Komplikationen in der Kinderanästhesie

Refresher Course Nr. 41
Aktuelles Wissen für Anästhesisten
Mai 2015 · Düsseldorf
Komplikationen in der Kinderanästhesie
Complications in paediatric anaesthesia
M. Jöhr
Zusammenfassung
Das Risiko einer Narkose ist bei kleinen Kindern viel größer als
bei Erwachsenen. Das Alter des Kindes und die Erfahrung des
Anästhesisten sind die Prädiktoren von Komplikationen. Die
mangelnde Erfahrung des Anästhesisten, ungeeignetes Material
und der große Zeitdruck begünstigen einen fatalen Verlauf.
Die ungenügende Beherrschung des Atemwegs stellt das
Hauptrisiko dar. Komplikationen, z.B. Husten, Sättigungsabfall, Laryngospasmus, sind häufiger beim erkälteten Kind. Sie
können jedoch vom erfahrenen Anästhesisten meist antizipiert,
rechtzeitig erkannt und erfolgreich behandelt werden. Die
Prophylaxe der Aspiration erfolgt durch eine sog. modifizierte
RSI (rapid sequence induction); die klassische RSI mit Apnoe
hat keinen Platz in der Kinderanästhesie. Bei einer kardialen
Grunderkrankung ist das perioperative Risiko erhöht, besonders bei Kardiomyopathie oder pulmonaler Hypertonie wird
die Schwere des Zustandes leicht unterschätzt. Der Blutdruck
ist zwar nur ein Surrogatparameter für die Organperfusion,
er soll aber trotzdem von Anfang an gemessen werden und
gewisse Werte nicht unterschreiten. Die Hyponatriämie
ist eine ständige Gefahr in der pädiatrischen Akutmedizin;
perioperativ sollen nur natriumreiche Lösungen (balancierte
Vollelektrolytlösungen, z.B. Ringeracetat) infundiert werden.
Die Überdosierung von Anästhetika ist eine häufige Ursache
eines Kreislaufstillstands. Opioide können postoperativ Übersedierung und Atemdepression bewirken.
Die Fokussierung auf die Apoptose und Neurotoxizität lenkt
von den echten Problemen ab: der oft mangelnden Erfahrung
der Beteiligten und der nicht optimal geführten Anästhesie.
Eine optimale Vorbereitung und Checklisten helfen, auch bei
Kindern das Risiko zu reduzieren. Erfahrung, Voraussicht und
Sorgfalt sind elementar wichtig.
Schlüsselwörter: Kinderanästhesie – Komplikationen – Atemweg – Kreislauf – Mortalität.
Summary
The anaesthetic risk is much more important in small children
compared to adult surgical patients. The age of the patient and
the experience of the anaesthesiologist are the main predictors
of complications. Absent experience of the anaesthesiologist
combined with suboptimal equipment and pressure of time
enhance a fatal course.
Komplikationen in der Kinderanästhesie · M. Jöhr
Insufficient airway skills are the predominant risk factor.
Complications, such as coughing, desaturation and laryngospasm, are more common in children with upper respiratory
infection; however, the experienced practitioner will be able
to anticipate, to recognize and to treat successfully most of
these complications. A modified rapid sequence induction is
used to prevent the occurrence of pulmonary aspiration. The
classic rapid sequence induction including apnoea is of no use
in paediatric anaesthesia.
Cardiac co-morbidity increases the risk of perioperative complications; especially in case of cardiomyopathy or pulmonary
hypertension the relevance of the disease is often underestimated. Although blood pressure is only a surrogate for adequate
organ perfusion, blood pressure should be measured right from
the beginning of the case and be maintained within safe limits.
Hyponatraemia is a continuous threat in paediatric acute care.
In the perioperative field only sodium rich solutions should
be used (balanced crystalloid solutions, e.g. Ringer acetate).
Anaesthetic overdose is a common cause of cardiac arrest.
Opioids can cause postoperative oversedation and respiratory
depression.
Having the focus exclusively on apoptosis and neurotoxicity
detracts from real existing problems, such as the often missing
experience of the responsible anaesthesiologist and the suboptimal management of the case. Optimal preparation and using
check lists are helpful to reduce the risk in children too. Experience, foresight and carefulness are of paramount importance.
Keywords: Paediatric anaesthesia – complications – airway –
circulation – mortality.
1. Einleitung
Die Versorgung kleiner Kinder ist für viele Anästhesisten oft
mit erheblicher Anspannung verbunden: die einfachen handwerklichen Grundlagen unseres Faches wie die endotracheale
Intubation oder das Legen eines Venenzugangs scheinen plötzlich schwierig oder gelingen nicht [1,2]. Darüber hinaus fehlt
oft auch die Vertrautheit und Erfahrung mit Kindern, um den
Zustand des kleinen Patienten richtig einzuschätzen und auch
für erfahrene Kinderanästhesisten bestehen Unsicherheiten
darüber, welches sichere und damit akzeptable Messwerte für
die betreffende Patientengruppe sind [3]. All das trägt neben
den physiologischen Besonderheiten dazu bei, dass Komplikationen bei kleinen Kindern viel häufiger sind. Es wird vermutet,
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dass anästhesiebedingte Todesfälle bei Kindern rund 10x häufiger sein könnten als bei Erwachsenen [4]; eine erschreckende
Tatsache, da es sich oft um völlig gesunde Kinder mit noch
weitem Lebenshorizont handelt.
Kinderanästhesie in der Hand des Unerfahrenen ist gefähr­
lich – Komplikationen sind häufiger als bei Erwachsenen
Es gibt bei Kindern viele kleinere Eingriffe mit geringem chirurgischen Aufwand, z.B. Wundversorgung, Fremdkörperentfernung oder Tränenwegssondierung, die aber trotzdem eine
Allgemeinanästhesie erfordern. Diese Anästhesien sind nur
kurz, aber dennoch nicht risikofrei, und sie müssen mit der
nötigen Sorgfalt erfolgen.
