Notícias Diárias - Dia 1 - Sociedade Portuguesa de Hematologia
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Notícias Diárias - Dia 1 - Sociedade Portuguesa de Hematologia
novembro dia 14 dia 15 sexta-feira dia 16 Dr.ª Aida Botelho de Sousa, Dr.ª Marília Gomes, Dr.ª Ana Tomé e Prof.ª Maria Gomes da Silva (da esq. para a dta.) Aceda à versão digital Username: esferadasideias Password: edi13hm Disponível em dispositivos Apple Em breve também para Android e Windows linfoma não Hodgkin DGCB: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO O conhecimento mais recente sobre o diagnóstico e o tratamento do linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B (DGCB), aliado à apresentação da experiência de quatro centros portugueses, vai estar em evidência nas duas sessões que decorrem entre as 9h00 e as 12h15 PUB. 2 HOJE (destaque de capa) 4 HOJE (destaque de capa) 5 HOJE (destaque de capa) 6 HOJE 8 HOJE 9 HOJE 10 ontem 11 ontem Atualização sobre diagnóstico e tratamento do linfoma não Hodgkin DGCB As neoplasias linfoides compostas por células grandes de fenótipo B e com apresentação de um padrão arquitetural difuso (linfoma difuso de grandes células B, também denominado com a sigla LDGCB) são o tipo mais frequente de linfoma não Hodgkin, correspondendo a cerca de um terço do total de casos. Este tema está em discussão na sessão que decorre entre as 9h00 e as 10h45. por Andreia Pereira A estratificação da agressividade clínica do LDGCB, que, em termos práticos, «possibilita uma melhor definição da estratégia terapêutica», é uma das áreas que mais interesse tem suscitado no contexto desta patologia. No parecer do Prof. Rui Henrique, do Serviço de Anatomia Patológica e do Grupo de Epigenética do Cancro do Centro de Investigação do IPO do Porto, «após o reconhecimento de distintos perfis de expressão génica com base na tecnologia de arrays [germinal center B-cell like (GCB) e non-GCB, que incorpora os casos activated B-cell like (ABC) e Type 3 ], houve diversas tentativas de reproduzir a identificação destas categorias com potencial relevância prognóstica», através da imunocitoquímica. «A aplicação destes conhecimentos ao material fixado em formol, e incluído em parafina, permitiria a utilização desta informação de uma forma disseminada e rotineira.» Porém, os diversos algoritmos propostos «não se correlacionam totalmente com os dados obtidos por análise de expressão génica», ainda que haja uma manutenção da nomenclatura original. «Adicionalmente, os resultados de diversos estudos que procuraram significado prognóstico ou preditivo de resposta terapêutica nos diversos subgrupos de LDGCB, definidos por painel imunocitoquímico, têm sido contraditórios, o que limita a sua aplicação na prática clínica», avisa Rui Henrique. Mais recentemente, «a imunoexpressão de CD30 e variantes alélicas (SNPs) em áreas não codificantes do gene TP53 foram propostas como fatores de prognóstico». Porém, estes fatores carecem ainda de confirmação em séries independentes. «Seguramente, a prevalência e a heterogeneidade do LDGCB permanecerão um desafio para a investigação clínica e de translação, com vista à definição de terapêuticas baseadas nas características biológicas distintivas das células neoplásicas», conclui Rui Henrique. 15 de novembro 2013 Progressos no tratamento O Índice de Prognóstico Internacional (IPI) foi validado como sendo a ferramenta de prognóstico mais fiável na era do rituximab. Ainda assim, na perspetiva do Prof. Michael Pfreundschuh, investigador na área do linfoma não Hodgkin de alto grau e professor na Universität des Saarlandes, em Homburg, Alemanha, «justifica-se a prossecução de estratégias específicas para doentes que estão em categorias de risco e escalões etários diferentes». «Os indivíduos jovens sem nenhum fator de risco, após ajustamento da idade (adjusted age [Aa], conforme o IPI), e com ausência de doença volumosa apresentaram uma elevada taxa livre de eventos e uma sobrevivência global próxima dos 100%, após seis ciclos de R-CHOP-21 (no estudo MInT), sugerindo que alguns doentes estarão, provavelmente, sobretratados», sublinha o especialista alemão. «Pela primeira vez na história dos LDGCB, os estudos prospetivos, nomeadamente o FLYER, avaliaram a estratégia de redução de seis para quatro ciclos de CHOP, com seis administrações de rituximab. No grupo de doentes jovens com ajustamento da idade (AaIPI) igual a 1 e/ou doença volumosa, foram alcançados os