Sorriso gengival

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Sorriso gengival
O USO DA TOXINA BOTULÍNICA NO TRATAMENTO DO SORRISO GENGIVAL
– RELATO DE CASO
THE USE OF BOTULINUM TOXIN IN TRATAMENT OF GUMMY SMILE – CASE
REPORT
Kethlen Tatiane Buckley Lima 1
Quelren Pereira Bezerra 1
Marcela Campelo Pereira 2
1
Acadêmica do 8º semestre do Curso de Odontologia da Faculdade Cathedral de Boa Vista-RR
Profª Mestra em Ciências da Saúde – Profª das disciplinas de Biossegurança e Ergomia; Propedêutica Clínica
e Periodontia da Faculdade Cathedral Boa Vista-RR - Orientadora
2
RESUMO
O objetivo desse estudo foi mostrar um relato de caso com o uso da aplicação da toxina
botulínica como uma alternativa terapêutica na melhoria do alinhamento da margem gengival
e também oferecer a correção estética ao sorriso gengival da paciente. Método: A paciente
T.A.S. 23 anos, a fim de melhorar a estética, optou pela alternativa terapêutica, com a
aplicação da toxina botulínica para correção da exposição gengival acentuada provocada pela
hipercontração labial. Conclusão: Conforme o resultado do relato de caso, concluímos que a
toxina botulínica pode ser uma alternativa segura e menos invasiva para tratamento de sorriso
gengival.
Palavras-chave: Sorriso Gengival. Toxina Botulínica. Botox. Estética. Tratamento.
ABSTRACT
The objective of this study was to show a case report with the use of application of botulinum
toxin as a therapeutic alternative in improving the alignment of the gingival margin and also
offer the gingival smile aesthetic correction to the patient. Method: The patient A. T. S. 23
Years ago, in order to improve the aesthetics, opted in achievement of a therapeutic
alternative with the application of botulinum toxin for correction of exposure caused by
severe gingival hypercontraction lip. Conclusion: As the result of the case report, we
concluded that botulinum toxin can be a safe and less invasive alternative for the treatment of
gummy smile.
Keywords: Gummy Smile. Botulinum Toxin. Botox. Aesthetics. Treatment.
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INTRODUÇÃO
Em meio século 18 Justinus Kerner descreveu detalhadamente o botulismo como
“veneno da salsicha” devido a alguns pacientes terem ingerido salsichas contaminadas
causando alguns efeitos colaterais. Após essa descoberta, Van Ermengem descobriu o agente
etiológico e o mecanismo de ação. A toxina botulínica é um veneno produzido pela bactéria
Gram-positiva, chamada de Clostridium Botulinum, sendo o tipo A o de uso mais conhecido
(OKAJIMA, M. 2013).
A primeira utilização da toxina botulínica foi no ano de 1989, onde o órgão do governo
americano Food and Drug Administration (F.D.A.) aprovou e a classificou para o tratamento
na área oftalmológica, dando atenção ao estrabismo, blefaroespasmo e espasmo hemifacial.
No Brasil, essa toxina é conhecida comercialmente por Botox® e é amplamente usada no
mercado de cosméticos para o tratamento do rejuvenescimento facial. Seu uso, inicialmente,
foi autorizado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) no ano de 2000, que
concedeu autorização ao meio estético para tratar do maior pesadelo das mulheres, as tão
comentadas rugas de expressão (PRETEL, H., et al., 2013).
Atualmente no Brasil existem quatro marcas comerciais
autorizadas pela ANVISA para uso terapêutico nas variadas
indicações, Botox®, DysportTM, Xeomin® e Prosigne®, todas
toxinas botulínicas do tipo A, produzidas fora do Brasil, razão
do seu alto custo (OKAJIMA, M., 2013).
Sua ação consiste em bloquear a liberação de acetilcolina, um neurotransmissor que
leva mensagens entre o cérebro e as fibras musculares. Sem qualquer ordem de movimentos,
esse tecido repousa ou relaxa, dando um alívio na tensão dos músculos da região aplicada. A
aplicação terapêutica é feita por via muscular e a estética por via subcutânea. O efeito pode
ser percebido após 48 horas, sendo que, em 15 dias, observa-se a estabilidade máxima da
toxina, que dura, aproximadamente, o período de 4 a 6 meses. A transmissão neuromuscular e
a função muscular normal restabelece-se gradualmente (HORIBE, E., 2000).
Sobredosagens e aplicações em regiões incorretas são alguns riscos que podem
ocasionar assimetria facial no paciente, ou comprometer o bom funcionamento da mastigação
e deglutição (PRETEL, H., et al., 2013).