Es gibt zwar den „kleinen Eingriff“, nicht aber die „kleine
Narkose“
2. Ausmaß des Risikos
2.1 Alter des Kindes
Das Komplikationsrisiko ist beim kleinen Kind deutlich höher
als bei größeren Kindern oder Erwachsenen: das Alter des Kindes [5-7] und die Erfahrung des Anästhesisten [8-10] sind die
wichtigsten Prädiktoren von Komplikationen. Aus einem rein
pädiatrischen Zentrum wird über einen anästhesiebedingten
Todesfall auf 10‘188 Narkosen berichtet [11], allerdings waren
hier die betroffenen Kinder meist schwer krank und die Hälfte
hatte eine pulmonale Hypertonie.
Je kleiner das Kind ist, desto höher das Risiko
2.2 Erfahrung des Anästhesisten
Der häufigste Fehler ist zweifellos, „dass der zuständige
Anästhesist es nicht kann“; d.h. dass er die Verantwortung für
einen Fall übernimmt, für den er letztlich zu wenig Erfahrung
und ungenügende Fertigkeiten aufweist. Es ist realitätsfremd zu
glauben, dass jede Anästhesiefachperson auch einen Säugling
gut anästhesieren kann. Ein ständiges Training mit genügender
Fallzahl ist nötig, um sicher und erfolgreich Kinder zu anästhesieren. Es gibt allerdings keine wissenschaftlich fundierte
Daten, um den Begriff einer „genügenden Fallzahl“ konkret in
Zahlen zu definieren.
Für eine sichere Kinderanästhesie braucht es Können (Fer­
tigkeiten und Erfahrung), Voraussicht und Notfallpläne.
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3. Häufige Gefahren
3.1. Atemwegsprobleme
Allgemeines: Atemwegsprobleme sind häufig, vor allem bei
kleinen Kindern [12]. Die ungenügende Beherrschung des
Atemwegs stellt das Hauptrisiko dar [13]. Die endotracheale
Intubation geht bei kleinen Kindern häufiger mit Schwierigkeiten einher. Hierfür sind vor allem drei Dinge verantwortlich
(Tab. 1): die mangelnde Erfahrung, das nicht optimale Material
und der große Zeitdruck [14].
Atemwegsinfektionen und Laryngospasmus: Ein Infekt der
oberen Luftwege erhöht das Risiko von Komplikationen. Kleine
Kinder haben sehr häufig Infekte der oberen Atemwege; rund
6 pro Jahr in den ersten 2 Lebensjahren und zwar vor allem
im Winterhalbjahr [15]. In Australien waren im Winterhalbjahr
von 2051 Patienten 22,3% akut und 45,8% innerhalb der
letzten 6 Wochen erkältet [16]. Die Entscheidungsfindung
und das Vorgehen bei all diesen Patienten ist daher von großer
praktischer Relevanz [17] und eine Ablehnung aller erkälteten
Kinder ist keine realistische Option. Das Risiko respiratorischer
Komplikationen ist erhöht bei einer akuten oder weniger als
zwei Wochen zurückliegenden Erkältung [8]. Bei erkälteten
Kindern kommen Sättigungsabfälle und Bronchospasmus
gehäuft vor, die Apnoetoleranz ist reduziert [18] und intra- wie
auch postoperativ werden tiefere Sättigungswerte gemessen
[19]. Die Ansicht, wie diese Fakten gewertet werden sollen,
hat sich allerdings in den letzten Jahren gewandelt: Früher
wurden schwerstwiegende Komplikationen als möglich und
häufig erachtet; McGill berichtete 1979 [20], dass 10 von
11 Kindern mit relevanten Komplikationen einen Infekt der
oberen Luftwege in der Anamnese hatten, und sogar ein letaler
Verlauf wurde einem Atemwegsinfekt zugeordnet [21]. Heute
hingegen wird davon ausgegangen, dass Komplikationen
zwar häufiger sind, dass diese aber von einem erfahrenen
Tabelle 1
Die 3 Ursachen für das erhöhte Risiko bei Kindernarkosen.
Ursachen
Lösungsmöglichkeiten
1. Mangelnde Erfahrung
•
•
•
2. N
icht optimales
Material
3. Großer Zeitdruck
Verlegen von Neugeborenen und
Säuglingen an Zentren
Einbezug einer beschränkten Zahl
von Mitarbeitern
Supervision durch einen Erfahrenen
•
Arbeitsplatz vollständig mit
Kinder­material ausgestattet
•
Tabellen und Standards vorliegend
•
Beratung durch einen Erfahrenen
•
Vorausschauen im Wissen um die
beschränkten Zeitreserven
•
Arbeiten nach Algorithmen und
Checklisten
•
Üben mit Simulation
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Kinderanästhesisten antizipiert, rechtzeitig erkannt und ohne
oder mit minimaler Morbidität behandelt werden können [22].
Selbst in einem kinderkardiochirurgischen Krankengut ist die
Mortalität und die Hospitalisationsdauer beim erkälteten Kind
nicht erhöht [23]. Atelektasen und bakterielle Infektionen sind
allerdings häufiger und mahnen zur Zurückhaltung (Tab. 2).
Komplikationen (z.B. Husten, Sättigungsabfall, Laryngo­
spasmus) sind häufiger beim erkälteten Kind. Sie können
jedoch vom erfahrenen Anästhesisten meist antizipiert,
rechtzeitig erkannt und erfolgreich behandelt werden.
Besondere Vorsicht ist bei kleinen Säuglingen mit Infektionen
mit dem „respiratory syncytial virus“ (RSV) angezeigt [24]:
RSV-Infektionen sind in diesem Alter häufig Ursache einer
schweren Bronchiolitis mit Beatmungspflicht [25]. Säuglinge
mit RSV-Infektionen sind kranke Kinder, sie haben nicht nur
eine laufende Nase und sind somit für den Anästhesisten erkennbar und für Wahleingriffe abzulehnen. Unterschätzt wird
oft der Stellenwert einer Exposition gegenüber Zigarettenrauch:
Atemwegskomplikationen nehmen hier dosisabhängig zu [26];
das Risiko eines Laryngospasmus nimmt um den Faktor zehn
zu [27] und auch postoperativ ist die Sauerstoffsättigung tiefer.
