heynemann CA et al. Drugs 2000; 60: 555-74)
Weidenrinde
(Chrubasik S et al. Am J Med 2000; 109: 9-14)
Teufelskralle
Teufelskralle
Teufelskralle
Teufelskralle (Harpagophytum)
• Zusammensetzung
Iridoide, Iridoidglykoside (Harpagosid),
Flavone und viele weiter Substanzen
• Wirksamkeit
Unklar, höchstens mit tief dosierten NSAR
vergleichbar
• Verträglichkeit
Unklar, u. a. Abdominalbeschwerden
(Chrubasik S et al. Rheumatology 2003; 42: 141-8)
Danke
Low-Dose Aspirin (LDA): <100
(-300mg) /d)
H.R. Koelz
Cambridge, 2.9.2005