Podem ocorrer alguns efeitos colaterais transitórios após a aplicação como hematomas,
dor de cabeça, náuseas, diplopia, xerostomia, abaixamento da pálpebra superior e fraqueza
dos músculos adjacentes (OKAJIMA, M., 2013).
Atualmente, essa toxina é uma grande aliada na odontologia, contudo, ainda pouco
difundida quanto a sua importância para indicação terapêutica nos tratamentos de doenças
3
causadas pelo excesso de contração muscular, tais como bruxismo, briquismo (apertamento
dental), disfunção temporo-mandibular (DTM), hiperfrofia do masseter, sialorréia, assimetria
do sorriso, sorriso gengival e a dor miofacial (SEVILHA, F., et al., 2011; MAGALHÃES, C.,
2007).
A Resolução CFO nº 112, de 02 de setembro de 2011, publicada no Diário Oficial da
União, de 05 de setembro de 2011, página nº 171, autoriza e regulamenta o uso terapêutico da
toxina botulínica pelos cirurgiões-dentistas (OKAJIMA, M., 2013).
A toxina botulínica tipo A tem, como vantagens, o fato de ter uma boa eficácia;
segurança, por ser um procedimento, minimamente, invasivo e um efeito reversível, gradual,
num certo tempo. Como desvantagem, há a necessidade de novas aplicações, após 4 ou 6
meses (MACEDO, A., et al., 2012).
A aplicação da toxina está contraindicada em pacientes que estejam gestantes; em fase
de amamentação; em casos de doenças que afetam os músculos como, por exemplo, a
esclerose lateral amiotrófica; em pacientes com doenças neurológicas; alérgicos à albumina
(proteína do ovo), à lactose e a medicamentos derivados de aminoglicosídeos (PRETEL, H.,
et al., 2013).
Uma das principais expressões faciais que um paciente pode demonstrar é o sorriso, no
qual apresenta todas as suas formas de comunicação, sendo ele um cartão de visita de
qualquer ser humano. Com o mundo cheio de pessoas voltadas à procura da beleza,
consequentemente existe uma grande exigência estética, levando à padronização de um
sorriso perfeito (OLIVEIRA, M., et al., 2011).
Podemos dizer que a harmonia de um sorriso não se baseia somente pela cor ou
tamanho e forma de um dente, mas sim, por todo aquele tecido de sustentação do mesmo, no
qual se caracteriza por gengiva (OLIVEIRA, M., et al., 2011).
Dizemos que um sorriso é gengival quando ele possui uma exposição excessiva de
tecido gengival, maior que de 3mm. Um sorriso, normalmente, possui entre 1 e 3mm de
exposição da gengiva. A etiologia do sorriso gengival envolve vários fatores, podendo um
paciente apresentar um ou mais, tais como: lábio superior curto, hiperatividade labial, erupção
dental passiva alterada, extrusão dento-alveolar e desenvolvimento vertical excessivo da
maxila (FRADEANI, M., 2006; ANDRADE; VIEIRA, 2004).
Dentre os tratamentos de correção da exposição excessiva de gengiva (sorriso gengival),
dependendo do caso e diagnóstico do paciente, temos a aplicação da toxina botulínica tipo A
como uma opção segura e menos invasiva (MACEDO, A., 2012).
4
O objetivo desse estudo consiste em apresentar um relato de caso com o uso da
aplicação da toxina botulínica tipo A (Xeomin®), como uma alternativa terapêutica, na
melhoria do alinhamento da margem gengival e também oferecer a correção estética ao
sorriso da paciente.
RELATO DE CASO
A paciente T.A.S., 23 anos, insatisfeita com a estética de seu sorriso, procurou serviço
odontológico, em clínica particular, para solucionar realização de uma alternativa terapêutica
para correção da exposição gengival acentuada com a aplicação da toxina botulínica.
Foi elaborado um “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido” para a paciente,
especificando todos os procedimentos a serem realizados, tais como os riscos, o possível
resultado, o uso de sua imagem e qual a sua contribuição para o relato de caso. Após a
assinatura da paciente autorizando o procedimento, foi dado início ao tratamento (Anexo 1).
Primeiramente, foi realizada uma anamnese criteriosa, onde foram feitas perguntas e
questionamentos sobre seu atual estado de saúde.
Logo em seguida, foram feitos exames clínicos extras e intraorais. Com o auxílio de
uma câmera fotográfica, a paciente fora estimulada a sorrir espontaneamente, a fim de
identificar e pré-selecionar as áreas que receberiam a toxina.
