Texto leucograma I

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AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS ALTERAÇÕES LEUCOCITÁRIAS
Paulo César Ciarlini
Doutor em Clínica Veterinária pela Universidade Estadual Paulista
Professor Adjunto de Laboratório Clínico Veterinário – UNESP – Araçatuba
Contato: Rua Clóvis Pestana, 793
CEP: 16050-680 – Araçatuba, SP
Tel.: 018-36361413 – e-mail: [email protected]
2
3.
3.1
Avaliação laboratorial das alterações leucocitárias
Considerações fisiopatológicas sobre a inflamação e a resposta
leucocitária.
A palavra inflamação (do latim inflammo, pp. –atus, de in, em + flamma,
chama) significa uma reação dos tecidos a agressões ou danos (físicos, químicos ou
biológicos) caracterizado clinicamente por calor, inchaço, rubor e dor. A reação
inflamatória é extremamente importante para defesa e regeneração dos tecidos,
entretanto, quando exagerada é indesejável e pode ocasionar uma perda parcial ou
total de sua função. Localmente, a inflamação causa uma vasoconstrição, seguida de
vasodilatação, estase, hiperemia, acúmulo de leucócitos, exsudação e depósito de
fibrina. Uma reação inflamatória é iniciada em situações variadas, incluindo infecção,
trauma, cirurgia, queimaduras e neoplasias em estágios avançados. Os principais
componentes da resposta inflamatória são as citocinas, proteínas de fase aguda e os
leucócitos. A resposta sistêmica é acompanhada por febre, aumento na síntese de
hormônios e produção de células leucocitárias, sendo os neutrófilos e monócitos as
principais células liberadas durante uma inflamação aguda.
O conhecimento sobre a formação dos leucócitos (leucopoese), sua função e
sua cinética é de fundamental importância para a interpretação das alterações
leucocitárias nos processos inflamatórios e não inflamatórios.
De acordo com a forma do núcleo e a presença de grânulos no citoplasma, os
leucócitos se diferenciam morfologicamente em dois grupos (Fig. 1): granulócitos
polimorfonucleares (neutrófilos, eosinófilos e basófilos) e agranulócitos mononucleares
(linfócitos e monócitos). As concentrações dos diferentes leucócitos variam de acordo
com a espécie, raça, idade e condições fisiológicas (gestação, parto, lactação etc).
Devido à sua grande capacidade migratória, fagocitária e bactericida, os
neutrófilos são usualmente denominados como os soldados de defesa do organismo.
Quando estimulados por mediadores inflamatórios, os neutrófilos ativam seu
metabolismo oxidativo ("Explosão Respiratória") o que resulta num intenso consumo
celular de energia e oxigênio, gerando substâncias oxidantes com alto poder
bactericida, viricida e fungicida.
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Figura 1 – Aspectos morfológicos e tintoriais de leucócitos de cães sadios. Montagem
de imagens obtidas de aspirado de medula óssea tingida por corante panótico rápido
(aumento 1000 X). 1: Mieloblasto; 2: Linfoblasto; 3: Monoblasto; 4: Pró-mielócito; 5:
Pró-linfócito; 6: Pró-monócito; 7: Mielócito neutrofílico; 8: Mielócito eosinofílico; 9:
Mielócito basofílico; 10: Metamielócito neutrofílico; 11: Metamielócito eosinofílico; 12:
Metamielócito basofílico; 13: Bastonete neutrofílico; 14: Bastonete eosinofílico; 15:
Bastonete basofílico; 16: Segmentado neutrofílico; 17: Segmentado eosinofílico; 18:
Segmentado basofílico; 19: Linfócito; 20: Monócito.
A quantidade de neutrófilos no sangue circulante depende do equilíbrio entre
a produção medular e o consumo tecidual. O fator de célula-tronco e algumas
interleucinas (IL-2, IL-6 e IL-11) promovem a multiplicação da célula pluripotencial do
sangue e sua diferenciação em célula progenitora mielóide. Sob a ação da IL-3 e dos
fatores estimuladores das colônias de granulócitos (FSC-G) e de granulócito e
macrofágo (FSC-GM) as células progenitoras mielóides se diferenciam em
precursoras da linhagem neutrofílica. O FSC-G e FSC-GM promovem a multiplicação
e maturação das células neutrofílicas que passam por diferentes estágios de
maturação (mieloblasto, pró-mielócito, mielócito, metamielócito, bastonete e neutrófilo
segmentado). Na medula óssea a linhagem neutrofílica é dividida em três
compartimentos (Fig. 2): 1. célula-tronco (CCT); 2. proliferação (CP); 3. maturação
(CM). No CP, num período de 2 a 3 dias, um único mieloblasto gera normalmente 4
mielócitos que sofrem até 3 divisões, totalizando 16 a 32 novas células. No CM são
necessários mais 2 a 3 dias para que os mielócitos diferenciados em metamielócitos
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maturem até a forma de bastonete e segmentado. Depois então de 4 a 6 dias, os
neutrófilos recém produzidos são liberados da medula óssea para o sangue, formando
dois outros compartimentos de neutrófilos: 1. neutrófilos circulantes (CNC) dos
grandes vasos; 2. neutrófilos marginais (CNM) que estacionam na microcirculação.
