1 - Revista Brasileira de Terapia Intensiva

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1 - Revista Brasileira de Terapia Intensiva
Volume 13 • nº 1
Janeiro/Março 2001
ISSN 0103-507X
Novo Ciclo
Volume 13 - Número 1 - Janeiro/Março 2001
Fundada em 1980
CONTENTS
Diretoria para o Biênio 2000-2001
Presidente
Cid Marcos Nascimento David
Editorial
New Cicle
Cleovaldo T. S. Pinheiro
4
Artigo
Intensive Care Units in São Paulo differences among
patients of regional health divisions and governmental and
non-governmental hospitals
Maria Cláudia Moreira da Silva, Regina Márcia Cardoso de Sousa
6
Vice-Presidente
Norberto Antonio Freddi
1º Secretário
Roberto Lúcio de Gusmão Verçoza
2º Secretário
José Maria da Costa Orlando
1º Tesoureiro
Rosa Goldstein Alheira Rocha
Deep Venous Thrombosis in Pediatric Group
Sandra Doria, Denise Tiemi Noguchi, Jacira Doralice Paccez
15
2º Tesoureiro
Marcelo Moock
Associação de Medicina
Intensiva Brasileira
Rua Domingos de Moraes, 814
Bloco 2 – Conj. 23
Vila Mariana – CEP 04010-100
São Paulo – SP
Tel.: (0xx11) 5575-3832
[email protected]
The Attitude of the Brasilian Intensive Care Physicians to Wards the
Decisions of Withdrawal or Withholding Treatments Decision
Rachel Duarte Moritz, Adriano Dantas, Jorge Dias de Matos
Fernando Osni Machado
21
Laryngotracheal Post-Extubation Complications In Children
Lídia Maria Alano de Carvalho, Policarpo Blanco Lopez,
Adriana Becker, Giane Elias Mesko, Jaqueline dos Santos Perottoni,
Milene de Moraes Sedrez
28
Vasopressor Therapy in Cardiopulmonary Resuscitation
Sebastião Araújo, Izilda Esmênia Muglia Araújo, Renato Giuseppe
Giovanni Terzi, Desanka Dragosavac, Antônio Luiz Eiras Falcão.
34
Relato de caso
Blunt cardiac injury
Emídio Jorge Santos Lima
42
Indexada na base de dados Lilacs
A REVISTA BRASILEIRA DE
TERAPIA INTENSIVA reservase todos os direitos, inclusive os
de tradução, em todos os países
signatários da Convenção PanAmericana e da Convenção Internacional sobre os Direitos
Autorais. Os trabalhos publicados terão seus direitos autorais
resguardados pela AMIB, que
em qualquer situação agirá
como detentora dos mesmos.
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
3
NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NESTA REVISTA
RBTI
REVISTA BRASILEIRA DE
TERAPIA INTENSIVA
Editor
Cleovaldo T. S. Pinheiro (RS)
Secretário
Luciano de Brito
Editor Associado
Werther Brunow de Carvalho (SP)
Conselho Editorial
Álvaro Réa Neto (PR)
Antonio Nuno da Conceição (BA)
Cid Marcos Nascimento David (RJ)
Edson Stefanini (SP)
Eliezer Silva (SP)
Fernando Osni Machado (SC)
Flávio de Barros Maciel (SP)
Gilberto Friedman (RS)
José Luiz Comes do Amaral (SP)
José Luiz do Amorin Ratton (MG)
José Raimundo de A. Azevedo (MA)
Odin Barbosa da Silva (PE)
Paulo César Ribeiro (SP)
Paulo Gabriel Bastos (RJ)
Paulo Sérgio S. Beraldo (DF)
Rosane Goldweisser (RJ)
Sayonara de Fátima F. Barbosa (SC)
Vera Regina Fernandes (SC)
Jornalista Responsável
Marcelo Sassine - Mtb 22.869
Diretora de Arte
Anete Salviano
A Revista Brasileira de Terapia Intensiva é publicada trimestralmente (março, junho, setembro a dezembro) em um único volume anual, editada pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e
destina-se a publicar artigos originais, conferências, editoriais, notas prévias, resumos selecionados, temas de atualização e de revisão, relatos de casos, notas sobre novas técnicas e novos aparelhos, condensação
de teses, cartas ao editor e outras matérias concernentes à terapia intensiva e especialidades correlatas.
Os textos devem ser inéditos, escritos preferencialmente em português. Serão aceitos os trabalhos
escritos em inglês ou em espanhol, quando os mesmos forem realizados em serviços estrangeiros de
língua inglesa ou espanhola, ou quando forem escritos por experts convidados. Todos os trabalhos deverão
ser acompanhados de um Abstract (resenha condensada), necessariamente em inglês, com 150 a 300
palavras para artigos maiores, e até 150 para menores, a fim de oferecer aos leitores estrangeiros ampla
idéia do tema estudado. O texto deve se fazer seguir de um resumo na língua em que foi escrito (resumo,
summary, resumen).
O texto deve ser digitado em espaço duplo e apresentado na seguinte ordem: Página de rosto, Título
em inglês, Abstract, Key Words, Introdução (deve ser feita, mas o título “Introdução” deve ser omitido),
Material e Métodos, Resultados, Discussão, Resumo, Unitermos, Agradecimentos, Referências, Tabelas,
Figuras, Legendas das Tabelas e das Figuras.
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do Serviço ou Instituição em que foi realizado o trabalho; Nome e endereço do autor principal para correspondência (a sair publicado); Telefone do autor para contato com o editor de texto; Fonte de patrocínio
(bolsas, subvenções, ofertas de produtos).
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expressões indicativas do conteúdo do artigo (Unitermos), de preferência com base no Index Medicus,
para maior facilidade na indexação.
Os trabalhos deverão ser enviados em três vias e em disquete (sendo o texto salvo em Word, letra
Times New Roman, tamanho 12 e espaço 1,5). Não deverão ultrapassar 15 páginas digitadas, salvo casos
autorizados pelo Conselho Editorial. Esses trabalhos serão apreciados pelo Conselho Editorial que se
reserva o direito de recusá-los e de fazer sugestões quanto à sua estrutura ou à sua redação.
As Referências devem incluir o material estritamente necessário, realmente citado no texto. As revistas devem ser referidas de forma abreviada, segundo critérios internacionais. As citações no texto devem
ser feitas por números índices, correspondendo às respectivas referências listadas por ordem cronológica,
não-alfabética. Os livros devem ser referidos pelo autor, título, cidade-sede da casa editora, nome da casa
editora, número da edição (a partir da 2ª), volume, ano da impressão, e páginas inicial e final citadas. Se se
tratar de capítulo de livro, fazer constar: autor do capítulo, título do capítulo, a palavra In (grifada), dois
pontos, nome dos editores indicando com a abreviação eds., título do livro (grifado), cidade da editora,
nome da editora, nº da edição (a partir da 2ª), volume, ano da publicação, páginas citadas. Quando o artigo
tiver mais de três autores deverão ser citados os três primeiros seguidos de et al.
EXEMPLOS:
Referências
1. Leppänieme A,Haapiainen R,Kiviluoto T, et al. Pancreatic trauma: acute and late manifastations.
Br J Surg 1988; 75: 165-7.
2. Carter DC. Pancreatitis and the biliary tree: the continuing problem. Am J Surg 1988; 155: 10-7.
3. Buchler M, Malfertheiner P, Berger HG. Correlation of imaging procedures, biochemical parameters
and clinical stage in acute pancreatitis. ln: Malfertheiner P, Ditschuneir H. eds. Diagnostic procedures
in pancreatic disease. Berlin: Springer-Verlag 1986; 123-9.
4. Crystal RG. Interstitial lung disease. In: Wyngaarden JB, Smith LH. eds. Cecil textbook of medicine.
Philadelphia: WB Saunders & Co., 18th ed., 1988; 421-35.
Para fim desta Revista, tabelas e quadros correspondem à mesma coisa e são convencionados sob o
nome Tabelas, numeradas em arábicos. Figuras, também em arábicos, incluem desenhos, fotografias, esquemas e gráficos. À margem de cada Tabela ou Figura, ou no verso, devem ser grafados a lápis sua
numeração, título do trabalho e nome do autor, ou outras indicações que facilitem sua absoluta clareza.
Cada Tabela e cada Figura devem estar montadas ou feitas em folhas separadas (uma para cada elemento)
e também em disquetes. As legendas das Tabelas e das Figuras devem ser digitadas com claras indicações
a que se referem.
Esta Revista deve ser referida com as seguintes abreviações: Rev Bras Terap Intens.
Capa
ImageBank
A correspondência para publicação deve ser endereçada para:
Projeto Gráfico e
Produção Editorial
MWS Design
Fone: (11) 3399-3028
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4
RBTI - Revista Brasileira de Terapia Intensiva
AMIB
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Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
EDITORIAL
Novo ciclo
D
esde sua fundação, a AMIB tem sido norteada
Ao assumir o posto de editor da RBTI, já encontrei
por sua vocação científica, embora possua uma
uma estrutura diligentemente montada pelos que me an-
interface de classe bem definida e atuante. Nesse con-
tecederam; todavia, haviam problemas: a distribuição da
texto, os congressos têm sido suas manifestações maio-
revista e a demanda da empresa gráfica, então contratada
res; todavia, baseada na premissa de que numa entida-
pela AMIB para realizar a impressão e distribuição da
de madura, há a necessidade de registros e divulgação
RBTI.
escrita, a entidade criou dois instrumentos para tal tare-
Já nos primeiros momentos, optei pela manutenção
fa: a Revista Brasileira de Terapia Intensiva e o Bole-
dos prazos de edição, procurando dar aos leitores a segu-
tim. Nessas mais que duas décadas de atividade na
rança de um instrumento confiável; esse escopo, contu-
AMIB, e estou com ela desde sua primeira hora, já pas-
do, não foi atendido.
sei por várias posições em seus escalões diretivos, mas
Através de uma monitoração da entrega dos quatro
nenhuma delas me deu mais prazer – e mais trabalho –
números da revista editados no ano 2000, observei que a
do que ser editor do boletim e, agora, editor chefe da
maioria dos sócios continuava sem receber seus exem-
RBTI. Esse prazer senta-se sobretudo no desafio, que
plares, o que sob qualquer ponto de vista era inadmissí-
essas tarefas representam.
vel. Estávamos num impasse: após um esforço enorme
Numa sociedade em que não há hábito de preservar
história, não é costume registrar fatos e não há um corpo
para a captação de material publicável, esse não atingia a
ponta do leitor.
de produção científica de vulto, uma pergunta se impu-
Estamos mudando e dentro desse novo perfil, solici-
nha: tem sentido criar-se mais uma publicação e depois
tamos aos autores que enviem seus originais para o en-
sair a cata de material publicável? Ocorre que estamos
dereço da AMIB: Rua Domingos de Moraes, 814 – blo-
na contramão do processo natural. Nos países de primei-
co 2 – conj. 23, Vila Mariana, São Paulo, SP. CEP: 04010-
ro mundo, criam-se novas revistas e jornais quando os já
100. Da mesma forma, aqueles, que porventura tenham
não comportam o material que recebem, havendo, con-
enviado seu material para antiga editora, o façam nova-
seqüentemente, um represamento da produção. Nós não;
mente para AMIB, que avaliados para a publicação.
criamos o transporte e depois procuramos os passageiros... Nesse cenário, a posição de editor é pelo menos um
grande desafio e deles eu gosto.
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
Dr. Cleovaldo T. S. Pinheiro
Editor Chefe
5
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
ARTIGO
Unidades de T
erapia Intensiva do Município
Terapia
de São Paulo: difer
enças entr
e pacientes dos
entre
diferenças
núcleos rregionais
egionais de saúde e dos hospitais
gover
namentais e não gover
namentais
governamentais
governamentais
Intensive Care Units in São Paulo differences among patients of regional
health divisions and governmental and non-governmental hospitals
Maria Cláudia Moreira da Silva*, Regina Márcia Cardoso de Sousa**
ABSTRACT
This study aimed at comparing adult patients admitted to
Intensive Care Units (ICUs) of Sao Paulo Regional Health
Division, and in governmental and non-governmental
hospitals. Ten percent of the ICUs of Sao Paulo city were
selected by a casually stratified sample analysis, taking
into account the five Regional Health Divisions (RHDs) and
the type of hospital. The sample studied was composed of
200 patients and the collected data referred to one day in
the ICU. Several associations were observed in the analysis
of the characteristics of the patients and RHDs: age, origin,
length of stay in ICU, discharge, some reasons of admission
in ICU and antecedents. Differences were observed in
therapeutic interventions. When comparing patients
admitted in governmental and non-governmental ICUs,
associations were observed in origin, TISS-28 scoring and
discharge. There were associations among type of hospital and reasons of admission related to circulatory system
diseases and immediate postoperative period antecedent
of cancer. The TISS-28 categories, Cardiovascular Support
and Renal Support were most frequently in patients of
governmental hospitals, and this difference got the
significance level established.
Key words: Intensive Care Units, Hospital.
*Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.
**Profª Drª do Depto de Enfermagem Médico-cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP.
6
O
Município de São Paulo concentra parcela importante das UTIs do País, porém, a distribuição geográfica é irregular e a disponibilidade
de equipamentos por leito é também diferenciada nos
Núcleos Regionais de Saúde (NRSs)2,6,10,11. Por outro
lado, diferenças entre as características dos pacientes
de hospitais particulares e públicos vêm sendo
empiricamente percebidas na prática clínica e também
mostradas no estudo realizado por PIERIN et al16.
Dentro da proposta de comparar os pacientes das
UTIs do Município de São Paulo, de diferentes NRSs
e dos hospitais governamentais e não governamentais,
cabe sumarizar resultados de publicações em nosso
meio que direcionaram a elaboração da proposta do
presente estudo. KIMURA; MIYADAHIRA10 mostraram que, no âmbito nacional, nas regiões sudeste e sul
estavam localizadas 76,4% de instituições com UTI,
sendo que só na região sudeste concentrava-se metade
desses estabelecimentos do País (54,5%). Dados mais
recentes da ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA INTENSIVA2 sobre a distribuição geográfica das
UTIs brasileiras revelaram que a região sudeste concentra cerca de 57,7% das UTIs do país. KIMURA;
MIYADAHIRA10 constataram ainda que, particularmente, o Estado de São Paulo concorria com 279 estabelecimentos com serviços de terapia intensiva ou
55,5% do total de instituições com UTI na região sudeste, sendo que destas, 94 (33,7%) localizavam-se
no próprio Município de São Paulo. Essas autoras,
analisando a distribuição de hospitais com UTI no
Município, observaram que tais estabelecimentos
concentravam-se na região central da cidade (Regional Centro).
Mais recentemente, KIMURA et al 11, comple-
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
mentando esse estudo, revelaram
que, quando se analisou a distribuição das UTIs nas regiões do Município, verificou-se uma concentração no Núcleo Regional de Saúde
(NRS) 1 - região centro-oeste, a
qual englobava a região Centro a
Butantã da regionalização proposta anteriormente dentro do Município. Esse estudo também mostrou
que o número de UTIs nos hospitais variou de um a quatro, sendo a
maioria aqueles com uma única
unidade; 79,2% pertenciam a hospitais particulares.
PADILHA et al 14 observaram
que, em termos de planta física, essas UTIs estavam aquém dos padrões mínimos estabelecidos a considerados seguros para o atendimento e que havia muito para se
investir em sua melhoria. Indicou
também algumas diferenças entre
instituições públicas e particulares:
as públicas foram aquelas que apresentaram melhores condições de
espaço físico por leito. Porém, seis
(66,7%) das nove UTIs públicas ti-
nham somente até três ambientes
de apoio, do total de 12 preconizados, enquanto que nas 34 UTIs privadas, 13 (38,2%) encontravam-se
em tal situação.
Em relação à dotação de equipamentos, CRUZ et al6 descreveram que o NRS 1 foi a região que
manteve mais constante a média de
aparelhos de monitorização por leito e que nem todos esses tipos de
equipamento foram encontrados
nas UTIs do NRS3 (região leste) e
NRS4 (região norte). No geral, o
número médio de equipamentos
por leito, segundo Núcleos Regionais de Saúde (NRSs) apresentado
nesse estudo, mostrou que a disponibilidade de equipamentos por leito das UTIs diferia entre regiões do
Município.
Para KIMURA et al11, os recursos humanos, materiais e estruturais de que dispunham as UTIs do
Município eram bastante diversificados e fatores como a má distribuição geográfica e a predominância de UTIs particulares certamen-
ARTIGO
te dificultariam o acesso da maioria da população. Além disso, diferenças estruturais, presentes na
comparação entre os NRSs, são
importantes indicadores de diferenças nas características dos pacientes já que os recursos existentes determinam a possibilidade de
assistência ao doente, assim como
características do paciente determinam a necessidade de recursos para
atendimento.
O perfil, ainda pouco delineado
dos pacientes com indicação de
UTI em nosso meio, e o conhecimento das diferenças anteriormente comentadas, motivaram os seguintes objetivos:
• Comparar as características dos
pacientes adultos atendidos em
UTI de instituições hospitalares
dos diferentes NRSs do Município de São Paulo.
• Comparar as características dos
pacientes adultos atendidos em
UTI de instituições hospitalares
governamentais e não governamentais desse mesmo Município.
Figura 1. Distribuição geográfica dos NRSs do Município. São Paulo, 1996.
Nº 4
Nº 1
Nº 5
Nº 3
Nº 2
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
Núcleo Regional de Saúde 1- Centro
Aclimação, Alto de Pinheiros, Barra Funda, Bela Vista, Bom Retiro, Brás, Butantã,
Cambuci, Cerqueira César, Consolação, Itaim Bibi, Jaguará, Jaguaré, Jardim
Paulista, Lapa, Liberdade, Morumbi, Pari, Perdizes, Pinheiros, Raposo Tavares,
República, Rio Pequeno, Santa Cecília, Sé, Vila Leopoldina, Vila Sônia. Total da
população: 1.456.498.
Núcleo Regional de Saúde 2 - Santo Amaro
Campo Belo, Campo Grande, Campo Limpo, Capão Redondo, Cidade Ademar,
Cidade Dutra, Grajaú, Jardim Angela, Jardim São Luiz, Marsilac, Parelheiros, Pedreira, Santo Amaro, Socorro, Vila Andrade. Total da população: 1.991.814.
Núcleo Regional de Saúde 3 - Itaquera
Cidade Líder, Cidade Tiradentes, Ermelindo Matarazzo, Guaianazes, Iguatemi, Itaim
Paulista, Itaquera, Jardim Helena, José Bonifácio, Lajeado, Parque do Carmo, Ponte Rasa, São Miguel Paulista, São Mateus, São Rafael, Vila Curuçá, Vila Jacuí.
Total da população: 2.287.319.
Núcleo Regional de Saúde 4 - Mandaqui
Anhanguera, Brasilândia, Cachoeirinha, Casa Verde, Freguesia do Ó, Jaçanã, Jaraguá,
Limão. Mandaqui, Perus, Pirituba, Santana, São Domingos, Tremembé, Tucuruvi, Vila
Guilherme, Vila Jaguará, Vila Maria, Vila Medeiros. Total da população: 1.976.253.
Núcleo Regional de Saúde 5 - Belém
Água Rasa, Aricanduva, Artur Alvim, Belém, Cangafba, Carrão, Cursino, Ipiranga,
Jabaquara, Moema, Moóca, Penha, Sacomã, São Lucas, Sapopemba, Saúde,
Tatuapé, Vila Mariana, Vila Matilde, Vila Prudente. Total da população: 2.508.899.
7
ARTIGO
MÉTODO
Este estudo foi realizado com dados relativos a 200 pacientes adultos internados em 14 UTIs sediadas
no Município de São Paulo, sendo
as unidades selecionadas através de
uma amostragem casual estratificada, considerando-se os cinco
NRSs do Município e a fonte
mantenedora dos hospitais.
A Figura 1 mostra a distribuição geográfica dos cinco NRSs do
Município de São Paulo, subdistritos pertencentes e o total da
população de cada núcleo de acordo com a divisão administrativa do
Sistema Único de Saúde apresentada por BASEGGIO et al3.
A amostra foi obtida a partir do
levantamento das UTIs do Município de São Paulo realizado por
BASEGGIO et al 3. Com base em
dados fornecidos pelo Centro de
Informações da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo, as
UTIs do Município foram caracterizadas no que se refere à quantidade e distribuição geográfica,
ao número de leitos, entidade
mantenedora, tipo de atendimento, de clientela e de tratamento.
