Morbus Addison und andere Raritäten

Morbus Addison und andere Raritäten
DIVI 2015 – Endokrinologie meets Notaufnahme/Intensivstation
PD Dr. med. Otto Tschritter
Vinzenz von Paul Kliniken
Marienhospital Stuttgart
Interdisziplinäre Notaufnahme
Fall 1
In der Notaufnahme:
• Weiblich, 29 Jahre
• 1,72 m, 61 kg
• Vorstellungsgrund: Präkollaps, Hypotonie
Anamnese:
• Seit 4 Wochen ausgeprägte Schwäche und Schwindelgefühl
• Appetit reduziert, Gewichtsabnahme 6 kg in 1 Monat
• Seit Monaten Hypotonieneigung, mehrfach kollabiert und synkopiert
• Stuhlgang, Miktion, Schlaf unauffällig
• Keine Allergien
• Kein Alkohol, Nikotin 20 Zig./d
Vorerkrankungen:
• Hypothyreose
Medikamente:
• Thyroxinsubstitution
Körperliche Untersuchung:
• RR 89/64 mmHg, P 88/min, T 36,8°C
• AF 16/min, SpO2 97%
• Herz-/Lungenauskultation unauffällig, Abdomen weich, kein DS, DG o.B.
Labor:
• Metabolische Azidose
• Na+ 129 mmol/l, K+ 7,2 mmol/l, Kreatinin 1,31 mg/dl, eGFR 40 ml/min/1,73m²
• Blutglukose 66 mg/dl (70 – 100)
• Cortisol 1,2 µg/dl
(3,7 – 19,4)
• ACTH 1775 pg/ml
(7 – 63)
Addisonkrise bei primärer NNR-Insuffizienz
(Morbus Addison)
Ursachen:
• Autoimmun-Adrenalitis (ca. 80-90% der Fälle)
• Tuberkulose (häufiger in Entwicklungsländern)
• Selten:
•
•
•
•
Blutungen, hämorrhagische Infarzierung (z.B. bei Waterhouse-Fr.-Sy.)
Infiltration durch Metastasen, Sarkoidose, Amyloidose
Gendefekte, HIV, atypische Mykobakteriose
Medikamente (Ketoconazol, Etomidat), …
Unterscheidung sekundäre NNR-Insuffizienz:
• ACTH niedrig bei sek. Genese
• Keine Hyperpigmentierung
Therapie:
• Volumensubstitution (2-4 l VEL)
• Ggf. Azidose puffern
• Hydrocortison (200 mg/d in Krise, danach Reduktion auf Substitutionsdosis)
• Ggf. Fludrocortison 0,05 – 0,15 mg/d
Fall 2
In der Notaufnahme:
• Weiblich, 73 Jahre
• 1,58 m, 72 kg
• Vorstellungsgrund: Schwindel
Anamnese:
• Seit 14 Tagen zunehmender Schwankschwindel
• Keine Kopfschmerzen, keine Übelkeit
• Ausgeprägtes Schwächegefühl mit Mobilitätseinschränkung
• Gewichtsverlust 5 kg im letzten Monat
• Kein Fieber, kein Nachtschweiß
Körperliche Untersuchung:
• RR 151/75 mmHg, P 57/min, T 35,7°C, AF 14/min, SpO2 96%
• Herz-/Lungenauskultation unauffällig, Abdomen weich, kein DS, DG o.B.
• Extremitäten frei beweglich
• Kein fokal-neurologisches Defizit
• Schleimhäute trocken, Hautturgor vermindert
Labor:
• BB: Hb 10,6 g/dl, Leuko 6.480/µl, Thrombozyten 217.000/µl
• CRP 3,78 mg/l (norm<5), Blutglucose 89 mg/dl
• TSH normal unter Substitution
• GOT 20 U/l, GPT 15 U/l, gammaGT 15 U/l, Bilirubin 0,7 mg/dl
• Na+ 142 mmol/l, K+ 3,9 mmol/l, Kreatinin 3,03 mg/dl, eGFR 13 ml/min/1,73m²
• Harnstoff 111 mg/dl (20 – 40)
• Calcium 4,43 mmol/l (2,10 – 2,55)
Hyperkalzämie / Hyperkalzämische Krise
Ursachen (Hyperkalz. Krise):
pHPT (primärer Hyperparathyreoidismus)
Malignome (Knochenmetastasen, Plasmozytom, Paraneoplasien)
Weitere Ursachen/Faktoren:
Vitamin D und Calcium Überdosierung
Diuretika (Thiazide)
Sarkoidose, Tbc
Diagnostik:
Parathormon, Vit.D-Spiegel
Tumorabklärung, einschl. Plasmozytom
Sonographie Nebenschilddrüsen
Haap M., et al., Hypercalcemic crisis in intensive care. Dtsch Med Wochenschr 2012; 137: 1100–1104
Vorerkrankungen:
• Z.n. Hysterektomie
• Z.n. Thyreoidektomie vor 21 Jahren
• Seither: Hypoparathyreoidismus
Medikamente:
• Calcium 1.000 mg
• L-Thyroxin 125 µg
• Alfacalcidol 0,5 µg
•
•
Mo., Mi., Fr.