Estima-se que para cada neutrófilo do CNC de um cão, exista pelo menos um outro no
CNM. No gato existem até 3 neutrófilos no CNM, de modo que a mobilização destas
células devido a uma excitação, por exemplo, pode causar um aumento significativo
do CNC (Fig. 2). Nos dois primeiros dias de um processo inflamatório, quando as
reservas do CNC e CNM muitas vezes são insuficientes, a medula óssea recebe
estímulos (FNT-∝, IL-1, FSC-G) que promovem uma rápida mobilização de seus
neutrófilos do CM, podendo dentro de 6 a 7 horas liberar de 8 a 10 vezes o número de
células para o CNC. Se os neutrófilos do CM não forem suficientes para suprir a
demanda tecidual, fatores liberados durante a inflamação (endotoxinas, FNT-∝ e IL-3)
estimulam a secreção de citocinas que promovem a diferenciação e proliferação das
células tronco na medula óssea, com conseqüente aumento de neutrófilos circulantes
após 3 a 5 dias. Durante o processo inflamatório ocorre um drástico aumento de FSCG e FSC-GM que estimulam o numero e a velocidade das mitoses no CP, permitindo
que novos neutrófilos sejam produzidos num período mais curto (2 a 3 dias) do que o
normal (4 a 6 dias).
O eosinófilo é rico em substâncias (anti-histamina, anti-serotonina, antibradicinina e plasminogênio) que agem na modulação das reações inflamatórias, de
hipersensibilidade imediata alérgica e anafilática. O eosinófilo também possui função
fundamental na destruição dos trematódeos, nematódeos e células neoplásicas. Na
medula óssea, sob o estímulo da IL-5 liberada por linfócitos sensibilizados, a produção
e cinética dos eosinófilos é semelhante à dos neutrófilos.
Os basófilos são células ricas em histamina que desempenham papel
importante nas reações de hipersensibilidade imediata (urticária, anafilaxia e alergia
aguda). A heparina e as citocinas dos basófilos, respectivamente, atuam como
anticoagulante e moduladores durante a inflamação. Na medula óssea, a célula
progenitora do basófilo é a mesma do mastócito tissular. Embora possua função
similar ao do mastócito, o basófilo não se diferencia neste tipo celular após migrar para
os tecidos. Os mieloblastos basofílicos necessitam de 2,5 dias para se diferenciar em
segmentados basófilos, e nos tecidos sobrevivem várias semanas.
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Figura 2 – Produção dos neutrófilos (granulopoese). As células-tronco no
compartimento tronco (CT) da medula óssea sob estímulos pode se diferenciar em
células precursoras dos neutrófilos. No compartimento de proliferação (CP), num
período de 60 horas, as células precursoras sofrem sucessivas divisões gerando 32
metamielócitos. Após 50 a 70 horas, no compartimento de maturação (CM), os
metamielócitos e os bastonetes amadurecem até a forma segmentada adulta dos
neutrófilos. Antes de migrarem da medula óssea para os tecidos, os segmentados
neutrófilos circulam por 10 horas no sangue, parte no compartimento circulante (CNC)
dos grandes vasos e parte no compartimento marginal (CNM) dos pequenos vasos
periféricos.
