Sonographie Grundkurs

Sonographie
Grundkurs
Lebersonographie
LOA K. Heiler
Gastroenterologie
Klinikum Traunstein
Lebersonographie
• Einführung
• Anatomie a) Sagittal
b) Transversal (= quer)
c) Intercostal
d) Segmente
• Diffuse Lebererkrankungen
a) Leberverfettung
b) Leberzirrhose + portale
Hypertension
• Varia
Lagerung
•
•
•
•
Rückenlage
Oberkörper 30°
Hände unter den Kopf
b. Bed.: tiefe Inspiration + Atempause
Bauchpresse
Linksseitenlagerung
von dorsal (> Leberkuppe!)
Lebergröße (in MCL)
• Normal:
13cm
(10cm sagittal)
• Mäßig vergrößert:
14-16cm
• Stark vergrößert:
ab 17cm
Lebergröße (in MCL)
Faustregel:
Leber überragt re. Nierenunterpol deutlich = zu groß
Messung: kranio-kaudal in rechter MCL
(Schallkopf sagittal)
Cave: Pykniker falsch klein
Astheniker zu groß
Lebergröße
• Pykniker:
• Astheniker:
- 9cm (in MCL)
- 15cm (in MCL)
• Li. Lappen <
• ↑ li. Lappen:
re. Lappen
zwischen Milz/Zwerchfell
nachweisbarer li. LL
>> DD Normvariante!
Lobus caudatus
sagittal
V. hep. sin.
Lig. venosum
Lobus caudatus
sagittal
Lig. venosum
Vene Lobus caudatus
Lobus caudatus
Normalwerte 5x2cm > korrelieren am Habitus!
8 Lebersegmente
Kranial: I+II + IVa + VII + VIII
I
IVa
IVb
IVb
nach Coinaud
Leber sagittal links paramedian
Lig. teres
li. Pfortaderhauptstamm
Leber sagittal links paramedian
Seg. III
Seg. V
Seg.
IVb
Aufsuchen Lob. quadratus
Leber sagittal links paramedian
Lig. teres
Schallkopf nach rechts – vom Patienten aus gesehen -versetzt:
Lobus quadratus
Leber sagittal links paramedian
Lig. teres
Schallkopf nach re. versetzt:
Lobus quadratus
Leber sagittal rechts paramedian
Seg. V
Gallenblase: Seg.
V = Leberbett der Gallenblase
Lig. teres
Leber sagittal
Leber sagittal
Schlechte Einstellung:
Eindringtiefe ↓
Lebervenenstern
Lebervenenstern
Lebersegmente
Lebersegmente
Lebersegmente
Lebersegmente
Lebersegmente
Subcostaler Querschnitt
Lebersegmente
Lebersegmente
Lobus quadratus + „echoreicher
= IVb
Tumor“
DD: Gallenwege
Farb-Duplexsonno
„Doppelflinten“ DD: Gallenwege
Farb-Duplexsono
„Doppelflinten“ DD: Gallenwege
Messung im Sagittalschnitt in MCL (kranio-kaudal)
(kranio-kaudal)
ergänzend:
Tiefendurchmesser
Leber intercostal: Zwerchfelleinschnürungen
Diffuse Leberkrankheiten
Fettleber „steatosis hepatis“
•
•
•
•
homogen echoreich („weiße Leber“)
schallkopfferne Schallabschwächung
Gefäße schwer abgrenzbar
stumpfer Leberunterrand
Leberverfettung:
Schallabschwächung
Leberverfettung
I. °
II.°
III.°
Echogenität
Schallabschw.
