A reabilitação respiratória em doentes com bronquiectasias
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A reabilitação respiratória em doentes com bronquiectasias
03-05-2013 Reabilitação Respiratória Intervenção multidisciplinar, abrangente, baseada na evidência, dirigida aos doentes com patologia respiratória crónica sintomáticos e com limitação nas AVD ATS/ERS, AJRCCM 2006 … A Reabilitação é baseada numa avaliação cuidada do doente, inclui A Reabilitação Respiratória no doente com Bronquiectasias programas de treino de exercício e de educação e é desenhada para melhorar a condição física e emocional dos portadores de doenças respiratórias crónicas e para promover a aderência a longo prazo de comportamentos promotores de saúde. Fátima Rodrigues Revised ATS/ERS, 2012 Bronquiectasias Doença pulmonar supurativa crónica caracterizada por destruição anatómica e alargamento das vias aéreas Reabilitação Respiratória e BQ Objetivos • Controlo da dispneia, pieira, fadiga muscular; • Melhoria da clearance das vias aéreas; Tosse crónica • Melhoria e/ou manutenção da mobilidade e da função; Broncorreia Dispneia / Fadiga Infeções respiratórias recorrentes Diminuição da tolerância ao exercício • Melhoria do conhecimento, autogestão e autoeficácia; • Promoção da mudança de comportamentos / estilo de vida Má qualidade de vida Nici L. ATS-ERS 2006 Lee A. BMC Pulm Med 2010 Ozalp O. Resp Med 2012 Ex: Défice de alfa1-AT e Bronquiectasias Reabilitação Pulmonar Otimização da terapêutica Controlo da dispneia Educação do doente O controlo ventilatório é recomendado para aliviar dispneia em utentes com DPOC (Grau D). Consiste na respiração normal em volume corrente utilizando a porção inferior do tórax e relaxando a porção superior do tórax e ombros Fisioterapia Respiratória Controlo ventilatório Drenagem das secreções brônquicas Colapso precoce das Vias Aéreas Treino dos músculos inspiratórios Treino de exercício •Reduzir o trabalho respiratório; •Melhorar a ventilação alveolar; •Melhorar coordenação e eficácia dos músculos respiratórios; •Aperfeiçoar o controlo da dispneia. Suporte nutricional e psicossocial ACCP / AACVPR, Chest 2007 Frownfelter D, Dean E (2004) 1 03-05-2013 Técnicas de Desobstrução das Vias Aéreas Controlo da dispneia Objetivo Promover o descolamento, progressão e eliminação das secreções das vias aéreas com vista à: Exercícios Respiratórios • Respiração diafragmática • Respiração lábios semicerrados • Expiração ativa • Respiração calma e profunda • “Blow as you go” • Respiração compassada Em repouso No esforço Nas AVD Com a tosse Com infeções – – – – – – – resistência ao fluxo aéreo trabalho respiratório dispneia insuflação trocas gasosas assincronismo ventilatório infeções respiratórias de repetição Gosselink R. Breathing techniques in patients with COPD . Chron Respir Dis 2004 Fundamentos das Técnicas de Drenagem de secreções Exercícios a Débito Inspiratório Controlado - EDIC 1ª Fase – Facilitar a progressão das secreções desde as vias aéreas mais distais até às proximais e traqueia: • Manipulação de volumes de reserva inspiratórios e expiratórios • Manipulação do débito inspiratório e expiratório • Recurso ao posicionamento – Efeito da força da gravidade – Mecanismos de compressão e expansão pulmonar (decúbito lateral) • Manobras de compressão, vibração e percussão durante a fase expiratória • Recurso à pressão positiva expiratória Pryor JA. Cuidados Respiratorios 1993 Expiração Lenta Total