Enquanto o neutrófilo constitui-se na primeira linha de defesa do organismo e
fagocita pequenas partículas como as bactérias, o monócito representa a segunda
linha de defesa, fagocitando grandes partículas e células. O monócito é responsável
pelo processamento dos antígenos para apresentação aos linfócitos, participa da
regulação dos estoques de ferro do organismo sintetizando a transferrina, além de
liberar importantes substâncias reguladoras da reposta inflamatória (FSC-G, FSC-GM,
lisozimas, prostaglandinas, fatores do complemento etc). Os monócitos e seus
precursores (monoblasto e pró-monócito) não são estocados na medula óssea, sendo
liberados na circulação sanguinea ainda imaturos (equivalem a um mielócito), circulam
por 12 horas e se diferenciam em macrófagos nos tecidos, onde sobrevivem até 100
dias. Na presença de endotoxinas, imunocomplexos e diante da fagocitose, os
macrófagos liberam IL-1 e FNT-∝ que estimulam as células endoteliais e os
fibroblastos a produzirem o fator estimulante da linhagem monocítica e da linhagem
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mono-granulocítica (FSC-M e FSC-MG, respectivamente). Juntamente com a IL-3,
produzida pelos linfócitos T ativados, o FSC-M e FSC-MG estimulam o aumento da
produção de monócitos na medula óssea.
Os linfócitos produzidos na medula óssea se diferenciam em dois tipos (B e
T). Na bursa de Fabricius das aves ou órgão similar nas demais espécies, 30% dos
linfócitos medulares se diferenciam em linfócitos B e posteriormente em plasmócitos
produtores de imunoglobulinas. No timo, 70% dos linfócitos medulares se diferenciam
em linfócitos T responsáveis pela resposta imunocelular. Diferentemente dos demais
leucócitos que se movem da medula óssea para o sangue e depois para os tecidos, os
linfócitos recirculam. Após saírem da medula óssea para o sangue, os linfócitos
passam pelos linfonodos e linfa antes de retornarem para o sangue. Os linfócitos
podem sobreviver por meses a anos.
Como precursor da fibrina, o fibrinogênio é muito importante na formação do
coágulo sanguíneo e ainda funciona como uma “malha”, onde os fibroblastos se
aderem para começar o processo de reparação tecidual. O fibrinogênio é uma proteína
de fase aguda sintetizada pelo fígado, cuja concentração plasmática se eleva sob a
ação estimuladora das interleucinas (IL-1 e IL-6) e FNT-∝ liberado pelo processo
inflamatório e degenerativo dos tecidos. A concentração de fibrinogênio no plasma
aumenta em várias condições: trauma, distrofia muscular, doenças neoplásicas e
infecções. Nas primeiras 24 a 36 horas do início de uma injúria tecidual, a
concentração de fibrinogênio plasmático aumenta mais rapidamente que outras
proteínas de fase aguda como a haptoglobulina e outras glicoproteínas, atingindo seu
pico entre o quinto e sétimo dia. A concentração plasmática do fibrinogênio tende a
manter-se elevada durante a doença ativa, ou até que a demanda não ultrapasse a
capacidade de síntese hepática. A concentração de fibrinogênio plasmático retorna
aos valores normais dentro de dias depois de cessado o estímulo tecidual.
Outros indicadores de inflamação como a haptoglobina, ceruloplasmina e a
proteína C reativa são, tão ou mais eficientes que o fibrinogênio e o leucograma e
estão disponíveis na medicina veterinária, entretanto, o uso destes indicadores está
limitado à pesquisa devido aos altos custos e/ou complexidade de suas técnicas.
3.2.
Quando suspeitar de uma inflamação?
Dependendo da localização e extensão do tecido acometido, os sinais
clássicos da inflamação (calor, rubor, inchaço e dor) podem ou não ser detectados
pelo clínico. Diversas outras alterações clínicas podem se manifestar de acordo com a
perda parcial ou total da função do tecido acometido pela inflamação. Alguns sintomas
causados pela inflamação dependem da função exercida pelo tecido lesado, podendo
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muitas vezes se revelar apenas tardiamente. O clínico tem que ter em mente que os
sinais associados ao comprometimento da função de um determinado tecido, assim
como a febre, pode ter origem em causas não inflamatórias. Portanto, a investigação
laboratorial torna-se fundamental para se confirmar a suspeita de uma inflamação,
assim como avaliar quanto à sua extensão (gravidade), duração (aguda ou crônica),
prognóstico e etiologia.
3.3.
Investigando laboratorialmente uma suspeita de inflamação.
A avaliação quantitativa e qualitativa dos leucócitos no sangue circulante
(leucograma) e a determinação do fibrinogênio plasmático são os dois principais
recursos laboratoriais de rotina que o clínico veterinário dispõe para diagnosticar e
avaliar os processos inflamatórios.
O leucograma (contagem total e diferencial de leucócitos) deve ser interpretado
a partir de seus valores absolutos. Uma alta ou baixa porcentagem de um determinado
tipo leucocitário pode não ter significado clínico se a amostra tiver contagem total de
leucócitos baixa (leucopenia) ou alta (leucocitose), respectivamente. Por exemplo, em
um cão com taxa total de leucócitos baixa (4 x 109 /l), um valor relativo alto de
neutrófilo segmentado (85%) representa um valor absoluto (3,4 x109 /l) considerado
normal para a espécie.
