pesquisa de staphylococcus aureus resistente a meticilina (mrsa)

PESQUISA DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA (MRSA)
EM EQUIPE DE ENFERMAGEM EM UM HOSPITAL DE BLUMENAU.
RESEARCH ABOUT METHICILIN-RESISTANT (MRSA) STAPHYLOCOCCUS
AUREUS IN NURSIN TEAM IN HOSPITAL IN BLUMENAU
Bianca WRÉS1.
1. RESUMO
Infecções relacionadas à assistência com a saúde são uma das causas associadas a
aumento na morbi-mortalidade, promovendo a elevação dos custos hospitalares. Nas mãos dos
profissionais de saúde reside um grande reservatório de micro-organismos patogênicos, sendo
um o Staphylococcus aureus. O objetivo do estudo foi de detectar, através de exames
laboratoriais, a prevalência de colonização dos profissionais de saúde por Staphylococcus aureus
resistente a meticilina (MRSA). Foram realizadas coletas de swabs nasais de 36 membros da
equipe de enfermagem sendo semeado em placa de ágar manitol. A partir do crescimento
bacteriano, foram selecionadas as colônias amarelas (fermentadoras do manitol), sendo realizado
o teste da coagulase, critério utilizado para identificar o micro-organismo como S. aureus. Para
detecção de MRSA, foi utilizado o disco de cefoxitina, segundo a padronização do Clinical
Laboratory Standards Institute (CLSI). Das amostras 14 foram caracterizadas como
Staphylococcus aureus sendo que, destas apenas uma foi identificada como MRSA. Além da
profilaxia tópica com mupirocina, medidas preventivas tornam-se necessárias, como a realização
de culturas de vigilância epidemiológica e a supervisão constante das taxas de infecção
hospitalar.
Palavras chave: Staphylococcus aureus, resistência bacteriana, infecção hospitalar,
antimicrobianos, MRSA.
2. ABSTRACT
Infections related with health assistance are one of the causes associated to morbidity and
mortality increase, promoting the development of hospital costs. In health professionals hands
inhabit a large reservoir of pathogenic microorganisms, one being the Staphylococcus aureus.
The purpose of the study was to detect, through the laboratory tests, the prevalence of
colonization in health professionals by methicillin-resistant (MRSA) Staphylococcus aureus.
Were collected nasals samples from 36 members of the nursing team being spread agar mannitol
plate.From the bacterial growth, were selected the yellow colonies (mannitol fermenters), being
realized the coagulase test, used to identify the microorganism as S. aureus. For detection of
MRSA, it was used the cefoxitin disc, according to the standardization of the Clinical Laboratory
Standards Institute (CLSI). From 36 samples,14 were characterized as Staphylococcus aureus
and from these 14 only one was identified as MRSA. Beyond the topical mupirocin prophylaxis,
preventive measures became necessary, like the realization of epidemiological surveillance
cultures and the constant supervision of hospital infection rates.
1
Farmacêutica Generalista. Email: [email protected]
Key words: Staphylococcus aureus, bacterial resistance, hospital infection, antimicrobial,
MRSA.
2. INTRODUÇÃO
As infecções relacionadas à assistência a saúde (IRAS) ou doenças associadas ao cuidado
são comuns e problemáticas devido a sua freqüência, morbidade e mortalidade (1). A freqüência
de infecções ocasionadas por Staphylococcus aureus meticilina resistente (MRSA) tem
apresentado crescimento contínuo em instituições hospitalares a nível mundial (2,3).
Pacientes com suspeita ou confirmação de infecção devem ser submetidos a medidas
adicionais de prevenção como higienização das mãos, precauções de contato para pacientes
colonizados ou infectados e manipulação cuidadosa de cateter venoso central e equipamentos de
terapia ventilatória. Tais infecções podem ser veiculadas por via aérea, perdigotos, contato ou em
combinação entre estes elementos (4). Operacionalmente, deve-se trabalhar com uma equipe
comprometida, usando equipamentos de proteção individual (EPIs) no atendimento aos
pacientes.
S. aureus é o patógeno humano mais importante do gênero Staphylococcus, são
amplamente distribuídos na natureza e fazem parte da microbiota normal da pele e mucosa de
uma grande parte de mamíferos (5).