com Glote Aberta em Infra lateral - ELTGOL Inspiração lenta e profunda ( volume) apneia (“descola” SB profundas) Drenagem Postural “solta” SB nas vias aéreas médias distais 2 03-05-2013 Fundamentos das Técnicas de Drenagem de secreções Ciclo Activo de Técnicas Respiratórias - ACBT Drenagem Autogénica 2ª Fase – Expulsão das secreções para o exterior Controlo respiratório • Glote fechada – Tosse espontânea Técnicas de expansão pulmonar – Tosse assistida (+ compressão torácica) • Glote aberta – Aceleração do fluxo expiratório (huffing) Expiração forçada Sec. Brônq. proximais Lewis LK. Respiratory Medicine 2012 Pressão Positiva Expiratória - PEP Pryor JA. Cuidados Respiratorios 1993 Pressão Positiva Expiratória Oscilatória - Flutter Bubble - PEP 10-15 cm H20 “solta” SB aderentes Pressão Positiva Expiratória Oscilatória Assistência na tosse – Cough assist ou In-exsuflattor Acapella Shaker RC-Cornet Doentes debilitados, sem autonomia na drenagem ou com DNM 3 03-05-2013 Ventilador de percussão intrapulmonar - Percussionaire Compressor torácico de alta frequência - Vest Compressor torácico de alta frequência - Vest Considerações para a prática TCAR - identificar os segmentos broncopulmonares mais afetados Utilizar uma técnica de drenagem das vias aéreas que permita a autonomia no tratamento Ensinar uma técnica de drenagem mesmo aos indivíduos com tosse não produtiva A frequência e duração da aplicação da técnica de limpeza das vias aéreas devem ser adaptadas às necessidades do doente e podem alterar-se nos períodos de exacerbação A sessão de tratamento deve prolongar-se até que a maioria das secreções seja eliminada, mas não deve ser tão longa que induza fadiga Bott J. BTS/ACPRC Guideline. Thorax 2009 Treino dos músculos inspiratórios TREINO MUSCULAR DO PAVIMENTO PÉLVICO Recomendações (Grau D) Candidatos: Fraqueza dos músculos inspiratórios (PIMAX < 60 cm H2O) e dispneia, sob terapêutica Os doentes devem ser questionados sobre o seu estado de continência. Todos os doentes com tosse crónica, independentemente do estado de continência, devem ser ensinados a contrair os músculos do pavimento pélvico antes de expiração forçada e da tosse. médica otimizada Se for identificada incontinência, os doentes devem ser encaminhados para um fisioterapeuta especializado em incontinência urinária. TRANSVERSAL A TODOS OS DOENTES COM BRONCOSECREÇÃO // TOSSE CRÓNICA Newall C. Thorax 2005 ACCP/AACVPR 2007 Bott J. BTS/ACPRC Guideline. Thorax 2009 4 03-05-2013 Treino de Exercício Exercício Físico / MOVIMENTO Objetivos Eficácia da ventilação Recondicionamento cardiovascular Força e resistência muscular Flexibilidade Coordenação motora e equilíbrio Dispneia Sentimentos de autoeficácia, autoestima Composição corporal Técnica coadjuvante da drenagem de secreções Ong HK. Chronic Respiratory Disease 2011 Tipos de treino Aeróbio ou de Endurance Recomendações Força Exercício Aeróbio DPOC Modalidade que envolva membros inferiores (marcha/bicicleta) Duração ≥ 30 minutos Intensidade + elevada > benefício Frequência > 3x/semana Regime contínuo versus intervalado Duração do Programa 6-12 semanas ACCP / AACVPR 2007 Outras patologias Exacerbação Treino Atividades de Vida Diária Controlo respiratório com diminuição dos tempos de apneia durante as atividades Otimização da mecânica corporal Planeamento prévio das atividades Ajudas técnicas Estratégias de conservação de energia 5 03-05-2013 Técnicas de Relaxamento Objetivos Educação Ensino e