Diretrizes para Prática Clínica da Gestão da Dor, Agitação e

Diretrizes para Prática Clínica da Gestão da
Dor, Agitação e Delirium em Pacientes
Adultos na Unidade de Terapia Intensiva
Juliana Barr, MD, FCCM1; Gilles L. Fraser, PharmD, FCCM2; Kathleen Puntillo, RN,
PhD, FAAN, FCCM3; E. Wesley Ely, MD, MPH, FACP, FCCM4; John W. Devlin, PharmD,
FCCM, FCCP8; John P. Kress, MD9; Aaron M. Joffe, DO10; Douglas B. Coursin, MD11;
Daniel L. Herr, MD, MS, FCCM12; Avery Tung, MD13; Bryce R. H. Robinson, MD,
FACS14; Dorrie K. Fontaine, PhD, RN, FAAN15; Michael A. Ramsay, MD16; Richard R.
Riker, MD, FCCM17; Curtis N. Sessler, MD, FCCP, FCCM18; Brenda Pun, MSN, RN,
ACNP19; Yoanna Skrobik, MD, FRCP20; Roman Jaeschke, MD21
Objetivo: Revisar as "Diretrizes para a Prática Clínica do Uso Sustentado de Sedativos e
Analgésicos em Adultos em Estado Crítico"
publicado em Critical Care Medicine, em 2002.
Métodos:
A
American
College
of
Critical
Care
Medicine
reuniu uma força-tarefa multidisciplinar composta de 20 pessoas de várias instituições
com experiência em monitoramento e controle de dor, agitação, sedação e delirium para
analisar os resultados associados a pacientes adultos pacientes em estado crítico. A
força-tarefa, dividida em quatro subcomissões, articularam-se por mais de 6 anos, por
meio de teleconferências e comunicação eletrônica. As subcomissões ficaram
responsáveis pelo desenvolvimento de relevantes questões clínicas, utilizando o método
GRADE - Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation1
(http://www.gradeworkinggroup.org) para revisar, avaliar e resumir a literatura, além de
elaborar procedimentos clínicos (descritivos) e recomendações (Discussão). Com a
ajuda de um bibliotecário profissional e o software Refworks® desenvolveram um
banco de dados eletrônico, com base na Web, de mais de 19000 referências, encontradas
por oito diferentes mecanismos de pesquisa clínica, relacionadas à dor, analgesia,
agitação, sedação e delirium, apresentando as respostas clínicas de pacientes adultos de
UTI. O grupo também usou análises psicométricas para estudar e comparar a dor e o
estado de agitação/sedação, assim como as ferramentas de avaliação de delirium. Todos
os membros da força-tarefa foram orientados a fazer uma revisão bibliográfica para
embasar cada declaração e recomendação, e prestaram assessoria às subcomissões. O
consenso do grupo foi alcançado para todas as declarações e recomendações, utilizando
a Técnica de Grupo Nominal e o método Delphi modificado, com votação anônima por
todos os membros da força-tarefa, usando o E-Survey (http://www.esurvey.com). Todas
as votações foram concluídas em dezembro de 2010. Relevantes estudos publicados
após essa data e antes da publicação destas diretrizes foram referenciados no texto. A
qualidade da evidência para cada declaração e recomendação foi classificada como alta
(A), moderada (B) ou baixa / muito baixa (C). A força da recomendação foi classificada
em forte (1) ou fraca (2), além de a favor (+) ou contra (-) uma intervenção. Uma
recomendação forte (a favor ou contra) indica claramente se os efeitos desejáveis da
1
O Sistema GRADE é uma proposta que combina a força da recomendação e qualidade da evidência para orientar
quais condutas devem ser adotadas ou evitadas na prática clínica
intervenção superavam seus efeitos indesejáveis (riscos, ônus e custos). Para todas as
recomendações fortes, a frase "Nós recomendamos..." é usada. Uma recomendação
fraca, contra ou a favor de uma intervenção, indica que os efeitos desejáveis e
indesejáveis não foram tão claramente identificados. Para todas as recomendações
fracas, a frase "Nós sugerimos..." é usada. Na ausência de evidências suficientes, ou
quando o consenso do grupo não foi alcançado, nenhuma recomendação (0) é feita. O
consenso baseado na opinião de especialistas não foi usado como substituto para a falta
de evidências. Um método consistente para abordar potenciais conflitos de interesse foi
seguido quando membros da força-tarefa foram co-autores de pesquisas relacionadas. O
desenvolvimento destas diretrizes foi independente do financiamento de qualquer
indústria.
Conclusão: Estas diretrizes fornecem um roteiro para o desenvolvimento
integrado, baseado em evidências e protocolos centrados no paciente para
prevenção e tratamento da dor, agitação e delirium em pacientes em estado crítico. (Crit
Care Med 2013; 41:263-306).
Palavras-chave: agitation; analgesia; critical care medicine; delirium; evidence-based medicine; GRADE;
guidelines; intensive care; outcomes; pain; protocols; sedation
DECLARAÇÕES E RECOMENDAÇÕES
1. Dor e analgesia
a. Incidência de dor
i.
Clínica médica adulto, cirúrgica, pacientes internados em UTI com
traumas que rotineiramente vêm acompanhados de dor, tanto nos casos
de repouso como nos de cuidados rotineiros de UTI (B).
ii.
A dor em pacientes adultos submetidos a cirurgia cardíaca é comum e
mal tratada;
as
mulheres
sofrem
mais
dor do que
os homens após cirurgia cardíaca (B).
iii.
Pacientes adultos de UTI frequentemente são submetidos a
procedimentos dolorosos (B).
b. Avaliação da dor
i.
Recomendamos que a dor seja monitorada rotineiramente em
todos os pacientes de UTI adulto (+1B).
ii.
A escala comportamental de dor (Behavioral Pain Scale - BPS) e as
ferramentas de observação de dor em pacientes em estado crítico
(Critical-Care Pain Observation Tool - CPOT) são as mais válidas e
confiáveis escalas comportamentais para monitoramento da dor em
pacientes adultos internados em UTIs, de unidades médicas, póscirúrgicas ou de traumas (exceto para lesões cerebrais), e que não são
capazes de descrever por si só, mas que têm suas funções motoras
intactas e dos quais seus comportamentos podem ser observados. O uso
dessas escalas em outras populações de pacientes de UTI e sua tradução
em línguas estrangeiras diferentes do francês ou do inglês requer testes
adicionais de validação (B).
iii.
Não sugerimos que os sinais vitais (ou escalas de dor por observação, que
incluem sinais vitais) sejam utilizados isoladamente na avaliação da dor
em pacientes adultos de UTI (-2C).
iv.
Entretanto, sugerimos que os sinais vitais podem ser utilizados como uma
indicação para o início da avaliação da dor nesses pacientes (+2 C).
c. Tratamento da dor
i.
Recomendamos que a analgesia preventiva e/ou intervenções não
farmacológicas (por exemplo, relaxamento) sejam administradas para
aliviar a dor em pacientes adultos internados em UTIs, antes da remoção
do dreno toráxico (+1C).
ii.
Sugerimos que a terapia analgésica preventiva e/ou às intervenções não
farmacológicas também podem ser administradas para aliviar dor nos
casos de outros procedimentos invasivos ou potencialmente dolorosos
aplicados a pacientes adultos de UTI (+2 C).
iii.
Recomendamos que os opióides (por administração intravenosa - IV)
sejam considerados como drogas de primeira linha de escolha para tratar
pacientes em estado crítico com dor não neuropática
(+1C).
iv.
Todos os opióides IV disponíveis, quando titulados para dores
semelhantes às de intensidade terminais, são igualmente eficazes (C).
v.
Sugerimos que analgésicos não opióides sejam considerados
para diminuir a quantidade de opióides administrados (ou mesmo para
eliminá-los na totalidade) e assim amenizar os efeitos secundários
relacionados ao seu uso (+2C).
vi.
Recomendamos que para o tratamento de dores neuropáticas, além de
opióides IV, seja considerada a administração por via enteral de
gabapentina ou carbamazepina, (+1A).
vii.
Recomendamos que a anestesia peridural torácica seja considerada para
analgesia pós-operatória em pacientes submetidos à cirurgia de
aneurisma aórica abdominal (+1B).
viii. Não há nenhuma recomendação para que se dê preferência à analgesia
peridural lombar em detrimento do uso de opióides parenterais nos pósoperatórios de pacientes submetidos à cirurgia de aneurisma aórica
abdominal, isto devido a falta de benefícios daquela em relação à esta
(0,A).
ix.
Não há nenhuma recomendação para que se dê preferência à analgesia
peridural toráxica em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos
não vasculares abdominais ou intratorácicos, devido à insuficiência de
evidências de benefícios da aplicação desta modalidade de analgésicos
nestes
pacientes (0,B).
x.
Sugerimos que a analgesia peridural torácica seja considerada
para
pacientes
com
fraturas
traumáticas
de
costelas
(+2B).
xi.
Não há nenhuma recomendação para que se dê preferência à
analgesia regional/neuraxial em detrimento à analgesia sistêmica em
pacientes internados na UTI médica, devido à falta de evidências nesta
população de pacientes (0, nenhuma evidência).
2. Agitação e Sedação
a. Profundidade da sedação versus resultados clínicos
i.
ii.
iii.
iv.
A manutenção de baixos níveis de sedação em pacientes adultos
internados em UTI está associada a melhores desfechos clínicos (Por
exemplo,
menor
tempo
na
ventilação
mecânica
e encurtamento da permanência na UTI [LOS]) (B).
A manutenção de baixos níveis de sedação melhora a
resposta ao stress fisiológico, mas não está associada com
um aumento da incidência de isquemia do miocárdio (B).
A
relação
entre
a
profundidade
de
sedação
e
o
estresse psicológico nestes pacientes permanece pouco clara (C).
Recomendamos que os medicamentos sedativos sejam titulados para
manter uma leve sedação ao invés de um nível de sedação profunda em
pacientes adultos de UTI, a menos que isso seja clinicamente contraindicado (1B).
b. Monitoramento da profundidade da sedação e da função cerebral
i.
A escala de agitação-sedação de Richmond (Richmond AgitationSedation Scale - RASS) e a escala de sedação-agitação (SedationAgitation Scale - SAS) são as ferramentas de avaliação da sedação mais
válidas e confiáveis para medir a qualidade e profundidade da sedação
em pacientes adultos internados em UTI (B).
ii.
Não recomendamos que as medidas objetivas da função cerebral (por
exemplo, Potenciais Evocados Auditivos [PEA], Índice Bispectral
(BIS), Índice Narcotrend [NI], Índice do Estado do Paciente [PSI], ou o
Entropia de Estado [SE]) sejam usadas como principais métodos para
monitorar a profundidade da sedação de pacientes adultos que, embora
em estado crítico, não estejam em coma e não estejam paralizados, pois
estes monitores não substituem adequadamente os sistemas subjetivos de
pontuação da sedação (-1B).
iv.
Sugerimos que as medidas objetivas da função cerebral
(por exemplo, PEA, BIS, NI, PSI ou SE) sejam usadas em conjunto com
avaliações subjetivas de sedação em pacientes adultos internados em UTI
que estejam recebendo agentes bloqueadores neuromusculares, já que
nem sempre é possível obter-se as avaliações subjetivas de sedação
nestes
pacientes
(+2B).
v.
Recomendamos que o eletroencefalograma seja usado para monitorar a
atividade de apreensão não convulsiva em pacientes adultos internados
na UTI, tanto nos casos de ataques conhecidos como nos suspeitos, ou
para titular a medicação eletrossupressiva para alcançar a supressão de
ruptura em pacientes adultos internados em UTI que apresentam pressão
intracraniana elevada (1 A).
c. Escolha do Sedativo
i.
Sugerimos que as estratégias de sedação sejam preferencialmente com
sedativos
não
benzodiazepínicos
(tanto
propofol
como
dexmedetomidina) e não com os benzodiazepínicos (midazolam ou
lorazepam) para melhorar os resultados clínicos de pacientes adultos de
UTI que estão submetidos à ventilação mecânica (+2B).
3. Delirium
a. Resultados associados com delirium
i.
O delirium está associado ao aumento da mortalidade em
pacientes adultos internados na UTI (A).
ii.
O delirium está associado a pacientes adultos e o tempo de internação
hospitalar e/ou a permanência prolongada em UTI (A).
iii.
O delirium está associado com o desenvolvimento de
comprometimento cognitivo pós-UTI em pacientes adultos internados em
UTI (B).
b. Detecção e monitoramento de delirium
i.
Recomendamos a monitorização rotineira do delirium em
pacientes adultos internados em UTI (+1B).
ii.
O Método de Avaliação de Confusão para UTI (Confusion Assessment
Method for ICU - CAM-ICU) e a Verificação de Monitoramento de
Delirium de Terapia Intensiva (Intensive Care Delirium Screening
Checklist - ICDSC) são as mais válidas e confiáveis
ferramentas de monitoramento de delirium em pacientes adultos de UTI
(A).
iii.
A monitorização de rotina de delirium em pacientes adultos internados
em UTI é viável na prática clínica (B).
c. Fatores de Risco para o desenvolvimento de delirium
i.
Quatro fatores de risco são positivo e significativamente associados ao
desenvolvimento de delirium na UTI: demência preexistente, história de
hipertensão e/ou alcoolismo e doença de alta gravidade na admissão (B).
ii.
O coma é um fator de risco independente para o desenvolvimento
de delirium em pacientes internados na UTI (B).
iii.
Existem dados conflitantes em relação ao uso de opióides e o
desenvolvimento de delirium em pacientes adultos internados em UTI
(B).
iv.
O uso de benzodiazepínicos pode ser um fator de risco para o
desenvolvimento de delirium em pacientes adultos de UTI (B).
v.
Não
há
dados
suficientes
para
determinar
a
relação
entre
o
uso
de
propofol
e
o
desenvolvimento
de delirium em pacientes adultos internados em UTI (C).
vi.
Em pacientes adultos internados em UTI submetidos à ventilação
mecânica e com risco de desenvolver delirium, infusões de
dexmedetomidina administradas para sedação podem estar associadas
com uma menor prevalência de delirium em comparação com infusões
de benzodiazepínicos (B).
d. Prevenção do Delirium
i.
Sempre que possível, recomendamos realizar a movimentação precoce de
pacientes adultos internados em UTI, reduzindo assim a incidência e a
duração do delirium (+1B).
ii.
Não há recomendação para a utilização de um protocolo farmacológico
para prevenção de delirium em pacientes adultos internados em UTI,
assim como não há dados convincentes que demonstrem que esse
iii.
iv.
v.
procedimento possa reduzir a incidência ou a duração de episódios de
delirium nestes pacientes (0,C).
Não há recomendação para utilização de um protocolo que associe meios
farmacológicos e não farmacológicos para prevenir o desenvolvimento
de delirium em pacientes adultos internados em UTIs, já que tal
procedimento não tem demonstrado reduzir a incidência de delirium
nestes pacientes (0,C).
Não há recomendação de que se administre haloperidol ou antipsicóticos
atípicos
para
prevenir
o
delirium
em pacientes adultos internados em UTIs (-2C).
Não há recomendação para o uso de dexmedetomidina
como forma de prevenção para o delirium em pacientes adultos
internados em UTI, já que não há evidências convincentes sobre sua
eficácia nestes pacientes (0,C).
e. Tratamento do Delirium
i.
Não há nenhuma evidência de que o tratamento com haloperidol reduz a
duração do delirium em pacientes adultos internados em UTIs (Nenhuma
evidência).
ii.
Os antipsicóticos atípicos podem reduzir a duração dos episódios de
delirium em pacientes adultos internados em UTI (C).
iii.
Não há recomendação para administração de rivastigmina
para reduzir a duração do delirium em pacientes internados em UTI (1B).
iv.
Não há recomendação para o uso de antipsicóticos em pacientes com
risco significativo para torsades de pointes (isto é, os pacientes com
prolongamento da linha de base do intervalo QTc, pacientes que
sabidamente estão recebendo medicação concomitante para prolongar o
intervalo QTc, ou pacientes com história deste tipo de arritmia) (-2C).
v.
A fim de reduzir a duração do delirium em pacientes adultos internados
em UTIs que apresentam esse quadro sem que haja relação com a
interrupção do uso de álcool ou benzodiazepínicos withdrawal,
sugerimos que recebam infusões IV contínuas de dexmedetomidina ao
invés de infusões de benzodiazepínicos administradas para sedação. (+2
B).
4. Estratégias para gestão da dor, agitação e delirium visando melhorar as respostas de
pacientes internados em UTIs.
a. Recomendamos a interrupção da sedação diária ou a utilização rotineira de um
nível de sedação leve para pacientes adultos internados em UTIs que estejam
sendo ventilados mecanicamente (+1B).
b. Sugerimos a sedação como primeira analgesia seja utilizada em pacientes
adultos internados em UTI que estejam sendo ventilados mecanicamente (+2 B).
c. Recomendamos promover o sono de pacientes adultos internados em UTI
usando estratégias que tornem seu ambiente mais propício ao relaxamento, como
o controle de luz e som e o planejamento das atividades de cuidados ao paciente,
diminuindo os estímulos à noite, para proteger os ciclos de sono (+1C).
d. Não há recomendação para o uso de modos específicos de ventilação mecânica
que promovam o sono em pacientes adultos internados em UTIs que estejam
sendo ventilados mecanicamente, isto porque não existe evidências suficientes
da eficácia destas intervenções (0, nenhuma evidência).
e. Recomendamos a formação de uma equipe multidisciplinar na UTI que inclua
educadores, protocolos informatizados e/ou pré-impresso, formulários e listas de
verificação que promovam a qualidade da UTI, a fim de facilitar o uso de
diretrizes ou procedimentos para gestão da dor, agitação e delirium em pacientes
adultos internados em UTIs (+1 B).
