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Revista em Parasitoses Ano II • Nº 2/2008 Entrevista Desafios e dificuldades da parasitologia brasileira Prof. Dr. Benjamin Cimerman Artigo de Revisão: Agentes comensais intestinais: organismos oportunistas? Informação Técnica: Parasitoses intestinais: o desafio permanece Artigo Comentado: Uso da nitazoxanida para pacientes com teníase resistente Grandes Nomes da Saúde: Emílio Ribas, precursor do sanitarismo no Brasil Revista em Parasitoses Editorial Dr. Sérgio Cimerman* Prezado colega e leitor, tiva em 98%. Isto vem corroborar cada vez mais a diversidade de patógenos nos quais com muita satisfação que começamos Annita promove eficácia terapêutica. o ano de 2008 e já com um número Em Notícias aponta-se para a qualidade da nossa revista Ação em Parasi do excelente simpósio realizado pela Fartoses, fervilhando de informações científimoquímica na cidade de Curitiba (PR), por cas e curiosidades no mundo das doenças ocasião do Congresso Brasileiro de Infectoparasitárias. logia, reunindo os especialistas, que pudeIniciamos pela Entrevista com um dos ram aproveitar três aulas de excelente nível grandes expoentes da parasitologia nacional, técnico. Ainda neste tópico merece cuidado Dr. Benjamin Cimerman, que muito contriadicional a sugestão de leitura de um guidelibui ao longo destes anos com a difusão da ne sobre malária que a Organização Mundial especialidade, tanto no âmbito societário da Saúde organizou e que dita normas para * Chefe da Primeira Unidade de Internação do quanto acadêmico, levando informação e a maioria dos países ao longo do globo terInstituto de Infectologia conhecimento a vários colegas e alunos. restre. É importante nos atualizarmos neste Emílio Ribas. Médico Revela-nos um pouco de sua experiência pormenor devido à globalização, porque Infectologista do através de sua linha de pesquisa e aborda a nossos pacientes fazem inúmeras viagens Hospital Albert Einstein - Unidade Alphaville, prevalência das parasitoses intestinais. de trabalho e turismo, e assim podermos São Paulo, SP. ViceNesta edição temos ainda um Artigo de auxiliar na orientação de procedimentos e Presidente da Associação Revisão feito pelo grupo de Rio Preto em em casos de aquisição de malária. Pan-Americana de colaboração conosco, acerca dos agentes Na seção Webdicas, a indicação de visiInfectologia. comensais que suscitam várias discussões, tar a página da Associação Pan-Americana e ainda assim não conseguimos definir ao certo a patogede Infectologia e um atlas de Parasitologia, com vários itens nicidade de alguns parasitos. Vale a pena refletir a cada e de acesso gratuito. parágrafo em que os autores expõem suas idéias. Finalizando este número, entre Grandes Nomes da Publicamos ainda uma breve revisão acerca das parasiSaúde, temos a honra de contar um pouco da história do toses intestinais, de minha autoria e do Dr. Alexandre Leite mestre Emílio Ribas, que deu nome à instituição onde dede Souza, na qual são apresentadas tabelas elucidativas das senvolvo meus projetos acadêmicos. principais parasitoses intestinais. Espero que todos possam desfrutar desta revista e Na seção Artigo Comentado optamos pela questão da que fique aquele sentimento de já esperar pela próxima teníase em relação aos fármacos niclosamida e praziquantel, edição. mostrando a importância da nitazoxanida em uma cura efeBoa leitura! João Cláudio Cote É Desafios e dificuldades da parasitologia brasileira 4 Prof. Dr. Benjamin Cimerman Artigo de Revisão Agentes comensais intestinais: organismos oportunistas? Dr. Carlos Eugênio Casvasini, Dr. Sérgio Cimerman, Dr. Ricardo Luiz Dantas Machado 7 Informação Técnica Grandes Nomes da Saúde Artigo Comentado Uso da nitazoxanida para pacientes com teníase resistente aos fármacos habituais, niclosamida e praziquantel 13 Parasitoses intestinais: o desafio permanece Dr. Alexandre Leite de Souza, Dr. Sérgio Cimerman Veja também.... Índice Entrevista 11 Notícias Informe Técnico Webdicas Agenda 14 17 17 18 19 Ação em Parasitoses é uma publicação patrocinada pela Farmoquímica S/A, produzida pela Office Editora e Publicidade - Diretor Responsável: Nelson dos Santos Jr. - Diretor de Arte: Roberto E. A. Issa - Diretora Financeira: Waléria Barnabá - Publicidade: Adriana Pimentel Cruz e Rodolfo B. Faustino - Jornalista Responsável: Cynthia de Oliveira Araujo (MTb 23.684) - Redação: Flávia Lo Bello, Luciana Rodriguez e Vivian Ortiz - Gerente de Produção Gráfica: Nell Santoro - Produção Gráfica: Roberto Barnabá . Toda correspondência deverá ser enviada para a Office Editora e Publicidade Ltda - Rua General Eloy Alfaro, 239 - Chácara Inglesa - CEP 04139-060 - São Paulo - SP - Brasil - Tel.: (11) 5594-1770 • 5594-5455 - e-mail: redacao. [email protected]. Todos os artigos publicados têm seus direitos resguardados pela editora. É proibida a reprodução total ou parcial dos artigos sem a autorização dos autores e da editora. Esta publicação é fornecida como um serviço da Farmoquímica aos médicos. Os pontos de vista aqui expressos refletem a experiência e as opiniões dos autores. Antes de prescrever qualquer medicamento eventualmente citado nesta publicação, deve ser consultada a bula emitida pelo fabricante. Material destinado exclusivamente à classe médica. Revista em Parasitoses Entrevista Desafios e dificuldades da parasitologia brasileira João Cláudio Cote Prof. Dr. Benjamin Cimerman* * Ex-Presidente da Federação Latino-Americana de Parasitologia. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Parasitologia e Professor Titular de Parasitologia de Várias Faculdades de Medicina, Biomedicina e Enfermagem. C omo especialista na área da parasitologia há vários anos, Dr. Benjamin Cimerman traz no currículo uma vasta experiência nesse campo. Foi presidente da Federação LatinoAmericana de Parasitologia e presidente da Sociedade Brasileira de Parasitologia, Professor Titular de Parasitologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes e atualmente da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein. Nesta entrevista à revista Ação em Parasitoses, o especialista faz um panorama geral sobre a situação das doenças parasitárias no país e ressalta os desafios e as dificuldades dos profissionais que trabalham na área. A. P. - Qual o panorama da parasitologia brasileira? Dr. Benjamin - Atualmente no Brasil as parasitoses intestinais não constituem, como no passado, um importante problema de saúde pública devido aos avanços no campo da terapêutica e de novas tecnologias para o diagnóstico. As parasitoses tissulares, entre elas malária, leishmaniose e doença de Chagas, ainda são consideradas como problema a ser enfrentado pelas autoridades públicas federal, estadual e municipal. A. P. - Quais os principais parasitas intestinais que mais preocupam os especialistas brasileiros? Dr. Benjamin - Os parasitos oportunistas (Cryptosporidium, Isospora, Ciclospora) intestinais em pacientes imunodeprimidos são os que mais preocupam a classe médica. Nas regiões muito pobres e desprovidas de saneamento básico, a maior preocupação ocorre com a amebíase, giardíase e ascaridíase, principalmente na população imunocompetente. Ação em Parasitoses - Quais as principais conseqüências da mudança no perfil epidemiológico das doenças parasitárias em todo o mundo? Dr. Benjamin Cimerman - O crescente número de notificações de doenças parasitárias sugere uma clara evolução dessas parasitoses, porém de caráter endêmico. 4 Ano I • Nº 2/2008 A. P. - Quais foram os maiores avanços na área nos últimos anos? Dr. Benjamin - Os maiores avanços foram em relação à terapêutica e introdução de novos métodos para o diagnóstico das parasitoses. A preocupação por parte dos municípios brasileiros em relação às parasitoses (tratamento dos doentes) tem se refletido na redução da prevalência e transmissão das parasitoses. No Estado de São Paulo, por exemplo, não temos mais a transmissão da doença de Chagas, graças à campanha da SUCEN no combate ao barbeiro. A. P. - E quais são os atuais desafios para a comunidade médica científica brasileira? Dr. Benjamin - O maior desafio ainda está no desenvolvimento de novas drogas antiparasitárias, principalmente para os parasitos de maior poder patogênico. • água – diversos surtos associados à água foram registrados nos últimos anos em Nova York, Portland, Bank, etc. • verduras, legumes e frutas cruas contaminadas pelos cistos. • alimentos contaminados pelos manipuladores parasitados. Prevalência de Giardia 45% 40% A. P. - Por que entre as parasitoses intestinais a giardíase tem se destacado até mesmo em países desenvolvidos? Dr. Benjamin - Porque sua transmissão está associada a diversos fatores, como: Giardia 35% 35% 33% 28.5% 30% 25% 21% 20% 20% 20% 16% 15% 10% 5% 0% A. P. - E para o governo federal? Dr. Benjamin - Sem dúvida está em ouvir mais os especialistas da área e tomar decisões rápidas para evitar que uma endemia se torne epidemia. 43% Seychelles Egito Austrália Brasil Tailândia Guatemala Índia “O maior desafio ainda está no desenvolvimento de novas drogas antiparasitárias, principalmente para os parasitos de maior poder patogênico” EUA (Denver) Revista em Parasitoses “O advento de novas drogas, tais como secnidazol, tinidazol e nitazoxanida, tornou o controle da giardíase mais fácil, porém é necessário que os órgãos encarregados da saúde no município ou estado administrem as drogas aos parasitados, cortando assim a transmissão” mais fácil, porém é necessário que os órgãos encarregados da saúde no município ou estado administrem as drogas aos parasitados, cortando assim a transmissão. A. P. - Quais foram os últimos avanços no tratamento da giardíase? Dr. Benjamin - A introdução de novas drogas, tais como nitazoxanida, secnidazol, e o trabalho dos professores junto às crianças com relação a educação sanitária representou um avanço muito importante na área. • riachos e reservatórios contaminados pela presença de animais infectados, o que levou a OMS a considerar a giardíase uma zoonose. A. P. - Com a experiência adquirida nessa área ao longo dos anos, quais são as perspectivas para o controle das doenças tropicais no Brasil? Dr. Benjamin - Acredito que o controle irá depender muito da melhora das condições de saneamento básico e educação da população. Se concretizadas as metas do PAC, dentro de alguns anos poderemos comemorar a diminuição das doenças tropicais no Brasil. A. P. - Quais as principais complicações da giardíase? Dr. Benjamin - As principais complicações são esteatorréia, má absorção de gorduras, vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), ácidos graxos, vitaminas B12, ácido fólico. Alguns trabalhos na Guatemala relacionam a baixa velocidade de crescimento de crianças à giardíase. Giardia Morfologia Giardia - Ciclo Evolutivo A. P. - Quais as maiores dificuldades no controle dessa doença? Dr. Benjamin - O advento de novas drogas, tais como secnidazol, tinidazol e nitazoxanida, tornou o controle da giardíase Cistos: 300 milhões a 14 bilhões 6 Ano II • Nº 2/2008 Artigo de Revisão Agentes comensais intestinais: organismos oportunistas? Dr. Carlos Eugênio Casvasini1, Dr. Sérgio Cimerman2, Dr. Ricardo Luiz Dantas Machado1 A etária infantil.