Aspiration: Auch bei Kindern kann es zur Aspiration kommen
[28-31], z.T. auch mit relevanter Morbidität [32]. Die Folgen
scheinen aber weniger schwerwiegend zu sein als bei Erwachsenen, bei denen regelmäßig über Todesfälle berichtet wird
[33-35]. Warner und Mitarbeiter berichteten über 24 Aspirationen bei 63’180 Kinderanästhesien [28]. Nur 9 der 24 Kinder
entwickelten Symptome, 5 mussten beatmet werden und kein
Kind verstarb. Die Inzidenz betrug 1:2‘632, bei Notfalleingriffen lag sie rund 10-mal höher. Von klinischer Relevanz ist,
dass kein Kind, das nach 2 Stunden symptomlos war, später
Komplikationen entwickelte. In britischen Kinderkliniken
betrug die Inzidenz gar nur 1:4‘932 und auch hier verstarb
kein Kind [31]. Die beteiligten Anästhesisten waren erfahren in
Kinderanästhesie, 22 von 24 Kindern wurden von „Consultant
paediatric anaesthetists“ betreut. Obwohl katastrophale Folgen
bei Kindern selten sind, ist eine relevante Morbidität doch
möglich und erfahrungsgemäß steht bei mangelnder Erfahrung
Tabelle 2
Entscheidungsfindung bei einem Infekt der oberen Luftwege.
Zustand des Kindes
Mögliches Vorgehen
•
Allgemeinzustand
reduziert
Fieber > 38,5°
Produktiver Husten
Es ist klug, den Eingriff zu verschieben
(das Kind geht auch nicht draußen spielen
und nicht in die Schule)
Allgemeinzustand
gut
Nur laufende Nase
Gelegentlich
Husten
Es scheint vertretbar, den Eingriff
durchzuführen
(besondere Vorsicht jedoch bei kleinem
Kind, ängstlichen Eltern und zusätzlichen
Risikofaktoren)
•
•
•
•
•
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der Beteiligten eine hektische Einleitung mit Aspiration gefolgt
von Oxygenationsproblemen und Schwierigkeiten beim Atemwegsmanagement oft am Anfang der „Spirale in den Abgrund“
mit ungünstigem Ausgang.
Die Prophylaxe erfolgt durch eine sog. modifizierte RSI (rapid
sequence induction): Nach Erreichen einer ausreichenden Anästhesietiefe und bei beginnender Muskelrelaxierung wird das
Kind sorgfältig mit der Maske beatmet, ohne Abwehr, Pressen
oder Regurgitation zu provozieren [36]. Die klassische RSI mit
Apnoe hat keinen Platz in der Kinderanästhesie [37].
Intubation ohne Zeitdruck mit der modifizierten RSI –
Kinder müssen beatmet werden
Verletzungen: Die Intubation soll sorgfältig und atraumatisch
erfolgen. Verletzungen kommen typischerweise im Bereich der
Membrana cricothyreoida vor; an dieser Stelle stößt der Tubus
beim Einführen primär an. Die Perforationsgefahr ist groß,
wenn die Strukturen sehr fein sind (Frühgeborene) oder wenn
die Trachea fixiert ist und nicht ausweichen kann (Tumoren).
Der Tubus soll keinesfalls mit Gewalt vorgeschoben werden.
Durch grobes Manipulieren im Pharynx, z.B. mit dem Laryngoskop oder peripartal mit dem Finger des Geburtshelfers kann
auch die Pharynxhinterwand aufgerissen werden [38].
3.2. Herz und Kreislauf
Kardiomyopathie und pulmonale Hypertonie: Das perioperative Risiko ist beim Vorliegen einer kardialen Grunderkrankung
erhöht [39]. Während Herzfehler oft mittels Blickdiagnose (Zyanose) und mit dem Stethoskop (Geräusche) vermutet werden
können, sind die klinischen Zeichen einer Kardiomyopathie
oder einer pulmonalen Hypertonie dagegen oft subtil und die
Schwere des Zustandes wird unterschätzt. So kam es bei Kindern mit einer Kardiomyopathie bei 1,7% zum Herzstillstand
während der Narkoseeinleitung [40]. Auch Kinder mit einer
pulmonalen Hypertonie sind gefährdet, bei 256 Anästhesien
kam es zu 8 schweren Zwischenfällen, zwei davon mit fatalem Ausgang [41]. Solche Kinder sollen nur von erfahrenen
Anästhesisten betreut werden und bedürfen einer minutiösen
Überwachung, damit nicht einmal kurzzeitig „vom guten Pfad
abgewichen“ wird [42].
Vorsicht: Hohes Risiko bei Kardiomyopathie und pulmo­
naler Hypertonie­
Patienten mit Fontan-Zirkulation (Zustand nach totaler kavopulmonaler Anastomose) sind bei nichtkardialer Chirurgie
erheblich gefährdet; 12 (31%) von 39 Patienten hatten Komplikationen, ein Patient verstarb [43].
Beängstigend ist, dass bei kleinen Säuglingen, die das Kreislaufsystem noch kaum belasten, eine noch nicht erkannte
strukturelle Herzpathologie vorliegen kann, die erst bei der
Anästhesieeinleitung manifest wird; z.B. zyanotische Krise
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bei einer Fallot’schen Tetralogie oder Herzstillstand bei einer
Anomalie der Koronararterien [44]. Die Differentialdiagnose
soll bei unerwarteter kardiovaskulärer Instabilität immer umfassend sein, auch wenn Überdosierung von Anästhetika und
Hypovolämie viel häufigere Ursachen sind.