Desde a última publicação destas diretrizes, obtivemos avanços significativos em
nossa percepção de como oferecer conforto físico e psicológico para pacientes
internados em UTIs (1). O desenvolvimento de ferramentas de beira de leito válidas e
confiáveis para avaliação e mensuração da dor, sedação, agitação e delirium de
pacientes internados em UTIs permitem que os médicos administrem melhor os
pacientes e avaliem os resultados associados às intervenções farmacológicas e não
farmacológicas (2, 3). O aumento de nossos conhecimentos sobre a farmacologia clínica
dos medicamentos normalmente administrados para tratar a dor, agitação e delirium
(pain, agitation, and delirium - PAD) em pacientes internados em UTI melhorou nossa
capacidade de compreensão dos efeitos a curto e a longo prazo da exposição prolongada
a esses agentes (4-6). Aprendemos que os métodos de administração e titulação destes
medicamentos podem afetar os resultados dos pacientes, tanto quanto a escolha de
drogas (7-16). Para a maioria dos pacientes de UTI, uma estratégia segura e eficaz que
garanta seu conforto e mantenha um nível de sedação leve é associada a melhores
desfechos clínicos (9-13, 16-20). Assegurar que os pacientes em estado crítico estejam
livres de agitação, dor, ansiedade e delirium às vezes pode entrar em conflito com
outros objetivos da gestão clínica, tais como a manutenção da estabilidade
cardiopulmonar, preservando a adequada perfusão do órgão e sua função (21, 22). As
metas de gestão podem ficar ainda mais complicadas pelo crescente número de
conjuntos de procedimentos e algoritmos clínicos "baseados em evidências", alguns dos
quais têm sido amplamente adotados pelas agências reguladoras e contribuintes (23-30).
Finalmente, a enorme variabilidade cultural, filosófica e de normas práticas do mundo,
bem como a disponibilidade de mão-de-obra e recursos, torna a implementação
generalizada de práticas baseadas em evidências um desafio (31-36).
O objetivo destas diretrizes para prática clínica é recomendar as melhores práticas para
o gerenciamento de PAD, e assim melhorar os resultados clínicos de pacientes adultos
internados em UTIs. Realizamos uma avaliação imparcial, rigorosa, objetiva e
transparente de evidências relevantes publicadas. Comparamos estas evidências com os
valores
e
preferências
dos
pacientes internados em UTIs e de seus familiares, cuidadores, responsáveis financeiros
e órgãos reguladores e confrontamos os importantes resultados clínicos de Unidades de
Terapia
Intensiva,
para
desenvolver
declarações e recomendações que possam ser aplicadas à beira do leito.
O âmbito de aplicação destas diretrizes inclui a gestão a curto e longo prazo
de PAD em pacientes adultos internados na UTI, tanto entubados como não entubados,
da
clínica
médica,
cirúrgica
ou
traumática.
Essas
diretrizes
abordam de forma resumida o tema de analgesia e sedação para
procedimentos, sendo que maiores detalhes sobre sedação consciente estão descritos nas
diretrizes da American Society of Anesthesiologists (37).
O American College of Critical Care Medicine (ACCM) está desenvolvendo
diretrizes específicas para analgesia e sedação para pacientes de UTI pediátrica.
Esta versão das diretrizes dá maior ênfase aos aspectos psicométricos das
ferramentas de monitoramento de PAD e inclui abordagens farmacológicas e não
farmacológicas para gerenciar PAD em pacientes de UTI. Existe também uma
preocupação maior na prevenção, diagnóstico e tratamento de delirium, refletindo nossa
crescente compreensão do processo dessa doença em pacientes em estado crítico. Estas
diretrizes são destinadas a ajudar os médicos a terem uma abordagem mais integrada ao
gerenciamento de PAD de pacientes em estado crítico. Os médicos devem adaptar estas
diretrizes ao contexto de necessidades individuais do paciente e aos recursos disponíveis
do sistema de saúde local. Estas diretrizes não foram elaboradas para serem prescritivas
ou aplicadas em termos absolutos.
MÉTODOS
A força-tarefa multidisciplinar formada por 20 membros da ACCM, com experiência na
gestão de PAD, foi incumbida de fazer a revisão das “Diretrizes de Práticas Clínicas
para Uso Sustentado de Sedativos e Analgésicos em Adultos doentes em estado crítico”
de
2002
(1).
Às
subcomissões
foi atribuído um dos quatro seguintes subtópicos: dor e analgesia,
agitação
e sedação,
delirium
ou resultados
relacionados
a UTIs.
Cada subcomissão desenvolveu relevantes questões clínicas e seus resultados
relacionados, além de identificar, revisar, analisar e avaliar a literatura, assim como
declarações e recomendações estabelecidas, e elaborou sua seção do artigo.
Para facilitar a revisão bibliográfica, as subcomissões desenvolveram uma lista muito
abrangente com as palavras-chave relacionadas. Um bibliotecário profissional (da
Universidade
de
Cincinnati,
C.K.),
ampliou
e
organizou
esta
lista de palavras-chave, elaborou os correspondentes termos e títulos por assunto
médico (medical subject heading - MeSH) (Conteúdo Digital Suplementar 1,
http://links.lww.com/CCM/A590); pesquisou um banco de dados clínicos relevantes e,
por meio do software Refworks (Bethesda, MD), criou um banco de dados eletrônico,
acessado via internet, com dados protegidos por senha. Oito bancos de dados foram
incluídos em todas as pesquisas: PubMed, MEDLINE, Cochrane Database of
Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials, CINAHL, Scopus,
ISI Web of Science, and the International Pharmaceutical Abstracts. Os parâmetros de
pesquisa incluiram publicações (ou impressões) manuscritos sobre humanos adultos (>
18 anos) somente em inglês, de dezembro de 1999 (limite da pesquisa para as Diretrizes
de 2002) até dezembro de 2010. Estudos com menos de 30 pacientes, editoriais,
opiniões narrativas, relatos de casos, estudos in vitro ou com animais e cartas ao editor
foram excluídos.
Buscas quinzenais automáticas foram continuadas além dessa data, e artigos relevantes
foram incorporados às diretrizes até julho de 2012, mas os estudos publicados após
dezembro de 2010 não foram incluídos na revisão de evidências e processo de votação.
As referências bibliográficas das Diretrizes de 2002 também foram incluídas no banco
de dados, e a pesquisa almejada da literatura publicada antes de dezembro de 1999 foi
realizada, quando necessário. Mais de 19.000 referências foram incluídas no banco de
dados Refworks.
As declarações e recomendações nesta versão de 2012 das diretrizes foram
desenvolvidas utilizando a metodologia Grading of Recommendations, Assessment,
Development and Evaluation (GRADE), um sistema estruturado de avaliação de
qualidade de evidências e de classificação da força de recomendação na prática clínica
(http://www.gradeworkinggroup.org) (38-40). As subcomissões trabalharam com os
membros do Grupo de Trabalho GRADE (R.J., D.C., H.S., G.G.) para expressar todas
as questões clínicas tanto em termos "descritivos" como "Discussão". Eles estruturaram
perguntas Discussão no formato da População, Intervenção, Comparação, Resultados e
classificaram os desfechos clínicos relacionados para cada intervenção como crítico,
importante ou sem importância para a tomada de decisão clínica. Apenas os resultados
importantes e críticos foram incluídos na análise de evidências, e apenas os críticos
foram incluídos nas recomendações elaboradas. Os membros das subcomissões
procuraram no banco de dados artigos relevantes e os enviaram em PDF para facilitar a
revisão bibliográfica do grupo. Dois membros da subcomissão concluíram de forma
independente o perfil de evidências da GRADE, resumindo as conclusões de cada
estudo e avaliaram a qualidade das evidências. A qualidade de uma evidência foi
considerada elevada (nível A), moderada (nível B), ou baixa/muito baixa (nível C), com
base tanto na concepção do estudo como nas características específicas do estudo, o que
poderia resultar em uma revisão tanto diminuindo como aumentando o nível da de
qualidade da evidência (Tabela 1).
TABELA 1. Fatores que afetam a Qualidade da Evidênciaa
Nível da
Qualidade da
Tipo de
Evidência
Evidência
Evidência
A
Alta
RCT de Alta
qualidade
B
Moderada
RCT com
limitações
significativas
(baixado)b, ou OS
de alta qualidade
(atualizado)c
C
Baixa
OS
Definição
É improvável que
nossa confiança na
estimativa do efeito
mude com
pesquisas futuras.
É provável que
pesquisas futuras
terão importante
impacto em nossa
confiança na
estimativa do efeito
e a estimativa pode
mudar.
É muito provável
que pesquisas
futuras terão
importante impacto
em nossa
confiança na
estimativa do efeito
e provavelmente a
estimativa irá
mudar.
RCT = randomized controlled trial (Estudo Aleatório controlado)
OS = observational study (Estudo Observacional)
a
Adaptado de Guyatt et al (40).
b
RCTs com limitações significativas: 1) limitações da conjuntura do estudo (planejamento, viés da
implementação); 2) inconsistência de resultados; 3) evidências indiretas; 4) imprecisão de resultados; 5)
alta probabilidade de tendência de relato.
c
OS de alta qualidade:1) grande magnitude do efeito do tratamento; 2) evidência de uma relação doseresposta; 3) tendências plausíveis poderia diminuir a magnitude do efeito aparente do tratamento.
Se vários estudos relacionados a um determinado assunto demonstraram resultados
díspares, e se não há revisões sistemáticas publicadas sobre o assunto, uma meta-análise
da literatura relevante foi realizada por um membro do Grupo de Trabalho GRADE
(RJ). As subcomissões analisaram coletivamente os perfis das evidências para cada
questão, e usando uma técnica de grupo nominal, determinaram a qualidade geral das
evidências (tanto para as questões descritivas como para as Discussão), a força da
recomendação (apenas para as questões Discussão) e elaboraram resumos sobre as
evidências para que fossem revisados por outros membros da força-tarefa. A força de
cada recomendação foi definida como forte (1) ou fraca (2), além de a favor (+) ou
contra (-) uma intervenção, baseando-se tanto na qualidade da evidência quanto nos
riscos e benefícios de todos os resultados críticos (Tabela 2) (41, 42).
TABELA 2. Fatores que afetam a força da Recomendaçãoa
Considerações
Qualidade da evidência
A incerteza sobre o equilíbrio entre os
efeitos desejáveis e indesejáveis
A incerteza ou variabilidade dos valores e
preferências
A incerteza se a intervenção representa
uma sábia utilização dos recursos
econômicos
aAdapted de Guyatt et al (40).
efeito sobre a força da Recomendação
Uma evidência de qualidade inferior
reduz a probabilidade de uma
recomendação forte, e
vice-versa
Um alto grau de incerteza sobre o
equilíbrio entre riscos e benefícios reduz
a probabilidade de uma recomendação
forte, e vice-versa
Uma grande variabilidade nos valores e
preferências entre os grupos reduz a
probabilidade de uma recomendação
forte, e vice- versa
Um maior custo global do tratamento
reduz a probabilidade de uma
recomendação forte, e vice-versa
Uma não recomendação (0) também pôde ser feita devido à falta de evidências ou à
falta de consenso dos membros da subcomissão. Declarações de consenso baseadas
apenas na opinião de especialistas não foram utilizadas quando as evidências não
puderam dar suporte a uma recomendação. Uma recomendação forte, a favor de (1) ou
contra (-1) uma intervenção, implica que a maioria dos membros da força-tarefa
acredita que os benefícios da intervenção sobrepõem-se significativamente aos riscos
(ou vice-versa) e que a maioria dos pacientes e pessoas relacionadas a eles adotaria este
procedimento (ou não) se pudesse escolher. A recomendação fraca, seja a favor (2) ou
contra (-2) uma intervenção, implica que os benefícios da intervenção provavelmente
superam os riscos (ou vice-versa), mas que os membros da força-tarefa não estavam
confiantes sobre essas compensações, isto devido à baixa qualidade das evidências ou
porque a análise dos riscos e benefícios mostrou um certo equilíbrio. Baseando-se
nestas informações, a maioria das pessoas pode adotar este procedimento (ou não), mas
um número significativo de pacientes e pessoas relacionadas a eles escolheria um curso
de ação alternativo (40, 43, 44).
Ao longo destas diretrizes, a frase "Nós recomendamos..." foi usada para todas as
recomendações fortes e a frase "Nós sugerimos..." foi usada para todas as
recomendações fracas. O consenso do grupo para todas as declarações e recomendações
foi obtido usando-se o método Delphi modificado com um esquema de votação
anônima (41, 45). Os membros da força-tarefa analisaram os Resumos das Evidências
GRADE das subcomissões, as declarações e as recomendações, votaram e comentaram
anonimamente cada declaração e recomendação usando uma ferramenta de pesquisa
eletrônica on-line (E-Survey, http://www.esurvey.com, Scottsdale, AZ).
O consenso sobre a força da evidência para cada questão requereu a maioria da votação
(> 50%). O consenso sobre a força das recomendações foi definido da seguinte forma: a
recomendação a favor de uma intervenção (ou similar) requereu que pelo menos 50%
dos votos de todos os membros da força-tarefa fosse a favor, com menos de 20% de
votos contra, sendo que se esses limiares não fossem atendidos, a votação resultaria em
nenhuma recomendação a ser feita. Para que uma recomendação fosse classificada
como forte ao invés de fraca, pelo menos 70% dos votantes votaram em uma
recomendação forte, caso contrário, a recomendação seria classificada como fraca. Este
método para chegar a um consenso foi proposto pelo Grupo de Trabalho GRADE e foi
aprovado pelo Sepsis Guidelines Panel de 2008 para garantir a equidade, transparência e
anonimato da criação das recomendações das diretrizes (46, 47). Os resultados das
enquetes e seus comentários foram resumidos e distribuídos para que a todos os
membros da força-tarefa das Diretrizes para Prática Clínica da Gestão de PAD os
analisassem. Quando uma rodada de votação não conseguiu produzir o consenso do
grupo, promoveu-se discussão adicional e uma segunda e/ou terceira votação ocorreu.
Os resultados sobre todas as questões foram concluídos até dezembro de 2010. A
distribuição das contagens finais dos votos, juntamente com os comentários
feitos pelos membros da força-tarefa para cada declaração e recomendação está
resumida no Supplemental Digital Content 2 (http://links.lww.com/CCM/A591).
Os membros da força-tarefa concluíram as requeridas declarações anuais de conflitos de
interesse com significativos potenciais de conflitos de interesse (por exemplo, coautoria do manuscrito) abstendo-se da revisão e classificação das evidências e do
desenvolvimento das declarações e recomendações para as questões relacionadas pelas
subcomissões. Todos os membros da força-tarefa ao final votaram anonimamente sobre
a força das evidências e a força das recomendações para todas as questões. Nenhum
patrocínio, financiamento ou apoio foi usado para desenvolver qualquer aspecto destas
diretrizes.
Análises Psicométricas
Estas diretrizes incluem declarações e recomendações sobre o uso de uma
variedade de ferramentas de avaliação comportamental de beira de leito utilizadas para
1) detectar e avaliar a dor, 2) determinar a profundidade da sedação e o grau de
agitação, e 3) detectar o delirium em pacientes adultos em estado crítico incapazes de se
comunicar claramente. Até esta data, uma avaliação comparativa das propriedades
psicométricas (ou seja, fiabilidade e validade) e a viabilidade relacionada com a
utilização dessas ferramentas em pacientes de UTI não foram publicadas. A
Confiabilidade da Escala refere-se à precisão geral da utilização da escala para replicar
a graduação da dor, sedação ou delirium ao longo do tempo (por exemplo,
confiabilidade do teste-reteste) ou entre avaliadores (ou seja, a confiabilidade entre
avaliadores) (48). A Validade refere-se às conclusões que podem ser extraídas dos
resultados de um teste ou escala (por exemplo, uma ferramenta de avaliação de delirium
realmente detecta delirium?) (49). Conteúdo, critério e validação discriminante são
estratégias específicas da validade dos testes. Uma ferramenta pode ser mostrado para
ser confiável e válida quando usada para um propósito específico com indivíduos
específicos em um determinado contexto (48, 49). A Viabilidade refere-se à facilidade
com que os médicos podem aplicar uma determinada escala no contexto clínico (por
exemplo, na UTI).
A força-tarefa avaliou e comparou as propriedades psicométricas das escalas
comportamentais para avaliação de dor (behavioral pain scales - BPSs) utilizadas em
pacientes adultos internados em UTI e comparou suas análises com um procedimento
publicado anteriormente (50). Não estavam disponíveis outros sistemas de pontuação
semelhantes para avaliar e comparar as propriedades de escalas psicométricas de
sedação e delirium, que têm estratégias de validação diferentes das utilizadas nas
escalas de dor. Com a inclusão de três especialistas em testes psicométricos (D.S., C.J.,
C.W.), a força-tarefa desenvolveu sistemas de pontuação semelhantes para avaliar e
comparar escalas de sedação e delirium (48).