melhores resultados com uma estratégia de 6xR-CHOP-21, associada a radioterapia de campo envolvido na doença volumosa ou com um programa mais agressivo/mais tóxico do protocolo R-ACVBP (sem radioterapia)», observa Michael Pfreundschuh. Já no grupo de doentes com prognóstico mais desfavorável (AaIPI=2,3), os melhores resultados foram atingidos com o regime 6xR-CHOEP-14, que se traduziu numa sobrevivência global a três anos dos doentes AaIPI=2 na ordem dos 90%, demonstrando que «esta subpopulação já não deve ser classificada de alto risco na era do rituximab». Prof. Rui Henrique DR Prof. Michael Pfreundschuh Apesar destes avanços, o orador considera que, nos doentes jovens (AaIPI=3), ainda «há espaço para melhorias clínicas», sendo que, neste capítulo em particular, os ensaios clínicos em curso estão apostados em avaliar primariamente a alta dose de quimioterapia em combinação com o transplante de células estaminais ou em associação a novos fármacos do esquema de backbone com CHOP(E)P-14. Assim, e tendo em conta as novas estratégias terapêuticas, estão a ser desenvolvidos novos fármacos dirigidos a alvos moleculares específicos, envolvidos na via de transdução de sinal do recetor de células-B. Embora «a taxa de mortalidade por LDGCB tenha reduzido para metade na última década», Michael Pfreundschuh acredita que as novas abordagens terapêuticas «podem melhorar a taxa de cura num futuro próximo». 2 HOJE (destaque de capa) Experiência nacional no tratamento do linfoma não Hodgkin DGCB 4 HOJE (destaque de capa) DR 5 HOJE (destaque de capa) 6 HOJE «O 8 HOJE 9 HOJE 10 ontem 11 ontem Instituto Português de Oncologia do Porto Instituto Português de Oncologia de Lisboa Dr.ª Margarida Dantas Dr.ª Francesca Pierdomenico linfoma LNH DGCB corresponde a cerca de 25-30% dos casos de linfoma não Hodgkin e tem um comportamento clínico agressivo. A sua patogénese é heterogénea e complexa, reconhecendo-se vários subtipos de linfoma, de acordo com as vias oncogénicas envolvidas. Apesar de ser mais prevalente após a sexta década de vida, frequentemente afeta indivíduos mais jovens. O sucesso terapêutico foi melhorado com a imunoquimioterapia, no entanto, há um subgrupo significativo de doentes com evolução clínica desfavorável. As opções terapêuticas para os doentes jovens de alto risco não são consensuais e os marcadores de prognóstico clínico têm limitações na era do rituximab. Assim, o LNH DGCB é, atualmente, alvo de inúmeros estudos e ensaios clínicos, que procuram definir biomarcadores e novas estratégias terapêuticas. No IPO do Porto, no período considerado, a quimioterapia de primeira linha mais frequentemente utilizada foi o esquema R-CHOP [rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisolona]. De acordo com o protocolo do Serviço de Onco-Hematologia, doentes com Índice Prognóstico Internacional [IPI] igual ou superior a 2 e idade igual ou inferior a 65 anos foram referenciados para autotransplante de progenitores hematopoiéticos em primeira remissão completa, como estratégia de consolidação. Com a evolução de conhecimentos relativamente à biologia tumoral, a par de novas estratégias terapêuticas, idealmente desenhadas contra as vias oncogénicas envolvidas, há esperança na melhoria do prognóstico.» 15 de novembro 2013 «O LNH é o tumor hematológico mais frequente, e inclui um número elevado de entidades. A mais frequente é o LNH DGCB, uma entidade genética e clinicamente heterogénea, de comportamento agressivo e curável numa percentagem de casos que varia de acordo com fatores de risco por vezes identificáveis no diagnóstico. No Serviço de Hematologia do IPO de Lisboa, a revisão da evolução clínica dos 301 casos desta patologia, diagnosticados e tratados com regimes convencionais (maioritariamente rituximab associado a CHOP e administrado de 21 em 21 dias), mostrou uma epidemiologia sobreponível à das séries publicadas. A mediana de idades foi de 63 anos (16 a 92), sendo que 47% dos doentes eram do sexo masculino; 57% apresentaram-se em estádios avançados e a distribuição por grupos de risco foi a seguinte: 37% com risco baixo (IPI 0-1), 26% com risco intermédio/baixo (IPI 2) e 36% com risco intermédio/alto ou alto (IPI 3-5). As taxas de resposta global (79%) e completa (76%) foram semelhantes às descritas na literatura e variaram com a estratificação dos doentes em grupos de risco de acordo com o IPI. A sobrevivência global e sem doença aos três anos (follow-up mediano de 42 meses) foi