Blutdruck und Perfusion: Die Aufrechterhaltung einer genügenden Organperfusion und Gewebeoxygenierung ist eine
zentrale Anforderung [45]. Der Blutdruck ist zwar nur ein
Surrogatparameter; er soll aber trotzdem auch bei Kindern
immer von Anfang an gemessen werden und gewisse Werte
nicht unterschreiten. Wichtig ist zudem das Vermeiden einer
Hypokapnie. In letzter Zeit mehren sich Berichte über postoperative Krämpfe und Zeichen einer hypoxisch-ischämischen
Enzephalopathie im Kernspintomogramm nach Phasen länger
dauernder Hypotension bei kleinen Kindern [3]. Während
früher bei Säuglingsnarkosen vielfach auch sehr tiefe Blutdruckwerte einfach hingenommen wurden, weil sie unter Narkose eben sehr häufig vorkamen, wird heute versucht, mittels
Volumengabe und gegebenenfalls der Gabe von Vasoaktiva
einen minimalen Perfusionsdruck aufrechtzuerhalten.
„Nur weil häufig tiefe Blutdruckwerte gemessen werden –
bedeutet das nicht, dass das gut ist“
Es ist schwierig, Grenzwerte festzulegen. Die Ansicht des
Autors ist, dass bei Termingeborenen und Säuglingen unter
6 Monaten ein Mitteldruck von mindestens 40 mmHg anzustreben ist. Dafür sprechen Messungen der Hirnperfusion bei
Kindern unter Sevoflurannarkosen [46]; möglicherweise liegen
auch noch etwas tiefere Werte (35 mmHg) im sicheren Bereich
[47,48].
Bei Termingeborenen und Säuglingen unter 6 Monaten soll
der Mitteldruck mindesten 40 mmHg sein
3.3. Venenzugang
Der fehlende Venenzugang: Dem Erfahrenen ist es möglich,
ein gesundes Kind auch ohne liegenden Venenzugang sicher
inhalativ einzuleiten. Gelegentlich wird sogar während der
Anästhesie ganz auf einen Venenzugang verzichtet [49]. Die
Schwierigkeiten beim Anlegen des Venenzugangs sind größer
als vermutet: auch dem Erfahrenen gelingt es in 1/3 bis 1/5
der Fälle nicht auf Anhieb. Bei Kindern unter einem Jahr [50]
oder auch bei adipösen größeren Kindern [51] kann die Rate
der initialen Fehlpunktionen auf 50% steigen. Der fehlende
oder herausgerissene Venenzugang steht oft am Anfang einer
„Spirale in den Abgrund“ z.B. bei einer Tonsillennachblutung
oder einem Laryngospasmus in der Ausleitungsphase. Auch
bei unmöglicher Beatmung hat die Vertiefung der Anästhesie
und/oder Relaxierung hohe Priorität [52]. Eine rasche und
gekonnte Venenkanülierung, ohne den Zustand des Patienten
aus dem Auge zu verlieren, sowie im Notfall das rechtzeitige
12
Ausweichen auf eine intraossäre Infusion zeichnen den
Erfahrenen aus [53].
Der liegende Venenzugang: Paravasate sind eine ständig drohende Gefahr und können auch nach längerer problemloser
Infusionstherapie plötzlich auftreten: eine zunehmende Gewebeschwellung bewirkt, dass die Kanülenspitze schließlich aus
dem Gefäßlumen rutscht. Hohe Infusionsraten, hohe Viskosität
des Infusats (Blutprodukte) und ein behinderter Abfluss (beginnende Thrombosierung) erhöhen den Druck im Gefäßlumen
und begünstigen Flüssigkeitsaustritt und Gewebeschwellung.
Eine ständige Wachsamkeit ist erforderlich. Verschiedene
Kriterien fließen in den Entscheid ein, einen bereits liegenden
Venenzugang für die Anästhesie zu benutzen, z.B. Liegedauer
und die Einführtiefe der Katheterspitze im Gefäßlumen.
Ein liegender Venenzugang ermöglicht auch erst die Gabe
von nicht indizierten Medikamenten oder gar durch Fehlmanipulationen die Infusion von Luft. Ein für die Kindermedizin
typisches Phänomen sind starke Nebenwirkungen durch Medikamentenrückstände im Schlauchsystem oder Dreiwegehahn.
Zentrale Venenkatheter: Zentrale Venenkatheter (ZVK) können
zu schwersten Komplikationen führen [5,6]: z.B. Pneumothorax, Hämatothorax, Herztamponade, Fehllagen, Thrombosen
und Infektionen. Punktionsbedingte Risiken lassen sich durch
Sorgfalt und die Verwendung des Ultraschalls minimieren. Bei
Verwendung der Seldingertechnik muss vor der Dilatation
die korrekte Lage des Drahtes mit größtmöglicher Sicherheit
verifiziert sein.
Vorsicht bei der ZVK-Einlage – Die eigentliche „Waffe“ ist
der Dilatator
Fehllagen können zu Thrombosen und Paravasaten mit zum Teil
katastrophalen Folgen führen. Die korrekte Lage in der oberen
oder unteren Hohlvene muss verifiziert werden. Femoral eingeführte Katheter können in paravertebrale Venen abweichen
und sogar epidurale Venen erreichen.
3.4. Infusionstherapie
Kleine Kinder haben einen sehr großen Wasserumsatz; sie
haben einen großen Wasserbedarf; sie scheiden aber auch
wieder sehr viel Wasser aus [54]. Krankheit, Trauma und perioperativer Stress führen dazu, dass durch vermehrte Sekretion
von ADH eine massive Antidiurese eintritt und Wasser gespart
wird. Dieser Mechanismus ermöglicht das Überleben des
Individuums ohne medizinische Maßnahmen bei Krankheit
oder Trauma, wenn vorübergehend das Trinken nicht mehr
möglich ist. Sobald jedoch eine Infusion gelegt wird, wird dieser Wassersparmechanismus potentiell gefährlich: Durch eine
inadäquate Infusionstherapie zugeführtes freies Wasser kann
zur Hyponatriämie, zum Hirnödem oder gar zum Tod führen.
