galope i Osim

NCDR® PINNACLE Registry® v1.4.1
Formulário de Coleta de Dados
Inovação Prática e Excelência Clínica
Data da consulta1510: ___ /___/ ____
Nº do centro1520:
Nº CRM1550:
Paciente novo1560:
Consultório
20020:
Ambulatório
Razão da consulta
O Não O Sim
20030:
Nº prontuário20010:
Nº da localidade1530:
1565
O Não O Sim
O Não O Sim
: O Fibrilação Atrial
O Diabetes
O Hipertensão
O Doença Arterial Coronária
O Insuficiência Cardíaca
O Outra
O Não Cardiopata
A. Dados Demográficos
Iniciais do paciente2000,2010,2020:
CPF20040:
Data de nascimento2050: ___ /___/ ____
Sexo2060:
□
Assistência à saúde20060:
□
O Masculino
□ Branca
Raça20050: (Marque as opções aplicáveis)
CEP2200:
Nº do Paciente2050:
□ Falecimento2065 Data 2067 ___ /___/ ____
□ Amarela □ Parda □ Indígena
O Feminino
□ Preta
□ Consulta particular
Sistema Único de Saúde (SUS)
Serviço de Saúde Complementar
O Unimed
O Sul América Serviços de Saúde S.A.
O Bradesco Saúde S/A
O Medisevice O Porto Seguro
O Outro
B. Diagnósticos/Condições/Comorbidades (Marque todas as opções que se aplicam). Nota: Indicar se o paciente possui história de algum item.
□ Doença Arterial Coronária4000
Data
□ Fibrilação Atrial/ Flutter4010
Data4012 ___ / ___ / ____
□ Dislipidemia4020
Data
4002
4022
□ Diabetes Mellitus (qualquer)
___ / ___ / ____
4152
Data
Data
Data
□ DAP Isquemia Aguda de Membro
Data
□ DAP Claudicação4110
Data
___ / ___ / ____
□ DAP Isquemia Crítica de Membro
4120
4102
___ / ___ / ____
Data
Se sim, □ Diagnóstico
4050
□ Angina Estável4060
4062
Data
Se sim, □ Diagnóstico
4070
___ / ___ / ____
(nos últimos 12 meses)
Data
___ / ___ / ____
□ Doença Renal Crônica4240
Data
___ / ___ / ____
□ Doença Hepática Crônica4250
Data
Data
___ / ___ / ____
(nos últimos 12 meses)
□ Doença Vascular Periférica4230
___ / ___ / ____
___ / ___ / ____
4042
Data
4122
Data
□ Insuficiência Cardíaca4040
4082
□ Doença Vascular Isquêmica4220
4132
4130
Data
___ / ___ / ____
4112
□ DAP Celulite em Pernas/Pés
___ / ___ / ____
4092
4090
4100
C. Eventos Cardíacos
4142
Data
□ Angina Instável4080
___ / ___ / ____
4032
4030
□ Doença Arterial Periférica
□ DAP Osteomielite em MMII4140
(Com ou sem Isquemia de Membro)
4150
□ Hipertensão
___ / ___ / ____
4022
___ / ___ / ____
4232
___ / ___ / ____
4242
___ / ___ / ____
4252
___ / ___ / ____
Nota: Indicar se o paciente possui história de algum item.
(Marque todas as opções que se aplicam).
Especificar todos os eventos e, se disponível, data do (s) evento (s) que ocorreu (ram).
