Influência do Câncer no Estado Nutricional

Influência do Câncer
no Estado Nutricional
UNIFESP
Profa. Dra. Nora Manoukian Forones
Setor de Oncologia
Disciplina de Gastroenterologia Clínica
Caquexia
Definição: Síndrome multifatorial caracterizada por
perda da massa muscular com ou sem perda de
massa gorda que pode ser revertida por suporte
nutricional e leva a alteração funcional progressiva
CÂNCER E NUTRIÇÃO
• Epidemiologia
• Fisiopatologia
• Métodos de avaliação
• Classificação
• Conduta
Alterações nutricionais
Waitzberg et al . Nutrition, 2001; 17:573-80
Caquexia no Câncer
Presente em 2/3 dos pacientes com
câncer avançado
Sarhill et al. Am J Hosp Pal Care. 2003; 20:465-473
Perfil Nutricional
Ambulatório de Oncologia do Aparelho Digestivo
• 188 pacientes com câncer do aparelho digestivo
− sexo masculino
− média: 60,8 anos
• Localização
- TGI Alto:
36 (19,14%)
- TGI Baixo:
136 (72,35%)
- Outros:
8 ( 8,51%)
• IMC
- Desnutridos: 30 (15,96%)
- Eutróficos: 78 (41,48%)
- Sobrepeso: 80 (42,56%)
Vieira, Barao e Forones. Ganepão 2008
Incidência de Câncer no Brasil
Câncer gastrointestinal corresponde a 12% dos casos
INCA, 2012
Desnutrição ao Diagnóstico
Anorexia: 15 a 25% dos cânceres
Totalidade dos com doença metastática
Localização (alteração de genes e polimorfismos):
• cabeça e pescoço
• esôfago, estômago, pâncreas
• pâncreas
• mama, colorretal
• leucemias, linfomas não Hodgkin
• sarcoma
Tisdale. Phisiology 2005, 20:340-8
Resultados
IMC segundo a localização
(avaliações mensais)
Tempo
Esôfago
Gástrico
CCR
p-valor
T0
21,2(2,4)
21,6(3,2)
24,5(4,6)
0,061
T1
21,4(2,7)
21,2(3,6)
24,9(4,4)
0,023
T2
20,7(3,0)
22,2(3,8)
25,3(5,1)
0,061
T3
20,4(2,6)
-
25,6(,3)
0,099
T0: 1ª. avaliação, T1 após 1 ciclo, T2 após 2 ciclos e T3 após 3 ciclos
Vieira e Forones 2011
Correlação entre perda de
peso e prognóstico
ECOG (12 protocolos): 3047 pacientes
Perda de peso >5% em 6 meses
• Menor SV e SLP
• Correlação entre perda de peso e estádio
DeWys et al. AM J Med 1980;69:491-7
Andreyev et al Eur J cancer 1998; 34:503-9
Estádio I, II, III versus IV
Presença/ausência de meta X IMC
AP/D
EUTR
SB/OB
50
40
30
20
10
0
Com meta
Sem Meta
P=0,04
Vieira, Barao e Forones. Ganepão 2008
CÂNCER E NUTRIÇÃO
• Epidemiologia
• Fisiopatologia
• Métodos de avaliação
• Classificação
• Conduta
Fisiopatologia da Anorexia no Câncer
Células tumorais
Início da resposta inflamatória
Produção de citocinas
IL-1, IL-6, TNF - α
Diminuição de
Apetite
Ingestão de
Alimentos
Fator Indutor de
Proteólise
Início de resposta
de proteínas de
fase aguda
( PCR)
Gasto
Energético
Alteração no
metabolismo de
macronutrientes
Diminuição de
Massa Magra
Perda de Peso
Adaptado de: Waitzberg D.L. Nutrición y cáncer. 2005
CÂNCER
Complicações
secundárias ao
tratamento
Distúrbios
metabólicos
Redução da ingestão de
alimentos
Desnutrição
Cutsem e Arends. Eur J Oncol Nurs, 2005
Impacto da Perda de Peso na Evolução
↓ Qualidade de vida
↓ Performance status e função muscular
↓ Sobrevida
↓ Resposta à terapêutica
↑ Toxicidade ao tratamento
↑ Chance de recidiva da doença
↑ Risco de infecções
Andreyev et al. Eur J Cancer, 1998; Schwegler et al. Br J Cancer, 2010
CÂNCER E NUTRIÇÃO
• Epidemiologia
• Fisiopatologia
• Métodos de avaliação
• Classificação
• Conduta
Métodos
Métodos antropométricos
• IMC (P/A2 ), Pregas cutâneas
• BIA (composição corporal)
Proteínas Plasmáticas
• Albumina, Transferrina
• Pré-albumina, Prot. transportadora do retinol
• Hemoglobina
• PCR
Blackburrn J Parenter Enter Nutrition 1977
Ottery. Nutrition 1996
Métodos
Métodos de Triagem Nutricional
• Malnutrition Screening Tool (MST)
• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
• Nutritional Risk Index (NRI)
Método de Avaliação Nuticional
Avaliação subjetiva global pelo próprio paciente
(ASGPP)
• Perda de peso, Ingestão alimentar, atividades
• Demanda metabólica, avaliação física
Copini. Dieta Nutrição e Câncer 2004
Análise de bioimpedância elétrica
(BIA)
A BIA constitui-se na mensuração da corrente elétrica
aplicada a partir de eletrodos fixados nas extremidades do
corpo do individuo;
Método objetivo, não invasivo, indolor, rápido seguro e
simples, capaz de estimar a composição corporal.
