Antrag auf Ausstellung eines »Sozialtickets

Antrag auf Ausstellung eines »Sozialtickets | SchülerAbo plus« für den öffentlichen Personennahverkehr im
Kreis Unna
Name
Vorname
Straße  Haus-Nr.
wohnhaft bei
PLZ  Wohnort
Geburtsdatum
Geschlecht
Telefon-Nr. für Rückfragen
E-Mail
männlich
weiblich
Aktenzeichen des Sozial-/Jugendamtes bzw. der Wohngeldstelle
oder Kundennummer des Jobcenters
Haben Sie bereits ein Abo bei der Verkehrsgesellschaft Kreis Unna mbH (VKU)
ja
nein
wenn ja, bisherige Kundennummer
Das Sozialticket gilt 24 Stunden am Tag. In Preisstufe A gilt es für eine Stadt/Gemeinde im Kreis Unna. In Preisstufe B gilt es für
den ganzen Kreis Unna. Sie können damit in Bussen und in Nahverkehrszügen fahren. Das SchülerAbo plus gilt in Preisstufe A
bis 14 Uhr für eine Stadt/Gemeinde im Kreis Unna und in Preisstufe B gilt es für den ganzen Kreis Unna. Nach 14 Uhr gilt das
SchülerAbo plus in einem von 2 Nahverkehrsnetzen. Entweder im Netz der Verkehrsgemeinschaft Ruhr-Lippe (VRL): In den
Kreisen Unna, Soest, dem Märkischen Kreis, dem Hochsauerlandkreis und in den Städten Hamm, Dortmund und Hagen und verschiedenen angrenzenden Städten oder im Netz Übergang Münsterland/Ruhr-Lippe (VGM/VRL): In den Kreisen Coesfeld, Warendorf, Soest, Unna und in den Städten Münster und Hamm. Das Ticket gilt nur für den Abo-Kunden. Niemand anderes darf mit
dem Ticket fahren. Die VKU zieht das Geld für das Ticket durch SEPA-Lastschrift ein. Dafür braucht die VKU Ihr SEPALastschriftmandat. Wenn Ihr Konto bei der Abbuchung nicht gedeckt ist, kann die VKU das Abo kündigen. Sie müssen dann die
Tickets zurückgeben. Wenn Sie kein Konto haben, kann der Ticketpreis auch monatlich von den Sozialleistungen direkt an die
VKU überwiesen werden.
Achtung: S i e m ü s s e n d e r V K U s o f o rt B e s c h ei d g eb e n, we n n s i e k ei ne S o zi al l ei s t ung e n m eh r b ek om m en .
Der Antrag ist nur gültig, wenn Sie das SEPA-Lastschriftmandat vollständig ausgefüllt und unterschrieben haben.
Ich beantrage
das Sozialticket ab Monat
Jahr
das SchülerAbo plus ab Monat
Jahr
und wähle die
Preisstufe A, gültig in einer Stadt | Gemeinde des Kreises Unna, zum Preis von 19,98 € pro Monat
Preisstufe B, gültig im gesamten Kreisgebiet Unna, zum Preis von 32,65 € pro Monat
und akzeptiere die vorgenannten Bedingungen.
Bitte beachten:
Die Fahrpreise von der VKU können sich ändern. Dann ändert sich auch der Preis für das Sozialticket und das
SchülerAbo plus. Beide Tickets kosten immer die Hälfte vom Preis für ein Großkunden-Abo.

Bitte nur ausfüllen, wenn Sie das SchülerAbo plus bekommen möchten
und Ihre Schule oder Ausbildungsstätte im Kreis Unna ist!
Wichtiger Hinweis:
Bei Anträgen auf Ausstellung eines SchülerAbo plus müssen Sie unbedingt die Schulbescheinigung
beifügen. Ohne Schulbescheinigung bekommen Sie automatisch das Sozialticket.
Das SchülerAbo plus ist vormittags bis 14:00 Uhr nur innerhalb des Kreises Unna für den Fahrtweg von
der Wohnung zur Schule oder Ausbildungsstätte und zurück gültig:
Einstiegshaltestelle
Ort  Ortsteil
Ausstiegshaltestelle
Ort  Ortsteil
Für den Nachmittag (ab 14:00 Uhr) können Sie ein Netz aussuchen:
Netz der Verkehrsgemeinschaft Ruhr-Lippe (VRL = Kreis Unna, Soest, Märkischer Kreis, Hochsauerlandkreis und die Städte Hamm, Dortmund und Hagen und verschiedene angrenzende Städte)
oder
Netz Übergang Münsterland/Ruhr-Lippe (Dieses Netz enthält Teile von VGM und VRL = Kreise Coesfeld, Warendorf, Soest, Unna und die Städte Münster und Hamm)
Einwilligung zur Datenübermittlung *
Ich erkläre:
Das Jobcenter Kreis Unna, die Sozialämter und die Wohngeldstellen der Städte und Gemeinden im Kreis Unna, die Jugendämter der Städte im Kreis Unna und der Fachbereich Arbeit und Soziales des Kreises Unna
sowie die Verkehrsgesellschaft Kreis Unna mbH (VKU) dürfen gegenseitig meine Sozialdaten und Kundendaten austauschen. Aber nur zum Überprüfen meiner Berechtigung für das Sozialticket  SchülerAbo plus.
