Antrag auf Zulassung

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ASC Akademisches Service Center
Studentensekretariat
Postfach 10 05 65
98684 Ilmenau
Antrag auf Immatrikulation
Diesen Antrag nur für die Einschreibung zur Promotion benutzen.
Um eine zügige und reibungslose Immatrikulation vornehmen zu können, beachten Sie
unbedingt die Hinweise in unserem Antrag.
Bitte Zutreffendes ausfüllen, Nichtzutreffendes streichen.
Eingangsdatum*
Matrikel- Nr.*
(*Hier bitte nichts eintragen)
Ich bewerbe mich um einen Studienplatz
Wintersemester
20
Sommersemester
20
1. Angaben zur Person
Schreiben Sie Ihren Namen so, wie er im Personalausweis/ Reisepass steht!
Name
Vornamen (Bitte Rufname unterstreichen!)
Geburtsland
Geburtsort
Geburtsname
Geburtsdatum
Geschlecht Männlich
Weiblich
Inland
Ausland
Inland
Ausland
Staatsangehörigkeit
Ihr Heimatort (Hauptwohnsitz) ist im
Kfz-Kennzeichen des Heimatortes/ -kreises:
Falls Ausland, geben Sie bitte an:
Land
Internationales Kfz-Kennzeichen des Landes
Ihren Semesterwohnsitz wählen Sie im
Falls Inland, geben Sie bitte an:
Kfz-Kennzeichen des Semesterortes/ -kreises*
*(Sollten Sie einen Wohnheimplatz für das Studium in Ilmenau beantragen, tragen Sie bitte „IK“ ein!)
Land
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Derzeitige ANSCHRIFT für die Postzustellung:
Straße, Nr.
Zusatz
(z. B. bei Pohl)
Postleitzahl
Ort
(mit Zustellbezirk, falls vorhanden)
Telefon
(mit Vorwahl; Telefonangaben sind freiwillig, z.B. für evtl. Rückfragen)
E-Mail
Geben Sie das Land an, wenn Ihre Postanschrift im Ausland liegt:
Land
Änderungen in den Stammdaten sind unverzüglich dem Studentensekretariat mitzuteilen!
2. Angaben zum Studium (Beachten Sie bitte, dass dieses Formular nur für die Einschreibung in
ein Promotionsstudium gültig ist! )
Angestrebter Abschluss
Name des Betreuers
Über die Studiengänge sowie über Fakultäten/Institute können Sie sich über unsere Homepage
informieren.
Studiengang
Wie viele Fachsemester studierten Sie bereits im o.g. Studiengang?
Beantragtes Fachsemester (01 = Studienanfänger)
Hörerstatus
0 1
Haupthörer X
Nebenhörer
Studienkolleg
(wenn Sie parallel an einer anderen
Hochschule immatrikuliert sind)
Typ des Studiums
Vollzeitstudium
(Ausländer)
Teilzeitstudium*
*Bei einer Beantragung bitte den separaten Antrag auf Teilzeitstudium von der Homepage der TU Ilmenau unter
www.tu-ilmenau.de/studierende/Quick-Links/studierendenverwaltung/Teilzeitstudium abrufen und mit diesem Antrag im
StS einreichen !
Studienform
( Promotionsstudium)
Stehen Sie mit Beginn des Studiums in einem Arbeits- oder
Dienstverhältnis mit der TU Ilmenau? Wenn ja,
Sind Sie im Besitz einer thoska+ Chipkarte für Mitarbeiter ?
Sind Sie im Besitz einer thoska+ Chipkarte für Studierende ?
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ja
nein
ja
ja
nein
nein
3. Angaben zur Krankenversicherung mit Beginn des Studiums
(Nachweis mit den Formblättern von Ihrer Krankenkasse bitte dem Antrag beilegen!
gesetzlich versichert
privat versichert
Befreiung von einer gesetzlichen Krankenkasse sowie eine
Kopie des Privatversicherungsscheines ist beizulegen!
4. Angaben zur Erst - Hochschulzugangsberechtigung (HZB)
Art der HZB
(z. B. Gymnasium, EOS, BBS, Kolleg, Abendgymnasium, Fachoberschule, ...)