Die Hyponatriämie ist eine ständig drohende Gefahr in der
pädiatrischen Akutmedizin
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Iatrogene, infusionsbedingte Todesfälle kommen leider auch
heute immer wieder vor [55,56]. Kinder nach Tonsillektomie
oder kieferchirurgischen Eingriffen, die oft verzögert trinken
und somit postoperativ Infusionen erhalten, scheinen besonders gefährdet zu sein. Gefährdet sind auch Kinder, die wegen
Enuresis nocturna oder aus hämostasiologischen Überlegungen
Desmopressin (MinirinR) erhalten; Desmopressin verhindert
die Ausscheidung von freiem Wasser [57]. Perioperativ sollen
daher auch für den Erhaltungsbedarf nur natriumreiche Lösungen infundiert werden [58]; zusätzlich soll das Serumnatrium
bei allen kranken Kindern gemessen werden.
Perioperativ sollen nur natriumreiche Lösungen (balancierte
Vollelektrolytlösungen, z.B. Ringeracetat) infundiert werden
3.5. Medikamente
Anästhetika: Ihre Überdosierung ist eine der häufigen Ursachen für einen Kreislaufstillstand [5,6]. Bei der inhalativen
Anästhesie kann die individuelle Pharmakokinetik Atemzug
für Atemzug überwacht werden [59] und schwere Überdosierungen sind heute selten; gelegentlich werden aber inadäquat
hohe Dosen von Propofol und Opioiden verabreicht, um ohne
Muskelrelaxanzien zu intubieren [60]. Dies wird von gesunden
Kindern toleriert, kann aber bei vorbestehender Hypovolämie
oder kardialen Begleiterkrankungen zum Kreislaufstillstand
führen. Beim Neugeborenen führen schon übliche Dosen
Propofol zu einem erheblichen Blutdruckabfall [61,62]. Die
medikamentös induzierte Hypotension dürfte ein noch unterschätztes Risiko vor allem bei Säuglingsnarkosen sein.
Opiatüberhang: Eine Opiatgabe kann Übersedierung und
Atemdepression bewirken. Besonders Kinder mit NCA („nurse
controlled analgesia“) sind adäquat zu überwachen [63,64].
Typische Risikosituationen sind Kinder mit obstruktiver
Schlafapnoe [65], die Morphingabe bei Niereninsuffizienz
sowie die Codeingabe bei CYP2D6-Varianten mit sehr rascher
Metabolisierung [66]. Daneben kommen iatrogene Fehldosierungen vor, nicht selten um den Faktor 10 [66,67].
3.6. Regionalanästhesie
Lokalanästhetika spielen eine tragende Rolle im Konzept
der postoperativen Analgesie bei Kindern. Die klassischen
Techniken Kaudalanästhesie, Penisblock und Wundinfiltration
gelten als sicher. Schwerwiegende Komplikationen oder gar
Dauerschäden kommen kaum vor [68,69].
Bei sorgfältiger und korrekter Technik sind bei der Kaudalanästhesie und vielen peripheren Blockaden kaum schwere
Komplikationen zu erwarten.
Bei epiduralen Kathetertechniken hingegen sind Probleme
häufiger [70]. Eine Serie von rund 10‘000 epiduralen Katheteranlagen in hoch spezialisierten Kinderkliniken zeigte:
bleibender Schaden 1:10‘000, schwere Komplikation 1:1000,
„schwarze Ferse“ 1:300 [71]. Punktionsbedingte [72-74], aber
auch ungeklärte, möglicherweise ischämiebedingte schwerste
Schäden [75] sind beschrieben. Das Risiko wurde möglicherweise bis anhin unterschätzt [76] und die Anwendung epiduraler Kathetertechniken scheint rückläufig zu sein [77].
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3.7. Komplikationen durch Katheter, Sonden und
Materialien
Druckschäden: Vor allem Kinder, die sich noch nicht konkret
äußern können, erleiden Druckschäden: z.B. durch Infusionskanülen, Pulsoxymetersensoren oder straff an die Nase
geklebte Magensonden. Wenn Klebesensoren beim wachen,
strampelnden Kind angelegt werden, so sind sie oft sehr straff
geklebt und es ist klug, sie nach Einleitung der Narkose für
längere Eingriffe nochmals neu zu befestigen.
Magensonden: Die Lage jeder Magensonde muss überprüft
werden. Im Ösophagus umgeschlagene Sonden erfüllen ihren
Zweck nicht; Mageninhalt kann nicht aspiriert werden und
Luftinsufflation führt auch bei einem Leck in der Magenwand
nicht zum Luftaustritt im Operationsfeld. Eine Fehllage im
Bronchus führt zu pulmonalen Komplikationen und die Nahrungsverabreichung direkt ins Duodenum zu Durchfällen.
Fremdkörper: Im Pharynx zurückgelassene Abstopfungen
oder Teile von Abdruckmasse können zur lebensbedrohlichen
Atemwegsobstruktion führen. Fremdkörper können aber vom
wachen Kind auch verschluckt werden und im Ösophagus
stecken bleiben [78].
4. Theoretische Risiken und die echten Probleme
Vor allem von Laien wird die anästhetika-induzierte Neurotoxizität als im Vordergrund stehendes Problem gesehen. Es
besteht auch ein großes Forschungsinteresse mit entsprechenden finanziellen Mitteln an diesen Fragen [79]. Zwar steht
außer Zweifel, dass Anästhetika auch bei Primaten und unter
sorgfältig kontrollierten Bedingungen einen apoptotischen
Zelluntergang beim sich entwickelnden Gehirn bewirken [80].
Die Auswirkungen einer einzelnen Exposition aber dürften
gering sein und vor allem haben wir bei begründeter Indikation
keine Alternative [81].
Die Fokussierung auf die Apoptose und Neurotoxizität lenkt
von den echten Problemen ab: der oft mangelnden Erfahrung
der Beteiligten und der nicht optimal geführten Anästhesie
[1,82].
Die Fokussierung auf Apoptose und Neurotoxizität lenkt von
den echten Problemen bei der Versorgung von Kindern ab
5. Schlussfolgerungen
Das Risiko einer Narkose ist bei kleinen Kindern viel größer als
beim Erwachsenen. Das Alter des Kindes und die Erfahrung des
Anästhesisten sind die Prädiktoren von Komplikationen. Die
mangelnde Erfahrung des Anästhesisten, ungeeignetes Material
und der große Zeitdruck begünstigen einen fatalen Verlauf.
