Beschwerden im Analbereich abklären

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Beschwerden im Analbereich abklären
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19.02.2008
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SERIE PROKTOLOGIE
NEUE SERIE
Proktologie
GERADE ÄLTERE MENSCHEN, aber
nicht nur sie leiden oft jahrelang an proktologischen Symptomen, ohne eine
Ärztin/einen Arzt zu konsultieren. Im
Gespräch wird das Gesamtausmaß der
Symptomatik nicht selten schamhaft verschwiegen.
Meist sind Schmerzen oder Missempfindungen im Analbereich der Grund für
die Konsultation. Wie eine genaue
Abklärung zeigt, verbergen sich dahinter
oft Erkrankungen, die sich nicht auf den
Analbereich beschränken. Für die fachgerechte Betreuung dieser PatientInnen
ist in vielen Fällen eine interdisziplinäre
Zusammenarbeit nötig.
Eine Spezialeinrichtung, die sich auf das
Management proktologischer Erkrankungen spezialisiert hat, ist das Europäische Coloproctologische Zentrum St.
Elisabeth in Wien, mit dessen Unterstützung die nun startende Artikelreihe
Proktologie gestaltet wurde.
Lesen Sie in dieser und in den folgenden Ausgaben Beiträge zu folgenden
Themen:
● Beschwerden im Analbereich
● Hämorrhoidalerkrankung
● Stuhlentleerungsstörungen
● chronisch-entzündliche
Darmerkrankungen
● Divertikulose Karzinom
DAS EUROPÄISCHE COLOPROCTOLOGISCHE ZENTRUM ST. ELISABETH:
Das medizinische Führungsteam des
Europäischen Coloproctologischen Zentrums St. Elisabeth besteht aus fünf ChirurgInnen, einer Röntgenologin und einer
Fachärztin für physikalische Medizin und
Rehabilitation. Das Zentrum kooperiert
mit zahlreichen Instituten und Ordinationen, die auf dem Gebiet der praktischen
Diagnostik und Therapie der Erkrankungen des Beckenbodens tätig sind.
Die koloproctologischen Fortbildungsangebote von St. Elisabeth werden von
ÄrtzInnen aus ganz Europa genutzt. In
der proktologischen Ambulanz werden
jährlich 1.000 PatientInnen betreut.
Kontakt:
[email protected]
www.coloproctology.at
56 ÄRZTE KRONE 4/08
Beschwerden im
Analbereich abklären
PROKTOLOGIE: Viele quälende proktologische Missempfindungen lassen sich nicht
nur leicht diagnostizieren, sondern auch
vergleichsweise einfach therapieren.
AUCH BEI PROKTOLOGISCHEN Erkrankungen ist die Anamnese eine wichtige
Säule der Diagnostik. Das anamnestische
Gespräch bedarf großen Fingerspitzengefühls, da die meisten PatientInnen Scheu
haben, im Detail über ihre Symptome zu
sprechen. In der überwiegenden Mehrzahl
der Fälle sind die Ursachen für die
Beschwerden benigne und einfach zu therapierende Erkrankungen.
Die Symptomatik wird fallweise anhand
eines strukturierten Fragebogens erfasst. Ein
darauf aufbauendes Scoringsystem ermöglicht eine Abschätzung des Schweregrades
der Erkrankung und erleichtert die Therapieplanung.
In der Differenzialdiagnose von Beschwerden im Analbereich lassen Art und Dauer
der Symptome gewisse Rückschlüsse auf
die zugrunde liegende Ursache zu.
BESCHWERDEN UND IHRE HÄUFIGSTEN
URSACHEN
Bereits anhand der Qualität des Schmerzes
lassen sich Verdachtsdiagnosen stellen
(s. Kasten S. 58).
Bei der Diagnostik sollte beachtet werden,
dass proktologische Veränderungen selten
isoliert auftreten. Häufig sind verschiedene
Krankheitsbilder vergesellschaftet. So kann
z.B. eine Analfissur Symptom einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung sein
und Hämorrhoiden gehen oft mit einer
Stuhlentleerungsstörung einher.
Hier ein kurzer Überblick über die häufigsten Erkrankungen des Analbereichs.
