the PDF file - Vol. Numbers 41 – 50

VOLUME 9
ABRIL-JUNHO DE 1983
NÚMERO 2
ÓRGÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA
Fundador: Alberto Gentile
Redator-Chefe: Rubem de Andrade Arruda
Editor: Haward Kano
Cons. Editorial:
Paulo José Pereira Bringel,
José Sheinkman,
Milton Velmovitsky
SUMÁRIO
EDITORIAL
PIELONEFRITE ENFISEMATOSA
FÍSTULA URETERO - ESTERCORAL
CANDIDIASE RENAL: FUNGUS - BALLS
SCHISTOSOMOSE MANSÔNICA DO TRATO UROGENITAL
CÂNCER UROLÓGICO II - CÂNCER DE BEXIGA
GRADUAÇÃO HISTOLÓGICA DO CARCINOMA DE PRÓSTATA
RESSECÇÃO TRANSURETRAL (RTU) DA PRÓSTATA NO CÃO - ESTUDO DAS REPERCUSSÕES EM
PARÂMETROS HEMODINÂMICOS E NA COMPOSIÇÃO SANGÜINEA
O FATOR ARTERIAL NA ETIOPATOGENIA DA VARICOCELE
57º ANIVERSÁRIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA
13/05/1926 – 13/05/1983
SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA
DIRETORIA
BIENIO 81/83
50 Vice-Presidente:
Milton da Silva Barros (BAl
Secretário-Geral:
Aday Coutinho (RJ)
1 Secretário:
Humberto Fernandes de Matos (RJ)
20 Secretário:
Fernando Vasconcelos Pombo (CE)
3 D Secretário:
Emanuel Leal Chaves (RJ)
1 P Tesoureiro:
Eduardo CÔrtes Gouvêia e Silva (RJ)
Presidente:
Prof. José Oswaldo Soares (CE)
Presidente Eleito:
Aparieio Silva Assis (83/85) (MG)
1 P Vice.Presidente:
José Ewerton do Amaral (PA)
2° Vice·Presidente:
Alfredo Duarte Cabral (SP)
3 P Vice·Presidente:
Jollo Mariano Machado (DF)
4 P Vice-Preside~te:
Jacinto Londres G. de Medeiros (PB)
°
2 D T ..oureiro:
Ary da Silva Ramalho (CE)
]D Tesoureiro:
Paulo Roberto Martins Rodrigues (RJ)
Secretária da SBU:
Theresa da S. Collaço (RJ)
Bibliotecário:
Gerardo de Aguiar Chaves (PI)
Jornal Brasileiro de Urologia
Redator-Chefe:
Rubem de Andrade Arruda (RJ)
Editor do J.B. U.:
Haward Kanô (RJ)
Conselho Edito.ial:
Paulo José Pereira Bringel (RJ)
José Sheinkman (RJ)
Nilton Velmovitski (RJ)
- - - - - - - - - - ' COMISSOES - - - - - - - - Comi..õo de Seleção e Titulo de Especialista
Comissão de ~tica e Defesa Profissional
José dos Santos Perfeito (Presidente) SP - Mario Roberto Garcia Marques ES - Milton
Cesar Scaramuzza PR - Rodolpho Flavio Forster RJ - Frederico Osvaldo Queiroz e Silva
SP
Gilberto Menezes de Goés (Presidente) SP - Jurandyr Raimon Costa MG Lenz RJ - Olavo Rodrigues CE - Antonio Carlos da Costa Cavalcanti PE
Comissão de Ensino e Treinamento
Conselho de Economia
José dos Santos Pereira (Presidente) BA - Eudes Fernandes de Andrade DF -. Augusto
Oswaldo Soares CE - Fernando Vieira RJ - Léo Mauro Xavier SC
Antonio Mota Pontes (Presidente) CE - Geraldo Terreri RJ - Saloma Cutin RS - Darcy
Vilela Itiberê SP - Wilton Adriano da Silva GO
Uno Lima
---------DEPARTAMENTOS--------A) U ropediatria - Salvador Vilar Correia Lima - PE
B) Endoscopia Urinária - Geraldo de Campos Freire Filho - SP
C) Doenças Sexualmente Transmissiveis - Corintho dos Santos Filho - GO
D) Uroginecologia - Lourival de Barros Barbalho - PA
E) Uroneurologia - Milton Borreli - SP
F) Andrologia - Nelson Rodrigues Netto (SP)
MEMBROS TITULARES
Membros Titulares serão os que preencherem os seguintes requisitos:
a) Ser brasileiro; b) Ser Membro Efetivo; c) Ter Título de Especialista
concedido pela S.B.U. e pagarem anuidades estipuladas pela Diretoria
(Art. 8? e 9? do Estatudo da Sociedade Brasileira de Urologia).