Nesse estudo, foram identificados
173 hospitais, sendo que um
encontrava-se desativado e dois
foram excluídos por possuírem
número de leitos inferior a 50. No
total, restaram 170 instituições: 85
com UTI e 85 sem. Das que possuíam UTI, 83 forneceram informações sobre suas unidades, sendo então identificadas 169 UTIs
no Município. Quanto ao tipo de
clientela, das 169 UTIs foram
constatadas 86 que atendiam somente adultos, 60 que atendiam
crianças e 23, ambos. Foram excluídas para amostragem as 60
unidades que atendiam somente
crianças totalizando, assim, 109
unidades amostrais.
A amostragem casual estratificada foi feita considerando os
8
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
10 estratos resultantes das distribuições das 109 UTIs, segundo
NRS e fonte mantenedora. Foi estabelecido o critério de sorteio de
10% das UTIs de cada estrato, sendo assegurada a participação de
pelo menos uma unidade naqueles
estratos que tinham menos de 10
unidades.
A quantidade de pacientes participantes do estudo foi estabelecida em função dos 1084 leitos
de UTI ativos no Município3. Assim, determinou-se o percentual de
20% que totalizou cerca de 200
participantes.
Estabeleceu-se a participação
de número similar de pacientes por
NRS, fixando-se em 40 os participantes de cada núcleo, além disso,
o número de pacientes por UTI da
amostra foi pré-determinado tendo
em vista o número de leitos das
unidades sorteadas.
Houve escolha aleatória dos
participantes quando o número de
internados na unidade, no dia da
coleta de dados, superava o estabelecido para a UTI, e em caso de
menor quantidade, retornava-se à
unidade uma semana depois e assim, sucessivamente, até que se
completasse o total pretendido.
Pacientes menores de 12 anos
internados nas UTIs da amostra
sorteada foram excluídos do presente estudo.
Para se obter os dados referentes às características dos pacientes,
foi utilizado o método de coleta de
dados “snapshot” descrito por
GROEGER et al9, em que os participantes do estudo foram os internados nas UTIs, selecionados no
momento da coleta de dados e as
informações sobre as condições
dos pacientes foram captadas considerando um único dia de internação na unidade.
O instrumento utilizado para coleta de dados foi um formulário
composto de quatro partes, onde
foram registrados dados de identificação do paciente, referentes à
internação na UTI, intervenções terapêuticas do TISS-28 a condição
de saída do paciente da UTI.
No instrumento foi apresentada a versão simplificada do TISS
com 28 itens, proposta por MIRANDA et al 13 . Constitui-se de
uma relação de intervenções terapêuticas que recebem escores de
um a oito, de acordo com a complexidade e a utilização em situação de maior ou menor gravidade
para o paciente. Tais intervenções
são agrupadas e incluídas nas seguintes categorias: Atividades
Básicas, Suporte Ventilatório, Suporte Cardiovascular, Suporte Renal, Suporte Neurológico, Suporte Metabólico e Intervenções Específicas (Anexo A).
O prontuário do paciente foi utilizado basicamente como fonte de
dados.
Como já foi mencionado, o índice de escolha para caracterizar a
gravidade dos pacientes e a intensidade de cuidados requeridos foi
o TISS-28. Os dados obtidos na sua
aplicação permitiram também a
descrição das intervenções terapêuticas às quais os pacientes de UTI
foram submetidos. Os dados sobre
as intervenções terapêuticas foram
registrados pela autora, sempre referentes às últimas 24 horas que antecederam o momento da coleta de
dados do paciente na UTI, conforme preconiza MIRANDA et al 13,
sobre a aplicação do TISS-28.
A coleta de dados foi realizada
em dois momentos: inicialmente
procedeu-se à captação das condições dos pacientes internados nas
UTIs selecionadas e, durante um
período, que variou de uma semana a 11 meses, houve retorno às referidas unidades até que se completasse a informação sobre a data
de alta da UTI e o destino (alta,
óbito ou transferência) dos pacien-
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
tes estudados. Por meio do livro de
registros, ou mesmo consulta aos
enfermeiros, foram obtidas essas
informações nas unidades.
Os dados foram inseridos em
banco de dados e processados eletronicamente, os resultados apresentados em quadros.
A análise estatística foi realizada na comparação das características dos pacientes, segundo NRS e
tipo de hospital (governamental e
não governamental). A associação
entre NRS a as variáveis descritivas dos pacientes e entre tipo de
hospital a as mesmas variáveis foram avaliadas, empregando-se o
teste Qui-quadrado, sendo seu valor corrigido conforme as indicações realizadas por BERQUÓ et
al 4. O nível de significância utilizado para os testes foi de 5%.
RESULTADOS E
DISCUSSÃO
Comparação das características dos
pacientes dos NRSs do Município
de São Paulo
Os pacientes do Município,
agrupados segundo NRS, foram
comparados de acordo com suas
características como sexo, idade,
dados referentes à internação na
UTI, antecedentes clínicos a cirúrgicos e intervenções terapêuticas.
Para tanto, os dados foram trabalhados considerando-se os seus
valores absolutos, distribuídos em
tabelas cruzadas e submetidos a
provas estatísticas.
A seguir serão apresentados a
discutidos os Quadros 1, 2, 3 e 4
que mostram os resultados obtidos.
O Quadro 1 mostra que, excetuando as variáveis sexo e pontuação do TISS-28, diferenças significativas foram observadas nas
outras características quando se
analisa os pacientes distribuídos
nos NRS.
Quanto à idade, o NRS2 (Santo
Amaro) destacou-se por apresentar
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
ARTIGO
Quadro 1. Resultados da prova de associação Qui-quadrado (X2) para verificar eventuais diferenças nas características dos pacientes, segundo NRS. São Paulo, 1998/99.
VARIÁVEIS
X2 OBSERVADO X2 CRÍTICO* SIGNIFICÂNCIA
Sexo x NRS
2,74
9,48
Não
Faixa etária x NRS
39,06
26,29
Sim
Procedência x NRS
58,16
21,02
Sim
Pontuação do TISS-28 x NRS Não aplicável
Não aplicável Não aplicável
Tempo de Permanência x NRS 37,37
21,02
Sim
Condição de saída x NRS
9,48
Sim
11,05
*Admitindo-se erro de 1ª espécie de 5%.
Quadro 2. Resultados da prova de associação Qui-quadrado (X2) para verificar
eventuais diferenças nos motivos de internação dos pacientes na UTI, segundo
NRS. São Paulo, 1998/99.
VARIÁVEIS
X2 OBSERVADO X2 CRÍTICO SIGNIFICÂNCIA
Doenças do aparelho
circulatório x NRS
3,80
9,48
Não
Doenças do aparelho
respiratório x NRS
5,05
9,48
Não
9,48
Sim
9,48
Sim
Pós-operatório imediato x NRS 19,37
Outros
21,89
*Admilindo-se erro de 1ª espécie de 5%.
Quadro 3. Resultados da prova de associação Qui-quadrado (X2) para verificar
eventuais diferenças na presença de antecedentes clínicos e cirúrgicos, segundo
NRS. São Paulo, 1998/99.
Neoplasias x NRS
18,53
9,48
Sim
Doenças endócrinas,
nutricionais e
metabólicas x NRS
6,32
9,48
Não
Doenças do aparelho
circulatório x NRS
18,56
9,48
Sim
Doenças do aparelho
respiratório x NRS
7,02
9,48
Não
Doenças do aparelho
geniturinário x NRS
3,18
9,48
Não
Outros x NRS
17,87
9,48
Sim
*Admitindo-se erro de 1ª espécie de 5%.
Quadro 4. Resultados da prova de associação Qui-quadrado (X2) para verificar
eventuais diferenças na presença de intervenções terapêuticas, segundo NRS.
São Paulo, 1998/99.
VARIÁVEIS
X2 OBSERVADO X2 CRÍTICO SIGNIFICÂNCIA
Atividades Básicas x NRS
Não aplicável
Não aplicável Não aplicável
Suporte Ventilatório x NRS
Não aplicável
Não aplicável Não aplicável
Suporte Cardiovascular
x NRS
5,31
9,48
Não
Sim
Suporte Renal x NRS
16,46
9,48
Suporte Neurológico x NRS
Não aplicável
Não aplicável Não aplicável
Suporte Metabólico x NRS
23,07
Intervenções Específicas x NRS 9,84
9,48
Sim
9,48
Sim
*Admitindo-se erro de 1ª espécie de 5%.
9
ARTIGO
a maior parte dos pacientes na faixa etária entre 21 e 40 anos. Nos
demais núcleos, os pacientes mais
idosos predominaram. Embora
essa seja a terceira região mais populosa do município e a maior em
extensão geográfica é a com menor número de UTIs, sendo todas
com oito leitos ou menos3. O pequeno número de leitos destinado
á assistência intensiva na região
acirra a busca pelas vagas existentes podendo ser os indivíduos idosos preteridos nessa disputa. Além
disso, sabe-se que esse núcleo atende uma das regiões mais violentas
da cidade, o que também pode contribuir para esse resultado. Segundo estatísticas de mortalidade, a
grande maioria das vítimas de violência do Município tem idade inferior a 40 anos 5.
Em relação à procedência, as
UTIs do NRS 1 (Centro), NRS3
(Itaquera), NRS4 (Mandaqui), tinham pacientes vindos predominantemente do Pronto Socorro/
Pronto Atendimento, enquanto
que as unidades dos NRS 2 (Santo Amaro) e 5 (Belém) recebiam
mais pacientes provenientes do
Centro Cirúrgico. Os pacientes do
NRS3 (Itaquera), além de distinguirem-se pela maioria ser
oriunda do Pronto Socorro/Pronto Atendimento, apresentaram longos períodos de internação nesse
núcleo a os pacientes com mais de
60 dias internados alcançaram o
percentual de 32,50%. O NRS4
(Mandaqui) destacou-se pela menor mortalidade.
Na análise dos pacientes distribuídos nos NRSs, segundo a pontuação do TISS-28, a aplicação do
teste Qui-quadrado não foi indicada, uma vez que as condições
de sua aplicação não foram satisfeitas. No entanto, observando-se
a distribuição dos pacientes, verifica-se que o NRS4 (Mandaqui)
apresentou o menor número de pa-
10
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
cientes com pontuação maior que
30 e a maior freqüência (42,5%)
de pacientes com pontuação inferior a 16.
Dois dos mais freqüentes motivos de internação entre os pacientes internados nas UTIs do
Município de São Paulo, as doenças do aparelho circulatório e respiratório, estiveram presentes de
forma similar nos NRSs do Município. Diferença significativa foi
observada quando se analisou
como motivo de internação o
pós-operatório imediato a outros
motivos. O NRS2 (Santo Amaro)
a NRS5 (Belém) diferenciaram-se
pela maior presença de pacientes
no pós-operatório imediato, assim
como se destacaram na freqüência de pacientes procedentes do
centro cirúrgico.
Quando foram analisados os antecedentes dos pacientes a NRS,
Quadro 3, constatou-se que houve
significância nas diferenças entre
os NRS quanto à presença de
neoplasias, doenças do aparelho
circulatório e outros antecedentes.
O NRS 1 (Centro) a NRS5 (Belém)
foram os que mais se destacaram
pela a presença de neoplasias e de
doenças do aparelho circulatório.
O NRS3 (Itaquera) destacou-se
pela presença de outros antecedentes como doenças do aparelho digestivo, infecciosas e parasitárias,
doenças do sistema osteomuscular
e tecido conjuntivo, do sistema nervoso, entre outros.
Quando se analisa o Quadro 4,
observa-se que as provas estatísticas indicam diferença na presença
de intervenções das categorias Suporte Renal, Suporte Metabólico e
Intervenções Específicas.
O NRS5 (Belém) a NRS2 (Santo Amaro) destacaram-se na freqüência de procedimentos da categoria Suporte Renal e o NRS4
(Mandaqui), na ocorrência das Intervenções Específicas propostas
no TISS-28. As intervenções relacionadas com o Suporte Metabólico foram mais freqüentes nos
NRS2 (Santo Amaro) a NRS3
(Itaquera). Observando-se o tempo de permanência dos pacientes
internados em unidades desses
dois últimos núcleos, nota-se freqüência elevada de pacientes com
mais de cinco dias de internação.
A relação desses resultados pode
ser estabelecida quando se considera que o suporte nutricional não
é habitualmente priorizado na assistência intensiva, sendo introduzido mais tardiamente durante a
internação.
Em relação aos itens em que a
prova estatística não foi aplicável,
cabe salientar que, na categoria
Atividades Básicas, todos os pacientes foram pontuados, ao passo
que na categoria Suporte Neurológico, com exceção de um único
paciente, não se observou essa intervenção. A categoria Suporte
Ventilatório esteve presente na
grande maioria dos pacientes de
todos os NRSs do Município.
COMPARAÇÃO DAS
CARACTERÍSTICAS
DOS PACIENTES DAS
UTIS DOS HOSPITAIS
GOVERNAMENTAIS A
NÃO GOVERNAMENTAIS
Os pacientes, agrupados em internados em hospitais governamentais
e não governamentais, foram comparados considerando as mesmas
variáveis da análise feita em relação aos NRSs.
Os quadros 5, 6, 7 e 8 mostram
os resultados dos testes estatísticos
utilizados nessa comparação.
Conforme os resultados do quadro 5, o grupo de pacientes dos
hospitais governamentais apresentaram diferenças em relação aos
não governamentais nas características: procedência, pontuação do
TISS-28 a condição de saída.
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
ARTIGO
Quadro 5. Resultados da prova de associação Qui-quadrado (X2) para verificar
eventuais diferenças nas características dos pacientes, segundo tipo de hospital.
São Paulo, 1998/99.
VARIÁVEIS
X2 OBSERVADO
X2 CRÍTICO
SIGNIFICÂNCIA
Sexo x tipo de hospital
2,49
3,84
Não
Faixa etária x tipo
de hospital
7,49
11,07
Não
Procedência x tipo
de hospital
17,12
7,81
Sim
Pontuação do TISS x tipo
de hospital
6,23
5,99
Sim
Tempo de permanência x
tipo de hospital
3,20
11,07
Não
Condição de saída x tipo
de hospital
5,35
3,84
Sim
*Admitindo-se erro de 1ª espécie de 5%.
Quadro 6. Resultados da prova de associação Qui-quadrado (X2) para verificar
eventuais diferenças nos motivos de internação dos pacientes na UTI, segundo
tipo de hospital. São Paulo, 1998/99.
VARIÁVEIS
X2 OBSERVADO
X2 CRÍTICO
SIGNIFICÂNCIA
Doenças do aparelho
circulatório x tipo
tipo de hospital
4,42
3,84
Sim
Doenças do aparelho
respiratório x tipo
tipo de hospital
0,04
3,84
Não
Pós-operatório imediato
x tipo de hospital
8,79
3,84
Sim
Outros x tipo da hospital
0,04
3,84
Não
*Admitindo-se erro de 1ª espécie de 5%.
Quadro 7. Resultados da prova de associação Qui-quadrado (X2) para verificar
eventuais diferenças na presença de antecedentes clínicos a cirúrgicos, segundo
tipo de hospital. São Paulo, 1998/99.
VARIÁVEIS
X2 OBSERVADO
X2 CRÍTICO
SIGNIFICÂNCIA
Neoplasias x tipo
de hospital
9,42
3,84
Sim
Doenças endócrinas,
0,98
nutricionais e metabólicas
x tipo de hospital
3,84
Não
Doenças do aparelho
circulatório x tipo
de hospital
0,01
3,84
Não
Doenças do aparelho
respiratório x tipo
de hospital
2,63
3,84
Não
Doenças do aparelho
geniturinário x tipo
de hospital
1,76
3,84
Não
Outros x tipo de hospital
1,01
3,84
Não
*Admitindo-se erro de 1ª espécie de 5%.
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
Nos hospitais públicos, a maioria dos pacientes foi admitida do
Centro Cirúrgico seguidos por
aqueles que foram admitidos do
Pronto Socorro/Pronto Atendimento, já nos hospitais particulares
ocorreu o inverso, a maioria foi
proveniente do Pronto Socorro/
Pronto Atendimento seguida por
aqueles vindos do Centro Cirúrgico. Tal achado contrapõe-se à relação encontrada por PIERIN et al16
onde, no hospital público, a maioria era proveniente do Pronto Socorro/Pronto Atendimento e no particular, do Centro Cirúrgico.
Visto que o encaminhamento de
pacientes para hospitais especializados é geralmente conseqüente à triagem anterior em outras instituições, pode-se relacionar os resultados do presente estudo com a
distribuição das UTIs especializadas no Município de São Paulo.
Segundo dados apresentados por
BASEGGIO et al3, a maioria das
UTIs públicas eram especializadas
(37 de 72 unidades), enquanto que
cerca de um terço das particulares
apresentavam essa modalidade (32
de 97 unidades).
Os pacientes das UTIs dos hospitais governamentais apresentaram maior pontuação no TISS-28,
assim como maior mortalidade
quando comparados às não governamentais. Tais resultados apóiam
o pressuposto de CULLEN et al7,
de que quanto mais elevado o número de intervenções, mais grave
é o estado do paciente, base para o
desenvolvimento do TISS-28 para
índice de gravidade.
Estudos como o de REYES;
D’EMPAIRE17 e de ARTUCIO et
al1 mostraram que a mortalidade
teve boa correlação com a pontuação do TISS. PARADA et al15 mostraram que os escores APACHE a
TISS foram significantemente
maior nos pacientes que morreram
quando comparados com aqueles
11
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
ARTIGO
Quadro 8. Resultados da prova de associação Qui-quadrado (X2) para verificar
eventuais diferenças na presença de intervenções terapêuticas, segundo tipo de
hospital. São Paulo, 1998/99.
VARIÁVEIS
X2 OBSERVADO
X2 CRÍTICO
SIGNIFICÂNCIA
Atividades Básicas x tipo
de hospital
Não aplicável
Não aplicável
Não aplicável
Suporte Ventilatório x tipo
de hospital
0
3,84
Não
Suporte Cardiovascular x
tipo de hospital
6,70
3,84
Sim
Suporte Renal x tipo
de hospital
4,11
3,84
Sim
Suporte Neurológico x tipo Não aplicável
de hospital
Não aplicável
Não aplicável
Suporte Metabólico x tipo
de hospital
0
3,84
Não
Intervenções Específicas
x tipo de hospital
3,39
3,84
Não
*Admitindo-se erro de 1ª espécie de 5%.
que sobreviveram, durante o seguimento, concluindo-se, então, que o
uso desses métodos de avaliação
permitiria estabelecer resultado a
prognóstico a curto e médio prazo.
Também nos estudos de GOMEZ
et al 8, o grau de gravidade dos
doentes quantificado pelo TISS nas
primeiras 24 horas foi altamente
correlacionado com a morte, sendo que não houve mortalidade naqueles com escore menor que dez
a nos demais, a mortalidade foi
crescente paralela à pontuação do
TISS-28.
No que diz respeito ao motivo
de internação na UTI, houve associação das doenças do aparelho circulatório e pós-operatório imediato com o tipo de hospital que o paciente encontrava-se internado.
As doenças do aparelho circulatório foram mais freqüentes nas
unidades dos hospitais particulares
e o pós-operatório imediato, nas
dos hospitais governamentais.
Conforme verifica-se no Quadro 7, quando se analisa os antecedentes e o tipo de hospital, diferença significativa foi observada somente na presença de neoplasias. Esse antecedente, mais fre-
12
qüente entre os pacientes internados em UTIs de hospitais não governamentais foi o mais presente
nesse grupo de pacientes após as
doenças do aparelho circulatório.
PIERIN et al16, na análise do diagnóstico médico principal na admissão na UTI, mostraram que as
neoplasias predominaram na UTI
particular e era o terceiro diagnóstico principal mais freqüente na
unidade governamental.
Pelos dados do Quadro 8 observa-se que, considerando a variável tipo
de hospital, ocorreu diferença significativa na distribuição dos pacientes nas categorias de intervenções Suporte Cardiovascular e Renal, sendo ambas mais freqüentemente observadas em UTIs dos hospitais governamentais. Essa diferença entre os tipos de hospital pode
ser justificada pela contenção de
custos mais rígida nas instituições
particulares.
No geral, as unidades dos hospitais governamentais distinguiram-se dos não governamentais pela
maior presença de intervenções nessas categorias, mortalidade mais
alta e pontuação do TISS-28 mais
elevada.