AKUTE UND CHRONISCHE ANALFISSUR
Analfissuren entstehen meist, wenn bei der
Defäkation von hartem Stuhl stark gepresst
werden muss. Charakteristisch für die akute
Analfissur sind starke Schmerzen mit mehr
oder weniger ausgeprägter Blutung. Heilt
die Fissur nicht ab, so kommt es zur Narbenbildung und es entwickelt sich eine chronische Analfissur mit teilweise tiefen und
breiten Wundkratern und auch kleinen Fisteln. Chronische Analfissuren sind weniger
schmerzhaft, führen aber auch zu Blutungen.
Der Analfissur liegt häufig eine chronische Obstipation zugrunde. Begünstigende Faktoren sind eine Schließmuskelenge
und eine Beckenbodendissynergie. Bei
therapieresistenten Analfissuren sollte
auch an eine chronisch-entzündliche
Darmerkrankung gedacht werden.
Therapie: Eine der wichtigsten Maßnahmen bei Analfissuren ist die Korrektur der
Stuhlkonsistenz primär durch eine Ernährungsumstellung auf ballaststoffreiche Kost.
Eine flüssige Stuhlkonsistenz sollte aber
vermieden werden.
Unterstützend lösen analgetische oder nitroglycerinhaltige Salben den Sphinkterspasmus. Zusätzlich kann der Schließmuskel mit
einem Analkegel oder den Fingern gedehnt
werden. Linderung verschaffen warme Sitzbäder und Beckenbodengymnastik. Bei
chronischen Analfissuren kann eine chirurgische Entfernung des Narbengewebes oder
eine Sphinkterotomie notwendig werden.
PERIANALTHROMBOSE
Perianalthrombosen entstehen wahrscheinlich durch Blutflussverlangsamung durch
langes Sitzen und erhöhten Druck im
Venensystem. Sie manifestieren sich als
plötzlich auftretende kugelige Schwellungen am Afterrand. Die bis zu mehrere Zentimeter großen venösen Thrombosen verursachen einen plötzlich auftretenden
Schmerz und ein Fremdkörpergefühl.
Therapie: In der akuten Phase beseitigt die
Entfernung der Analthrombose in Lokalan-
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ästhesie die Schmerzen rasch. Die Operationswunde heilt ohne Nahtverschluss
innerhalb weniger Tage ab. Ohne Therapie
verhärtet der Knoten, bildet sich entweder
völlig zurück oder hinterlässt eine mehr
oder weniger harte Falte (Mariske).
ANALABSZESS
Perianale Abszesse gehen in der Regel von
verstopften und entzündeten Glandulae anales aus. Der Abszess kann entweder als
Schwellung unter der geröteten Haut sichtbar und tastbar sein oder unpalpierbar in der
Tiefe liegen.
Therapie: Ein Analabszess ist immer eine
Operationsindikation, auch um das Risiko
einer Sepsis auszuschließen. Die breite
Eröffnung des Analabszesses (Deroofment)
erfolgt in Kurznarkose. Die Wunde wird bis
zum Ausgranulieren offengehalten. Eine
meist zurückbleibende Fistel wird durch
einen zweiten Eingriff saniert.
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ANALFISTEL
Analfisteln bilden sich meist nach der
Abheilung von Analabszessen. Unterschieden werden submuköse Analfisteln und tiefere, durch den Schließmuskel zur Haut ziehende transsphinktäre Analfisteln. Sich
mehrfach aufzweigende Fisteln können größere Teile des Beckenbodens einnehmen
und sind oft schwierig zu sanieren.
Fisteln führen zu einer mehr oder weniger
starken Sekretion. Folgen sind ein feuchter
After mit Juckreiz und eventuell ein Analekzem.
Therapie: Da sich im Fistelgewebe neue
Abszesse bilden können, ist eine frühzeitige
chirurgische Sanierung sinnvoll. Lang
bestehende Fisteln können zudem maligne
entarten.
Die Resektion der Fisteln erfolgt in Vollnarkose oder unter Spinalanästhesie. Die Operationswunde submuköser Fisteln heilt in
der Regel innerhalb weniger Tage ohne Naht
ab. Die Operation transsphinktärer Fisteln
ist aufwendiger. Bei schweren Formen kann
das vorübergehende Anlegen eines Anus
praeter notwendig werden. Bei nicht heilenden, wiederkehrenden oder komplexen Fisteln sollte immer an chronisch-entzündliche
Darmerkrankungen gedacht werden.