Para adequada interpretação da hiperfibrinogenemia se faz necessário
determinar a relação entre a proteína plasmática total (PPT) e o fibrinogênio (F), pois
seu valor pode estar sobre ou subestimado em casos de desidratação e
hipoproteinemia, respectivamente. A relação PPT : F é obtida pela seguinte fórmula:
PPT-F / F. Exemplo, cavalo A com taxa de PPT = 60 g/L e F = 6 g//L apresenta uma
PPT:F (60-6/6) = 9, portanto hiperfibrinogenemia inflamatória. Cavalo B com taxa de
PPT = 98 g/L e F = 6 g//L apresenta uma PPT:F (98-6/6) = 15,3, portanto
hiperfibrinogenemia não inflamatória.
3.3.1. Meu paciente tem uma inflamação?
Confirmar laboratorialmente a existência de uma inflamação: primeiro
passo.
Devido à riqueza de informações que o leucograma fornece, para confirmar ou
descartar um processo inflamatório, recomenda-se que o clínico inicie sua
investigação por esse exame.
Os processos inflamatórios geralmente causam um aumento da taxa total de
leucócitos (leucocitose) devido à elevação da taxa de neutrófilos circulantes
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(neutrofilia). Na fase inicial da inflamação, a neutrofilia ocorre devido à mobilização dos
neutrófilos estocados no CNM e na medula óssea. Algumas vezes, nos primeiros dias
da inflamação, a taxa de leucócitos pode ser normal ou mesmo diminuída (leucopenia
por neutropenia) devido a um grande desvio dos neutrófilos para o local da lesão ou
mesmo pelo rápido consumo das reservas de neutrófilos. Após três dias de inflamação
ativa, a leucocitose por neutrofilia surge devido ao ingresso de neutrófilos
segmentados recém-produzidos pela medula óssea e pela presença de um maior
número de neutrófilos jovens (Fig.3) sem segmentação nuclear (bastonetes,
metamielócitos etc) na circulação (desvio à esquerda). Portanto, comparativamente
pode-se afirmar que o desvio à esquerda é um indicador mais específico para
inflamação do que a leucocitose e a neutrofilia simples.
A leucocitose por neutrofilia ocorre também em animais excitados (leucocitose
fisiológica) e estressados (leucocitose de estresse). Na leucocitose fisiológica
(excitação, medo, exercícios físicos) ocorre uma descarga de adrenalina que
aumentam os batimentos cardíacos, causando uma mobilização dos neutrófilos
segmentados marginais (CNM). A leucocitose fisiológica é transitória (20 minutos),
mais freqüente em felinos e pode em algumas espécies (cão e cavalo) também causar
o aumento do número de linfócitos (linfocitose) e monócitos (monocitose).
Diferentemente da leucocitose inflamatória, a fisiológica não apresenta desvio à
esquerda. Já a leucocitose por estresse causa neutrofilia devido à inibição da
diapedese dos neutrófilos induzida pelo corticóide.
Não podendo atravessar o
endotélio para alcançar os tecidos, os neutrófilos se acumulam na circulação dos
animais estressados. Se o efeito do estresse (corticóide) for prolongado, um grande
número de neutrófilos envelhece no sangue, tornado-se hipersegmentados (desvio à
direita). Na leucocitose por estresse ocorre também uma diminuição de linfócitos
(linfopenia) e de eosinófilos (eosinopenia) devido ao efeito lítico do corticóide sobre
estes leucócitos. Diferenciar as causas de leucocitose por neutrofilia (fisiológica,
estresse ou inflamatória) é fundamental. Em resumo (Tab. 1), se houver desvio à
esquerda, trata-se de leucocitose inflamatória. Se a leucocitose neutrofílica não
apresentar desvio à esquerda e estiver associada a linfopenia e/ou eosinopenia, tratase de estresse. A leucocitose fisiológica também não apresenta desvio à esquerda,
porém se diferencia da leucocitose de estresse por não apresentar eosinopenia e
linfopenia, podendo apresentar linfocitose e monocitose em algumas espécies (cão e
cavalo).
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Figura 3 – Esquema de maturação nuclear da linhagem neutrofílica conforme Schilling.