Gefäße
+
++
+++
(+)
+
o.B.
o.B.
schwer
abgrenzbar
peripher
Fettleber:
Sonderformen
• inhomogene Verfettung
• zonale Minderverfettung
• zonale Mehrverfettung
Inhomogene Leberverfettung
Zonale Minderverfettung
Prädilektionsorte:
- Neben Gallenblase (Seg. V)
- ventral Pfortaderhauptstamm
Zonale Mehrverfettung
Fokale Mehrverfettung
Zonale Minderverfettung
Zonale Minderverfettung
Inhomogene Verfettung
Leberzirrhose:
Leberzirrhose:
direkte Zeichen
•
•
•
•
•
•
•
wellige Kontur, plumper Rand
Kapselunterbrechung/-fibrose
feinkörnig bis grobknotig, inhomogen
Vergrößerung/-plumpung L. caudatus
amputierter zentraler Pfortaderbaum
Kaliberschwankungen der Venen
rekanalisierte Umbilikalvene
Leberzirrhose:
indirekte Zeichen
• Pfortaderdilat.: >11mm intrahepatisch
>13mm extrahepatisch
• Splenomegalie
• Aszites
• Gallenblasenwandoedem/-varizen
• Elastizitätsverlust
Leberzirrhose:
direkte Zeichen
Dilatation lobus caudatus:
• kolbige Auftreibung
• > 5cm längs
Leberzirrhose
Parenchymstruktur
Variationen:
körnig, knotig, scheckig
fokal betonte Umbauzonen
Gefäßrarefizierung
> Blickdiagnose!
Regeneratknoten: kleinere echoärmere nod. Herde
>> dd HCC (KM-Sono oder Biopsie)
(kardiale Stauungszirrhose: echoärmer, dilatierte Gefäße)
Leberzirrhose
Kontur
Veränderung: bsd. viszerale Oberfläche
Unterrand:
bikonvex, plump, klobig
Kapselfibrose: mit Konturunterbrechungen
(„löchrig“)
„Bürsten-/Dachziegelphänomen“
Leberzirrhose:
Venen:
Gefäße
Kaliberunregelmäßigkeiten
Arterien: dilatiert,
sichtbar dorsal von Portalvenen
> „Pseudodoppelflinten“ > Farb-Duplex!
Kaliberschwankungen/Dilatation
Leberzirrhose:
Gefäße
Pfortader: Amputation,
Verbreiterung
Verlust der Uferbefestigung peripher
Aufhebung der Atemschwankung
hepatofugaler Fluss
Nabelvene:
Rekanalisation, hepatofugaler Fluss
Dilatierte V. porta
Amputierte Pfortader
Kalibersprung von zentral nach peripher
Flussumkehr
Pfortader
Hepatofugaler Fluss
Vergrößerter Lob. caudatus,
Gefäßrarefizierung
Kapselunterbrechungen
Dachziegelphänomen
Bürstenphänomen
Dachziegelphänomen
Aszites
bei Peritonealmetastasierung!
Rekanalisierte Umbilikalvene
Rekanalisierte Umbilikalvene - früh
Rekanalisierte Umbilikalvene - spät
Rekanalisierte Umbilikalvene
Rekanalisierte Umbilikalvene
Rekanalisierte Umbilikalvene - spät
Rekanalisierte Umbilikalvene
Gefäßrarefizierung,
Parenchymvergröberung
Echoarmer + echoreicher Herd >
HCC?
Splenomegalie
Gallenblasenwandoedem
Gallenblasenwandoedem
DD:
Hepatopathie
Rechtsherzdekomp.
Hypalbuminämie
Gallenblasenwandoedem bei Virusinfekt
DD:
Hepatopathie
Rechtsherzdekomp.
Hypalbuminämie
GB-Wandvarizen = portoven. Kollateralen
Varia
Sternenhimmelphänomen
Sternenhimmelphänomen
„periportale Zeichnungsvermehrung“
Kometenschweif-Phänomen
Sternenhimmel-Phänomen
Akzessorischer
Leberlappen
Akzessorischer Leberlappen
Riedel-Lappen
Aerobilie
Verkalkung? Aerobilie?
Lig. Teres
Zwerchfell-Einschnürungen bei COPD
Kalkspots
Leber-SonoGrundkurs
Endlich geschafft!
