Leiomioma Uterino

Reunião Clube
Roentgen – dezembro
Escola responsável:
Serviço de Radiologia do
Hospital do Servidor
Público Estadual.
Coordenador:
Dr. Henrique Carrete Jr.
ESTE ENCARTE É PARTE INTEGRANTE DA EDIÇÃO DE Nº 282 DO JORNAL DA IMAGEM
CASO 1
São Paulo, fevereiro de 2002
Dr. Carlos Augusto Baccan
Leiomioma Uterino
História Clínica
aciente, sexo feminino, 33
anos, natural de Viçosa-MG,
procedente de São Paulo. Procura o serviço do HSPE com queixa de aumento do volume abdominal há 7 (sete) meses, negando
emagrecimento, metrorragia ou
quaisquer outros dados relevantes. Ao exame físico, apresentava-se com massa palpável da sínfise púbica até 2 cm acima da cicatriz umbilical, indolor e de consistência rígida. A radiografia simples evidenciava imagem com
densidade de partes moles, grandes dimensões e morfologia arredondada, com centro geométrico no abdome, estendendo-se
até a pelve. Na ultra-sonografia
observava-se massa sólida heterogênea, com aparente plano de
clivagem com o útero, indo do
fundo deste até cerca de 2cm acima da cicatriz umbilical, com PI
de 0,5 e RI de 0,3 (figuras 1 e 2).
A tomografia computadorizada
evidenciava a presença de volumosa massa heterogênea, mista,
com componentes sólidos e císticos, que apresentava realce irregular após a administração de
contraste intra-venoso, com paredes espessadas, as quais também apresentavam realce póscontraste (figuras 3, 4 e 5). A referida massa media cerca de 15 x
13 cm em seus maiores eixos e
rechaçava lateralmente as alças
entéricas, mantendo ampla superfície de contato com o retroperitôneo e parede abdominal anterior, observando-se aparente plano de clivagem com o útero.
P
Diagnóstico
Leiomioma uterino hipercelular com baixo índice mitótico.
Discussão
Os leiomiomas uterinos (LU)
constituem o tumor benigno
mais comum da mulher na menacme, acometendo cerca de
20-30% desta população. Originam-se de células musculares
lisas, sendo que, em sua estrutura, há também tecido conectivo em graus variáveis.
Digno de nota é o fato que o
LU pode sofrer degenerações
de variados tipos, a saber, cística, hialina (mixóide), hemorrágica ou mesmo sarcomatosa.
Com relação ao seu sítio de
origem dentro do miométrio, o
LU pode ser classificado como
subseroso, intramural – o mais
freqüente – e submucoso.
O quadro clínico é bastante
variável, indo de casos assintomáticos até metrorragia importante, sendo que dismenorréia,
polaciúria, dor pélvica, infertilidade e massa palpável estão entre os outros sinais e sintomas
que amiúde são encontrados.
Os aspectos de imagem dos
LU são tão variáveis quanto seu
quadro clínico. Na ultra-sonografia apresentam-se com ecogenicidade variável (hipoecóide
no mais das vezes), podendo
haver aumento do volume uterino, contornos bocelados, distorção do eco endometrial e
calcificações. Na tomografia
computadorizada podem ser
observados coeficiente de atenuação de partes moles, similar
ao do útero normal, aumento
do volume uterino, contornos
bocelados, calcificação em 10%
dos casos e atenuação reduzida
em casos de necrose ou degeneração. Já na ressonância Magnética Nuclear costumam apresentar iso ou hiposinal em T1,
hiposinal em T2, podendo ter
hipersinal quando houver degeneração cística, necrose ou edema periférico.
Figura 1: US
mostrando
massa sólida
heterogênea de
grandes
dimensões
Figura 2: Aparente plano
de clivagem entre a massa
e o útero ao US
2
4
1
3
Figura 3: TC pré-contraste intravenoso evidenciando massa
heterogênea, sólido/cística, de
paredes espessadas em cavidade
abdomino-pélvica
5
Figura 4: TC pós-contraste
intra-venoso demonstrando
realce heterogêneo da
porção sólida e de suas
paredes
A gama de diagnósticos diferenciais deve incluir, entre as
possibilidades mais freqüentes,
adenomiose, cisto dermóide, leiomiosarcoma e endometrioma.