Erwarben Sie Ihre HZB im
Inland
Ausland
Falls Inland, geben Sie bitte an:
Kreis
Kfz-Kennzeichen des Ortes/Kreises
Land
Datum des Erwerbs der HZB
Durchschnittsnote der HZB
(mit Komma und einer Dezimalstelle)
5. Berufspraktische Tätigkeit
Haben Sie eine abgeschlossene Berufsausbildung?
ja
nein
Haben Sie ein Praktikum für Ihren angestrebten Studiengang absolviert?
ja
nein
(Eine Anerkennung Ihres Praktikums auf das angestrebte Studienziel erfolgt nach Studienbeginn durch das Prüfungsamt der
entsprechenden Fakultät.)
6. Angaben zu früheren Hochschulbesuchen
An welcher DEUTSCHEN HOCHSCHULE waren Sie ZUERST immatrikuliert?
Name der Hochschule
(mit Art der HS, z.B. U Jena, TU Dresden, FH Coburg, GHS Kassel)
In welchem Semester waren Sie zuerst immatrikuliert?
Jahr
Sommersemester
Wintersemester
Angestrebter bzw. erreichter Abschluss
(z.B. Bachelor, Diplom, Staatsprüfung, Master, Promotion, Zertifikat usw.)
Studiengang
Regelstudienzeit des Studienganges
Wie viele HOCHSCHULSEMESTER in Deutschland studierten Sie bisher insgesamt?
(incl. Praxissemester lt. Lehrplan und Urlaubssemester)
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Wie viele Semester davon waren
Urlaubssemester?
Praxissemester?
(nur nach der Ersteinschreibung)
Wie viele Semester absolvierten Sie am Studienkolleg? (Nur Ausländer)
Wie viele Semester absolvierten Sie in der ehemaligen DDR?
Wie viele Semester unterbrachen Sie Ihr Studium?
Anzahl der Semester im beantragten Studiengang
Anzahl der Semester in anderen Studiengängen
Studierten Sie im AUSLAND?
Früheres Studium im Ausland, bezogen auf das jetzige Studium in Deutschland:
Geben Sie das Land und die Studienzeit in Monaten an!
Land
Dauer
Land
Dauer
Waren Sie im VERGANGENEN Semester an einer Hochschule immatrikuliert?
An einer ausländischen Hochschule
Land
An einer deutschen Hochschule
(Aktuelle Studien-/Exmatrikulationsbescheinigung
mit Angabe der absolvierten Fach- und Hochschulsemester mit einreichen!)
Name der Hochschule
im Studiengang
Anzahl der Fachsemester im o.g. Studiengang
Art des Studiums
Präsenzstudium
Fernstudium
Typ des Studiums
Vollzeitstudium
Teilzeitstudium
Studienform
(Erststudium, Probestudium, Doppelstudium (zwei Studiengänge an einer Einrichtung), Zweitstudium (wenn ein Studium schon
absolviert wurde), Ergänzungsstudium, Zusatzstudium, Promotionsstudium, Weiterbildungsstudium)
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Haben Sie bereits eine ABSCHLUSSPRÜFUNG (z.B. Diplom, Staatsprüfung, Bachelor,
Master, Promotion) abgelegt?
Land
Land
Name der Hochschule
(z.B. Bachelor, Diplom, Staatsprüfung)
im Studiengang
Art des Studiums
Präsenzstudium
Fernstudium
Typ des Studiums
Vollzeitstudium
Teilzeitstudium
Studienform
Wurde die Prüfung bestanden?
(NB = nicht bestanden, BE = insgesamt bestanden, EN = endgültig nicht bestanden)
Mit welcher Gesamtnote wurde die Prüfung beurteilt?
(Eintragung des Ergebnisses mit zwei Dezimalstellen und ohne Komma)
Wann wurde das Prüfungsergebnis offiziell festgestellt?
Name der Hochschule
(z.B. Diplom, Master, Promotion, Zertifikat usw.)
im Studiengang
Art des Studiums
Präsenzstudium
Fernstudium
Typ des Studiums
Vollzeitstudium
Teilzeitstudium
Studienform
Wurde die Prüfung bestanden?
(NB = nicht bestanden, BE = insgesamt bestanden, EN = endgültig nicht bestanden)
Mit welcher Gesamtnote wurde die Prüfung beurteilt?
