Glucosamina e condroitina na osteoartrose

Glucosamina e condroitina na osteoartrose
Doença articular degenerativa e progressiva que é a forma mais
comum de artrite, especialmente em pessoas idosas. Acredita-se
que a doença não resulta do processo de envelhecimento, mas de
mudanças bioquímicas e estresses biomecânicos que afetam a
cartilagem
articular.
Na
literatura
estrangeira,
é
freqüentemente chamada de osteoartrose deformante.
Aspectos conceituais
Podemos conceituar osteoartrose (OA) como uma síndrome que
compreende uma variedade de condições clínicas distintas, com
semelhante via final patológica: diminuição do espaço articular
por causa da perda cartilaginosa na área de maior suporte de
carga. Outras características seriam o espessamento da placa
óssea subcondral (esclerose do osso subcondral) e a presença dos
osteófitos. Há formas claramente relacionadas a alterações
morfológicas, estruturais e/ou funcionais e outras que não
permitem a identificação dos fatores determinantes da doença;
portanto há fatores etiológicos distintos e provavelmente
respostas terapêuticas também diferenciadas. Podemos, ainda,
considerar a OA como uma falência da estrutura articular,
dirigida na maioria das vezes por fatores mecânicos. A expressão
clínica também pode ser distinta, uma vez que não é incomum
termos evidências radiográficas de OA sem o paciente apresentar
sinais e/ou sintomas, constituindo uma OA muda ou quiescente.
Características epidemiológicas
A OA é considerada a mais importante patologia reumática, sendo
a primeira em freqüência de aparecimento em consultórios, pelo
fato de determinar forte impacto socioeconômico ao gerar
incapacidade funcional considerável. Representa cerca de 30% a
40% das consultas em ambulatórios especializados e é responsável
por 7,5% dos afastamentos ao trabalho, sendo a quarta doença a
determinar aposentadoria (6,2% dos casos) no Brasil. Nos Estados
Unidos da América do Norte representa a segunda causa de
invalidez, precedida apenas pelas doenças cardiovasculares. Sua
prevalência aumenta com a idade: é pouco observada antes dos 40
anos, freqüente após os 60 e, a partir dos 75 anos, 85% dos
indivíduos
têm
evidência
radiológica
e/ou
clínica
da
enfermidade.
Fatores de risco
Idade: a idade é o fator de risco mais consistente para a OA. No
estudo de Framingham a prevalência foi de 30% entre 65 e 74 anos
para OA sintomática.
Sexo:
ligeiramente
mais
freqüente
no
sexo
feminino,
particularmente os nódulos de Heberden e Bouchard nas mãos e a
OA dos joelhos. Já a OA de quadril seria um pouco mais freqüente
no homem.
Obesidade:
estudos
têm
demonstrado
associação
clara,
principalmente relacionada com a OA dos joelhos, menor com a OA
dos quadris e ainda controversa em relação à AO das mãos.
Trauma e estresse repetitivo articular: tanto os traumas
ocasionados por impacto como aqueles relacionados aos estresses
repetitivos
por
ocupações
diversas
contribuem
para
o
aparecimento de OA na articulação afetada. Também os esportistas
que suportam muito impacto apresentam maior risco para a OA. No
estudo de Framingham em adultos idosos foi demonstrada
associação
longitudinal
entre
muita
atividade
física
e
aparecimento incidental de OA dos joelhos. Meniscectomia prévia
também é um fator de risco para a OA do joelho afetado.
Hipotrofia muscular: existem trabalhos mostrando relação entre
hipotrofia e fraqueza muscular do quadríceps e o desenvolvimento
ou agravamento da OA do joelho.
Genética: existem vários genes possíveis implicados na OA,
uma herança poligênica, autossômica dominante, porém ainda
provas consistentes de associações. As mutações no COL2A1
reconhecidas em algumas formas familiais da doença. A OA
mãos, joelhos e quadris parece ter componente genético
aproximadamente
60%
dos
casos.
Doenças
hereditárias
apresentam defeito do colágeno (condrodisplasias) levam
aparecimento precoce da OA.