Tendo em vista que hospitais governamentais atendem pessoas de
nível socioeconômico mais baixo,
pode-se relacionar tais resultados
com os apresentados por LATOUR
et al12. Esses autores, analisando a
associação entre condição socioeconômica e mortalidade em pacientes de UTI, verificaram uma relação inversa entre essas variáveis.
Demais resultados desse mesmo
estudo indicaram que a maior mortalidade nos pacientes de nível
socioeconômico mais baixo pode
ser explicado pela maior gravidade de doença; em contrapartida,
não houve evidências estatísticas
de desigualdade no empenho terapêutico dos pacientes, segundo
condição social.
A desigualdade nas condições
de saúde das classes sociais têm
sido atribuídas às adversidades
ambientais, alienação social, estilo de vida pouco saudável e cuidados médicos inadequados dos grupos sociais menos privilegiados12.
Nesse sentido, os resultados do
presente estudo são indicativos de
que diferenças sociais não interferem na realização de intervenções
terapêuticas na UTI, prevalecendo,
assim, o pressuposto da assistência intensiva em que maior gravidade requer maior intensidade de
intervenções.
CONCLUSÕES
O estudo sobre as diferenças das
características dos pacientes internados nas UTIs do Município de
São Paulo segundo NRS e tipo de
hospital permitiu as seguintes conclusões:
• Verificou-se que houve associação entre os NRSs a as características: idade, procedência, tempo
de permanência, condição de saída. Entre os motivos de internação
houve diferença significativa quando se analisou o pós-operatório
imediato a outros motivos pouco
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
ARTIGO
ANEXO A
THERAPEUTIC INTERVENTION SCORING SYSTEM (TISS-28)
Atividades básicas
Pontuação
- Monitorização padrão. Sinais vitais horários, registros e cálculo regular do balanço hídrico ................................................. 5
- Laboratório. Investigações bioquímicas a microbiológicas ...................................................................................................... 1
- Medicação única. Endovenosa, intramuscular, subcutânea, e/ou oral (por exemplo, sonda nasogástrica) ............................ 2
- Medicações endovenosas múltiplas. Mais do que uma droga. Injeções únicas ou contínuas ................................................ 3
- Troca de curativos de rotina. Cuidado e prevenção de úlceras de decúbito e troca diária de curativo ................................... 1
- Trocas frequentes de curativos. Troca frequente de curativo (pelo menos uma vez por turno de enfermagem)
e/ou cuidados com feridas extensas ....................................................................................................................................... 1
- Cuidados com drenos. Todos (exceto sonda nasogástrica) .................................................................................................... 3
Suporte ventilatório
- Ventilação mecânica. Qualquer forma de ventilação mecânica/ventilação assistida com ou sem pressão expiratória
positiva final, com ou sem relaxantes musculares; respiração espontânea com pressão expiratória positiva final ................ 5
- Suporte ventilatório suplementar. Respiração espontânea através do tubo endotraqueal sem pressão expiratória
positiva final; oxigênio suplementar por qualquer método, exceto aplicação de parâmetros de ventilação mecânica ........... 2
- Cuidados com vias aéreas artificiais. Tubo endotraqueal ou traqueostomia ........................................................................... 1
- Tratamento para melhora da função pulmonar. Fisioterapia torácica, espirometria estimulada, terapia de inalação,
aspiração endotraqueal ........................................................................................................................................................... 1
Suporte cardiovascular
- Medicação vasoativa única. Qualquer droga vasoativa ........................................................................................................... 3
- Medicação vasoativa múltipla. Mais de uma droga vasoativa, independente do tipo e dose ................................................. 4
- Reposição endovenosa de grandes perdas volêmicas. Administração de volume >31/m2/dia, independente do tipo
de fluido administrado ............................................................................................................................................................. 4
- Cateter arterial periférico ......................................................................................................................................................... 5
- Monitorização do átrio esquerdo. Cateter de artéria pulmonar com ou sem medida de débito cardíaco ............................... 8
- Via venosa central ................................................................................................................................................................... 2
- Ressuscitação cardiopulmonar após parada cardiocirculatória nas últimas 24 horas (soco precordial único não incluído) .. 3
Suporte renal
- Técnicas de hemofiltração. Técnicas dialíticas ........................................................................................................................ 3
- Medida quantitativa do débito urinário (por exemplo, sonda vesical de demora) .................................................................... 2
- Diurese ativa (por exemplo, Furosemide >0,5mg/Kg/dia por hipervolemia) ............................................................................ 3
Suporte neurológico
- Medida de pressão intracraniana ............................................................................................................................................ 4
Suporte metabólico
- Tratamento da acidose/alcalose metabólica complicada ........................................................................................................ 4
- NPT - Nutrição Parenteral Total endovenosa .......................................................................................................................... 3
- Nutrição enteral através da sonda nasogástrica ou outra via gastrointestinal (por exemplo jejunostomia) ............................ 2
Intervenções específicas
- Intervenção específica única na UTI. Intubação naso ou orotraqueal, introdução de marca-passo, cardioversão,
endoscopia, cirurgia de emergência nas últimas 24 horas, lavagem gástrica: não estão incluídas intervenções de
rotina sem consequências diretas para as condições clínicas do paciente, tais como radiografias, ecografias,
eletrocardiograma, curativos, introdução de cateter venoso ou arterial .................................................................................. 3
- Intervenções específicas múltiplas na UTI. Mais do que uma conforme descritas acima ...................................................... 5
- Intervenções específicas fora da UTI. Procedimentos diagnósticos ou cirúrgicos .................................................................. 5
“Medicação endovenosa múltipla” exclui “medicação única”, “ventilação mecânica” exclui “suporte ventilatório suplementar”,
“medicação vasoativa múltipla” exclui “medicação vasoativa única” e “intervenções específicas múltiplas na UTI” exclui “intervenção única na UTI”.
TOTAL:______________pontos
freqüentes. Houve associação entre a presença dos antecedentes:
neoplasias, doenças do aparelho
circulatório e outros menos freqüentes e a variável NRS. Diferença na presença de intervenções te-
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
rapêuticas foi observada nas categorias Suporte Renal, Metabólico
e Intervenções Específicas do
TISS-28.
• Na comparação dos pacientes
atendidos em UTI de instituições
hospitalares governamentais e não
governamentais, verificou-se associação entre esses tipos de hospitais a as seguintes características
dos pacientes: procedência, pontuação do TISS a condição de saí-
13
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
ARTIGO
da. Quanto ao motivo de internação
na UTI, houve associação das
doenças do aparelho circulatório e
pós-operatório imediato com o tipo
de hospital que o paciente encontrava-se internado. Em relação aos
antecedentes clínicos e cirúrgicos
houve associação apenas entre tipo
de hospital e a presença de neoplasias. As categorias do TISS-28,
Suporte Cardiovascular e Renal
foram mais freqüentes em pacientes de hospitais governamentais, e
essa diferença alcançou o nível de
significância estabelecido.
RESUMO
O objetivo deste estudo foi comparar as características dos pacientes adultos internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs)
dos diferentes Núcleos Regionais
de Saúde (NRS) do Município de
São Paulo, além de comparar pacientes de hospitais governamentais e não governamentais. Por
meio de amostragem casual estratificada, considerando-se os cinco Núcleos Regionais de Saúde
(NRSs) e o tipo de hospital , foram selecionados 10% das UTIs
do Município. A amostra estudada foi de 200 pacientes, sendo os
dados coletados referentes a um
dia de internação na unidade. Na
análise, as seguintes características apresentaram associações com
os NRSs: idade, procedência, tempo de permanência na UTI, condição de saída da UTI e alguns
motivos de internação e antecedentes. Observou-se também diferença nas intervenções terapêuticas. Em relação à comparação dos
14
pacientes assistidos em UTIs de
instituições hospitalares governamentais e não governamentais,
associações foram observadas com
procedência, pontuação do TISS-28
e condição de saída. Houve associação entre tipo de hospital a as
causas de internação relacionadas
a doenças do aparelho circulatório e pós-operatório imediato assim como o antecedente neoplasia.
As categorias do TISS-28, Suporte Cardiovascular a Renal foram
mais freqüentes em pacientes de
hospitais governamentais, e essa
diferença alcançou o nível de
significância estabelecido.
UNITERMOS: Unidade de Terapia Intensiva, Hospital, Município de São Paulo.
REFERÊNCIAS
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indices APACHE y TISS en una unidad
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in intensive care patients. J. Clin.
Epidemiol., v.44, n.9, p.889-94, 1991.
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Therapeutic Intervention Scoring
System: the TISS-28 itens Results from
a multicenter study. Crit. Care Med,
v.24, n. 1, p.64-73, 1996.
14. PADILHA, K. G. et al. Estrutura fisica
das unidades de terapia intensiva do
Município de São Paulo. Rev. Bras.
Terap. Intens, v.9, n.2, p.71-6, 1997.
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dos sistemas de evaluacion, APACHE
y TISS, en pacientes bronquiticos
cronicos ingressados a una unidad de
cuidados intensivos. Enferm. Respir.
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biossociais, processo de internação e
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Enf. USP, v.24, n.3, p. 371-88, 1990.
17. REYES, J.; D’EMPAIRE, G. Indices
de severidad y prognostico en una
unidad de medicina critica privada.
Med. Crit. Venez, v.7, n.1, p. I 1-22,
1992
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
ARTIGO
Tr ombose V
enosa Pr
ofunda
Venosa
Profunda
na Faixa Etária Pediátrica
Deep Venous Thrombosis in Pediatric Group
Sandra Doria*, Denise Tiemi Noguchi**, Jacira Doralice Paccez***
ABSTRACT
Deep vein thrombosis (DVT) has been recognized in the
pediatric age group. It is possible that the diagnosis of DVT
is overlooked because the index of suspicion for the
presence of this disease is low or the symptoms and signs
of DVT are minimal or absent. According to Andrew et al,
while 40% of DVT cases in adults is idiopathic, 96% to 98%
of DVT cases in neonates and children is associated to
predisposing clinical conditions. The most common
association is the presence of a central venous catheter
(CVC). DVT is less frequent on upper limb than on lower
limb, but the incidence on upper limb has been increasing
because of the use of CVC for a long time. Although
venography remains the reference test for diagnosis of DVT,
the non-invasive method most frequently used is the doppler
ultrasound. The anticoagulant treatment is necessary in
almost all cases of DVT, except in the case which there is
contraindication. There is scant literature and data on
prophylaxis of DVT for pediatric patients, and for this reason,
there is not a consensus about this issue. Since CVC are
the most common risk factors associated with the
development of thrombosis, information concerning the
effectiveness and validity of the prophylaxis as well as the
profile os the pediatric patient who might receive it, are
being more required each time.
Key words: Thrombosis - catheterization, central venous
– child
*Acadêmica do 6° ano da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo.
**Acadêmica do 4° ano da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo.
***Mestre em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo. Médica Responsável pela Unidade Semi Intensiva do Departamento de Pediatria e Puericultura da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo.
Trabalho realizado no Departamento de Pediatria e Puericultura da Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Endereço para correspondência: Jacira Doralice Paccez - Rua Oneyda
Alvarenga, 35 apto 132 A - Jardim da Saúde - São Paulo - S.P. - CEP: 04146-020
- Telefone: (011) 5584-9304
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
H
á muito tempo reconhecida como uma importante causa de morbidade em pacientes adultos, a
trombose venosa profunda (TVP) tem sido cada
vez mais objeto de estudo na faixa etária pediátrica.
Em adultos hospitalizados em unidades de terapia intensiva, tromboembolismo pulmonar é reconhecido como
uma importante causa de morbidade a mortalidade. Nestes pacientes, a profilaxia contra TVP é rotineiramente
aplicada.
Muitos estudiosos acreditam que a faixa etária
pediátrica esteja “imune” a esse tipo de complicação e,
desse modo, profilaxia raramente é feita. Por outro lado,
os sintomas encontrados na TVP muitas vezes podem se
confundir com sintomas pertinentes a outras patologias
sistêmicas a infecciosas, ou mesmo são mínimos ou ausentes, acarretando subdiagnóstico de TVP em crianças1.
No entanto, na última década, TVP em crianças começou a ser reconhecida como incomum, porém
significante causa de morbidade. Embora ainda não intensivamente estudada, tem despertado interesse para
estudos mais segmentados1,2.
Vários estudos demonstram que a incidência de TVP
em crianças a adolescentes é inferior à encontrada nos
adultos, mas as razões pelas quais existe esta diferença
não está ainda claramente definida. Na população adulta, o envelhecimento já é estabelecido como importante
fator de risco para o desenvolvimento de TVP o que
sugere que os indivíduos mais jovens tenham alguma
qualidade intrínseca que vai se perdendo com o passar
dos anos3,4.
Esta revisão tem por objetivo discorrer sobre os aspectos mais relevantes a respeito de TVP assim como
demonstrar as controvérsias que ainda existem a respeito da TVP em crianças através de um estudo retrospectivo de uma década.
INCIDÊNCIA
A incidência populacional da TVP não é bem conhecida.
Dados baseados em diagnóstico clínico indicam, para os
EUA, 1,25 caso por 1.000 habitantes anualmente5. Na
15
ARTIGO
Suécia, com base em diagnóstico clínico a flebográfico, foi feita uma estimativa de 0,9 caso por 1.000 habitantes ao ano6. A incidência de TVP
em doentes internados é de estimativa mais fácil. Estudos iniciais mostraram, entretanto, uma discrepância
entre os dados obtidos pelo exame
clínico a os dados verificados em
autópsias, sugerindo a existência de
casos assintomáticos da doença7.
No Canadá, há registro de 0,07
por 10.000 crianças a incidência de
5,3 por 10.000 admissões hospitalares8. Registro internacional de TVP
em RN mostra incidência de 0,24/
10.000 admissões em unidade de
cuidados intensivos neonatal9. Na
Alemanha um estudo prospectivo de
2 anos relata a incidência de tromboembolismo pulmonar de 0,51 por
10.000 nascimentos, com aproximadamente metade dos casos venoso e
metade arterial10.
EPIDEMIOLOGIA
Grande parte dos dados a respeito
deste assunto deve-se a estudos canadenses realizados em 1994 por
Andrew e col8. Utilizando-se de dados fornecidos por quinze centros
terciários de atendimento pediátrico,
Andrew e col encontraram incidência de TVP de 5,3 em 10.000 admissões hospitalares ou 0,07 por 10.000
crianças canadenses. Em comparação, em adultos, a incidência de TVP
é estimada em 2,5% a 5,0% na população em geral.
Em um outro estudo realizado por
Andrew e col em 199811, foram estudadas 244 crianças de 1 mês de
vida até 18 anos de idade que se submeteram, durante internação hospitalar, a cateter venoso central (CVC)
e desenvolveram TVP. A incidência
desta complicação foi muito mais
freqüente nos lactentes. A proporção
sexo masculino e feminino foi 1,2:1,
respectivamente11.
Condições predisponentes foram
encontradas em 100% dos casos,
16
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
sendo as principais as neoplasias
(42,2%) e as doenças cardíacas
(19,7%), entre outras como infecção (7%), trauma (4,9%), nutrição
parenteral (4,5%), falência renal
(3,7%), síndrome nefrótica (2,9%),
cirurgia (2,5%) e displasia broncopulmonar (2%).
As veias mais comumente envolvidas foram femoral (22,1%),
subclávia (20, 5%), veia cava superior (18,4%), jugular (14,3%), veia
cava inferior (10,2%), ilíaca (7,8%),
átrio direito (4,9%), axilar (4,5%),
braquiocefálica (4,5%), poplítea
(2,9%) e inominada (2,9%).
Tromboembolismo pulmonar
foi diagnosticado em 16% das
crianças, sendo 6,2% associado à
TVP em jugular ou membros superiores, 5,4% com TVP em membros inferiores e 4,6% sem associação com TVP.
Vinte e três por cento dos 244
pacientes foram à óbito, sendo 84%
por doença adjacente e 16% como
resultado direto de TVP (tromboembolismo pulmonar em 12,5%
e trombose intracardíaca em 3,5%).
A idade das crianças que evoluíram
desta maneira variou de 2 meses a
12 anos, sendo a maioria das TVP
originárias dos membros superiores, jugular e veias cava superior e
inferior.
Os autores deste estudo, frente à
alta mortalidade e morbidade (3,7%
a 15,9%, respectivamente) encontrada em casos de TVP associado à
CVC, acreditam ser necessário formular protocolos para se identificar
prontamente os fatores de risco mais
importantes a fim de realizar uma
terapia profilática adequada.
FATORES DE RISCO
Atualmente, determinados fatores
genéticos podem levar a situações de
hipercoagulabilidade, facilitando o
desenvolvimento de TVP. Diminuição de antitrombina III12, de proteína C 13, de proteína S 14, do co-fator
II da heparina 15 e de atividade
fibrinolítica16 foram descritos em famílias com tendência à trombose.
Não há relato na literatura sobre o
significado desses defeitos na faixa
etária pediátrica.
Enquanto 40% das TVP nos adultos são idiopáticas, 96% a 98% das
TVP em neonatos a crianças estão
associadas às condições clínicas
predisponentes1,8, conforme relato de
Andrew e col. De longe, a associação mais comum é a presença de
CVC. Em neonatos, excluindo aqueles com trombose de veia renal, 89%
dos eventos trombóticos têm associação com CVC17 e, em menor porcentagem, mas em segundo lugar em
importância nesta faixa etária, a infecção sistêmica. Uma variedade de
fatores pode influenciar na incidência de trombose associada a CVC
incluindo composição, tamanho,
comprimento, duração de uso, número de portas de entrada a tipo de solução infundida18.
Em muitos doentes com TVP
aparentemente idiopática verifica-se, posteriormente, o desenvolvimento de doença neoplásica, sendo possível que a TVP tenha aparecido como Tromboembolismo pulmonar foi diagnosticado em 16%
das crianças, sendo 6,2% associado à TVP em jugular ou membros
superiores, 5,4% com TVP em
membros inferiores e 4,6% sem associação com TVP.
Vinte a três por cento dos 244
pacientes foram à óbito, sendo 84%
por doença adjacente e 16% como
resultado direto de TVP (tromboembolismo pulmonar em 12,5%
e trombose intracardíaca em 3,5%).
A idade das crianças que evoluíram
desta maneira variou de 2 meses a
12 anos, sendo a maioria das TVP
originárias dos membros superiores, jugular e veias cava superior e
inferior.
Os autores deste estudo, frente à
alta mortalidade e morbidade (3,7%
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
e 15,9%, respectivamente) encontrada em casos de TVP associado à
CVC, acreditam ser necessário formular protocolos para se identificar
prontamente os fatores de risco mais
importantes a fim de realizar uma
terapia profilática adequada.
FATORES DE RISCO
Atualmente, determinados fatores
genéticos podem levar a situações de
hipercoagulabilidade, facilitando o
desenvolvimento de TVP. Diminuição de antitrombina III12, de proteína C13, de proteína S14, do co-fator 11
da heparina 15 a de atividade fibrinolítica16 foram descritos em famílias com tendência à trombose.
Não há relato na literatura sobre o
significado desses defeitos na faixa
etária pediátrica.
Enquanto 40% das TVP nos adultos são idiopáticas, 96% a 98% das
TVP em neonatos e crianças estão
associadas às condições clínicas
predisponentes1,8 , conforme relato
de Andrew e col. De longe, a associação mais comum é a presença de
CVC. Em neonatos, excluindo aqueles com trombose de veia renal, 89%
dos eventos trombóticos têm associação com CVC 17 e, em menor porcentagem, mas em segundo lugar em
importância nesta faixa etária, a infecção sistêmica. Uma variedade de
fatores pode influenciar na incidência de trombose associada a CVC
incluindo composição, tamanho,
comprimento, duração de uso, número de portas de entrada e tipo de solução infundida18.
Em muitos doentes com TVP
aparentemente idiopática verifica-se,
posteriormente, o desenvolvimento
de doença neoplásica, sendo possível que a TVP tenha aparecido como
fenômeno paraneoplásico, antes da
manifestação clínica da própria
neoplasia. Destacam-se outros fatores de risco, entre eles:
♦ Idade: a TVP é mais comum após
os 40 anos, havendo aumento
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
♦
♦
♦
♦
progressivo com a idade. Uma hipótese levantada para explicar
esse fato foi a de que a diminuição da resistência da parede venosa, com a idade, poderia propiciar a dilatação da veia e, conseqüentemente, a diminuição da
velocidade do fluxo sangüíneo,
facilitando o desenvolvimento da
trombose19.
Imobilização: o tempo de imobilização no leito é um fator clínico também importante.