(5) A ocorrência de infecções por organismos comensais varia de acordo com a região. Chilomastix mesnili, Endolimax nana, Entamoeba coli e Iodamoeba butschlii têm sido os mais citados na literatura. (6-10) O Blastocystis hominis é um protozoário unicelular e um dos organismos mais comuns no trato intestinal humano. (11) Sua patogenicidade é ainda controversa, sendo considerado um patógeno potencial por alguns autores, enquanto outros concluem que não é patogênico.(12-14) s infecções entéricas têm sido um sério problema de saúde pública em países em desenvolvimento. Alguns trabalhos demonstram que a prevalência dos agentes comensais no intestino humano varia de 10 a 15% em indivíduos saudáveis. (1) Estes estão distribuídos normalmente pelo mundo todo; entretanto, são mais freqüentemente encontrados nas áreas tropicais, nos países em desenvolvimento e em crianças. (2,3) Os parasitos intestinais têm uma distribuição mundial, com altas taxas de prevalência em regiões com precárias condições socioeconômicas e de higiene.(4) Estima-se que infecções causadas por protozoários e helmintos afetem cerca de 3,5 bilhões de pessoas ao redor do mundo, causando doença em aproximadamente 450 milhões de pessoas, a maioria na faixa 1 - Centro de Investigação de Microrganismos, Departamento de Doenças Dermatológicas, Infecciosas e Parasitárias, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, S. J. do Rio Preto, SP. 2 - Chefe da Primeira Unidade de Internação do Instituto de Infectologia Emílio Ribas (3º andar). Médico Infectologista do Hospital Israelita Albert Einstein – Unidade Alphaville, São Paulo, SP. 7 Ano II • Nº 2/2008 Revista em Parasitoses “A ampla diversidade socioeconômica, A diarréia pode ser ou não infecciosa, porém nos países em desenvolvimento a forma infecciosa é a mais freqüente, sendo os agentes etiológicos mais comuns os protozoários, vírus e as bactérias. A etiologia da diarréia varia de uma região a outra. (24) Independente disso, as infecções oportunistas intestinais estão entre as mais importantes causas da diarréia,(25) sério problema de saúde pública nas regiões tropicais. A etiologia da diarréia é usualmente multifatorial, e fatores como a infectividade, nutricionais e alérgicos podem perpetuar um ciclo de vida vicioso de diarréia e má-nutrição (Lima & Guerrant, 1992). (26) A ampla diversidade socioeconômica, aliada às particularidades geográficas da América Latina, já foi referida como moduladora da etiologia infecciosa da diarréia, alterando a importância dos diferentes enteropatógenos.(26-28) Realmente, os estudos sobre os agentes etiológicos associados à diarréia mostram que a importância relativa dos diferentes enteropatógenos varia grandemente dependendo da estação do ano, área de residência (urbana ou rural), condição socioeconômica, localização geográfica e especialmente com a idade do hospedeiro.(22,29,30) Apesar de sua elevada prevalência ao redor do mundo, as principais questões sobre estes agentes comensais permanecem não resolvidas, destacando-se áreas fundamentais, como a taxonomia e a patogenicidade,(9) visto que alguns estudos evidenciaram as mesmas taxas tanto em pacientes quanto em portadores.(1,2) Entretanto, muitos inquéritos têm demonstrado que em crianças esses organismos ocorrem em elevadas freqüências(15,31,32) e que estes microrganismos comensais podem estar associados com diarréia crônica e outras desordens intestinais na ausência de outros agentes etiológicos reconhecidos como causa de diarréia.(33-37) Associação significante com diarréia em escolares na Zâmbia foi observada com a presença de B. hominis e/ou E. nana.(38) A evidência de diarréia crônica, náuseas, urticária, constipação, anorexia, vômitos, dor abdominal, flatulência e tontura causadas pelo B. hominis na ausência de outros enteropatógenos tem sido verificada também nos casos em que o organismo é encon- aliada às particularidades geográficas da América Latina, já foi referida como moduladora da etiologia infecciosa da diarréia, alterando a importância dos diferentes enteropatógenos” A prevalência de B. hominis e E. nana é de 64,3% e 34,4% no Chile,(15) 44,4% e 34,6% na Argentina,(16) 45,2 e 3,7% na Tailândia, 48,1% e 22,9% na Venezuela, 38,0% e 15,0% no Kwait e 53,8% e 63,4% na Zâmbia, respectivamente. No Brasil, foram registrados 25,6% de Entamoeba coli e 17,9% de E. nana entre crianças e adultos de um acampamento de sem-terra na área rural de Uberlândia(6) e 4,2% de E. nana e E. coli em amostras fecais de crianças do município de Campo Florido(17) no Estado de Minas Gerais. Em comunidades indígenas do Mato Grosso do Sul, as precárias condições sanitárias favorecem uma alta prevalência (40,9%) do B. hominis.(18) Crianças desidratadas com gastroenterite, admitidas em hospital pediátrico na cidade do Rio de Janeiro, apresentaram em suas fezes B. hominis (1,4%), Entamoeba coli (0,9%) e Endolimax nana (0,5%).(19) Em escolares da cidade de São Paulo, B. hominis foi detectado em 38,3%, E. coli em 13,2% e E. nana em 9,9% das amostras fecais. (20) Em fazendeiros no município de Holambra, também no Estado de São Paulo, a freqüência de B. hominis foi de 37,8% e a de E. nana foi de 14,0%.(21) Este microrganismo foi detectado em 34,7% dos cuidadores e crianças de uma creche na cidade de Botucatu, interior do Estado de São Paulo. Em pacientes com a síndrome da imunodefi ciência adquirida atendidos na cidade de São Paulo, a freqüência do E. nana foi de 2,5%, 13% para E. coli e 0,5% para o B. hominis.(22) Por outro lado, em uma comunidade no município de Pitanga, no Paraná, o B. hominis foi detectado em 26,5% da população, enquanto a E. nana e a E. coli em 33,7% e 17,1%, respectivamente.(23) 8 Ano II • Nº 2/2008 “Os comensais intestinais trado em alta freqüência.