MEMBROS EFETIVOS/1983
Membros Efetivos serão os que preencherem os seguintes requisitos:
a) Apresentação de certificado de conclusão de residência em Urologia,
cumprida em instituição reconhecida pela Comissão de Credenciamento de
Serviço e Residência de S.B.U. ~or um período não menor de dois anos; ou
b) Apresentação de certificado de comprovado exercício da especialidade
urológica por um período não menor de cinco anos como atividade única,
fornecida por instituição idÔnea ou por quatro Membros Titulares e a
critério da Comissão de Seleção e Titulo de Especialista; ou c) Apresentação
de certificado de aprovação em concurso oficial de provas e titulos de especialidade; ou d) Certificado de Residência no estrangeiro, a critério da
Comissão de Seleção de Titulos de Especialista. - O candidato a Membro
Efetivo deverá ser proposto por três Membros Titulares da S.B.U_; pagará,
até o dia 30 de junho de 1983, a taxa de inscrição de Cr$ 16.000,00. - O
pagamento será à Seção Sede, (RJ): pessoalmente; ou enviando cheque
nominal, cruzado; ou depositando em qualquer Agência do UNIBANCO,
em nome da Sociedade Brasileira de Urologia - Agência 161 - Conta
n? 109-65218, Rua Voluntários da Pátria 229 - AlB - Botafogo - Rio RJ.
(Apud Art. 6? do Estatuto da SBU).
TITULO DE ESPECIALISTA EM UROLOGIA/1983
A) Inscrições: Até o dia 30 de junho de 1983.
B) Taxa de inscrição ao exame de Título de Especialista: Cr$ 20.000,00.
até o dia 15 de agosto de 1983, que só poderá ser paga à Seção Sede (RJ),
pessoalmente, ou enviando cheque nominal, cruzado, ou depositado em
qualquer agência do UNIBANCO, em nome da "Sociedade Brasileira
de Urologia - UNIBANCO - Agência 161, Conta n? 109-652/8. Rua
Voluntários da Pátria, n? 229/ A-B. Botafogo, Rio, R.I."
C) Local e data: dia 11 de setembro de 1983, Fortaleza, Ceará - XIX Congresso Brasileiro de Urologia.
D) Condições exigidas:
1. Ser Membro Efetivo.
2. Apresentar Relação de 20 (vinte) grandes cirurgias urológicas realizadas pelo candidato, registrando: a) Resumo do prontuário do
paciente. b) Número de registro do prontuário. c) Descrição da propedêutica. d) Indicação da cirurgia, com justificativa. e) Sumário da
cirurgia realizada. f) Conduta pós-operatória. g) Laudo anátomopatológico. - (Caráter eliminatório).
3. Curriculum Vitae, com relação de Títulos. - (Nota mínima de aprovação S; peso 2 na média final).
4. Prova escrita, para os candidatos selecionados nas exigências anteriores, com 100 perguntas, a serem respondidas em 2 horas. - (Nota
minima de aprovação 5; peso 3 na média final).
S. Atingir média final i~al ou superior a 6.
PROGRAMA DA PROVA ESCRITA
Anatomia cirúrgica do aparelho urogenital
Anamnese e exame físico do aparelho urogenital
Interpretação de exames laboratoriais
Fisiologia e fisiopatologia do sistema urogenital
Infecções urinárias especificas e inespecíficas
Doenças sexualmente transmitidas
Litiase urinária
Traumas do sistema urogenital
Disfunção vesical neurogênica
Tumores do sistema urinário
Tumores do aparelho genital
Anomalias congênitas do aparelho genital
Anomalias congênitas do aparelho urinário
Doenças do retroperitônio
Infertilidade masculina
Transplante renal ou cirurgia extracorpórea dos rins
Sindromes psicossomáticas em urologia
Hipertensilo renovascular
AOS COLABORADORES
o "Jornal Brasileiro de Urologia" destina-se à publicação de
trabalhos que contribuam para o progresso e a difusão da Urologia e
especialidades afins.