Tromboembolismo venoso prévio: a ocorrência prévia de TVP
aumenta de três a quatro vezes o
risco de TVP em pacientes submetidos à cirurgia19. Se a história
prévia inclui embolia pulmonar,
o risco de uma nova TVP é de
100%19.
Obesidade: parece ser um fator de
risco para o desenvolvimento de
TVP em pacientes acamados19,
possivelmente devido à dificuldade de mobilização do paciente.
Neoplasia: a presença de neoplasia parece aumentar a incidência de TVP em duas vezes, particularmente em pacientes submetidos a condições desencadeantes
da TVP, como cirurgia, imobilização, fratura de quadril, etc19.
PATOLOGIA E PATOGENIA
Os trombos podem desenvolver-se
após uma agressão direta à parede
venosa, como traumas, cateterismo
ou injeção venosa, ou podem
desenvolver-se, sem qualquer lesão
venosa aparente, em um indivíduo
normal ou em pacientes submetidos à cirurgia, repouso prolongado, pós-parto etc.
Já em 1856, Virchow20 indicava
que, para o desenvolvimento da
trombose, seria necessário haver
alteração da parede vascular, do fluxo sangüíneo e de componentes do
próprio sangue.
No primeiro componente desta
tríade, quando existe uma lesão
ARTIGO
endotelial com exposição do subendotélio, plaquetas e glóbulos brancos rapidamente se acumulam sobre
este, havendo também ativação dos
mecanismos de coagulação. As
plaquetas liberando ADP e tromboxana A2 promovem a agregação de
novas plaquetas. Forma-se trombina,
que contribui para a agregação de
novas plaquetas a leva à formação
de fibrina, que dará consistência ao
trombo, apreendendo os elementos
celulares.
Em relação ao segundo componente da tríade de Virchow, tanto a
diminuição da velocidade de fluxo
como de volume de fluxo, que se
incluem no termo geral de estase
sangüínea, provavelmente têm papel
importante no desenvolvimento da
trombose. A diminuição da velocidade de fluxo pode dever-se a uma
queda no débito cardíaco durante o
repouso; relaxamento muscular durante o repouso, anestesia ou em paralisias e não acionamento dos músculos da panturrilha que auxiliam na
impulsão do sangue para o coração.
Segundo Sevitt 21, a diminuição de
fluxo no interior das veias levaria a
uma perturbação do fluxo laminar,
criando redemoinhos nos seios
valvulares a em dilatações venosas,
os quais levariam ao acúmulo local
de hemácias, plaquetas a leucócitos.
A estabilidade desses depósitos seria garantida pela formação de uma
rede de fibrina que prenderia esses
elementos. Formar-se-ia o núcleo do
trombo e seu crescimento ocorreria
pela sucessiva deposição de mais
camadas de fibrina a de agregados
plaquetários, hemácias e leucócitos.
Com o crescimento do trombo e a
oclusão da veia pode ocorrer a formação de trombose secundária, agora em direção retrógrada.
Se a existência de um estado de
hipercoagulabilidade é indispensável
para a existência de TVP, ainda é um
assunto controverso. Na hipercoagulabilidade inclui: aumento de
17
ARTIGO
fatores que promovem a coagulação
ou diminuição de fatores inibidores
da mesma como a antitrombina III,
proteína C e proteína S.
Provavelmente os três fatores,
estase, hipercoagulabilidade e lesão
tecidual agem sinergicamente, variando em cada caso o grau de participação dos mesmos20,21.
QUADRO CLÍNICO A
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico
Cinqüenta por cento ou mais dos
casos com TVP confirmada não
apresentam sinais clínicos18. Entretanto, é preciso lembrar que, quanto
mais extensa e portanto mais grave
a trombose, mais freqüente o aparecimento dos sintomas e sinais. De
outro lado, em 30-50% dos casos que
apresentam sinais ou sintomas sugestivos de TVP, esta não é confirmada
pelo exame flebográfico, sendo os
mesmos devidos a outras patologias
como infecções extensas de subcutâneo em fase inicial, ruptura muscular, miosites, fadiga muscular, hematomas musculares etc22.
O sintoma mais comum de TVP
nos membros inferiores é a dor, que
é causada pela própria distensão da
veia, pelo processo inflamatório
vascular e perivascular e pelo edema
muscular que expande o volume dos
músculos no interior da fáscia muscular pouco distensível, ocasionando pressão sobre terminações nervosas. Outra queixa importante dos
doentes é a do aparecimento de
edema. Deve-se sempre suspeitar
fortemente de TVP quando um paciente apresentar edema em um só
membro ou quando, embora exista
edema bilateral, ele já é ou se torna
maior em um dos membros. São referidos febre, taquicardia e mal-estar
como podendo ser o primeiro sinal
de TVP23.
A TVP ocorre menos freqüentemente no membro superior que
no inferior, mas sua incidência vem
18
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
aumentando em virtude de maior
utilização de cateteres venosos
centrais a longo prazo. O quadro
clínico de TVP em membros superiores geralmente tem início com
o aparecimento abrupto de edema
não inflamatório de uma das extremidades superiores 21 . Em certas
ocasiões esse sintoma pode ser precedido por dor em queimação profunda na região clavicular. Alterações da cor da extremidade, tais
como palidez ou cianose, não são
freqüentes. Concomitante com o
edema, ou em seguida a este, aparece freqüentemente uma rede de
veias colaterais superficiais que
persiste evidente a dilatada por
tempo prolongado23.
No exame físico, podem ser vistos trajetos venosos superficiais,
cianose, palidez em alguns casos,
edema subcutâneo, edema muscular, dor à palpação muscular e à
palpação dos trajetos venosos. O
sinal de Homans é uma manobra
feita para pesquisar os sinais acima
descritos, que consiste na dorsiflexão dolorosa passiva do pé, com
a perna estendida23,24.
MÉTODOS AUXILIARES DE
DIAGNÓSTICO
Existe hoje um consenso mundial de
que apenas o diagnóstico clínico não
é suficiente para o diagnóstico de
certeza da TVP, devendo ser realizado um exame auxiliar que demonstre direta ou indiretamente a presença do trombo23,24.
A flebografia permanece como
método diagnóstico de referência
para confirmação de TVP, na qual é
necessário que haja um defeito ou
ausência de enchimento das veias
profundas para estabelecer-se o
diagnóstico. No entanto, o exame
não-invasivo mais freqüentemente
utilizado para diagnosticar TVP é a
ultra-sonografia venosa com
doppler. O valor preditivo positivo
de uma ultra-sonografia venosa com
doppler aproxima-se de 95% no
caso de trombose proximal de veias
profundas. Na panturrilha, por ser
mais difícil visualizar suas veias que
as veias proximais, a sensibilidade
da técnica é de 50% a 75%, embora
sua especificidade seja de 95%24.
Estudos validando o use do
ultra-som doppler no diagnóstico de
TVP em crianças não são encontrados. O Subcomitê de Homeostase
Perinatal da Sociedade Internacional
de Trombose a Homeostase ainda recomenda um estudo angiográfico e
para o acompanhamento clínico do
paciente, o ultra-som doppler 25.
A ressonância nuclear magnética
é outra forma não-invasiva de detectar
TVP. Sua precisão diagnóstica para
avaliar TVP proximal assemelha-se
à da ultra-sonografia com doppler. É
útil em pacientes com suspeita de
trombose das veias cava superior e
inferior ou pélvicas.
O ideal seriam exames laboratoriais que pudessem, apenas pela
retirada e análise do sangue, fazer a
suspeita de uma trombose em formação. Grande número de pesquisadores tem se dedicado a desenvolvimento de tais exames, mas os resultados ainda não são animadores do
ponto de vista prático25.
TRATAMENTO
O tratamento de TVP tem como objetivo, além de aliviar os sintomas
agudos da doença e evitar sua recidiva, evitar a ocorrência de embolia
pulmonar e de insuficiência venosa
crônica, ou pelo menos diminuir a
gravidade dessas complicações pelo
impedimento do crescimento do
trombo em formação e, se possível,
conseguir a desobstrução da veia.
As indicações de tratamento
baseiam-se não só no quadro clínico
do doente, mas também nos achados
flebográficos ou ultra-sonográficos.
Quando, entretanto, existe a impossibilidade da realização de exames
auxiliares, o doente com diagnósti-
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
co clínico deve ser tratado como portador de TVP 26.
TRATAMENTO
ANTICOAGULANTE
O tratamento anticoagulante é constante em quase todas as circunstâncias, quer como tratamento único,
quer como tratamento coadjuvante,
excluindo-se os casos em que há
contra-indicação para seu uso. Deve
ser iniciado tão logo seja confirmado o diagnóstico de TVP. Esse tratamento não é curativo, pois não destrói ou retira o trombo. A ação
anticoagulante consiste em impedir
sua extensão, mantendo-o limitado,
e em evitar a formação de sua cauda, que tende a desprender-se, ocasionando embolia pulmonar.
O tratamento anticoagulante deve
ser iniciado sempre com heparina
não fracionada, que tem ação imediata, tornando o sangue hipo ou
incoagulável segundos após sua administração. É sempre utilizada por
via parenteral com dosagem alta,
variando de 30.000 a 40.000 unidades diárias em adultos26, e em crianças na dose de 50-100 U/kg/dose de
4 em 4 horas27.
Algumas heparinas de baixo
peso molecular têm sido usadas para
tratamento de TVP e mesmo de
embolia pulmonar, com resultados
comparáveis aos da heparina não
fracionada28.
O tratamento anticoagulante é
usado por 2 a 3 meses em casos de
tromboses limitadas às pernas, mantendo por 4 a 6 meses nos casos de
trombose iliofemoral e/ou embolia
pulmonar. Utilizam-se anticoagulantes por via oral.
Estudos sobre o manejo da TVP
na faixa etária pediátrica não são
completos, os trabalhos disponíveis
detêm-se a expor o tratamento nos
adultos. O American College of
Chest Physicians desenvolveu um
consenso em 1995, que diz que em
crianças acima de 2 meses de idade
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
a terapia com heparina a anticoagulante oral é a mais indicada. A heparina
de baixo peso molecular é uma opção
e seu uso, devido a suas vantagens em
relação à heparina não fracionada, tem
sido cada vez maior29.
TRATAMENTO
FÍBRINOLÍTICO
A droga ideal para o tratamento da
TVP seria a que dissolvesse totalmente o trombo, permitindo a recuperação completa da veia a de suas
válvulas.
Revisões de ensaios clínicos controlados, incluindo trabalhos mais recentes, têm mostrado mortalidade
maior com o uso de fibrinolíticos que
com heparina30 que, associada ao preço do tratamento, não justifica a utilização do tratamento fibrinolítico para
TVP como rotina em nosso meio27.
PROFILAXIA
A decisão de se iniciar em um paciente pediátrico a profilaxia para
TVP deve ser embasada nos riscos
pró-trombóticos. Estudos sobre esse
assunto nesta faixa etária são escassos e, por isso, até então não se chegou a um consenso. A complexidade da doença primária em muitas
crianças com TVP relacionada aos
CVC, se clínica ou cirúrgica ou mesmo associadas, aumentam o potencial de complicações por sangramentos secundários à profilaxia com
anticoagulação. A incidência de
trombose, mesmo em crianças com
fatores de risco para tal, é baixa.
Deste modo, para se obter uma pesquisa de boa cobertura e confiabilidade é necessário que haja grande
número de pacientes31.
Uma vez que os CVC são os fatores de risco mais comuns associados ao desenvolvimento de TVP, informações a respeito da eficácia a
validade da profilaxia bem como o
perfil do paciente pediátrico que deve
recebê-la, estão sendo cada vez mais
requeridas 29.
ARTIGO
CONCLUSÃO
Apesar de muito menos freqüentes
na faixa etária pediátrica, a incidência e conseqüências da TVP devem
ser analisadas de modo mais abrangente pelo meio médico a fim de se
formular um consenso a respeito da
necessidade de se realizar profilaxia
e quais os pacientes que mais se beneficiariam com a mesma.
RESUMO
A trombose venosa profunda (TVP)
tem sido cada vez mais objeto de
estudo na faixa etária pediátrica. É
possível que haja subdiagnóstico de
TVP em crianças, seja pelo fato de
pouco se suspeitar desta patologia ou
pelo fato de que muitas vezes os sinais e sintomas serem mínimos ou
ausentes. De acordo com Andrew e
col, enquanto 40% das TVP nos
adultos são idiopáticas, 96% a 98%
das TVP em neonatos e crianças estão associadas às condições clínicas
predisponentes. De longe, a associação mais comum é a presença de
cateter venoso central (CVC). Ocorre menos freqüentemente no membro superior que no inferior, mas sua
incidência vem aumentando em virtude de maior utilização de CVC por
tempo prolongado. A flebografia
permanece como método diagnóstico de referência para confirmação
de TVP, no entanto, o exame nãoinvasivo mais freqüentemente utilizado é a ultra-sonografia venosa com
Doppler. O tratamento anticoagulante é constante em quase todas as
circunstâncias, excluindo-se os casos em que há contra-indicação para
seu uso. Estudos sobre a indicação
de profilaxia para TVP na faixa etária
pediátrica são escassos e, por isso,
até então não se chegou a consenso
sobre o assunto. Uma vez que os
CVC são os fatores de risco mais
comuns associados ao desenvolvimento de TVP, informações a respeito da eficácia e validade da profilaxia
bem como o perfil do paciente
19
ARTIGO
pediátrico que deve recebê-la, estão
sendo cada vez mais requeridas.
Unitermos: Trombose - cateterismo venoso central - criança
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Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
ARTIGO
O comportamento do médico intensivista
brasileir
o diante da decisão de rrecusar
ecusar ou
brasileiro
suspender um tratamento
The Attitude of the Brasilian Intensive Care Physicians to Wards the
Decisions of Withdrawal or Withholding Treatments Decision
Rachel Duarte Moritz*, Adriano Dantas**, Jorge Dias de Matos***, Fernando Osni Machado****
ABSTRACT
The decision to forgo life-sustaining treatment is among the
most challenging problems that physicians and patients face.
Objective: To examine the attitudes of the critical care
physicians regarding the end-of-life decisions.
Design: An anonymous questionnaire was given to the
physicians who participated in the National Congress of
the Brasilian Society of Critical Care Medicine.
Results: A total of 82 questionnaires were answerds. The
majority of the ones who answred the questionnaire (94%)
had withheld and withdrawn lifesustaining medical
treatment. Decisions were more commonly made by
physicians and the younger physicians were more likely to
admit patients with no survival expectancy. Dialylis was the
therapy most frequently withheld and withdrawn. Sedation
or analgesia were less frequently withheld or withdrawn.
The most frequently factors taken under consideration for no
admission in the intensive care were diagnosis and prognosis.
To ensure comfort to the patient with no survival expectancy
is the most important factor in his admission in na ICU.
Conclusions: Despite the discomfort in forgoing treatment,
the majority of critical care professionals have been di sc
ussing about forgoing treatment in irreversible, terminally
ill patients. It is a serious ethical matter that needs to be
sudied.
Key Words: Withdrawing / Withholding / Terminal illness /
Ethics / Critical Care
*Coordenadora da Residência de Medicina Intensiva do HU/UFSC - Professora do Departamento de Clínica Médica HU/UFSC
**Residente de Medicina Intensiva do HU/UFSC
***Coordenador da Residência de Medicina Intensiva do HGCR/FHSC - Professor do Departamento de Clínica Médica HU/UFSC
****Diretor Geral do HU/UFSC - Professor do Departamento de Clínica Médica HU/UFSC
Rua João Paulo 1929 - 88030300 - Florianópolis/SC/ - Fone (48) 2385700 E-mail [email protected] ou [email protected]
FONTE DE PATROCÍNIO
O material gráfico foi fornecido pelo Laboratório Lilly
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
A
o tratar dos objetivos da medicina, Hipócrates
(aproximadamente 400 AC) já relacionava entre eles a necessidade de reconhecer a impotência terapêutica diante de certos casos a de recusar
o tratamento de doentes já vencidos pela enfermidade1. Nesses casos, cada vez mais, existem dúvidas sobre até quando um tratamento deve prosseguir ou quando o mesmo será considerado fútil e/ou inútil. Pode
ser avaliada na literatura2-6 a necessidade crescente da
definição de qual tratamento é fútil ou inútil. Segundo
o consenso elaborado pelo Comitê de Ética da Society
of Critical Care Medicine, tratamento fútil é definido
como aquele que não atinge as metas pretendidas, enquanto tratamento inútil ou desaconselhável é aquele
que possui pouca probabilidade de trazer benefícios
ao paciente2.
Com o desenvolvimento tecnológico, principalmente no que concerne ao suporte avançado de vida, têm
vindo à tona questões morais a práticas quanto à habilidade de prolongar artificialmente a vida de pacientes sem expectativa de recuperação7-9. Especialmente
nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) essa discussão se torna evidente, desde a admissão de um paciente com prognóstico reservado até a percepção de uma
evolução indesejável e a avaliação de que os limites
terapêuticos foram ultrapassados. Diante de tais situações é necessário optar entre manter um tratamento
provavelmente fútil, retirá-lo ou recusar novas terapêuticas10.
No Brasil, o número de leitos públicos em UTI representava, em 1999, apenas 0,4% do total de leitos
hospitalares 11. Na Europa a nos Estados Unidos da
América do Norte esses percentuais variam de 5 a
10%12-13. Diante desse fato, e somando a isso a escassez de recursos para a saúde como um todo, a admissão de doentes com prognóstico reservado, além de
prolongar o sofrimento dos mesmos e de seus familia-
21
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
ARTIGO
res, exclui ou limita o tratamento
de pacientes que sofram de enfermidades potencialmente curáveis.
Os índices prognósticos atualmente conhecidos não mostraram
acurácia e valor preditivo suficientes para definir condutas14-16. Esse
fato torna a tomada de decisão sobre a recusa ou a retirada de tratamento uma questão de julgamento
médico, além de um pesado fardo
nas mãos do intensivista ou da
equipe envolvida nesse processo.
Trabalhos norte americanos a
europeus 17-19 questionam sobre
quem deveria decidir sobre a recusa ou retirada de um tratamento
considerado fútil ou inútil. A importância da vontade manifesta do
paciente e de seus familiares nessa
decisão é também bastante controversa, sendo evidenciadas diferenças regionais particularmente relacionadas à legislação vigente nos
diferentes países13,17.
Ao decidir recusar o início de
um tratamento ou retirar uma terapêutica já instituída, o médico enfrenta ainda outros dilemas: Existem diferenças éticas entre as duas
condutas? Existe diferença moral
quando se avalia qual tratamento
deva ser retirado ou recusado?
Apesar dessas decisões serem
tomadas nas UTIs brasileiras, não
existem normas que qualifiquem
essas ações. Este trabalho foi proposto visando um melhor conheci-
mento do comportamento dos profissionais de saúde que trabalham
em UTI, diante do paciente com
prognóstico reservado.
MÉTODO
Este é um trabalho de corte transversal para o qual foram distribuídos 1.000 questionários (anexo 01)
aos participantes do IX CONGRESSO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA, realizado no
período de 8 a 12 de abril de 2000,
em Belo Horizonte - Minas Gerais.
Esses questionários foram respondidos de forma anônima por profissionais da saúde envolvidos no
âmbito da terapia intensiva (médicos, enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas) bem como acadêmicos das mesmas áreas.
Os testes estatísticos foram realizados através do programa Epi
[email protected] Version 6 (center for
desease control, Atlanta), utilizando-se os testes χ2 e exato de Fisher
para a análise. Foram considerados significantes os resultados
com p<0.05.
RESULTADOS
Dos 1000 questionários distribuídos,
foram respondidos 107 (10,7%).
Desses, 11 foram respondidos por
pediatras e 14 por profissionais não
médicos. Como o número dos profissionais não médicos foi muito
pequeno, esses grupos não foram
analisados neste estudo. Da mesma forma como a decisão de retirar e/ou recusar um tratamento em
crianças foi considerada como tendo características particulares, somente foram computadas as respostas dos médicos que atuavam
em UTIs de adultos. Foram então
avaliados os 82 questionários restantes, que foram respondidos por
intensivistas que atuavam em UTIs
de adultos.
Os dados demográficos dos participantes do estudo podem ser
observados na tabela 1. A grande
maioria dos médicos (86%) trabalhava em cidades com mais de
250.000 habitantes. Na tabela 2
podem ser avaliados os resultados
sobre o perfil profissional dos participantes. Setenta e oito por cento
daqueles que responderam aos
questionários atuavam em UTIs
privadas a 54,9% em UTIs públicas. Do total, 31,8% dos médicos
trabalhava em unidades de ensino.