(39-41) O número médio de B. hominis foi significantemente elevado em pacientes apresentando diarréia e dor abdominal no Egito. (11) Há quatro anos, pesquisadores investigando espécimes fecais de 140 indivíduos da Jordânia, relataram que estes apresentavam diarréia aguda e persistente, e que 54 tinham B. hominis, sendo que mais de 50% destes tinham somente este patógeno isolado.(42) O tratamento com metronidazol foi também efetivo contra B. hominis (44) e a nitazoxanida tem sido utilizada com sucesso para a eliminação dessas infecções em escolares no México.(45) Por outro lado, em infecções graves por B. hominis, parece que metronidazol e trimetoprima/sulfametoxazol são eficazes em alguns indivíduos, mas não em todos.(14) Contudo, no Brasil, Cimerman e colaboradores têm utilizado esses fármacos com sucesso no tratamento de pacientes co-infectados com o HIV-1 e o B. hominis caso constatar o seu papel patogênico no trato intestinal humano (comunicação pessoal). Apesar da E. nana ser considerada um microrganismo não-patogênico,(1,2) muitos casos têm sido reportados em pacientes infectados exclusivamente com este agente e com diarréia crônica. (33,34) Estudos clínicos indicaram que E. nana foi o organismo causador da diarréia quando o tratamento medicamentoso foi aplicado para estas infecções.(43,34). Conhecer as espécies comensais em humanos é de fundamental importância, porque apesar da existência de metodologias imunológicas e moleculares já bem estabelecidas para o diagnóstico específico de amebíase pelo complexo histolytica, usualmente o diagnóstico dessa parasitose e de outras amebas é feito pela morfologia de cistos e trofozoítos presentes nas fezes. Além disso, a ocorrência de amebas comensais, associadas ou não a infecções por protozoários, não fornece subsídios que indiquem morbidade numa determinada comunidade, mas esta ocorrência é um forte indício da existência de serviços de saneamento básico e/ou educação sanitária inadequados. De acordo com Rocha et al.,(46) os comensais intestinais compartilham os mesmos mecanismos compartilham os mesmos mecanismos de disseminação e transmissão dos protozoários intestinais e podem servir como indicadores de condições socioeconômicas e sanitárias” de disseminação e transmissão dos protozoários intestinais e podem servir como indicadores de condições socioeconômicas e sanitárias em populações rurais e de assentamentos ou, ainda, de periferia de cidades. Concluindo, não está provado efetivamente que estes agentes são causa não usual de distúrbios gastrointestinais. As opiniões são divergentes e indefinidas.(20) Em contrapartida, o reconhecimento e a identificação de muitos destes agentes ainda são precários em muitos laboratórios de análises clínicas.(23) Além disso, a elevada taxa de co-infecção pode dificultar a associação de sintomas para um único microrganismo. É razoável rever a importância destes agentes comensais, especialmente quando outros possíveis fatores foram eliminados. REFERÊNCIAS 1. Wolfe MS. Miscellaneous intestinal protozoa. In: Strickland GT (ed.). Hunter`s tropical medicine and emerging infectious diseases. WB Saunders, Filadélfia, pp 603-610. 2. Healy GR, Garcia LS. Intestinal and urogenital protozoa. In: Murray PR, Baron RJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds.). Manual of clinical epidemiology. ASM Press. Washington DC, pp 1204-1228. 3. Yakoob J, Jafri W, Jafri N, Khan R, Islam M, Beg MA, Zaman V. Irritable bowel syndrome: in search of an etiology: role of Blastocystis hominis. Am J Trop Med Hyg 2004;70:383-385. 4. Organización Mundial de la Salud. Prevención y control de las infecciones parasitarias intestinales. Org. Mond. Salud. Ser. Inf. Técn. , (749). 1987. 5. Schuster H, Chiodini PL. Parasitic infections of the intestine. Curr Opin Infect Dis 2001;14:587-591. 6. Oliveira MC, Silva CV, Costa-Cruz JM. 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Brigadeiro Faria Lima, 5.416 Bloco U6 - CEP 15090-000 São José do Rio Preto - SP. 10 Ano II • Nº 2/2008 Informação Técnica Parasitoses intestinais: o desafio permanece Dr. Alexandre Leite de Souza1, Dr. Sérgio Cimerman2 A s enfermidades parasitárias do aparelho digestivo representam um constante e crítico desafio para o campo da saúde pública nos países em desenvolvimento. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), há bilhões de seres humanos parasitados por múltiplos helmintos e protozoários intestinais em todo o mundo. Contudo, diversos elementos epidemiológicos, clínicos e fisiopatogênicos das doenças parasitárias revelamse inexplorados e negligenciados pela comunidade médica e instituições de pesquisa. Além disso, há um evidente desinteresse das forças políticas em equacionar efetivamente esse dramático problema de saúde pública. No Brasil, um proeminente estudo envolvendo agentes parasitários intestinais foi realizado no final da década de 1980, revelando uma substancial taxa de 55% de parasitismo intestinal nas crianças.(1) Surpreendentemente, o estudo também apontou que um significativo percentual dos indivíduos estava infestado por múltiplos helmintos e protozoários. As principais enfermidades parasitárias, identificadas por esse estudo, são as seguintes: 56,5% de ascaridíase, 51% de trichiuríase e 11% de ancilostomíase.(1) Atualmente, numerosos estudos correlacionam as moléstias parasitárias a um drástico prejuízo no desenvolvimento cognitivo e físico infantil.(2,3) Notavelmente, os agentes parasitários intestinais também estão envolvidos em múltiplos fenômenos hematológicos, neoplásicos, imunológicos, inflamatórios e digestivos, tais como os seguintes: asma,(4) vasculites,(5) doença da reconstituição imunológica,(6) câncer no trato biliar,(7) artrite,(8) eosinofilia,(9) hematêmese,(10) urticária, exantema, anemia, assim como sepse e meningite por Gram-negativos. (11) Igualmente assustador é o fato desses agentes parasitários invadirem múltiplos espaços anatômicos de nosso organismo, incluindo árvore respiratória,(12) sistema nervoso central(13) e sistema cardiovascular.