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ARTIGOS CIENTÍFICOS
Alternativa de design para próteses do tipo Protocolo: relato
de caso
Alternative design to Brånemark Protocol prosthesis: case report
Renato de FREITAS1, Luciana de Rezende PINTO2, Antonio Alves de ALMEIDA JÚNIOR3, Leandro de Moura MARTINS4,
José Luiz Góes de OLIVEIRA5, Andrea de Melo SENES6
RESUMO
A prótese do tipo Protocolo de Brånemark é uma alternativa
bem sucedida para a reabilitação de mandíbulas edêntulas
com implantes osseointegrados. Porém, grande parte dos
pacientes usuários desse tipo de reabilitação incomoda-se
com o acúmulo de alimentos sob a barra metálica e com o
prejuízo estético causado pelo espaço vazio existente entre
a barra e a mucosa. Tais queixas podem ser facilmente
resolvidas com a adequação do desenho da prótese. O
presente trabalho propõe novos designs para a prótese do
tipo Protocolo, através do preenchimento dos espaços entre
os cilindros protéticos com resina acrílica. Essas alternativas
promovem maior conforto ao paciente, visto que dificultam
o acúmulo de restos alimentares, facilitam a higienização
e garantem melhorias estéticas, além de favorecer o
controle periódico. Apesar da técnica ser de fácil execução,
poucos dentistas e técnicos em prótese dentária fazem uso
dessas alternativas para o design do Protocolo, deixando
de oferecer um tratamento diferenciado ao paciente. Por
esse motivo, esse trabalho expõe um caso clínico onde foi
confeccionada uma prótese do tipo Protocolo de Brånemark
com seu design modificado.
ABSTRACT
Brånemark Protocol prosthesis is an adequate alternative
to the rehabilitation of edentulous mandibles with
osseointegrated implants. However, a great number of users
bother with the accumulation of food under the metallic bar
and the esthetic prejudice due to the existent gap between
the bar and the mucosa. Such complaints can be easily
solved with the correct design of the prosthesis. This work
suggests new designs to this kind of prosthesis through
the fulfilling of the gaps between prosthetic cylinders with
acrylic resin. These alternatives promote better comfort to
the patient, once they make it difficult to accumulate food,
facilitate hygiene, maintenance and guarantee esthetic
improvements. Despite being easy to make, few dentists and
dental prosthesis technicians use these alternative design of
protocols, not offering a differentiated treatment to their
patients. This work shows a case report where the use of a
modified design of the Brånemark protocol was applied.
Key words: Dental
Esthetics, dental.
implants.
Dental
prosthesis.
Palavras-chave: Implantes dentários. Prótese dentária.
Estética dentária.
Endereço para correspondência:
Renato de Freitas
Rua Baptista Antonio de Angelis, 1-30
Vila Regina
17044-400 - Bauru - São Paulo - Brasil
E-mail: [email protected]
Recebido: 10/03/2009
Aceito: 13/04/2009
1. Doutor em Reabilitação Oral. Professor Assistente Doutor da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
2. Doutoranda em Reabilitação Oral da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
3. Mestrando em Reabilitação Oral da Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidade Estadual Paulista, Araraquara, SP, Brasil.
4. Doutorando em Reabilitação Oral da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
5. Mestrando em Reabilitação Oral da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
6. Doutoranda em Biologia Oral da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 4, n. 1, p. 75-80, jan./abr. 2009
Revista Innovation Vol. 4 - Num 1 - 2009.indd 75
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Alternativa de design para próteses do tipo Protocolo: relato de caso
INTRODUÇÃO
Estima-se que metade da população brasileira com mais de
65 anos seja desdentada total, necessitando de próteses dentárias.
Enquanto a prótese total convencional pode suprir as necessidades
de muitos indivíduos, outro tipo de clientela deseja maior
retenção, estabilidade, função e estética, principalmente para a
arcada inferior. A mandíbula edentada frequentemente apresenta
um desafio protético difícil e a reabilitação oral com implantes
osseointegrados é uma terapia que pode ser usada em diferentes
situações, melhorando a função mastigatória com alta de sucesso
e evidência científica bem documentada2,4,7-8,11,23.
Com o advento dos implantes, idealizados por Brånemark na
década de 60 e com a consolidação desse tratamento na década
de 80, foi possível criar uma nova alternativa para reabilitação de
inválidos orais. Os pacientes que tinham inabilidade para tolerar o
uso de próteses totais convencionais passaram a ser reabilitados
com prótese totais fixas, implantossuportadas4.