(Eintragung des Ergebnisses mit zwei Dezimalstellen und ohne Komma)
Wann wurde das Prüfungsergebnis offiziell festgestellt?
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7. Sind Sie gleichzeitig an einer anderen Hochschule immatrikuliert?
(Nebenhörer)
(Eine Immatrikulationsbescheinigung ist beizulegen!)
Land
Name der Hochschule
im Studiengang
Art des Studiums
Präsenzstudium
Fernstudium
Typ des Studiums
Vollzeitstudium
Teilzeitstudium
Studienform
8. Erfassung einer Behinderung oder einer chronischen Erkrankung
Freiwillige Angabe!
Die TU Ilmenau und das Studentenwerk Erfurt-Ilmenau sind bestrebt und gehalten, die
Bedingungen für ein Studium an der Bildungseinrichtung auch für Studierende mit
Behinderungen zu verbessern bzw. zu ermöglichen.
Um aber z.B. bauliche Änderungen, organisatorische und technische Maßnahmen oder
auch spezielle Prüfungsordnungen mit Nachteilsausgleich in Gang bringen zu können,
wäre eine genauere Erfassung der Anzahl behinderter Studierender und des Grades der
Behinderung sehr hilfreich.
Sind Sie in einer der nachfolgend genannten Weisen behindert?
≡
≡
Nein
Ja, - körperbehindert (Rollstuhl, Gehbehinderung)
- blind / sehbehindert
- gehörlos / hörgeschädigt
- organisch oder chronisch krank (Asthma, Diabetes etc.)
- psychisch beeinträchtigt / sprachgestört
Wenn Sie behindert sind, haben Sie einen ärztlich bescheinigten `Grad der Behinderung“?
≡
≡
Ja, und zwar:
Nein
Grad (GdB)
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Wenn Sie behindert sind, benötigen Sie für den Besuch von Vorlesungen und Seminaren
technische Hilfsmittel:
≡
≡
Ja, und zwar: ________________________________________
Nein
Sollten Sie diese Frage mit einem „Ja“ beantworten, lassen Sie uns bitte wissen, auf
welchem Weg wir Ihnen aktuelle Informationen zu eventl. Bauvorhaben, die
Bewegungseinschränkungen auf dem Campus der TU Ilmenau mit sich bringen, mitteilen
können. (Zutreffendes bitte ankreuzen)
E-Mail
Postalisch
SMS
Ihr Ansprechpartner an der TU Ilmenau: Herr Dr. Fred Roß, Beauftragter für Behinderte
oder chronisch-kranke Studierende, Helmholtzplatz 2 (Zusebau),
Telefon: 0 36 77/ 69 1417, e-Mail: [email protected]
RECHTSGRUNDLAGEN
Die einzelnen Daten werden aufgrund von Rechtsgrundlagen erhoben, gespeichert,
verarbeitet und bei Vorliegen der entsprechenden rechtlichen Voraussetzungen
weitergegeben.
1. Thüringer Hochschulgesetz vom 21.12.2006 (GVBl. Nr. 18, S.601, zuletzt geändert
durch Artikel 16 des Gesetzes vom 21.12.2011 (GVBl.S. 531,538)),
2. Immatrikulationsordnung der TU Ilmenau vom 03.11.2009,
3. Thüringer Datenschutzgesetz vom 13.01.2012 (GVBl.S.27),
4. Thüringer Hochschul-Datenschutzverordnung vom 12.04.2012 (GVBl.S. 117),
5. Thüringer Statistikgesetz vom 21.07.1992 (GVBl. S. 368),
6. Hochschulstatistikgesetz vom 01.11.1990 (BGBl.I S. 2414 i.d.F. v. 25.06.2005),
7. Signaturgesetz vom 16.05.2001 (BGBl. I S. 876).
Die Universität gibt für ihre Studierenden den Studienausweis in Form einer Chipkarte (thoska+) heraus.
Diese wird mit einer fortgeschrittenen elektronischen Signatur verbunden und kann vom Chipkarteninhaber
zur sicheren elektronischen Kommunikation im Internet genutzt werden. Voraussetzung ist die Erstellung
eines digitalen Zertifikats für den Chipkartennutzer durch die beim DFN-Verein (Deutsches Forschungsnetz)
betriebene Zertifizierungsstelle der TU Ilmenau. Dafür müssen der vollständige Name und die (zukünftige)
Uni-Email-Adresse des Chipkarteninhabers einmalig an den DFN-Verein übermittelt werden. Studierende, die
die Ausstellung eines Zertifikats nicht wünschen, können dies im Rahmen der Immatrikulation anzeigen.