sensibilização sobre: Frequência respiratória Patologia Volume corrente Medicação e técnica inalatória Trocas gasosas Oxigenoterapia / ventilação não invasiva Trabalho respiratório Estratégias de conservação de energia Dispneia Ansiedade/medo/pânico Auto monitorização Preparação para alta Auto conhecimento/auto controlo Efeito do treino de exercício em doentes com bronquiectasias Autonomia/Manutenção dos Ganhos MATERIAL E MÉTODOS Estudo retrospetivo de doentes com BQ integrados em programa de TE na Unidade de Reabilitação Respiratória do HPV durante o período de 3 anos (Jan/2006 a Dez/2008). OBJETIVO Avaliar o impacto do TE em doentes com BQ Capacidade funcional Capacidade de endurance Grau de dispneia Atividades da vida diária Qualidade de vida AF Alves, H Liberato, C Costa, F Rodrigues Avaliação inicial dos doentes: Estudo Funcional Respiratório e Gasometria arterial Prova de marcha dos 6 minutos- PM6 Ergometria Índice de Dispneia Basal (IDB) Modificado de Mahler Escala AVD (London Chest Activity of Daily Living) Questionário do Hospital de St. George na Doença Respiratória (SGRQ) Jornadas de Reabilitação Respiratória Porto 2010 6 03-05-2013 MATERIAL E MÉTODOS RESULTADOS 6; 25% Todos os doentes iniciaram o programa com: Técnicas de controlo ventilatório Técnicas de drenagem de secreções Ensino da utilização de Flutter® Otimização da terapêutica farmacológica 24 doentes Idade média: 62 ± 14 A Carga tabágica média: 52 ± 30 UMA 18; 75% Feminino No final do programa os doentes repetiram PM6 e os questionários Masculino 2; 8% 8; 33% Intensidade-alvo do TE aeróbico: 80% do nível máximo atingido na ergometria prévia 14; 59% Fumadores RESULTADOS Ex-fumadores Não fumadores RESULTADOS Insuficiência Respiratória (IR)- 16 (67%) doentes Etiologia das bronquiectasias 6; 38% 8; 33% 10; 62% 16; 67% IR Global Sequelas de TP IR Parcial Desconhecida Oxigenoterapia Longa Duração – 7 doentes VNI domiciliária – 2 doentes DPOC associada- 14 (58%) doentes RESULTADOS Estudo Funcional Respiratório Parâmetro funcional Média + DP Mínimo- Máximo FEV1 1,10 + 0,42L 42 + 13% 24-74% Razão FEV1/FVC% 47 + 12% 31-73% Volume residual 3,30 + 1,37 L 155 + 56% 69-264% Capacidade pulmonar total 5,91 + 1,73L 102 + 26% 47-139% RESULTADOS FEV1 médio- 44% 5; 21% Duração média do programa: 27 ± 11 semanas Intensidade da potência atingida no final do programa de TE: 76% Intensidade mínima: 60% Intensidade máxima: 91% 19; 79% S. Obstrutiva S. Mista Abandonos: 5 doentes 7 03-05-2013 p = 0,011 RESULTADOS Prova de Marcha RESULTADOS Prova de endurance p = 0,011 PM pré-treino Distância percorrida (metros) PM pós-treino (média + dp) (média + dp) 354,3 ± 100,5 m 408,3 ± 96,3 m Pré-treino Pós-treino 17,2 ± 13,5 Tempo (minutos) 32,4 ± 16,1 (média + dp) Aumento médio: 54 m (mín - 15 m, máx - 90 m) RESULTADOS RESULTADOS Índice de Dispneia de Mahler Escala AVD (LCADL) p = 0,005 p = 0,002 Basal - 6,9 ± 1,9 AVD AVD pré-treino Pós-treino Transicional - 10 ± 4,2 p = 0,003 RESULTADOS SGRQ (média + dp) (média + dp) (média + dp) 22,4 ± 9,5 17,8 ± 7,2 p = 0,006 SGRQ pré-treino SGRQ pós-treino 44,7 ± 15,2 29,2 ± 13,7 p = 0,003 80 70 60 p = 0,036 p = 0,011 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 SGRQ total pré-treino SGRQ total pós-treino 8 03-05-2013 CONCLUSÕES Os resultados obtidos demonstram benefícios da Reabilitação Respiratória nas várias áreas de interesse do doente com BQ: Capacidade de exercício Redução da intensidade da dispneia Qualidade de vida 9