As propriedades das escalas psicométricas da dor, sedação e delirium foram
avaliadas baseadas em: 1) seleção de item e validação de conteúdo, 2) confiabilidade, 3)
validade, 4), viabilidade e 5) relevância ou impacto da implementação sobre os
resultados do paciente. As pontuações psicométricas absolutas variaram de 0 a 25 para a
escala de dor, de 0 a 18 para sedação e de 0 a 21 para delirium. Pontuações ponderadas
foram estabelecidas para cada critério para enfrentar variações na pontuação e facilitar a
interpretação dos resultados, o que resultou em uma pontuação total ponderada de 0 a
20 para os três domínios. Os detalhes de cada um dos três sistemas de pontuação
psicométricos utilizados estão resumidos no conteúdo digital suplementar 3
(Supplemental Digital Content 3 - http://links.lww.com/CCM/A592). As escalas com
pontuações ponderadas variando de 15 a 20 foram consideradas propriedades
psicométricas muito boas, as de 12-14,9 propriedades psicométricas moderadas,
algumas das que variaram de 10-11,9 foram consideradas propriedades psicométricas
aceitáveis, porém suas validações necessitaram de estudos adicionais, as que variaram
de 0 a 9,9 tiveram pouquíssimas propriedades psicométricas relatadas e/ou apresentaram
resultados inaceitáveis. As escalas com propriedades psicométricas moderadas a muito
boas (isto é, com pontuação ponderada até 12) foram considerados escalas
suficientemente válidas e confiáveis para uso em pacientes adultos de UTI. A qualidade
das evidências para cada escala individual também foi avaliada utilizando-se categorias
semelhantes às usadas no sistema GRADE, com modificações adaptadas para as
análises psicométricas. Todos os estudos foram revisados, e todas as escalas foram
pontuadas de forma independente por dois revisores.
Dor e analgesia
Incidência de dor em pacientes internados em UTIs. A International Association
for the Study of Pain define a dor como “uma desagradável experiência sensorial e
emocional associada com reais ou potenciais danos a tecidos, ou descrita em termos de
tal lesão " (51). Essa definição destaca a natureza subjetiva da dor e sugere que esta só
pode ser considerada presente quando relatada pela pessoa que a experimenta.
Provavelmente, a maioria dos pacientes doentes em estado crítico sente dor em algum
momento durante sua permanência na UTI (52). A dor é uma grande fonte de estresse,
daí a importância de sua identificação (53-56). Entretanto, muitos pacientes em estado
crítico não são capazes de manifestar sua dor (verbalmente ou com outros sinais) devido
a alterações em seu nível de consciência, à utilização de ventilação mecânica, doses
elevadas de agentes sedativos ou agentes bloqueadores neuromusculares (57). No
entanto, a habilidade para avaliar com segurança a dor do paciente é a base para tratá-la
de forma eficaz. Como a International Association for the Study of Pain também afirma,
"a incapacidade de se comunicar verbalmente não nega a possibilidade de que um
indivíduo esteja sentindo dor e o tratamento adequado para alívio da dor torna-se
necessário" (58). Assim, os médicos devem ser capazes de detectar com segurança a
dor, usando métodos de avaliação adaptados a pacientes com capacidade de
comunicação prejudicada. Em tais situações, os médicos devem considerar as reações
comportamentais dos pacientes como medidas substitutas para identificar e avaliar a
dor, desde que as funções motoras destes estejam intactas (59). A detecção,
quantificação e gestão da dor em pacientes adultos em estado crítico são prioridades
maiores e têm sido objetos de pesquisa a mais de 20 anos (60). Apesar disso, a
incidência de dor significativa ainda é de 50% ou mais em pacientes internados em UTI
clínica e cirúrgica (61, 62). Além de sentirem dor em repouso (61) e dores relacionadas
a cirurgias, traumas, queimaduras, câncer, os pacientes também sofrem com as dores
inerentes aos diversos procedimentos aos quais são submetidos (63-70). A gestão de dor
aguda foi destaque na primeira edição das Diretrizes de Práticas Clínicas cuja
publicação ocorreu há 20 anos atrás pela Agency for Health Care Policy and Research
(71). A dor relacionada aos procedimentos aos quais os pacientes são submetidos está
onipresente, e o inadequado tratamento desse tipo de dor continua a ser um problema
significativo para muitos pacientes internados em UTI (68). As conseqüências negativas
tanto fisiológicas como psicológicas da dor sem alívio em pacientes de UTI são
significativas e de longa duração. Por muitos anos, os pacientes de UTI identificaram a
dor como sua maior preocupação e uma das principais causas de sono insuficiente (72).
Mais recentemente, estudos em pacientes que tiveram alta da UTI, mas que
permaneceram hospitalizados mostraram que 82% (n = 75) (56) lembravam-se de dor
ou desconforto associado com o tubo endotraqueal e 77% (n = 93) lembravam-se de ter
sentido dor moderada a grave durante sua permanência na UTI (73). Uma semana após
a alta da UTI, 82% (n = 120) de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca relataram a
dor como a lembrança traumática mais comum de sua permanência na UTI; 6 meses
mais tarde, 38% ainda relatavam a dor como sua lembrança mais traumática na UTI
(74). Granja e colegas (75) observou que 17% (n = 313) dos pacientes se lembravam de
dor severa 6 meses após uma internação em UTI e 18% sofreram risco elevado de
desenvolver transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Schelling e colegas (25)
realizaram um estudo interrogativo no qual acompanharam por um longo período (em
média 4 anos) 80 pacientes que receberam tratamento para síndrome da angústia
respiratória aguda na UTI. Em comparação com controles normais, tanto pacientes da
clínica médica como da clínica cirúrgica que relataram terem sentido dor e outras
situações traumáticas durante o período que estiveram na UTI tiveram maior incidência
de dor crônica (38%) e sintomas de TEPT (27%), além de relatarem uma pior qualidade
de vida em relação à saúde (21%). O estresse causado pela dor pode ter consequências
danosas para os pacientes de UTI. O aumento de catecolaminas na corrente sanguínea
pode causar vasoconstrição arteriolar, comprometer a perfusão de tecidos e reduzir a
pressão parcial de oxigénio nos tecidos (76). Outras respostas desencadeadas pela dor
incluem hipermetabolismo catabólico, resultando em hiperglicemia, lipólise e ruptura
muscular para fornecer substrato proteico (77). A estimulação catabólica e ahipoxemia
também prejudicam a cicatrização e aumentam o risco deinfecção de feridas. A dor
inibe a atividade das células natural killer (78,79), que desempenham uma função
fundamental no sistema imunológico, levando a uma diminuição do número de células
T citotóxicas e uma redução da atividade fagocítica dos neutrófilos (80). A dor aguda
pode ser o maior fator de riscopara o desenvolvimento da dor crônica, persistente,
debilitante e muitas vezes neuropática. (81). A dor aguda não aliviada em pacientes
adultos internados em UTI é onipresente e longe de ser benigna, com consequências a
curto e longo prazo. Deve-se enfatizar a importância de se identificar e tratar
adequadamente a dor de pacientes adultos internados em UTI.
Avaliação da dor em pacientes internados em UTI. O tratamento da dor de pacientes
em estado crítico depende da habilidade do clínico para avaliá-la de forma reprodutível
e monitorá-la ao longo do tempo, determinando a adequação de intervenções
terapêuticas para tratar a dor. Um paciente capaz de relatar que sente dor é considerado
"Padrão Ouro", e os médicos, em primeiro lugar, sempre devem tentar obter do próprio
paciente o grau de dor que ele está sentindo. Chanques e colegas
(82) demonstraram que uma escala visual horizontal numérica graduada de 0 a 10 foi a
mais válida e viável de cinco escalas de avaliação de intensidade da dor testadas em
mais de 100 pacientes de UTI. No entanto, quando os pacientes em estado crítico são
incapazes de relatar a dor que sentem, os clínicos devem usar ferramentas estruturadas,
válidas, confiáveis e viáveis para avaliar a dor dos pacientes (83). É essencial que a dor
de pacientes de UTI seja avaliada rotineira e repetidamente de forma eficiente e
reprodutível. Não há nenhum monitor objetivo para dor, mas existem ferramentas
válidas e confiáveis usadas à beira do leito que podem avaliar a dor por meio de
indicadores que baseam-se, principalmente, no comportamento dos pacientes. Apesar de
revisões sobre ferramentas de avaliação da dor por meio de análise comportamental
terem sido publicadas, faz-se necessária uma discussão atualizada sobre seu
desenvolvimento, validação e aplicabilidade para pacientes de UTI (50, 84). Uma
análise detalhada e sistemática dos processos de seleção de itens e das propriedades
psicométricas de escalas de dor (ou seja, validade e confiabilidade) pode encorajar os
médicos a adotar escalas de dor e padronizar seu uso em pacientes de UTI. Estudos
recentes têm demonstrado que a aplicação de escalas comportamentais de dor melhora
tanto o controle da dor de paciente internados na UTI, como os resultados clínicos,
incluindo o melhor uso de analgésicos e sedativos e a diminuição do tempo do paciente
em ventilação mecânica, assim como acelera a alta da UTI (2, 3, 85).
Tratamento da Dor. Os opióides, tal como o fentanil, hidromorfona, metadona, morfina
e remifentanil são os medicamentos de primeira escolha para controlar a dor de
pacientes em estado crítico (Tabela 3) (62).
TABELA 3. Farmacologia dos Analgésicos Opiáceos (1, 128, 440, 472)
Opiáceos
Fentanil
Equi-Analgésico
Dose (mg)
IV
PO
0,1
N/A
Início
(IV)
Eliminação
meia-vida
1-2 min
2-4 horas
Hidromorfona
Morfina
Metadona
1,5
10
N/A
7,5
30
N/A
5-15 min
5-10 min
1-3 dias
2-3 horas
3-4 horas
15-60 horas
SensibilidadeContexto
meia-vida
200 min (infusão de
6 h), 300 min (12 h
a
de infusão)
N/A
N/A
N/A
Remifentanil
N/A
N/A
1-3 min
3-10 min
3-4 min
via metabólica
N-desalquilação
substrato
CYP3A4 / 5
Glucuronidação
Glucuronidação
N- desmetilação
CYP3A4 / 5, 2D6,
2B6,
Substrato 1A2
hidrólise por plasma
esterases
TABELA 3. Continuação
Metabólitos
Ativos
Dosagem
Intermitente
Dosagem e
tempo de
Infusão IV
0,7-10 mg / kg / h
Efeitos colaterais e Outras Informações
Nenhum
0,35-0,5 mg / kg
IV
q0,5-1 h
Nenhum
0,2-0,6 mg IV
q1-2 horas
0,5-3 opção mg /
h
metabólito
6 - e 3glucuronido
Derivado de
Ndesmetilado
2-4 mg IV
q1-2 horas
2-30 mg / h
Opção terapêutica para pacientes tolerantes à
morfina / fentanil.
Acúmulo com insuficiência hepática / renal.
Acúmulo com insuficiência hepática / renal.
Liberação de histamina.
IV/PO: 10-40 mg
q6-12 horas
IV: 2,5-10 mg
q8-12 horas
Não recomendado
Nenhum
N/A
dose de carga:
1,5 µg/kg IV
dose de
manutenção:
0,5-15 mg/kg/h IV
Menos hipotensão do que com a morfina.
Acúmulo com insuficiência hepática.
Pode ser usado para retardar o
desenvolvimento de tolerância sempre que
houver necessidade de um aumento gradual
da dosagem de opióides.
A farmacocinética e a farmacodinâmica são
imprevisíveis em pacientes que nunca foram
d
tratados com opiáceos. Monitor de QTc.
Não há acúmulo no caso de insuficiência
hepática/renal. Utilizar IMC, se o peso > 130%.
s an
PO = oral; N / A = não aplicável; PI = peso corporal ideal.
a
Depois de 12 horas, e em caso de disfunção de órgãos-alvo, a meia-vida de sensibilidade-contexto
aumenta de forma imprevisível.
b
Pode aumentar a dose para prolongar o intervalo de dosagem; hidromorfona 0,5 mg IV a cada 3 horas,
ou morfina 4-8 mg IV a cada 3-4 horas.
c
As tabelas de dosagem equianalgésica podem subestimar a potência de metadona. A proporção de
conversão de morfina -ou hidromorfona- a metadona aumenta (isto é, o potência da metadona aumenta)
conforme a dose de morfina ou hidromorfona aumenta. A razão de potência analgésica relativa de
metadona oral e parenteral é 2:1, mas os intervalos de confiança são amplos.
d
QTc é o intervalo QT (corrigido) do traçado eletrocardiográfico.
d Other Information
A melhor escolha de opióides e o regime de dosagem utilizado para cada paciente
depende de muitos fatores, incluindo as propriedades farmacodinâmicas e
farmacocinéticas das drogas (52). O uso de meperidina é geralmente evitado em
pacientes internados na UTI por causa de seu potencial para toxicidade neurológica
(52). Vários outros tipos de analgésicos ou medicamentos moduladores da dor, tais
como, anestésicos locais e regionais (por exemplo, bupivacaína), antiinflamatórios não
esteróides (por exemplo, cetorolaco e ibuprofeno), acetaminofeno IV e
anticonvulsivantes, podem ser utilizados como medicamentos adjuvantes para dor,
reduzindo assim a necessidade do uso de opiáceos (Tabela 4).
TABELA 4. Farmacologia de Analgésicos Não Opiáceos (1, 91, 132, 440)
Não opiáceos
(Rota)
Início
Eliminação meiavida
Via metabólica
Metabólitos
ativos
Ketamina (IV)
Acetaminofeno
(PO)
Acetaminofeno
(PR)
Acetaminofeno
(IV)
30-40 segundos
30-60 min
variável
2-3 horas
2-4 horas
N-desmetilação
glucuronidação,
sulfonação
Norcetamina
Nenhum
5-10 min
2 horas
glucuronidação,
sulfonação
Nenhum
a
Ketorolac (IM/IV)
10 min
2,4–8,6 h
Ibuprofeno (IV)
Ibuprofeno (PO)
Gabapentina (PO)
Carbamazepina
liberação imediata
(PO)
N/A
25 min
N/A
4/5 horas
2,2-2,4 h
1,8-2,5 h
5-7 h
25-65 horas
inicialmente, em
seguida,
12-17 horas
TABELA 4 (Continuação)
Dosagem
Dose 0,1-0,5 mg/kg IV, seguido de
0,05-0,4 mg /kg/h
325-1000 mg a cada 4-6 horas;
dose máx ≤ 4g/dia)
650 mg IV a cada 4 horas - 1000 mg IV a
cada 6 horas; dose máxima≤ 4g/dia
30 mg IM / IV, em seguida, 15-30 mg IM /
IV a cada 6 horas até 5 dias.
dose máx de 120 mg / dia x 5 dias
400-800 mg IV a cada 6 horas
perfusão durante> 30 minutos;
dose máx = 3,2 g / dia
400 mg PO a cada 4 horas;
dose máx = de 2,4 g / dia
dose inicial = 100 mg PO três vezes por
dia;
dose de manutenção = 900-3600 mg / dia
divididos em três doses
dose inicial = 50-100 mg via oral;
manutenção
dose = 100-200 mg cada 4-6 horas, dose
max =
1200 mg / dia
Hidroxilação,
conjugação/
Excreção renal
oxidação
oxidação
Excreção renal
oxidação
Nenhum
Nenhum
Nenhum
Nenhum
Nenhum
Efeitos Colaterais e outras informações
Atenua o desenvolvimento de tolerância aguda aos
opióides. Pode causar
alucinações e outros distúrbios psicológicos.
Pode ser contra-indicado para pacientes com significativa
disfunção hepática.
Evite medicamentos anti-inflamatórios não esteróides nas
seguintes condições: disfunção renal, sangramento
gastrointestinal; anormalidade plaquetária; terapia
concomitante com inibidor da enzima conversora de
angiotensina, insuficiência cardíaca, cirrose, asma. Contraindicado para o tratamento de dor peri-operatória em
cirurgia de revascularização do miocárdio.
Evite medicamentos anti-inflamatórios não esteróides nas
seguintes condições: disfunção renal, sangramento
gastrointestinal; anormalidade plaquetária; terapia
concomitante com inibidor da enzima conversora de
angiotensina, insuficiência cardíaca, cirrose, asma. Contraindicado para o tratamento de dor peri-operatória em
cirurgia de revascularização do miocárdio.
Efeitos colaterais: (comum) sedação, confusão, tonturas,
ataxia. Ajustar dosagem em insuficiência renal. A
interrupção abrupta de medicamentos associados pode
levar à síndrome de abstinência, convulsões.
Efeitos colaterais: (comum) nistagmo, tontura, diplopia,
vertigens, letargia (raro) anemia aplástica e agranulocitose;
Stevens-Johnson ou necrólise epidérmica tóxica com o
gene HLA-B1502. interações medicamentosas múltiplas
devido à indução de enzimas hepáticas.
PO = via oral; PR = via retal; max = máximo; IM = via intramuscular, N/A = não aplicável.
a
Para pacientes> 65 anos ou <50 kg, 15 mg IV / IM a cada 6 horas, para uma dose máxima de 60 mg / dia,
durante 5 dias.
