Begleitung am Lebensende - Palliativärztenetz Dortmund

Schwerpunkt
Begleitung am Lebensende
Konzept einer haus- und palliativärztlichen
ambulanten Betreuung
Alfons Gersmann
Palliativärztlicher Konsiliardienst Dortmund, Dortmund
Begleitung der Menschen mit unheilbaren Krankheiten an deren Lebensende,
Behandlung der krankheitsbedingten Symptome, Bearbeitung ethischer Fragestellungen bei der Gestaltung des Lebensendes und Lösung psychosozialer
Probleme – das sind Aufgaben der Palliativmedizin. Die Strukturen der ambulanten Palliativversorgung mit einem Palliativmedizinischen Konsiliardienst
(PKD) ermöglichen in Westfalen-Lippe diese Arbeit, die in 30 Palliativnetzen
regional in Kooperation mit vorhandenen Einrichtungen gestaltet wird. Die
Palliativnetze gewährleisten die erforderliche Begleitung und die palliativmedizinische Behandlung der Patienten – überwiegend mit Krebserkrankungen,
aber auch mit internistischen und neurologischen Erkrankungen im Endsta­
dium. Am Beispiel des PKD Dortmund wird die Organisation der palliativen
Betreuung beschrieben.
Palliativmedizin ist die aktive, ganzheitliche
Behandlung von Patienten mit einer p
­ rogredienten,
weit fortgeschrittenen Erkrankung und einer
begrenzten Lebenserwartung zu der Zeit, in der die
Erkrankung nicht mehr auf kurative Behandlung
anspricht und die Beherrschung der Schmerzen,
anderer Krankheitsbeschwerden, psychologischer,
sozialer und spiritueller Probleme höchste Priorität
besitzt.
Abb. 1 Palliativmedizin – Definition nach WHO.
Einem großen Teil der palliativ betreuten Men­
schen wird es ermöglicht, ihrem Wunsch ent­
sprechend zu Hause in der vertrauten Umgebung
zu sterben. Die aufgebauten Strukturen unter­
stützen die allgemeine Palliativversorgung und
ermöglichen die spezialisierte ambulante Pallia­
tivversorgung. Ethische Entscheidungen zur
Fortsetzung oder zum Abbruch von kurativen
Therapien sowie zum Verzicht auf lebensverlän­
gernde Maßnahmen werden im Dialog der Betei­
ligten gefällt. Die Zahl unnötiger Klinikaufnah­
men wird so minimiert.
Ziele der Palliativversorgung
Bild: ccvision; Ramesh Amruth
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„Aufgabe des Arztes ist es, unter Achtung des
Selbstbestimmungsrechtes des Patienten Leben
zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wie­
derherzustellen sowie Leiden zu lindern und
Sterbenden bis zum Tod beizustehen. Die ärzt­
liche Verpflichtung zur Lebenserhaltung besteht
daher nicht unter allen Umständen“ (Grundsätze
der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbe­
begleitung) [1].
Bei Menschen mit einer progredienten, weit
fortgeschrittenen Erkrankung und einer be­
grenzten Lebenserwartung ohne Aussicht auf
eine kurative Behandlung ist es Aufgabe der
­Palliativmedizin, eine ganzheitliche Behandlung
der Leiden vorzunehmen (Abb. 1) [2, 3]. Men­
schen am Lebensende – das sind alte Menschen,
aber auch junge Erwachsene, Jugendliche und
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Schwerpunkt
Einschreiben in den Vertrag (GKV)
durch den Hausarzt
Kontaktaufnahme
bei Einschreibung
Palliativmedizinischer Konsiliardienst
Palliative Versorgung durch
Haus-/Fachärzte
Ärzte mit Weiterbildung Palliativmedizin
(160 Stunden – 75 Patienten) und
Koordinationspflegekräfte
Konsiliare
Betreuung
Allgemeine palliative Versorgung:
• Ärztliche Betreuung: Schmerz-/Symptomkontrolle
• Koordination der Arbeit der ambulanten Dienste
• Konsiliare Betreuung durch die Palliativärzte
Kinder, überwiegend Menschen mit Tumorlei­
den, aber auch Patienten mit kardialen, pulmo­
nalen und neurologischen Erkrankungen mit
­einer Lebenserwartung von Tagen, Wochen oder
wenigen Monaten. Die meisten Menschen möch­
ten das Lebensende zu Hause verbringen [4], in
ihrer vertrauten Umgebung, gut versorgt und
schmerzfrei [5].