Sie dürfen die folgenden Daten austauschen:
● Name, Vorname Geburtsdatum, Adresse
● Die Information, ob ich gerade Sozialleistungen erhalte (ohne Grund und Leistungshöhe)
● Bewilligungszeitraum (nur für Empfänger von Leistungen nach dem SGB II – Arbeitslosengeld II und Sozialgeld)
Die oben genannten Stellen dürfen meine Daten untereinander vergleichen. Ich weiß, dass ich mein Einverständnis dazu jederzeit zurücknehmen kann. Ich muss das nicht begründen. Ich kann das Einverständnis nur
für die Zukunft zurücknehmen. Ich habe dadurch keine Nachteile. An andere Stellen dürfen meine Daten nicht
weitergegeben werden.
Ort, Datum
Unterschrift Abonnent/-in bzw.
derdes gesetzlichen Vertreter (s)
* Genaueres dazu steht im § 67 b Sozialgesetzbuch X und den §§ 4, 4 a Bundesdatenschutzgesetz. Sie können uns auch gerne einfach fragen.
Der Leistungsträger bestätigt hiermit, dass der  die Antragsteller/in folgende lfd. Sozialleistungen erhält:
Arbeitslosengeld II bewilligt von
bis
Sozialgeld nach SGB II bewilligt von
bis
Hilfe zum Lebensunterhalt nach SGB XII
Grundsicherung im Alter nach SGB XII
Hilfe zum Lebensunterhalt nach BVG
Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz
Wirtschaftliche Jugendhilfe in einem Heim, bei Pflegeeltern oder bei Verwandten
Wohngeld nach dem WoGG
Ort und Datum
Stempel der Behörde
Unterschrift Sachbearbeiter/-in
SEPA-LASTSCHRIFTMANDAT für das Sozialticket  SchülerAbo plus von
Name
Vorname
Zahlungsempfänger:
Verkehrsgesellschaft für den Kreis Unna mbH (VKU)
Lünener Straße 13
59174 Kamen
Gläubiger-Identifikationsnummer
Mandatsreferenz (von der VKU aufzufüllen)
DE 70 ZZZ 0000 0092 023
Hiermit ermächtige ich die Verkehrsgesellschaft Kreis Unna mbH, den Abo-Preis für das »Sozialticket 
SchülerAbo plus« zu Beginn jeden Monats im Lastschriftverfahren von meinem Konto einzuziehen.
Der Preis ist der jeweils aktuelle Preis für das Sozialticket SchülerAbo plus. Wenn mein Konto nicht
gedeckt ist, entstehen der Verkehrsgesellschaft Kreis Unna mbH Kosten und Gebühren. Die Verkehrsgesellschaft Kreis Unna mbH darf auch diese Kosten und Gebühren von meinem Konto einziehen. Zugleich
weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Verkehrsgesellschaft Kreis Unna mbH auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Kontoinhaber/in
Straße  Haus Nr.
PLZ
Wohnort
Telefon
Geburtsdatum
Konto-Nr.
BLZ
Kreditinstitut
IBAN des Kontoinhabers:*
(maximal 35 Stellen)
BIC *(8 oder 11 Stellen)
Hinweis:
* Ihre IBAN (= Internationale Konto-Nr.) und den BIC finden Sie z. B. auf Ihrem Kontoauszug Ihrer Bankkarte.
Ort und Datum
Unterschrift Kontoinhaber/-in bzw.
der/des gesetzlichen Vertreter(s)
Wichtiger Hinweis
Wenn Sie und Ihre Bedarfsgemeinschaft kein Konto haben, kann auch der Leistungsträger den Preis für das
Sozialticket  SchülerAbo plus direkt überweisen.
Einverständniserklärung
zur Übertragung von Geldleistungen für das Sozialticket  SchülerAbo plus gemäß § 53 Abs. 2 Nr. 2 Sozialgesetzbuch I.
Name
Vorname
Ich bin einverstanden, dass der Preis für das Sozialticket  SchülerAbo plus monatlich direkt von den mir zustehenden Sozialleistungen an die VKU überwiesen wird.
Ticket der Preisstufe A in Höhe von 19,98 €
Ticket der Preisstufe B in Höhe von 32,65 €
Ort und Datum
Unterschrift Abonnent/-in bzw.
der/des gesetzlichen Vertreter(s)
Bestätigung des Leistungsträgers
Der Kostenbeitrag für das Sozialticket  SchülerAbo plus wird aus den zustehenden Sozialleistungen überwiesen:
für das Ticket der Preisstufe A ein Betrag in Höhe von 19,98 €
für das Ticket der Preisstufe B ein Betrag in Höhe von 32,65 €
unter Angabe des Verwendungszwecks:
Kunden-Nr. der VKU, Name  Vorname der Leistungsempfängerin bzw. des Leistungsempfängers
ab dem Monat des Bezugs des Sozialtickets/Schüler Abo plus an die
Verkehrsgesellschaft Kreis Unna mbH
Konto: 17041294 bei der Sparkasse Bergkamen-Bönen
BLZ:
410 518 45
IBAN: DE77 4105 1845 0017 0412 94
BIC:
WELADED1BGK
Ort und Datum
Stempel der Behörde
Unterschrift Sachbearbeiter/-in