As colaborações deverão ser enviadas ao: Jornal Brasileiro de
Urologia - SBU, Rua Visconde Silva, 52, salas 1103-4 - Botafogo
-CEP22.281- RiodeJaneiro- RJ.
o Conselho Editorial julgarâ da oportunidade de publicação,
considerando as normas do JornaJ.
Os conceitos, fatos ou opiniões publicados, são de inteira
responsabilidade dos respectivos autores.
A redação deve ser clara, concisa e precisa, rogando-se aos
colaboradores que façam revisão final do texto antes de enviâ-Io ao
J.B.U.
O titulo deve ser curto, ou complementado por subtitulo, com
termos que lhe possibilitem a indexação.
Os originais devem ser datilografados em espaço duplo, deixando margens de no mínimo 2,5 cm, em papel formato ofício,
numa só face.
As legendas das ilustrações e as tabelas devem ser datilografadas à parte.
As ilustrações devem trazer no verso, à lâpis, o titulo do
trabalho, o nome do autor, o n{1mero da ilustração no texto e sua
legenda. As cópias fotogrâficas devem-ser tiradas em papel brilhante
e os desenhos feitos à tinta preta sobre papel branco.
~ indispensâvel apresentar resumo do trabalho, com versão em
inglês.
As referências bibliogrâficas devem ser listadas por ordem alfabética, pelo último sobrenome do(s) autor(s) e atender às regras da
Associação Brasileira de Normas Técnic~s (ABNT-NB-66) - Normalização da documentação no Brasil. 2!' Ed., Rio de Janeiro,
constando de Bibliografia e Documentação, 1964.
"Para artigos de periódicos, indicar: autor(es) do artigo mencionar o sobrenome em letras maiúsculas, seguido does) pre-
nome(s), separado por vírgula; ponto; título do artigo; ponto;
título do periódico - grifado; vírgula; local de publicação;
vírgula; número do volume - em destaque; número do fascículo - entre parênteses; dois pontos; números da página inicial
e da final do artigo - separados por hífen; vírgula; data do volume ou fascículo; ponto.
Ex.: SOUTO, C. A. V.; LISBOA, 1. F.; THORELL, E. - Fibroma
retroperitoneal gigante. J. Bras. Urol., Rio de Janeiro,
9 (1): 60-1,1983.
Para citação de livros, indicar: autor, título da publicação original - quando tradução indicar o tradutor; número da edição;
local de publicação; editor; ano de publicação; número de páginas ou de volumes.
Ex.: RACE, R. R. & SANGER, R. Blood groups in mano 4~ cd.
Philadelphia, F. A. Davis Co., 1962, 231 p.
Para citação de trabalhos publicados em livros, indicar: autor da
parte referenciada; título da parte referenciada; In: - citar o
livro onde o trabalho foi publicado.
Ex.: STAMEY, T. A. - Infection Stones. In: Urinary Infections.
Baltimore, Williams and Wilkins Co., 1972, cap_ 8, p.
213-29.
As colaborações devem ser apresentadas em 2 vias, completas,
a fim de controlar a composição pela empresa gráfica.
O Jornal Brasileiro de Urologia é editado trimestralmente,
formando anualmente um volume.
Os artigos publicados só poderão ser reproduzidos total ou parcialmente em outros periódicos ou veículos de divulgação, com
menção obrigatória da fonte e autorização prévia do JBU.
Toda correspondência, comunicações de mudança de endereço
etc., deve ser encaminhada ao SBU, Seção Sede (RJ).
O preço da assinatura estâ incluído na anuidade devida à SBU.
Aceita-se permuta com publicações congêneres.
PReMIOS DA SOCIEDADE BRASILEIRA
DE UROLOGIA
1 - Prêmio Professor Alberto Gentile
Homenagem justa ao Ex-Presidente da Sociedade
Brasileira de Urologia que, por seu espírito democrata, abriu as portas da Sociedade a todos os
Urologistas.
Constituiu incentivo aos Urologistas que iniciam
a atividade na especialidade.
Láurea
1 Certificado e 1 Diploma
Regulamento:
Art. I
Fica instituída a medalha Professor Alberto Gentile, como prêmio, ao candidato ao Título de
Especialista de Urologia que obtiver oI'? lugar no
concurso, que se realizará durante o Congresso
Brasileiro de Urologia.
Art. 11
A Comissão Julgadora, anunciará o resultado do
concurso, indicando o premiado ou seja, o candidato que obtiver a maior soma de pontos, antes
do encerramento do Congresso. Caso haja empate,
o candidato mais moço será o contemplado.