Ärztliche Begleitung im ambulanten Bereich
bedeutet in diesem Zeitabschnitt zum einen
­
die langbewährte hausärztliche Betreuung
ohne speziellen palliativmedizinischen Versor­
gungsbedarf. Auf der anderen Seite gibt es die
Erfordernis der Behandlung schwerwiegender
komplexer Schmerzen oder anderer ausgepräg­
ter Beschwerden wie Dyspnoe, gastrointestina­
le Symptomatik, psychiatrische Symptome und
­andere. In dieser Situation ist der zusätzliche
Einsatz von Palliativärzten mit ihrer besonde­
ren Kompetenz und Erfahrung angebracht.
Dazu ­gehören auch die psychosoziale Beglei­
tung der Patienten und ihrer Angehörigen so­
wie die Beratung beim Verfassen von Voll­
machten und Pa­tientenverfügungen. Die Betei­
ligten müssen über eine Verlängerung oder
eine Beendigung von Behandlungen entschei­
den.
Spezialisierte ambulante Palliativ­versorgung:
• Übernahme einer besonders aufwändigen Betreuung durch die Palliativärzte
Abb. 2 Struktur der
ambulanten Palliativ­
versorgung.
Tab. 1 Aufgaben der palliativärztlichen Versorgung.
Schmerztherapie
Oral, parenteral als Injektion, als Infusion über Port oder subkutan,
Anwendung von Schmerzpumpen
Respiratorische
Symptome
Dyspnoe- und Hustentherapie: medikamentös
(Dauer- und Akuttherapie), Pleurapunktion
Gastrointestinale
Symptome
Medizinische Therapie von Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Ileus,
Diarrhoen, Aszitespunktion
Psychiatrische
Symptome
Therapie von Depression, Verwirrtheit und Agitiertheit, Terminale
Sedierung,falls keine ausreichende Therapie der Symptome möglich
ist oder kein für den Patienten annehmbarer Zustand erreicht werden
kann (nach eingehender ethischer Abwägung)
Ernährung
Erörterung von Fragen der Ernährung und Flüssigkeitszufuhr
Psychozoziale Betreuung der Patienten und der Angehörigen
Tab. 2 Kennzahlen des palliativmedizinischen Konsiliardienstes (PKD) Dortmund.
Palliativmedizinische Konsiliardienste des Palliativärztenetzes Dortmund e. V.
01.10.2011–30.09.2012
Neuaufnahmen
969
Verstorbene gesamt
918
Sterbeort
Wohnung
74,8 %
687
Hospiz
15,5 %
142
Krankenhaus
6,8 %
62
Palliativstation
2,9 %
27
Strukturen der Palliativversorgung
Wie erfolgt die ambulante ärztliche Betreuung?
Bei einem kleineren Teil der Sterbenden ist eine
spezialisierte ambulante Palliativversorgung er­
forderlich – d. h. eine besonders aufwändige Be­
treuung von komplizierten Symptomen (Defini­
tion in den Ausführungen des Gemeinsamen
Bundesausschusses [6]), in vielen Fällen ist eine
allgemeine ambulante Palliativversorgung aus­
reichend.
2007 wurde im § 37b SGB geregelt, dass alle Ver­
sicherten mit einer nicht heilbaren fortgeschrit­
tenen und fortschreitenden zum Tode führenden
Tab. 3 Kennzahlen aller palliativmedizinischen Konsiliardienste (PKD) Westfalen-Lippe.
30 Palliativmedizinische Konsiliardienste in Westfalen-Lippe
01.01.2011–30.12.2011
Neuaufnahmen
7469
Verstorbene gesamt
6415
Sterbeort
Wohnung
69,6 %
4465
Hospiz
18,8 %
1206
Krankenhaus
9,4 %
603
Palliativstation
2,2 %
141
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Schwerpunkt
Abb. 3 Teilnahmeerklärung
an der palliativmedizinischen
Versorgung.
Erkrankung einen Anspruch auf eine speziali­
sierte ambulante Palliativversorgung haben [7].
In Westfalen-Lippe wurde im Jahr 2009 zwi­
schen der Kassenärztlichen Vereinigung und den
Verbänden der gesetzlichen Krankenkassen eine
Vereinbarung zur Regelung der ambulanten
­Palliativversorgung geschlossen [8]. Nach dieser
Vereinbarung werden sowohl die allgemeine wie
auch die spezialisierte ambulante Palliativver­
sorgung mit fließendem Übergang ohne Wechsel
des Betreuungsteams organisiert.