Com o auxilio de uma régua milimetrada foi medida, com a paciente sorrindo, da
margem inferior do lábio superior até a borda superior do incisivo central, bem como, da
borda superior do canino até a margem inferior do lábio superior.
Diante disso, fora diagnosticado que a paciente possuía uma hipercontração labial na
região posterior direita e esquerda, com mais de 4mm de exposição, onde o músculo
responsável é o levantador do lábio superior e da asa do nariz (Foto 1A, 1B).
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Foto 1 A – Vista frontal da paciente com sorriso gengival e hipercontração labial
Fonte: Lima, KTB e Bezerra, QP, 2014
Foto 1B – Vista lateral da paciente com sorriso gengival e hipercontração labial
Fonte: Lima, KTB e Bezerra, QP, 2014
Após a identificação da causa do sorriso gengival, a área a ser introduzida a agulha para
injetar a toxina foi selecionada com o auxílio de um lápis marcador no ponto onde o músculo
responsável pela hipercontração (elevador do lábio superior e da asa do nariz) se inserem,
conforme a Foto 2.
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Foto 2- Marcação das áreas selecionadas para receber aplicação da toxina
Fonte: Lima, KTB e Bezerra, QP, 2014
Com a anuência da paciente, a escolha da marca comercial da toxina utilizada foi
Xeomin®. O produto vem em forma de pó, dentro de um frasco ou ampola a vácuo, estável e
estéril (Foto 3).
A droga foi diluída em 2ml de solução salina (soro fisiológico) a 0,9%, e sua
manipulação foi
realizada de forma cuidadosa para que a mesma não pudesse sofrer
modificações (como formar bolhas) e, logo em seguida, armazenada em temperatura abaixo
de 5Cº, até a sua utilização (Foto 4).
Foto 3 – Toxina botulínica em ampola a vácuo
Fonte: Lima, KTB e Bezerra,
QP, 2014
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Foto 4: Demonstração da droga sendo diluída em 2ml de soro fisiológico a 0,9%
Fonte: Lima, KTB e Bezerra, QP, 2014
Antes da aplicação foi realizada na paciente a analgesia com cubos de gelo enrolados
em gases, por um minuto, nas regiões marcadas e, em seguida, realizada antissepsia da
paciente com clorexidina a 2%, diretamente no local de aplicação (Foto 5).
Foto 5 – Demonstração da analgesia realizada cubos de gelo, diretamente nos locais de
aplicação
Fonte: Lima, KTB e Bezerra, QP, 2014
Em posição semi-sentada, a paciente recebeu a aplicação por meio de uma agulha e
seringa de insulina nos pontos selecionados com o lápis, diretamente nos músculos afetados
(levantador do lábio superior e da asa do nariz). Após a aplicação, estes músculos foram
8
desativados pela ação da toxina botulínica. Foi injetada a quantidade de 3 U (Unidade
Internacional), 1,5 U por ponto selecionado (Foto 6).
Foto 6 – Momento em que a paciente recebeu a aplicação da toxina botulínica, nos
músculos afetados
Fonte: Lima, KTB e Bezerra, QP, 2014
Foram fornecidas à paciente, por escrito, as seguintes recomendações: (a) não manipular
a área tratada; (b) não baixar a cabeça; (c) não deitar, por no mínimo quatro horas; (d)
alimentar-se, normalmente; (e) em caso de surgir pequeno inchaço ou hematoma, fazer
compressa gelada no local; (f) retornar às atividades habituais, evitando esforços físicos por
um período de 24 horas (ginástica, musculação, natação e etc.); e, sem contraindicações para
dirigir e retornar ao trabalho.
Após sete dias de aplicação, a melhora do sorriso encontrava-se levemente visível.
No período de quinze dias, pós-tratamento, foi realizada uma nova consulta e verificouse a necessidade de uma aplicação extra, com a finalidade de corrigir algumas desproporções
(Fotos 7A e 7B).
A segunda aplicação da toxina botulínica foi realizada seguindo o mesmo protocolo
anterior, utilizada mesma quantidade e selecionados os mesmos locais de aplicação.
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Foto 7A – Vista frontal da paciente, após 15 dias da aplicação da toxina botulínica
Fonte: Lima, KTB e Bezerra, QP, 2014
Foto 7B – Vista lateral da paciente, após 15 dias da aplicação da toxina botulínica
Fonte: Lima, KTB e Bezerra, QP, 2014
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Após 30 dias da aplicação da toxina botulínica, foi constatado que a paciente obteve
uma diminuição de 2,5mm da margem inferior do lábio superior até a borda superior do
incisivo central e 3,5mm da borda superior do canino até a margem inferior do lábio superior.