(14) Os capitais protozoários e helmintos do aparelho digestivo estão ilustrados nas tabelas 1 e 2, assim como suas típicas vias de transmissão, formas de vida e distribuição geográfica, juntamente com as respectivas ferramentas diagnósticas atuais. Medidas Profiláticas • Estimular e valorizar o aleitamento materno exclusivo como fonte saudável e segura de alimentação até os seis meses de idade. • Combate a determinados vetores como moscas, baratas e besouros coprófagos. • Alertar sobre o risco de determinadas práticas sexuais (anal-oral), pois funcionam como um comportamento de risco para difusão desses patógenos. • Administração periódica de vermífugos a cães e gatos de estimação. • A vacinação constitui uma das medidas mais promissoras para um futuro próximo. • Melhora da qualidade de vida da população em geral. • Difusão do saneamento básico. • Programas educacionais sobre higiene e manipulação adequada de alimentos. • Uso de calçados. 1 - Médico da UTI do Instituto de Infectologia Emílio Ribas e Médico Colaborador do Laboratório LIM 56 e LIM 12 da Faculdade de Medicina da USP. 2 - Doutor em Infectologia pela Unifesp. Chefe da 3ª Unidade de Internação do Instituto de Infectologia Emílio Ribas. 11 Ano II • Nº 2/2008 Revista em Parasitoses Infecções por Protozoários Diagnóstico Fluido corporal ou tecido onde o protozoário é encontrado Síndrome Distribuição geográfica Transmissão Hospedeiro Estágio do definitivo parasita Amebíase Mundial Fecal-oral Humano Trofozoíto, cisto Fezes, fígado (abscesso) Giardíase Mundial Fecal-oral Humano Fezes Isosporíase Mundial Fecal-oral Fecal-oral Fecal-oral Humano Humano Humano Trofozoíto, cisto Oocisto Oocisto Oocisto Criptosporidíase Mundial Ciclosporíase Mundial Fezes Fezes Fezes/escarro Testes imunológicos e moleculares Exames complementares Detecção de antígeno (Ag) Retossigmoidoscopia pela técnica de ELISA; PCR (biópsia ou raspado); TC abdome para abscesso hepático Pesquisa de Ag nas fezes pela técnica de ELISA Pesquisa de Ag (ELISA) Biópsia e PCR - Infestações por Helmintos Diagnóstico Transmissão Hospedeiro Estágio do definitivo parasita Fluido corporal ou tecido Áreas tropicais e temperadas Fecal-oral Humano Ovo - Áreas tropicais e temperadas Áreas tropicais e subtropicais Fecal-oral Humano Ovo Teste da fita gomada na região perianal Fezes - Solo → pele, Humano auto-infecção interna e externa Solo → pele, Humano fecal-oral, Aleitamento materno Fecal-oral Humano Larva Fezes - Ovo-Larva Fezes - Hiperinfestação em imunodeficientes e pacientes com HTLV Anemia (“amarelão ou opilação”), Sd Loeffler Ovo Fezes - Agente Distribuição geográfica Enterobíase (Oxuríase) Trichuríase Estrongiloidíase Ancilostomíase Ascaridíase Europa, Ásia, África, América Central e do Sul Áreas tropicais e temperadas Testes sorológicos Exames complementares e outras manifestações - Sd Loeffler, obstrução intestinal (diagnóstico diferencial com apendicite) - T. solium (suína) Teníase Mundial Carne mal cozida Humano Larva Fezes T. saginata (bovina) Teníase Mundial Carne mal cozida Humano Larva Fezes Western Blot (só em pesquisa) - S. mansoni Esquistossomose Américas do Sul e Água→Pele Central, África e Índia (caramujo) Humano Ovo, verme adulto Fezes, parede intestinal Western Blot Biópsia retal, mielite (Só em pesquisa) transversa Referências 1. Campos R, Briques W, Belda Neto M, Souza JM, Katz N, Salata E et al. Levantamento multicêntrico de parasitoses intestinais no Brasil. Rhodia – Grupo Rhône-Poulen, 1988. 2. Bethony J, Brooker S, Albonico M, Geiger SM, Loukas A, Diemert D et al. Soil-transmitted helminth infections: ascariasis, trichuriasis, and hookworm. Lancet 2006;367(9521):1521-32. 3. Loukas A, Bethony J, Brooker S, Hotez P. Hookworm vaccines: past, present, and future. Lancet Infect Dis 2006;6(11):733-41. 4. Boulware DR, Stauffer WM, Hendel-Paterson BR, Rocha JL, Seet RC, Summer AP et al. Maltreatment of Strongyloides infection: case series and worldwide physicians-in-training survey. Am J Med. 2007;120(6):545.e1-8. 5. Somer T, Finegold SM. Vasculitides associated with infections, immunization, and antimicrobial drugs. Clin Infect Dis 1995;20(4):1010-36. 6. Lawn SD, Wilkinson RJ. Immune reconstitution disease associated with parasitic infections following antiretroviral treatment. Parasite Immunol 2006;28(11):625-33. 7. Hirata T, Kishimoto K, Kinjo N, Hokama A, Kinjo F, Fujita J. Association between Strongyloides stercoralis infection and biliary tract cancer. Parasitol Res 2007;101(5):1345-8. 8. Richter J, Muller-Stover I, Strothmeyer H, Gobels K, Schmitt M, Haussinger D. Arthritis associated with Strongyloides stercoralis infection in HLA B-27-positive African. Parasitol Res 2006;99(6):706-7. 9. Heukelbach J, Poggensee G, Winter B, Wilcke T, Kerr-Pontes LR, Feldmeier H. Leukocytosis and blood eosinophilia in a polyparasitised 12 Ano II • Nº 2/2008 population in north-eastern Brazil. Trans R Soc Trop Med Hyg 2006;100(1):32-40. 10. Liao WS, Bair MJ. Images in clinical medicine. Taenia in the gastrointestinal tract. N Engl J Med. 2007;357(10):1028. 11. Newberry AM, Williams DN, Stauffer WM, Boulware DR, Hendel-Paterson BR, Walker PF. Strongyloides hyperinfection presenting as acute respiratory failure and gram-negative sepsis. Chest 2005;128(5):3681-4. 12. Kuzucu A. Parasitic diseases of the respiratory tract. Curr Opin Pulm Med 2006;12(3):212-21. 13. Walker MD, Zunt JR. Neuroparasitic infections: nematodes. Semin Neurol 2005;25(3):252-61. 14. Franco-Paredes C, Rouphael N, Mendez J, Folch E, Rodriguez-Morales AJ, Santos JI et al. Cardiac manifestations of parasitic infections part 1: overview and immunopathogenesis. Clin Cardiol. 