Quando questionados se alguma
vez já haviam participado de discussões sobre a retirada ou a recusa de um tratamento, 94% dos médicos responderam afirmativamente. Na figura 1 são vistos os resultados que evidenciam com que freqüência a quem costuma participar
dessas decisões. Dos profissionais
envolvidos, os médicos sempre
participavam das discussões. Em
29,5% dos questionários as deci-
Tabela 1 - Dados demográficos dos participantes do estudo
Idade
(anos)
n (%)
Sexo
n (%)
Estado civil n (%)
< 40:
53 (64.6)
Feminino:
34 (41.4) Casado:
52 (63.4) Católico:
40-50:
25 (30.5)
Masculino:
48 (58.6) Solteiro:
25 (30.4) Agnóstico:
>50:
04 (4.9)
Religião
n (%)
Procedência
n (%)
Etnia
n (%)
58 (70.7)
Sudeste:
41 (50,0)
Português:
33 (40,0)
10 (12.2)
Sul:
14 (17.1)
Italiano:
09 (11,0)
Separado: 04 (4.8)
Protestante:
01 (1.2)
Nordeste:
13 (15.8)
Alemão:
08 (9.8)
Outros:
Outros:
10 (12.2)
Centro-oeste:
07 (8.5)
Africano:
02 (2.4)
Norte:
03 (3.7)
Asiático:
01 (1.2)
Mista:
13 (15)
01 (1.2)
Não respondido: 03 (3.7)
Não respondido: 04 (4.9)
Não respondido: 09 (11,0)
22
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
ARTIGO
Tabela 2 - Dados profissionais dos participantes do estudo
Tempo de Atuação em UTI (anos) n (%)
Regime de trabalho na UTI
n (%)
<10:
Diarista:
13 (15.8) até 25%:
10 (12.2)
41 (50.6)
Percentagem do tempo dedicado à UTI n (%)
10 - 2
34 (42,0)
Plantonista:
31 (37.8) 25 - 50%:
23 (28,0)
>20:
06 (7.4)
Ambos:
37 (45.1) 51 - 75%:
27 (33,0)
Não respondido:
01 (1.3)
76 - 100%:
20 (24.4)
Não respondido:
02 (2.5)
Figura 1 - Participação dos diversos segmentos da sociedade nas discussões quanto à retirada ou à recusa de um tratamento
Figura 2 - Terapêuticas mais comumente recusadas ou suspensas.
sões eram de responsabilidade médica exclusiva e em 31,6% envolviam a equipe multidisciplinar. As
terapêuticas mais freqüentemente
suspensas e/ou recusadas por aqueles que participaram do estudo são
observadas na figura 2.
Na tabela 3 é mostrada a freqüência com que alguns fatores in-
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
fluenciaram a recusa de internação
do paciente em UTI. Como pode
ser evidenciado na figura 3, diante
de um paciente com mau prognóstico e chances quase nulas de recuperação, mesmo que haja vaga
disponível, 69,5% dos médicos
participantes nunca ou raramente
internariam esse doente numa UTI.
Ao serem agrupados os participantes do trabalho segundo a idade, foi
constatado que 53,8% dos profissionais com idade menor de 30
anos não internariam um paciente
com mau prognóstico, a que 65,8%
daqueles com idade entre 30 a 40
anos teriam conduta semelhante.
Do grupo dos médicos com mais
de 40 anos 88,4% não admitiriam
esse paciente numa UTI. Pode-se
observar uma tendência dos profissionais com mais idade a não internar em UTI um paciente com
prognóstico reservado (p= 0.043).
Quanto a influência de tempo de
atuação dos médicos em UTI, ficou evidenciado que os profissionais com menos de 10 anos de trabalho nesse setor apresentavam
maior tendência a internar pacientes com prognóstico reservado em
comparação com aqueles com mais
de 10 anos dedicados ao atendimento de pacientes graves (34,2%
vs. 21%). Foram avaliados ainda
fatores como sexo, religião e percentagem do tempo dedicado a UTI
em relação a tendência a internar o
paciente de mal progóstico porem
nenhum deles mostrou significância estatística. Na tabela 4 pode
ser avaliado o quanto essa decisão
é influenciada pela pressão familiar, pela pressão dos médicos assistentes a pela necessidade do
bem-estar do paciente.
DISCUSSÃO
Pode ser observado neste estudo
que a maioria daqueles que responderam as perguntas do questioná-
23
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
ARTIGO
Tabela 3 - Freqüência das variáveis levados em consideração na recusa da
internação de um doente em UTI
Sempre
n (%)
Às vezes:
n (%)
Nunca
n (%)
Não respondido
n (%)
Idade
17 (20,7)
34 (41,5)
24 (29,3)
07 (8,5)
Diagnóstico
46 (56,1)
23 (28)
10 (12,2)
03 (3,6)
Prognóstico
54 (65,8)
20 (24,4)
06 (7,3)
02 (2,4)
Qualidade de vida prévia
33 (40,3)
29 (35,4)
15 (18,3)
05 (6,1)
Escassez de leitores na UTI
29 (35,3)
35 (42,7)
15 (18,3)
03 (3,6)
rio (64,6%) tinha idade inferior a
40 anos, característica que pode ser
atribuída ao fato de a Medicina Intensiva ser uma especialidade relativamente jovem no Brasil. Embora possa ser interpretado que a
baixa idade dos profissionais pode
estar ligada à pouca experiência
dos mesmos, a metade dos participantes tinha um tempo de atuação
em UTI maior ou igual a 10 anos e
57,4% dos mesmos dedicavam um
tempo maior que 50% do seu trabalho a essa unidade, atuando
como diarista, plantonista ou em
ambas as funções. Acompanhando
as características históricas nacionais relacionadas à nossa colonização, 70,7% dos participantes
desse estudo eram católicos sendo
a maioria de origem portuguesa.
Apesar de existirem vários estudos
relacionando a religiosidade e a
etnia dos médicos com a tendência
de retirar ou recusar o tratamento
de pacientes com prognostico reservado 12-13 , neste trabalho não
houve significância estatística ao se
comparar os diversos grupos.
Uma questão levantada neste
estudo evidencia o quanto está
sendo discutida a interrupção do
tratamento de doentes sem expectativa de recuperação e, por conseqüência, o quanto são retiradas
ou recusadas novas terapêuticas
para tais pacientes. A vasta maioria dos médicos que respondeu ao
questionário (94%), em algum
momento já havia participado desse debate. A revisão da literatura
mostra que a interrupção ou a recusa de um tratamento tem sido
um tema amplamente debatido.
Entretanto, a decisão de retirar ou
de recusar um tratamento e, mais
objetivamente, a de considerar que
o mesmo se torna fútil permanece
sendo um capítulo de extrema controvérsia em ética médica, havendo a necessidade antes da definição de qualquer conduta que haja
um amplo debate entre todos os
segmentos envolvidos e, que qualquer decisão seja consensual 20-21.
Deve ser ressaltado que esses debates podem gerar conflitos entre
as expectativas dos familiares e as
da equipe de saúde, podendo também haver divergência quanto aos
objetivos terapêuticos das diversas
especialidades médicas2. Para esse
tipo de debate, a determinação de
quem seria envolvido na tomada
de decisões se toma de extrema
importância. Neste trabalho, os
médicos estavam sempre presentes
nas discussões sobre a retirada ou
a recusa de um tratamento e foram
os únicos a participar das mesmas
em 29,5% das respostas, o que
aponta uma tendência para considerar que esses fatos seriam da alçada exclusiva da área médica. Resultados similares foram encontrados por Asch e cols.21, quando mostraram que um terço dos médicos
americanos decidiu por interromper um tratamento sem conhecer a
opinião do doente ou do seu representante legal. Em um trabalho europeu13, apenas um quinto dos participantes tomava a decisão de ma-
Figura 3 - Conduta dos médicos intensivistas, quanto à internação de pacientes com mau prognóstico e com chances
de recuperação praticamente nula, em uma UTI onde haja vaga disponível.
24
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
neira isolada. Resultados semelhantes podem ser encontrados na
literatura revisada 12,21-22.
Quarenta e sete por cento dos
médicos brasileiros que responderam ao questionário envolviam os
familiares nas discussões a somente em 8,5% das vezes o próprio paciente participava das decisões.
Apesar da alta freqüência da exclusão da família ou do paciente nas
decisões de interrupção de um tratamento, dado que entra em conflito com os princípios de autonomia do indivíduo, esses resultados
são concordantes com os de estudos norte americanos a europeus12,13,20,21,23. Neste trabalho, não
foram determinadas as razões da
não participação do paciente que,
em um grande número das vezes,
se encontra impossibilitado de expressar sua vontade. Deve ser ressaltado ainda que a doença aguda
pode levar a alterações psicológicas importantes, podendo advir o
questionamento de quem seria o
responsável pelas decisões sobre o
tratamento de um paciente agudamente enfermo24. Também não foi
analisado se os familiares do paciente ou o seu representante legal
deveriam ser solicitados a revelar
os desejos desse paciente ou se deveriam ser utilizados documentos
emitidos pelo paciente, quando capacitado para tal.
Neste trabalho, os médicos a enfermeiros foram as categorias que
mais participaram das decisões sobre a recusa ou a retirada de um
tratamento. Em 36% das respostas
toda a equipe de saúde esteve envolvida nessas decisões. O conselho de ética médica estava envolvido em 7,3% das respostas, um
baixo índice se comparado ao de
trabalhos europeus nos quais em
até 50% das vezes esses conselhos
participavam das discussões 12-13.
Apesar de não existirem dados consistentes na literatura nacional,
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
consultores éticos como aqueles citados em trabalhos estrangeiros12-13,
envolvendo vários níveis da sociedade, não são comumente vistos
em nosso meio, e mesmo os conselhos de ética, nos quais participam médicos de várias especialidades, ainda não possuem um raio
de atuação amplo na grande maioria dos hospitais brasileiros, o que
explicaria tais diferenças.
Embora filosoficamente não
exista diferença entre recusar o início de um tratamento ou retirar um
tratamento já instituído, existe classicamente uma maior dificuldade
dos médicos de retirar uma terapêutica já em andamento do que de
não iniciar um novo tratamento25.
Alguns estudos mostram que os
pacientes morrem mais rápido após
a suspensão de um tratamento do
que após a negação do mesmo, podendo ser esta a explicação para o
fato acima citado. Neste trabalho,
quando foram avaliadas as diversas modalidades terapêuticas foram evidenciados comportamentos
diferentes as mesmas. Sedação e
analgesia foram em menos de 5%
das vezes recusadas ou retiradas
sendo, então, as intervenções menos negadas, o que corrobora com
a certeza de que o conforto físico a
psíquico do paciente é uma prioridade, não devendo nunca ser ser
considerado fútil ou inútil24. O suporte ventilatório foi recusado em
quase 25% das vezes e se já instituído foi retirado por 4% dos participantes, tendo sido a intervenção
menos retirada. Smedira e cols 23
mostraram que médicos e enfermeiras só retirariam a ventilação
mecânica, substituindo-a por tubo
em T, se essa ação não resultasse
em morte rápida do paciente. Podese sugerir que esse tenha sido o
fator que influenciou nas decisões
dos que participaram deste trabalho. Corroborando com essa sugestão constatou-se, neste trabalho,
ARTIGO
que os métodos dialíticos foram os
tratamentos mais recusados, sendo
também freqüentemente retirados.
Rhymes e cols 25 relataram o
conflito quanto à distinção entre o
ato de permitir ou de provocar a
morte de um paciente. Embora essas condutas sejam totalmente diversas, em momentos de decisão
elas podem ser confundidas causando conflitos éticos.
No momento da admissão numa
UTI, alguns enfermos já apresentam indícios de mau prognóstico e
chances quase nulas de recuperação. Nesse caso, o tratamento intensivo poderia ser definido como
futilidade a em pouco alteraria a
história natural da doença. A grande dificuldade tem sido a determinação desse prognóstico, dependente não só do quadro clínico, mas
também de fatores como a idade, a
qualidade de vida prévia do doente, as suas expectativas, a dos seus
familiares, do seu médico assistente e do próprio intensivista quanto
à sua qualidade de vida futura. Os
custos emocionais a até financeiros envolvidos nessa admissão
também são fatores que podem influenciar na tomada de decisões.
Neste trabalho, o prognóstico, o
diagnóstico e a qualidade de vida
prévia foram os fatores que mais
influenciaram quanto à decisão da
internação de um paciente na UTI.
Segundo um trabalho canadense
prospectivo e multicêntrico26, mau
prognóstico e expectativa de má
qualidade de vida foram os dois
fatores mais relevantes ao se negar
a progressão de um tratamento. O
comitê de ética da Society of
Critical Care Medicine22 realizou
um estudo que avaliou 600 questionários distribuídos durante um encontro anual da entidade. Nesse
trabalho foram considerados como
fatores importantes para a admissão na UTI a qualidade de vida do
paciente (67%) seguido do diag-
25
ARTIGO
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
Anexo 1 - Questionário distribuído aos participantes do estudo
26
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
nóstico a do prognóstico das patologias (54%).
Entretanto, mesmo acreditando
que um paciente não tenha indicação para receber suporte intensivo de vida, o intensivista muitas
vezes decide internar esse doente
na UTI. Neste estudo 52% dos
intensivistas sentiam-se, em determinadas situações, pressionados
pelo médico assistente ou pelos familiares de um enfermo a internálo na UTI, dados que são condizentes com o estudo de Danis e
cols 19 . No estudo de Vincent 12
pode ser observado que 73% dos
médicos admitiam doentes sem
expectativa de recuperação, embora só 33% desses profissionais
acreditassem que o doente devesse realmente ser admitido. No
mesmo estudo ficou evidenciado
que os médicos com mais idade
eram mais propensos a aceitar que
um tratamento devesse ser negado a pacientes sem chances de recuperação. Neste estudo foi observada a mesma tendência em relação à internação de doentes sem
chance de recuperação, tanto
quando se avaliou a idade quanto
o tempo de atuação dos médicos
na UTI.
É válido concluir diante dos resultados apresentados, que a retirada ou suspensão de um tratamento em UTI é um tema bastante discutido entre os médicos desse setor. A sedação e analgesia são as
medicações menos comumente recusadas ou suspensas a os métodos
dialíticos constituem a terapêutica
mais comumente recusada ou
suspensa. Diante da negativa de admissão de um paciente em UTI, os
fatores levados em consideração
com maior freqüência são o diagnóstico e o prognóstico de uma enfermidade. O bem-estar do indivíduo é o fato que mais influi quando o médico admite um paciente
mesmo sabendo que são pratica-
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
mente nulas as suas chances de recuperação.
Deve ser enfatizado que os dados apresentados neste estudo devem ser interpretados com cautela, visto que são provenientes de
um questionário de múltipla escolha, o que poderia induzir o participante a determinadas respostas
representando opiniões e não uma
avaliação prospectiva de condutas
médicas. Outra limitação é o fato
de que o questionário foi aplicado
durante um congresso nacional
onde uma grande maioria dos participantes estão envolvidos em atividades acadêmicas ou possuem
um interesse maior em discussões
científicas, não representando portanto toda a comunidade de médicos intensivistas brasileiros. Deve
ser ressaltado que houve um baixo número de resposta dos questionários, podendo ser sugerido
que somente os médicos mais interessados no assunto tenham participado do trabalho. Apesar de
tais limitações, é válido admitirse que este estudo assume um papel importante ao evidenciar que
a interrupção do suporte avançado de vida é uma prática avaliada
por médicos intensivistas com freqüência, porém ainda um tema timidamente discutido no âmbito
nacional.
RESUMO
Os médicos intensivistas sofrem
um dilema diário sobre a manutenção de um tratamento considerado
fútil ou inútil.
Objetivos: Avaliar a atitude dos
médicos intensivistas diante da decisão sobre a retirada ou a suspensão de um tratamento.
Desenho: Aplicação de um
questionário anônimo, distribuído
durante o IX Congresso Brasileiro
de Terapia Intensiva.
Resultados: Foram respondidos, por médicos intensivistas, 82
ARTIGO
questionários. A maioria dos profissionais (94%) já havia participado de discussões sobre a retirada ou a suspensão de um tratamento. Essas decisões foram mais
freqüentemente tomadas por profissionais com mais idade. Os sedativos e analgésicos foram as medicações menos comumente recusadas ou suspensas e os métodos
dialíticos constituíram a terapêutica mais comumente recusada ou
suspensa. Diante da negativa de
admissão de um paciente na UTI,
os fatores levados em consideração com maior freqüência foram
o diagnóstico e o prognóstico da
enfermidade. O bem-estar do paciente sem chances de recuperação foi o fato que mais influiu na
sua admissão.
Conclusão: Apesar dos dilemas
éticos a respeito da retirada ou da
suspensão de um tratamento considerado fútil ou inútil, a maioria
dos médicos intensivistas já enfrentou esse problema durante a
sua vida profissional. Esse é um
tema que deve ser mais estudado
em nosso meio.
Palavras Chave: Suspensão /
Recusa / Tratamento Intensivo /
Ética / Doença Terminal
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
ARTIGO
Complicações laringotraqueais
pós-extubação em crianças
Laryngotracheal Post-Extubation Complications In Children
Lídia Maria Alano de Carvalho1, Policarpo Blanco Lopez1, Adriana Becker2,
Giane Elias Mesko2, Jaqueline dos Santos Perottoni2, Milene de Moraes Sedrez2
Abstract
Objective: To determine immediate and late laryngotracheal complications, post-extubation, in children in a
pediatric ICU. An attempt was also made to define the
demographic characteristics of the patients, to identify the
pathologies and the reason for tracheal intubation, to verify
risk factors for post-extubation complications and assess
the need for reintubation. Type of study: cohort. Place:
Pediatric ICU at Hospital da Criança Conceição Porto Alegre, RS, Brazil, from March 1 to September 30, 1999. The
patients were followed from the time of intubation until the
thirtieth day post-extubation, in hospital or at the outpatient
clinic, on the 7th, 15th and 30th day post-extubation and,
whenever necessary, the pediatric surgeon was asked to
assess the situation. Main results: sixty-six patients were
studied. Of these, 57.6% were from other cities. As to age,
57.6% were less than 7 months old. The time of intubation
was up to 10 days in 78.3% of the patients. Ten patients
had to be re-intubated, 70% of them during the first two
hours. Thirty-seven per cent of the patients studied did not
present any immediate complication post-extubation. At the
assessment on the 7th day, 26% of the patients cried with a
hoarse voice, 2.2% were aphonic, and 8.7% had stridor.
Conclusions: it was not possible to determine the risk factors
for complications that occurred after extubation, since the
variables analyzed were not statistically significant. There
were many complications immediately after extubation; the
late complications were less than those mentioned in
literature. There were difficulties in the prospective follow-up
of the patients.
Uniterms: laryngotracheal complications, post-extubation,
children
1
Médico pediatra, plantonista e preceptor da UTI Pediátrica do Hospital da
Criança Conceição
2
Médico residente do 3º Ano da UTI Pediátrica do Hospital da Criança Conceição
Grupo Hospitalar Conceição - Hospital da Criança Conceição - Unidade de
Terapia Intensiva Pediátrica
Endereço para contato: Lídia Maria Alano de Carvalho - Av. Teresópolis, 3236
apto. 206 -Teresópolis - POA/RS CEP 90870 000 - Fone: (51) 341-1300 Ramal: 2180 - E-mail: [email protected]
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
A
ventilação mecânica (VM) foi um avanço
tecnológico importante na medicina. Entretanto, é ilusório imaginar que a partir do momento em que se coloca o paciente em VM terminam-se os
problemas, ao contrário, podem surgir outros a até mais
graves1. Dentre as complicações da VM estão as relacionadas à intubação, que podem se manifestar durante o procedimento e/ou após a extubação. As complicações imediatas da intubação são laceração, sangramento, hematoma de cordas vocais e dissecção da
mucosa retrofaríngea; as complicações tardias podem
envolver laringe e/ou traquéia1.
As complicações laríngeas consistem em edema de
glote, dano à cartilagem aritenóide, paralisia de cordas
vocais e granulomas subglóticos (3-69%), com conseqüente estenose e obstrução de via aérea superior1.
Alguns trabalhos tentam correlacionar as complicações a fatores de risco. Ho, num estudo de 77 pacientes, verificou que o sexo feminino apresentou
maior incidência de edema laríngeo 2. São citados ainda como fatores de risco para edema laríngeo a rota
de intubação 3,4,5 , o número do tubo endotraqueal
(TET) 5,6,7, a idade do paciente e procedimento traumático na intubação 2. Estudos prospectivos têm mostrado que a intubação por período maior que 7 a 10
dias é o fator de risco mais significativo para estenose
subglótica, conforme Manning 8. Matsumoto, em sua
revisão, encontrou a incidência de 14% de estenose
de laringe nos pacientes que ficaram por mais de dez
dias intubados 1.