Art. UI
O referido prêmio Prof. Alberto Gentile, constará
de 1 medalha, 1 certificado que serão confeccionados pela SBU.
Art.N
A entrega da medalha e certificado será efetuada
pelo Presidente da SBU durante a Sessão de encerramento do Congresso Nacional de Urologia
e posteriormente, publicado o evento na revista
"Jornal Brasileiro de Urologia".
Art. V
Os casos omissos deste regulamento serão resolvidos pela Diretoria da SBU:
Parágrafo Único:
A medalha terá o nome do Prof. Alberto Gentile
(em face da valiosa contribuição científica prestada à especialidade).
2
Prêmio Armando Aguinaga
Instituído pela família do Ex-Presidente Sergio d' Avila Aguinaga, no dia 5 de abril de 1978, homenageando
um dos mais competentes e dedicados ginecologistas
desta terra.
Láurea:
Medalha Armando Aguinaga, Diploma e premIO
material a ser estipulado pela Comissão de Economiada SBU.
Regulamento:
Art I
O prêmio Armando Aguinaga, será conferido ao
melhor trabalho sobre Uroginecologia ou Obstetrícia apresentado como tema livre durante a realização dos Congressos da SBU.
Art.II
O autor ou autores terão que estar inscritos no
Congresso.
Art. III
As inscrições terão que ser feitas na Secretaria do
Congresso e na Secretaria da SBU, com o prazo de
60 dias antes da data da realização do Congresso.
Art. IV
Os trabalhos serão julgados por 3 Membros Titulares e pelo Presidente da SBU.
Art. V
A entrega do prêmio será realizada durante o banquete do encerramento pelo Presidente da SBU,
ou por um representante da famIlia Aguinaga.
Art. VI
Os casos omissos deste regulamento serão resolvidos pela Diretoria da SBU.
3 - Prêmio Professor Campos Freire
Justificativa: O Professor J. G. de Campos Freire,
falecido no ano de 1976, Ex-Presidente da SBU,
além de grande professor e Urologista brilhante,
entusiasta da especialidade estimulador do seu
Progresso.
Com o objetivo de prestar eterna homenagem ao
seu nome, a SBU criou este prêmio.
Láurea: Medalha Campos Freire, diploma, custeio
da passagem de ida e volta da cidade do laureado
até o local em que se realizar o Congresso.
Regulamento:
Artl
Fica criado o prêmio Campos Freire.
Art. 11
O prêmio será conferido ao melhor trabalho apresentado no Congresso Brasileiro de Urologia.
Art.III
O prêmio constará de diploma, medalha e passagem ida e volta da cidade do vencedor até o local
do Congresso
Art. IV
Poderão concorrer ao prêmio os Membros Titulares com idade máxima de 35 anos até o dia da
incrição.
Art. V
Os trabalhos deverão ser inscritos no Congresso
com cópias enviadas a Secretaria da SBU para
serem julgados pela Comissão.
Art. VI
O trabalho terá prioridade para publicação no
Jornal Brasileiro de Urologia.
Art. VII
A comunicação ao vencedor será feita pela comissão até 30 dias antes do Congresso.
Art. VIII
O prêmio será entregue em sessão solene nojantar
de encerramento pelo presidente da SBU.
Art.IX
A Comissão julgadora será formada pelo presidente
e 3 Membros Titulares escolhidos pelo presidente
da SBU.
ArLX
Não poderão concorrer ao Prêmio Campos Freire
os Membros Titulares pertinentes a Secção do Rio
de Janeiro e São Paulo.
Art. XI
A decisão da Comissão com relação ao prêmio é
irrecorrível.
Art. XII
Os casos omissos serão resolvidos pela Diretoria.
57 Q ANIVERSÁRIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA
13/05/1926 - 13/05/1983
Em cerimônia realizada na Seção-Sede, foi incluída a fotografia do Prof. João Átila Rocha à Galeria dos Ex-Presidentes da SBU.
o Prof. Átila Rocha agradece ao Prof. Oswaldo Soares a homenagem da SB U.
O Prof. Sérgio Aguinaga, Ex-Presidente da SBU; D. Theresa
Collaço, Secretária; Dr. Mario Ma"ese, Presidente da Seção
de São Paulo.