2007;30(4):195-9. Artigo Comentado Successful treatment of niclosamide and praziquantel-resistant beef tapeworm infection with nitazoxanide Lateef M, Zargar S, Khan A, Nazir M, Shoukat A.International Journal of Infectious Diseases 2008;12(1):80-82,2008. Background: beef tapeworm (Taenia saginata) infection is acquired by eating inadequately cooked beef that contains the larvae or cysticerci of T. saginata. Niclosamide and praziquantel have proved effective for its treatment but treatment failures are well known. We report herein the results of nitazoxanide therapy. Methods: a prospective study was conducted in 18 children and 34 adults to assess the efficacy and safety of nitazoxanide in the treatment of niclosamide- and praziquantel-resistant T. saginata infection. Nitazoxanide was administered twice daily for 3 days in 500 mg doses for those aged over 14 years and at 20 mg/kg body weight/day in children aged 5-14 years. Post-treatment follow-up was undertaken at 1, 2, 4, 8 and 12 weeks for fecal samples for proglottides, and to check the presence, number, and viability of Taenia eggs. Results: nitazoxanide cured 51 of 52 (98.1%) patients. Mild side effects occurred in seven patients, which resolved spontaneously. There were no abnormalities in laboratory parameters. Conclusions: nitazoxanide is a safe, effective, inexpensive, and well-tolerated drug for the treatment of niclosamide and praziquantel-resistant beef tapeworm infection. Comentários Este é um estudo clínico de publicação recente acerca do uso da nitazoxanida para pacientes com teníase resistentes aos fármacos habituais, niclosamida e praziquantel. O trabalho foi conduzido na Índia entre 2004 e 2005, com envolvimento de 8.894 indivíduos, com confirmação de 55 pacientes com diagnóstico de Taenia saginata e resistência antiparasitária. A idade variou de 5 a 65 anos e todos apresentaram o consentimento informado para participar do referido estudo. A resistência foi evidenciada pela persistência de proglótide no material fecal e corroborada pela sintomatologia clássica de desconforto abdominal, náuseas, diarréia e aumento do apetite. Os autores propuseram o tratamento com 500 mg administrado de modo oral em períodos de 12 em 12 horas por 3 dias e para as crianças de 20 mg/kg/dia divididos de 12/12 horas pelo mesmo tempo de tratamento. Os pacientes foram seguidos como controle após 1, 2, 4, 8 e 12 semanas. Notaram-se dados extremamente importantes, como uma taxa de cura de 98,1% com a negativação da presença de ovos no exame parasitológico e da existência de proglótides de Taenia. Acompanhada dessa eficácia é mencionada ainda uma redução na contagem de ovos ao redor de 98%. Ainda neste grupo populacional foi vista a presença de outras parasitoses intestinais, como ascaridíase, trichuríase e giardíase também com taxas de cura expressivas. O número de efeitos adversos foi pequeno neste trabalho, sendo que todos foram leves e transitórios, resolvendo-se espontaneamente. Os autores mostram a segurança, efetividade e o baixo custo da nitazoxanida nos casos de infecção por Taenia saginata, que é endêmica na localidade da Índia em que foi desenvolvido o trabalho. Além disso, comentam a representatividade da nitazoxanida como uma droga no arsenal terapêutico das doenças parasitárias intestinais, fato este evidenciado a cada momento por nós aqui no Brasil na terapia da maioria das parasitoses intestinais. 13 Ano II • Nº 2/2008 Revista em Parasitoses Fotos: Paulo César Alexandrowitsch Grandes Nomes da Saúde Emílio Ribas E Carolina Bulcão Ribas, seguindo, logo depois, para Santa Rita do Passa Quatro, onde iniciou sua atividade clínica. Em 1895 é nomeado inspetor sanitário, começando o combate às epidemias. Promovido a Chefe da Comissão Sanitária de Campinas em 1896, permaneceu até abril de 1898, data em que foi nomeado Diretor-Geral do Serviço Sanitário. Exerceu o cargo por quase 20 anos consecutivos, aposentando-se em 1917. Durante esse tempo reorganizou o Serviço Sanitário, remodelando o Desinfetório Central, o Hospital de Isolamento, os Laboratórios de Análises Clínicas e Bromatológicas, o Farmacêutico e a Seção de Engenharia Sanitária. mílio Marcondes Ribas foi um dos grandes precursores do sanitarismo no Brasil do fim do século XIX e início do século XX. Juntamente com Oswaldo Cruz, Adolfo Lutz, Vital Brazil e Carlos Chagas trabalhou intensamente para sanar das cidades e também dos campos as epidemias e endemias que assolavam o país na época. Filho de Cândido Marcondes Ribas e D. Andradina Marcondes Machado Ribas, nasceu em Pindamonhangaba, interior do Estado de São Paulo, em abril de 1862. Em 1887 formouse pela Faculdade Nacional de Medicina do Rio de Janeiro. Logo após de formado voltou a sua terra natal, onde se casou com D. Maria 14 Ano II • Nº 2/2008 “Há um universo de mistérios Febre Amarela à nossa volta e me anima a Emílio Ribas já tinha enfrentado a febre amarela na região de Campinas, no final do século XIX, contando com o apoio do cientista Adolfo Lutz, então Diretor do Instituto Bacteriológico. Guiado apenas pela intuição, Emílio Ribas combateu a febre amarela exterminando com êxito o mosquito transmissor da doença, Aedes aegypti, em outras cidades como Araraquara, São Caetano, Pirassununga, Pilar, Rio Claro e Jaú, no interior do Estado de São Paulo. Em 1891 publicou o trabalho “O mosquito considerado como agente de propagação da febre amarela” e encontrou forte oposição da sociedade médica da época, que acreditava que a febre amarela era transmitida por contágio entre pessoas. Para provar que essa tese estava errada, em janeiro e fevereiro de 1903 resolveu fazer