Notou-se uma grande e significativa diferença desde a primeira consulta até o trigésimo dia
após a aplicação da toxina botulínica (Foto 8).
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Foto 8 – Sequencia da evolução da redução do sorriso gengival, em 0, 15 e 30 dias
Fonte: Lima, KTB e Bezerra, QP, 2014
Em seu estudo, Hwang, WS, em 2009, investigou aplicações no músculo elevador do
lábio superior, asa do nariz e zigomático menor de 50 hemifaces de 25 cadáveres adultos (13
do sexo masculino, do sexo feminino 12; idades 47-88 anos). Colaborando ao nosso estudo de
caso, o autor demonstrou que, com cuidado, a toxina botulínica pode ser uma alternativa de
tratamento eficaz para pacientes com exposição gengival excessiva, causada por
hiperatividade dos músculos elevadores do lábio.
No trabalho de Mazzuco, R. e Hexsel, D. (2010), foram realizadas diferentes
aplicações para cada tipo de exposição gengival, com base nos principais músculos
envolvidos. Com o auxílio de dois programas de computador, a área da gengiva exposta foi
medida antes e após a aplicação da toxina botulínica, para avaliar o nível de resposta. Como
resultados observaram uma diminuição no grau de exposição gengival em todos os pacientes;
a melhora média geral obtida foi de 75,09%. Dois pacientes apresentaram efeitos adversos
leves que foram facilmente corrigidos com doses adicionais de toxina botulínica do tipo A,
11
porém não houve o cálculo do tamanho da amostra e nem a análise estatística. Os autores
chamam atenção da importância de se identificar o tipo de exposição gengival e os principais
músculos envolvidos.
Quanto à forma de aplicação, quantidade e diluição da droga, este estudo de caso
seguiu as recomendações preconizadas pela literatura, utilizando cloreto de sódio a 0,9%,
agulha e seringa de aspiração e de insulina; diluindo a toxina em aproximadamente, 1 ml de
cloreto de sódio a 0,9% e aplicada no paciente, em posição semisentado nas regiões
previamente marcadas (AMANTEA, D., et al., 2006).
Em trabalho similar a este estudo de caso, publicado recentemente,
foram
selecionados dez pacientes com a exposição gengival de mais de 3 mm; fotografias foram
registradas pouco antes da injeção, em 14, 30, 60 e 90 dias; 2,5 U da toxina botulínica tipo A
foram injetadas, sob condições estéreis, em quatro locais, dois em cada lado do face – (a)
músculos levantador do lábio superior e asa do nariz e (b) músculos levantador do lábio
superior e zigomático menor; medições baseadas em software foram feitas para minimizar os
erros. Os resultados demonstraram que a exposição gengival diminuiu gradativamente; que
em quinze dias observou-se redução significativa, chegando a um aumento médio de 3,7 mm,
aos 90 dias, período máximo do efeito da droga, observado. Igualmente ao relato em tela, o
estudo inferiu que a toxina botulínica foi muito eficaz na eliminação de sorriso gengival
(SOMAIAH, S., et al., 2014).
Em relação à desarmonia facial, os autores concordam que mesmo que transitório seu
efeito, a utilização da toxina botulínica é um excelente método de redução da hiperatividade
muscular responsável pelo excesso de exposição gengival. Em contraposição a alguns
resultados clínicos, Sevilha et al. (2011) relatam que o efeito da toxina possui duração de
aproximadamente 12 meses e que após esse período pode haver necessidade de nova
aplicação.
CONCLUSÃO
 O efeito da toxina botulínica é muito rápido e eficaz na redução do sorriso gengival,
principalmente em caso de exposição gengival igual ou maior que 4mm;
 Até 30 dias, o efeito da droga mostra-se muito eficaz após administração;
 Não foi possível determinar, neste estudo, o período em que a exposição gengival
retornou aos valores basais, após aplicação da toxina botulínica;
12
 A toxina botulínica pode ser uma alternativa segura e menos invasiva para tratamento
de sorriso gengival provocado pela hipercontração dos músculos elevadores do lábio
superior;
 Apesar da toxina ser uma prática recente na odontologia, a mesma se mostrou uma
ferramenta poderosa e de grande importância nos tratamentos de sorrisos gengivais que
leva a altos níveis de satisfação no paciente, podendo assim ajudar a melhorar a
qualidade de vida e ao mesmo tempo a autoestima dos pacientes.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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temporomandibular. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent 2006.