de 69% e 66%, respetivamente. Não surgiram toxicidades inesperadas. Infelizmente, e tal como está documentado por outros autores, a capacidade de obter resposta duradoura com regimes de resgate nos doentes em recaída ou refratários foi inferior a 20%. Nos doentes de alto risco, torna-se assim necessário continuar a investigar alternativas terapêuticas.» Na mesa-redonda que decorre entre as 11h15 e as 12h15, quatro centros portugueses apresentam os seus resultados no tratamento do linfoma não Hodgkin (LNH) difuso de grandes células B (DGCB) ao longo de cinco anos (de 2007 a 2011). Analisar os dados finais e avaliar o perfil dos doentes e as taxas de resposta ao tratamento, procurando estabelecer uma relação entre estes achados e os índices de prognóstico, são os grandes objetivos da sessão, que é moderada pela Dr.ª Aida Botelho de Sousa, diretora da Área Hemato-Oncológica do Centro Hospitalar de Lisboa Central/Hospital de Santo António dos Capuchos. Segue-se um resumo do que vai ser apresentado por cada centro. 2 HOJE (destaque de capa) 4 HOJE (destaque de capa) 5 HOJE (destaque de capa) Centro Hospitalar de Lisboa Central Dr.ª Ana Tomé «A valiámos retrospetivamente os doentes (203 no total) com diagnóstico de LNH DGCB tratados no Serviço de Hematologia Clínica. O tratamento aplicado em primeira linha foi a quimioterapia com R-CHOP. Nos LNH primários do mediastino, foi realizada radioterapia de consolidação pré-programada. A terapêutica de segunda linha passou por R-ESHAP [rituximab, etoposido, metilprednisolona, citarabina e cisplatina], seguida de transplante autólogo na presença de quimiossensibilidade e condições clínicas. Os doentes foram avaliados de acordo com o estádio da patologia, o IPI e a presença de infeção por VIH. Essas características foram posteriormente relacionadas com a sobrevivência livre de doença (SLD) e com a sobrevivência global (SG). A mediana de idades foi de 62 anos (25 a 84), sendo que 51% dos doentes eram do sexo masculino. O estádio foi localizado em 45% dos doentes e generalizado em 55%. Relativamente ao IPI, dos 191 doentes avaliados, 34% tinham IPI baixo; 27% intermédio/ /baixo; 16% intermédio/alto e 23% alto. A maioria dos doentes (78%) foi tratada com R-CHOP, 9% com CHOP e 6% com R-CVP [rituximab, ciclofosfamida, vincristina e prednisolona]. No global, a taxa de respostas completas foi de 68%. Na doença em recaída ou primariamente refratária, a opção terapêutica de segunda linha foi o R-ESHAP (em 30 doentes), tendo sido realizado transplante autólogo em 13 doentes. A SLD aos 2 e 4 anos foi de 82% em ambos os casos, enquanto a SG foi de 63 e 53%, respetivamente. A causa de morte em 43% dos casos foi a progressão da doença e em 36% a toxicidade do tratamento. Os resultados obtidos estão de acordo com o esperado, numa população não selecionada.» 6 Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) HOJE Dr.ª Marília Gomes «O LNH DGCB representa cerca de um terço de todos os LNH. A associação do anticorpo monoclonal anti-CD20 (rituximab) à quimioterapia teve um impacto muito significativo no prognóstico destes doentes. Nesta análise do Serviço de Hematologia Clínica do CHUC, dos 232 doentes incluídos, 52,2% eram do sexo masculino, sendo a mediana de idades de 64 anos (24 a 90 anos). O IPI foi de 0-1 em 70 doentes (30,2%), 2 em 76 doentes (32,8%), 3 em 59 doentes (25,4%) e de 4-5 em 27 doentes (11,6%). Dos 224 doentes submetidos a terapêutica, 77,7% realizaram imunoquimioterapia em primeira linha; 22,3% esquemas sem rituximab; e a radioterapia de consolidação após primeira linha foi efetuada em 14,3% dos doentes. A taxa de resposta global dos 205 doentes avaliáveis foi de 82,9%, sendo que 16,3% apresentaram doença estável ou progressiva. Foi realizada terapêutica de segunda linha em 67 doentes, sendo que os esquemas mais utilizados foram: ICE R [ifosfamida, carboplatina, etoposide] em 22 doentes; ESHAP R em 15 doentes; HiperCVAD R [ciclofosfamida hiperfracionada, vincristina, doxorrubicina, dexametasona] em 6 doentes; e DHAP (dexametasona, cisplatina e citarabina) em três doentes. Onze casos foram submetidos a transplante autólogo de progenitores hematopoiéticos e um a transplante autólogo seguido de alogénico. A sobrevivência global (SG) aos 5 anos foi de 63,8%. Já a sobrevivência livre de doença foi de 79,9%. A principal causa de morte foi a doença progressiva (11,6% da população). Das características dos doentes incluídos, destaca-se um predomínio do sexo masculino, na sétima década de vida, de acordo com o descrito na literatura. No entanto, salienta-se uma prevalência marcada dos estádios avançados e do envolvimento extraganglionar. A idade igual ou inferior a 60 anos; os grupos de risco baixo e intermédio do IPI; a resposta completa à primeira linha; e a imunoquimioterapia mostraram influenciar a sobrevivência global.» 