Referências
Bibliográficas:
1. Lee, J.K.; Sagel, S.S.; Stanley, R.J.;
Heiken, J.P. Computed Body
Tomography with MRI correlation – 3ª edition Vol.2 1998.
2. Eiko Murase, Evan S. Siegelman, Eric K. Outwater, Liza
Figura 5: Corte tomográfico inferior
à massa, evidenciando o útero
A. Perez-Jaffe, and Richard
W. Tureck .Uterine Leiomyomas: Histopathologic Features, MR Imaging Findings,
Differential Diagnosis, and
Treatment RadioGraphics
1999 19: 1179-1197.
3. Hiroyuki Ueda, Kaori Togashi,
Ikuo Konishi, Milliam L. Kataoka, Takashi Koyama,
Toshitaka Fujiwara, Hisataka
Kobayashi, Shingo Fujii, and
Junji Konishi Unusual Appearances of Uterine Leiomyo-
mas: MR Imaging Findings
and Their Histopathologic
Backgrounds RadioGraphics
1999 19: 131-145.
4. J Casillas, RC Joseph, and JJ
Guerra, Jr CT appearance of
uterine leiomyomas RadioGraphics 1990 10: 999-1007.
5. AM Fried, CM Kenney, 3rd,
KB Stigers, MH Kacki, and
SL Buckley Benign pelvic
masses: sonographic spectrum RadioGraphics 1996
16: 321-334.
2
Caso 2
São Paulo, fevereiro de 2002
Dra. Jackline Azevedo de Carvalho
Divertículo Colônico Gigante
História Clínica
aciente do sexo masculino, 78
anos , apresenta história de aumento do volume abdominal há
10 dias, principalmente na região
hipogástrica. Procurou outro serviço onde foi realizada punção da
“massa ” com saída de ar. Evoluiu com quadro de obstrução
intestinal aguda procurando o serviço de pronto-socorro do HSPE
com essas queixas.
Apresentava antecedentes de
demência por hidrocefalia de pressão normal e DVP desde 1998.
Exame físico evidenciou massa
abdominal que ultrapassa a cicatriz umbilical , móvel e dolorosa à
palpação e timpânica à percussão.
Realizou radiografia simples de
abdome ( Fig.1 ) e TC de abdome
( Fig. 2,3 e 4 ).
P
Diagnóstico
Divertículo colônico gigante
Discussão
Esta é uma manifestação rara da
doença diverticular, relatada pela
primeira vez em 1996 por Bonvin
e Bonte. Desde então, pouco mais
de 100 casos foram publicados.
São assim chamados aqueles divertículos que ultrapassam 4 cm
de diâmetro.
Ocorrem mais freqüentemente no cólon sigmóide (93 % dos
casos), predominando na borda antimesentérica. A idade de
apresentação varia de 34 a 90
anos, ocorrendo mais comumente após os 60 anos, e não
há predileção por sexo.
Os sintomas clínicos mais freqüentes são dor abdominal recorrente ou massa abdominal indolor, embora, a apresentação inicial
possa ser um quadro agudo obstrutivo relacionado às complicações do divertículo gigante, tais
como perfuração, vólvulo, infarto
focal e obstrução intestinal.
Seu mecanismo de formação
permanece incerto, especulandose como principais fatores a inflamação do colo diverticular por
debris fecais ocasionando um
mecanismo valvular com conseqüente aprisionamento aéreo e
aumento do divertículo ou ainda
a presença de microorganismos
produtores de gás no seu interior
levando a distensão progressiva.
Histologicamente, há dois tipos descritos na literatura. O tipo
I é um pseudodivertículo com a
parede do mesmo composta por
tecido fibroso e células inflamatórias , e mais comumente relacionado a uma complicação da
doença diverticular. O tipo II,
menos freqüente, representando
um divertículo verdadeiro apresentando todas as camadas do
intestino normal.
A radiografia simples de abdome revela uma grande radioluscência, redonda ou elíptica, de paredes finas e lisas, variando de 6 a 29
cm. Quando a parede é irregular
ou lobulada, a possibilidade de
processo inflamatório ou neoplásico associado deve ser considerada. Ocasionalmente, podem
ocorrer calcificações na parede
devido as alterações crônicas e nível hidroaéreo pode ser visto em
25% dos casos.