Sob o aplauso do Prof. José Oswaldo Soares, Presidente da
SBU, a Sra. Maria Aparecida Rocha desce"a o retrato de seu
marido Prof. Átila Rocha.
Em jantar, no Clube Germânia, o Secretário-Geral Dr. Aday
Coutinho faz entrega de Placa de Prata ao Sr. Heinz Strattner,
em homenagem aos bons serviços prestados à SBU.
editorial
No período de 11 a 18 de setembro próximo, será realizado, em Fortaleza, Ceará, o
XIX Congresso Brasileiro de Urologia.
Todos nós sabemos que os congressos são a expressão de vitalidade das diversas associações.
É a oportunidade própria para quem tem cultura e experiência oferecer aos consócios que
aproveitam para aprender, ampliar seus conhecimentos, trocar idéias e além disto, é sempre
uma festa de congraçamento da classe, ocasião de reencontrar os colegas e amigos e estabelecer
novas amizades.
Fortaleza é uma cidade bonita e alegre, de povo gentil e hospitaleiro.
Oferece aos visitantes, durante o mês de setembro, um clima estável, em torno de 270 e
amenizado por uma briza constante e gostosa.
Para a organização do programa do congresso, procuramos satisfazer a todos. E não foi
fácil, pois em Curitiba pedimos sugestões. Mais de duzentas sugestões nos foram apresentadas
através das respostas às perguntas que distribuímos aos c0I!.gressistas.
Houve muitas sugestões interessantes que foram aproveitadas, mas muitas vezes, as
opiniões eram absolutamente contraditórias. Os assuntos escolhidos resultaram das sugestões
dos vários congressistas que responderam ao questionário apresenta'do no último congresso.
Conferências', teremos poucas, dentre elas merece salientar a que será proferida pelo
Prof. Andre Victor Schally, Prêmio Nobel de Medicina, em 1977, sobre os hormônios hipotalâmicos e utilização de análogos LH e RH no tratamento de câncer da próstata, em português,
pois ele é casado com uma brasileira e aprendeu português; serão mais numerosas as mesas-redondas cujos temas são: massas abdominais infantis, traumatismo do aparelho urinário, urolitíase, oncologia urológica, impotência e urodinâmica.
São oferecidos cursos sobre: Doenças Sexualmente Transmissíveis; Uroginecologia,
Endoscopia Urinária, Infertilidade e Uropediatria.
Haverá um curso especial sobre meios diagnósticos em Urologia que, temos certeza, será,
muito concorrido e interessante.
Convidamos vários urologistas estrangeiros, que nos trarão, certamente, experiência e
novidades.
No dia 11 de setembro, será realizado o 4<? exame para obtenção do título de especialista. Ao examinado, que tirar a melhor nota, será concedido, pela primeira vez, o Prêmio
Alberto Gentile.
Estamos preparando um Programa Social com todo carinho que, certamente agradará a
todos, especialmente às senhoras presentes, que terão oportunidade de complementar o enxoval
da filha que vai casar ou do neto que irá nascer, pois o artesanato cearense é conhecido pela
sua beleza, bom gosto e bons preços.
Procuramos introduzir uma novidade no horário do congresso que irá agradar a todos.
Pela manhã, haverá cursos e temas livres, assuntos mais próprios para os moços.
As conferências e mesas-redondas terão início somente às 14 horas.
Há bastante tempo para dormir e gozar as praias que são lindíssimas.
Sabemos que para comparecer ao Congresso, as despesas serão grandes, pois em face da
inflação galopante que aí está, as passagens de avião,_os hotéis são proibitivos, mas fazemos um
apelo todo especial para que venham, nos dêem o prazer da sua presença da sua colaboração
tragam-nos o calor de sua amizade e assim estaremos cooperando para o fortalecimento da
Sociedade·Brasileira de Urologia.
José Oswaldo Soares
Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia
J. Br. Urol. - Vol. 9 NÇl 2 - 1983
pielonefrite enfisematosa
ENOQUE CAVALCANTE SANTOS - ALEX RISKALLA NOGUEIRA
do Hospital do Andaraí - INAMPS - Rio de Janeiro - RJ
INTRODUÇÃO
como também a gravidade e a mortalidade são bem
maiores na pielonefrite enfisematosa.