□ Infarto do MiocárdioE001
5136
Data
___ / ___ / ____
□ ICP (qualquer)
Data
□ ICP Stent ConvenionalE002
Data
□ ICP Stent FarmacológicoE003
Data
□ ICP Outra Intervenção (não stent)E004
Data
□ Embolia SistêmicaE005
Data
E029
5136
___ / ___ / ____
5136
___ / ___ / ____
5136
Data
□ Hemorragia Menor E006
Data
□ Hemorragia Intracraniana
___ / ___ / ____
___ / ___ / ____
□ Hemorragia (qualquer)
5136
___ / ___ / ____
___ / ___ / ____
5136
5136
E007
Data
□ Hemorragia Maior
Não-Intracraniana (qualquer)
Data
___ / ___ / ____
___ / ___ / ____
5136
___ / ___ / ____
E032
Não-Intracraniana (Intra-raquidiana)
□ Hemorragia Maior
5136
___ / ___ / ____
E011
Data
5136
___ / ___ / ____
E012
Não-Intracraniana (Pericárdica)
□ Hemorragia Maior
5136
Data
___ / ___ / ____
Não-Intracraniana (Retroperitoneal/Abdominal)
□ Ataque Isquêmico TransitórioE014
Data
□ AVE (qualquer)E030
Data
□ AVE IsquêmicoE015
Data
□ AVE HemorrágicoE016
Data
□ Cirurgia de Revascularização
Data
5136
E013
___ / ___ / ____
5136
___ / ___ / ____
5136
___ / ___ / ____
5136
___ / ___ / ____
5136
___ / ___ / ____
E017
□ Hemorragia Maior
Data
5136
___ / ___ / ____
Não-Intracraniana, Intra-articular (Atraumática)
□ Hemorragia Maior
Não-Intracraniana (Intra-ocular)
Data
5136
5136
E031
□ Hemorragia Maior
Data
5136
E009
___ / ___ / ____
Miocárdica
□ Cirurgia Cardíaca ValvarE018
Data
□ Transplante CardíacoE019
Data
5136
___ / ___ / ____
5136
___ / ___ / ____
E010
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04/11/2015
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Data da consulta1510: ___ /___/
____
Nº CRM1550:
C. Eventos Cardíacos
Nº prontuário20010:
Nº do centro1520:
Nota: Indicar se o paciente possui história de algum item.
(Continuação).
Especificar todos os eventos e, se disponível, data do (s) evento (s) que ocorreu (ram).
□ Procedimento Terapêutico
Cardíaco
E020
5136
Data
___ /___ /___
□ Endarterectomia Carotídea Direita E034
Data
5136
□ Endarterectomia Carotídea Esquerda E035
Data
5136
□ Stent Artéria Carótida (qualquer) E036
Data
5136
□ Stent Artéria Carótida Direita E037
Data
5136
□ Stent Artéria Carótida Esquerda E038
Data
□ DAP Cirurgia de Revascularização
Data
□ CardioversãoE021
Data
□ Assistência VEE022
Data
□ Ressincronizador
Data
E023
□ Ressincronizador + CDI
□ CDI
E024
5136
___ /___ /___
___ /___ /___
___ /___ /___
Data
E025
Data
___ /___ /___
___ /___ /___
□ ATCE026
Data
□ Marcapasso Definitivo E027
Data
5136
___ /___ /___
Periférica
5136
□ Complicação Vascular
___ /___ /___
Data
___ /___ /___
□ Endarterectomia Carotídea (qualquer)E033 Data
Periférica
O cm 6001
Consumo de tabaco
6030
___ /___ /___
5136
___ /___ /___
___ /___ /___
5136
___ /___ /___
5136
___ /___ /___
E043
5136
Data
___ /___ /___
E044
□ Síncope E065
___ /___ /___
D. Informações Ambulatoriais
O kg
5136
5136
□ DAP Intervenção Percutânea
5136
Peso:
___ /___ /___
5136
E028
Altura:
5136
5136
Data
Nota: Preencher somente se avaliado durante a consulta. Se não, deixar em branco.