Apesar do seu perfil de segurança e eficácia como agentes para controle da dor, não
foram adequadamente estudados em pacientes em estado crítico. Os princípios de
tratamento farmacológicos extrapolados de estudos realizados fora da UTI não podem
ser aplicádos para pacientes em estado crítico (52). O Acetaminofeno IV foi
recentemente aprovado para uso nos Estados Unidos e tem demonstrado ser seguro e
eficaz quando utilizado em conjunto com opióides para dor pós-operatória em pacientes
cirúrgicos em UTI submetidos à cirurgia cardíaca (80, 86-89). Dor neuropática, mal
tratada com apenas opióides, pode ser tratada com administração por via entérica de
gabapentina e carbamazepina em pacientes de UTI com suficiente
absorção e motilidade gastrointestinal (90, 91).
Métodos de dosagem de analgésicos também são tratamentos considerados. A escolha
de estratégias de infusões intravenosas intermitentes versus contínuas pode depender da
farmacocinética da droga, da frequência e intensidade da dor e/ou do estado mental do
paciente (92). A administração enteral de opiáceos e outros analgésicos deve ser
limitado a pacientes com capacidade adequada de absorção e motilidade
gastrointestinal. As modalidades regionais ou neuroaxiais (raquidiana ou peridural)
também podem ser utilizadas para analgesia pós-operatória seguindo-se os
procedimentos cirúrgicos selecionados (93, 94).
Complementares, a gestão de intervenções não farmacológicas para dor, como
musicoterapia e técnicas de relaxamento, podem evitar o uso de opiáceos e analgésicos
de reforço, pois eles têm baixos custos, são fáceis de serem oferecidos e são seguros.
Embora uma abordagem multimodal para o controle da dor em pacientes internados em
UTI seja recomendado, alguns estudos sobre a eficácia de intervenções não
farmacológicas nestes pacientes foram publicados (52, 95). A dor ocorre comumente em
pacientes adultos de UTI, independentemente de seus diagnósticos ao serem admitidos.
A dor pode impedir que os pacientes colaborem em seus tratamentos na UTI (por
exemplo, a mobilização precoce, desmame da ventilação mecânica). Assim, os médicos
devem frequentemente reavaliar os pacientes na questão da dor e gerenciar as
intervenções com analgésicos com todo cuidado para prevenir potenciais sequelas
negativas l devido à terapia analgésica inadequada ou excessiva. Os médicos devem
realizar avaliações da dor rotineiramente e de forma reprodutível em todos os pacientes
em estado crítico, usando o auto-relato do paciente ou as medidas comportamentais
sistematicamente aplicadas. O manejo da dor pode ser facilitado pela identificação e
tratamento precoce, antes que se torne grave (52).
Dor e Analgesia: Perguntas, Declarações, e Recomendações.
1. Incidência de dor
2. a. Pergunta: Pacientes adultos de UTI sentem dores independentemente dos
procedimentos aos quais são submetidos? Se sim, quais os eventos ou situações
que estão relacionados com a dor? (Descritiva)
3. Resposta: Pacientes adultos de UTI médica, cirúrgica e traumática
rotineiramente sentem dor, tanto em repouso como durante os cuidados de rotina
de UTIs (B). A dor em pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca é
comum e mal tratada, as mulheres sofrem mais com a dor do que os homens
após cirurgia cardíaca (B).
4. Justificativa: Pacientes adultos de UTI médica, cirúrgica e traumática
sentem dor significativa, mesmo em repouso (61, 63, 73). Por isso, todos os
pacientes adultos de qualquer UTI devem ser avaliados para a dor. A dor em
repouso deve ser considerada como uma grande síndrome de diagnóstico clínico.
Em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, a dor relacionada à cirurgia, tosse,
procedimentos relacionados à respiração e mobilização ainda é frequente e é mal
tratada, as mulheres sofrem mais dor do que os homens
após cirurgia cardíaca (73, 96-98). Portanto a dor de pacientes submetidos à
cirurgia cardíaca deve ser avaliada e tratada. O manejo da dor deve ser
individualizado de acordo com a intensidade e frequência da dor que o paciente
sente, com especial atenção para sua ocorrência em mulheres (97).
5.
b. Pergunta: Os pacientes adultos internados em UTI e submetidos a
procedimentos costumam sentir dor? (Descritiva)
6. Resposta: A dor de procedimentos é comum em pacientes adultos de UTI (B).
7. Justificativa: A dor associada aos procedimentos não-cirúrgicos, tais como a
remoção de drenos ou curativos é prevalente em pacientes adultos internados em
UTI (68, 99). Geralmente a um nível moderado (68), a dor é influenciada por
níveis de dor anteriores aos procedimentos e à administração de analgésicos
(100). Menos de 25% de pacientes recebem analgésicos antes dos procedimentos
(68). A dor advinda dos procedimentos varia com a idade (64, 66) e é maior em
nãocaucasianos do que em caucasianos (64, 66, 68). Diferenças nas dores advindas
de
procedimentos
entre
pacientes
não-cirúrgicos
e
cirúrgicos
varia com o procedimento (64, 66). As alterações hemodinâmicas não são
correlações válidas à dor de procedimentos (99). As informações disponíveis
sugerem que a analgesia preemptiva tem benefícios, mas os riscos de dor de
procedimentos e a falta de tratamento preventivo não são claras.
2. Avaliação da dor
a. Pergunta: A avaliação da dor é realizada rotineiramente em pacientes adultos
de UTI? (Discussão)
Resposta: Recomendamos que a dor seja monitorada rotineiramente em todos os
pacientes adultos de UTI (1 B).
Justificativa: A avaliação rotineira da dor em pacientes adultos internados em
UTI está associada à melhora dos resultados clínicos. A avaliação da dor,
especialmente a protocolizada, tem sido significativamente associada a uma
redução da utilização de medicamentos analgésicos, prolongamento da
permanência em UTI (LOS), e duração de ventilação mecânica (3, 62). A
avaliação da dor é essencial para um tratamento adequado, especialmente
quando parte de um protocolo abrangente para gestão da dor. Embora a
qualidade das evidências seja moderada, há forte recomendação para a
realização de avaliações de rotina da dor em todos os pacientes de UTI, dado que
os benefícios superam muito os riscos.
b. Pergunta: Quais são as medidas comportamentais para avaliação de dor mais
válidas e confiáveis voltadas a pacientes adultos graves que não são capazes de
se comunicar? (Descritiva)
Resposta: A Escala de Dor Comportamental (Behavioral Pain Scale - BPS) e a
Ferramenta de Observação da Dor de Cuidados Críticos (Critical- Care Pain
Observation Tool - CPOT) são as escalas comportamentais mais válidas e
confiáveis para o monitoramento de dor em pacientes adultos de UTI médica,
pós-operatória, ou traumática (exceto para lesões cerebrais) que não são capazes
de relatar a dor que sentem, mas que têm suas funções motoras intactas e seus
comportamentos são observáveis. O uso dessas escalas em outras populações de
pacientes de UTI e sua tradução para idiomas diferentes de francês ou inglês
exige testes adicionais de validação (B).
Justificativa: Seis escalas comportamentais para avaliação de dor foram
analisadas: BPS; BPS de pacientes não entubados (BPS—Non-Intubated - BPS-
NI); CPOT; Escala de dor não verbal (Non-Verbal Pain Scale - NVPS), NVPS
inicial e NVPS revisada (NVPSI, NVPS-R); Ferramenta de Avaliação
Comportamental da dor (Pain Behavioral Assessment Tool - PBAT) e Algoritmo
da Avaliação da dor, Intervenção e Notation (Pain Assessment, Intervention, and
Notation - PAIN). A Tabela 5 resume suas pontuações psicométricas. Estudos
observacionais, embora sejam um pouco limitados, fornecem evidências
consistentes de que as escalas BPS (pontuação de 3-12 no total) e CPOT
(pontuação de 0-8 no total) têm boas propriedades psicométricas em termos de:
confiabilidade entre observadores (101-109), validade discriminante (101, 102,
104, 107, 109, 110) e critério de validade (103-105, 109, 110) em pacientes de
UTI médica, pós-operatória e de traumática. Uma pontuação CPOT maior do
que 2 tem uma sensibilidade de 86% e uma especificidade de 78% para prever
uma
dor
significativa
de
adultos
em
UTI
pós-operatória
expostos a um procedimento nociceptivo (111, 112). Pesquisadores sugerem um
cutoff semelhante para o BPS (> 5), baseando-se em estatísticas descritivas de
adultos internados em UTI que não conseguem falar e que são submetidos a
procedimentos nociceptivos em comparação com pacientes em repouso (62).
CPOT e BPS podem ser implementadas com sucesso na UTI após padronização
e um curto período de treinamento (2, 85). O seu uso regular pode levar a uma
melhor manejo da dor e melhora dos resultados clínicos em pacientes de UTI (2,
3, 85). O BPS-NI é derivado do BPS e adaptado aos pacientes de UTI não
intubados (113), mas foi testado apenas em um grupo de 30 pacientes, assim
sendo, estudos de replicação são necessários para que suas propriedades
psicométricas sejam melhor avaliadas. Estudos complementares também são
necessários para analisar as propriedades psicométricas das escalas: NVPS
(114), NVPS-R (115), PBAT (116), e PAIN (117).
c. Pergunta: Os sinais vitais devem ser usados para avaliar a dor em
pacientes adultos de UTI? (Discussão)
Resposta: Nós não sugerimos que os sinais vitais (ou escalas observacionais de
dor que incluem sinais vitais) sejam utilizados isoladamente para avaliação da
dor em pacientes adultos de UTI (-2C). Entretanto, sugerimos que os sinais
vitais podem ser usados como um sinal para iniciarmos em seguida a avaliação
da dor destes pacientes (2 C).
Justificativa: Estudos observacionais fornecem evidências inconsistentes da
validade dos sinais vitais com a finalidade de avaliação da dor em pacientes de
UTI clínica, pós-operatória e traumatológica. Mesmo se houver uma tendência
para os sinais vitais serem aumentados quando os pacientes em estado crítico são
expostos a procedimentos dolorosos, estes aumentos não são confiáveis como
preditores de dor (66, 101, 105, 107, 110). Existem relatos de que os sinais vitais
podem aumentar tanto durante procedimentos dolorosos como em não dolorosos
(109) ou que podem manter-se estáveis durante a exposição nociceptiva (99).
Alterações dos sinais vitais não se correlacionam com os relados de dor dos
pacientes com capacidade de comunicação (105, 110) ou com a avaliação
comportamental da dor (101, 107). Entretanto, como os sinais vitais podem
mudar com a dor, a angústia ou outros fatores, eles podem ser uma sugestão para
que se realize avaliações da dor nestes pacientes (118).
TABELA 5. Pontuação Psicométrica para Escalas de Dor
Critério
psicométrico
Classificação
Descrição da
seleção do
item
Validação de
conteúdo
Limitações
apresentadas
Consistência
interna
Confiabilidade
entre as
avaliações
Confiabilidade
entre as
avaliações
com testes
realizados por
equipe de fora
da pesquisa
Confiabilidade
intra-teste
realizada caso a
confiabilidade
inter-teste for
baixa ou
inconsistente
Número total de
participantes
Critério de
validação:
correlação
com "padrão
ouro"
Critério de
validação:
sensibilidade
Critério de
validação:
especificidade
Validação
discriminante
Viabilidade
Directivas de
utilização
Relevância da
escala na prática
Pontuação
total intervalo:
0-25
Pontuação
Ponderadab
intervalo: 0-20
Qualidade da
evidência
psicométrica
(Com base na
pontuação
ponderada)
BPS para
Não
entubados
Escalas
Escala de Dor
não-verbal
Ferramenta
Observacional
de Dor de
Cuidados
Críticos
2
BPS
Ferramenta de
Avaliação
Comportamental
da Dor
Avaliação
da Dor e
Notação da
intervenção
2
2
1
2
1
2
0
0
1
1
1
1
0
0
1
1
1
2
1
2
I = 1/Rev = 2
0
0
2
2
2
2
0
0
1
1
1
1
1
1
0
0
N/A
I = N/A/Rev = 0
0
0
2
2
1
2
2
1
1
2
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
2
2
2
2
2
0
1
1
1
0
0
1
0
0
0
1
0
1
0
1
0
0
0
1
20
14
11
I = 11/Rev = 12
11
7
14,70
12,00
10,20
I = 9,2/Rev =
8,7
7,50
5,90
M
M
L
VL
L
VL
BPS = Escala de Dor Comportamental; I = inicial; Rev = revisada, N/A = não aplicável; M = moderado;
L = baixo; VL = muito baixo.
a
escala de dor não verbal tem duas versões: I e Rev.
b
faixa de pontuação ponderada (0-20): propriedades psicométricas muito boas (Muito Bom): 15-20; boas
propriedades psicométricas (M): 12-14,9; Algumas propriedades psicométricas aceitáveis, outros estudos
precisam ser realizados (L): 10-11,9; Pouquíssimas propriedades psicométricas foram relatadas, ou
resultados inaceitáveis(VL): <10.
3. Tratamento da Dor
a. Pergunta: A dor relacionada a procedimentos deve ser tratada preventivamente
em pacientes adultos de UTI? (Discussão)
Resposta: Recomendamos que a analgesia preemptiva e/ou intervenções não
farmacológicas
(por
exemplo,
relaxamento)
sejam
administradas
preventivamente para aliviar a dor na retirada do dreno em pacientes adultos de
UTI (+1 C). Sugerimos que em outros tipos de procedimentos invasivos e
potencialmente dolorosos os pacientes adultos internados em UTI recebam
tratamento analgésico preventivo e/ou intervenções não farmacológicas que
possam ser administradas para aliviar a dor (+2C).
Justificativa: Recomendamos veementemente que os pacientes que serão
submetidos à retirada de dreno devem ser tratados preventivamente para a dor,
tanto farmacologicamente como não farmacologicamente. Pontuações
significativamente mais baixas para intensidade de dor foram relatadas pelos
pacientes quando receberam morfina IV mais relaxamento (119), valdecoxib
tópico (120), sufentanil IV ou fentanil (121) antes da retirada do dreno. Segundo
esses estudos, as consequências desejáveis superam os efeitos indesejáveis.
Pode-se razoavelmente supor que a maioria dos pacientes de UTI gostaria de
receber tratamento preventivo para dor por meio de intervenções farmacológicas
e/ou não farmacológicas antes de quaisquer procedimentos dolorosos.
b. Pergunta: Quais os tipos de medicamentos que devem ser administrados
para o alívio da dor em pacientes adultos de UTI? (Discussão)
Resposta: Consideramos os analgésicos opióides IV a classe de drogas de
primeira linha de escolha para o tratamento de dor não-neuropática em pacientes
em estado crítico (+1C). Todos os analgésicos opióides IV disponíveis, quando
titulados para intensidades de dor semelhantes, são igualmente eficazes (C).
Recomendamos a administração enteral de gabapentina ou carbamazepina, além
dos analgésicos opióides IV, para o tratamento da dor neuropática (+1A).
Sugerimos que os analgésicos não-opióides sejam considerados para diminuir a
quantidade de opióides administrados (ou para eliminar totalmente a necessidade
de analgésicos opióides) e para diminuir os efeitos secundários relacionados
com o uso de opióides (+2C).
Justificativa: As evidências indicam a utilização de um regime à base de
opiáceos para diminuir a intensidade da dor não neuropática (87, 90, 91, 122136). Além do custo da droga e da utilização de recursos, todos os opióides
administrados IV parecem exibir eficácia analgésica similar e estão associados
com semelhantes resultados clínicos (por exemplo, permanência em ventilação
mecânica, LOS) quando ajustados para intensidades de dor semelhantes. Para a
dor não neuropática, não opióides como acetaminofeno IV (87) ou inibidores da
ciclooxigenase administrados via oral, IV ou retal (122, 123, 135), ou ainda a
cetamina IV (132, 137) podem ser usados em adição aos opióides. Usando
analgésicos não opióides, a quantidade total de opióides administrados é
diminuída e a incidência e gravidade dos efeitos secundários relacionados aos
opióides também.
Em pacientes com dor neuropática, usar opióides IV mais gabapentina ou
carbamazepina por via oral oferece superior alívio da dor em pacientes
ventilados mecanicamente em comparação com o uso de opióides IV sozinho
(90, 91). A falta de comparações diretas entre opióides e não opióides dificulta
as conclusões sobre o efeito dos analgésicos não-opióides, particularmente em
pacientes de UTI.
c. Pergunta: Qual a via de administração de analgésico (eixo neural ou
parenteral) é recomendada para o alívio da dor de pacientes adultos em estado
crítico que se submeteram à cirurgia torácica ou abdominal ou que têm fraturas
traumáticas de costelas (Incluindo tanto pacientes de UTI ventilados
mecanicamente como não ventilados mecanicamente? (Discussão)
Resposta: Recomendamos que a anestesia/analgesia peridural torácica seja
considerada no pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia de aorta
abdominal (+1B). Não há recomendação nenhuma para a utilização de anestesia
epidural lombar em detrimento do uso de opióides parenterais para analgesia
pós-operatória
em
pacientes submetidos à cirurgia de aneurisma da aorta abdominal, devido à falta
de benefícios, quando estas vias de administração são comparadas nessa
população de pacientes (0, A). Não há nenhuma recomendação para o uso de
analgesia peridural torácica em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos
intratorácicos ou abdominais não vasculares, devido à insuficiência e falta de
convicção de evidências para esse modo de administração nestes pacientes (0,
B). Sugerimos que a analgesia epidural torácica seja considerada para pacientes
com fraturas de costelas traumáticas (+2B). Não há nenhuma recomendação para
analgesia neuroaxial/regional sobre analgesia sistêmica em pacientes de UTI
clínica, devido a falta de evidências nessa população de pacientes (0, nenhuma
evidência).