Após estudo de todos os casos relacionados até o
momento, concordamos com Dunn e cols. (6) que preconizam uma modificação no tratamento da pielonefrite
enfisematosa: os pacientes com evidência desta doença
devem ser avaliados da possibilidade de obstrução do
fluxo urinário. Se não há obstrução, deve ser administrado um breve tratamento com altas doses do antibiótico apropriado. Com a persistência dos sintomas tóxicos
ou de gás renal ou peri-renal, deverá ser indicado o tratame:nto cirúrgico para salvar a vida do paciente, já
pensando-se na possibilidade da realização de uma nefrectomia pois a incisão e drenagem devem ser reservadas
para os casos de grande risco cirúrgico.
Foram descritos na literatura dois casos de recidiva
em rim contralateral normal. Por este motivo, advoga-se
a quimioterapia de supressão durante toda a vida do
paciente, associada a um controle clínico-laboratorial
periódico para detectar infecção no trato urinário.
Como está esquematizado no Quadro I, dados estatísticos comprovam a eficiência do tratamento cirúrgico
versus tratamento conservador.
A pielonefrite enfisematosa foi primeiramente descrita em 1898 e até agora existem 44 casos registrados na
literatura mundial. É uma patologia rara, geralmente
grave e às vezes letal, que acomete o parênquima renal
onde se instala uma infecção aguda com necrose do
parênquima e formação espontânea de gás. O germe mais
comumente implicado é a Escherichia coli, mas Proteus,
Pseudomonas, Aerobacter e Klebsiella podem também
ser responsáveis. Bactérias do gênero Clostridium nunca
foram encontradas.
A pielonefríte esnftsematosa é geralmente encontrada
em pacientes diabéticos com ou sem obstrução no trato
urinário, entretanto a ocorrência em pacientes não
diabéticos está sempre associada à obstrução.
Há somente três possibilidades de se encontrar gás
no trato urinário: 1. gás atmosférico introduzido por
instrumentação; 2. gás resultante de fístula com o trato
gastrointestinal; 3. gás produzido por bactéria aeróbia.
A patogênese da formação de gás por bactéria não
é de todo conhecida. Desde que esta condição está
comumente associada a pacientes diabéticos é postulado
que as altas doses de glicose nos tecidos propiciam a
produção de dióxido de carbono e hidrogênio através
da fermentação. Estes gases, por serem facilmente difusíveis, penetrariam no parênquima renal e tecido perirenal. Esta explicação, porém, não satisfaz completamente pois a pielonefrite enfisematosa é rara em diabéticos e também não explica a ocorrência em pacientes
não diabéticos.
Devemos distinguir a presença de gás no parênquima
renal da pielonefrite enfisematosa, da pielite ou ureterite enfisematosas relatadas por Turman e Rutherford
(15), ou ainda do abscesso peri-renal com formação
de gás, pois, nestas patologias a terapêutica é diferente
APRESENTAÇÃO DO CASO
I. P. O., 30 anos, sexo feminino, foi internada em
hospital privado com toxemia gravídica, caracterizada
por hipertensão arterial, edema e convulsões. Foi induzido o parto, vindo a nascer feto em boas condições.
Transferida para outro hospital, apresentou hemorragia
digestiva e paraplegia dos membros inferiores. Feito
mielograma que constatou angiomatose medular a
nível de T6 a L2. Como havia agravamento do seu .quadro clínico com endotoxemia, foi transferida para o
CTI.
Quadro I
N9 casos
N? mortes
% mortalidade
9
6
67
Tratamento cirúrgico
36
8
22
Total
45
14
31
Tratamento conservador
OBS.: Todas as mortes pós-cirurgia ocorreram em pacientes diabéticos.
63
J. Sr. Urol. - Vol. 9 N9 2 - 1983
Os exames laboratoriais mostraram hematócrito
38%, 9.400 leucócitos com grande desvio à esquerda,
glicemia 212 mg%, uréia 59 mg% e creatinina 2,0 mg%.
Rx simples do abdome mostrou restos de contraste no
canal raquimedular e imagem aérea confinada à fascia
de Gerota, fazendo-se a suspeita de pielonefrite enfisematosa (Fig. 1). Cultura de urina foi solicitada.
Iniciou-se rapidamente a aplicação de antibióticos
apropriados em altas doses. Porém, como não havia
melhora aceitável do quadro clínico e a toxemia se agravava, a paciente foi conduzida à cirurgia, onde à abertura da fascia de Gerota encontramos grande quantidade
de secreção purulenta, fétida, de cor achocolatada e
aspecto efervescente. O parênquima renal era de consistência mole e friável, de aspecto escuro e necrótico
(Fig. 2). Realizamos a nefrectomia esquerda.