Eine optimale Vorbereitung und Checklisten helfen, auch bei
Kindern das Risiko zu reduzieren. Erfahrung, Voraussicht und
Sorgfalt sind elementar wichtig.
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Literatur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
14
Jöhr M. Risiko in der Kinderanästhesie - Ursachen und
Prävention von Komplikationen. Anaesthesist 2014;63:546-547
Becke K. Komplikationen in der Kinderanästhesie. Anaesthesist
2014;63:548-554
McCann ME, Schouten AN, Dobija N, Munoz C, Stephenson
L, Poussaint TY et al. Infantile postoperative encephalopathy:
perioperative factors as a cause for concern. Pediatrics
2014;133:e751-e757
Jöhr M, Schuhmacher P, Lippuner T. Kinderanästhesie –
Info Stiftung für Patientensicherheit in der Anästhesie. www
sgar-ssar.ch/fileadmin/user_upload/Dokumente/Flyer_ Sicher­
heitshinweise/1_11_ Kinderflyer _2011_d_Website pdf 2011
Morray JP, Geiduschek JM, Ramamoorthy C, Haberkern CM,
Hackel A, Caplan RA et al. Anesthesia-related cardiac arrest in
children: initial findings of the Pediatric Perioperative Cardiac
Arrest (POCA) Registry. Anesthesiology 2000;93:6-14
Bhananker SM, Ramamoorthy C, Geiduschek JM, Posner KL,
Domino KB, Haberkern CM et al. Anesthesia-related cardiac
arrest in children: update from the Pediatric Perioperative
Cardiac Arrest Registry. Anesth Analg 2007;105:344-350
Bunchungmongkol N, Punjasawadwong Y, Chumpathong S,
Somboonviboon W, Suraseranivongse S, Vasinanukorn M et al.
Anesthesia-related cardiac arrest in children: the Thai Anesthesia
Incidents Study (THAI Study). J Med Assoc Thai 2009;92:523-530
Ungern-Sternberg BS, Boda K, Chambers NA, Rebmann
C, Johnson C, Sly PD et al. Risk assessment for respiratory
complications in paediatric anaesthesia: a prospective cohort
study. Lancet 2010;376[9743]:773-783
Mamie C, Habre W, Delhumeau C, Argiroffo CB, Morabia A.
Incidence and risk factors of perioperative respiratory adverse
events in children undergoing elective surgery. Paediatr Anaesth
2004;14:218-224
Schreiner MS, O‘Hara I, Markakis DA, Politis GD. Do children
who experience laryngospasm have an increased risk of upper
respiratory tract infection? Anesthesiology 1996;85:475-480
van der Griend BF, Lister NA, McKenzie IM, Martin N, Ragg
PG, Sheppard SJ et al. Postoperative mortality in children after
101,885 anesthetics at a tertiary pediatric hospital. Anesth Analg
2011;112:1440-1447
Murat I, Constant I, Maud‘huy H. Perioperative anaesthetic
morbidity in children: a database of 24,165 anaesthetics over a
30-month period. Paediatr Anaesth 2004;14:158-166
Braz LG, Braz JR, Modolo NS, Do Nascimento P, Brushi BA, De
Carvalho LR. Perioperative cardiac arrest and its mortality in
children. A 9-year survey in a Brazilian tertiary teaching hospital.
Paediatr Anaesth 2006;16:860-866
Hardman JG, Wills JS. The development of hypoxaemia during
apnoea in children: a computational modelling investigation. Br
J Anaesth 2006;97:564-570
Heikkinen T, Jarvinen A. The common cold. Lancet
2003;361[9351]:51-59
Parnis SJ, Barker DS, Van Der Walt JH. Clinical predictors of
anaesthetic complications in children with respiratory tract
infections. Paediatr Anaesth 2001;11:29-40
Tait AR, Malviya S. Anesthesia for the child with an upper
respiratory tract infection: still a dilemma? Anesth Analg
2005;100:59-65
Kinouchi K, Tanigami H, Tashiro C, Nishimura M, Fukumitsu K,
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
Takauchi Y. Duration of apnea in anesthetized infants and
children required for desaturation of hemoglobin to 95%.
The influence of upper respiratory infection. Anesthesiology
1992;77:1105-1107
DeSoto H, Patel RI, Soliman IE, Hannallah RS. Changes in
oxygen saturation following general anesthesia in children with
upper respiratory infection signs and symptoms undergoing
otolaryngological procedures. Anesthesiology 1988;68:276-279
McGill WA, Coveler LA, Epstein BS. Subacute upper respiratory
infection in small children. Anesth Analg 1979;58:331-333
Konarzewski WH, Ravindran N, Findlow D, Timmis PK.
Anaesthetic death of a child with a cold. Anaesthesia
1992;47:624
Tait AR. Anesthetic management of the child with an upper respiratory tract infection. Curr Opin Anaesthesiol 2005;18:603-607
Malviya S, Voepel-Lewis T, Siewert M, Pandit UA, Riegger LQ,
Tait AR. Risk factors for adverse postoperative outcomes in
children presenting for cardiac surgery with upper respiratory
tract infections. Anesthesiology 2003;98:628-632
Wörner J, Jöhr M, Berger TM, Christen P. Infektionen mit
dem „respiratory syncytial virus“ - unterschätzte Gefahr bei
Säuglingsnarkosen. Anaesthesist 2009;58:1041-1044.
Berger TM, Aebi C, Duppenthaler A, Stocker M. Prospective
population-based study of RSV-related intermediate care and
intensive care unit admissions in Switzerland over a 4-year
period (2001-2005). Infection 2009;37:109-116
Skolnick ET, Vomvolakis MA, Buck KA, Mannino SF, Sun LS.
Exposure to environmental tobacco smoke and the risk of adverse respiratory events in children receiving general anesthesia.