A característica isolada mais importante para classificar o gênero Staphylococcus é
determinada pela prova da coagulase, que avalia a capacidade de produção da enzima. Bactérias
que produzem a coagulase são capazes de promover uma reação de coagulação, aglutinando o
plasma humano ou de coelho. S. aureus são coagulase positivos e a incidência deste microorganismo é elevada em casos de infecção hospitalar. Antes da realização da prova de coagulase,
faz-se a prova de catalase que os diferencia dos Streptococcus e Enterococcus (2,3).
Os micro-organismos apresentam mecanismo de seleção natural que resultam na
emergência de isolados resistentes ao diferentes antimicrobianos, assim, quando uma população
microbiana é exposta a um antibiótico, os micro-organismos mais suscetíveis são eliminados,
sobrevivendo somente os resistentes. Assim podem transferir os genes de resistência a sua
descendência ou ainda, para outras bactérias relacionadas, através da conjugação ou por meio de
plasmídios. Esse processo natural é exacerbado pelo abuso de antimicrobianos no tratamento das
enfermidades humanas, sendo utilizado também na pecuária, piscicultura e agricultura (6).
Dois mecanismos são responsáveis pela resistência de S. aureus aos agentes
antimicrobianos atuam na parede celular: a produção de beta-lactamases, que são enzimas
responsáveis pela quebra do anel beta-lactâmico, responsável pela atividade antimicrobiana. O
outro mecanismo é uma alteração nas proteínas ligadoras de penicilinas (PBPs), codificada pelo
gene mecA, promovendo a formação de uma PBP alterada, a PBP2a ou 2’, com baixa afinidade
pelos agentes beta-lactâmicos. Tais mecanismos não são excludentes, podendo ocorrer
concomitantemente. Constituem um desafio clínico, pois limitam o arsenal terapêutico
disponível para tratamento (7,8).
Os glicopeptídeos, vancomicina e mais recentemente a teicoplamina, são fármacos de
escolha no tratamento de infecções por MRSA. O primeiro isolado de S. aureus vancomicinaresistente (VRSA) foi encontrada em 2002, embora, cepas com resistência intermediária à
vancomicina (VISA), tenham sido isoladas primeiramente no Japão em 1996 e posteriormente
em muitos outros países, incluindo os Estados Unidos. Recentemente, novos agentes
antimicrobianos como a linezolida, daptomicina e tigeciclina estão sendo testados, podendo
auxiliar no combate ao S. aureus multi-resistente (9).
Para a promoção de medidas de prevenção e controle deve-se adotar a educação
continuada, monitoramento da adesão á pratica de higienização das mãos, além de
retroalimentação dos dados, manutenção e instalação de equipamentos, uso racional de
antimicrobianos e recomendações baseadas no cuidado com os procedimentos invasivos
realizados (10).
Para Cruz (11), a importância da persistência ou transitoriedade da colonização está
associada à maior probabilidade de disseminação dessas bactérias, seja em ambiente hospitalar
ou comunitário. A disseminação para o paciente está também relacionada ao cuidado prestado e
dependente das medidas básicas de higiene utilizadas. Considera-se que o trabalhador colonizado
por MRSA está sujeito aos mesmos riscos da população em geral quando expostos a esses
agentes, portanto, não se pode ignorar o risco da colonização por MRSA para a saúde do
trabalhador. Devido a isso, o conhecimento do estado de portador, e também sua descolonização
reduzem muito os risco de infecções subseqüentes.
O presente estudo tem como objetivo geral a detecção de portadores de Staphylococcus
aureus resistente a meticilina (MRSA), sendo que os isolamentos foram realizados a partir de
coleta nasal da equipe de auxiliares de enfermagem do hospital Santa Catarina, seguido de
cultura para identificação bacteriana. Assim podendo detectar a freqüência da colonização nasal
por MRSA e determinar o perfil de susceptibilidade das amostras isoladas aos antimicrobianos.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo foi desenvolvido no Hospital Santa Catarina, localizado no município de
Blumenau –SC. O hospital conta com 150 leitos de internação, 20 leitos de CTI Adulto, 9 leitos
de UTI Neonatal e Pediátrica (UTIN-PED), 16 leitos de Pronto Atendimento, 22 leitos da Clínica
de Saúde Mental, 19 leitos de Recuperação Pós-Anestésica e 6 salas cirúrgicas.
