broward health unidade central de assistência financeira

BROWARD HEALTH
UNIDADE CENTRAL DE ASSISTÊNCIA
FINANCEIRA - CFAU (954) 767-5344
Deve se candidatar e cumprir com o processo de candidatura para qualquer programa de seguro com financiamento local,
estatal ou federal disponível, para o qual você ou qualquer membro do agregado familiar sem seguro possam ser elegíveis, p.
ex. Lei de Serviços de Saúde Acessíveis (Healthcare Exchange), Medicare, Medicaid, Florida KidCare, etc. Caso não o faça,
sua candidatura será recusada.
Prova de Residência/ID: Para todos os candidatos adultos (Um dos seguintes)
Carteira de Motorista da Flórida, ou Cartão de Identificação Emitido pelo Estado
(não pode se encontrar expirado) Passaporte dos EUA
Passaporte de fora dos EUA com carimbo I-551 (todas as datas de entrada
copiadas)
Cartão de Registro de Estrangeiro/cartão verde válido ou Formulário I-551, Aviso de
Aprovação I-797, Cartão de Eleitor
Prova de Morada: 2 artigos para cada adulto (paciente, cônjuge e/ou guardião legal) que se
candidate
Prova de morada atual com data inferior a 30 dias: conta de serviços (eletricidade, telefone, água, TV por cabo,
gás, etc.) recibo de hipoteca/arrendamento/renda, cartão de eleitor, correio, outro.
W Caso a informação mencionada acima venha em outro nome, então será necessário obter prova de
morada/ID da pessoa nomeada, em conjunto com uma carta reconhecida em notário indicando que o
candidato está morando em essa residência..
Comprovativos de residência anteriores com mais de 30 dias, como contas de serviços (eletricidade, telefone,
água, TV por cabo, gás, etc.), recibo de hipoteca/arrendamento/renda, cartão de eleitor, correio, ID válida com
morada atual emitidas pelo menos 30 dias antes da data de candidatura. Prova de inscrição na escola para
crianças que morem na residência
*Endereços de Apartados e Contas da Broward Health não serão aceites como prova de
residência
Prova de Filhos/Dependentes:
Declaração de Impostos, certificados ou prova de custódia legal.
Prova de Rendimento (verificação de 12 meses obrigatória para todos os adultos / caso sejam casados, também
será necessário o rendimento do cônjuge): Empregado:
Declaração de Impostos Atual (podem ser requisitadas cópias do IRS (800-829-1040) ou www.irs.gov/pub/irsfill/f4506)
Recibo de pagamento atual (com Rendimento Bruto
Anual até à data), se não disponível:
W-2 atual e recibo de vencimento atual mostrando rendimento bruto ou
Recibos de vencimento dos 12 meses anteriores mostrando rendimento bruto
anual ou:
Trabalhador por Conta Própria:
Declaração de Impostos Atual (podem ser requisitadas cópias do IRS (800-829-1040) ou www.irs.gov/pub/irsfill/f4506) caso não esteja disponível:
Carta de verificação de rendimentos (papel timbrado da empresa ou reconhecida em notário) para os
últimos 12 meses com rendimento bruto.
Declarações bancárias dos últimos 12 meses.
Desempregado:
Recibo de Desemprego
Carta de Pensão/Segurança Social/1099
Carta reconhecida em notário de apoio financeiro por parte do apoiante com duração
temporal e montante mensal.
Carta reconhecida em notário de suporte de habitação e alojamento com duração temporal do suporte sendo
fornecido.
**Será necessária a ID/Prova de Endereço do Apoiante**
Toda a informação será sujeita a verificação. Fornecer falsa informação poderá resultar na RECUSA de qualquer tipo de
Assistência Financeira através da Broward Health.
Sua assinatura confirma que recebeu a lista de verificação e que terá de fornecer a informação listada acima em sua
reunião para poder completar a Candidatura à Assistência Financeira. (Caso seja casado/a e o/a cônjuge também esteja
se candidatando, ambos deverão comparecer para completar o processo de candidatura).
Nome do Paciente:
Data:
Assinatura do Paciente:
Testemunha:
LISTA DE VERIFICAÇÃO CFAU
Documentação recebida para candidaturas incompletas/parciais
será destruída após 30 dias.