8 HOJE 9 HOJE 10 ontem 11 ontem 15 de novembro 2013 2 Somos chamados a intervir quando o sofrimento requer ajuda psicoterapêutica HOJE (destaque de capa) relevância, especialmente nos casos de leucemia da infância ou de doenças linfoproliferativas do adulto jovem, que, felizmente, são hoje tratadas com cada vez maior eficácia, resultando num maior número de sobreviventes de longa duração. Estas patologias estão quase sempre associadas a uma carga mais elevada de ansiedade e até expectativas negativas. Como se gerem estas situações? 4 Esse desafio começa com os médicos assistentes (oncologistas e hematologistas) e na relação terapêutica que estabelecem com os seus doentes e famílias. Somos chamados a intervir quando o sofrimento requer ajuda psicoterapêutica e/ou farmacológica especializada. Mas o nosso papel não se esgota na ajuda dos doentes e respetivas famílias, uma vez que também podemos apoiar os médicos, facilitando as competências e o treino de comunicação. HOJE (destaque de capa) 5 HOJE (destaque de capa) 6 HOJE Em entrevista, a Dr.ª Susana Almeida, assistente hospitalar de Psiquiatria no Serviço de Psico-Oncologia do IPO do Porto, deixa algumas notas sobre a conferência que vai proferir entre as 12h15 e as 13h00. O impacto psicossocial e o sofrimento psicológico do doente oncológico, da sua família e dos profissionais de saúde envolvidos são os temas-chave desta intervenção. por Andreia Pereira Quais são os maiores desafios da abordagem aos doentes oncológicos, nomeadamente os que têm patologia do foro da Hematologia? Na generalidade, lidamos com uma variedade de aspetos, como a qualidade de vida dos sobreviventes, as dúvidas associadas aos tratamentos, as eventuais sequelas ou os efeitos tardios das terapêuticas. Não nos podemos esquecer que existe medo relativo ao risco de recaída. Na Hematologia, estes aspetos ganham uma particular PUB. Os sintomas de depressão e ansiedade concorrem para um agravamento da condição física destes doentes? Há evidência científica robusta que confirma que um doente com níveis elevados de ansiedade ou depressão corre o risco de faltar ou mesmo abandonar os tratamentos, de não aderir a todas as recomendações e de reter a informação transmitida pelo médico com dificuldade (e apenas parte dela). São doentes que o clínico assistente sente como «difíceis na relação», seja por telefonarem ou aparecerem com insistência, com variadas queixas (os doentes ansiosos); seja por passividade, pessimismo ou dependência (os doentes deprimidos). A identificação precoce e referenciação destas situações à Psico-Oncologia melhora vários indicadores de saúde e de satisfação, quer do médico quer, sobretudo, do doente. Qual é o melhor timing para iniciar o apoio psicológico? Assim que o doente o solicite (para isso, pode ser necessário perguntar-lhe) e sempre que haja sofrimento psicológico percebido pelo médico. 3 HOJE 4 HOJE 5 HOJE 6 HOJE 7 HOJE (destaque de capa) 8 HOJE 10 ontem 11 amanhã 9 de novembro 2012 Enfermeiros partilham experiências, dúvidas e consensos 2 HOJE (destaque de capa) 4 HOJE (destaque de capa) 5 HOJE (destaque de capa) Daniela França, Vivien Griffiths, Helena Fernandes e João Guterres Neste primeiro dia do Programa de Enfermagem, estão em evidência questões práticas da atividade diária dos enfermeiros na Onco-Hematologia. Um momento-alto será a conferência da enfermeira Viviane Griffiths, que vai partilhar a sua experiência na utilização de cateteres de longa duração. por Inês Melo N 6 a área da Onco-Hematologia, existem patologias que, pela sua agressividade, põem em risco a vida dos doentes. «No caso da leucemia promielocítica, por exemplo, a coagulação intravascular disseminada pode ser fatal», alerta Helena Fernandes, enfermeira no Cen- HOJE 8 tro Hospitalar e Universitário de Coimbra e moderadora da mesa-redonda «Intervenções e focos de atenção da Enfermagem na Onco-Hematologia», que decorre entre as 9h00 e as 10h45. Neste contexto, a moderadora refere que os focos de atenção dos enfermeiros devem ser muito objetivos. «Ainda que, numa primeira