Justificativa: A alta qualidade de evidências sugere que a
anestesia/analgesia peridural torácica em pacientes submetidos à cirurgia
abdominal
aórtica,
quando
o
catéter
peridural
é
colocado
no pré-operatório proporciona alívio superior da dor quando comparado com o
uso de opióides isolados administrados parentalmente. Embora raras, algumas
complicações podem advir do uso de analgesia por via epidural torácica nestes
pacientes, por exemplo, insuficiência cardíaca pós-operatória, infecções,
e insuficiência respiratória (138, 139). Evidências de alta qualidade
demonstram que não há nenhum benefício em usar analgesia peridural lombar
em detrimento do uso de opióides parenterais nestes pacientes (139-141). Vários
deficiências no projeto de pesquisa tornam difícil recomendar o uso de analgesia
epidural torácica em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos
intratorácicos ou abdominais não vasculares (142-149). A analgesia epidural
administrada a pacientes com fraturas de costelas melhorou o controle da dor,
especialmente durante a respiração profunda ou a tosse, baixou a incidência de
pneumonia, mas aumentou o risco de hipotensão (150, 151). Não há nenhuma
evidência que estimule o uso de analgesia via eixo neural/regional em pacientes
UTI clínica.
Agitação e Sedação
Indicações para Sedação.
A agitação e a ansiedade ocorrem com frequência em pacientes graves e estão
associadas a efeitos adversos dos resultados clínicos (152-156). Os sedativos são
comumente administrados aos pacientes internados em UTI para tratar a agitação e as
suas consequências negativas (157). A rápida identificação e correto tratamento de
possíveis causas subjacentes da agitação, como dor, delirium, hipoxemia,
hipoglicemia, hipotensão, síndrome de abstinência de álcool e outras drogas, são
importantes. Os esforços para reduzir a ansiedade e a agitação, incluindo a manutenção
do conforto do paciente, provisão de adequada analgesia, reorientação frequente e
otimização do ambiente para que padrões de sono normal sejam mantidos devem ser
tentados antes de que os sedativos sejam administrados.
O sedativos podem ser titulados para manter tanto uma sedação leve (isto é, o paciente
fica acordado e é capaz de obedecer comandos simples) ou profunda (ou seja, o paciente
não responde a estímulos dolorosos). Vários estudos têm demonstrado a consequências
negativas de se fazer uma sedação profunda prolongada, e os benefícios de se manter
níveis mais leves de sedação em pacientes adultos internados em UTI (10, 14, 15, 20,
158). O uso de escalas de sedação, protocolos de sedação concebidos para minimizar o
uso de sedativos, e o uso de medicamentos não benzodiazepínicos estão associados à
melhora dos resultados de pacientes internados em UTI, incluindo uma duração mais
curta de ventilação mecânica, diminuição do tempo de permanência em UTI e
internação hospitalar e menor incidência de delirium e disfunção cognitiva a longo
prazo (7-10, 12, 13, 18, 19, 159-162).
Farmacologia Clínica de sedativos. Historicamente, as benzodiazepinas (ou seja, o
midazolam e o lorazepam) e o propofol comumente têm sido usados para sedar
pacientes de UTI. As Diretrizes de 2002 recomendam o midazolam apenas para sedação
a curto prazo, o lorazepam para sedação a longo prazo e a sedação com propofol para
pacientes que necessitam despertar intermitentemente (1). Recentes pesquisas que
avaliaram as práticas de sedação demonstraram que o midazolam e o propofol
permanecem sendo os medicamentos mais utilizados para sedação de pacientes de UTIs,
sendo que o uso do lorazepam está diminuindo e o uso de barbitúricos, diazepam e
quetamina está se tornando raro em UTIs (62, 163-166). A Dexmedetomidina, aprovada
nos Estados Unidos pouco antes da conclusão das Diretrizes de 2002, agora está sendo
mais comumente administrada para sedação em UTI (166-168). A farmacologia clínica
de sedativos prescritos para pacientes de UTIs estão resumidas na Tabela 6.
TABELA 6. Farmacologia Clínica de Medicamentos Sedativos (1)
Agente
Eliminação
Meia-vida
Metabólitos
ativos
Midazolam
Início após
dose IV de
carregamento
2-5 min
3-11 horas
Sima
Lorazepam
15-20 min
8-15 horas
Nenhum
Dose de
carregamento
(IV)
0,01-0,05 mg
/kg por vários
minutos
0,02-0,04
mg/kg
(≤ 2mg)
Dose de
manutenção
(IV)
0,02-0,1
mg/kg /h
0,02-0,06
mg/kg
q2-6 h prn ou
0,01-0,1
mg/kg/h
(≤10mg/h)
Efeitos Adversos
Depressão
respiratória,
hipotensão
Depressão
respiratória,
hipotensão; acidose
relacionada com
propileno
glicol,
Diazepam
2-5 min
20-120 mg h
Sima
5-10 mg
0,03-0,1
mg/kg
q0,5-6 h prn
Propofol
1-2 min
Uso a curto
prazo
= 312 h
Uso a longo
prazo
= 50 ± 18,6 h
Nenhum
5 µg /kg/min
mais de 5 minb
5-50 µg / kg /
min
Dexmedetomidina
5-10 min
1,8-3,1 h
Nenhum
1 µg / kg ao
longo
10 minc
0,2-0,7
mg/kg/hd
nefrotoxicidade
Depressão
respiratória,
hipotensãoe flebitee
Dor em injecçõesf,
hipotensão,
depressão
respiratória,
hipertrigliceridemia,
pancreatite, reações
alérgicas,
síndrome da infusão
relacionada com
propofol; a
sedação profunda
com propofol
está associada mais
significativamente
com longos
períodos de
emergência que
com sedação leve
Bradicardia,
hipotensão,
hipertensão com
a dose inicial de
carga, perda dos
reflexos das vias
aéreas
aMetabolitos ativos prolongam a sedação, especialmente em pacientes com insuficiência renal.
bAdministrar dose inicial de carregamento de propofol IV apenas nos pacientes nos quais a hipotensão é
improvável de ocorrer.
cEvitar dose inicial de carregamento de dexmedetomidina IV em pacientes hemodinamicamente
instáveis.
dA taxa de perfusão de manutenção da Dexmedetomidine pode ser aumentada para 1,5 µg/kg/h, quando
tolerado.
eFlebites podem ocorrer quando o diazepam é injetado em veia periférica.
fDor no local da injecção ocorre geralmente quando o propofol é administrado em veias periféricas.
Benzodiazepínicos. Os Benzodiazepínicos ativam o ácido Ƴ-aminobutírico
A (GABAA), receptores neuronais no cérebro. Eles produzem efeitos ansiolíticos,
amnésticos, sedativos, hipnóticos e anticonvulsivantes, mas não têm nenhuma atividade
analgésica (169, 170). Seus efeitos amnésicos estendem-se para além de seus efeitos
sedativos (171). O Lorazepam é mais potente do que o Midazolam, que por sua vez é
mais potente que o Diazepam. O Midazolam e o Diazepam são mais lipossolúveis que o
Lorazepam, resultando numa sedação inicial mais rápida e um maior volume de
distribuição quando comparados ao Lorazepam. Os pacientes idosos são
significativamente mais sensíveis aos efeitos sedativos dos benzodiazepínicos (171). Os
benzodiazepínicos podem causar depressão respiratória e hipotensão arterial sistêmica,
especialmente quando administrado em conjunto com outros depressivos
cardiopulmonares, particularmente opiáceos (172). A instabilidade cardiopulmonar
induzida por Benzodiazepínicos ocorre com mais frequencia em pacientes em estado
crítico com insuficiência respiratória basal e/ou instabilidade cardiovascular (172).
Desenvolve-se tolerância aos benzodiazepínicos com administração a longo prazo.
Todos os benzodiazepínicos são metabolizados pelo fígado. A depuração dos
benzodiazepínicos é reduzida em pacientes com disfunção hepática e outros estados
patológicos, em pacientes idosos, e quando administrados com outros medicamentos
que inibem o sistemas enzimático do citocromo P450 e/ou a conjugação de glucoronido
no fígado (173-175). A meia-vida e a duração dos efeitos clínicos do Lorazepam
também são aumentadas em pacientes com insuficiência renal (176, 177). Os
metabólitos ativos de Midazolam e Diazepam podem acumular-se com a administração
prolongada, especialmente em pacientes com disfunção renal (178). A depuração de
benzodiazepínicos diminui com a idade (175, 179, 180).
O retardo do efeito de sedação de benzodiazepínicos pode ser resultado da
administração prolongada de benzodiazepínicos (Devido à saturação dos tecidos
periféricos), idade avançada, disfunção hepática ou insuficiência renal (171, 175, 181).
Devido à sua maior potência e depuração mais lenta, a sedação de emergência e curto
prazo (1-2 dias) com Lorazepam pode ser mais longa do que a com Midazolam. No
entanto, estudos comparativos sobre o uso prolongado desses Medicamentos em
pacientes de UTI sugerem maior variabilidade e mais tempo para despertar quando se
utiliza Midazolam ao invés de Lorazepam (171, 175, 182-184). Em pacientes com
insuficiência renal, o Diazepam tem prolongado tempo de ação, devido à saturação dos
tecidos
periféricos
e
presença
de
metabólitos ativos que podem se acumular (185).
Formulações parenterais de Lorazepam contém propileno glicol como diluente, o que
pode causar toxicidade aos pacientes de UTI (186-190). A toxicidade de propileno
glicol se manifesta como acidose metabólica e lesão renal aguda. Uma vez que essas
condições ocorrem com frequência nos pacientes em estado crítico, a administração de
Lorazepam deve ser abandonada. Embora inicialmente se tenha pensado que o acúmulo
de propileno glicol ocorria apenas em pacientes que tivessem recebido doses elevadas
de Lorazepam po meio de infusão contínua (por exemplo: 15-25 mg / h), as atuais
evidências sugerem que doses diárias de propilenoglicol IV tão baixas como 1 mg / kg
já podem ser tóxicas (191). o gap osmolar sérico tem sido usado comteste de triagem de
confiança e ferramenta de vigilância; uma gap osmolar maior que 10-12 mOsm/L pode
ajudar a identificar pacientes que estão recebendo lorazepam e que têm significativo
acúmulo de propileno glicol (187, 191).
Propofol. O Propofol é um sedativo IV que se liga a múltiplos
receptores do sistema nervoso central para interromper a transmissão neural,
incluindo os receptores GABAA, glicina, nicotínico e muscarínicos M1 (192-194). O
Propofol apresenta propriedades sedativas, hipnóticas, ansiolíticas, antiemética,
amnéstica e anti-convulsivas, mas não produz efeito analgésico (195, 196). Em
pacientes internados em UTI, os efeitos amnésicos do propofol, em níveis leves de
sedação, são menores do que os dos benzodiazepínicos (197). O propofol é altamente
solúvel em lipídios e atravessa rapidamente a barreira hemoencefálica, o que resulta no
rápido efeito de sedação. Devido à sua elevada solubilidade em lipídicos, o propofol
também é rapidamente redistribuído para os tecidos periféricos. Essa redistribuição
rápida, combinada com a elevada depuração hepática e extra-hepática, resulta em uma
rápida diminuição do efeito quando se usa a administração de propofol a curto prazo.
Devido à curta duração de seu efeito sedativo, o Propofol pode ser útil em pacientes que
necessitam ser despertados com frequência para avaliações neurológicas e pode facilitar
protocolos de interrupções diárias de sedação (183, 198, 199). No entanto, a
administração a longo prazo de propofol pode causar a saturação dos tecidos periféricos
e emergência prolongada (198).
O propofol provoca depressão respiratória dose-dependente e hipotensão devido à
vasodilatação sistêmica. Esses efeitos podem ser mais pronunciado quando o propofol é
administrado com outros medicamentos sedativos e opióides. A instabilidade
cardiopulmonar devido à administração de propofol é mais provável de ocorrer em
pacientes com insuficiência respiratória basal e/ou instabilidade cardiovascular. Outros
efeitos colaterais incluem a hipertrigliceridemia, pancreatite aguda, e mioclonia (200204). O Propofol é dissolvido em uma emulsão de lípidos a 10%, contendo lecitina de
ovo e óleo de soja, o que pode desencadear reações alérgicas em pacientes com alergia a
ovo e/ou soja. Algumas formulações genéricas de propofol contêm conservantes a base
de sulfito que também podem causar reações alérgicas (196). A administração de
propofol é raramente associada com o desenvolvimento da síndrome da infusão do
propofol (propofol infusion syndrome - PRIS). Os sinais e sintomas de PRIS variam,
mas podem incluir piora da acidose metabólica, hipertrigliceridemia, hipotensão com
aumento da necessidade de vasopressor e arritmias. Lesão renal aguda, hipercalemia,
rabdomiólise e disfunção hepática ocasionalmente também foram relatados com PRIS
(205, 206). Os possíveis mecanismos da PRIS incluem disfunção mitocondrial,
prejudicada oxidação de ácidos graxos, desvio do metabolismo de carboidratos para
substratos de gordura e acúmulo do metabólito de propofol (207). A PRIS é geralmente
associada com a administração prolongada de altas doses de propofol (> 70 µg/kg/min),
mas também pode ocorrer com baixas doses de infusões (208, 209). A incidência de
PRIS com infusões de propofol é de aproximadamente 1% (210). A mortalidade da
PRIS é elevada (até 33%) e pode ocorrer mesmo após a descontinuação da infusão
(202). A apresentação variável, falta de diagnóstico específico e pouco frequente
ocorrência de PRIS, tornar a detecção desta condição potencialmente fatal difícil. O
reconhecimento precoce e a interrupção do propofol em pacientes com suspeita de PRIS
são extremamente importantes. A gestão de pacientes com PRIS é outra forma de
suporte.
Dexmedetomidina. A dexmedetomidina é um seletivo agonista do receptor α-2 com
propriedades sedativas, poupador de analgésicos/opióide e com propriedades
simpaticolíticas, mas sem propriedades anticonvulsivantes (211, 212). A
dexmedetomidina produz um padrão de sedação que difere consideravelmente de outros
agentes sedativos. Pacientes sedados com dexmedetomidina interagem mais e são
despertados com maior facilidade, além disso, apresentam mínima depressão
respiratória (213, 214).
O início da sedação ocorre dentro de 15 minutos e o pico de sedação
ocorre dentro de 1 hora, considerando uma infusão IV de dexmedetomidina
(167, 215). O início da sedação pode ser acelerado através da administração de
uma dose inicial IV de dexmedetomidina, mas esse procedimento é mais susceptível de
causar instabilidade hemodinâmica em pacientes em estado crítico (216). A
dexmedetomidina é rapidamente redistribuída para os tecidos periféricos e é
metabolizada pelo fígado (217). Em pacientes com função hepática normal, o tempo de
meia-vida é de cerca de 3 horas (215). Pacientes com disfunção hepática grave
têm depuração de dexmedetomidina prejudicada, podem ter seu estado de emergência
prolongado, e podem necessitar de doses mais baixas de dexmedetomidina (218).
Embora a dexmedetomidina só tenha sido aprovada nos Estados Unidos para sedação a
curto prazo em pacientes de UTI (<24 horas), com uma dose máxima de 0,7 µg/kg/h
(até 1,0 µg/kg/h para sedação), vários estudos demonstraram a segurança e eficácia das
infusões de dexmedetomidina administradas por mais de 24 horas (até 28 dias), e em
doses mais elevadas (até 1,5 µg/kg/h) (216, 219-222).
Os efeitos colaterais mais comuns da dexmedetomidina são hipotensão e bradicardia
(223). Doses iniciais IV podem causar tanto hipotensão como hipertensão (215, 224).
Como a dexmedetomidina não afeta significativamente as vias respiratórias, é o único
sedativo aprovado nos Estados Unidos para ser administrado em pacientes de UTI não
intubados, e infusões podem ser continuadas, conforme a necessidade (225-227).
No entanto, a dexmedetomidina pode causar uma perda do tónus muscular orofaríngeo
que pode levar à obstrução das vias aéreas, em pacientes não intubados, então o
monitoramento respiratório contínuo tanto para hipoventilação como para hipoxemia
nesses pacientes é indicado (225). O efeito poupador de opióides da Dexmedetomidina
pode reduzir a necessidade de opióides em pacientes em estado crítico (219, 220,
224, 228). O mecanismo de ação para as propriedades analgésicas da dexmedetomidina
permanece controverso (229).
Embora os receptores α-2 estejam localizados na região dorsal da medula espinal e nas
regiões supra-espinhal, efeitos analgésicos não espinhais da dexmedetomidina foram
documentados (230). Um estudo recente sugere que pacientes de UTI que receberam
dexmedetomidina podem apresentar uma menor prevalência de delirium que os
pacientes sedados com midazolam (220).
Agitação e Sedação: Perguntas, Afirmações e Recomendações.