Einführung Lebersonographie
fokale Leberveränderung
•
•
•
•
•
•
•
Echogenität
Form
Abgrenzung
Größe
Binnenstruktur
Anzahl/Lage
Umgebung
Verkalkte Leberherde
Epitheliales
Hämangioendotheliom
Einführung Lebersonographie
Lebervenen
Verbreiterung (>5mm):
• Rechtsherzinsuff.
(fehlende atemabh. Kaliberschwankung
große/echoarme Leber)
Verschmälerung/Kaliberunregelmäßigkeiten:
• Leberzirrhose
Einführung Lebersonographie
Lobus caudatus
Begrenzung:
• dorsal/rechts: V. cava
• ventral/links: Lig. venosum
Einführung Lebersonographie
Lobus quadratus
Begrenzung:
• re. lateral: GB-Bett
(Abtrennung zum re. LL)
• li. lateral: Lig. teres
(Abtrennung zum li. LL)
Einführung Lebersonographie
Lebersegmente
kraniale Sub-Segmente:
Einteilung durch Lebervenen
• lat. Segment:
• med. Segment:
• ant. Segment:
II
IV
VIII
• post. Segment:
• Lob. Caudatus:
VII
I (eigenständig)
Einführung Lebersonographie
Lebersegmente
kaudale Sub-Segmente:
Einteilung durch - Lebervenen
- Lig. teres
- V.cava- GB
- re. Pfortaderhauptast
• lat.Seg.:
• med. Seg.:
• ant. Seg.:
• post. Seg.:
III
IV
V
VI
Einführung Lebersonographie
Zonale Verfettung
Mehr-/Minderverfettung
Kriterien
• Lebervenen passieren ungehindert
• Lebervenen oft angrenzend
• Lebertextur unauffällig
Einführung Lebersonographie
Zonale Minderverfettung
Prädilektionsstellen:
•
•
•
•
Gallenblasenbett
ventral V. porta
rechte Leberkuppe
subkapsulär (selten)
Konfiguration:
• dreieckig/längsoval
• flammenförmig/kolbig (selten)
Einführung Lebersonographie
Zonale Minderverfettung
Differentialdiagnose (bei atypischem Befund)
• FNH
• Adenom
• NPL
(selten FNP/CT zur weiteren Abklärung
erforderlich)
Einführung Lebersonographie
Zonale Mehrverfettung
Prädilektionsstellen:
• wie Minderverfettung
• auch ohne feste Lagebeziehung oder entlang von
Gefäßen
Konfiguration:
• wie Minderverfettung
Differentialdiagnose:
(keine Verdrängung/Vorbucklung)
• echoreiche Metastase
• Hämangiom
Einführung Lebersonographie
Echinokokkose
Typen/Konfiguration:
• E. zysticus
(unilokulär, echoreiche Wand,
Tochterzysten)
• E. alveolaris
(solide+zystisch mit
Nekrosen/Kalk)
Einführung Lebersonographie
Leberabszess
Genese:
• hämatogen-arteriell (septisch)
• hämatogen-portal (pylephlebitisch)
• aszendierend (cholangitisch)
• lokal fortgeleitet (Cholezystitis)
Einführung Lebersonographie
Leberabszess
Lokalisation:
• bevorzugt rechter Leberlappen
Einführung Lebersonographie
Leberabszess
Kriterien:
• fortgeleitet: immer solitär
• aszendierend: meist solitär
• hämatogen: oft multipel
Einführung Lebersonographie
Leberabszess
sonographische Kriterien:
• unscharfe Begrenzung
• flauer echoarmer Randsaum
(„pyogene Membran“)
• meist echoarm, im Verlauf z.T.
echoreich
• inhomogen
• gelegentl. echoreiche Gasblasen
Einführung Lebersonographie
Leberabszess
Differentialdiagnose bei diffuser
Abszedierung:
• Sarkoidosegranulome
• diffuse kleinnoduläre
Metastasierung
Einführung Lebersonographie
Leberhämatom
• intrahepatisch oder subkapsulär
• unregelmäßige Begrenzung
• Anamnese!