fase, as intervenções sejam essencialmente interdependentes, a qualidade e o bem-estar do doente passam pelas intervenções autónomas. É da nossa responsabilidade uma vigilância cuidada e intensiva, conhecendo e valorizando os diferentes sinais e sintomas», nota Helena Fernandes. Para que tal seja possível, esta sessão vai abordar a vertente do cuidar em doentes com linfoma não Hodgkin, mieloma múltiplo e leucemia promielocítica. Complicações major Depois da apresentação dos resultados de um estudo da Associação de Enfermagem Oncológica Portuguesa (ver caixa ao lado), tem lugar a sessão «Complicações major no doente hematológico», entre as 14h30 e as 16h30. Mucosite decorrente da quimioterapia, sépsis relacionada com neutropenia e dor são as complicações em evidência. «Considerando que a Enfermagem tem como finalidade a promoção do bem-estar do doente, e detendo o enfermeiro uma posição privilegiada no contacto com o utente, cabe-lhe avaliar, diagnosticar, planear e executar as intervenções necessárias para obter ganhos em saúde», nota João Guterres, enfermeiro no Centro Hospitalar de São João, no Porto, e moderador desta sessão, juntamente com Marlene Silva, enfermeira no IPO do Porto. HOJE Revisão de conhecimentos sobre imunodeficiências congénitas O Registo Português de Imunodeficiências Primárias (REPORID) inclui cerca de 600 casos, embora os dados epidemiológicos indiquem que este número deverá ser superior. «As alterações hematológicas são relativamente comuns e, em alguns casos, são a forma de apresentação da doença», esclarecem as oradoras da sessão «Imunodeficiências congénitas», que decorre entre as 17h15 e as 18h15. 9 HOJE por Andreia Pereira M 10 ontem 11 ontem Dr.as Esmeralda Neves e Júlia Vasconcelos 15 de novembro 2013 oderada pela Dr.ª Marisol Guerra, do Serviço de Hematologia do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, a sessão «Imunodeficiências congénitas» tem como oradoras as Dr.ª Júlia Vasconcelos, do Serviço de Imunologia do Centro Hospitalar do Porto/Hospital de Santo António, e a Dr.ª Esmeralda Neves, diretora do Serviço de Imunologia do mesmo Centro Hospitalar. As especialistas vão abordar as imunodeficiências congénitas ou primárias (IDP) mais frequentemente associadas a manifestações ou complicações hematológicas. Estudo sobre o modelo de cuidados Entre as 11h15 e as 12h15, a Associação de Enfermagem Oncológica Portuguesa (AEOP) apresenta um estudo descritivo/comparativo multicêntrico, realizado a nível nacional, que pretendeu descrever e comparar as perceções dos enfermeiros que exercem funções em Hemato-Oncologia sobre os cuidados individualizados, bem como conhecer o ambiente da prática profissional. O estudo foi desenvolvido pelo Grupo Hemato-Oncológico da AEOP e será apresentado pelas suas coordenadoras – Eunice Sá (Escola Superior de Enfermagem de Lisboa) e Rosa Romão (Centro Hospitalar de Lisboa Central). «As respostas obtidas permitem-nos confirmar a importância que os enfermeiros atribuem a uma prática de cuidados individualizados, apesar das diferentes avaliações do contexto da prática», realçam as oradoras. Gestão dos dispositivos de acesso vascular Com uma vasta experiência na área da Hematologia Clínica, Vivien Griffiths, enfermeira no St. Richards Hospital Chichester, no Reino Unido, vai falar sobre a utilização dos cateteres de longa duração e a colocação de cateteres PICC (peripherally inserted central venous catheter) e Midline, na conferência que decorre entre as 17h15 e as 17h45. Os doentes hematológicos têm necessidades muito específicas no que respeita aos dispositivos de acesso vascular. «Com o envelhecimento da população e o aumento das opções terapêuticas, é importante que os enfermeiros avaliem cada caso de forma individual, colocando o dispositivo de acordo com as necessidades de cada doente. A gestão destes aparelhos e a prevenção de eventuais complicações é vital para «As IDP são defeitos inatos do sistema imune relativamente raros, salvo a deficiência seletiva de IgA, com prevalência de 1/500 indivíduos», diz Júlia Vasconcelos. «O seu reconhecimento precoce é cada vez mais importante – já que, hoje, é possível o tratamento curativo ou medidas terapêuticas que permitem uma boa qualidade de vida do doente», afirma a especialista. Segundo o que está descrito, existem mais de 200 formas de IDP e, em «muitas destas, o defeito genético já é conhecido. Clinicamente, as IDP caracterizam-se por um aumento do risco de infeções, de doenças autoimunes e de neoplasias», completa Esmeralda Neves. 