Pressão Arterial
6010,6011
:
/
6015
mmHg
Frequência Cardíaca
□ Paciente incapaz de ser pesado
O Nunca
O Atual
O Parou nos últimos 12 meses
6021
___ /___ /___
:
bpm
6025
:
O Parou há mais de 12 meses
O Triagem não realizada por razões médicas
Se atual ou parou em 12 meses, Tipo de tabaco (Marque as opções aplicáveis):
□ Cigarros6035 □ Charutos6036 □ Cachimbo6037 □ Tabaco mascável6038
Se atual ou parou em 12 meses, Oferecida orientação para cessação do tabagismo
6040
:
O Não O Sim
Paciente perguntou, em consultas anteriores nos últimos 24 meses, sobre uso de fumo6045: O Não O Sim
O Nenhum O <1dose/sem. O 2-7doses/sem. O 8-14doses/sem. O ≥15doses/sem.
Consumo de álcool6047:
Plano de manejo antecipado ou Discussão do Plano de manejo antecipado foi documentado6050:
O Não – Não Documentado
O Não – Razão do Paciente
O Sim
DAC
Sintomas de Angina e Avaliação Funcional
Classe CCS6430: O Sem angina O I
O III O IV
□ Outra ferramenta / método para avaliar sintomas de angina e
classe funcional completado6440
□ Questionário de Angina de Seattle Preenchido6435
Classe NYHA6130: O I
IC
O II
Nota: Complete pelo menos um critério avaliado.
Avaliação Funcional de Insuficiência Cardíaca
O II O III O IV
Nota: Complete pelo menos um critério avaliado.
□ Outra Ferramenta / Método para Avaliar Insuficiência Cardíaca Preenchido6155
IC
Avaliação de Sintomas de Insuficiência Cardíaca
Presença de Dispneia
6200
:
O Não
Nota: Complete pelo menos um critério avaliado.
Presença de Ortopneia6210:
O Sim
Exame Físico de Insuficiência Cardíaca
6220
Presença de Estertores
O Não
:
6240
O Sim
Presença de Edema Periférico
6250
Presença de Ascite
O Sim
Presença de Galope B4
Presença de Estase Venosa Jugular
: O Não
© 2015 American College of Cardiology Foundation
O Sim
IC
O Sim
O Não
:
6260
Presença de Hepatomegalia
:
6275
O Sim
Nota: Complete pelo menos um critério avaliado.
O Não
Presença de Galope B3
O Não
04/11/2015
:
6270
:
6230
:
O Não
O Sim
O Não
O Sim
O Não
O Sim
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IMC
Nº CRM1550:
Nº prontuário20010:
Data da consulta1510: ___ /___/ ____ Nº do centro1520:
Plano de Manejo Clínico
□ Índice de Massa Corporal (IMC) Avaliado6900
Data6902 ___ /___/ ____
□ Plano de Manejo do IMC6910
Encaminhado para Reabilitação Cardíaca ou Plano para o Evento Cardíaco ou Diagnóstico nos últimos 12 meses6450
O Sim Encaminhado/Plano Documentado
DAC
O Não houve evento/Diagnóstico
O Não Encaminhado/ Razão Médica
O Não Encaminhado/ Razão do Sistema
O Paciente já em Programa de Reabilitação
(Nota: Eventos cardíacos/diagnósticos incluem Infarto do Miocárdio, Cirurgia Valvar, Transplante Cardíaco, Cirurgia de Revascularização
Miocárdica, Intervenção Coronária Percutânea ou novo diagnóstico de angina estável).
Encaminhamento para Considerar Revascularização Miocárdica6460:
Encaminhamento para Avaliação Adicional e/ou Tratamento de sintomas de angina
6470
:
Discussão Sobre Estilo de Vida foi documentada6100:
Data da Avaliação da FEVE
O Sim
O Não
O Sim
O Não
O Sim
: ___ /___/ ____
________% -OU- Avaliação Qualitativa VE6420: O Hiperdinâmica: > 70
DAC/IC
FEVE6410:
6400
O Não
O Normal: 50 – 70
O Levemente reduzida: 40–49
O Moderadamente reduzida:30–39
O Gravemente reduzida: ≤ 29
(Nota: Se um intervalo de FEVE foi documentado, use a média, arredonde para cima e informe o intervalo da FEVE acima).