Para necrose de cricóide, Hannion aponta pacientes em coma a baixa imunidade, ressaltando a importância da prevenção por meio da sedação, uso de técnica “gentil” na intubação e adequada fixação do
TET 9. Dentre as complicações na traquéia está o
edema endotraqueal, para o qual um tempo de
intubação maior que 36 horas mostrou-se fator de risco, segundo Darmon 3.
Para a prevenção das complicações da intubação
é importante utilizar técnica de intubação correta,
29
ARTIGO
cânula de calibre adequado, sem
cuff, cânula de material adequado
e não reutilizável, intubação
nasotraqueal a avaliação periódica da laringe 10.
A incidência de complicações
pós-extubação varia de 7% a 35%,
segundo diversos autores1. Stauffer
encontrou 93% de inflamação
e/ou edema de vias aéreas superiores e 54% de úlceras de cordas
vocais em pacientes intubados11 .
Burns observou a incidência de 2%
a 15,4% de edema ou estridor12. Na
revisão bibliográfica, Matsumoto
citou o estudo de Loeser e colaboradores, que relatam uma incidência de 12% a 58% de rouquidão pós-extubação1. Darmon verificou a necessidade de reintubação de aproximadamente 1%
dos pacientes 3.
Em nosso meio, dados desse
tipo são desconhecidos. O presente estudo visa identificar as complicações laringotraqueais imediatas e tardias pós-extubação de
crianças internadas em UTI Pediátrica. Objetiva também definir
as características demográficas
destas crianças, identificar as patologias e o motivo determinantes
da intubação traqueal, detectar os
fatores de risco para as complicações e avaliar a necessidade de
reintubação, bem como a causa da
mesma.
MATERIAL E MÉTODOS
Um estudo prospectivo tipo coorte
foi realizado na UTI Pediátrica do
Hospital da Criança Conceição
(HCC)-Porto Alegre, RS, com autorização da chefia da unidade e direção do hospital, bem como com
o aval do Centro de Aperfeiçoamento e Pesquisa (CAP) do Grupo
Hospitalar Conceição (GHC), para
os quais foi enviado o projeto de
pesquisa.
Foi realizada coleta de dados
de 1º de março a 30 de setembro
30
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
de 1999, por meio do preenchimento de um protocolo previamente elaborado e que foi posteriormente aplicado pelos médicos
residentes do 3º ano da UTI Pediátrica, por ocasião da intubação,
da extubação e nas revisões do 7º,
15º e 30º dias pós-extubação. O
protocolo era composto de três
partes. A primeira parte era referente a dados obtidos por ocasião
da intubação: sexo, idade, peso,
procedência e origem do paciente; data da internação hospitalar e
na UTI Pediátrica; diagnóstico na
internação; data da intubação, causa e rota da mesma; diâmetro do
TET, presença ou não de cuff a
condições clínicas por ocasião da
intubação. Na segunda parte do
protocolo, que era preenchida por
ocasião da extubação, foram verificados a duração da intubação,
sinais clínicos sugestivos de comprometimento das vias aéreas superiores logo após a extubação e
a eventual necessidade de reintubação. Já a terceira parte consistia do controle pós-extubação, realizado nas revisões do 7º, 15º e
30º dias pós-extubação, durante as
quais observou-se a presença e/ou
persistência de sinais que sugerissem comprometimento de vias
aéreas altas.
Foram incluídos todos os pacientes que necessitaram intubação
traqueal no período do estudo, inclusive os que chegaram intubados
de outros serviços. Aqueles que necessitaram ser reintubados até 30
dias após a extubação foram novamente protocolados.
Foram excluídas do trabalho
crianças que permaneceram intubadas por menos de 24 horas,
aquelas que tinham história prévia de intubação endotraqueal e as
que já estavam sendo estudadas e
necessitaram ser reintubadas após
30 dias da extubação.
Os pacientes foram acompa-
nhados durante a hospitalização
e/ou em nível ambulatorial no 7º,
15º e 30º dias pós-extubação.
Quando os sinais indicativos de
comprometimento de via aérea
superior, tais como disfunção respiratória, choro rouco a estridor,
persistiram até o 30º dia e/ou
quando houve necessidade de duas
ou mais reintubações, o paciente
era encaminhado ao cirurgião
pediátrico para avaliação e realização de broncoscopia.
O estudo não ofereceu risco
adicional aos pacientes, exceto
àqueles para os quais estava indicada a broncoscopia, devido aos
riscos inerentes ao procedimento.
É importante salientar que, nestes,
casos a broncoscopia teria indicação independentemente do estudo.
Os pais ou responsáveis pelos
pacientes foram previamente
informados a respeito do procedimento, bem como dos seus riscos
e benefícios, tendo todos autorizado a realização do exame.
Os dados foram processados e
analisados pelos médicos residentes do 3º ano em UTI Pediátrica, empregando o programa
EPI INFO 6.0., com auxílio de um
profissional qualificado no ramo
de estatística.
RESULTADOS
De todos os pacientes que necessitaram intubação traqueal no período do estudo, somente 66 pacientes preencheram os critérios
de inclusão. Destes, 28 pacientes
(42,4%) eram procedentes de Porto Alegre, 11 (16,7%) de Alvorada, 4 (6%) de Novo Hamburgo, 3
(4,5%) de Canoas, 3 (4,5%) de
Taquara, 3 (4,5%) de Viamão e 14
(21,2%) de outros municípios.
Quanto à origem, 27 pacientes
(40,9%) já estavam hospitalizados
na instituição, 15 (22,7%) eram
provenientes do serviço de emergência do HCC e 24 (36,3%) eram
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
provenientes de outras instituições.
Em relação à idade, 19 pacientes (28,8%) tinham de 1 a 2
meses de idade, 6 (9,1%) de 2 a
3 meses, 6 (9,1%) de 3 a 4 meses, 7 (10,6%) de 4 a 6 meses e
os 28 restantes (42,4%) entre 7
meses e 11 anos e 8 meses.
Quanto ao sexo, 42 pacientes
(63,6%) eram meninos e 24
(36,4%) eram meninas.
No momento da internação, as
crianças apresentavam diversas
patologias, conforme se pode observar na Tabela 1. É importante
lembrar que o mesmo paciente
apresentava, às vezes, mais de
uma patologia associada.
Constatou-se que 47 crianças
(71,2%) necessitaram ser intubadas por insuficiência respiratória, seja do tipo I e/ou II; 4 (6%)
por obstrução de vias aéreas superiores; 4 (6%) por parada cardiorrespiratória; 3 (4,5%) por mal
convulsivo e 8 (12,1%) por outras
causas.
O tempo de intubação foi de até
6 dias em 47,8% dos pacientes, de
7 a 10 dias em 30,5% e de 11 a 24
dias em 21,7% dos pacientes.
Dos 66 pacientes incluídos inicialmente, 22 faleceram no decorrer do estudo, tendo sido avaliados 46 pacientes no período imediato e no 7º dia, 45 no 15º dia e
44 no 30º dia.
Na avaliação imediata, 10 necessitaram ser reintubados, 70%
deles até a segunda hora pós-extubação. Sete crianças (70%) foram reintubadas por disfunção respiratória e/ou estridor, uma por
apresentar-se comatosa, uma devido a extubação acidental e outra por reintervenção cirúrgica.
Dois pacientes necessitaram reintubação pela segunda vez por
disfunção respiratória. As complicações imediatas apresentadas pelas 46 crianças estudadas foram
estridor, disfunção respiratória,
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Tabela 1 - Diagnóstico no momento da internação na UTI Pediátrica do HCC*
Diagnóstico
N (66)
%
Sepse
21
31,8
Pneumonia
19
28,7
Bronquilite
18
27,3
Asma
6
9,1
Desidratação
6
9,1
Cardiopatia
5
7,5
Outros
35
53,0
*O mesmo paciente poderia apresentar mais de uma doença no momento da internação
Tabela 2 - Complicações clínicas imediatas pós-extubação traqueal*
Complicação
N (46)
%
Estridor
18
39,1
Rouquidão
14
30,4
Afonia
5
10,9
Disfunção respiratória
4
8,7
Nenhuma
17
37,0
*O mesmo paciente poderia apresentar mais de uma complicação clínica
Tabela 3 - Complicações clínicas tardias pós-extubação*
Complicação
7º dia (N= 46)
15º dia (N= 45)
30º dia (N= 44)
%
%
%
Choro normal
63,0
49,0
45,5
Choro rouco
26,0
13,3
4,5
4,5
Estridor
8,7
6,7
Afonia
2,2
2,2
0
Perdas
8,7
35,5
50,5
*O mesmo paciente poderia apresentar mais de uma complicação clínica
rouquidão e afonia, sendo que um
mesmo paciente podia apresentar
mais de uma manifestação clínica
(Tabela 2).
Os pacientes foram revisados,
em nível hospitalar e/ou ambulatorial, no 7º, 15º e 30º dias
pós-extubação. Houve 8,7% de
perdas, por não comparecimento,
na revisão do 7º dia; no 15º dia, o
total de perdas foi de 35,5% e no
30º dia o número de perdas foi de
50%. As complicações tardias
pós-extubação, detectáveis clinicamente, estão arroladas na Tabela 3.
Conforme o protocolo, foram
indicadas cinco broncoscopias. O
primeiro paciente, por apresentar
estridor persistente e disfunção
respiratória; durante o exame,
observou-se laringomalácia leve e
edema subglótico discreto. O segundo paciente, portador da Trissomia do 21, foi submetido à
broncoscopia por necessitar de
mais de duas intubações. O exame
mostrou presença de papilomatose
laríngea; esse paciente evoluiu
para óbito por choque séptico. O
terceiro paciente necessitou ser
reintubado no 20º dia pós-extubação por apresentar disfunção
respiratória; durante o procedimento, houve grande dificuldade
na progressão do tubo endotraqueal, sendo necessária a utiliza-
31
ARTIGO
ção de guia, o que fez pensar em
estenose subglótica. A broncoscopia foi realizada no dia seguinte e não mostrou alterações. O
quarto paciente, que apresentava
alteração na voz, foi encaminhado ao exame, mas não compareceu. Finalmente, o quinto paciente não apresentou condições clínicas para a realização do procedimento.
DISCUSSÃO
Foi propósito deste trabalho estudar em uma amostragem de crianças as condições de intubação e as
complicações relacionadas à extubação, bem como a correlação entre elas.
Na UTI Pediátrica do HCC internam crianças de 1 mês até 12
anos de idade. No trabalho realizado, aproximadamente 50% das
crianças que necessitaram ser
intubadas tinham até 3 meses de
idade, sendo que 69,7% eram menores de um ano. Este dado é compatível com a literatura, segundo
a qual 2/3 dos casos de insuficiência respiratória ocorrem no
primeiro ano de vida 13.
Observou-se uma predominância do sexo masculino. Segundo
Ellovitch, não costuma haver diferenças significativas quanto ao
sexo na incidência de insuficiência respiratória, a não ser em determinadas patologias 13.
No momento da internação, as
doenças respiratórias foram responsáveis por 65% das admissões
na UTI. É importante lembrar que
esses dados podem ser remetidos
apenas para a época na qual foi realizado o estudo, já que é sabido
que muitas dessas doenças têm
uma distribuição sazonal. A sepse
foi responsável por 31,8% das
internações, dado esperado, pois
essa patologia pode ser causa de
internação em UTI, bem como
acometer os pacientes internados
32
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
por outra causa, podendo ser responsável por até 50% dos óbitos
ocorridos nessas unidades 14.
Constatou-se que 57,6% das
crianças estudadas haviam sido
transferidas da região metropolitana e do interior para a UTI
Pediátrica. Se, de um lado, tal
dado caracteriza a Unidade como
um serviço de referência no Estado, de outro, é possível que esse
tenha sido o principal motivo da
dificuldade encontrada no seguimento dos pacientes após a alta
hospitalar, principalmente no 15º
a 30º dias pós-extubação.
Segundo a literatura, o tempo
de intubação acima de 7 a 10 dias
é o fator de risco mais importante
para estenose subglótica8. No grupo estudado, aproximadamente
80% dos pacientes permaneceram
intubados no máximo por 10 dias,
o que talvez explique o fato de não
ter havido tal complicação nesta
amostra de pacientes.
Na presente casuística, observou-se um percentual de 22% de
necessidade de reintubação, índice superior ao encontrado por
Darmon, que foi de 1%, embora
seu estudo tenha sido realizado em
adultos 3. Este percentual parece
elevado, mas não foram encontrados na literatura dados específicos
em relação à necessidade de
reintubação em crianças. É importante lembrar que as crianças apresentam características anatômicas
que as diferenciam dos adultos,
tais como espaço supraglótico relativamente menor e epiglote mais
elástica e, portanto, com menos
estabilidade 15,16, o que talvez possa justificar a maior necessidade
de reintubação na amostra de
crianças avaliadas do que na
amostra de adultos estudada.
Disfunção respiratória e/ou
estridor foram a causa de 70% das
reintubações. Dos 10 pacientes
que necessitaram ser reintubados,
70% o foram até a segunda hora
pós-extubação, o que está de acordo com o encontrado por Darmon 3. Portanto, as duas primeiras
horas mostraram-se críticas em
relação à necessidade de reintubação, motivo pelo qual os pacientes possivelmente mereçam
cuidados ainda mais intensivos
nesse período. Novos estudos em
crianças são necessários para avaliar essa especulação.
Encontrou-se também um percentual elevado (63%) de complicações imediatas pós-extubação,
índice semelhante ao registrado na
literatura1. Manning destaca que tal
fato está relacionado à extrema gravidade dos pacientes por ocasião da
internação na UTI, bem como ao
manejo prévio a que muitos são
submetidos, muitas vezes por profissionais com pouca experiência
em intubação8. Além disso, muitas
vezes, em situações de emergência,
torna-se difícil obter condições
ideais para intubação; nesse sentido, a literatura destaca a importância da sedação e analgesia adequadas, que pode ser avaliada pelas
condições das cordas vocais (grau
de relaxamento e de movimento) e
reflexo de tosse18.
Somando-se a isso, é preciso
lembrar que, no local do estudo,
grande parte das intubações são
realizadas pelos médicos residentes, que têm a orientação de dar
preferência à via nasotraqueal de
intubação. Apesar de Roppolo
apontar a importância desta via
como alternativa à orotraqueal, ele
comenta que os residentes em
emergência nos Estados Unidos
intubam apenas 2,8 pacientes por
via nasotraqueal durante todo o
período de residência19.
Sabe-se que a via nasotraqueal
diminui a chance de complicações
laringotraqueais, assim como a ausência de cuff no TET 10. Na amostra estudada, a maior parte dos pa-
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
cientes recebeu intubação via
nasotraqueal e somente em dois
foi usado cuff, o que talvez tenha
contribuído para o pequeno número de complicações tardias.
Quanto às complicações tardias, 20 (45,5%) das crianças revisadas no 30º dia apresentavam
choro de tonalidade normal e apenas 2 (4,5%) persistiam com choro rouco. Para as últimas foi
indicada broncoscopia, conforme
o protocolo. Uma das crianças,
que apresentava alteração de voz,
não compareceu para realizar o
exame. A outra, que permanecia
com estridor e rouquidão na revisão
clínica do 30º dia pós-extubação,
apresentava-se com broncoespasmo e infecção de vias aéreas
superiores, provavelmente de etiologia viral. Por isso, a broncoscopia
foi postergada até que a paciente
apresentasse condições para o exame. Contudo, a criança precisou
retornar à ventilação mecânica, o
que contra-indicava a realização do
exame por não se enquadrar nos
critérios de inclusão do estudo.
No período anterior ao trigésimo dia pós-extubação, foram
indicadas três broncoscopias. A
primeira, porque o paciente apresentava estridor persistente e
disfunção respiratória, no qual foi
visualizado laringomalácia leve e
edema subglótico discreto. Um segundo paciente foi submetido à
broncoscopia porque necessitou
ser reintubado, ocasião em que
houve grande dificuldade na progressão do TET, o que fez pensar
em estenose subglótica e também
porque encontrava-se no período
em que costuma ocorrer essa complicação. O exame foi realizado no
dia seguinte e descartou a hipótese diagnóstica. O outro paciente
submetido à broncoscopia era portador da Trissomia do 21; nele, foi
visualizada papilomatose laríngea.
Ludemann observou que esta
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síndrome não apresentou significante influência no sucesso do
tratamento de reestenose laringotraqueal 20. Isso leva a crer que,
não fosse o choque séptico e a
papilomatose laríngea, possivelmente a criança acima citada teria semelhante prognóstico em relação às demais, no que tange à
permeabilidade da via aérea.
Dentre as três broncoscopias
realizadas, somente em uma foi verificado endoscopicamente complicação relacionada à intubação,
complicação que veio a somar-se
à sua anormalidade congênita
(laringomalácea). Nos demais pacientes não foi possível constatar
nenhuma complicação relacionada
à intubação traqueal.
CONCLUSÕES
Não foi possível determinar fatores de risco para complicações
pós-extubação, pois as variáveis
analisadas não apresentaram significância estatística devido ao pequeno número de crianças que preencheram os critérios de inclusão.
Encontrou-se número elevado
de complicações imediatas pósextubação, provavelmente devido
às condições em que ela é realizada, às características anatômicas
dos pacientes pediátricos e às suas
condições clínicas.
Em relação às complicações
tardias, o número foi menor que o
referido na literatura, provavelmente em virtude da pequena
amostra estudada e também porque os pacientes permaneceram
pouco tempo intubados. Além disso, houve grande número de perdas, em especial nas revisões do
15º e 30º dias pós-extubação, porque muitos pacientes já haviam
tido alta hospitalar a eram provenientes do interior.
Os pacientes que permanecem
com choro rouco por mais de 30
dias merecem investigação, devi-
ARTIGO
do à maior probabilidade de apresentarem alterações relacionadas
à intubação que possam ser detectadas endoscopicamente.
Em estudos futuros, conviria
buscar estratégias para resgatar os
pacientes, tais como auxílio para
o transporte de pacientes procedentes de outros municípios e
oportunidade de um acompanhamento pediátrico posterior.
RESUMO
Objetivo: Determinar as complicações laringotraqueais imediatas
e tardias pós-extubação traqueal
em crianças internadas em UTI
Pediátrica. Além disso, buscou-se
definir as características demográficas dos pacientes, identificar
as patologias e o motivo determinante para a intubação traqueal,
verificar fatores de risco para complicações pós-extubação e avaliar
a necessidade de reintubação. Tipo
de estudo: coorte. Local: UTI
Pediátrica do Hospital da Criança
Conceição - Porto Alegre, RS, no
período de 1º de março a 30 de setembro de 1999. Os pacientes foram acompanhados desde o momento da intubação até o 30º dia
pós-extubação, em nível hospitalar
e/ou ambulatorial, no 7º, 15º e 30º
dias pós-extubação, tendo sido solicitada avaliação do cirurgião
pediátrico quando necessário. Principais resultados: foram estudados
66 pacientes. Destes, 57,6% eram
procedentes de outras cidades. Em
relação à idade, 57,6 % tinham menos de 7 meses. O tempo de intubação foi de até 10 dias em 78,3%
dos pacientes. Dez pacientes necessitaram ser reintubados, 70% dos
quais nas primeiras duas horas.
Trinta e sete por cento dos pacientes estudados não apresentaram nenhuma complicação imediata após
a extubação. Na avaliação no 7º
dia, 26% dos pacientes apresentavam choro rouco, 2,2% afonia e
33
ARTIGO
8,7% estridor. Conclusões: não foi
possível determinar os fatores de
risco para complicações pósextubação, pois as variáveis analisadas não apresentaram significância estatística. Houve elevado número de complicações imediatas
pós-extubação; as complicações
tardias foram em número menor ás
citadas na literatura. Houve dificuldades no acompanhamento prospectivo dos pacientes.
Unitermos: complicações laringotraqueais, pós-extubação,
crianças
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Paulo Sérgio Gonçalves da
Silva, pela avaliação dos pacientes e realização dos procedimentos endoscópicos.
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Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
ARTIGO
Terapêutica V
asopr
essora na
Vasopr
asopressora
Ressuscitação Car
diorr
espiratória
diorrespiratória
Cardiorr
Vasopressor Therapy in Cardiopulmonary Resuscitation
Sebastião Araújo*, Izilda Esmênia Muglia Araújo**,
Renato Giuseppe Giovanni Terzi***, Desanka Dragosavac*, Antônio Luiz Eiras Falcão*.