Densidade óssea: parece haver relação inversa entre
osteoporose. O aumento da massa óssea também pode
associado à obesidade.
com
sem
são
de
em
que
ao
OA e
estar
Deficiência de estrógeno: alguns trabalhos mostram que a
deficiência de estrógenos aumentaria o risco de OA. As mulheres
que fazem reposição hormonal (TRH) desenvolveriam menos OA de
quadril e joelho, porém a TRH não melhoraria o quadro clínico
das OA sintomáticas. Estudos randomizados e de longo prazo são
necessários para constatar essas afirmações.
Patofisiologia da OA
Ainda não se sabe ao certo quais os eventos que vão deflagrar o
processo cartilaginoso.
Fisiologicamente,
a
cartilagem
consiste
de
viscoelástico, com propriedades de resistência à
composto por uma matriz extracelular, com predomínio
tipo II e, em menor presença, os colágenos tipo
proteoglicanos.
um
tecido
compressão,
de colágeno
IX e XI e
Em condições normais esta matriz está sujeita a um processo de
remodelação constante, em que os níveis de enzimas degradativas
- colagenases, estromelisinas, gelatinases (metaloproteases MMPs) - e de seus inibidores (TIMP-1 e TIMP-2 inibidor tecidual
das MMPs, a-2 macroglobulinas) e ativadores (catepsina B,
ativador do plasminogênio) e a síntese da matriz pelo condrócito
estão balanceados. Na OA vai existir um aumento das enzimas
degradativas, levando a um desbalanço que vai resultar em perda
e desarranjo do colágeno e dos proteoglicanos da matriz.
Neste processo temos ainda a participação de citocinas próinflamatórias, como IL-1 e TNF-a, sintetizadas pelo condrócito e
responsáveis pelo aumento na produção das MMPs e de seus
ativadores
e
pelo
controle
dos
inibidores
das
MMPs
(particularmente os TIMP).
No início do processo há uma tentativa de reparação, há um
aumento na síntese de colágeno e de PGs, maior hidratação da
matriz, porém esta expansão se dá à custa de PGs e fibras
colágenas defeituosas. A cartilagem evolui com fissuras e
ulcerações e diminuição de sua espessura. Há modificações no
osso subcondral com neovascularização epifisária, intensa
atividade
osteoclástica/osteoblástica,
fissura
óssea
com
formação de cistos (geodes) e reação osteofitária do osso
subcondral
adjacente.
Os
condrócitos
alterados
secretam
citocinas pró-inflamatórias (IL-1, TNF-a), radicais livres,
óxido nítrico em maior quantidade, levando à inflamação sinovial
e à manutenção do processo inflamatório, além de maior
degradação cartilaginosa.
São elementos patológicos da osteoartrose:
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Amolecimento, fibrilação, adelgaçamento da cartilagem;
Eburnificação do osso exposto;
Remodelação óssea;
Osteófitos;
Cistos subcondrais;
Sinovite;
Espessamento da cápsula articular;
Degeneração meniscal;
Atrofia da musculatura periarticular.
Uma questão crítica seria se a OA é uma doença ou conseqüência
do envelhecimento, porém várias diferenças são descritas: maior
quantidade de colágeno tipo II desnaturado, diferença a menos no
conteúdo hídrico da matriz, menor quantidade de sulfato de
condroitina e queratansulfato e maior atividade das enzimas
degradativas na OA.
Sinais e sintomas da OA
A OA tem uma característica distinta em relação a outras doenças
por permitir distinguir entre a chamada "artrose muda", ou
"osteoartrose assintomática", da "artrose doença", isto é,
aquela que apresenta sintomas e que leva o paciente em busca de
tratamento. Não se sabe ao certo por que existe esta
diferenciação e qual paciente e em que situação vai se tornar
sintomático.
O início clínico da OA é geralmente insidioso. O curso é lento e
progressivo na maioria dos casos. Os primeiros sintomas podem
ser uma rigidez fugaz e transitória, dor incipiente, crepitação
articular discreta e/ou ligeira limitação da mobilidade. Embora
a sintomatologia articular seja mais evidente de manhã, quando o
paciente se levanta ou após períodos de inatividade, ela melhora
com o movimento da articulação ou dos segmentos afetados - é a
chamada rigidez e/ou dor protocinética.