Esta reabilitação, conhecida como Protocolo de Brånemark,
surgiu inicialmente em 1967 e consiste na instalação de 4 a 6
implantes osseointegrados na região anterior da mandíbula, fixados
entre os forames mentonianos, os quais suportam uma prótese
total, em acrílico, sustentada por uma barra metálica, com dois
cantiléveres distais, para substituir os dentes posteriores. Relatos
clínicos sobre reabilitações utilizando o Protocolo de Brånemark
corroboram o sucesso desse tratamento, visto que 80 a 90% dos
implantes apresentaram sobrevida de 5 a 12 anos após o primeiro
ano de colocação8,23.
Normalmente, este tipo de reabilitação é parafusada sobre
intermediários protéticos cônicos com perfis baixos, criando dessa
forma, um espaço vazio entre a mucosa e a prótese. Embora a
presença desse espaço vazio seja fundamental para a higienização
da prótese, o acúmulo de alimentos entre a base da prótese e a
mucosa, além do aspecto antiestético, é queixa frequente dos
pacientes que usam esse tipo de reabilitação.
Os trabalhos da literatura são unânimes em considerar que
monitoramento e manutenção apropriados são essenciais para
a longevidade do implante dental, bem como a prótese sobre
implantes, e isto se dá através de cuidados profissionais, avaliações
subsequentes ao tratamento e controle efetivo de higiene oral
por parte do paciente1,3,14,17,25. Assim, o design da prótese tipo
Protocolo de Brånemark deve facilitar a higienização por parte
do paciente e impedir o acúmulo de alimentos e placa bacteriana,
visto que há evidências de que o biofilme microbiano causa não só
gengivite e periodontite, mas também induz o desenvolvimento de
peri-implantites10,18,26.
O preenchimento do espaço vazio, entre a mucosa e a prótese
total fixa, com a mesma resina acrílica utilizada para a confecção
da base da prótese é uma alternativa simples, capaz de melhorar
tanto o aspecto estético quanto diminuir o acúmulo de alimentos
nesta região, promovendo ao paciente mais conforto e segurança.
Além disso, tal técnica permite reembasamentos periódicos em
caso de recessão gengival, frequentemente observada em durante
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o período de cicatrização, após realização de carga imediata.
Muitos dentistas e técnicos em prótese dentária desconhecem essa
técnica, visto que a grande parte dos trabalhos de literatura mostra
próteses do tipo Protocolo com a aplicação da resina acrílica
terminando na barra metálica da prótese.
O presente trabalho expõe um caso clínico de reabilitação oral
da arcada inferior com prótese do tipo Protocolo de Brånemark,
estendendo a acrilização da resina até a porção inferior da barra,
por vestibular.
RELATO DE CASO
Uma paciente, portadora de próteses totais superior e
inferior, se apresentou na Clínica Via Oral, na cidade de Bauru SP, para avaliação e tratamento com implantes osseointegrados.
Queixava-se de dificuldade de mastigação, instabilidade da
prótese total inferior, prejuízo estético e acúmulo de restos
alimentares na prótese. Após anamnese, avaliação clínica e
radiográfica, optou-se em instalar 5 implantes osseointegrados
no rebordo inferior, para posterior confecção de uma prótese do
tipo Protocolo de Brånemark.
Instalaram-se, com o auxílio de uma guia multifuncional, cinco
implantes MasterScrew (Conexão - Sistemas de Prótese, São Paulo,
SP, Brasil) de plataforma protética regular em 2 etapas: instalação
e após 6 meses, reabertura. Os implantes foram, então, transferidos
para o modelo de gesso e os intermediários foram selecionados.
Utilizaram-se intermediários protéticos do tipo Microunit
(Conexão – Sistemas de Prótese, São Paulo, SP, Brasil) de 3,75
mm parafusados sobre os 5 implantes com torque de 20 N (Figura
1). Posteriormente, os transferentes foram colocados sobre os
intermediários e unidos entre si e à guia multifuncional com resina
Duralay® (Reliance Dental Mfg. Co., Worth, IL, Estados Unidos)
para que fossem transferidos. O registro intermaxilar e a moldagem
funcional foram feitos com o auxílio do guia multifuncional.
Figura 1 - Intermediários protéticos do tipo Microunit.
A barra metálica foi confeccionada sobre o modelo de trabalho,
fundida e provada em boca, para verificar sua passividade e
adaptação nos intermediários. Não houve necessidade de ajustes.
Assim, aplicou-se corante opaco para mascarar a presença de metal
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Freitas R de, Pinto L de R, Almeida Júnior AA de, Martins L de M, Oliveira JLG de, Senes A de M
sob o acrílico e a montagem dos dentes em cera foi transferida para
a barra, através de uma muralha em silicona laboratorial. A cera
foi colocada, por vestibular, contornando os cilindros protéticos,
promovendo menor espaço para acúmulo de alimentos. Após a
prova do Protocolo em cera, a mesma foi acrilizada com resina
termopolimerizável, e foram feitos acabamento e polimento da
peça, previamente à instalação (Figuras 2 - 8).
Figura 5 - Prótese do tipo Protocolo com design modificado –
vista oclusal.