uma experiência semelhante à realizada em Cuba. Unindo-se ao médico e amigo Adolfo Lutz e a mais dois voluntários, Oscar Marques Moreira e Domingos Pereira Vaz, deixaram-se picar por mosquitos que estiveram em contato com doentes graves de febre amarela, não se importando com as conseqüências que poderiam surgir. A experiência ocorreu no interior do Hospital de Isolamento de São Paulo, atual Instituto de Infectologia Emílio Ribas, sendo o Diretor da época Dr. Cândido Espinheira e o médico interno Dr. Victor Godinho. A experiência foi repetida novamente com dois outros voluntários. Foi a partir da contaminação de Emílio Ribas que Oswaldo Cruz promoveu a campanha de eliminação dos focos de mosquito no Rio de Janeiro, a mesma realizada em São Paulo por Emílio Ribas. Uma nova experiência embasada em rigor científico e acompanhada por médicos foi realizada em abril de 1903, dessa vez com três imigrantes italianos, que foram pagos para permanecer entre possibilidade da surpresa.” Emílio Ribas secreções e lençóis usados por doentes com febre amarela. Os resultados provaram a transmissão da febre amarela pela picada de mosquitos Aedes aegypti infectados por pessoas atingidas por essa moléstia e o não-contágio através do contato com roupas e objetos usados e sujos dos doentes. No mesmo ano Ribas defendeu a tese de que para a erradicação da moléstia o combate deveria dirigir-se à eliminação dos mosquitos vetores. Em 1907 a febre amarela é declarada extinta em todo o Estado de São Paulo. Designado para realizar conferências na Europa e Estados Unidos, visita várias organizações sanitárias em 1908 e 1909. Já em Londres, na Society of Tropical Medicine and Hygiene, faz conferência sobre a extinção da febre amarela em São Paulo e Rio de Janeiro, e é convidado pelo governo francês para fazer parte da comissão de combate à febre amarela na Martinica. Mas declina do convite pelo excesso de compromissos. Instituto de Infectologia O Instituto de Infectologia Emílio Ribas foi uma das primeiras instituições de Saúde Pública em São Paulo, sendo inaugurado em 8 de janeiro de 1880, ainda no Império, através da contribuição da população paulista, que doou parte do dinheiro para a sua construção, com o objetivo de isolar e tratar os pacientes portadores de doenças infecciosas. O hospital, que inicialmente atendia apenas varíola, foi ampliado em 1894, para poder enfrentar as epidemias de doenças infecciosas que estavam ocorrendo na época (febre amarela, tifo, 15 Ano II • Nº 2/2008 Revista em Parasitoses surto epidêmico de peste bubônica em Santos. Comissões foram providenciadas para que comparecessem aos locais onde se registravam as epidemias, procedendo à farta distribuição de vacinas produzidas no Instituto Vacinogênico. Propôs que fosse criado o Instituto Soroterápico do Butantan, ao perceber a necessidade de um estabelecimento ideal. Ribas foi fundador do Instituto, construído numa fazenda nos arredores de São Paulo, onde prestou valiosa cooperação ao Instituto Butantan. Também colaborou para a fundação do Sanatório de Campos do Jordão para tratamento da tuberculose e foi o idealizador, juntamente com Victor Godinho, em 1911, de tornar a cidade uma estância climática. Seus estudos sobre a lepra foram de vital importância para o controle do grave problema. Foi o idealizador do Sanatório de Santo Ângelo, o primeiro com características mais humanas de assistência aos hansenianos no Brasil. O médico foi criador da Seção de Proteção à Primeira Infância, da Inspetoria Sanitária Escolar, do Serviço de Profilaxia e Tratamento do Tracoma. Estudou, com critério e segurança, a forma atenuada da varíola – o alastrim – levando os seus estudos aos grandes centros científicos, onde foram discutidos. Deixou várias obras, tanto relativas à febre amarela, como a lepra, febre tifóide, entre outras doenças infecto-contagiosas. Sua produção científica aliada à atuação em campo e à capacidade de administração foram inigualáveis. Em 1922 pronuncia sua última conferência sobre febre amarela no Centro Acadêmico da Faculdade de Medicina de São Paulo. Faleceu na cidade de São Paulo aos 63 anos. peste, difteria), passando a se chamar Hospital de Isolamento de São Paulo, considerado no início do século XX um dos melhores do mundo. O isolamento era rigoroso, obrigando os médicos e a equipe de enfermagem a morar no hospital, em edifício separado, anexo ao pavilhão (Unidade de Internação) em que ficavam os doentes. Em 1932 o hospital passou a se chamar Hospital de Isolamento “Emílio Ribas”, em homenagem ao ex-diretor do Serviço Sanitário e patrono da saúde pública de São Paulo. Em junho de 1991 o Hospital foi transformado em Instituto de Infectologia Emílio Ribas, tendo como atribuições: prestar assistência médicohospitalar; promover o ensino e a pesquisa; contribuir para a educação sanitária da população; absorver o impacto das epidemias e colaborar com quaisquer instituições na sua detecção e enfrentamento; ser referência estadual e atuar em caráter normativo em sua especialidade. Grandes contribuições Para erradicar as epidemias que assolavam o Estado, Emílio Ribas promoveu inúmeras atividades. Em 1898 participou da identificação do Fonte: Museu de Saúde Pública Emílio Ribas. 