2 HOJE (destaque de capa) 4 Rosa Romão e Eunice Sá assegurar a segurança e a eficácia dos vários tratamentos.» Na sua conferência, Vivien Griffiths ‒ que é palestrante em várias conferências internacionais e autora de diversos artigos acerca da utilização e manutenção destes aparelhos ‒ vai apresentar os dispositivos disponíveis no Reino Unido. «Pretendo destacar os aspetos mais importantes da sua utilização, segundo as recomendações atuais. Também vou relatar a minha experiência em questões-chave como a prevenção de infeções e a gestão do cateter de oclusão», adianta a convidada. Alimentação do doente neutropénico O tema da alimentação do doente neutropénico está envolto em alguma controvérsia, como refere Daniela França, enfermeira A classificação das IDP, elaborada pela International Union of Immunological Societies, «baseia-se no principal componente do sistema imune afetado» e inclui «as deficiências predominantemente de anticorpos (as mais frequentes); imunodeficiências combinadas (defeitos sobretudo dos linfócitos T, B e, por vezes, NK – que surgem habitualmente antes do primeiro ano de vida); síndromes de imunodeficiência bem definida; doenças com desregulação imune; defeitos congénitos do número e/ou função dos fagócitos; defeitos da imunidade inata; doenças autoinflamatórias e deficiências do complemento», enuncia Júlia Vasconcelos. Resultados do transplante Nos últimos anos, cinco doentes do Centro Hospitalar do Porto foram submetidos a transplante de medula óssea no IPO do Porto: dois com imunodeficiência severa combinada, dois com doença granulomatosa crónica e um com défice de HLA (acrónimo em inglês para human leukocyte antigen) Classe I. «Quatro destes doentes estão clinicamente estáveis e um faleceu», refere Esmeralda Neves, acrescentando: «Estes resultados e as taxas de cura/sucesso são equiparáveis aos dos centros de referência de transplantação em imunodeficiências primárias.» HOJE (destaque de capa) no IPO do Porto. «Embora existam muitos centros hospitalares que emitem restrições alimentares a estes doentes ‒ pelo risco acrescido de infeções ‒, não existe um consenso na comunidade científica sobre estas restrições», explica a também moderadora do painel de discussão «Alimentação do doente neutropénico, o que ensinar?», que decorre entre as 17h45 e as 19h00. «Apesar de se saber que os alimentos podem conter organismos prejudiciais e que é possível a translocação bacteriana, estudos recentes demonstram que não existem diferenças significativas entre os grupos de intervenção e os grupos de controlo. O objetivo desta sessão é conhecer as práticas diárias dos vários centros representados, para aclarar as intervenções educacionais junto do doente neutropénico e dos seus cuidadores», conclui Daniela França. 5 HOJE (destaque de capa) 6 HOJE 8 HOJE Abordagem das IDP em Hematologia As IDP com complicações ou alterações hematológicas relativamente frequentes, nomeadamente anemia hemolítica autoimune, púrpura trombocitopénica imune, esplenomegalia, adenopatias, hipogamaglobulinemia, neutropenia e embora mais raramente também linfomas, fazem parte das patologias em foco na sessão, tais como: Deficiências predominantemente de anticorpos (deficiência seletiva de IgA, imunodeficiência comum variável); Síndromes de imunodeficiência bem definidas (síndrome de Wiscott Aldrich, anomalia de DiGeorge); 9 HOJE 10 ontem Defeitos congénitos no número dos fagócitos (neutropenias de etiologia não autoimune); Doenças de desregulação imune (linfo-histiocitoses hemofagocíticas, síndrome linfoproliferativa ligada ao cromossoma X e síndrome linfoproliferativa autoimune. 11 ontem 15 de novembro 2013 2 HOJE (destaque de capa) Novidades «revolucionam» tratamento das doenças linfoproliferativas 4 HOJE (destaque de capa) 5 HOJE (destaque de capa) Prof. João Gonçalves Prof. Miguel Canales A formulação subcutânea do rituximab e o obinutuzumab (um anticorpo monoclonal que obteve, recentemente, a aprovação da Food and Drug Administration – FDA –, para a leucemia linfocítica crónica) estiveram ontem em destaque, no simpósio-satélite intitulado «Inovação no tratamento das doenças linfoproliferativas». 