ANALEKZEM (JUCKFLECHTE)
Charakteristisch für das Analekzem sind
neben einer Verdickung der Afterhaut mit
Lichenifikation rötliche Rhagaden und
kleine Fissuren. Ursache für das Analekzem ist Kratzen als Reaktion auf einen
Juckreiz. Kratzen verursacht kleinste
Hautwunden, die sich entzünden und zu
brennenden Schmerzen führen. Der Heilungsprozess verstärkt den Juckreiz und
zwingt zu neuerlichem Kratzen. Am Ende
des Prozesses können massive Hautveränderungen in Form von großen, plattenförmigen Verdickungen um den After stehen.
PROMOTION
Analfissuren patientenfreundlich therapieren
Fachkurzinformation siehe Seite 69
RECTOGESIC®: Die neue Fertigsalbe mit
Nitroglyceroltrinitrat lindert rasch den Schmerz
und beschleunigt die Abheilung der Fissuren.
RASCHE SCHMERZLINDERUNG ist bei
Analfissuren ein vorrangiges Therapieziel,
da selbst kleine Risse im Anoderm hochgradig schmerzhaft sein können. Therapie der
ersten Wahl ist die lokale Anwendung von
Nitroglyceroltrinitrat (GTN). GTN relaxiert
den internen analen Spinkter und verbessert
so die Durchblutung des Anoderms.
Dadurch gehen nicht nur die Schmerzen
schneller zurück, auch die Fissuren heilen
rascher ab.
Mit Rectogesic® steht GTN erstmals als Fertigarzneimittel in Salbenform zur Verfügung. Eine Dosisfindungsstudie bei 330
Patienten zeigt, dass Rectogesic® die
Schmerzen bei der Hälfte der Patienten
bereits am sechsten Behandlungstag deut-
lich bessert. Unter Plazebo war ein vergleichbarer Effekt erst nach 18 Tagen zu
verzeichnen (p < 0,008).
Die 0,4%ige Konzentration von GTN in
Rectogesic® ist der 0,2%igen, wie sie in den
meisten rezeptfreien Salben enthalten ist, in
ihrer analgetischen Wirkung deutlich überlegen. Mit der 0,4%igen Zubereitung konnte
die durchschnittliche Schmerzintensität über
24 Stunden signifikant beeinflusst werden,
nicht aber mit der 0,2%igen Formulierung.
In der Praxis fühlen die meisten Patienten
bereits nach 2–3-tägiger Anwendung eine
deutliche Linderung ihrer Beschwerden.
Das gewährleistet eine gute Compliance
während der in der europäischen Leitlinie
empfohlenen 6–8-wöchigen Therapie.
Die richtige Anwendung
erklären
Entscheidend für den Therapieerfolg
und die Vermeidung von Nebenwirkungen ist die richtige Anwendung
von Rectogesic®:
®
● Rectogesic wird 2x täglich aufgetragen.
● Zur Applikation der Salbe kann ein
Fingerschutz (Frischhaltefolie oder
Fingerling) verwendet werden.
● Ein 2,5 cm langer Salbenstrang wird
auf den Finger aufgetragen. Eine
Hilfslinie auf der äußeren Verpackung erleichtert das Abmessen.
Der Finger mit der Salbe wird bis
zum zweiten Fingerglied (ca. 1 cm)
vorsichtig in den After eingeführt
und die Salbe gleichmäßig verteilt.
Sollten in seltenen Fällen Kopfschmerzen auftreten, dann sind diese mit
oralen Analgetika gut zu beherrschen.
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SERIE PROKTOLOGIE
Erkrankung
Ätiologie/begünstigende
Faktoren
Therapie
Besondere Aspekte
Analfissur
chronische Obstipation
Schließmuskelenge,
Beckenbodendissynergie,
CED
ballaststoffreiche Kost,
analgetische nitroglyzerinhaltige Salben,
Schließmuskeldehnung,
chirurgische Sanierung bei
chronischen Analfissuren
bei Therapieresistenz an
CED denken
Perianalthrombose
wahrscheinlich durch Blutflussverlangsamung durch
langes Sitzen und erhöhten
venösen Druck
chirurgische Exzision in
Lokalanästhesie
rasche Heilung ohne Nahtverschluss
dumpfer quälender Schmerz
innerhalb von Stunden bis
Tagen
Analabszess
ausgehend von verstopften
und entzündeten Glandulae
anales
Spaltung in Kurznarkose
dumpfer druckartiger
Schmerz, Sekretabgänge
Analfistel
Residuum eines
abgeheilten
Analabszesses
rasche chirurgische
Sanierung
Beschwerden
plötzlicher heller stechender Schmerz, Blutabgänge
plötzlicher heller bohrender
Schmerz, umschriebene perianale Schwellung
brennender äußerlicher
Schmerz mit Juckreiz
Analekzem (Juckflechte)
dumpfes Druckgefühl
Hämorrhoidalerkrankung,
Stuhlentleerungsstörung
plötzliche krampfartige
innerliche Schmerzen
Proctalgia fugax
Neben allgemeinen Faktoren, die den
Juckreiz begünstigen, wie Bettwärme,
Schwitzen oder enge Hosen sind mangelnde oder übertriebene Afterhygiene und ein
feuchter After im Zuge von prolabierten
Hämorrhoiden, Marisken, Fisteln oder bei
Stuhlinkontinenz häufige Ursachen. Selten ist der Juckreiz eine Begleiterscheinung anderer Erkrankungen wie Pilzinfektionen, Psoriasis, seborrhoische Dermatitis, Oxyurenbefall, Diabetes mellitus und
Gallenwegerkrankungen.