No geral, o leucograma inflamatório pode ser caracterizado por uma
leucocitose neutrofílica, aumento da relação neutrófilo:linfócito e desvios à esquerda
dentro de aproximadamente três dias. Esta resposta leucocitária varia com a causa,
intensidade, localização da inflamação, idade e a espécie do animal. Nas primeiras 24
horas do processo inflamatório em bovinos, não é verificado leucocitose, pelo
contrário, pode ocorrer uma leucopenia. Nas primeiras horas de uma inflamação
menos severa, a redução da relação neutrófilo:linfócito pode ser a única alteração do
leucograma em bovinos. Nesta espécie, entre 24 e 72 horas após o início do processo
inflamatório, observa-se uma leucopenia associada a um desvio à esquerda. Três a
quatro dias após, os bovinos com inflamação podem apresentar uma concentração de
leucócitos dentro do normal ou uma leucocitose com neutrofilia discreta ou moderada.
O leucograma na espécie bovina, quando comparado ao de outras espécies
(Tab. 1), é menos sensível para detectar os processos inflamatórios e avaliar sua
gravidade. Em bovinos com febre devido à reticulite traumática, por exemplo, a
leucocitose e o desvio à esquerda ocorrem em somente 62% e 40% dos casos,
respectivamente.
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Tabela 1 – Quadro diferencial das diferentes causas de leucocitose: fisiológica (LF),
estresse (LE) e inflamatória (LI) em cães , bovinos e cavalos.
Cão
LF
LE
Boi
LI
Cavalo
LF
LE
LI
LF
LE
LI
Leucócitos (x109/L)
10 -17
15 - 35
20 - 100
15 - 27
8 - 18
4 -30
12 - 25
a té 20
Desvio à Esquerda
∅
∅
+
∅
∅
+
∅
∅
+
Neutrófilo (x109/L)
/N
/N
/N/
/N
N
/N
/ N
N
N
N
/N
/ N
N
/ N
N
N
/ N
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Linfócito (x10 /L)
Eosinófilo (x109/L)
9
Monócito (x10 /L)
até 30
∅: ausente; +: presente; : aumento; : diminuição; N: normal.
Em animais de grande porte como os bovinos e eqüinos, o aumento da
concentração plasmática de fibrinogênio é um indicador de inflamação mais confiável
do que o leucograma, de modo que não é incomum observar hiperfibrinogenemia na
ausência de neutrofilia. Valores menores que 10 na relação PPT:F confirmam a
existência de inflamação. A determinação da concentração plasmática de fibrinogênio
é, portanto, um método inespecífico válido para o diagnóstico de inflamação em
bovinos e eqüinos, especialmente quando a contagem celular encontra-se dentro da
normalidade. Em animais de pequeno porte como os cães e os gatos, a resposta
inflamatória é identificada melhor pela contagem de células periféricas (aumento no
número total de neutrófilos e desvio à esquerda) e não pelo aumento plasmático de
fibrinogênio. Durante um processo inflamatório em cães, a taxa de utilização de
fibrinogênio plasmático pode exceder a produção hepática e/ou este órgão pode ter
seu funcionamento afetado por fatores tóxicos, de modo que muitas vezes não se
observa uma elevação do fibrinogênio. Sabe-se que uma massiva destruição do fígado
por neoplasia ou degeneração tóxica reduz a concentração de fibrinogênio plasmático,
de modo que nestas condições o diagnóstico a partir do fibrinogênio fica
comprometido.
3.3.2. O processo inflamatório é severo?
Estimar laboratorialmente a intensidade de uma inflamação: segundo
passo.
Uma vez confirmada clinicamente ou laboratorialmente uma inflamação, o
clínico deve investigar a severidade do processo. O aumento da concentração de
fibrinogênio não reflete a intensidade de uma inflamação. Já a magnitude da resposta
neutrofílica é um reflexo aproximado da magnitude do processo inflamatório. Além
disso, um processo inflamatório organizado como a piometra, por exemplo, exige uma
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maior resposta neutrofílica do que uma inflamação generalizada. Bactérias piogênicas
promovem uma resposta neutrofílica muito mais intensa do que outros tipos de
agentes infecciosos.
A severidade do processo inflamatório é melhor refletida pelo grau de desvio à
esquerda. Quanto maior o desvio à esquerda, maior a inflamação. O desvio à
esquerda é considerado como suave, moderado ou acentuado, respectivamente, se
houver a presença de bastonete, metamielócito ou mielócito (Fig.3).
3.3.3. O processo inflamatório é grave?
Avaliar laboratorialmente o prognóstico de um paciente com inflamação:
terceiro passo.