Impedância (Z)
Z = √ R² Xc²
Os componentes de Z são: resistência (R) e a reactância (Xc)
Gupta et al. Am J Clin Nutr. 2004;80(6):1634-8
Ângulo de fase
Determinado através dos valores de R e Xc
- detecta alterações nas propriedades elétricas dos tecidos
- indicador da integridade da membrana celular
- indicador de prognóstico
- ↓ AF sugere morte celular ou decréscimo na integridade
celular
- associado a morbidade e mortalidade em pacientes
graves
Santarpia et al. Nutrition 2009; 25(9):930-1
MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)
Perguntas
Pontuação
Você teve perda recente de peso?
Não
0
Não sabe
2
Se sim, de quanto (em kg) foi a sua perda de peso?
1-5
1
6-10
2
11-15
3
>15
4
Você está comendo menos por redução do apetite?
Não
0
Sim
1
Total
13
> 2 pontos – Risco nutricional; < 2pontos – Sem risco nutricional
Ferguson et al. Nutrition 1999,
15:458-64
Ferguson
et al. Nutrition, 1999
Avaliação nutricional
INSTRUMENTO IDEAL:
• Sensitivo o suficiente para identificar alterações num
estágio precoce;
• Específico o suficiente para ser modificado apenas
por distúrbios nutricionais;
• Ter sua alteração corrigida por uma intervenção
nutricional.
Consenso Nacional de Nutrição Oncologica 2011.
ASG-PPP
Paciente
• Alterações de peso
• Alterações na ingestão alimentar
• Sintomas (que podem interferir no estado
nutricional)
• Avaliação da capacidade funcional
Equipe (avaliação física)
CÂNCER E NUTRIÇÃO
• Epidemiologia
• Fisiopatologia
• Métodos de avaliação
• Classificação
• Conduta
Estágios da Caquexia
CAQUEXIA
MORTE
NORMAL
PRÉ-CAQUEXIA
CAQUEXIA
REFRATÁRIA
Fearon et al. Lancet Oncol 2011; 12: 489-95;
Consenso Brasileiro. Rev Bras Cuid Pal 2011.
Classificação
CAQUEXIA
• Mais de 5% de perda de peso involuntária nos últimos 6
meses; ou
• IMC menor que 20kg/m² e perda de peso contínua maior que
2% nos últimos 3 meses ou presença de sarcopenia; ou
• Massa magra sem osso determinado por BIA – (homens
<14,6Kg/m² e mulheres <11,4kg/m²) e perda de peso contínua
maior que 2% nos últimos 3 meses;
• Redução da ingestão alimentar/Infamação sistêmica (PCR>10)
Fearon et al. Lancet Oncol 2011; 12: 489-95;
Consenso Brasileiro. Rev Bras Cuid Pal 2011.
Classificação
PRÉ-CAQUEXIA
Perda ponderal ≤ 5%
- Anorexia e alterações
metabólicas
CAQUEXIA REFRATÁRIA
- Câncer avançado não
responsivo à terapia
antineoplásica
- Associada à baixa
performance de status e a
uma expectativa de vida,
menor que 3 meses
Fearon et al. Lancet Oncol 2011; 12: 489-95.
Consenso Brasileiro. Rev Bras Cuid Pal 2011.
Métodos Antropométricos
Parâmetros
Grupo com câncer
N = 75
N (%)
IMC (kg/m2) – OPAS
< 23,0 (baixo peso)
20 (26,7)
23,0 – 28,0 (eutrófico)
33 (44,0)
28,0 – 30,0 (sobrepeso)
16 (21,3)
>30,0 (obesidade)
6 (8,0)
Ângulo de fase
< Q1 - (5,1o)
27 (36,0)
>Q1 - (5,1o)
48 (64,0)
Vicente, 2012
Método de Avaliação e Risco Nutricional
Parâmetros
Grupo com câncer
N=75
N (%)
ASG-PPP
Não desnutrido
25 (33,3)
Moderadamente
desnutrido
40 (53,3)
Gravemente desnutrido
10 (13,3)
MST
Risco nutricional
30 (40,0)
Sem risco nutricional
45 (60,0)
Vicente, 2012
Métodos Bioquímicos
Parâmetros
Grupo com Câncer
N=75
N (%)
Albumina
> 3,5 mg/dL
57 (76,0)
< 3,5 mg/dL
18 (24,0)
Transferrina
> 170 mg/dL
72 (96,0)
< 170 mg/dL
3 (4,0)
Vicente, 2012
CÂNCER E NUTRIÇÃO
• Epidemiologia
• Fisiopatologia
• Métodos de avaliação
• Classificação
• Conduta
PACIENTE EM RISCO OU DESNUTRIDO
ALIMENTAÇÃO VIA ORAL
INCAPAZ DE USAR VO
*TGI INTEGRO:
NUTRIÇÃO ENTERAL
SUPLEMENTO
ORAL
TGI CONTRA-INDICADO:
NUTRIÇÃO PARENTERAL
+
ATINGE O APORTE
ATINGE O APORTE
(Reavaliar periodicamente)
NÃO ATINGE O APORTE
(voltar para o *)
SIM
NÃO
↓inflamação, ↑atividade física e nutrição especializada
Algoritmo Espen (European Society of Clinical Nutrition and Metabolism) 2011
Obrigada
OBRIGADA