Os envolvidos na pesquisa foram os profissionais da equipe de enfermagem que trabalha
no hospital e mantém contato com pacientes, sendo que todos os membros da equipe de
enfermagem receberam orientações sobre os objetivos da pesquisa e também puderam optar por
participar ou não da pesquisa, e assim os participantes assinaram o termo de consentimento livre
e esclarecido.
Tais profissionais foram selecionados após aprovação do comitê de ética em pesquisa
com seres humanos (CPEH) de protocolo número 159/11, por serem considerados os
responsáveis diretos pelo cuidado aos pacientes, o que os torna potenciais veiculadores de microorganismos e disseminadores de infecção cruzada.
Para a coleta do material biológico, os funcionários foram identificados por seqüência
numérica e subdivididos por setor. As coletas foram realizadas em três turnos, onde foi
introduzido swab estéril cuidadosamente em uma das narinas fazendo movimento giratório
delicado e deslizando cuidadosamente pela asa nasal interna. O processo se repetiu na outra
narina com o mesmo swab, e em seguida realizou-se a semeadura em placa de Petri contendo o
ágar manitol, meio seletivo para estafilococos. Apresenta alta concentração de cloreto de sódio
7,5%, sendo que o Staphylococcus aureus tem a capacidade de crescer e fermentar o manitol. O
indicador de pH é o vermelho de fenol, que indica uma reação positiva quando o meio ao redor
das colônias se torna amarelo devido a fermentação da glicose, e negativa quando permanece
avermelhado. As placas foram incubadas em uma temperatura de 35º C por 24 horas.
Posteriormente, realizou-se a triagem macroscópica, evidenciando colônias amarelas como
suspeitas de Staphylococcus aureus. Para confirmação da espécie foi realizado teste bioquímico
de coagulase, pois é uma característica exclusiva ao Staphylococcus aureus. Tal procedimento
consiste em verificar a capacidade da bactéria formar coágulo quando em contato com plasma de
coelho. houver a formação de coágulo confirmamos a identificação de S. aureus (12).
Após serem realizados os testes acima, foi realizado o teste de sensibilidade à cefoxitina,
pelo método de disco-difusão, segundo recomendações do Clinical Laboratory Standards
Institute (CLSI), documento M100-S21(13).
Para o teste de suscetibilidade foi utilizado um inóculo padronizado pela escala de
McFarland, de número 0,5. Com uma alça bacteriológica foram retiradas de 3 a 4 colônias do
ágar manitol e as mesmas transferidas para um tubo contendo solução fisiológica estéril. Após a
homogeneização, realizou-se leitura em espectrofotômetro, em comprimento de onda de 625 nm,
sendo que a absorbância estava situada entre 0,08 e 0,10. Após o preparo do inóculo, foi
introduzido um swab de algodão estéril no interior do tubo, eliminando o excesso de líquido com
pressão na parede interna do tubo. O swab foi então aplicado a toda a
superfície da placa de ágar Mueller-Hinton, de modo a se obter crescimento homogêneo.
Deixou-se a placa secar por aproximadamente 5 minutos. Do frasco de discos contendo
cefoxitina, em temperatura ambiente, retirou-se um disco com auxílio de pinça estéril e aplicouse pressionando sobre a superfície do ágar Muller-Hinton. Feito isso as placas foram incubadas a
35 °C por 24 horas. (14). Após o período, avaliou-se o diâmetro do halo de inibição do
crescimento, segundo recomendações do Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI),
documento M100-S21, sendo sensível se o halo fosse maior ou igual a 22 mm ou então
apresentando resistência se aparecesse um halo menor ou igual a 21 mm. Isolados resistentes a
cefoxitina foram classificados como MRSA.
6. RESULTADOS
A tabela 1, representa um perfil geral dos indivíduos que participaram do estudo,
profissão, setor e testes para identificação bacteriana, sendo esses específicos para
Staphylococcus aureus. Foram coletadas 36 amostras de swab nasal.
Tabela 1. Perfil geral de colonização por Staphylococcus aureus em amostras de swab nasal.