O clínico deve estar ciente de que um processo inflamatório severo (intenso
desvio à esquerda) não necessariamente é grave ou implica em um prognóstico ruim
para seu paciente. Se por um lado o desvio à esquerda acentuado indica a existência
de uma inflamação severa, por outro, esta alteração revela uma boa capacidade da
medula óssea para produzir células de defesa.
Fazendo uma analogia entre uma resposta inflamatória causada por uma
infecção e um estado de guerra, pode-se afirmar que os neutrófilos adultos
segmentados são os mais eficientes e bem preparados soldados da primeira linha de
defesa do organismo. Se a infecção (inimigo) for forte (Ex: bactéria muito patogênica),
todos os neutrófilos segmentados disponíveis (soldados regulares) são mobilizados
para defender o organismo, porém muitos acabam sendo destruídos. Diante de uma
grande agressão, os neutrófilos do compartimento de maturação da medula óssea
(soldados reservistas) passam a ser mobilizados. Quando os soldados da reserva não
são suficientes para debelar o inimigo (agente inflamatório bacteriano), os neutrófilos
jovens bastonetes (recrutas) são encaminhados para o local da inflamação (fronte).
Nesta fase do conflito, o quartel militar (medula óssea) procura acelerar a formação de
novos soldados (leucopoese). Quando necessário, os neutrófilos mais jovens como
metamielócitos, mielócitos e até mieloblastos podem ser mobilizados, porém estes são
soldados pouco eficientes no combate ao inimigo (causa inflamatória). Diante de um
inimigo poderoso (bactéria muito patogênica), um grande número de soldados adultos
(neutrófilos segmentados) é destruído e os soldados jovens (desvio à esquerda)
tornam-se a principal, porém frágil, força de defesa. Na hematologia, classifica-se o
desvio à esquerda como degenerativo quando o número de neutrófilos jovens iguala
ou supera o número de neutrófilos adultos segmentados. O desvio à esquerda
degenerativo está associado a um baixo número de soldados (leucopenia) e indica
que o inimigo (agente inflamatório) destruiu a principal linha de defesa (neutrófilos
segmentados), podendo a qualquer momento proliferar no organismo (septicemia) e
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destruí-lo.
Diante deste estado grave (desvio à esquerda degenerativo), se não
houver uma imediata ajuda de exércitos aliados (tratamentos eficazes) a guerra contra
o inimigo (infecção bacteriana) pode ser perdida.
O bovino, por possuir uma pequena reserva de neutrófilo, geralmente
apresenta nas primeiras 48 horas da inflamação um desvio à esquerda degenerativo
sem que isto implique num mau prognóstico.
3.3.4. O processo inflamatório é agudo ou crônico?
Estimar laboratorialmente a duração da inflamação: quarto passo.
Para auxiliá-lo no diagnóstico diferencial da causa inflamatória, o clínico deve
investigar a duração do processo. Entretanto, nem sempre é possível pelo leucograma
determinar o caráter crônico ou agudo do processo inflamatório.
Um leucograma inflamatório agudo típico é caracterizado por leucocitose
neutrofílica com desvio à esquerda não degenerativo e comumente apresenta
linfopenia e taxa normal de monócitos. Já nas inflamações crônica, o leucograma
revela geralmente uma contagem de leucócitos e de neutrófilos normais ou
discretamente elevadas, sem desvio à esquerda, taxa normal ou elevada de linfócito e
monocitose. Em doenças supurativas focais graves, ocorre outro padrão de
leucograma de inflamação crônica, caracterizada por marcante leucocitose (maior que
50000/µl) por neutrofilia e desvio à esquerda, contagem normal de linfócito,
monocitose, toxicidade de neutrófilos e anemia não regenerativa.
O fibrinogênio, por ser uma proteína de fase aguda, apresenta maiores
concentrações nos processos inflamatórios agudos. Em cães a hiperfibrinogenemia
antecede os achados de leucograma inflamatório, desaparecendo rapidamente após
24-48 horas. Em ruminantes, a hiperfibrinogenemia persiste enquanto o processo
inflamatório se mantiver ativo.
3.3.5. Qual a causa do processo inflamatório?
Diagnosticar a causa da inflamação: quinto passo.
O leucograma possui limitado valor para diagnosticar a causa da inflamação.
De um modo geral, a leucocitose por neutrofília é mais comum nas causas
bacterianas, enquanto que a leucopenia por neutropenia e/ou linfopenia é mais
freqüente nas doenças virais (cinomose, parvirose etc). Doenças provocadas por
bactérias com membranas lipídicas (ex: tuberculose e brucelose) promovem aumento
do número de células ricas em lipase (monócitos e linfócitos), enquanto que as demais
causas bacterianas promovem neutrofilia simples.