Di., Do., Sa., So.
1-0-1
1-0-0
1-1-1
1-0-1
Alfacalcidol
Calcitriol
UV-Licht (Haut)
7-Dehydrocholesterin
Provitamin D3
Präcalciferol
Vom Provitamin zur aktiven Form
Wärme
Cholecalciferol
Vitamin D3
Calciol
1,25-(OH)2-Cholecalciferol
1,25-(OH)2-Vitamin D3
Calcitriol
Parathormon
25-OH-Cholecalciferol
25-OH-Vitamin D3
Calcidiol
„Take-home message“
Cholecalciferol
Vitamin D3
Calciol
„Inaktiv“
Indikationen u.a.:
Osteoporose
Rachitis-Prophylaxe
Kombination mit Calcium
„Aktiv“
1,25-(OH)2-Cholecalciferol
1,25-(OH)2-Vitamin D3
Calcitriol
Indikation u.a.:
Therapie des
Hypoparathyreoidismus
Sorgfältig titrieren und
(i.d.R.) nicht mit Calcium
kombinieren!
Fall 3
Endokrinologische Sprechstunde:
• Weiblich, 34 Jahre
• 1,65 m, 58 kg
• Wiedervorstellung bei Hypercalcämie
Anamnese:
• Erhöhtes Calcium in den hausärztlichen Laborkontrollen
• Entbindung vor 3 Monaten
• Kind wird gestillt, ist in den Routineuntersuchungen unauffällig gewesen
• Subjektiv keine Beschwerden von Seiten der Mutter
Vorerkrankungen:
• Papilläres Schilddrüsencarcinom rechts, initial pT2 pN1 pM0 R0 G2
• Z.n. Thyreoidektomie, Radiojodth., Neck-Dissection re.
• Postoperativer Hypoparathyreoidismus
Medikamente:
• Thyroxinsubstitution 150 µg/d
• Calcitriol aktuell pausiert (Serum-Calcium blieb erhöht)
Hypercalcämie während Schwangerschaft und
Stillzeit
Calcium
PTPrP
Parathormon-related Protein (/Peptide)
Typische „Muster“:
• Hypercalcämie während der Schwangerschaft
• (Kurzzeitige) Hypercalcämie unmittelbar nach der Entbindung
• Hypercalcämie während der Stillzeit
Sato K., Hypercalcemia during Pregnancy, Puerperium, and Lactation: Review and a Case Report of Hypercalcemic
Crisis after Delivery Due to … , Endocrine Journal 2008,55:959-966.
Fall 4
Aufnahme als Notfall in eine lokale neurologische Klinik (d1):
• 35 jährige Patientin, ca. 170 cm, ca. 55 kg
• starke Kopfschmerzen, Erbrechen, Ganzkörperschmerz
• somnolent, Mydriasis, schlaffer Muskeltonus, keine Muskeleigenreflexe,
unverständliche Lautäußerungen
Vorgeschichte:
• Seit 6 Jahren (nach Geburt der 1. Tochter) rez. Schmerzattacken im
Schulter-, Hals- und Hinterkopfbereich, Mydriasis,
Hyperventilationstetanie, Vigilanzminderung und Agitation
• Mehrfach unauffällige neurologische Diagnostik: unauffälliges cMRT und
EEG wenige Wochen vor aktuellem Ereignis
• Deutung der Beschwerden als Panikattacken
•
Psychosomatische Therapieversuche
Neurologische Abklärung:
• Unauffälliges CCT und unauffällige LP
• Kein Hinweis auf neurologisches Krankheitsbild, V.a. Intoxikation
Verlegung in lokale Medizinische Klinik (d1), Situation dort:
• Hyperventilation, unruhig, Abdomen weich, DG o.B., kein Druckschmerz
• Temperatur 34,4°C
• BGA: pH 6,9 PO2 102 mmHg PCO2 32 mmHg BE -25 Laktat 17 mmol/l,
K 6,6 mmol/l
• Labor: Leuk 22.000/µl
Lipase 67 U/l
Hb 17,8 g/dl
GOT 106 U/l
Thromb 271.000/µl
GPT 62 U/l
PCT 0,9 ng/ml
• Toxikologische Diagnostik/ Drogenscreening negativ
CK 1000 U/l
Krea 1,4 mg/dl
Verlauf im lokalen Krankenhaus
Erste Arbeitsdiagnose:
• Schwere Hypovolämie unklarer Genese mit Laktatazidose und
prärenalem Nierenversagen: Sepsis? Intoxikation? Darmischämie?