Abstract
The prompt diagnosis of heart arrest, the early institution
of basic and advanced life supports, including electrical
defibrillation and the agressive use of vasopressor agents,
and intensive care of the initially resuscitated patients are,
undoubtedly, essential principles for a successful
cardiopulmonary resuscitation (CPR).
Considering that anterograde blood flow generated by the
classical closed-chest CPR maneuvers is usually very low,
the use of especific pharmacological agents can improve
the efficacy of such maneuvers, resulting in high rates of
restoration of spontaneous circulation and improved
neurological outcome.
In the present issue, physiological basis for the use
vasopressor agents during advanced life support in cardiac
arrest, with especial attention to epinephrine (the standard
adrenergic vasopressor) and vasopressin (a non-adrenergic
vasopressor) are reviewed and discussed By increasing
peripheral vascular tone, and consequently increasing the
coronary and cerebral perfusion pressures, the early and
agressive use of vasopressor agents in CPR is emphasized
Key Words: cardiac arrest, cardiopulmonary resuscitation,
vasopressors, adrenaline, vasopressin.
(*) Prof.Assistente Doutor- Disciplina de Fisiologia e Metabologia CirúrgicaDepartamento de Cirurgia - FCM-UNICAMP
(**) Prof. Assistente Doutor - Departamento de Enfermagem- FCM UNICAMP
(***) Prof.Adjunto- Disciplina de Metabologia e Fisiologia Cirúrgica- Departamento de Cirurgia - FCM-UNICAMP
INSTITUIÇÃO: Unidade de Terapia Intensiva - Hospital das Clínicas - Faculdade de Ciências Médicas - UNICAMP
Endereço para correspondência: Dr. Sebastião Araújo
Rua Padre Almeida- 451/apto 12 - Cambuí - Campinas (SP) -CEP -13025-251
- Fone: (0xx19) 253-7148 – E-mail: [email protected]
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
N
o atendimento da parada cardiorrespiratória
(PCR), alguns princípios são considerados básicos a fundamentais para o sucesso das manobras de ressuscitação, quais sejam: 1°) diagnóstico precoce da condição de PCR; 2°) uma pronta e rápida instituição dos suportes básico e avançado de vida, incluindo a desfibrilação elétrica e o uso precoce e agressivo
de agentes farmacológicos vasopressores e 3°) o suporte intensivo de vida nos pacientes inicialmente ressuscitados. Assim, as maiores taxas de sucesso e alta hospitalar têm sido relatadas naqueles pacientes em que as
manobras básicas de ressuscitação cardiorrespiratória
(RCR) foram instituídas em menos de quatro minutos e
as manobras avançadas foram iniciadas nos primeiros
oito minutos desde o início da PCR1.
Tendo em vista que o fluxo sangüíneo anterógrado
gerado pelas manobras tradicionais de RCR a tórax-fechado é usualmente muito baixo 2, o uso de agentes
farmacológicos específicos poderia melhorar a eficácia
destas manobras, permitindo um aumento nas taxas de
recuperação da circulação espontânea a de sobrevivência
dos pacientes vítimas de PCR.
Desta forma, o presente artigo tem por finalidade
revisar e discutir as bases fisiológicas para o uso de agentes vasopressores durante o suporte avançado de vida
no atendimento da PCR, com especial enfoque para a
adrenalina (ADR), o vasopressor adrenérgico-padrão3,
em uso há mais de um século, e a vasopressina (AVP),
um dos mais promissores vasopressores não adrenérgicos da atualidade4.
CONSIDERAÇÕES ACERCA DA
IMPORTÂNCIA DO AUMENTO DO TÔNUS
ARTERIAL PERIFÉRICO PARA O SUCESSO
DAS MANOBRAS DE RCR
Muito embora ainda não haja consenso quanto ao
exato mecanismo de geração do fluxo sangüíneo anterógrado durante a RCR a tórax-fechado2,5,6, encontra-se
bem documentado que todas as pressões intravasculares
dentro do tórax são semelhantes durante as compressões
35
ARTIGO
externas, sendo, portanto, virtualmente nula a possibilidade de fluxo
coronariano nesta condição7,8.
O nível de fluxo sangüíneo
miocárdico necessário para suprir as
demandas metabólicas do coração
e manter a viabilidade tissular é de
aproximadamente 75ml/min/100g
durante o ritmo sinusal, 25ml/min/
100g durante a fibrilação ventricular
e de 10ml/min/100g durante a
assistolia e a dissociação eletromecânica9.
O fluxo sangüíneo para o miocárdio está na dependência da pressão diferencial através do leito
coronariano dividida pela resistência vascular. O fluxo coronariano anterógrado durante as
manobras de RCR a tórax-fechado
ocorre principalmente durante a
fase de relaxamento (descompressão) e é determinado pelo gradiente de pressão através do miocárdio, isto é, a diferença entre a
pressão diastólica na raiz da aorta
e a pressão diastólica no átrio direito2. Durante as manobras convencionais de RCR a tórax-fechado
sem o uso de vasopressores, os fluxos sangüíneos miocárdico e cerebral encontram-se em níveis menores que 5-15% do estado basal8,11,
portanto, insuficientes para manter
a demanda metabólica destes órgãos, mesmo por poucos minutos.
Desta forma, vários autores têm demonstrado, tanto em estudos experimentais quanto em humanos, que
uma pressão de perfusão coronariana (PPCor) maior que 15 a
20mmHg, durante as manobras de
RCR, é necessária para a restauração da circulação espontânea12-16.
Ademais, muitos pacientes submetidos à RCR têm doença coronariana obstrutiva, necessitando
provavelmente níveis de PPCor
bem mais elevados para terem uma
chance razoável de retorno da circulação espontânea. Esta assertiva
tem sido defendida por Kern e col,
36
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
que têm estimado que pressões de
perfusão coronariana de 40 a
80mmHg podem ser necessárias
para uma adequada irrigação miocárdica na presença de doença arterial coronariana 17. Obviamente,
apenas as manobras básicas de
RCR são insuficientes para atingir
tal objetivo18.
O USO DE
VASOPRESSORES
ADRENÉRGICOS
Uma vez que as pressões intravasculares dentro do tórax tanto na
compressão quanto na descompressão são muito semelhantes durante as manobras de RCR, sendo
praticamente nula a possibilidade de
fluxo coronariano nesta situação7,8,
a única maneira efetiva de se promover fluxo sangüíneo miocárdico durante as compressões torácicas externas seria pelo aumento do tônus
arterial periférico, elevando-se a
pressão na raiz da aorta e criando-se
um diferencial pressórico aorta-átrio
direito, conforme já claramente documentado no início deste século por
Crile e Dolley19.
Os agentes alfa-adrenérgicos, ao
induzirem vasoconstricção periférica seletiva, aumentam a PPCor
e, conseqüentemente, aumentam a
chance de restauração da circulação
espontânea durante a RCR20-23. Assim, com esta finalidade, diversos
agentes farmacológicos simpatomiméticos com potentes atividades alfa-adrenérgicas como a adrenalina, noradrenalina, fenilefrina,
metoxamina etc, têm sido estudadas
nas últimas três décadas, permanecendo a ADR como o medicamento-padrão para uso nessa condição clínica3,24,25.
A) ADRENALINA
A adrenalina é uma catecolamina com efeitos alfa (α-1 e α-2)
a beta-adrenérgicos (β-1 e β-2) balanceados, porém sua maior utili-
dade na RCR dá-se por conta dos
seus efeitos ao nível dos receptores alfa-1-periféricos. Os efeitos
hemodinâmicos benéficos da ADR
nas perfusões cerebral e miocárdica durante a RCR, em modelo
animal, são claramente dose dependentes26. A recomendação atual de
ADR na RCR em adultos (1mg,
intravenosamente, a cada 5min),
perfazendo aproximadamente
0,014mg/kg, pode não ser hemodinâmicamente ótima, pois, em estudos animais, a dose mais efetiva
desta catecolamina, que melhora
efetivamente as perfusões cerebral
a miocárdica durante os esforços de
ressuscitação, parece situar-se entre 0,1 e 0,2mg/kg de peso27,28.
Com base nestes dados, doses
mais elevadas de ADR (até 0,2mg/
kg ou mais) têm sido propostas para
uso na RCR em humanos. Contudo,
recentemente, estudos prospectivos
e randomizados conduzidos nos Estados Unidos, Canadá e França,
totalizando mais de 6.000 pacientes,
comparando doses-padrão (média de
0,014mg/kg) com altas doses (em
média, 0,2mg/kg) de adrenalina, durante a RCR em humanos, apesar de
indicarem uma discreta tendência a
uma maior taxa de restauração da circulação espontânea com as doses altas, falharam em demonstrar a superioridade da segunda dosagem em relação à primeira, quando os resultados finais se basearam nas taxas de
alta hospitalar29-33. Na verdade, os resultados finais podem ser considerados insatisfatórios com ambas as
doses, haja visto que as taxas de alta
hospitalar foram em geral inferiores
a 10% em ambos os grupos29,30,33. Em
outros estudos, curiosamente, a
ADR, tanto em dose-padrão quanto
em altas doses, não se mostrou superior ao placebo na RCR em humanos34,35. Ademais, um estudo retrospectivo recente realizado por
Behringer e col36 sugere que doses
altas de ADR durante a RCR pare-
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
cem correlacionar-se negativamente com a evolução neurológica dos
pacientes.
Também na ressuscitação de
pacientes pediátricos, Carpenter a
Stenmark37, numa série de pacientes que apresentaram PCR intrahospitalar, não conseguiram demonstrar a superioridade de altas
doses de ADR (0,12 +/- 0,05mg/
kg, em 24 episódios de PCR)
quando comparadas à dose-padrão
(0,01 +/- 0,01mg/kg, em 34 episódios de PCR).
Assim, a recomendação atual de
ADR para uso durante as manobras
de RCR, em adultos, permanece sendo de 1mg, intravenosamente, a cada
3-5 min.3,24,25,38-43 sendo que a utilização de doses maiores (até 0,2mg/
kg de peso, ou mais) permanece controversa41,43, ou até mesmo considerada deletéria36,44.
Um esquema alternativo, sugerido por alguns autores, consiste no
uso de doses progressivas de ADR,
intravenosamente, iniciando-se
com 1mg, aumentando-se a dose a
cada 3-5min de ressuscitação
(1mg, 3mg, 5mg ...), até a dose total de aproximadamente 0,2mg/kg
de peso. Com o uso desse esquema terapêutico, evitamos dar doses excessivas de ADR aos pacientes que não necessitam (aqueles
que são recuperados rapidamente)
e, por outro lado, não deixamos
também de administrar medicação
suficiente para aqueles que teoricamente só responderiam a doses
elevadas (RCR prolongada)45,46.
B) OUTROS AGENTES
SIMPATOMIMÉTICOS:
METOXAMINA, FENILEFRINA
E NORADRENALINA
Como muitos estudos experimentais haviam demonstrado que os efeitos alfa e não os beta-adrenérgicos
tinham importância primária na
ressuscitação tanto da parada cardíaca asfixica21,22 quanto da PCR por
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
fibrilação ventricular47, e que os efeitos beta-adrenérgicos poderiam ainda ser potencialmente deletérios na
RCR21,48-50, especialmente na condição de fibrilação ventricular23,48, diversos agentes alfa-adrenérgico puros,
como a fenilefrina e a metoxamina,
têm sido testados durante as manobras de ressuscitação, tanto em animais quanto em humanos, porém
com resultados conflitantes, não havendo, até o presente momento, nenhuma evidência concreta de que tais
medicamentos sejam superiores à
ADR na RCR25,41,43,45.
A noradrenalina (NOR), uma
catecolamina com efeitos alfa-1 e
alfa-2 semelhantes, porém com efeitos beta-2 adrenérgicos menos potentes quando comparada à ADR51, poderia ser, pelo menos teoricamente,
superior à segunda como vasopressor
na RCR. Contudo, raramente havia
sido utilizada com este propósito nas
décadas passadas, tendo sido seu uso
experimental e clínico na RCR retomado recentemente, porém com resultados ainda controversos 31,52-57.
Um grande estudo em humanos foi
realizado por Callaham e col31 num
ensaio clínico randomizado, prospectivo e duplo-cego, comparandose altas doses de NOR (11 mg) e
de ADR (15mg) com dose-padrão
de ADR (1 mg), não sendo encontradas diferenças estatisticamente
significativas entre os três grupos,
no que se referiu às taxas de alta hospitalar ou evolução neurológica.
Desta forma, também a NOR não é
indicada de rotina como substituta da
ADR na RCR25,41-43,46,47.
O USO DE
VASOPRESSORES NÃO
ADRENÉRGICOS
Considerando-se que: a parada
cardíaca é o estado clínico de máximo estresse biológico conhecido,
estando associado aos mais elevados
níveis plasmáticos documentados
tanto de adrenalina quanto de nora-
ARTIGO
drenalina58-62; durante os estados de
hipóxia grave, acredita-se existir uma
“depressão” dos receptores alfa1-adrenérgicos9,63; e que o aumento
da PPCor é de vital importância para
a restauração da circulação espontânea, então, teoricamente, qualquer
agente farmacológico vasopressor,
mesmo não adrenérgico, poderia ser
útil na RCR. De fato, recentemente,
em nível experimental, agentes vasopressores não adrenérgicos, como a
angiotensina II 56,64-72, a vasopressina
(AVP)72,79 e a endotelina-180,81, têm
sido estudados como medicamentos
coadjuvantes na RCR em alguns
modelos animais, demonstrando
alta eficácia para aumentar a PPCor
e as taxas de restauração da circulação espontânea.
Muito embora a angiotensina II 56,64,72 e a endotelina-180,81 tenham se mostrado bastante efetivas
(e mesmo superiores à ADR) em aumentar a PPCor e as taxas de RCE
em estudos experimentais, elas ainda não foram utilizadas na RCR em
humanos até a presente data.
Em nível experimental, a AVP, especialmente quando combinada a
uma catecolamina82,83, parece ser um
dos mais promissores agentes farmacológicos na atualidade para uso
como vasopressor durante a RCR84,85.
Recentemente, com base nestes promissores estudos laboratoriais, o seu
uso clínico tem sido ensaiado86-88.
Em junho de 1996, Lindner e
col86 relataram os casos de oito pacientes com parada cardíaca refratária às manobras terapêuticas tradicionais e que foram tratados com a
administração IV, em bolus, de 40U
de AVP, a desfibrilados se necessário. Após a administração de AVP, a
circulação espontânea foi prontamente restaurada em todos os pacientes, sendo que três deles receberam alta hospitalar com funções neurológicas intactas.
Em outro estudo randomizado e
duplo-cego (1997), Lindner e col87
37
ARTIGO
compararam a AVP com a ADR na
RCR extra-hospitalar. Quarenta pacientes com fibrilação ventricular resistente aos esforços iniciais de RCR
e desfibrilação receberam ADR
(1 mg) ou AVP (40U) intravenosamente. Caso a circulação espontânea
não fosse restaurada, o tratamento continuava segundo a normatização da
AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA) e do EUROPEAN
RESUSCITATION COUNCIL (ERC).
Vinte pacientes receberam ADR e 11
deles (55%) apresentaram restauração
da circulação espontânea. Sete pacientes (35%) sobreviveram até a admissão hospitalar, quatro (20%) sobreviveram mais de 24 horas e três
(15%) tiveram alta hospitalar. Dos 20
pacientes no grupo da AVP, 16 (80%)
apresentaram restauração da circulação espontânea, 14 (70%) sobreviveram até a admissão hospitalar, 12
(60%) sobreviveram mais de 24 horas (p < 0,05 comparado com o grupo da ADR), e 8 (40%) receberam
alta hospitalar. Este ensaio mostrou
uma tendência de melhor sobrevivência com o uso da AVP comparado com o da ADR, mas diferenças
estatisticamente significativas entre
os dois grupos só foram detectadas
na sobrevivência de 24 horas e na
restauração da circulação espontânea com o medicamento-estudo isolado, ou seja, sem outras medidas
adicionais de suporte avançado de
vida [sete pacientes (35%) com a
AVP e dois (10%) com a ADR (p <
0,001) apresentaram restauração da
circulação espontânea com o
medicamento-estudo isolado]. Também não foram observados efeitos
adversos sérios que pudessem ser
atribuídos à administração de AVP,
tanto no período imediato pós-RCR
quanto durante a evolução clínica
subseqüente87.
Morris e col88 realizaram um estudo clínico piloto, prospectivo,
não-randomizado e aberto (1997),
utilizando a AVP durante a RCR. Dez
38
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
pacientes apresentando-se em PCR
receberam, inicialmente, manobras
ressuscitativas de médicos emergencistas de acordo com as orientações
da AHA. Um cateter venoso central
para a administração de fluidos e
medicamentos, e um cateter arterial
femoral para a mensuração da PPCor
(definida como pressão arterial
sistêmica menos pressão venosa central, na fase de relaxamento das compressões torácicas) foram posicionados. Quando cada paciente foi
considerado não recuperável, 1mg de
ADR foi administrado e a PPCor
mensurada por 5min. A seguir, uma
dose de AVP (1U/kg) foi administrada e a mensuração da PPCor continuou por outros 5min. A duração
média da PCR-RCR (intervalo de
tempo pré-hospitalar + intervalo hospitalar) foi de 39,6 +/-16,5min. Não
houve melhora da PPCor após a administração de ADR. A administração de AVP resultou num aumento
significativo da PPCor em quatro
(40%) dos 10 pacientes. Os pacientes que responderam à AVP apresentaram um aumento médio na PPCor
de 28,2 +/- 16,4mmHg (faixa de 10,0
a 51,5mmHg), com estes picos de aumento ocorrendo de 15seg a 4min
após sua administração. Os autores
concluíram que neste modelo de parada cardíaca prolongada em humanos, pelo fato de 40% dos pacientes
que receberam AVP terem apresentado aumento da PPCor, a investigação do uso precoce de AVP como
uma alternativa terapêutica na PCR
seria desejável.
Os mecanismos de ação da AVP
na condição de PCR ainda não se encontram definidos. Curiosamente,
sabe-se que os efeitos hipertensivos
induzidos pela infusão de AVP
exógena em animais normais a no
homem intacto, mesmo em doses
consideradas altas, são relativamente fracos89,91. Contudo, em animais
crônica ou agudamente denervados
e em seres humanos com hipotensão
ortostática, seu efeito pressórico
encontra-se extremamente exacerbado 92,93 . Cowley e col 92, em cães
anestesiados a decapitados, mantidos
em ventilação mecânica artificial e
sob infusão contínua de NOR para
manter a pressão arterial média em
tomo de 100mmHg, demonstraram
que a susceptibilidade pressórica à
AVP, nestes animais, utilizando-se
doses em níveis fisiológicos, foi
amplificada em até 8.000 vezes. Desta forma, estes dados parecem sugerir que o sistema nervoso central
intacto, com um controle reflexo
cardiovascular completamente operante, age como um “tampão” sobre
os efeitos pressóricos da AVP90,92,93,
que não se manifestariam plenamente em condições normais. De fato,
corroborando as observações experimentais de Cowley e col92, a ausência total de reflexos cardiovasculares
devido à destruição completa do sistema nervoso central, como visto na
condição clínica de morte encefálica
em seres humanos, poderia explicar
a elevada sensibilidade à AVP e a total dependência de sua infusão continua para se conseguir a manutenção da estabilidade hemodinâmica
em tais pacientes, por períodos tão
incrivelmente longos quanto um mês
ou mais, como descrito por Yoshioka
e col94 e Iwai e col95.
Na PCR as funções do sistema
nervoso central desaparecem por
completo poucos segundos após o
seu início, resultando numa condição clínica semelhante à do “animal
decapitado” 92 ou à dos pacientes em
morte encefálica94,95, explicando assim, possivelmente, a grande sensibilidade aos efeitos pressóricos da
AVP observados na RCR. Entretanto, ainda não está claro se este aumento do efeito pressórico se deve à
ação direta da AVP sobre os receptores V1, a uma potencialização dos
receptores alfa-adrenérgicos ou mesmo a uma interação destes efeitos.
A última assertiva parece ser uma
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
hipótese bastante plausível já que os
níveis de catecolaminas encontram-se
elevados na PCR/RCR60,62, corroborada pelo fato de que alguns estudos
em diferentes espécies animais a no
homem têm relatado uma significativa interação positiva das ações
vasoconstrictoras das catecolaminas
com a AVP96-101.