A avaliação criteriosa da morfologia dos leucócitos pode fornecer informações
valiosas sobre a etiologia responsável pelas alterações quantitativas do leucograma.
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Corpúsculo de Lentz causado pela inclusão do vírus da cinomose (Fig.4-1e 2), mórula
de Ehrlichia sp. (Fig.4-3), gametócito de Hepatozoon sp. (Fig.4-4), forma amastigota
de Leishmania sp. (Fig.4-5 e 6) e trofozoitos de Toxoplasma sp (Fig.4-7) podem ser
observados dentro dos leucócitos no sangue circulante. Para aumentar a possibilidade
de se encontrar estes agentes infecciosos, recomenda-se preparar e examinar várias
lâminas de creme leucocitário corado.
Em casos de septicemias, neutrófilos e
monócitos podem apresentar bactérias fagocitadas (Fig.4-8). A presença de monócitos
ativados, também denominados de reacionais (Fig.4-9), sugere a presença de
hemoparasitos.
De acordo com o grau de toxemia, o citoplasma dos neutrófilos circulantes no
sangue periférico pode apresentar basofilia e vacuolização (Fig.4-10), presença de
corpúsculos basofílicos de Döhle (Fig.4-11) e granulação tóxica escura (Fig.4-12). Em
processos tóxicos mais graves, os núcleos dos leucócitos podem apresentar
degenerações, tais como cariólise, cariorrexe, picnólise (Fig.4-13) e sombras de
Gumprecht (Fig.4-14). As sombras nucleares de Gumprecht em abundância são
observadas com freqüência nas leucemias linfáticas e na leucose bovina.
A vacuolização citoplasmática pode ser induzida por anticoagulante, portanto,
esta alteração só deve ser considerada quando associada com outras alterações
tóxicas dos leucócitos ou em esfregaços feitos com sangue isento de EDTA. As
granulações tóxicas, embora sejam mais comuns nos processos supurativos, também
podem ocorrer em outras condições tóxicas, como nas azotemias.
Nas mucopolissacaridoses, o citoplasma dos neutrófilos apresenta corpúsculos
de cor púrpura que podem ser confundidos com granulações tóxicas. Os corpúsculos
de mucopolissacarídeos se diferenciam por estarem presentes em leucócitos sem
outros sinais de toxicidade (vacuolização e basofilia citoplasmática). Para se confirmar
e classificar as enfermidades de armazenamento lisossomal (mucopolissacaridiose
tipo I a VII), os esfregaços sanguineoss devem ser realizados rapidamente e sem
anticoagulante, sendo necessária a caracterização bioquímica para se determinar
precisamente a enzima deficiente. Quando estruturas semelhantes aos corpúsculos de
Döhle estão presentes em todos leucócitos, pode-se afirmar que o paciente apresenta
a anomalia May-Heggelin. Corpúsculos citoplasmáticos azulados conhecidos como
siderócitos (Fig.4-15) podem ser confundidos com os de Döhle.
Os siderócitos
ocorrem devido ao depósito de ferro nos leucócitos de animais com anemia hemolítica
e podem ser diferenciados pelo corante Azul-da-Prússia, específico para pigmentos
férricos.
A presença de grânulos redondos e róseos em leucócitos geralmente ocorre
em animais (boi, gato, marta e rato) portadores da anomalia de Chediak-Higashi
(Fig.4-16). À semelhança do quadro clínico humano, animais com a anomalia de
14
Chediak apresentam albinismo parcial (ocular e cutâneo), fotofobia, predisposição a
infecções e tendência a hemorragia.