Die Palliativversorgung entsprechend dieser Ver­
einbarung stützt sich auf die Kooperation der
Palliativärzte mit den Hausärzten. Hierbei kann
die Versorgung als
• Konsiliartätigkeit
• Mitbehandlung oder
• Übernahme der Betreuung
durch den Palliativarzt erfolgen (Abb. 2). Es wer­
den palliativmedizinische Konsiliardienste (PKD)
gebildet, bestehend aus den Palliativärzten einer
Region und den Koordinatoren. Letztere sind
dreijährig ausgebildete examinierte Pflegekräfte
mit einer Palliativweiterbildung von 160 Stun­
den. Diese Koordinatoren organisieren die
Kooperation zwischen Hausärzten, Kliniken,
­
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Schwerpunkt
Kooperation bei der Betreuung von Palliativpatienten
Forum: Netztreffen / Qualitätszirkel – 4 Termine pro Jahr
Palliative
Pflege­dienste
4 Palliativpflegedienste
Hospize
3 Hospize mit
29 Plätzen
Ambulante
Hospizdienste
2 Hospiz­dienste mit
~120 Mit­gliedern
Palliativmed.
Konsiliardienst
17 Palliativärzte/innen
Palliativ­station
1 Palliativstation mit
7 Plätzen
2 Koordina­torinnen
1 Verwaltungskraft
• Unterstützung der Arbeit der Palliativärzte
• Abstimmung der Arbeit des PKD im Palliativ- und Hospiznetz
• Organisation der Kooperation mit Hausärzten, Kliniken und Altenheimen
nach Einschätzung des Notarztes vor Ort möglich
(Abb. 5).
Ergebnisse
Die Kennzahlen des palliativmedizinischen Kon­
siliardienstes Dortmund wurden für 12 Monate
ausgewertet (Tab. 2).
Nach Inkrafttreten der Vereinbarung zur ambu­
lanten palliativmedizinischen Versorgung sind
in Westfalen-Lippe 30 palliativmedizinische
Konsiliardienste aufgebaut worden. Diese be­
treuen nahezu flächendeckend die Bevölkerung.
Die PKDs haben sich in den Palliativinitiativen
Westfalen-Lippe e. V. zusammengeschlossen, um
strukturell und inhaltlich die Palliativversorgung
Bild: Thieme Verlagsgruppe; W. Krüper
Heimen sowie anderen Einrichtungen und den
Palliativärzten. Die Aufnahme eines Patienten in
die Betreuung eines palliativmedizinischen
­Konsiliardienstes erfolgt durch die Anfertigung
einer Teilnahmeerklärung, in der Regel wird dies
durch den Hausarzt veranlasst (Abb. 3).
Vor der Aufnahme in die Palliativbetreuung
ist eingehend mit dem Patienten und ggf. den
Angehörigen zu erörtern, ob ein Stadium der
Erkrankung vorliegt, in dem nicht mehr eine
Lebensverlängerung, sondern die Verminde­
rung der Leiden und die Verbesserung der Le­
bensqualität das oberste Ziel der Behandlung
sind. Vorsorgevollmachten und Patientenverfü­
gungen sind zu beachten oder erst zu erstellen.
Ggf. müssen gerichtliche Klärungen herbei­
geführt werden. Der Arzt muss vorausschau­
end mit dem Patienten über den Umgang mit
Notfall­situationen sprechen. Wesentliche Auf­
gaben der palliativärztlichen Versorgung sind
in Tabelle 1 dargestellt. Die Betreuung in Form
einer Beratung oder unmittelbaren Behand­
lung erfolgt rund um die Uhr. Hierzu steht die
palliativ­
ärztliche Rufbereitschaft durchgehend
zur Verfügung.
In der Palliativversorgung der Stadt Dortmund
mit ihren 590 000 Einwohnern besteht eine enge
Kooperation des palliativmedizinischen Konsi­
liardienstes mit den Palliativpflegediensten, den
ambulanten Hospizdiensten, den stationären
Hospizen sowie einer Palliativstation. Andere
Berufsgruppen wie Apotheker, Psychologen,
Seelsorger und Physiotherapeuten werden ein­
bezogen (Abb. 4).
Zur Vermeidung notfallmäßiger stationärer Auf­
nahmen von in den Vertrag eingeschriebenen
Palliativpatienten wurde eine Vereinbarung mit
dem Rettungsdienst der Stadt Dortmund getrof­
fen. Diese macht die Weiterbetreuung eines Pa­
tienten, zu dem ein Notdienst gerufen wurde,
Abb. 4 Palliativ- und
Hospiznetz Dortmund.
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Schwerpunkt
Abb. 5 Vereinbarung von
Palliativmedizinern und dem
Rettungsdienst in Dortmund.
weiter zu entwickeln [9]. Die Ergebnisse aller
PKDs in Westfalen-Lippe werden in der Tabelle 3
dargestellt.
Die in den Tabellen 2 und 3 gezeigten Daten für
die Stadt Dortmund wie für Westfalen-Lippe zei­
gen, dass durch die kooperative palliative Be­
treuung der Menschen in einem hohen Maße
deren Vorstellungen einer Begleitung in der Ster­
bephase in häuslicher Umgebung erreicht wer­
den konnte. Nur eine kleine Zahl von Patienten
verstarb in einer Klinik. Es erfolgt eine stufenlose
ambulante Betreuung ohne die Notwendigkeit
der Trennung in allgemeine und spezialisierte
Palliativversorgung.