Os sintomas da osteoartrose são:
·
Dor articular: é o sintoma predominante da OA, de
intensidade e duração variável. Pode restringir-se à articulação
acometida, ser segmentar ou manifestar-se à distância (dor
referida).
Tende
a
melhorar
com
o
repouso,
diferentemente
dador
predominantemente inflamatória. Pode ser referida como "sensação
de peso", "queimação", "ferroadas" ou "agulhamentos" e tem
caráter protocinético. Com o avanço do processo, a dor pode se
tornar crônica, com períodos de surtos de piora que podem
representar um processo inflamatório superior associado com
calor discreto sobre a articulação e derrame articular.
A piora do sintoma doloroso e a inflamação aguda podem estar
associadas a trauma ou a depósitos de hidroxiapatita ou
pirofosfato de cálcio.
A origem da dor no paciente com OA tem múltiplos fatores, uma
vez que a cartilagem é um tecido não inervado, podendo resultar
de:
·
Rigidez articular - por restrição do movimento é de curta
duração, não maior que 30 minutos.
·
"Parestesias" - que se traduzem por desconforto articular,
dormência, "má circulação" dos membros superiores ou inferiores.
São sinais encontrados no exame articular a crepitação fina ou
grosseira da articulação acometida, a restrição do movimento com
bloqueios articulares, a deformidade da articulação envolvida
por edema e crescimento ósseo, hipotrofia da musculatura
adjacente à articulação, instabilidade e frouxidão ligamentar,
alterações tendíneas e dolorimento à palpação da linha articular
e das estruturas próximas à articulação.
Com a evolução do processo artrósico, nota-se uma falência da
estrutura articular, com disfunção e limitação dos movimentos.
Este agravamento do quadro gera ansiedade, desconforto e
insegurança para o paciente.
O diagnóstico da OA se baseia na história do paciente, no exame
clínico das articulações afetadas, sendo o estudo radiográfico
da articulação acometida o melhor método para o diagnóstico
definitivo. Quanto aos exames laboratoriais, podem ser de
utilidade no diagnóstico diferencial com outras doenças e nas
osteoartroses secundárias. Na OA se espera encontrar as provas
de atividade inflamatória inespecífica do soro normais e, apesar
de insistentes pesquisas, ainda não se conseguiu um marcador
biológico no soro e/ou líquido sinovial diagnóstico ou preditivo
para o aparecimento ou seguimento evolutivo da OA.
Exame radiológico das articulações
Na prática clínica a radiografia simples e convencional é o
exame de escolha no diagnóstico da OA: facilmente acessível e
pouco onerosa, permite o diagnóstico na grande maioria dos
casos.
Nos estágios iniciais da doença os raios X podem ser normais,
porém, assim que for existindo perda da estrutura normal da
cartilagem, uma diminuição do espaço entre as interlinhas
articulares será notada. Interessante é que não existe uma
medida determinada como normal para esses espaços, sendo a
experiência do médico importante nesta avaliação. Porém, no
seguimento evolutivo da OA, a comparação da medida inicial e das
subseqüentes são de importância no seguimento.
Outras características que vão sendo encontradas:
·
Esclerose do osso subcondral;
·
Cistos subcondrais;
·
Osteófitos marginais do osso;
·
Nos joelhos, uma das características precoces da OA é a
hipertrofia com afilamento das iminências intercondilianas da
tíbia.
Existe
uma
disparidade
entre
a
severidade
dos
achados
radiográficos e a severidade dos sintomas ou da disfunção da
articulação acometida.
Este fato é mais comumente observado nas espondiloartroses, em
que não é incomum encontrarmos vários e extensos osteófitos,
diminuição e esclerose intervertebral sem nenhuma queixa
clínica.
Os critérios radiológicos mais comumente utilizados para
graduação dos achados na OA são os de Kellgren e Lawrence e
medem a gravidade na evolução da doença.
A utilização de métodos diagnósticos, como a tomografia
computadorizada e/ou ressonância magnética, é considerada
conduta de exploração diagnóstica nos casos em que há suspeita
clínica de outras lesões meniscais e ligamentares, sinovites
persistentes, em alguns protocolos clínicos para medida da
cartilagem articular.