Anesthesiology 1998;88:1144-1153
Lakshmipathy N, Bokesch PM, Cowen DE, Lisman SR, Schmid
CH. Environmental tobacco smoke: a risk factor for pediatric
laryngospasm. Anesth Analg 1996;82:724-727
Warner MA, Warner ME, Warner DO, Warner LO, Warner EJ.
Perioperative pulmonary aspiration in infants and children.
Anesthesiology 1999;90:66-71
Borland LM, Sereika SM, Woelfel SK, Saitz EW, Carrillo PA,
Lupin JL et al. Pulmonary aspiration in pediatric patients during
general anesthesia: incidence and outcome. J Clin Anesth
1998;10:95-102
Olsson GL, Hallen B, Hambraeus-Jonzon K. Aspiration during
anaesthesia: a computer-aided study of 185,358 anaesthetics.
Acta Anaesthesiol Scand 1986;30:84-92
Walker RW. Pulmonary aspiration in pediatric anesthetic practice in the UK: a prospective survey of specialist pediatric centers
over a one-year period. Paediatr Anaesth 2013;23:702-711
Lussmann RF, Gerber HR. Schwere Aspirationspneumonie mit
Larynxmaske. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther
1997;32:194-196
Warner MA, Warner ME, Weber JG. Clinical significance
of pulmonary aspiration during the perioperative period.
Anesthesiology 1993;78:56-62
Shime N, Ono A, Chihara E, Tanaka Y. Current status of pulmonary aspiration associated with general anesthesia: a nationwide
survey in Japan [Japanisch]. Masui 2005;54:1177-1185
Sakai T, Planinsic RM, Quinlan JJ, Handley LJ, Kim TY, Hilmi
IA. The incidence and outcome of perioperative pulmonary
aspiration in a university hospital: a 4-year retrospective analysis.
Anesth Analg 2006;103:941-947
Jöhr M. Anaesthesia for the child with a full stomach. Curr Opin
Anaesthesiol 2007;20:201-203
Komplikationen in der Kinderanästhesie · M. Jöhr
Aktuelles Wissen für Anästhesisten
Refresher Course Nr. 41
Mai 2015 · Düsseldorf
37. Engelhardt T. Rapid sequence induction has no use in pediatric
anesthesia. Paediatr Anaesth 2015;25:5-8
38. Jöhr M, Kistler W. Iatrogenic pharyngeal pouch mimicking
esophageal atresia: A diagnostic challange to the anesthesiologist. Anesth Analg 1990;70:465-466
39. Ramamoorthy C, Haberkern CM, Bhananker SM, Domino
KB, Posner KL, Campos JS et al. Anesthesia-related cardiac
arrest in children with heart disease: data from the Pediatric
Perioperative Cardiac Arrest (POCA) registry. Anesth Analg
2010;110:1376-1382
40. Lynch J, Pehora C, Holtby H, Schwarz SM, Taylor K. Cardiac
arrest upon induction of anesthesia in children with cardiomyopathy: an analysis of incidence and risk factors. Paediatr Anaesth
2011;21:951-957
41. Carmosino MJ, Friesen RH, Doran A, Ivy DD. Perioperative complications in children with pulmonary hypertension undergoing
noncardiac surgery or cardiac catheterization. Anesth Analg
2007;104:521-527
42. Friesen RH, Williams GD. Anesthetic management of children
with pulmonary arterial hypertension. Paediatr Anaesth
2008;18:208-216
43. Rabbitts JA, Groenewald CB, Mauermann WJ, Barbara DW,
Burkhart HM, Warnes CA et al. Outcomes of general anesthesia
for noncardiac surgery in a series of patients with Fontan
palliation. Paediatr Anaesth 2013;23:180-187
44. Heidegger T, Waidelich E, Kreienbuehl G. Anomalous origin of
the left coronary artery: discovery during an ambulatory surgical
procedure in a 3-month old, previously healthy infant. Paediatr
Anaesth 2001;11:109-111
45. McCann ME, Schouten AN. Beyond survival;influences of blood
pressure, cerebral perfusion and anesthesia on neurodevelopment. Paediatr Anaesth 2014;24:68-73
46. Rhondali O, Mahr A, Simonin-Lansiaux S, De Queiroz M,
Rhzioual-Berrada K, Combet S et al. Impact of sevoflurane
anesthesia on cerebral blood flow in children younger than 2
years. Paediatr Anaesth 2013;23:946-951
47. Rhondali O, Juhel S, Mathews S, Cellier Q, Desgranges FP,
Mahr A et al. Impact of sevoflurane anesthesia on brain
oxygenation in children younger than 2 years. Paediatr Anaesth
2014;24:734-740.
48. Rhondali O, Pouyau A, Mahr A, Juhel S, De Queiroz M,
Rhzioual-Berrada K et al. Sevoflurane anesthesia and brain
perfusion. Paediatr Anaesth 2015;25:180-185.
49. Pettigrew T, Adewale L, Morton NS. General anesthesia
without intravenous access in children--a survey of current
practice among members of the APAGBI and UK regional
representatives of the APAGBI and the AAGBI. Paediatr Anaesth
2012;22:438-441
50. Cuper NJ, de Graaff JC, van Dijk AT, Verdaasdonk RM, van der
Werff DB, Kalkman CJ. Predictive factors for difficult intravenous
cannulation in pediatric patients at a tertiary pediatric hospital.