O enema baritado confirma o
diagnóstico quando demonstra
a comunicação entre o divertículo e o cólon, além de melhor
demonstrar a doença diverticular concomitante.
A Tomografia Computadorizada é útil quando o enema baritado
não confirma o diagnóstico, demonstrando uma volumosa cavidade aérea, com paredes finas e
regulares, em íntimo contato com
o cólon e que não sofre realce após
o uso de contraste, exceto na presença de inflamação.
O diagnóstico diferencial deve
incluir outras patologias que se
apresentam como massas císticas
aéreas abdominais. As principais
citadas são cisto de duplicação intestinal, divertículo de Meckel e
divertículo duodenal gigante. O
cisto de duplicação intestinal é
mais comum em crianças, ocorre
no lado mesentérico do intestino,
raramente no sigmóide e usualmente não se comunica com o
lúmen intestinal. O divertículo de
Meckel raramente torna-se tão
grande, além de ocorrer mais comumente em pacientes jovens e
no íleo terminal. Outras possibilidades diagnósticasseriam : colecistite enfisematosa, vólvulo de sig-
1
2
Figura 1 – Radiografia
simples: grande
radioluscência ovalada, com
paredes finas e lisas, medindo
cerca de 21,0 x 18,5 cm ,
ocupando o andar médio e
inferior do abdome
3
Figura 2 – TC abdome sem contraste:
volumosa massa de aspecto cístico com
conteúdo aéreo, paredes finas e regulares,
em íntimo contato com o cólon sigmóide.
Nota-se ainda algumas pequenas
formações diverticulares adjacentes
4
Figura 3 e 4 – TC abdome com contraste evidenciando ausência de realce
desta massa após a infusão do contraste . Observa-se ainda pequena
quantidade de material hipodenso formando nível, no seu interior
móide, cistite enfisematosa, fístula vesicoentérica e pseudocisto
pancreático infectado.
A cirurgia é o tratamento de escolha para esta patologia devido
às complicações em potencial e
consiste da ressecção do divertículo e cólon adjacente com uma
anastomose término-terminal.
Nos casos complicados, a ressecção intestinal em dois tempos com
colostomia (procedimento de
Hartmann) é recomendada. O tra-
tamento conservador deve ser reservado somente para pacientes de
alto risco que não tolerariam a cirurgia.
Referências
bibliográficas
1. Choong CK, Frizelle FA . Giant Colonica Diverticulum .
Dis Colon Rectum, 1998; 41:
1178-85
2. Kuganeswaran E , Fisher JK .
Giant Sigmoid Diverticulum:
A rare manifestation of Diverticular Disease . Southern Medical Journal, 1998; 91 : 952-5
3. Roger T , Rommens J , Bailly
JM , Vollont GH , Belva P ,
Delcour C . Giant colonic diverticulum: presentation of
one case and review of the literature . Abdom Imaging
1996 21: 530-533
4. Eisenberg RL. Radiologia gastrointestinal 1997, Edición
española Marban S.L.
3
São Paulo, fevereiro de 2002
Caso 3
Dra. Adriana Santos Carneiro
Meduloblastoma Cerebelar
História Clínica
aciente do sexo masculi
no, 42 anos. Há 11 meses
apresenta dor lombar com irradiação para face póstero-lateral do MIE evoluindo com
déficit motor e impotência sexual. Após um mês houve
acentuação dos sintomas e
extensão para o membro contralateral. Sem deambular há
7 meses. Há cerca de 2 meses vem com queixa de diplopia vertical e ptose à esquerda.
Ao exame físico evidenciava-se paraparesia flácida com
força muscular grau I distal e
IV proximal; arreflexia patelar, aquileu bilateralmente e
IV nervo à direita. Semiptose à esquerda.
Realiz ou RM de crânio
(Figs. 1 a 4).
P
Diagnóstico
Meduloblastoma
cerebelar
Discussão
Trata-se de um tumor primário do sistema nervoso
central de localização infratentorial. A localização mais
comum é o vérmis (75%), geralmente na linha média, e em
seguida na parte lateral do cerebelo, esta última mais comum em crianças mais velhas
e adultos.