6 HOJE por Andreia Pereira N 8 HOJE 9 HOJE 10 ontem 11 ontem os últimos 40 anos, observou-se uma melhoria significativa na prestação de cuidados aos doentes com linfoma. No campo da evolução terapêutica, a associação do rituximab aos esquemas de tratamento convencionais «aumentou significativamente as taxas de resposta e sobrevivência numa variedade de neoplasias linfoides», advogou o Prof. Miguel Canales, do Hospital Universitario La Paz e professor associado de Medicina na Universidade Autónoma de Madrid. Este orador apresentou os resultados preliminares da nova formulação subcutânea do rituximab. Este anticorpo monoclonal anti-CD20 está a ser avaliado num programa de desenvolvimento desenhado para demonstrar a não inferioridade farmacocinética da dose fixa da nova formulação subcutânea (SC), comparativamente à convencional via de administração intravenosa (IV). «O rituximab tem uma janela terapêutica alargada, o que, em termos de propriedades farmacocinéticas, permite a administração de uma dose única, dispensando, assim, o cálculo da dose em função do peso corporal.» Comparando os dois mecanismos de administração, através de endpoints farmacocinéticos, «é possível concluir que a formulação SC contém um anticorpo igual 15 de novembro 2013 ao da formulação IV, com uma concentração 12 vezes superior, o que permite reduzir o volume do excipiente injetável», notou Miguel Canales. Os dados deste programa demonstram claramente que a formulação de rituximab SC «implica um menor tempo de administração e preparação», o que se traduz, ainda, num «consumo inferior de recursos hospitalares». O estudo SPARKTHERA (BP22333), de fase Ib, validou a dose de 1 400 mg de rituximab SC como terapêutica de indução e de manutenção, sendo esta a posologia que está a ser alvo de uma avaliação do perfil farmacocinético, da eficácia e da segurança, no estudo SABRINA (de fase III). Em resumo, Miguel Canales considerou que o rituximab é uma estratégia terapêutica mais «amigável», com um modo de administração mais cómodo e «fisiologicamente mais relevante». Porém, os dados da evidência científica, que serão disponibilizados através do estudo SABRINA, permitirão retirar conclusões mais claras sobre a utilização desta nova formulação. Inovação com anticorpos monoclonais Na perspetiva do Prof. João Gonçalves, diretor do Laboratório de Retrovirologia do Instituto de Medicina Molecular, professor associado da Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa e também orador neste simpósio-satélite, na última década, «o sucesso do rituximab» conduziu ao desenvolvimento de novos mAb (anticorpos monoclonais) anti-CD20, «com o objetivo de melhorar a resposta clínica dos doentes através da manipulação dos mecanismos de resposta celular». Contudo, «para além do mecanismo tipo I do rituximab, que envolve a redistribuição do CD20 na superfície celular e consequente ativação do complemento, os mAb com mecanismos tipo II de eliminação dos linfócitos B parecem induzir morte celular programada (MCP), que é independente da ativação do complemento e da internalização do CD20», fundamentou. Na opinião de João Gonçalves, «este mecanismo de morte celular e indução da ADCC [antibody-mediated cellular cytotoxicity] é explorado pelo obinutuzumab [GA101] em células neoplásicas de leucemia linfocítica crónica [LLC]». «O obinutuzumab é o primeiro anticorpo anti-CD20 do tipo II desenvolvido por glicoengenharia, apresentando uma região Fc sem glicosilação pela fucose, o que permite aumentar a potência da ADCC em comparação com o rituximab ou o tositumomab», esclareceu João Gonçalves. E acrescentou: «Ao contrário do rituximab, o obinutuzumab liga-se aos linfócitos B que têm uma menor densidade de CD20 à superfície da célula, provocando uma interação homotípica das células e, consequentemente, uma potente MCP superior ao rituximab ou ao tositumomab.» Este novo fármaco «também consegue ativar a cascata do complemento», uma ação que João Gonçalves considera «ser importante em casos de resistência ao rituximab por exaustão da resposta imune, podendo ser considerado uma alternativa complementar à terapêutica inicial com rituximab». Devido a este mecanismo de ação inovador e complementar do obinutuzumab, «a FDA aprovou-o recentemente com a designação de “avanço terapêutico”, em combinação com clorambucilo no tratamento da leucemia linfocítica crónica». Esta aprovação, completou o orador, «deve-se não só ao elevado grau de inovação do obinutuzumab, mas também aos resultados de progressão livre de doença obtidos no ensaio de fase III». Um novo olhar sobre a terapêutica da LMC Profs. António Almeida, José Eduardo Guimarães (moderador) e Carlo Gambacorti