• frisch:
echoreich
• älter:
echoarm bis echofrei
Einführung Lebersonographie
Pseudotumor der Leber
• akzessorische Leberlappen (Riedel)
• Segmentabschnürungen (Furchen im
Vorderrand)
• Lob. caudatus/quadratus (echoärmer)
• Lig. teres
• Zwerchfellschnürfurchen
• Regeneratknoten (echoarm)
Einführung Lebersonographie
Fokal noduläre Hyperplasie
• häufiger als Adenome
• histologisch viele Blutgefäße und
Gallengangproliferate
• wolkig echoarm/-gleich
• gut abgrenzbar
• stark perf. speisendes Blutgefäß
Einführung Lebersonographie
Fokal noduläre Hyperplasie
Differentialdiagnose
• atypisches Hämangiom
• Adenom
sonogr. Abgrenzung nicht möglich!
Einführung Lebersonographie
Leberadenom
Kennzeichen
• symptomatisch durch Einblutungen
• Hormonabhängigkeit
• histolog. nur Hepatozyten (keine
Gallenkapillaren, Zentralvenen od. Portalgefäße)
• hepato-bil. Sequenz-Szintigraphie (-)
• echogleich oder -ärmer
Einführung Lebersonographie
typisches Hämangiom
Kennzeichen
•
•
•
•
•
•
rund, ovalär oder zipflig
scharfe Begrenzung
homogen echoreich
Gefäßstiel
10% multipel
dynam. CT (Irisblendenphänomen)
Einführung Lebersonographie
atypisches Hämangiom
Kennzeichen
• echoarm, inhomogen
•
•
•
•
•
unscharfe Begrenzung
Verdrängungszeichen
Vorbucklung der Leberoberfläche
manchmal echoarmer Halo/Kalk
selten schmerzhafte (Ein-)Blutung oder
Thrombose
Einführung Lebersonographie
Hepatozelluläres Karzinom
Kennzeichen
• echoarm - echoreich
• solitär - multilokulär
• diffuse Infiltration nur in nicht
zirrhotischer
Leber
• Verkalkungen möglich
Einführung Lebersonographie
Regeneratknoten
Kennzeichen
•
•
•
•
echoarm
rundlich
randständig: Konturvorwölbung
erbs-kirschgroß
Einführung Lebersonographie
Lebermetastasen
Kennzeichen
• echofrei („cyst-like“)
• echoarm
• echogleich
• echoreich
• regressive Veränderungen
(Verkalkungen, zentrale Nekrosen, Detritus)
•
echoarmer Halo
Einführung Lebersonographie
Lebermetastasen
Differentialdiagnose
• echofrei: blande Zyste
• echoarm: Adenom, FNH, Regeneratknoten
• echogleich: nur bei Halo sichtbar
• echoreich: Hämangiom
• diffuse Metastasierung: Zirrhose
Einführung Lebersonographie
Lebermetastasen
Metastasenalter:
• echoarm:
jung
• echoreiche Kokarde: älter
• zentral liquide:
älter
Einführung Lebersonographie
Malignitätskriterien
sichere Zeichen:
• infiltratives Wachstum/Tumoreinbruch
hinweisende Zeichen:
• echoarmer Halo
• konfluierende Herde, zentrale Nekrose
• verschiedene Generationen
• Verdrängung
• Mikroverkalkung
Einführung Lebersonographie
Portale Hypertension
Kennzeichen:
• Erweiterung von V. porta
(>11 intra-/>13mm extrahepatisch) und Zuflüssen
• Aufhebung der inspirator. Lumenzunahme >2mm
• Flußumkehr V. porta
• Splenomegalie, Milzhiluskollateralen
• rekanalisierte Umbilikalvene („Cruveilhier-von
Baumgarten-S.“)
• Aszites