Figura 4 – Montagem de imagens obtidas de esfregaços sangüíneos tingidos por corante
panóptico rápido (aumento 1000 X) obtidas no serviço de rotina do Laboratório Clínico
Veterinário, UNESP - Araçatuba - São Paulo, resumindo os principais alterações
morfológicas e tintoriais dos leucócitos de animais domésticos. Montagem de imagens
obtidas de esfregaços sanguineoss e medula óssea tingidos por corante panótico rápido
(aumento 1000 X). 1: Linfócito com inclusão acidófila do vírus da cinomose
(Corpúsculo de Lentz); 2: Neutrófilo com Corpúsculo de Lentz; 3: Mórula de Ehrlichia
sp em linfócitos de cães; 4: Gametócitos de Hepatozoon sp; 5:Macrófago de cão com
várias formas amastigotas de Leishmania sp; 6: Neutrófilo de cão com uma forma
amastigota de Leishmania sp; 7: Neutrófilo com forma trofozoita de Toxoplasma sp; 8:
Neutrófilo com bactérias (cocos) fagocitadas; 9: Monócito ativado (reativo)
apresentando intensa vacuolização; 10: Neutrófilo tóxico apresentando basofilia e
vacuolização citoplasmática; 11: Neutrófilos com corpúsculos de Döhle; 12: Neutrófilo
com granulações tóxicas; 13: Picnólise leucocitária; 14: Sombras nucleares de
Gumprecht; 15: Sideroleucócito; 16: Neutrófilo de gato com síndrome de ChediakHigashi, apresentando corpúsculos róseos arredondados característicos; 16: Neutrófilo
de cão com grânulos associado a mucopolissacaridose; 17: Eritrofagocitose; 18:
Leucofagocitose; 19: Linfócito plasmocitóide; 20: Plasmócito apresentando típica zona
perinuclear despigmentada; 21: Célula de Mott com corpos de Russell; 22: Célula
plasmática repleta de cristais intracitoplasmáticos compostos de imunoglobulinas; 23:
Neutrófilo hiposegmentado de cão com anomalia de Pelger-Huët; 24: Diversas formas
de linfócitos atípicos leucêmicos.
15
Alguns achados do leucograma indicam um aumento da resposta imune. Em
doenças auto-imunes é comum observar monócitos e macrófagos fagocitando
eritrócitos (Fig.4-17) e leucócitos (Fig.4-18). No sangue periférico, a presença de
linfócitos plasmocitóides (Fig.4-19), plasmócitos (Fig.4-20), células de Mott (Fig.4-21),
células com cristais de imunoglobulinas (Fig.4-22) está associada ao mieloma múltiplo
ou a uma resposta imune muito intensa (ex: reação pós-vacinal, doenças muito
antigênicas).
Neutrófilos hipossegmentados (Fig.4-23) ocorrem na anomalia de Pelger-Huët,
distúrbios mieloproliferativos ou mielodisplásicos. A rara anomalia de Pelger-Huët em
cães e gatos caracteriza-se por um falso desvio à esquerda persistente da linhagem
neutrofílica e eosinofílica sem associação clínica com processo inflamatório.
A presença de linfócitos imaturos, com atipia citoplasmática e nuclear (Fig.224) ocorrem nas leucemias linfáticas, nas formas leucêmicas de linfomas e leucoses.
Linfócitos reacionais que ocorrem após estímulo antigênico (doenças infecciosas e
vacinação) podem ser confundidos com linfócitos linfoproliferativos e monócitos,
especialmente na erliquiose canina. Os linfócitos reativos geralmente possuem
citoplasma moldado pelas células adjacentes, dando a impressão de que esta sendo
empurrado por estas células. O monócito se diferencia dos linfócitos reativos por se
apresentar empurrando as células circundantes. Outra importante característica dos
linfócitos reacionais é a sua intensa basofilia na periferia do citoplasma.
3.3.6. O meu paciente está se curando ?
Acompanhar a evolução da resposta leucocitária: sexto passo
Saber se o paciente está se recuperando ou respondendo bem ao tratamento
instituído é de grande valia para o clínico. Alguns medicamentos como a vincristina
possuem efeitos colaterais imunossupressores indesejáveis (leucopenias) que exigem
um criterioso acompanhamento do quadro leucocitário durante o tratamento. A
realização de leucogramas em série fornece informações precoces e precisas ao
clínico sobre a evolução clínica do paciente e sua resposta ao tratamento.
Diante de uma boa resposta que conduz à cura, a leucocitose, a neutrofilia e o
desvio à esquerda presentes na fase de instalação da inflamação (fase de luta)
diminuem gradativamente até desaparecer. A contagem de leucócitos retorna ao
normal dentro de poucos dias ou uma semana após o início da cura do processo
inflamatório. A linfopenia e a eosinopenia de estresse, se presentes, desaparecem
com a diminuição da dor associada à inflamação. O reaparecimento dos eosinófilos é
um indicador precoce da melhora clínica. Mais tardiamente, na fase de cura de
infecções, devido à regeneração tecidual e ao desenvolvimento da resposta imune de
16
memória, ocorre uma elevação do número de monócitos (monocitose) e linfócitos
(linfocitose) circulantes.
3.4.
Saiba mais sobre avaliação laboratorial da resposta leucocitária.
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