Artroscopia diagnóstica
Exame preciso em caso de traumas e lesões cartilaginosas
circunscritas, principalmente em desportistas jovens. Técnica
mais agressiva, também pode ajudar no diagnóstico de lesões de
estruturas
intra-articulares,
no
seguimento
evolutivo
em
protocolos e como método terapêutico associado.
Diagnóstico diferencial
Se
o
paciente
tiver
a
apresentação
clínica
e
achados
radiográficos compatíveis e descritos anteriormente, ficará
difícil confundir com outras entidades clínicas. Entretanto,
devemos considerar ser a dor periarticular ao exame proveniente
de bursites, tendinopatias ou entesopatias e até mesmo
periostites. Se a distribuição da dor incluir metacarpo
falangeano, punhos, cotovelos, ombros e tornozelos, será
possível não ser OA. Rigidez prolongada acima de uma hora lembra
os quadros inflamatórios iniciais, como artrite reumatóide ou
espondiloartropatias.
Em caso de edema, calor e eritema sobre a articulação afetada,
deve ser investigado quadro de artropatia microcristalina ou
séptica superajuntada. Manifestações sistêmicas, como febre,
fadiga, perda de peso, sugerem doença sistêmica como polimialgia
reumática,
manifestação
paraneoplásica,
artrite
reumatóide
inicial etc.
Seguimento evolutivo e prognóstico
É difícil prever qual paciente irá apresentar um pior
prognóstico, porém índices de seguimento evolutivo, como o
criado por Lequesne para OA de quadril e joelho, são importantes
no seguinte evolutivo. Na OA de joelhos alguns fatores parecem
estar associados com progressão do quadro: idade, sexo feminino,
obesidade,
nódulos
de
Heberden
concomitantes.
Alterações
mecânicas congênitas, como displasias do quadril, genu valgo ou
varo, são fatores determinantes para o aparecimento da OA.
Hipotrofias musculares, presença de doenças por depósito de
cristal
e
hipermobilidade
articular
são
fatores
agravantes.Quadros
depressivos,
fatores
psicossociais,
indivíduos divorciados contribuem para um aumento das queixas
clínicas.
Tratamento da OA
Por ser uma doença multifatorial, com etiologia ainda não
totalmente esclarecida, em que para alguns indivíduos predomina
a suscetibilidade genética e para outros é nítida a disfunção
mecânica no desencadear da OA, as medidas terapêuticas devem ser
individualizadas. Apesar do grande avanço nos mecanismos
etiopatogênicos, patológicos e genéticos, ainda estamos longe da
cura. Porém, nas últimas décadas, ficou estabelecido que a
introdução precoce de uma terapêutica adequada ao diagnosticar a
OA pode levar a uma melhor qualidade de vida para o paciente,
bem como retardar a evolução para uma incapacidade funcional
articular definitiva. Portanto, já se foi a época em que um
paciente com osteoartrose chegava em nossos consultórios e lhe
era informado que a OA era uma doença crônica, que nada tínhamos
a fazer para minorá-la.
A queixa de dor articular e/ou periarticular é o que leva um
paciente portador de OA a procurar atendimento médico. Portanto,
do ponto de vista epidemiológico e de aconselhamento preventivo,
aqueles com OA silenciosa podem permanecer sem tratamento.
Fatores individualizados como personalidade e afetividade,
aspirações ocupacionais e de lazer, nível socioeconômico e
comorbidades devem ser levados em conta na planificação
terapêutica, bem como em relação ao componente articular: número
de
articulações
envolvidas,
grau
de
dano
articular
e
periarticular,
inflamação,
restrição
ao
movimento
e
incapacidade.
Os principais objetivos no tratamento da OA são:
·
·
·
Controle da dor;
Otimização da função;
Redução da incapacidade.
Para atingirmos estes objetivos é fundamental a educação e
orientação do paciente e de seus familiares sobre a doença e a
prescrição de medidas terapêuticas individualizadas para cada
caso.