Representam 15 a 25% dos
tumores cerebrais primários
em crianças e respondem por
um terço das neoplasias pediátricas da fossa posterior.
Os meduloblastomas respondem por 1% ou menos das
neoplasias do sistema nervoso central dos adultos. Predominância do sexo masculino
de 1,5 a 3:1.
Os sintomas são os de uma
massa na fossa posterior e incluem cefaléia, náusea e vômito. Os déficits visuais e
motores são comuns.
Com a cirurgia e a radioterapia, a taxa de sobrevida geral em cinco anos supera os
50%. É radiossensível mas
metastatiza cedo pelo líquor.
Aspectos de imagem:
Na Tomografia Computadorizada apresenta-se como
massa vermiana da linha média que desloca o quarto ventrículo para frente. São geralmente homogeneamente hiperdensos nos cortes sem
contraste. Hidrocefalia obstrutiva é comum e apresenta
calcificação em 15% dos casos. Reforço moderadamente
forte e relativamente homogêneo é visto após a administração do contraste. Nas apresentações atípicas ocorrem alterações císticas(65%), atenuação isodensa nos exames sem
contraste (3%) e ausência de
reforço pelo contraste (3%).
Na Ressonância Magnética,
a maioria é heterogeneamente hipointensa em relação à
substância cinzenta nos cortes pesados em T1. O sinal
em T2 varia de hipo a hiperintenso. O reforço pelo contraste é variável.
Os meduloblastomas nas crianças mais velhas e nos adultos têm uma aparência mais variada. Metade dos tumores é
encontrada nos hemisférios cerebelares, com a outra metade
na linha média. As alterações
císticas estão presentes em
80% e as margens tumorais
estão, com freqüência, menos
bem-definidas. Alguns meduloblastomas podem se assemelhar ao meningioma.
São comuns metástases leptomeníngeas que se apresentam
como focos lineares cisternal, e
disseminação subaracnóide vista como focos de reforço linear
e nodular; assim como para outros sítios (esqueleto axial, linfonodos e pulmão).
Diagnóstico diferencial das
lesões de linha média deve ser
feito com: ependimoma e astrocitoma (isodenso); e os excêntricos com astrocitoma,
meningioma e neurinoma do
acústico.
Referências
bibliográficas
1. Osborn, A.G.. Diagnóstico neuror radiológico
1
2
Figuras 1 e 2 - RM de crânio: corte axial em T1 e T2, mostra lesão
expansiva com hipossinal em T1 localizada no hemisfério cerebelar
esquerdo, e com discreto hiperssinal em T2. Exerce efeito expansivo
caracterizado por compressão da cisterna ambiens e deformidade e
deslocamento do quarto ventrículo
3
4
Figuras 3 e 4 – RM de crânio: corte axial e coronal em T1 com contraste
demonstra realce heterogêneo da formação expansiva descrita
1999, Mosby
2. Dahnert, W. Radiology review manual. 4a ed. 2000, LWL
3. Hagga, J.R. Tomografia e
ressonância magnética do
corpo humano. 3a ed. Vol 1,
1996, Guanabara Koogan
4. Raybaud, C., Girard, N., Séve-
ly, A., Leboucq, N., Neuroradiologie pédiatrique (I). Encyclopédie Médico-Chirurgicale, 31-621-A-05, 1996, 26p.
4
Caso 4
São Paulo, fevereiro de 2002
Dr. Rodrigo Luna
Rabdomiossarcoma
de parede torácica
História clinica
aciente do sexo masculino,
16 anos, com historia de dor
no gradil costal inferior direito
de inicio há um ano, tendo sido
tratado para pneumonia inespecífica após interpretação radiográfica. Evoluiu, após três meses com massa palpável na base
do hemitorax direito. Negava
febre, perda de peso ou tosse. Ao
exame físico, apresentava massa
endurecida, fixa de contornos
irregulares na topografia de arcos costais inferiores a direita.
Realizou raios-X (figuras 1 e 2)
e tomografia computadorizada
(figura 3) de tórax.