Therapie: Analgetische Salben und im
Einzelfall Cortisoncremes können die
Beschwerden lindern, Vitaminsalben den
Heilungsprozess beschleunigen. Entscheidend ist aber die Beseitigung der Ursachen. Dazu zählt neben einer korrekten
Analhygiene die Behandlung einer
zugrunde liegenden Erkrankung.
HÄMORRHOIDALERKRANKUNG
Der Hämorrhoidalerkrankung ist ein eigener Beitrag in der nächsten Ausgabe der
58 ÄRZTE KRONE 4/08
gespaltener Abszess wird
bis zur Abheilung offen
gehalten, eine sich
bildende Fistel wird
chirurgisch saniert
ohne rasche Therapie
Abszessbildung möglich;
Sanierung transsphinktärer
Fisteln aufwendig, manchmal Anus praeter notwendig; bei Therapieresistenz
an CED denken
analgetische Salben,
selten durch GrunderkranEntzündung kleinster KratzCortisoncreme, Beseitigung kungen, wie Diabetes melliwunden aufgrund von Juckder Ursache des Juckreizes tus oder Pilz- und Wurminreiz
(Analhygiene)
fektionen verursacht
Reposition,
venentonisierende
Salben,
chirurgische Sanierung
spasmolytische Maßnahmen
unbekannt; ev. Spasmus
(Sitzbad, Spasmolytika,
des Beckenbodens,
Entspannungsübungen des
ev. Zusammenhang mit
Beckenbodens),
obstruktiven Defäkationsev. Korrektur einer
störungen
Stuhlentleerungsstörung
Pressen bei der
Defäkation, innerer
Rektumprolaps
Ärzte Krone gewidmet. Moderne Operationsmethoden haben der chirurgischen
Sanierung des Hämorrhoidalleidens den
Schrecken für die PatientInnen genommen.
PROCTALGIA FUGAX
Mit Proctalgia fugax (veraltete Synonyme
Perinealneuralgie, Perinealkrampf,
Krampf des Afterschließmuskels, nervöse
Rektalgie, Neuralgia pudendoanalis, paroxysmale Proktalgie) werden starke anfallsartige krampfartige rektale Schmerzen
bezeichnet, die einige Sekunden oder
auch stark veränderte
Hämorrhoiden
regenerieren sich nach
Reposition rasch wieder
Minuten, selten bis zu einer halben Stunde
anhalten. Bei starken Anfällen kann es zu
Schwindelgefühl,
Schweißausbruch,
Übelkeit, Brechreiz und sogar zum Kollaps kommen. Die Ursache ist nicht
geklärt. Vermutet wird ein Spasmus des
Beckenbodens. Diskutiert wird auch ein
Zusammenhang mit obstruktiven Defäkationsstörungen.
Therapie: Die Behandlung erfolgt durch
krampflösende Maßnahmen (Sitzbad,
Spasmolytika z.B. Buscopan®, Novalgin®,
Entspannungsübungen des Beckenboden)
und eventuell eine Korrektur einer Stuhlentleerungsstörung.
Dr. MARKUS GLÖCKLER,
Dr. MICHAELA ABRAHAMOWICZ
Fachärzte der Chirurgischen Abteilung KH St. Elisabeth Wien,
Landstraßer Hauptstraße 4a, 1030 Wien
Vorstand: Prim. Univ.-Doz. Dr. Martin Glöckler
[email protected], www.koloproktologie.at