Fármacos sintomáticos de ação lenta ou talvez modificadores
da OA
O desenvolvimento de medicamentos que apresentavam ação mais
lenta sobre a dor, porém mais prolongada, e que em estudos
diversos in vitro e in vivo eram responsáveis por efeitos
"condroprotetores" sobre condrócitos e componentes da matriz
cartilaginosa levou um comitê de especialistas da OMS/ILAR (Liga
Internacional contra o Reumatismo), em 1993, a criar o termo
SYSADOA (symptomatic slow acting drugs for treatment of
osteoarthritis). Porém, o objetivo na planificação terapêutica
da
OA
seriam
fármacos
que
comprovadamente
fossem
"condroprotetores" e de alguma maneira se comportassem como
drogas modificadoras da doença osteoartrítica (DMOAD - disease
modifying osteoarthritis drugs) a longo prazo e exercessem um
papel preventivo na evolução da OA.
As pesquisas básicas in vitro e em modelos animais in vivo têm
demonstrado o papel de DMOAD em diferentes fármacos, porém para
fins práticos ainda necessitam estudos clínicos consistentes,
bem
conduzidos,
com
seguimento
prolongado
e
metodologia
reproduzível para mostrar esses efeitos em humanos.
Portanto,
preferimos,
por
ora,
denominá-los
fármacos
sintomáticos de ação lenta, isso é, que induzem a diminuição
lenta de sintomas e que esta ação persista por certo tempo após
a
descontinuação
do
tratamento,
incluindo
as
seguintes
medicações: sulfato de glicosamina, sulfato de condroitina,
diacereína, insaponificáveis da soja e do abacate (ISA) e o
ácido hialurônico, aprovados e comercializados em nosso meio e
na Europa para o tratamento da OA.
Sulfato de glicosamina e de condroitina
Glicosamina é um aminomonossacarídeo, componente presente em
praticamente todos os tecidos humanos, inclusive na cartilagem.
É o principal componente dos glicosaminoglicanos ligados ao O e
N terminais e que formam a matriz dos tecidos conectivos. Tem
baixo peso molecular e é um sal sulfatado da glicosamina.
Estudos
experimentais
demonstraram
diversas
atividades
metabólicas e aintiinflamatórias, como:
·
·
Aumento na síntese de proteoglicanos (PGs);
Alteração na expressão gênica de condrócitos humanos;
·
Aumento na síntese de colágeno tipo II em condrócitos
fetais;
·
Diminuição na geração de radicais superóxidos pelo
macrófago;
·
Inibição de enzimas lisossomiais, estabilização da membrana
celular dos PGs sintetizados.
Na OA é responsável pela melhora da dor e da função articular em
diversos estudos recentes, bem conduzidos, randomizados e
controlados com placebo. O controle radiológico no seguimento
por três anos mostrou nesses trabalhos que os pacientes que
utilizaram a glicosamina tiveram redução na perda do espaço
articular. Estes estudos têm sua bibliografia detalhada na
leitura recomendada.
Já o sulfato de condroitina ocorre naturalmente na cartilagem
humana, osso, córnea, pele e parede das artérias. Preparações
com a condroitina são derivadas de cartilagem bovina e de
vitelo. O sulfato de condroitina tem absorção intestinal mínima
(em torno de 10%) em comparação à glicosamina, que é 90%
absorvida.
Os trabalhos com a condroitina também demonstraram melhora da
dor e da função articular e foi testada em estudos clínicos em
OA de joelho, quadril e nodal em mãos. Assim como a glicosamina,
a condroitina também apresenta efeitos sustentados de melhora
clínica em até três meses ou mais após a suspensão da droga.
Poucos
estudos
avaliaram
os
efeitos
condroprotetores
da
condroitina, porém existe um estudo interessante em OA nodal
mostrando que o grupo que utilizava a condroitina apresentou
número reduzido de novas erosões aos raios X em relação aos que
tomaram placebo.
A combinação dos sulfatos de glicosamina e condroitina tem razão
para ser utilizada em associação e potencializar suas ações e
seus benefícios no controle sintomático da OA e talvez como
condroproteção, porém ainda são necessários estudos mais
consistentes, como o atualmente em curso e patrocinado pelo NIH
(Instituto Nacional de Saúde) americano, no qual estão sendo
estudadas as formulações de glicosamina e condroitina juntas,
separadamente, contra placebo e contra AINHs.