1. Profundidade de Sedação e Resultados Clínicos
Pergunta: Pacientes adultos de
nível de sedação leve? (Discussão)
UTI
devem
ser
mantidos
em
um
Resposta: A manutenção da sedação em níveis leves em pacientes adultos
internados em UTI está associada com melhores resultados clínicos (por
exemplo,
menor tempo em ventilação mecânica e menor permanência em UTI) (B).
Manter níveis baixos de sedação aumenta a resposta fisiológica ao estresse, mas
não se associa com um aumento da incidência de isquemia do miocárdio (B). A
associação entre a profundidade da sedação e o estresse psicológico nesses
pacientes
ainda não foi esclarecida (C). Recomendamos que os medicamentos sedativos
sejam ajustados e mantidos a um nível leve de sedação em pacientes adultos de
UTI, a menos que isso seja clinicamente contra-indicado (1 B).
Justificativa: Treze estudos examinaram a relação direta entre profundidade de
sedação e as respostas clínicas em pacientes de UTI, incluindo duração da
ventilação mecânica, permanência na UTI, medidas de estresse fisiológico e as
avaliações de estresse psicológico pós UTI (10, 14, 15, 20, 158, 231-238).
Cinco estudos demonstraram que os níveis mais profundos de sedação estão
associados a maiores permanências em ventilação mecânica e em UTI
(10, 14, 15, 20, 158).
Três estudos demonstraram evidências de aumento do estresse fisiológico em
termos de elevação da concentração de catecolaminas e/ou aumento do consumo
de oxigênio em níveis mais leve de sedação (232, 235, 236), enquanto que um
estudo não demonstrou tais evidências (233).
O significado clínico desses estudos é incerto porque não se observou nenhuma
relação clara entre a elevação dos marcadores fisiológicos de estresse e os
resultados clínicos, tais como isquemia do miocárdio, nesses pacientes (232234).
Quatro estudos examinaram a relação entre a profundidade da sedação
e o estresse psicológico pós-UTI (20, 231, 237, 238). Um mostrou que um
protocolo de interrupção diária da sedação não causou resultados psicológicos
adversos (231), enquanto que outro encontrou uma baixa incidência de tais
eventos em pacientes que estavam levemente sedado (20). Um terceiro estudo
mostrou que níveis de sedação profunda foram associados a uma menor
incidência de recordações, mas que lembranças delirantes não foram
relacionadas com níveis mais leves de sedação (238). No entanto, no quarto
estudo, os períodos de vigília foram associados com a recordação de situações
estressantes relacionadas à UTI (237). A qualidade global das evidências usadas
na avaliação da relação entre a profundidade da sedação em UTI e o estresse
psicológico pós-UTI é baixa, e os resultados deste estudo são conflitantes.
Assim, os benefícios gerais da manutenção de um nível de sedação leve em
pacientes internados em UTI parecem superar os riscos.
2. Monitoramento da profundidade da sedação e a função cerebral
a. Escalas de sedação
Pergunta: Quais as escalas de sedação subjetivas mais válidas e confiáveis na avaliação
da profundidade e qualidade de sedação em pacientes adultos internados em UTI sob
ventilação mecânica? (Descritiva)
Resposta: A Escala de Agitação-Sedação de Richmond (Richmond Agitation-Sedation
Scale - RASS) e a Escala de Sedação Agitação (Sedation-Agitation Scale - SAS) são as
ferramentas de avaliação de sedação mais válidas e confiáveis para medir a qualidade e
profundidade da sedação em pacientes adultos internados em UTI (B).
Justificativa: Várias escalas subjetivas de sedação existem para monitorar a
profundidade de sedação e agitação em pacientes adultos internados na UTI, e suas
propriedades psicométricas estão bem descritas. Entretanto, o grau cumulativo das
propriedades psicométricas testadas e a a qualidade das evidências variam amplamente
entre as escalas. Revisamos as propriedades psicométricas de 10 escalas subjetivas de
sedação, cada uma delas desenvolvida para avaliar a profundidade e qualidade da
sedação de pacientes adultos internados em UTI:
1) Avaliação do observador da Escala de Estado de Alerta /Sedação (Observer’s
Assessment of Alertness/Sedation Scale - OAA/S);
2) Escala de Sedação de Ramsay (Ramsay Sedation Scale - Ramsay);
3) Nova Escala de Sedação de Sheffield (New Sheffield Sedation Scale - Sheffield);
4) Graduação da Sedação em UTIs (Sedation Intensive Care Score - SEDIC);
5) Escala de Avaliação de Atividades Motoras (Motor Activity Assessment
Scale - MAAS);
6) Adaptação ao Ambiente de UTI (Adaptation to the Intensive Care
Environment - ATICE);
7) Ferramenta de Avaliação de Sedação de Minnesota (Minnesota Sedation Assessment
Tool - MSAT);
8) Escala de Interação e Calma de Vancouver (Vancouver Interaction and Calmness
Scale (VICS);
9) Escala de Sedação Agitação (Sedation-Agitation Scale - SAS) e
10) Escala de Agitação-Sedação de Richmond (Richmond Agitation-Sedation Scale RASS).
Nós revisamos 27 estudos, incluindo 2.805 pacientes (2, 239-264): 26 foram estudos
observacionais e um usado no formato cego e randomizado para avaliar vídeos de níveis
de sedação de pacientes previamente pontuados (253).
A Tabela 7 resume a pontuação psicométrica para todas as 10 escalas de sedação.
TABELA 7. Pontuação Psicométrica para Escalas de Sedação
Critérios Psicométricos Pontuados
Escala de Sedação
1)
Descrição do Item de seleção
validação de conteúdo
Limitações apresentadas
confiabilidade intertestes
Confiabilidade entre avaliadores não equipe da
pesquisa
Confiabilidade entre avaliadores testado se a
Confiabilidade entre avaliadores for baixa ou
inconsistente
Número Total de Participantes
Validação de Critérios
Validação Discriminante
Viabilidade
Diretivas de Utilização
Relevância da escala na prática
Pontuação total (intervalo: 0-18)
Pontuação Ponderada (intervalo: 0-20)
Qualidade da evidência psicométrica
(com base em pontuações ponderadas)
OAA/S
2)
Ramsay
3)
Sheffield
4) SEDIC
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
2
0
1
2
1
1
0
0
2
1
NA
0
NA
NA
1
1
0
0
1
0
3
3,7
VL
2
2
0
0
0
0
6
7,7
VL
0
0
0
0
1
0
7
8,5
VL
1
0
2
0
0
0
7
10,5
L
TABELA 7. (Continuação)
Escala de Sedação
5) MAAS
0
0
0
2
1
NA
2
1
0
0
1
0
7
6) ATICE
2
1
1
2
1
NA
2
0
0,5
0
1
0
10,5
7) MSAT
2
1
1
2
1
NA
2
0
1
0
1
0
11
8) VICS
2
1
1
2
1
NA
2
0
2
0
1
0
12
9) SAS
1
1
1
2
1
NA
2
2
2
0
1
0
13
10) RASS
2
0
0
2
1
NA
2
2
2
1
1
1
14
11
L
12,3
M
13
M
14,3
M
16,5
VG
19
VG
N/A = não aplicável; VL = muito baixo; L = baixo, M = moderado; VG = muito bom.
aFaixa de pontuação ponderada (0-20): Propriedades psicométricas muito boas (VG): 15-20; Boas
propriedades psicométricas (M): 12-14,9; Algumas propriedades psicométricas aceitáveis, mas continuam
a ser estudadas (L): 10-11,9; Muito poucas propriedades psicométricas relatadas ou resultados
inaceitáveis (VL): <10.
As escalas RASS e SAS tiveram a maior pontuação psicométrica (ou seja, a
confiabilidade entre avaliadores, validação convergente ou discriminante) e teve um
significativo
número
de
participantes no estudo. Ambas as escalas demonstraram um elevado grau de
confiabilidade inter-avaliadores, que incluiu médicos de UTI (240, 262, 263). Ambas as
escalas foram capazes de discriminar diferentes níveis de sedação em diversas situações
clínicas (246, 250, 258, 261). Uma correlação moderada para alta foi encontrada entre
as pontuações das escalas de sedação e eletrocardiogramas (EEG) ou valores do índice
bispectral (bispectral index - BIS) (244, 246, 258).
Além disso, a RASS apresentou de forma consistente uma meta de consenso para a
administração de agentes sedativos direcionados aos objetivos, demonstrando a
viabilidade da sua utilização (2, 246, 254).
Constatamos que a ATICE, MSAT e VICS tiveram evidências psicométrica de boa
qualidade, mas algumas propriedades psicométricas (por exemplo, validação
convergente ou discriminante) não foram testadas (242, 243, 249, 259, 260). As escalas
MAAS, SEDIC, Sheffield, Ramsay, e OAA/S obtiveram evidências de qualidade
inferior; faz-se necessário novos estudos e testes psicométricos de confiabilidade e
validade para determinar a profundidade e qualidade da sedação em pacientes de UTI
(239, 241, 242, 245, 247-249, 251-253, 255, 261, 262, 264). Em resumo, a avaliação
comparativa das propriedades psicométricas das escalas de sedação revelou que as
aescalas RASS e SAS são as mais válidas e confiáveis para utilização em pacientes em
estado crítico, enquanto que as escalas ATICE, MSAT, e VICS são moderadamente
válidas e confiáveis. Testes adicionais das escalas restantes são necessários para melhor
avaliar sua confiabilidades e validades para determinar a profundidade de sedação em
pacientes em estado crítico.
b. Monitorização neurológica
i. Pergunta: As medidas objetivas da função cerebral (Por exemplo, Potenciais
Evocados Auditivos [PEA], Índice Bispectral (BIS), Índice Narcotrend [NI],
Índice do Estado do Paciente [PSI], ou o Entropia de Estado [SE]) devem ser
usadas para avaliar a profundidade de sedação em pacientes adultos de UTI, que
não estejam em coma e não estão recebendo agentes bloqueadores
neuromusculares? (Discussão)
Resposta:
Não recomendamos que as medidas objetivas da função cerebral (por exemplo,
PEA, BIS, NI, PSI, ou SE) sejam usadas como principais métodos para
monitorar a profundidade da sedação de pacientes adultos que, embora em
estado crítico, não estejam em coma e não estejam paralizados, pois estes
monitores não substituem adequadamente os sistemas subjetivos de pontuação
da sedação (-1B).
ii.
Pergunta:
As
medidas
objetivas
da
função
cerebral
(Por exemplo, PEA, BIS, NI, PSI, ou SE) devem ser usadas para medir a
profundidade de sedação em pacientes adultos de UTI que estão recebendo
agentes bloqueadores neuromusculares? (Discussão)
Resposta: Sugerimos que as medidas objetivas da função cerebral (por exemplo,
PEA, BIS, NI, PSI, ou SE) sejam usadas como um complemento às avaliações
subjetivas de sedação em pacientes adultos de UTI que estão recebendo agentes
bloqueadores neuromusculares, pois é impossível obter avaliações subjetivas de
sedação nestes pacientes (+2B).
iii. Pergunta: O monitoramento por EEG deve ser usado para detectar a atividade
de apreensão não convulsiva e para titular a medicação eletrosupressiva para
obter a supressão de crises em pacientes adultos de UTI com ataques conhecidos
ou suspeita de ataques? (Discussão)
Resposta: Recomendamos que o monitoramento por EEG seja
usado para monitorar a atividade de apreensão não convulsiva em pacientes
adultos de UTI com ataques conhecidos ou suspeita de ataques, ou para titular a
medicação eletrosupressiva para obter a supressão de crises de pacientes adultos
internados na UTI e que estejam com pressão intracraniana elevada (+1A).
Justificativa: Foram analisados 18 estudos comparando monitores objetivos de
sistemas de pontuação de sedação para sedação de pacientes adultos internados
em UTI (244, 248, 258, 265 - 279). Como monitores objetivos utilizou-se tanto
os dados brutos como os processados de monitores EEG e AEP. Os dados
processados de EEG (isto é, a conversão de um sinal bruto de EEG em um
índice obtido por meio de um algoritmo) incluíram o Índice Bispectral (BIS) e o
Índice Bispectral XP (BIS-XP SE), NI, e o PSI. Todas as evidências geral foram
conflitantes. Quinze estudos de qualidade moderada deduziram que monitores
objetivos de sedação baseados em AEP ou em sinais de EEG processados,
incluindo BIS, NI, SE, e PSI, podem ser auxiliares úteis para avaliação subjetiva
de sedação em pacientes em estado grave (244, 248, 258, 266, 267, 271 - 273,
276, 278-283). No entanto, a maioria desses estudos relatou que sinais
eletromiográficos afetaram negativamente a correlação entre a medida objetiva
em questão e as pontuações de sedação. Cinco estudos adicionais de qualidade
moderada não encontraram nenhum benefício no uso de monitores objetivos em
comparação com os sistemas de pontuação subjetivos para avaliar a
profundidade de sedação (268-270, 277, 284). Na maioria dos estudos, os
monitores objetivos distinguiram apenas níveis leves de níveis profundos de
sedação, mas seus valores correlacionaram-se mal com pontuações de sedação
específicas e foram influenciados negativamente pelos artefatos dos sinais
eletromiográficos. Vários estudos demonstraram que o monitoramento contínuo
com EEG é útil para detectar atividade de apreensão não convulsiva em
pacientes de UTI, assim como atividade de apreensão conhecida ou risco de
desenvolvimento de convulsões (por exemplo, lesão cerebral traumática,
hemorragia intracerebral, acidente vascular cerebral, pacientes com um nível
reduzido de consciência inexplicável) (275, 281). O monitoramento contínuo
com EEG também pode ser útil na titulação de medicamentos eletrosupressivos
para atingir uma crise de supressão em pacientes em estado crítico com aumento
da pressão intracraniana (275, 281).
3. Escolha do Sedativo
Pergunta: Em pacientes adultos de UTI ventilados mecanicamente, pode-se
utilizar a sedação baseada em não benzodiazepínicos ao invés da sedação com
benzodiazepínicos?(Discussão)
Resposta: Sugerimos que se dê preferência às estratégias de sedação que
utilizam sedativos não benzodiazepínicos (propofol ou dexmedetomidina) ao
invés da sedação com benzodiazepínicos (midazolam ou lorazepam) para
melhorar os resultados clínicos em pacientes adultos de UTI que estão sob
ventilação mecânica (+2B).
Justificativa: Em geral, a escolha do agente sedativo que será usado em pacientes
de UTI deve ser conduzida por: 1) indicações específicas e objetivos da sedação
para cada paciente, 2) a farmacologia clínica do fármaco em um paciente em
particular, incluindo seu efeito inicial e de continuidade e seu perfil de efeitos
colaterais, e 3) os custos globais associados ao uso de um sedativo particular.
Frequentemente, os estudos sobre efeitos de agentes sedativos em pacientes de
UTI comparam uma droga benzodiazepínica (midazolam ou lorazepam) com
uma não benzodiazepínica (propofol ou dexmedetomidina) para sedação. Até a
época da nossa revisão de literatura, haviam sido publicados apenas dois estudos
de baixa qualidade que comparavam os resultados clínicos de pacientes em UTI
que receberam propofol versus dexmedetomidina como agentes de sedação (285,
286). Nenhum estudo comparou os resultados clínicos em pacientes de UTI
sedados com cetamina ou outros agentes sedativos.
Avaliamos vários estudos que sugerem que um regime de uso contínuo de sedativos a
base de benzodiazepínicos está associado a desfechos clínicos adversos, como a
dependência prolongada de ventilação mecânica, o aumento da permanência na UTI e o
desenvolvimento de delirium (29, 183, 220, 286-293). Entretanto, esses resultados não
foram consistentemente relatados (197, 222, 285, 294-297). Foram analisados 13
estudos que comparam os resultados clínicos de 1551 pacientes de UTI sedados com
benzodiazepínicos (midazolam ou lorazepam) ou não benzodiazepínicos (propofol ou
dexmedetomidina), e não foram encontradas diferenças consistentes no tempo de
permanência em UTI (183, 197, 220, 222, 285, 286, 292-298). No entanto, a nossa
meta-análise de seis ensaios, classificados como de moderada à alta qualidade, sugeriu
que a sedação com benzodiazepínicos pode aumentar o tempo de permanência em UTI
por cerca de 0,5 dia em comparação com a sedação com não benzodiazepínicos (p =
0,04) (Fig. 1) (183, 197, 220, 222, 292, 295-297). Dados limitados sugeriram que a
ventilação mecânica é prolongada com a sedação baseada em benzodiazepínicos (183,
220, 292, 298). Não houve aparente diferença na mortalidade de pacientes submetidos à
sedação com benzodiazepínicos ou não benzodiazepínicos (220, 222, 285, 295). Seis
estudos avaliaram a influência da sedação baseada em benzodiazepínicos e os custos
dos cuidados de UTI (194, 222, 286, 294, 299, 300); apenas um estudo demonstrou que
a sedação baseada em benzodiazepínicos (infusão de midazolam) foi associada a
maiores custos na UTI do que a sedação com dexmedetomidina (300).
benzodiazepínicos
Estudo ou Subgrupo
Média
SD
Total
não
benzodiazepínicos
Médi
a
SP
Total
Peso
Diferença
média IV,
aleatória
CI 95%
Diferença média IV, aleatória
IC 95%
Heterogeneidade Tau2 = 0,08; Chi2 = 8,03, df = 7 (p = 0,33), I2 = 13%
Teste para todos os efeitos Z = 2,08 (p = 0,04)
Figura 1. Tempo de internação em UTI . Meta-análise de estudos de alta e média qualidade comparando a
sedação com benzodiazepínicos e não benzodiazepínicos. CI = Intervalo de confiança; IQR = intervalo
interquartil. L / D = lorazepam vs dexmedetomidina; L / P = lorazepam vs propofol; M / P = midazolam
versus propofol; M / D = midazolam versus
dexmedetomidina, SD = desvio padrão.