Recentemente, com a finalidade
de investigar essa possível ação
sinérgica entre as catecolaminas e a
AVP, Mulligan e col82, utilizando um
modelo suíno de PCR/RCR em
fibrilação ventricular, demonstraram
que a combinação de AVP (0,3U/kg)
+ ADR (40mg/kg) resultou numa elevação mais sustentada da PPCor
quando comparada com a AVP isolada, além de uma elevação mais duradoura da PPCor que a observada com
a ADR isolada, concluindo que os
efeitos sinérgicos destes dois potentes vasoconstrictores poderiam ser benéficos durante a RCR. No entanto,
no mesmo trabalho, mensurando-se
o fluxo sangüíneo cerebral, notou-se
um menor aumento do mesmo com
a combinação AVP + ADR, quando
comparado com o uso isolado da primeira, fato este que poderia representar um efeito deletério da combinação de medicamentos durante a
RCR82. De fato, estes achados foram
confirmados por Wenzel e col102, que,
utilizando também um modelo suíno de PCR/RCR, comparam os efeitos da AVP isolada (0,8U/kg) com
AVP (0,8U/kg) + ADR (0,2mg/kg)
na pressão de perfusão coronariana,
pressão de perfusão cerebral, fluxo
sangüíneo para o ventrículo esquerdo e fluxo sangüíneo cerebral total,
concluindo que a associação
AVP+ADR diminuiu a perfusão cerebral nestes animais quando comparada com a AVP isolada.
Em um estudo recentemente realizado em nosso laboratório, nós
comparamos o uso isolado de ADR
(0,2 mg/kg), NOR (0,2mg/kg), AVP
(0,8U/kg) com o uso combinado de
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
ADR (0,2m/kg) + AVP (0,8U/kg) e
NOR (0,2mg/kg) + AVP (0,8U/kg),
num modelo canino de PCR em
fibrilação ventricular, observando
uma nítida potencialização de seus
efeitos, com um aumento mais intenso e sustentado da PPCor com o
uso combinado dos medicamentos
(especialmente com a NOR + AVP),
resultando numa alta taxa de restauração da circulação espontânea nestes animais83. No entanto, nem o fluxo sangüíneo cerebral nem a evolução neurológica foram avaliados neste estudo.
CONCLUSÃO
Apesar de todos os avanços ocorridos nestas últimas quatro décadas,
desde a publicação original de
Kouwenhoven et al103, a taxa de sobrevivência dos pacientes submetidos à RCR a tórax-fechado permanece praticamente inalterada e muito aquém do desejável, situando-se
na faixa de 15% naqueles vítimas de
PCR intra-hospitalar e entre 1 e 8%
naqueles vitimados fora do ambiente hospitalar41.
Tendo em vista que o fluxo
sangüíneo anterógrado gerado pelas
manobras tradicionais de RCR a
tórax-fechado é usualmente muito
baixo, o uso de agentes farmacológicos específicos talvez seja a
única maneira prática a logisticamente viável em larga escala para
melhorar a eficácia dessas manobras,
permitindo um aumento nas taxas de
restauração da circulação espontânea
e de sobrevivência dos pacientes vítimas de PCR.
Apesar de a adrenalina ainda ser
considerado o agente farmacológico
vasopressor-padrão para uso na
RCR, sérias dúvidas têm sido levantadas sobre o seu real beneficio nessa condição. Por outro lado, estudos
recentes parecem indicar que vasopressores não adrenérgicos, como a
angiotensina II, a AVP e a endotelina,
em uso isolado ou combinado com
ARTIGO
catecolaminas, podem ter um importante papel no arsenal terapêutico da
parada cardiorrespiratória. Dentre
estes, na atualidade, a AVP parece
ser um dos mais promissores agentes farmacológicos para uso nesta
grave condição clínica.
Desta forma, tendo em vista os
resultados pouco satisfatórios até
agora obtidos com o uso de vasopressores adrenérgicos na RCR104,
acreditamos que estudos adicionais para se avaliar o potencial beneficio de drogas vasopressoras
não adrenérgicas na RCR, em humanos, encontram-se plenamente
justificados.
RESUMO
O diagnóstico rápido da parada
cardiorrespiratória (PCR), a pronta
instituição dos suportes básico e
avançado de vida, incluindo a
desfibrilação elétrica e o uso precoce e agressivo de agentes farmacológicos vasopressores, seguidos de
cuidados especiais em unidade de
terapia intensiva, são princípios considerados básicos e fundamentais
para o sucesso da ressuscitação
cardiorrespiratória (RCR).
Tendo em vista que o fluxo
sangüíneo anterógrado gerado pelas
manobras tradicionais de RCR a
tórax-fechado é usualmente muito
baixo, o uso de medicamentos específicos pode melhorar a eficácia destas manobras, permitindo um aumento nas taxas de recuperação da
circulação espontânea e de boa evolução neurológica nos pacientes vítimas de PCR.
O presente artigo tem por finalidade revisar e discutir as bases fisiológicas para o uso de vasopressores
durante o suporte avançado de vida
no atendimento da PCR, com enfoque especial para a adrenalina
(vasopressor adrenérgico-padrão) e
a vasopressina (vasopressor não
adrenérgico). Pelo fato de aumentarem o tônus vascular periférico,
39
ARTIGO
aumentando conseqüentemente as
pressões de perfusão coronariana e
cerebral, o uso precoce e agressivo
de agentes farmacológicos vasopressores na RCR é enfatizado.
Unitermos: parada cardiorrespiratória, ressuscitação cardiorrespiratória, vasopressores, adrenalina,
vasopressina.
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Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RELATO DE CASO
Contusão car
díaca
cardíaca
Blunt cardiac injury
Emídio Jorge Santos Lima*
Abstract
In contrast to penetrating injury, which is often diagnosed
and even treated within minutes of admission, blunt cardiac
injury is far less evident diagnosis.
The best approach to deal with blunt cardiac injury is first:
suspect cardiac contusion in any patient who has
sustained a high-energy impact to the thorax and second:
submit those patients, if stable, to ECG, Troponin assay
and Echocardiography.
S-T or T wave changes on ECG and elevated Troponin level,
after thoracic trauma, confirm cardiac contusion.
Patients sustained a high-energy impact to the thorax with:
cardiac arrest, imminent cardiac arrest, pericardial fluid or
unstable with signs of thoracic bleeding are immediately
operated on (emergency thoracotomy).
Stable patients who are found to have elevated Troponin
and S-T or T waves changes on ECG must be monitored in
the ICU (Intensive Care Unit) until resolution of their clinical
signs and return of ECG/Troponin to normal.
Key Words: cardiac contusion; cardiac trauma; blunt cardiac
injury
Trabalho realizado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Geral e Urgências (HGU), em Petrolina - Pernambuco.
*Coordenador das Unidades de Terapia Intensiva dos Hospitais: HGU a
Memorial de Petrolina - Pernambuco.
Endereço para correspondência: Emídio Jorge Santos Lima Rua Milton
Menezes, 345, Loteamento Cidade Jardim. CEP: 56300.000 Petrolina - PE.
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
E
m contraste com a lesão penetrante, que é
freqüentemente diagnosticada e tratada dentro de minutos da admissão hospitalar, a contusão cardíaca é uma entidade clínica bem menos
evidente, cuja apresentação pode variar desde ausência de sintomas até choque cardiogênico 1.
A falta de padronização a uniformização dos critérios para o diagnóstico, dificulta a determinação da
real incidência de contusão cardíaca 1.
Em decorrência da variação na apresentação clínica dos casos de contusão cardíaca é fundamental
que diante de trauma torácico, em que ocorreu alta
transferência de energia, haja a suspeita de trauma
cardíaco 1.
Uma vez levantada a hipótese de contusão cardíaca, deve-se realizar ECG e dosagem de Troponinas
cardíacas (I ou T)2.
O ECG é altamente sensível, porém de pouca
especificidade 3,4,5. As Troponinas cardíacas são específicas a quando elevadas selam o diagnóstico 2,6,7.
Todos pacientes que apresentarem evidências clínicas, eletrocardiográficas ou bioquímicas de lesão
cardíaca deverão ser submetidos a ecocardiografia
transtorácica em busca de lesões estruturais a derrame pericárdico 8,9.
Os pacientes com evidências de trauma torácico
grave que apresentarem: parada cardíaca, sinais de
tamponamento cardíaco ou hipotensão secundária a
sangramento torácico deverão ser submetidos imediatamente a toracotomia de emergência 1,11.
Havendo instabilidade hemodinâmica, na ausência de sangramentos ou de tamponamento cardíaco,
esta indicada a monitorização invasiva, com cateter
na artéria pulmonar, para nortear a terapia do choque
cardiogênico traumático 1.
Naqueles enfermos estáveis, porém com elevação
de Troponinas e/ou alterações ao ECG é fundamental a observação em UTI, até a normalização daqueles parâmetros laboratoriais 7.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, RJS, 17 anos, foi admitido na UTI do HGU, em 14/06/00 as 5:40 horas, pro-
43
RELATO DE CASO
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
Figura 1 - Corrente de Lesão (Supradesnivelamento de ST) em Di, D2, AVL, V4, V5 e onda T negativa em D3
veniente de um hospital em Remanso - BA.
No hospital de origem, atendido após queda ao solo da carroceria de um automóvel, foi submetido a drenagem de pneumotórax
a direita e devido a falta de recursos hospitalares foi transferido
para nossa UTI.
Ao ser admitido na UTI, há cerca de 8 horas do acidente, apresentava: dispnéia, sede, drenagem
improvisada do hemitórax direito
com uma sonda vesical, enfisema
subcutâneo sobre o hemitórax direito e diminuição universal do
murmúrio vesicular em ambos os
hemitóraces. Bulhas normais, sem
sopros. PA: 140/90 mmHg, FC:
130 bpm e descorado. Fratura fechada da clavícula esquerda. O abdome sem anormalidades e o exame neurológico normal.
A oximetria de pulso demonstrava 87% de saturação com FiO2
= 50% em uso de máscara de
Venturi.
Substituído o dreno torácico à
direita por um dreno específico de
36 F, venóclises nos membros superiores, sondagem vesical de demora, solicitado controle radiológico e exames laboratoriais de rotina.
O controle radiológico demonstrava, expansão do pulmão
direito e extenso derrame pleural
44
à esquerda.
Colocado dreno no hemitórax
esquerdo drenando-se 800 ml de
sangue.
Infundido rápido, através de
venóclises periféricas 2000 ml de
Ringer Lactato e mantida monitorização rigorosa das perdas pelos drenos torácicos.
Após cerca de 2 horas da admissão, o paciente manteve-se:
taquipneico, SaO2 = 91% com
FiO2 de 50% por máscara, pálido
e com PA: 110/60 mmHg. Rx de
controle demonstrava: expansão
de 90% do pulmão direito a de
40% do pulmão esquerdo, apesar
de drenado 900 ml de sangue deste último.
As 8:50 horas, cerca de 2:50 h
da admissão, totalizou-se uma perda de sangue pelo hemitórax esquerdo de 1600 ml, além da ocorrência de hipotensão ortostática
(PA: 80/50 mmHg), revertida com
posição de Trendelenburg a infusão rápida de R Lactato. O Rx de
controle, neste momento, demonstrou velamento na base esquerda.
As 10:30 horas, cerca de 4:50
horas da admissão, totalizou-se
uma perda de 2200 ml de sangue
pelo hemitórax esquerdo, recorrendo-se a hipotensão (PAS:
80 mmHg).
Aumentada a infusão de Ringer
Lactato, solicitada transfusão de
Concentrado de Hemáceas e indicada toracotomia de urgência.
O paciente foi transferido para
o centro cirúrgico e as 11:20 horas, foi submetido a toracotomia
anterolateral no 6° espaço intercostal esquerdo, constatando-se
lesão com cerca de 1,5 cm, na parede anterior do ventrículo direito
que apresentava sangramento
pulsátil, parcialmente tamponado
pelo pericárdio.
Foi realizada com êxito miocardiorrafia e manutenção da drenagem torácica bilateral.
Durante a cirurgia, com duração de 1:40 horas, o paciente manteve PAS entre 80 a 110 mmHg a
SaO2 > 90%. Fizera use de 1 litro
de cristalóide e 2 unidades de concentrado de hemáceas.
Retornou para UTI no pós-op
imediato, instituindo-se: reposição de 3 unidades de concentrado
de hemáceas, correção de acidose
metabólica, fisioterapia respiratória, antibiótico profilático (Cefalotina), analgesia e profilaxia contra hemorragia digestiva alta
(bloqueador H2).
Mantido em ventilação mecânica assistida, por 2 horas no POI,
após o que foi extubado estando
vigil a eupneico.
Exames laboratoriais no POI:
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
ECG: supradesnivelamento do segmento ST em D1, D2, AVL, V4, V5;
onda T invertida em D3 e taquicardia sinusal (Figura 1). Hemoglobina: 5,50, K: 3,9 mEq/l,
glicemia: 225 mg%. Uréia a creatinina normais.CKmb: 112 U.I (VN:
até 25), TGO: 188 U.I ( VN: até 46),
LDH 403 U.I (VN: até 240).
No pós-operatório na UTI evoluiu com: estabilidade hemodinâmica, diurese normal, eupnéia,
drenos torácicos com débito em
regressão. Rx de tórax demonstrou
atelectasia na base do pulmão esquerdo. Hemoglobina: 9. Conduta: intensificada a fisioterapia respiratória a iniciada dieta oral.
Ecocardiograma transtorácico
demonstrou boa função sistólica e
diastólica, sem arnomalidades
morfológicas.
Alta da UTI no 3° DPO, apresentando pequena área de atelectasia na base do pulmão esquerdo
e pico febril de 38°, atribuído a
infecção na área atelectásica.
Leucograma: 11500, bastões: 2%
e segmentados: 91%. Iniciada
Cefalosporina de 1ª geração.
Evoluiu com: bom apetite, picos febris de 38°, parada da drenagem no hemitórax esquerdo no
6° DPO, quando retiramos o referido dreno. A partir do 8° DPO,
passou 48 horas sem febre.
No 10° DPO: retiramos o dreno torácico à direita (improdutivo), retorno da febre com pico de
39° e Rx demonstrou apagamento
do costofrênico esquerdo, sugerindo piora da infecção respiratória
em área de atelectasia de base.
Conduta: substituímos a cefalosporina de 1ª geração por Ciprofloxacina, a partir do 11° DPO.
Evoluiu com desaparecimento
da febre em lise, leucograma, após
24 h de uso do Quinolônico:
11400, bastões: 1% e segmentados: 91%.
No 16° DPO convalescente:
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
leucograma normal, Rx demonstrava re-expansão pulmonar e sem
febre, há 5 dias. Alta para casa, em
uso de Ciprofloxacina via oral por
mais 5 dias.
Revisão após 30 dias da cirurgia, bom estado geral, sem anormalidades, inclusive Rx de tórax
normal.
DISCUSSÃO
O traumatismo cardíaco relacionado a contusão torácica é uma condição de expressão clinica variada cujo diagnóstico depende de
um alto grau de suspeição clínica
a da busca sistemática do comprometimento cardíaco em todo paciente vítima de trauma torácico
grave 1.
Ao contrário das lesões cardíacas por trauma penetrante, cuja
manifestações iniciais de instabilidade hemodinâmica são dramáticas, as alterações decorrentes
dos traumatismos fechados sobre
o coração podem ser sutis inicialmente ou mascaradas por várias
alterações comuns aos pacientes
politraumatizados1,2.
Em decorrência da falha em se
estabelecer critérios para o diagnóstico, as estimativas da incidência de contusão cardíaca são precárias, podendo variar, após trauma torácico, de menos de 10% a
76%10,11.
No trauma torácico fechado o
coração poderá ser atingido por
vários mecanismos de transmissão
de energia, sendo o mais comum
o impacto através do precórdio
sobre o coração, porém este poderá ser comprimido entre o
esterno e a coluna vertebral, ser
lacerado por um fragmento de costela fraturada, ser lesado por
desaceleração ou pela transmissão
de alta pressão a partir da veia
cava inferior nos casos de trauma
abdominal1.
As lesões secundárias a contu-
RELATO DE CASO
são cardíaca podem variar desde
lesões miocárdicas assintomáticas
a grave ruptura cardíaca 1,2.
Na avaliação dos pacientes
com trauma torácico grave, deve
ser sempre considerada a possibilidade de lesão cardíaca, particularmente estando presentes sinais
da transmissão de alta carga de
energia, tais como: fratura de
esterno, fratura de várias costelas
a sinal do cinto de segurança sobre o precórdio 1.
Havendo a suspeita de contusão cardíaca devem ser realizados,
nos pacientes estáveis: ECG, dosagem de Troponina cardíaca ( TnI
ou TnT) e ecocardiograma transtorácico 1,2.
O ECG, apesar de inespecífico
é altamente sensível no diagnóstico de lesão cardíaca, sendo comum os desvios do segmento ST
(supra ou infra), inversão de onda
T e as arritmias 3,4,5. No paciente
em estudo estiveram presentes
supradesnivelamento de ST a inversão de onda T.
As Troponinas cardíacas elevam-se na contusão miocárdica e
pela sua alta especificidade selam
o diagnóstico de lesão cardíacas,
mesmo nos casos assintomáticos2,6,7.
Na era anterior a dosagem de
Troponinas cardíacas a dosagem
de CKMB (fração MB da creatino
cinase) era utilizada no diagnóstico de lesão miocárdica, na atualidade em decorrência de maior
especificidade, as Troponinas ocuparam o lugar da dosagem de
CKMB.
Estando presentes alterações
eletrocadiográficas e/ou elevação
de Troponina cardíaca, mesmo nos
pacientes estáveis, está indicada a
observação em serviço de terapia
intensiva, com monitorização do
ritmo cardíaco, até a normalização
daqueles parâmetros 7.
A principal utilização do ecocardiograma transtorácico na con-
45
RELATO DE CASO
tusão cardíaca, é a procura, nos
pacientes estáveis, de lesões com
potencial de complicação, suspeitadas pelas alterações ao ECG a
elevação de Troponina 8,9.
Os pacientes que chegarem a
emergência em parada cardíaca ou
na eminência de parada cardíaca,
com sinais de contusão torácica,
deverão ser imediatamente toracotomizados na emergência, através de incisão inframamária esquerda, seguindo o 5° espaço intercostal, para imediata massagem
cardíaca e reparo de provável
laceração miocárdica 1.
Quando o quadro de deteriorização hemodinâmica é menos
dramático, a exemplo de sangramento intratorácico progressivo durante a admissão associado
ou não a sinais de tamponamento
cardíaco, a toracotomia poderá ser
realizada no centro cirúrgico e de
preferência através de uma esternotomia 1.
No paciente em estudo a deteriorização hemodinâmica foi de
evolução lenta e progressiva, decorrente do efeito oclusivo do
pericárdio, tal fato possibilitou
que a miocardiorrafia fosse realizada com êxito cerca de 13 horas
após o trauma.
Ficou claro no caso apresentado
a importância do acompanhamento
em UTI de pacientes que foram vítimas de traumatismo grave, os
quais por sofrerem comprometimento de órgãos a sistemas vitais,
necessitam de observação intensiva para o diagnóstico rápido e a in-
46
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
tervenção adequada frente a graves
descompensações orgânicas.
Nos pacientes submetidos a
drenagem de hemotórax traumático, a constatação de sangramento
torácico progressivo com instabilidade hemodinâmica é indicação
formal de toracotomia de urgência, uma vez que tal situação denota a presença de lesão visceral
grave somente reparável através
de cirurgia 11.
Em conclusão, o diagnóstico de
contusão cardíaca, habitualmente
não é evidente à admissão do paciente, todavia sinais de traumatismo torácico que denotem a
transmissão de alta carga de energia devem suscitar a pesquisa de
lesão cardíaca, ressaltando-se que
aqueles pacientes em parada cardíaca e contusão torácica está
indicada a toracotomia imediata
na emergência.
RESUMO
A contusão cardíaca é uma entidade clínica, cujo diagnóstico
necessita de um alto grau de
suspeição a de sistematização,
uma vez que possui apresentação
clínica variada, cujo espectro é de
lesões miocárdicas assintomáticas
à ruptura cardíaca com indicação
para toracotomia na emergência.
O autor apresenta um caso de
Contusão Cardíaca, diagnosticado
e tratado na Unidade de Terapia
Intensiva do Hospital HGU, em
Petrolina - PE.
Unitermos: contusão cardíaca;
trauma cardíaco; contusão torácica
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