Indivíduos do sexo Feminino
Teste de
Sensibilidade
Coagulase a Cefoxitina
Identificação
Turno
Setor
Profissão
Crescimento
Bacteriano
1
Matutino
A1
Técnica em Enfermagem
Negativo
------
------
2
Matutino
A1
Enfermeira
Negativo
------
------
3
Vespertino
A1
Técnica em Enfermagem
Negativo
------
------
4
Noturno
A2
Técnica em Enfermagem
Negativo
------
------
5
Noturno
B1
Técnica em Enfermagem
Negativo
------
------
6
Vespertino
A2
Técnica em Enfermagem
Negativo
------
------
7
Matutino
B1
Técnica em Enfermagem
Negativo
------
------
8
Matutino
C1
Técnica em Enfermagem
Negativo
------
------
9
Noturno
C2
Técnica em Enfermagem
Negativo
------
------
10
Matutino
C1
Técnica em Enfermagem
Positivo
Positivo
Sensível
11
Matutino
A1
Técnica em Enfermagem
Positivo
------
------
12
Matutino
C2
Técnica em Enfermagem
Positivo
Positivo
Sensível
13
Noturno
B1
Técnica em Enfermagem
Positivo
Positivo
Sensível
14
Noturno
C1
Técnica em Enfermagem
Positivo
Positivo
Sensível
15
Vespertino
C2
Enfermeira
Negativo
------
------
16
Vespertino
B1
Técnica em Enfermagem
Positivo
Positivo
Sensível
17
Vespertino
B1
Técnica em Enfermagem
Negativo
------
------
18
Noturno
B1
Técnica em Enfermagem
Negativo
------
------
19
Vespertino
C2
Técnica em Enfermagem
Negativo
------
------
20
Vespertino
C2
Técnica em Enfermagem
Negativo
------
------
21
Matutino
C1
Enfermeira
Negativo
------
------
22
Noturno
C1
Técnica em Enfermagem
Negativo
------
------
23
Diurno
UTI
Enfermeira
Negativo
------
------
24
Noturno
A2
Técnica em Enfermagem
Negativo
------
------
25
Noturno
A2
Técnica em Enfermagem
Negativo
------
------
26
Noturno
B1
Técnica em Enfermagem
Positivo
Positivo
Sensível
27
Vespertino
A2
Técnica em Enfermagem
Positivo
Positivo
Sensível
28
Diurno
Oncologia
Enfermeira
Positivo
Positivo
Sensível
29
Vespertino
C2
Técnica em Enfermagem
Positivo
Positivo
Sensível
30
Vespertino
C2
Técnica em Enfermagem
Negativo
------
------
I
Indivíduos do sexo Masculino
Teste de
Sensibilidade
Coagulase a Cefoxetina
Identificação
Turno
Setor
Profissão
Crescimento
Bacteriano
31
Matutino
A1
Técnico em Enfermagem
Positivo
Positivo
Sensível
32
Matutino
A1
Enfermeiro
Positivo
Positivo
Sensível
33
Vespertino
UTI
Técnico em Enfermagem
Negativo
------
------
34
Matutino
A1
Técnico em Enfermagem
Positivo
Positivo
35
Noturno
C1
Técnico em Enfermagem
Positivo
Positivo
Sensível
Resistente
(MRSA)
36
Matutino
C1
Técnico em Enfermagem
Positivo
Positivo
Sensível
Através da tabela 1, pode-se observar que dos 36 (100%) indivíduos, houve a presença de
uma cepa de Staphylococcus aureus meticilina-resistente (MRSA), representando então
aproximadamente 3%, sendo que houve uma totalidade de 14 (39%) amostras onde os indivíduos
estavam colonizados por S. aureus sensíveis a oxacilina. Enquanto que 21 (58%) dos indivíduos
foram classificadas como não carreados de S. aureus, pelo fato de não houver colonização por S.
aureus.
Os números apresentaram-se baixos devido à baixa adesão dos sujeitos da pesquisa ao
estudo.
Através do gráfico 1, pode-se observar a prevalência encontrada entre homens e mulheres
com relação a sua colonização ou não colonização.
Gráfico 1. Representativo da prevalência de colonização entre homens e mulheres.
Observou-se uma maior taxa de não colonizados os indivíduos do sexo masculino
representando 58%, isso se dá pelo fato de os mesmos estarem em menor número, apenas seis
em relação aos indivíduos do sexo feminino que apresentaram-se em grande maioria (30).