Quando comparamos os resultados de estudos em pacientes de UTI sedados
com propofol versus midazolam ou lorazepam, encontramos vários estudos que
demonstram que a utilização de propofol pode estar associada com uma diminuição no
tempo de ventilação mecânica, mas esse efeito variou entre as populações de pacientes
(183, 197, 291, 292, 294-297), e não necessariamente se traduz em uma menor
permanência na UTI. Também não houve diferença aparente na incidência de autoextubação em pacientes sedados com propofol, comparado-se com a sedação com
benzodiazepínicos (183). Uma revisão sistemática realizada em separado avaliou 16
estudos randomizados e controlados que compararam os resultados clínicos de pacientes
de UTI que receberam propofol ou outro agente sedativo (291). Quando essa metaanálise foi limitada à comparação de propofol e midazolam, não houve diferença na
mortalidade, houve uma ligeira redução na duração de ventilação mecânica com
propofol, mas não houve diferença no tempo de permanência em UTI. Não há uma
relação clara entre o uso de propofol ou outro benzodiazepínicos para sedação e o
desenvolvimento de delirium. Apenas dois estudos relevantes foram publicados
comparando a incidência de delirium em pacientes de UTI que receberam propofol
versus benzodiazepínicos para sedação (285, 286). Em ambos os estudos, pacientes
foram escolhidos aleatóriamente para receber propofol, midazolam ou
dexmedetomidina para sedação, e a incidência de delirium foi semelhante em pacientes
tratados com propofol ou midazolam, mas a qualidade das evidências foi baixa.
Analisamos cinco estudos comparando os resultados em pacientes internados em
UTI
que receberam ou dexmedetomidina ou benzodiazepínicos (midazolam ou lorazepam)
para sedação (220, 222, 285, 286, 293). Três dos quatro estudos que avaliaram a
duração da ventilação mecânica não mostraram diferença entre esses grupos (222, 285,
286). No entanto, o maior estudo demonstrou uma redução significativa no tempo de
permanência da ventilação mecânica com dexmedetomidina (3,7 dias) em comparação
com
midazolam
(5,6
dias) (220). A dexmedetomidina não foi associada a uma menor incidência de autoextubação em comparação com os benzodiazepínicos (222). Quatro dos cinco estudos
não mostraram nenhuma diferença no tempo de permanência na UTI (220, 222, 285,
286). Cinco ensaios, incluindo uma análise de subgrupo do estudo de maximização da
eficácia da sedação desejada e redução da disfunção neurológica (Maximizing Efficacy
of Targeted Sedation and Reducing Neurological Dysfunction), avaliaram o
desenvolvimento de delirium em pacientes tratados com dexmedetomidina ou um
benzodiazepínicos para sedação (220, 222, 285, 286, 298). O delirium foi relatado em
termos de frequência de ocorrência, prevalência e número de dias sem delirium. Três
estudos favoreceram o uso de dexmedetomidina (286, 288, 300), embora apenas um
tenha sido de alta qualidade (220). A análise do subgrupo favoreceu a dexmedetomidina
ao invés do lorazepam apenas em pacientes sépticos (298). Um estudo mostrou que não
há relação entre o uso de benzodiazepínicos e o delirium (222). Outro estudo de muito
baixa qualidade sugeriu uma maior taxa de delirium com o uso de dexmedetomidina,
mas tal estudo apresentou graves falhas metodológicas, incluindo imprecisão na forma
de medir delirium (285).
Os resultados de dois ensaios de alta qualidade, randomizados, duplo-cego, que
compararam o uso de dexmedetomidina versus midazolam ou propofol para sedação de
pacientes de UTI foram publicados após a força-tarefa destas diretrizes terem concluído
sua votação e desenvolvido suas recomendações (301). Os resultados relevantes, em
ambos os estudos , incluíram a duração da ventilação mecânica, o tempo de
permanência em UTI e o tempo de internação hospitalar. Exceto por um período mais
longo de ventilação mecânica com o uso de midazolam, não houve diferenças entre os
grupos analisados. Esses resultados são consistentes tanto com nossas análises dos
dados publicados anteriormente como com a posterior recomendação para sedação
baseada no uso de benzodiazepínicos versus não-benzodiazepínicos.
Em resumo, a literatura atual sustenta resultados com poucas diferenças entre o
uso de benzodiazepínicos e não benzodiazepínicos para sedação. Nossa meta-análise de
estudos de moderada a alta qualidade indica que a sedação por meio de
benzodiazepínicos
está associada com um aumento da permanência em UTI. Dados de moderada a alta
qualidade indicam vantagens no uso de propofol em comparação ao lorazepam (183) e
dexmedetomidina em comparação ao midazolam (220) para diminuir a duração de
ventilação mecânica. O significado clínico da comparação dos efeitos deliriogênicos
dos benzodiazepínicos permanece incerto, sendo que um estudo de alta qualidade
indicou que os benzodiazepínicos apresentam riscos mais elevados do que a
dexmedetomidina (220). Recomendações adicionais para prevenir ou tratar o delirium
podem
ser
encontradas
na seção “Delirium” destas diretrizes. A Dexmedetomidina pode oferecer vantagens em
termos de consumo de recursos em UTIs em comparação com infusões de midazolam,
tornando instituições de saúde mais eficientes na transferência de pacientes da UTI
(300). Apesar das aparentes vantagens da utilização de propofol ou dexmedetomidina
sobre os benzodiazepínicos para sedação de pacientes de UTIs, os benzodiazepínicos
continuam a ser importantes para o monitoramento de agitação em pacientes de UTI,
especialmente para o tratamento da ansiedade, convulsões e síndrome de abstinência de
álcool ou benzodiazepínicos. Os benzodiazepínicos também são importantes na sedação
profunda, amnésia ou quando a combinação terapêutica para reduzir o uso de outros
agentes sedativos for necessária (166, 302).
Delirium
A Epidemiologia do Delirium em Pacientes Internados em UTIs.
O Delirium é uma síndrome caracterizada pelo início agudo de disfunção cerebral
com uma mudança ou flutuação na linha de base do estado mental, desatenção,
desorganização do pensamento ou um nível alterado de consciência (303-309). As
características fundamentais do delirium são: 1) um distúrbio de nível de consciência
(isto é, uma redução da clareza de consciência do meio ambiente), com uma reduzida
capacidade de se concentrar, sustentar ou desviar a atenção e 2) alteração na cognição
(ou seja, déficit de memória, desorientação, perturbação da linguagem) ou o
desenvolvimento de um distúrbio de percepção (ou seja, alucinações, confusão mental)
(310). Um equívoco comum é pensar que pacientes com delirium são alucinados e
delirantes, pois nenhuma dessas características se faz necessária para o
diagnóstico.Outros sintomas comumentes associados ao delirium incluem distúrbios do
sono, atividade psicomotora anormal e perturbações emocionais (ou seja, medo,
ansiedade, raiva, depressão, apatia, euforia). Pacientes com delirium podem ser agitados
(delirium hiperativo), calmos ou letárgicos (delirium hipoativo) ou podem flutuar entre
os dois subtipos. O delirium hiperativo é mais frequentemente associado com
alucinações e delírios, enquanto que o delirium hipoativo é mais frequentemente
caracterizado por confusão e sedação, e é frequentemente misdiagnosed diagnosticado
em pacientes de UTI.
O delirium em pacientes em estado crítico é hoje reconhecido como um
importante problema de saúde pública, afetando até 80% dos pacientes adultos de UTI
ventilados mecanicamente, e custando de 4 a 16 bilhões de dólares anualmente somente
nos Estados Unidos (311-314). Da última década para cá, o estudo do delirium em
pacientes internados em UTI tem se expandido significativamente (315-319). Mas a
fisiopatologia subjacente do delirium em pacientes em estado crítico permanece mal
compreendida (320-322).
Impacto do Delirium nas Respostas de Pacientes de UTI. O delirium, como
manifestação da disfunção cerebral aguda, é um importante preditor independente da
resposta clínica negativa em pacientes internados em UTI, incluindo aumento da
mortalidade, tempo de permanência em hospital, custo do atendimento, e
comprometimento cognitivo a longo prazo, consistente com um estado de demência
(313, 320-324). As práticas adotadas pelos profissionais de UTI afetam a incidência de
delirium e suas consequências (220, 222, 325-329). Os profissionais de unidades de
terapia intensiva se esforçam para entender quais os aspectos do delirium que são
previsíveis, evitáveis, detectáveis e tratáveis.
Prevenção, Detecção e Tratamento do Delirium em UTI
Pacientes.
O Delirium pode ser uma síndrome induzida por uma doença (por exemplo, a disfunção
orgânica na sepse grave), e a gestão oportuna de sua causa ou causas é essencial, a fim
de reduzir a incidência, gravidade e duração do delirium. Fatores Iatrogênicos (por
exemplo, exposição a medicamentos sedativos e opióides) ou ambientais (por exemplo,
imobilização ou restrições físicas prolongadas) também podem contribuir para o
desenvolvimento de delirium em pacientes de UTI. Pacientes internados em UTI devem
ser avaliados para fatores de risco identificáveis e evitáveis, e intervenções terapêuticas
devem ser avaliadas em termos da probabilidade de causar ou agravar o delirium em
pacientes individuais. As estratégias de prevenção do delirium podem ser categorizadas
como não farmacológicas (por exemplo, a mobilização precoce), farmacológicas ou a
combinação de abordagens farmacológicas/não-farmacológicas. O monitoramento do
delirium em pacientes em estado crítico com ferramentas de avaliação válidas e
confiáveis permite aos médicos detectar e tratar o delirium mais cedo, e, possivelmente,
melhorar os resultados dos pacientes.
Uma vez que o delirium tenha ocorrido, frequentemente, os pacientes são tratados com
vários medicamentos para reduzir sua gravidade e duração. Apesar de não serem duplocegos, randomizados, controlados por placebo, alguns estudos estabeleceram a eficácia
ou segurança de qualquer agente anti-psicótico na gestão de delirium em pacientes
internados em UTI. A administração de medicamentos antipsicóticos é endossada por
várias
diretrizes
internacionais
(330-339), e a maioria dos especialistas em unidades de terapia intensiva utiliza esses
medicamentos para o tratamento de pacientes com delirium (164). Na versão anterior
destas diretrizes, o uso recomendado de haloperidol para o tratamento de delirium foi
uma recomendação de Nível C com base apenas em uma série de casos. Esses dados
não atenderam o padrão de evidências desta versão das diretrizes. Nenhum estudo
prospectivo recente verificou a segurança e eficácia do haloperidol para o tratamento do
delirium em pacientes adultos de UTI. Os dados sobre o uso de outros antipsicóticos
nessa população de pacientes são igualmente escassos. Uma recente revisão sistemática
da literatura (Cochrane) sobre o uso de antipsicóticos para o tratamento de delirium não
abordou a questão do uso de antipsicóticos em pacientes de UTI (340). Faltam dados
que comprovem que os estudos sobre o uso de haloperidol em pacientes que não estão
em UTI poderiam potencialmente ser aplicados para a população de pacientes de UTI.
Mais estudos são necessários para determinar a segurança e eficácia da utilização de
antipsicóticos em geral, incluindo o haloperidol, para o tratamento de delirium em
pacientes de UTI.
Delirium devido à Retirada de Drogas e/ou Álcool.
Durante sua permanência na UTI, os pacientes em estado crítico podem desenvolver
uma subcategoria de delirium relacionada à retirada de drogas ou álcool, que geralmente
se manifesta como um tipo hiperativo de delirium. Os sintomas de crise de abstinência
podem resultar de interrupção abrupta de: 1) drogas ilícito ou prescritas que os pacientes
estavam tomando cronicamente, 2) sedativos ou opiáceos administrados como parte dos
cuidados de rotina da UTI, ou 3) uso crônico de etanol. Uma revisão exaustiva da
fisiopatologia, do diagnóstico e do tratamento da síndrome de abstinência de drogas e
álcool está fora do âmbito destas orientações. Os médicos devem consultar outras
diretrizes de prática clínica para obterem mais detalhes (341-343). Pacientes expostos
por longo tempo a altas doses de opiáceos ou sedativos podem desenvolver dependência
fisiológica e a abrupta descontinuação da droga pode causar sintomas de abstinência
(344). Sinais e sintomas de abstinência aguda de opiáceos incluem sudorese, piloereção,
midríase, lacrimejamento, coriza, vômitos, cólicas diarreia, dor abdominal, taquicardia,
hipertensão, taquipnéia, febre, bocejamento, inquietação, irritabilidade, mialgias,
aumento da sensibilidade à dor e ansiedade. O início dos sintomas pode ocorrer à menos
de 12 horas após a descontinuação de opióides, ou ser precipitada pela administração do
antagonista do opióide, naloxona, ou por uma mistura de agonistas/antagonistas, tais
como a nalbufina (345, 346). O uso prolongado de benzodiazepínicos em pacientes de
UTI pode conduzir a sintomas de abstinência quando a droga é abruptamente
interrompido, manifestando-se como ansiedade, agitação, tremores, dores de cabeça,
sudorese, insônia, náusea, vômito, mioclonias, cãibras musculares, delirium hiperativo
e, ocasionalmente, convulsões (344). Reverter os efeitos sedativos dos
benzodiazepínicos seguindo a exposição a longo prazo com o antagonista do receptor de
benzodiazepínico, flumazenil, pode induzir sintomas de retirada de benzodiazepínicos
(347, 348). Pacientes adultos de UTI que receberam Infusões de dexmedetomidina por
até 7 dias desenvolveram sintomas de abstinência, mais comumente náuseas, vômitos e
agitação, 24-48 horas após a interrupção de dexmedetomidina (349). No maior estudo
realizado até hoje que analisou prospectivamente e comparou os efeitos da
dexmedetomidina e do midazolam na sedação de pacientes de UTI, a incidência de
síndrome de abstinência após a retirada de dexmedetomidina foi de 4,9% contra 8,2%
em pacientes tratados com midazolam (p = 0,25) (220). Sinais e sintomas de síndrome
de abstinência de opióides e sedativos em pacientes graves podem ser negligenciados ou
atribuídos a outras causas, como à crise de retirada de álcool ou drogas ilícitas.
Na década passada, pouco foi publicado sobre a fisiopatologia e incidência de síndrome
de abstinência de opióides e agentes sedativos administrados a pacientes adultos
internados em UTI. A maioria dos estudos são retrospectivos e incluem pacientes que
receberam uma variedade de agentes sedativos e analgésicos, o que torna difícil
determinar incidências específicas e fatores de risco para a retirada de drogas nesses
pacientes (344, 350). Um pequeno estudo prospectivo avaliou pacientes adultos de UTI
para os sinais e sintomas da síndrome de abstinência após descontinuação de infusões
de sufentanil utilizado concomitantemente com infusões de midazolam ou propofol
(351). Os pacientes do grupo sufentanil/midazolam foram sedados por 7,7 dias,
enquanto que os do grupo sufentanil/propofol por 3,5 dias. Os sintomas de abstinência
ocorreram com maior frequência no grupo que usou midazolam (35% versus 28% do
grupo que usou propofol). Embora faltem recomendações específicas para a profilaxia
ou tratamento da síndrome de abstinência de opióides ou sedativos em pacientes de
UTI, a administração destes durante períodos prolongados (isto é, dias) deve ser evitada,
a fim de reduzir o risco de críses de retirada.
A dependência de etanol (ETOH) está presente em 15% -20% de todos pacientes
hospitalizados (352). Entre 8% a 31% dos pacientes hospitalizados com dependência
por ETOH, especialmente os pacientes de unidades cirúrgicas e traumáticas, vão
desenvolver Síndrome de Abstinência por Álcool (Alcohol Withdrawal Syndrome AWS) durante a internação, com sinais e sintomas de disfunção neurológica e
autonômica (353-355). Os sintomas de AWS variam de leves a graves (com risco de
vida) (356). Até 15% dos pacientes internados com experiência de AWS desenvolveram
convulsões tônico-clônicas, e 5% desenvolveram delirium tremens (DTs), uma
combinação fatal de excitação do sistema nervoso central (agitação, delirium e
convulsões) e sintomas hiperadrenérgicos (hipertensão, taquicardia, arritmias) (357).
Pacientes de UTI com AWS grave podem apresentar prolongada dependência de
ventilação mecânica e permanência na UTI estendida como resultado do delirium
persistente (353-355).