Die Kooperation der vorhandenen Strukturen
der Hausärzte, der ambulanten Palliativ- und
Hospizdienste sowie der stationären Hospize
und einer Palliativstation mit dem palliativ­
medizinischen Konsiliardienst (PKD) (Pallia­
tivärzte und Koordinatoren) ermöglicht es, die
hausärztliche allgemeine Palliativversorgung
zu stärken und zu unterstützen. Der Kontakt zu
den Pallia­tivärzten wird frühzeitig hergestellt.
Bei ethischen Entscheidungen am Lebensende,
zum Beispiel Fragen zur Fortsetzung einer Che­
motherapie oder deren Abbruch, zur Indikation
einer Antibiotikabehandlung bei Infekten oder
zur Aufnahme/Beendigung einer Sondenernäh­
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Schwerpunkt
rung stehen die Palliativärzte beratend zur Sei­
te. Die Bearbeitung von Entscheidungsprozes­
sen am ­L ebensende ist eine wesentliche Aufga­
be der Palliativmedizin [3], unter anderem
auch das Abbrechen von begonnenen Therapi­
en [10].
Durch die Vernetzung der beteiligten Behand­
lungsteams, organisiert insbesondere durch
die Arbeit der Koordinatoren des Palliativen
Konsi­liardienstes, kann die spezialisierte ambu­
lante Palliativversorgung gesichert werden. Die
palliative Versorgung am Lebensende mit der
erforderlichen Dienstbereitschaft wird auch bei
besonders aufwändiger Betreuung gewährleis­
tet.
Eine Evaluation der Qualität der ambulanten Pal­
liativversorgung zur Bestätigung der Arbeit in
Westfalen-Lippe ist wünschenswert.
Fazit
Die Aufgaben des Palliativarztes in der Beglei­
tung am Lebensende sind:
• Beurteilung der Situation des Patienten be­
züglich des Stadiums der Erkrankung, Ab­
stimmung unter den Mitbehandlern (z. B.
Hausarzt/Onkologe/Strahlentherapeut), Er­
fassung und Berücksichtigung des Patienten­
willens und Information des Patienten und
der Angehörigen über die Möglichkeiten der
Versorgung.
• Gewährleistung einer kontinuierlichen, an­
gemessen zeitnahen und kompetenten Be­
treuung der behandelten Patienten unter
Einbeziehung des Hausarztes und der vor­
handenen Strukturen.
• Sicherung einer spezialisierten ambulanten
Palliativversorgung bei besonders aufwändi­
ger Behandlung.
Literatur
1
2
3
4
5
6
7
8
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9
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10 Holtappels P. Juristische Aspekte der Palliative Care.
Anmerkungen zur Palliativversorgung in der Bundesrepublik Deutschland. Zeitschrift für Palliativmedizin
2012; 13: 226–228
Korrespondenz
Dr. med. Alfons Gersmann
Facharzt für Innere Medizin –
­Palliativmedizin
Palliativärztlicher Konsiliardienst
Dortmund
Saarlandstraße 90
44139 Dortmund
Fax: 0231/912391-19
E-Mail: [email protected]
Begleitung am Lebensende – Konzept einer haus- und palliativärztlichen
ambulanten Betreuung
When there is no cure for an illness, our attention then turns to treating un­
pleasant symptoms our patients experience. It is a broad spectrum of care
with the terminal care often being called hospice and palliative care.
The primary focus is controlling patient symptoms such as pain and shortness
of breath. We also address ethical questions while dealing with psychosocial
problems. This work is possible because of the cooperative structures of pallia­
tive care with their „Palliativer Konsiliardienst” (PKD, palliative team). There
are 30 regionally organized palliative nets. Dortmund provides the example
for these structures.
The palliative nets provide the necessary support and palliative care of the
patients. Most patients predominantly suffer from late stage malignancy.
Those patients with other terminal medical diseases such as chronic heart
failure, end stage renal disease, cirrhosis, COPD and stroke, benefit tremend­
ously when their symptoms are addressed. People choose to die at home sur­
rounded by those they love when the patient and family receive this type of
palliative support. The established structures support the general palliative
care and enable the specialized ambulant palliative care. Ethical questions
are resolved together with the patient, their caregivers and the palliative
team. Informed decisions are made to discontinue certain treatments or to
waive life prolonging procedures. Hospital admissions are minimized that
way.
Key words
Lebensende – ethische Entscheidungen – ambulante palliative Versorgung –
Strukturaufbau – Sterben zu Hause
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