 Azidoseausgleich, breite Antibiose
• explorative Laparotomie: ohne pathologischen Befund (d1)
• Postoperativ Kreislaufzentralisation, Anstieg von Leber- und
Pankreaswerten, zunehmende CK/Rhabdomyolyse, Fieber bis 41°C
• Pat. ist intubiert/beatmet, Kreislauf instabil, intermittierend hoher
Katecholaminbedarf
 Verlegung auf Intensivstation des Universitätsklinikums (d2)
Aufnahmebefunde am Universitätsklinikum (d2):
• Hypotonie, Tachykardie, intermittierender Katecholaminbedarf
• Abdomen hart, Abwehrspannung, paralytischer Ileus
• Extremitäten kalt, marmoriert, keine Pulse palpabel
CT Thorax/Abdomen/Becken (d2):
• Ausgeprägte Minderperfusion des Darmes - ohne nachweisbare
Gefäßstenosen der versorgenden Gefäße
• Zeichen der Peritonitis (Aszites u. peritoneales Enhancement)
• V. a. Durchwanderungsperitonitis, kein weiterer Infektfokus
• Nebenbefundlich: I. B. der rechten Nebenniere inhomogen glatt
abgrenzbare Raumforderung von 6,3 X 5,0 Zentimeter
 Bei V.a. Mesenterialischämie Re-Laparotomie (d2)
OP-Befund: NOMI (NonOkklusive Mesenteriale Ischämie)
Postoperativ:
• Hoch septisches Krankheitsbild (Durchwanderungsperitonitis)
• Extrem hohe Katecholamindosis (Noradrenalin >2 µg/kg/min)
• Multiorganversagen (Herz-/Kreislauf, ARDS, Niere, Leber,
Rhabdomyolyse)
Frage 1: Was ist der Auslöser für die schwere
Erkrankung?
Frage 2: Warum ist dieses schwerste
Kreislaufversagen aufgetreten?
Frage 3: Gibt es eine gemeinsame Ursache?
Kreislaufversagen?
• Volumenmangel?
• Vasodilatation/Vasoplegie bei Sepsis?
•
CRP 13,8 mg/dl, PCT 201 mg/dl (Norm <0,5)
• Kardiales Problem?
•
•
•
CK 60.000 U/l (überwiegend durch Rhabdomyolyse bedingt)
Troponin I 111 µg/l (Norm <0,1)
Wenn ja, wodurch
ausgelöst?
Nebennierenraumforderung als
„Nebenbefund“ im CT:
•
•
•
•
•
•
Größe 6,3x5 cm
Glatt abgrenzbar
Inhomogene Binnenstruktur
Am Rand KM-Aufnahme
Zentral nekrotisch
Vereinbar mit Phäochromozytom
Phäochromozytom und Kardiomyopathie
Direkter toxischer Effekt von Katecholaminen auf das Myokard:
• Calciumfreisetzung
• Produktion freier Radikale
• erhöhte Durchlässigkeit des Sarkolemms
Indirekter schädigender Effekt:
• erhöhter Sauerstoffbedarf
• verringertes Sauerstoffangebot bei Vasokonstriktion und erhöhter
Thrombozytenaggregation
Chao A., et al. Sci. Rep. 5:13361;
doi: 10.1038/srep13361 (2015).
Biochemische Diagnosesicherung (d3)
Geeignete Methoden:
• Katecholamine im Sammelurin
• Katecholamine im Plasma
• Metanephrine im Sammelurin
• Metanephrine im Plasma
• Chromogranin A im Serum
hohe Sensitivität / hohe Spezifität
hohe Sensitivität / mäßige Spezifität
sehr hohe Sensitivität und Spezifität
sehr hohe Sensitivität / eher mäßige Spezifität
mäßige Sensitivität / geringe Spezifität
Einschränkungen im aktuellen Fall:
• Anurisches Nierenversagen  Urinuntersuchungen ungeeignet
• Metanephrine: Bestimmung nur im Fremdlabor  Zeitfaktor!
• Zum Zeitpunkt der Verdachtsdiagnose hochdosierte Noradrenalininfusion
 Katecholamine im Plasma zunächst ungeeignet
Chromogranin A
Dopamin
Adrenalin
Noradrenalin
2.513 U/l
157 ng/dl
1.533 ng/dl
2.462 ng/dl
Norm < 18
1 – 15
1–8
10 – 60
Therapie und Verlauf
1. Phentolamin-Dauerinfusion (Off-Label) in steigender Dosierung
(ab d3) bis zur Stabilisierung der Kreislaufverhältnisse
 Kurzwirksamer reversibler Alpha-Rezeptorblocker
2. Umstellung auf Phenoxybenzamin (oral/Magensonde) (ab d6)
 Irreversibler Alpha-Rezeptorblocker
3. Adrenalektomie rechts (d13)
Status heute:
• Histologisch keine Malignitätszeichen
• Nach 5 Jahren redzidivfrei
• Leichtgradige Niereninsuffizienz mit Diabetes insipidus renalis
• Geringe Residuen der critical illness Polyneuropathie
•
Peronaeus-Parese, inzwischen ohne orthopädische Stabilisierung
• Talus-# re. nach geringem Trauma
(ischämisch bedingte Knochennekrose?)
• Keine Angststörung
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!