IC
Educação Realizada/Documentada para IC (Marque todas as opções que se aplicam):
□Todas as Seguintes6280
□ Monitoramento de Peso6281 □ Dieta (Restrição de Sódio) 6282
□ Manejo dos Sintomas 6283
□ Atividade Física6284
□ Cessação do Tabagismo6285 □ Instruções para Uso Correto de Medicações6286
□ Prognóstico/Cuidados Paliativos6287 □ Minimizar ou Evitar o Uso de AINEs6288
□ Encaminhamento para Consulta com Enfermeira ou Programas Educacionais ou de Manejo Específicos6289
Orientação sobre CDI6300: O Sim, Paciente foi orientado O Não, Paciente não foi orientado O Sem orientações por razões médicas
Plano de cuidado de IC6310: O Não O Sim
Duração da FA/Flutter
6510
Tipo de FA/Flutter :
6500
Filbrilação Atrial/Flutter - Avaliação e Tratamento
: O Primeiro Episódio
O Paroxística
O Persistente
O Persistente de Longo Prazo
O Não-Valvar
O Permanente
O Valvar
FA
□ Etiologia da FA/Flutter - Causa Transitória/Reversível6520 (p. exemplo, pneumonia, hipertireoidismo, gravidez, pós-operatória).
Valor INR6530: __________
Data6532 ___ /___/ ____
□ Estudo eletrofisiológico6540
Data6542___ /___/ ____
□ Ablação FA/Flutter6550
Data6552___ /___/ ____
□ Fibrilação Atrial Recorrente6560
Data6562___ /___/ ____
Frequência dos sintomas6570: (a cada) ________ dia(s)
Escore CHADS26600: _________
E. Resultados Laboratoriais
Data do Perfil Lipídico7000:
DAC
Colesterol
O > 7 dias – 3 meses
O > 3 meses
□ Terapia de Controle da Frequência6590
□ Terapia de Controle do Ritmo6595
Escore HAS-BLED6620: __________
Nota: Marque/descreva os resultados mais recentes e/ou indique os exames solicitados na consulta.
□ Horário da Coleta de Glicemia7060: OJejum
___ /___/ ____
Total7010:
Lipoproteína de alta densidade (HDL)7020:
________mg/dl
________mg/dl
Lipoproteína de baixa densidade (LDL)7030: ________mg/dl
Triglicérides7050:
IC
O ≥ 48 horas – 7 dias
Escore CHA2DS2-VASc6610: __________
Lipoproteína de baixa densidade direta (LDLD)7040_______mg/dl
RENAL
Duração dos Sintomas de FA6580: O < 48 horas
O Aleatório
Resultados da Glicose Plasmática7070: ________mg/dl
___ /___/ ____
Data da Glicose7072:
HbA1c7080:
________%
Data do HbA1c7082:
___ /___/ ____
________mg/dl
□ Exames iniciais solicitados para diagnóstico de Insuficiência Cardíaca (nos últimos 12 meses) ou novo paciente7100
(Nota: Exames iniciais para IC incluem Eletrólitos Séricos (incluindo Ca++ e Mg++), Hemograma, Urina I, TSH, Testes de Função Hepática, Ureia, Creatinina e
Glicemia).
Taxa Estimada de Filtração Glomerular7200: ________ mL/min Data7202:
___ /___ /_____
Clearance de Creatinina7220:
________
Data7222:
___ /___ /_____
Creatinina sérica7230:
________ mg/dL
Data7232:
___ /___ /_____
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04/11/2015
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Nº CRM1550:
F. Medicações
Data da consulta1510: ___ /___/ ____
Nº prontuário20010:
Nº do centro1520:
Por favor, deixe em branco se não houver indicação clínica para uma medicação a ser prescrita, ou se não existe documentação a respeito da medicação ter sido
prescrita / continuada.