P
Diagnóstico
Rabdomiossarcoma
de parede torácica.
Discussão
Os tumores malignos da parede torácica ocorrem raramente em
crianças e adultos jovens. São neoplasias primariamente de origem
mesenquimal, a maioria pertencendo ao grupo conhecido como
tumores de pequenas células redondas, os quais fazem parte o
sarcoma de Ewing, tumor neuroectodérmico primitivo (PNET) e
tumor de Askin. Em seguida, aparece o Rabdomiossarcoma que representa cerca de 30% dos sarcomas de partes moles nos pacientes com menos de 21 anos 1, 2, 4.
Trata-se de tumor mesenquimatoso maligno com origem na
musculatura estriada podendo
estar localizado na cabeça e pescoço(40%), trato genitourinário(30%), extremidades(15%) e
tronco(10%)3.
Quando no tórax, a idade média de apresentação é de 12 anos,
sem predileção por sexo, geralmente com história de massa palpável de crescimento rápido e
dor, associado por vezes a neuropatia local e sintomas respiratórios. Metástases já estão presentes em cerca de 20-40% dos casos no ato do diagnóstico, principalmente no pulmão, medula
óssea, osso, fígado e gânglios linfáticos, com disseminação por via
hematogênica e linfática3.
Os métodos de imagem são importantes para a localização do tumor, determinar a sua relação com
estruturas circunvizinhas (margens
cirúrgicas), detectar envolvimento nodal regional e metástases a
distância e orientação para biópsia. O estadiamento envolve obrigatoriamente TC de tórax, abdome, RX de esqueleto e mapeamento ósseo. A TC e RNM evidenciam massa com características de
partes mole com moderado realce pelo meio de contraste, geralmente com erosão óssea associada, achados esses inespecíficos3.
O diagnóstico é feito através do
estudo do fragmento de biópsia
com microscopia direta(estriações
transversas, diagnósticas de diferenciação músculo-estriado), imunocitoquímica (positividade para
anticorpos contra proteínas específicas do músculo estriado como
miosina, CK-MM ou mioglobina)
e microscopia eletrônica. Esse último é de grande importância nos
sarcomas pouco diferenciados,
principalmente para a diferenciação entre rabdomiossarcoma e o
grupo de tumores de pequenas células redondas3.
O diagnóstico diferencial inclui Sarcoma de Ewing, PNET,
tumor de Askin, condrossarcoma, plasmocitoma, fibrossarcoma, hemangioperitimoma, metástases, hematomas, actinomicose e tuberculose 1, 2, 3, 4.
O tratamento consiste em ampla ressecção cirúrgica do tumor
primário, com margem suficiente
de tecido normal, associada a quimioterapia e radioterapia, dependendo do subtipo histológico e estadiamento inicial3.
Possui prognóstico pobre quando comparado a outros sítios de
localização, com sobrevida média
em 5 anos de 50 à 60%.Outros
fatores que contribuem para a pior
evolução são: tamanho do tumor
(>5 cm), idade avançada no diagnóstico (>16 anos), recorrência
1
2
Figuras 1 e 2 - Radiografias simples do tórax PA / perfil. Opacidade
arredondada basal anterior à direita, associado a velamento do
seio costo-frênico ipsilateral
3
Figura 3 - TC de
tórax, após infusão
EV de meio de
contraste. Lesão
expansiva com
densidade de partes
moles, envolvendo a
parede torácica à
direita e arcos
costais adjacentes
local, metástases e subtipo histológico (tipo alveolar) 3.
Referências
Bibliograficas
1. Dang NC, Siegel SE, Phillips
JD. Malignant Chest Wall
Tumors in Children and
Young Adults.Journal of
Pediatric Surgery, 1999;
34:1773-1778
2. Andrassay RJ, Winer ES, Lawrence WM. Thoracic Sarcomas in Children. Annals of
Surgery, 1998;227:170-173
3. Saenz NC, Gerald W, Golla-
mudi MD . Chest Wall Rhabdomyossarcoma. Cancer,1997;80:1513-1517
4. Raney RB, Ragab AH, Ruymann FB, et al. Soft Tissue
Sarcoma of the Trunk in
Childhood. Cancer, 1982:49:
2612-2617