ANDRADE, C.; VIEIRA, D. Sorriso Gengival: Diagnóstico e possibilidades de
tratamento. Só Tecnicas Estéticas – v. 2, 3º Trimestre 2004.
FREDEANI, M. Análise Estética: Uma abordagem sistemática para o tratamento
protético. São Paulo: Quintessense, 2006.
HWANG WS. et al. Surface anatomy of the lip elevator muscles for the treatment of
gummy smile using botulinum toxin. Angle Orthod 2009.
HORIBE, E. Estética Clínica e Cirurgica. Rio de Janeiro: Revinter, 2000.
MACEDO, A. et al. O Sorriso Gengival: Tratamento baseado na etiologia- Uma revisão
de Literatura. Rio de Janeiro, 2012.
MAGALHÃES, C.; MAGALHÃES, R. Sorriso Gengival: Técnicas alternativas para o
tratamento. Só Tecnicas Estéticas – v. 4, 3º Trimestre 2007.
MAZZUCO R., HEXSEL D. Gummy smile and botulinum toxin: A new approach
based on the gingival exposure area. J Am Acad Dermatol 2010.
OKAJIMA, M. Toxina Botulínica, da terapia a Estética. São Paulo, 2013. Disponivel
em:
<http://www.ident.com.br/DRMARCELOOKAJIMA/artigo/18719-toxinabotulinica-da-terapia-a-estetica>. Acesso em: 26 nov. 2013.
OKAJIMA, M. Toxina Botulínica: Um novo caminho na prática Odontológica. São
Paulo,
2013.
Disponível
em:
<http://www.ident.com.br/DRMARCELOOKAJIMA/artigo/18720-toxina-botulinica-umnovo-caminho-na-pratica-odontologica-botulinum-toxin-new-ways-in-dental-practice>.
Acesso em: 26 nov. 2013.
13
OLIVEIRA, Marcelo; MOLINA, Gustavo; MOLINA, Rodrigo. Sorriso Gengival, quando
a toxina botulínica pode ser utilizada. Araçatuba, 2011.
PRETEL, H.; LINS, J.; CAÇÃO, I. Restauração em estética orofacial: Um novo conceito
multidisciplinar. Araraquara, 2013.
SEVILHA, F. et al. Toxina Botulínica Tipo A, uma alternativa para tratamento
odontológicos. São Paulo, 2011.
SOMAIAH, S. et al. Effectiveness of botulinum toxin A, in unraveling gummy smile: A
prospective clinical study. India, 2013.
14
ANEXO 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu _________________________________________, portador (a) do Documento de Identidade Tipo
RG _____________, CPF _____________________, estou ciente e bem orientado (a) pelo Dr. (a)
_________________________________, sobre a ação da TOXINA BOTULÍNICA (promove o relaxamento
dos músculos), sobre suas indicações, contraindicações, que o efeito começa 48 a 72 horas após a aplicação, e
vai aumentando dia a dia. O efeito máximo da toxina ocorre em torno de 01 a 04 semanas após a aplicação e
promove relaxamento do músculo e diminuição da contratilidade excessiva por um período de 4 a 9 meses.
Dependendo da musculatura do paciente, do tipo da patologia e se faz uso de placa miorrelaxante, o efeito pode
ser mais duradouro.
Os efeitos são raros e temporários e vão depender da musculatura de cada paciente e da região aplicada,
podendo ser:










Equimose ou hematomas
Sangramento ou dor durante a injeção da toxina
Dor no local aplicado por horas ou dias a depender da região aplicada
Sensação de fraqueza ao mastigar
Diminuição na amplitude (tamanho) do sorriso
Diminuição da largura da face em pacientes que possuem os músculos masseteres ou temporais
hipertrofiados (com aumento de volume)
Assimetria
Queda nas pálpebras ou sobrancelhas
Sensação de pálpebras inchadas
Diminuição da força dos músculos dos lábios
Declaro minha concordância em submeter-me a aplicação de TOXINA BOTULÍNICA, assumindo a
responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis e autorizo o Dr. (a)
___________________________________ à aplica-la. Declaro ter recebido todas as orientações necessárias
após a aplicação da Toxina botulínica, bem com uma receita para o controle de eventuais dores pós-aplicação.
Autorizo ainda o uso das minhas fotografias e filmagens com finalidade didática seja para profissionais ou
leigos, em curso, congressos, publicações em revistas cientificas ou mesmo na internet em caráter educacional.
Boa Vista, ___/___/___.
______________________________________________
Assinatura do paciente

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