As doses recomendadas são:
·
Sulfato de glicosamina - dose diária de 1.500 mg, por 4 a 6
meses;
·
Sulfato de condroitina - dose diária de 1.200 mg, de
preferência fracionada, por 4 a 6 meses.
De maneira geral são formulações bem toleradas no uso oral, com
mínimos
efeitos
colaterais
descritos,
incluindo
náuseas,
diarréia, rash cutâneo e cefaléia.
Terapia física e reabilitação
A melhora da capacidade funcional articular, com medidas de
reabilitação individualizadas, visa ao alívio da dor e do
espasmo muscular, a manutenção ou correção da amplitude do
movimento articular e a recuperação ou prevenção das atrofias
musculares.
As modalidades terapêuticas utilizadas pela medicina física com
este propósito são:
·
Termoterapia - importante no alívio dos espasmos musculares
e na dor (calor superficial ou profundo);
·
Crioterapia - indicada nos casos de OA que cursam com
nítido processo inflamatório;
·
Estimulação
elétrica
nervosa
transcutânea
(TENS)
liberaria através da estimulação opióides endógenos com ação
analgésica;
·
Banhos de contraste (quente e frio) produzem grande alívio
da dor e melhora circulatória na OA nodal das mãos;
·
Exercícios terapêuticos (cinesioterapia)
exercícios
isométricos
para
fortalecimento
dos
grupos
musculares,
isotônicos e exercícios de alongamento estático, que se
caracteriza pelo alongamento passivo da musculatura antagonista
por um certo período de tempo.
Terapias alternativas
Acupuntura: considerada efetiva no controle da dor da OA. Em um
trabalho publicado no Rheumatology, em 1999, os autores
demonstraram que sessões duas vezes por semana em pacientes com
OA do joelho, por oito semanas, foram efetivas, com redução da
dor e da incapacidade funcional, perdurando, após o término, por
mais quatro semanas.
Fitoterapia: a Boswellia serrata em combinação com outras ervas
(Withania, Curcuma e complexo com zinco) mostrou resultados
controversos em dois estudos randomizados.
A utilização da raiz de gengibre também é controversa, apesar de
em modelos animais inibir tanto a via da cicloxigenase como da
lipooxigenase, e o edema da pata do rato induzido pela
careginina.
Intervenções cirúrgicas
As indicações cirúrgicas na OA têm papel importante
reconhecidas em diversas etapas do tratamento.
e
são
As osteotomias corretivas, quando indicadas na fase inicial de
uma OA do joelho, que apresente deformidade em valgo ou varo,
têm caráter preventivo na evolução para um quadro de OA
avançada.
As cirurgias artroscópicas, com desbridamento e retirada de
corpos livres (restos cartilaginosos e de meniscos) e "shaving"
sinovial", principalmente no compartimento anterior do joelho,
proporcionam grande melhora clínica para o paciente.
Porém, são as artroplastias - principalmente do quadril e do
joelho - que vão gerar um grande benefício, nos casos em que as
medidas terapêuticas instituídas não beneficiam mais o paciente.
A seguir, relacionamos as indicações a serem consideradas em
pacientes com OA do joelho e do quadril:
·
·
·
·
·
OA e
Dor persistente, apesar dos tratamentos;
Perda crítica do movimento articular;
Perda da função e da qualidade de vida;
Vontade do paciente em fazer a cirurgia;
Alterações biomecânicas compensatórias na articulação com
nas adjacentes.
Os resultados dessas artroplastias têm sido excelentes no geral,
quando bem indicadas e realizadas por ortopedista experiente. O
preparo no pré-operatório, com prevenção de tromboembolismo e
antibioticoterapia profilática, tem sido de vital importância. A
recuperação total se dá em até três meses.
A duração das próteses tem sido cada vez mais longa,
principalmente as de quadril, com vida média de 10 a 15 anos.
As complicações principais são a perda da prótese, as infecções
recentes ou tardias, o deslocamento ou luxação da prótese, a
fratura do osso adjacente e o desgaste dos componentes da
prótese.
As contra-indicações para esta cirurgia são: suporte ósseo e
muscular inadequado, fatores de risco clínicos que aumentem o
risco anestésico, infecção disseminada. A idade avançada não é
obstáculo, porém os riscos podem aumentar com a idade.
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