ADMINISTRADO9305
ANTIANGINOSO
Medicação9300
DOSE9301
UNIDADE DE
MEDIDA9302
(G. MG, ML)
Nitroglicerina/Nitratos
Ranolazina
Ivabradina
Trimetazidina20070
ANTIARRÍTMICO
Antiarrítmico (qualquer)
Amiodarona
Sotalol20080
Diltiazem/Verapamil20090
Propafenona20100
Dronedarona
ANTICOAGULANTES
Apixabana
Dabigatrana
Edoxabana
Rivaroxabana
Femprocumona20110
Varfarina
Inibidor da ECA
BRA
Sacubitril/Valsartan (Entresto)
Medoxomil/Anlodipino/
Hidroclorotiazida (Tribenzor)
Bloqueador dos Canais
de Cálcio
Diidropiridínico
BLOQUEADORES DOS
CANAIS DE CA
ANTIHIPERTENSIVOS
Antihipertensivos Combinados
Não-diidropiridínico
DIURÉTICOS*
Diurético (Qualquer)
Diurético de Alça
Diurético Tiazídico
Diurético Poupador de Potássio
P2Y12
ANTIPLAQUETÁRIOS
Clopidogrel
Ticlopidina
Prasugrel
Ticagrelor
Aspirina
Aggrenox
BETA BLOQUEADORES
Betabloqueador (qualquer)
Atenolol
Metoprolol
Nebivolol
Bisoprolol
Carvedilol
Succinato de Metoprolol de
Liberação Lenta
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04/11/2015
FREQUÊNCIA
DA DOSE9303
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
(PRESCRITO)
(RAZÃO
MÉDICA)
(RAZÃO DO
PACIENTE)
(RAZÃO
DO
SISTEMA)
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
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O
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O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
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Data da consulta1510: ___ /___/ ____
Nº CRM1550:
F. Medicações (continuação)
Nº prontuário20010:
Nº do centro1520:
Por favor, deixe em branco se não houver indicação clínica para uma medicação a ser prescrita, ou se não existe documentação a respeito da medicação ter sido
prescrita / continuada.
ADMINISTRADO9305
DOSE9301
Medicação9300
UNIDADE DE
MEDIDA9302
(G. MG, ML)
FREQUÊNCIA
DA DOSE9303
ANTIDIABÉTICO
Metformina
Inibidor da DPP-420120
Antagonista do Receptor de GLP-120130
Pioglitazona
Rosiglitazona
Inibidor do SGLT220140
Sulfonilureia20150
Hipolipemiante Não Estatina
Estatina (qualquer)
Atorvastatina
ESTATINAS
HIPOLIPEMIANTES
Rosuvastatina
Sinvastatina
Pravastatina20160
Pitavastatina20170
Estatina de Baixa Intensidade
Estatina de Moderada Intensidade
PCKSK9
Estatina de Alta Intensidade
CESSAÇÃO DO
TAGABISMO
NÃO
NÃO
NÃO
(RAZÃO
MÉDICA)
(RAZÃO DO
PACIENTE)
(RAZÃO
Alirocumab
Evolocumab
Bupropiona
Terapia de Reposição de Nicotina
Vareniclina
Corticosteróides
Digoxina (qualquer)
AINEs
Inibidor de Bomba de Próton
Inibidor de Recaptação de Serotonina
G. Hospitalizações
DO
SISTEMA)
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Insulina
OUTROS
SIM
(PRESCRITO)
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
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O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Se admitido, Razão Primária9505 _________
Data de Admissão9500: ___ /___ /_____
Classificação Utilizada9510: O CID-9 O CID-10
Data da Alta9502: ___ /___ /_____
Diagnósticos Secundários9507: ________
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04/11/2015
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