A dependência prévia de etanol é muitas vezes subestimada em pacientes de UTI,
tornando a identificação de pacientes em risco de AWS ou DTs difícil. Ferramentas de
triagem para AWS ou DTs não foram totalmente validados em unidades de terapia
intensiva. A diferenciação entre o delirium devido à retirada de álcool e o delirium por
outras causas pode ser difícil. O tratamento orientado pelos sintomas da AWS, agitação,
psicose e hiperatividade autonômica, com drogas dosadas conforme a necessidade
específica, diminui a gravidade e a duração da AWS, além de diminuir a quantidade de
medicação em pacientes internados em UTI (358). Os benzodiazepínicos são
considerados a base do tratamento de retirada do álcool, apesar da incerteza sobre a sua
eficácia e segurança (320). Até o momento, ainda não foram publicados estudos que
comparam a segurança e a eficácia do tratamento dos sintomas de AWS grave com
dexmedetomidina versus benzodiazepínicos. O diagnóstico e tratamento de delirium
devido a AWS em pacientes internados em UTI permanece desafiador. Descrever a
validade das ferramentas de medição da crise de abstinência de álcool, a prevenção da
crise de abstinência de álcool ou seu tratamento em unidades de terapia intensiva vai
além do intuito destas diretrizes.
Delirium: Perguntas, Afirmações e Recomendações.
1. Resultados associados com Delirium em pacientes internados em UTI
Pergunta: Quais resultados estão associados com delirium em pacientes adultos
internados em UTI? (Descritiva)
Resposta: O delirium está associado com o aumento da mortalidade (A),
aumento da permanência da hospitalização em UTI (A), e desenvolvimento de
comprometimento cognitivo pós-UTI (B).
Justificativa: Numerosos estudos prospectivos têm demonstraram que os
pacientes que desenvolvem delirium correm mais risco de apresentarem
resultados adversos, tanto na UTI como após a alta. Este risco é independente da
preexistência de comorbidades, gravidade da doença, idade e outras variáveis
que podem ser meramente associativas. Onze estudos prospectivos de corte
analisaram a relação entre o delirium na UTI e a mortalidade (em vários
momentos e circunstâncias): alta da UTI (n = 5), alta do hospital (n = 4), 30 dias
(n = 1), 3 meses (n = 1), 6 meses (n = 3) e 12 meses (n = 1) (318, 319, 321, 322,
359–365). Todos os estudos classificaram o delirium como presente em um ou
mais dias de UTI; três estudos também examinaram a relação entre a duração do
delirium e a mortalidade (320, 321, 366). O delirium foi um preditor
independente de mortalidade em 11 dos 15 estudos, incluindo três estudos com
evidências de alta qualidade (320, 321, 366). A duração do delirium (após o
coma e, em alguns casos, após à exposição a medicamentos psicoativos) foi
significativamente associada com taxas de mortalidade de 6 a 12 meses. Em dois
estudos de corte, a duração de delirium pressagiou de forma consistente um risco
10% maior de morte por dia (após ajuste para covariáveis e tratamento adequado
para delirium, como uma covariável dependente do tempo) (320, 321). Nove
estudos prospectivos de corte examinaram a relação entre um ou mais dias de
delirium na UTI e o tempo de permanência na UTI e/ou de internação hospitalar,
assim como o tempo de permanência em ventilação mecânica (318, 319, 322,
323, 360, 361, 363, 364, 367). O delirium foi um preditor independente de
permanência em ventilação mecânica em quatro estudos (360, 363, 364, 367) e
de internação na UTI em quatro estudos (318, 319, 364, 367).
Ambas as variáveis desses resultados estão particularmente em risco de viés tempo
imortal (risk for immortal time bias), que é introduzido quando em exposição a um
tratamento ou variável independente (neste caso, delirium) e podem mudar diariamente
durante a medição real do resultado (neste caso, com a duração da ventilação mecânica
ou tempo de internação na UTI) (368). A relação preditiva entre delirium e tempo de
hospitalização também foi forte em sete dos nove estudos (318, 319, 322, 323, 361, 364,
367), incluindo três estudos de alta qualidade que representaram viés tempo imortal
(accounted for immortal time bias) (318, 322, 368). Dois estudos prospectivos de corte
prospective cohort studies analisaram a relação entre o delirium na UTI e subsequente
comprometimento cognitivo. Um estudo de qualidade moderada descreveu a associação
entre a presença de delirium em um ou mais dias na UTI e a maior incidência de
disfunção cognitiva na alta hospitalar (322). Em um recente estudo prospectivo de corte
(cohort) de qualidade moderada, o aumento da duração de delirium em pacientes
internados na UTI foi associado significativamente a um maior comprometimento
cognitivo nesses pacientes depois de 3 e 12 meses (324).
2. Detecção e Monitoramento de Delirium
a. Pergunta: Pacientes de UTI devem ser monitorados rotineiramente para delirium
com um instrumento objetivo de beira de leito específico para delirium?
(Discussão)
Resposta: Recomendamos a monitorização de rotina para delirium em pacientes
adultos de UTI (+1B).
Justificativa: O delirium é comum em pacientes internados em UTI, tanto nos
submetidos à ventilação mecânica (14, 220, 222, 308, 360, 369, 370) como nos
que não estão recebendo ventilação mecânica (309, 359, 371-379). Os
profissionais de UTI muitas vezes subestimam a presença de delirium em
pacientes, isso porque frequentemente apresentam um quadro de delirium
hipoativo em vez de hiperativo (372, 380). O delirium pode ser detectado tanto
em pacientes de UTI intubados como em não intubados, utilizando-se
ferramentas válidas e confiáveis. Na maioria dos estudos, a detecção de delirium
foi melhorada quando os profissionais de UTI usaram uma ferramenta válida e
confiável para avaliar o delirium (367), permitindo-lhes também tranquilizar
pacientes assustados e desorientados (381). A análise racional do monitoramento
do delirium inclui: 1) os pacientes mais informados em risco (de moderado a
elevado) querem ser monitorados para delirium; 2) dados de coorte de alta
qualidade que relacionaram o delirium aos resultados críticos mostram altas
taxas de miss de delirium na ausência de monitoramento; 3) os médicos têm
implementado com sucesso programas de monitoramento de delirium em UTI
emlarga
escala,
usando
as ferramentas de avaliação recomendadas nestas diretrizes; e 4) os formuladores
de diretrizes podem adotar a avaliação do delirium como parte da rotina de um
atendimento de alta qualidade em UTIs (254, 372, 374, 382, 383). Baseando-se
em evidências moderadas, recomendamos veementemente que pacientes de UTI
que correm risco (de moderado a alto) de sofrerem delirium (por exemplo,
pacientes com: histórico de alcoolismo, comprometimento cognitivo,
hipertensão, sepse grave ou em choque, ventilação mecânica, sedação parenteral
e/ou opióides) devem ser monitorados, rotineiramente, quanto ao
desenvolvimento de delirium, pelo menos uma vez por turno de enfermagem,
usando uma ferramenta de avaliação de delirium válida e confiável.
b. Pergunta: Quais os instrumentos disponíveis para monitoramento de delirium
que têm as evidências mais fortes de validade e confiabilidade em pacientes de
UTI clínica e cirúrgica, ventilados e não ventilados? (Descritiva)
Resposta: O Método de Avaliação para Confusão em UTI (Confusion
Assessment Method for the ICU - CAM-ICU) e a Lista de Verificação da
Triagem de Delirium em Unidades de Terapia Intensiva (Intensive Care
Delirium Screening Checklist - ICDSC) são as ferramentas de monitoramento de
delirium mais válidas e confiáveis em pacientes adultos internados em UTI (A).
Justificativa: Cinco ferramentas de monitoramento de delirium foram avaliadas
para uso em pacientes internados em UTI: 1) o Teste Cognitivo para Delirium
(Cognitive Test for Delirium - CTD), 2) o Método de Avaliação para Confusão
em UTI (Confusion Assessment Method for the ICU - CAM-ICU), 3) Pontuação
de Detecção de Delirium (Delirium Detection Score - DDS), 4) a Lista de
Verificação da Triagem de Delirium em Unidades de Terapia Intensiva
(Intensive Care Delirium Screening Checklist - ICDSC) e 5) Escala de Triagem
de Delirium para Enfermagem (Nursing Delirium Screening Scale - Nu-DESC).
A Tabela 8 compara suas propriedades psicométricas. Tanto o CAM-ICU (308,
359, 371-374, 384-387) como o ICDSC (309, 371) demonstram muito boas
propriedades psicométricas (por exemplo, validade e confiabilidade), e foram
explicitamente projetados para uso em pacientes de UTI submetido ou não à
ventilação mecânica. Traduzidas para mais de 20 idiomas, essas ferramentas
estão atualmente em uso em todo o mundo (315). O método CAM-ICU e a lista
de verificação ICDSC têm apresentado resultados de alta confiabilidade nos
testes entre avaliadores, quando realizados por enfermeiros de UTI e
intensivistas (308, 309, 373). Ambas as ferramentas demonstraram elevada
sensibilidade e especificidade, quando testadas frente aos critérios para avaliação
de delirium da Associação Americana de Psiquiatria (American Psychiatric
Association) (319, 359, 379). A validação preditiva da presença de delirium,
conforme detectado com o método CAM-ICU ou com a lista ICDSC, foi
associada com resultados clínicos do tipo: aumento do tempo de permanência
em UTI e/ou em hospital (318, 319, 322, 323, 360, 361, 363, 364, 367) e maior
risco de mortalidade (318, 319, 321, 322, 359-365). Com base na nossa revisão
de
literatura,
tanto
o
CAM-ICU
como
a
ICDSC
são
ferramentas válidas, confiáveis e viáveis para detectar delirium em pacientes
internados em UTI (254, 309). Enquanto que o CTD (388-390) e a Nu-DESC
(379) atingiram a pontuação ponderada mínima, 12, frente aos critérios
psicométricos de nossa análise. Algumas propriedades psicométricas continuam
sendo testadas para essas ferramentas, incluindo a confiabilidade entre
avaliadores em um ambiente independente da pesquisa e a viabilidade clínica.
Testes psicométricos adicionais com a DDS ainda são necessários (347), a fim
de melhor avaliar sua validade, confiabilidade e viabilidade como ferramenta de
monitoramento de delirium em pacientes em estado crítico.
TABELA 8. Classificação Psicométrica de Ferramentas de Monitoramento de
Delirium
Ferramentas de Monitoramento de Delirium
Critérios
Psicométricos
Classificados
Descrição da
seleção do item
Validação de
conteúdo
Limitações
apresentadas
Confiabilidade
interavaliadores
Confiabilidade
interavaliadores
testado com
equipe não
relacionada
A confiabilidade
entre
avaliadores foi
classificada em
baixa ou
inconsistentes
Número total
de participantes
Critério de
validação:
sensibilidade
Validação de
critério:
especificidade
Validação
preditiva
Viabilidade
CAM-ICU
ICDSC
CTD
Nu-DESC
DDS
2
1
2
1
1
1
0
2
0
0
1
1
1
0
1
2
2
2
2
2
1
1
0
0
0
NA
NA
NA
NA
0
2
2
2
2
2
2
2
2
2
0
2
1
2
2
2
2
2
0
1
0
1
0
0
0
0
Diretivas
de
utilização
Relevância da
escala
na
prática
Pontuação total
(intervalo: 0-19
ou 21)
Pontuação
ponderada
(intervalo: 0-20)
Qualidade das
evidências
psicométrica
(baseada
em pontuações
ponderadas)
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
18/19
14/19
14/19
11/19
9/21
19,6
16,8
13,0
12,4
8,2
VG
VG
M
M
VL
VG, muito bom, M = moderado; VL = muito baixo; NA = não aplicável.
afaixa de pontuação ponderada (0-20): Muito boas propriedades psicométricas (VG): 15-20;
Boas propriedades psicométricas (M): 12-14,9; Algumas propriedades psicométricas aceitáveis,
mas outros estudos precisam ser realizados (Baixo): 10-11,9; Muito poucas propriedades
psicométricas relatadas, ou resultados inaceitáveis (VL): <10.
Desde a conclusão de nossa revisão e análise da literatura em 2010 sobre ferramentas de
monitoramento de delirium, vários estudos adicionais têm sido publicados analisando
a sensibilidade, especificidade e confiabilidade de ferramentas de avaliação de delirium
na prática clínica (391-394). Uma meta-análise de cinco ferramentas de triagem de
delirium em UTI descobriram que o CAM-ICU e a ICDSC foram as ferramentas mais
sensíveis e específicas para a detecção de delirium, de acordo com nossa recomendação
(392). Uma meta-análise separada de estudos comparando o CAM-ICU com a ICDSC
também encontrou um elevado grau de sensibilidade e especificidade para ambas as
ferramentas (393). Estudos adicionais são necessários para avaliar o desempenho de
ferramentas
para
monitoramento
de
delirium
na prática clínica rotineira em diferentes tipos de pacientes de UTI (391, 394).
c. Pergunta: A implementação de um monitoramento rotineiro para delirium é viável na
prática clínica? (Descritiva)
Resposta: O monitoramento rotineiro para delirium em pacientes adultos internados em
UTI é viável na prática clínica (B).
Justificativa: Evidências de qualidade moderada sugerem que a monitorização rotineira
de delirium é viável na prática clínica. Numerosos estudos de implementação, incluindo
mais de 2.000 pacientes de várias instituições, mostraram taxas de adesão para o
monitoramento de delirium de mais de 90%. Enfermeiros e médicos de UTI
demonstraram
alta confiabilidade nos dados obtidos entre avaliadores, especialistas treinados que
usaram várias das ferramentas recomendadas para monitoramento de delirium (254,
372, 374, 382, 383). Embora os estudos mostrem que a implementação do
monitoramento de delirium é viável em UTI, a falta de médicos que apoiam esta prática
é uma barreira significativa (395). Estratégias de sucesso para superar esse obstáculo
requerem que se enfatise fatores humanos e a mudança da cultura de UTI (316). Um
estudo mais recente da implementação da monitorização do delirium (publicado após as
evidências terem sido classificadas para este tópico), que incluiu mais de 500 pacientes
de UTI (médica, cirúrgica e cardíaca) e mais de 600 enfermeiros de UTI, durante um
período de 3 anos, reforça a conclusão de que o monitoramento rotineiro de delirium é
viável na prática clínica (394).
3. Fatores de Risco para o desenvolvimento de Delirium
a. Pergunta: Quais os fatores de risco que estão associados com o
desenvolvimento de delirium na UTI? (descritiva)
Resposta: Quatro fatores de risco de base estão positiva e significativamente
associados com o desenvolvimento de delirium na UTI: demência preexistente,
história de hipertensão, alcoolismo e presença de uma doença de alta gravidade
na admissão (B).
Justificativa: Os seguintes fatores de risco de base foram relatados como
significativos em duas ou mais análises com multiplas variáveis: demência
preexistente (329, 375, 396); história de hipertensão de base (318, 397);
alcoolismo,
definido como a ingestão de 2-3 ou mais drinques por dia (318, 396), e uma alta
severidade da doença de admissão (318, 328, 329, 398). Embora a idade seja
identificada como um dos fatores de risco mais significativos para o
desenvolvimento de delirium fora da UTI, apenas dois estudos relataram a idade
como sendo um fator de risco significativo em pacientes de UTI (328, 398),
enquanto que quatro estudos relataram a idade como sendo um fator de risco
insignificante
(318,
375,
396,
399).
Pesquisas adicionais são necessárias para confirmar a relação entre a idade e o
desenvolvimento de delirium em pacientes de UTI.
b. Pergunta: O coma é um fator de risco para o desenvolvimento de
delirium na UTI? (descritiva)
Resposta: O coma é um fator de risco independente para o
desenvolvimento de delirium em pacientes de UTI. Para estabelecer uma relação
definitiva entre os vários subtipos de coma (por exemplo, a medicação
relacionada, estrutural, neurológica, médica) e o delirium em pacientes
internados
em
UTI
estudos adicionais são necessários (B).
Justificativa: Vários estudos têm mostrado o coma como sendo um fator de risco
independente para o desenvolvimento de delirium em pacientes internados em
UTI (318, 399). Um estudo adicional classificou o coma em três categorias:
coma médico (por exemplo, devido a uma condição neurológica primária), coma
induzido por sedativos e coma multifatorial (coma médico e induzido por
sedativos) (318). Neste estudo, o coma induzido por sedativos e o coma
multifatorial foram significativamente associados ao desenvolvimento de
delirium, mas o coma médico não (318).
c. Pergunta: Quais os fatores de risco relacionados com o tratamento em UTI
(adquiridos) (isto é, uso de opiáceos, benzodiazepínicos, propofol e dexmedetomidina)
que estão associados com o desenvolvimento de delirium em pacientes adultos de UTI?
(descritiva)
Resposta: Dados conflitantes rodeiam a relação do uso de opióides com o
desenvolvimento de delirium em pacientes adultos internados em UTI(B). O uso de
benzodiazepínicos
pode
ser
um fator de risco para o desenvolvimento de delirium em pacientes adultos de UTI (B).
Não existem dados suficientes para determinar a relação entre o uso de propofol e o
desenvolvimento de delirium em pacientes adultos internados em UTI (C).
Em pacientes adultos de UTI submetidos à ventilação mecânica e em risco de
desenvolver delirium, as infusões de dexmedetomidina administradas para sedação
podem estar associadas com uma menor prevalência de delirium em comparação com a
administração de infusões de benzodiazepínico (B).
Embora estes dados fazer não provar que as benzodiazepinas são causais ou que
dexmedetomidina é protetora, essa literatura sugere que benzodiazepinas pode ser um
fator de risco para o desenvolvimento de delirium na UTI. se dexmedetomidina reduz o
risco de pacientes de UTI em desenvolvimento delirium agora está sob estudo.