Paediatr Anaesth 2012;22:223-229
51. Nafiu OO, Burke C, Cowan A, Tutuo N, Maclean S, Tremper KK.
Comparing peripheral venous access between obese and normal
weight children. Paediatr Anaesth 2010;20:172-176
52. Weiss M, Engelhardt T. Cannot ventilate - paralyze! Paediatr
Anaesth 2012;22:1147-1149
53. Jöhr M. Das Kind mit schwierigen Venen. Anaesthesist
2009;58:861-862
54. Steurer MA, Berger TM. Infusionstherapie bei Neugeborenen,
Säuglingen und Kindern. Anaesthesist 2011;60:10-22
Komplikationen in der Kinderanästhesie · M. Jöhr
55. Arieff AI, Ayus JC, Fraser CL. Hyponatraemia and death
or permanent brain damage in healthy children. BMJ
1992;304[6836]:1218-1222
56. Moritz ML, Ayus JC. Prevention of hospital-acquired
hyponatremia: a case for using isotonic saline. Pediatrics
2003;111:227-230
57. Achinger SG, Arieff AI, Kalantar-Zadeh K, Ayus JC. Desmopressin
acetate (DDAVP) associated hyponatremia and brain damage: a
case series. Nephrol Dial Transplant 2014;ePub ahead of print
58. Sümpelmann R, Becke K, Crean P, Jöhr M, Lönnqvist PA, Strauss
JM et al. European consensus statement for intraoperative fluid
therapy in children. Eur J Anaesthesiol 2011;28:637-639
59. Lerman J, Jöhr M. Inhalational anesthesia vs total intravenous
anesthesia (TIVA) for pediatric anesthesia. Paediatr Anaesth
2009;19:521-534
60. Jöhr M. Intubation von Kindern - Mit oder ohne Relaxans.
Anaesthesist 2011;60:406
61. Nauta M, Onland W, De Jaegere A. Propofol as an induction
agent for endotracheal intubation can cause significant
arterial hypotension in preterm infants. Paediatr Anaesth
2011;21:711-712
62. Welzing L, Kribs A, Eifinger F, Huenseler C, Oberthuer A, Roth
B. Propofol as an induction agent for endotracheal intubation
can cause significant arterial hypotension in preterm neonates.
Paediatr Anaesth 2010;20:605-611
63. Monitto CL, Greenberg RS, Kost-Byerly S, Wetzel R, Billett
C, Lebet RM et al. The safety and efficacy of parent-/nursecontrolled analgesia in patients less than six years of age. Anesth
Analg 2000;91:573-579
64. Howard RF, Lloyd-Thomas A, Thomas M, Williams DG, Saul
R, Bruce E et al. Nurse-controlled analgesia (NCA) following
major surgery in 10,000 patients in a children‘s hospital. Paediatr
Anaesth 2010;20:126-134
65. Coté CJ, Posner KL, Domino KB. Death or neurologic injury
after tonsillectomy in children with a focus on obstructive
sleep apnea: houston, we have a problem! Anesth Analg
2014;118:1276-1283
66. Niesters M, Overdyk F, Smith T, Aarts L, Dahan A. Opioidinduced respiratory depression in paediatrics: a review of case
reports. Br J Anaesth 2013;110:175-182
67. Doherty C, Mc Donnell C. Tenfold medication errors: 5 years‘
experience at a university-affiliated pediatric hospital. Pediatrics
2012;129:916-924
68. Giaufré E, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and morbidity of
regional anesthesia in children: a one-year prospective survey of
the french-language society of pediatric anesthesiologists. Anesth
Analg 1996;83:904-912
69. Ecoffey C, Lacroix F, Giaufré E, Orliaguet G, Courrèges P.
Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children:
a follow-up one-year prospective survey of the French-Language
Society of Paediatric Anaesthesiologists (ADARPEF). Paediatr
Anaesth 2010;20):1061-1069
70. Polaner DM, Taenzer AH, Walker BJ, Bösenberg A, Krane
EJ, Suresh S et al. Pediatric Regional Anesthesia Network
(PRAN): a multi-institutional study of the use and incidence of
complications of pediatric regional anesthesia. Anesth Analg
2012;115:1353-1364
71. Llewellyn N, Moriarty A. The national pediatric epidural audit.
Paediatr Anaesth 2007;17:520-533
72. Kasai T, Yaegashi K, Hirose M, Tanaka Y. Spinal cord injury in a
child caused by an accidental dural puncture with a single-shot
thoracic epidural needle. Anesth Analg 2003;96:65-67
15
Refresher Course Nr. 41
Aktuelles Wissen für Anästhesisten
Mai 2015 · Düsseldorf
73. Allison CE, Aronson DC, Geukers VG, van den Berg R, Schlack
WS, Hollmann MW. Paraplegia after thoracotomy under
combined general and epidural anesthesia in a child. Paediatr
Anaesth 2008;18:539-542
74. Aldrete JA, Ferrari H. Myelopathy with syringomyelia following thoracic epidural anaesthesia. Anaesth Intensive Care
2004;32:100-103
75. Meyer MJ, Krane EJ, Goldschneider KR, Klein NJ. Case report:
neurological complications associated with epidural analgesia
in children: a report of 4 cases of ambiguous etiologies. Anesth
Analg 2012;115:1365-1370
76. Bösenberg AT, Jöhr M, Wolf AR. Pro con debate: the use of
regional vs systemic analgesia for neonatal surgery. Paediatr
Anaesth 2011;21:1247-1258
77. Moriarty A. Pediatric epidural analgesia (PEA). Paediatr Anaesth
2012;22:51-55
78. Jöhr M, Schubiger G. The lost endotracheal tube: a rare
complication of failed intubation. Paediatric Anaesthesia
1995;5:397-398
79. Jevtovic-Todorovic V, Absalom AR, Blomgren K, Brambrink
A, Crosby G, Culley DJ et al. Anaesthetic neurotoxicity and
neuroplasticity: an expert group report and statement based on
the BJA Salzburg Seminar. Br J Anaesth 2013;111:143-151
80. Brambrink AM, Back SA, Riddle A, Gong X, Moravec MD,
Dissen GA et al. Isoflurane-induced apoptosis of oligodendrocytes in the neonatal primate brain. Ann Neurol 2012;72:525-535
81. Hansen TG. Anesthesia-related neurotoxicity and the developing
animal brain is not a significant problem in children. Paediatr
Anaesth 2014. ePub ahead of print
82. Weiss M, Bissonnette B, Engelhardt T, Soriano S. Anesthetists
rather than anesthetics are the threat to baby brains. Paediatr
Anaesth 2013;23:881-882.
16
Komplikationen in der Kinderanästhesie · M. Jöhr