Sie haben gemäß der Vorschriften des Thüringer Datenschutzgesetzes (ThürDSG) ein Auskunftsrecht über die
zu Ihrer Person gespeicherten Daten, einen Berechtigungsanspruch sowie einen Anspruch auf Sperrung und
Löschung sowie ein Widerrufsrecht. Bitte wenden Sie sich zur Wahrnehmung dieses Rechts an das
Studentensekretariat im Akademischen Service Center.
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Abschließende Erklärung
Ich versichere, ich die Angaben in diesem Antrag nach bestem Wissen und Gewissen vollständig und
wahrheitsgemäß gemacht habe.
Mir ist bekannt, dass fahrlässige oder vorsätzlich falsche Angaben – bei Feststellung nach der Immatrikulation
– zum Widerruf der Immatrikulation führen.
Ich erkläre mich mit der Verarbeitung und Nutzung meiner personenbezogenen Daten, wie im
vorangegangenen Abschnitt Rechtsgrundlagen und Datenschutz beschrieben, einverstanden.
Datum
Unterschrift des Bewerbers
Der Antrag ist vollständig mit nachfolgend aufgeführten Unterlagen an folgende Adresse
zu senden: Technische Universität Ilmenau
Referat Akademisches Service Center
PF 100565
98684 Ilmenau
Reichen Sie bitte diesen Antrag und Ihre sonstigen Unterlagen mit einem
adressierten und mit 1,45 € frankierten DIN-C4-Briefumschlag ein!
Sie können selbst durch „Abhaken“
√die die Vollständigkeit der Papiere kontrollieren:
Hochschulzugangsberechtigung (Abiturzeugnis)
Ein farbiges Passbild (s. Seite 9)
Beglaubigte Kopien sonstiger Ausbildungszeugnisse (Hochschulabschlüsse, etc.)
Aktueller Krankenversicherungsnachweis (alle Formblätter der Krankenkasse)
Einzahlungsnachweis des Semesterbeitrages (s. Homepage der TU Ilmenau)
Exmatrikulationsbescheinigung der bisherigen Hochschule
Annahmebestätigung vom Fakultätsrat oder die Betreuererklärung des Betreuers (Kopie)
Adressierte u. frankierte Postkarte zur Eingangsbestätigung (Freiwillig)
Ein adressierter u. ausreichend frankierter DIN-C4-Briefumschlag für unsere Rückantwort
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ASC Akademisches Service Center
Postfach 100 565
98684 Ilmenau
Telefon: 03677 69 -2003 bis -2006
www.tu-ilmenau.de/asc
Passbild für Studienausweis
Das Passbild wird gescannt und anschließend auf die thoska+ Chipkarte gedruckt.
Da der Studienausweis i.d.R. für Ihre gesamte Studienzeit an der TU Ilmenau gültig ist und
als Ausweisdokument gilt, beachten Sie bitte folgende Anforderungen:
Bitte Passbild im Größenformat Breite 3,5 cm und Höhe 4,5 cm
in nachfolgendes Feld genau einkleben:

Anforderungen:
 Frontale Gesichtsabbildung
 Komplette Sichtbarkeit von Kopf und Frisur
 Gesicht : ¾ der Bildhöhe
 Deutliche Augenerkennbarkeit bei Brillenträgern
(keine reflektierende Brillen; Augen von Brillenrändern
nicht verdecken; keine Sonnenbrillen/getönte Brillen)

Haare dürfen Gesichtszüge oder Augen nicht
verdecken
Keine Kopfbedeckungen (Ausnahmen aus religiösen Gründen
möglich; wenn Gesicht vollständig erkennbar)
Vom Bewerber einzutragen:
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
________________________________________________________________________
Von TU Ilmenau einzutragen:
Matrikelnr.:
Karte erstellt am: ______________________ Unterschrift: ______________________
Karte ausgehändigt am: ________________ Unterschrift: ______________________
01/2014
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Antrag auf Zulassung

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