16 Ano II • Nº 2/2008 Notícias Farmoquímica promove simpósio em Congresso da SBI D urante o XV Congresso propriedades farmacociBrasileiro de Infectonéticas da nitazoxanida. logia, realizado no final de Por fim, o Dr. Sérgio outubro de 2007, na cidade Cimerman, Médico-Chefe de Curitiba (PR), a Farmoda Primeira Unidade e química promoveu o simpóInternação do Instituto sio-satélite: Nitazoxanida: de Infectologia Emílio Riavanços no tratamento das bas e Médico do Hospital parasitoses. Israelita Albert Einstein O simpósio contou com – Unidade Alphaville, em Drs. Hélio V. Lopes (à esq.), André V. Lomar, a participação de importanSão Paulo (SP), abordou as Alceu F. Pacheco Jr. e Sérgio Cimerman. tes especialistas da área. O aplicações do uso da droga Dr. Alceu Fontana Pacheco Jr., chefe do Serviço em diversas situações em infectologia. de Infectologia do Hospital do Trabalhador, em Curitiba (PR), foi o moderador do evento. Inicialmente, o Dr. André Villela Lomar fez uma revisão geral sobre as infecções intestinais. Em seguida, o Prof. Dr. Hélio Vasconcellos Lopes, Professor Titular da Faculdade de Medicina da Fundação do ABC e Coordenador do Programa Municipal DST/Aids/Hepatites da Secretaria de Saúde de Santos (SP), apresentou as Informe Técnico A malária é uma doença tropical e importante causa de morte, tanto em adultos quanto crianças. A preocupação com essa moléstia recai sobre a resistência às drogas antimaláricas e as complicações nos casos de malária falciparum. O guia de condutas da Organização Mundial da Saúde visa a ajudar os médicos a fazer um diagnóstico clínico e epidemiológico, além de orientar sobre a questão da terapêutica, destacando o tempo de tratamento, o tipo de drogas e os efeitos colaterais para um manuseio correto. O guia está disponível no site da Sociedade Brasileira de Infectologia: www.sbinfecto.org.br/pec/default.asp. Outras importantes informações podem ser acessadas no site: www.who.int/malaria 17 Ano II • Nº 2/2008 Revista em Parasitoses Webdicas Associação Pan-Americana de Infectologia O site da API (Asociación Panamericana de Infectología) traz informações sobre esta instituição de caráter científico, composta por infectologistas, microbiologistas e outros profissionais ligados à área, cuja finalidade é promover entre os especialistas um melhor conhecimento das doenças infecciosas. Desenvolvido por um grupo de jovens profissionais, com o apoio do Centro de Análises de Imagens Biomédicas Computadorizadas e do Instituto de Medicina Tropical da Universidade Central da Venezuela, o portal tem por objetivo reunir experts na prática desta especialidade, especialmente da América Latina, para trocar conhecimento científico relacionado às doenças infecciosas. Além de disponibilizar inúmeras edições da Revista Panamericana de Infectología, editada pela Office Editora e Publicidade, a página traz seções contendo notícias recentes, com informações atuais, que englobam temas como HIV, gripe aviária, febre amarela, dengue, entre outros assuntos, e também os últimos consensos publicados sobre alguns dos tópicos mais importantes da infectologia. Eventos na área e outras publicações de interesse dos especialistas também são contemplados no site da API. www.apinfectologia.org Atlas de Doenças Parasitárias A Fundação Carlo Denegri, uma organização criada em Turim, Itália, em 1987, que tem por objetivo promover atividades relacionadas ao estudo das doenças infecciosas, tropicais e parasitárias, criou uma página específica na Internet na qual disponibiliza um atlas completo, com inúmeras fotos relacionadas à medicina tropical. O projeto, denominado “Atlas of Medical Parasitology”, é periodicamente atualizado com novo material e as imagens são disponibilizadas gratuitamente a todos os visitantes. Além das fotos, o site traz uma seção onde divulga relatos de casos e atualização em parasitologia humana, abordando o diagnóstico e os aspectos epidemiológicos dessas doenças. A página é ampla e o atlas extremamente rico. Entre as parasitoses mostradas, é possível ver imagens sobre os principais parasitos que afetam o coração e músculos, o sistema nervoso central, o trato urinário, pulmões, pele, sangue, fígado, além de parasitos intestinais (helmintos e protozoários), entre outros. www.cdfound.to.it/_atlas.htm 18 Ano II • Nº 2/2008 Agenda MAIO AGOSTO 3º Congresso Mineiro de Infectologia e 1º Congresso Mineiro de Epidemiologia e Controle da Infecção 1º a 3 de maio/2008 Belo Horizonte - MG Tel. (31) 3261-3873 X International Congress on Paracoccidioidomycosis a Centennial Celebration 7 a 10 de agosto/2008 Medellín - Colômbia www.pcm2008.org 6º Congresso Paulista de Infectologia 20 a 23 de agosto/2007 Atibaia - SP Tel.: (11) 3141-0707 www.planetevents.com.br XIII Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva 6 a 10 de maio/2008 Salvador - BA www.cbmi2008.com.br SETEMBRO JUNHO IFCC - WorldLab Fortaleza 2008 20th International Congress of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine XXXV Brazilian Congress of Clinical Analysis VIII Brazilian Congress of Clinical Citology 28 de setembro a 2 de outubro/2008 Fortaleza - CE www.fortaleza2008.org 108th General Meeting Microbiology 1º a 5 de junho/2008 Boston - EUA www.gm.asm.org/7200.asp IV Congresso Internacional de Clínica Médica 5 a 7 de junho/2008 São Paulo - SP Tel.: (11) 5572-4285 www.sbcm.org.br XVII International Congress for Tropical Medicine & Malaria - ICTM2008 29 de setembro a 3 de outubro/2008 Jeju Island - Coréia do Sul www.ictm17.org X Congresso Nacional de Pediatria - Região Nordeste 12 a 14 de junho/2008 Salvador - BA Tel.: (41) 3022.1247 www.nacionalpediatria2008.com.br OUTUBRO 48th ICAAC Meeting 25 a 28 de outubro/2008 Washington - EUA www.asm.org I Congresso de Infectologia do Estado do Rio de Janeiro 18 a 21 de junho/2008 Rio de Janeiro - RJ Tel.: (61) 3323-2166 NOVEMBRO XV Congresso Brasileiro de Infectologia Pediátrica 9 a 12 de novembro/2008 Vitória - ES Tel.: (41) 3022.1247 www.infectoped2008.com.br 13th International Congress on Infectious Diseases 19 a 22 de junho/2008 Kuala Lumpur - Malásia www.isid.org/13th_icid/index.shtml 19 Ano II • Nº 2/2008
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