O gráfico 2, representa por setor e por turno a diferença na taxa de colonização
independentemente do sexo.
Gráfico 2. Relação setor/turno quanto à taxa de colonização.
7. DISCUSSÃO
Existem vários estudos que apontam as principais estratégias para se evitar a
disseminação de resistência bacteriana, entre elas aparece a vigilância, o isolamento de pacientes
com cepas multi-resistentes, lavagem das mãos e adoção de medidas visando à identificação
precoce de pacientes portadores ou infectados com cepas multi-resistentes. Com a adoção dos
procedimentos apropriados para o isolamento do paciente, a possibilidade de transferência do
micro-organismo para outros pacientes diminui, o que é um fator que previne a colonização da
equipe e disseminação intra-hospitalar (15).
Devido ao baixo número de amostras não se pode ter um bom parâmetro de embasamento
quanto ao setor ou turno que mais apresentou colonização. Contudo deve-se ressaltar que houve
um caso positivo para Staphylococcus aureus multirresistente (MRSA), o mesmo se trata de um
funcionário, técnico de enfermagem da unidade C1 noturno.
Houve pouca adesão durante a realização do estudo por parte do público alvo, isso se deu
pelo fato de estarem muito apreensivos quanto às conseqüências caso estivessem colonizados
pelo S. aureus meticilina resistente (MRSA), mesmo após as devidas explicações sobre a
importância da realização do estudo para o funcionário tendo como benefício à promoção da
descolonização, através do uso da pomada de mupirocina, segundo orientação médica. Tal
medida é fundamental para evitar a disseminação desta bactéria multi-resistente dentro da
própria casa e também contaminação endógena em casos de procedimentos invasivos, assim
como diminuição dos riscos de transmissão para pacientes do hospital. De um total 36 amostras,
14 pacientes estavam colonizados por Staphylococcus aureus e, mesmo apresentando essa baixa
taxa de participação, ocorreu um caso que apresentou colonização por MRSA, sendo que os
demais foram classificados como não carreadores desta bactéria.
Encontrou-se uma diversidade de resultados publicados, contudo uma revisão sistemática
mostrou uma média de 4,6% de colonização por MRSA nos trabalhadores de saúde (16).
Comparando com outros estudos já realizados, e tendo em vista o mesmo propósito podese observar que como tinham um número mais elevado de amostras observa-se uma maior taxa
de incidência de casos de MRSA, como no estudo realizado no Hospital Universitário de
Goiânia, dentre os 268 profissionais avaliados, 227 (84,7%) foram considerados colonizados por
Staphylococcus aureus, enquanto que 41 (15,3%) foram classificados como não carreadores
desta bactéria. A colonização por MRSA foi de 9,7% dos profissionais de saúde (17). Já em um
hospital de Curitiba a taxa de colonização foi menor quando comparada a de Goiânia. Dentre os
486 profissionais investigados, 296 (60,9%) foram considerados colonizados e 190 (39,1%)
foram classificados como não carreadores de Staphylococcus aureus. A prevalência de MRSA
foi alta, de 12,7% (11). Obtiveram uma prevalência de 47,6% de colonizados por Staphylococcus
aureus e prevalência de MRSA foi 4,1% em um hospital escola público de Santo André (18) .
Portanto entre esses importantes hospitais públicos brasileiros analisamos uma maior prevalência
de portadores de Staphylococcus aureus no hospital de Goiânia (84,7%) e maior prevalência de
MRSA no hospital de Curitiba (12,7%) (16).
8. CONCLUSÃO
Apesar do reduzido número amostral, foi encontrado MRSA colonizando as fossas nasais
de um funcionário, comprovando a presença de tal micro-organismo no ambiente hospitalar.
Sugere-se que um estudo amplo de vigilância epidemiológica seja realizado, a fim de evitar a
disseminação de MRSA, visando diminuir as taxas de morbi-mortalidade associadas.
É de fundamental importância que, para maior adesão por parte dos funcionários, a
instituição apóie de maneira efetiva os estudos, visto que os resultados já obtidos podem e
certamente irão auxiliar a comissão de controle de infecção hospitalar a diminuir as taxas de
resistência bacteriana e infecção hospitalar.
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