Figura 2 - Prótese do tipo Protocolo com design modificado
- resina acrílica contornando os cilindros protéticos por
vestibular.
Figura 6 - Próteses polidas e prontas para instalação.
Figura 3 - Prótese do tipo Protocolo com design modificado porção lingual da barra metálica livre de resina acrílica.
Figura 7 - Instalação da prótese tipo Protocolo na boca.
Figura 4 - Prótese do tipo Protocolo com design modificado contorno dos cilindros protéticos por resina acrílica.
Figura 8 - Próteses instaladas - melhorias estéticas garantidas
pelo preenchimento por resina acrílica, dos espaços vazios
entre os pilares protéticos.
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A paciente foi orientada sobre cuidados com higiene oral,
utilização de escovas interdentais e uso de passa fio (Figuras
9 - 11).
Figura 9 - Escovas interdentais e passa fio, indicados para a
higienização de próteses do tipo Protocolo.
Figura 10 - Escovas interdentais e passa fio, indicados para a
higienização de próteses do tipo Protocolo.
Figura 11 - Escovação da prótese tipo Protocolo.
DISCUSSÃO
Recentemente, o foco da implantodontia ampliou-se, a
osseointegração do implante ao osso alveolar não é a única
preocupação. A manutenção da saúde dos tecidos moles e
ósseo peri-implantares, a longo prazo, passou a ser fundamental
para o sucesso da reabilitação sobre implantes. Para que isso
seja possível, é preciso que ocorra uma cooperação entre os
cuidados profissionais e os cuidados com higiene oral realizados
pelo paciente, em casa. O paciente deve se comprometer e ser
responsável pela manutenção do implante16.
Estudos comprovam que deficiências na higiene oral de
pacientes usuários de próteses sobre implantes são as principais
causas de perda óssea marginal. Ademais, outros fatores
causadores de perda óssea, como tabagismo, são potencializados
junto à presença de biofilme microbiano nos implantes e na
prótese11,14. Assim, um Protocolo com design que favoreça sua
higienização e seu reembasamento é fundamental para controle
da formação de biofilme e consequentemente preservação da
saúde periodontal e dos implantes.
A insatisfação dos pacientes sobre o acúmulo de alimentos
sob próteses do tipo Protocolo e dificuldade de higienização
das mesmas foi notada também em trabalhos internacionais,
justificando mais uma vez a necessidade de se adequar o
desenho da prótese4,25.
O acúmulo de biofilme microbiano, tanto na resina acrílica
quanto nos componentes protéticos, é alvo de estudo de
muitas pesquisas científicas5. Sabe-se que a colonização de
microorganismos nas superfícies é facilitada, principalmente,
por sua rugosidade superficial9,15,19-20,24,27. Nas resinas acrílicas,
a rugosidade superficial é inerente às técnicas de acabamento
e polimento, e seu valor (Ra) varia de acordo com a técnica
utilizada. O polimento sempre promove uma redução dos valores
de rugosidade superficial12-13,22.
Dessa forma, é fundamental que o cirurgião-dentista utilize
instrumentos adequados para a raspagem e higienização do
Protocolo. Curetas metálicas, aparelho de ultrassom e jatos de
bicarbonato são inapropriados, visto que podem causar ranhuras
na superfície da resina e dos componentes protéticos. Idealmente,
devem-se utilizar curetas manuais plásticas, banhadas a ouro,
de teflon ou madeira, para que não ocorram danos à superfície
dos componentes protéticos e da resina. Deve-se lembrar que,
regularmente, a prótese deve ser desparafusada e repolida, para
garantir a lisura superficial6,21.
O dentista também deve orientar o paciente quanto à
higienização da porção correspondente aos dentes, indicando
a melhor técnica de escovação para cada paciente e reforçando
o uso de escova macia e pasta não abrasiva, sempre com
movimentos leves, a fim de evitar abrasão da superfície.
Figura 12 - Sorriso da paciente após instalação das próteses.
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Freitas R de, Pinto L de R, Almeida Júnior AA de, Martins L de M, Oliveira JLG de, Senes A de M
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS
1.
Apesar da prótese do tipo Protocolo ser uma alternativa
de sucesso para tratamento de mandíbulas edêntulas, o
acúmulo de alimentos e o fator antiestético ainda são queixas
frequentes entre os usuários desse tipo de reabilitação oral.
Essa problemática pode ser facilmente sanada com a utilização
de novos designs para o Protocolo, os quais promovem menor
espaço para acúmulo de alimentos, favorecem a higienização
e possibilitam reembasamentos periódicos. A manutenção dos
casos comprova a satisfação do paciente e a grande melhora da
condição periodontal, além é claro, da motivação do paciente e
da equipe odontológica como um todo, que passa a oferecer um
tratamento diferenciado.
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