Refletir sobre a evolução no tratamento da leucemia mieloide crónica (LMC) foi o desafio lançado pela Pfizer Oncology no simpósio-satélite que encerrou o dia de ontem. Neste encontro que cruzou perspetivas presentes e futuras, esteve em destaque o lugar do bosutinib, um novo inibidor da tirosina-cinase de segunda geração, no tratamento da LMC. C onvidado para falar sobre os principais desenvolvimentos no tratamento da LMC, o Prof. António Almeida, hematologista no IPO de Lisboa, começou por explicar a origem molecular da doença, lembrando como a identificação do BCR-ABL como proteína oncogénica desencadeou a procura de inibidores que pudessem ser utilizados no tratamento destes doentes. «Com o imatinib, o primeiro inibidor da tirosina-cinase a ser utilizado na prática clínica, obtiveram-se taxas de redução da carga tumoral, sobrevivência livre de progressão e sobrevivência global nunca antes atingidas», referiu este palestrante. No entanto, conforme notou em seguida, «uma grande percentagem dos doentes (entre 30 a 50%) não conseguiu manter a terapêutica inicial, porque não obteve as respostas desejadas ou porque não tolerou o imatinib». Neste contexto, o hematologista chamou a aten- ção para a necessidade de identificar precocemente os doentes com menor probabilidade de alcançarem o sucesso terapêutico com o inibidor de primeira geração, «para que o tratamento possa ser ajustado atempadamente». Ao longo da sua comunicação, António Almeida realçou que os principais desafios do tratamento da LMC se prendem agora com a definição dos objetivos do tratamento da doença e com o que ainda pode ser feito para oferecer um melhor prognóstico aos doentes. Olhando para as mais recentes opções terapêuticas, este orador sublinhou os inibidores da tirosina-cinase de segunda geração como uma mais-valia para ultrapassar as resistências ao imatinib. Na comunicação seguinte, o Prof. Carlo Gambacorti ‒ diretor da Unidade de Investigação Clínica do Hospital de S. Gerardo e docente na Universidade de Milão-Bicocca, em Itália ‒ fez uma revisão do desenvolvimento pré-clínico e clínico do bosutinib. «Como segunda linha terapêutica ou linhas subsequentes, este novo inibidor da tirosina-cinase demonstrou atividade clínica duradoura e toxicidade aceitável no tratamento de doentes resistentes ou intolerantes a imatinib e a dasatinib e/ou a nilotinib; bem como em doentes na fase acelerada e blástica anteriormente tratados», afirmou este orador. 2 HOJE (destaque de capa) 4 HOJE (destaque de capa) 5 HOJE (destaque de capa) 6 HOJE Evidência terapêutica do bosutinib Eis algumas das principais conclusões apresentadas pelo Prof. Carlo Gambacorti durante a sua intervenção, tendo por base o estudo «Bosutinib in CP CML after Imatinib and Dasatinib and/or Nilotinib therapy failure»: 8 HOJE O bosutinib é o primeiro inibidor da tirosina-cinase que mostra eficácia clínica em doentes com LMC depois da falência da terapêutica com imatinib e dasatinib e/ou nilotinib; 73% dos doentes tratados com bosutinib em terceira ou quarta linha conseguiram manter uma resposta hematológica completa e 32% uma resposta citogenética major; Os doentes com várias mutações do BCR-ABL e que já foram sujeitos a dois tratamentos anteriores podem ser tratados de forma eficaz com bosutinib; 9 HOJE Este novo inibidor tem um perfil de toxicidade aceitável enquanto tratamento de terceira linha, com efeitos adversos controláveis e uma baixa incidência das toxicidades de grau 3/4; O bosutinib oferece uma nova opção terapêutica aos doentes com LMC positiva para o cromossoma Filadélfia (Ph+), que são resistentes e/ou intolerantes a outros inibidores da tirosina-cinase de segunda geração. NotíciasDiárias reunião organizada por: Ficha Técnica Edição: Sociedade Portuguesa de Hematologia Secretariado Veranatura - Conference Organizers Rua Augusto Macedo, N.º 12-D - Esc. 2 1600 - 503 Lisboa Tel.: (+351) 217 120 778 (+351) 217 120 779 Fax: (+351) 217 120 204 [email protected] www.sph.org.pt Av. Almirante Reis, n.º 114, 4.º E 1150 - 023 Lisboa Tel.: (+351) 219 172 815 Fax: (+351) 218 155 107 [email protected] www.esferadasideias.pt 10 ontem Direção: Madalena Barbosa ([email protected]) Gestor de projetos: Tiago Mota ([email protected]) Textos: Andreia Pereira e Inês Melo Fotografia: Luciano Reis Design: Filipe Chambel 11 Jornal patrocinado por: ontem NOTA: os textos desta publicação estão escritos segundo as regras do novo Acordo Ortográfico. 15 de novembro 2013