A paciente obteve uma ligeira melhora nas primeiras
24 horas de pós-operatório porém. seu quadro clínico
voltou a se deteriorar apresentando hemorragia digestiva,
convulsões e infusiciência respiratória que. culminaram
com o óbito no 4'? dia de pós-operatório. A cultura de
urina mostrou infecção por Escherichia colí.
Fig. 2 - Peça cirúrgica mostrll rim esquerdo com parênquima
escuro e necrotíco.
RESUMO
A pielonefrite enfisematosa é uma patologia rara,
com acentuado índice de morbidade e mortalidade. Os
autores relatam o 4S<? caso encontrado na literatura
mundial, com orientação para seu diagnóstico e tratamento eficaz.
SUMMARY
The emphysematous pyelonephritis is arare patho·
logy with great rate of morbidity and mortality. The
authors present the 45 th case found in the world
medical1iterature with orientation to effective diagnosis
and tratment.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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emphysema. J. Urol, 102: 390, 1969.
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3. COSTAS, S. - Renal and perirenal emphysema. - Brit.
1. UroI, 44: 311,1972.
Fig. 1 - Rx simples do abdome mostra i'magem aérea desenhando o rim esquerdo.
J. Br. Urol. - Vol. 9 NC? 2 - 1983
64
Renal emphysema and retencion of renal function. -
4. DAVIES, C. J. e SMITH, P. J. - Short case report: Renal
emphysema. - J. Urol, 46: 107, 1974.
5. DE PAUW, A. P. e ROSS, G.J. -Emphysematous pyelonephritis in a solitary kidney. - J. Urol, 125: 937, 1981.
J. Urol, 106:463, 1971.
11. LEE, S. E., VOU, D. K. e KIM, Y. K. - Emphysematous
pyelonephritis.1. Urol, 118: 915, 1977.
12. OLSON, K. L. - Renal Escherichia coli infection associated
with diabetes mellitus. - Amer. J. Roentgen, 78: 719,
1957.
13. SCHAINUCK, L. L, FOUTY, R. e CUTLER, R. E. - Emphysematous pyelonephritis: A new case and review
of previous observations. - Amer. J. Med, 44: 134,
1968.
14. STOKES, J. B. Jr. - Emphysematous pyelonephritis. - J.
Urol, 96: 6, 1966.
15. TURMAN, A. E. e RVTHERFORD, C. - Emphysernatous
pyelonephritis and perinephric gas. - J. Vrol, 105: 165,
1971.
6. DUNN, S. R., DEWOLF, W. C. e GQNZALEZ, R. - Emphysematous pyelonephritis. - J. Urol, 114: 348, 1975.
7. EMMETT, J. L., WITTEN, D. M., MYERS, G. H. Jr. e UTZ,
D. C. - ClinicaI Urography. 4 ed. Philadelphia, W. B.
Saunders Co., 1977.
8. FREIHA, F. S., MESSING, E. M. e GROSS, D. M. - Emphysematous pyelonephritis. - J. C. E. Urol, 18: 9,1979.
9. GODEC, C. 1., CASS, A. S. e SERI\.SETH, R. - Emphysematous pyelonephritis in a solitary kidney. - J. Urol,
124: 119, 1980.
1O.IRELAND, G. W., JAVADPOUR, N. e CASS, A. S. -
65
J. Sr. Urol. - Vol. 9 N<? 2 - 1983
fístula uretero-estercoral
NEWTON F. OLNEIRA, EDUARDO GOl.NEIA E SILVA, IRINEU RUBINSTEIN, SÉRGIO D'AVILA AGUINAGA
do Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas da VERJ - Rio de Janeiro - RJ
INTRODUÇÃO
sultado, conforme urografia de controle do dia 07/12/79
(Fig. 3). Obteve alta no dia 15/12/79.
Atualmente assintomático e sem infecção urinária.
A ocorrência de fístula uretero-estercoral é extremamente rara e somente poucos casos têm sido descritos
na literatura.
Antes de 1925 a tuberculose era o principal fator
etiológico e mais recentemente os traumas externos, as
complicações cirúrgicas, as colites e as invasões tumorais constituem as principais causas de fístula ureteroestercoral.
Chester Winter em 1972 relata um caso de fístula
uretero-cólica associada a um adenocarcinoma no trajeto
fistuloso.
RELATO DE CASOS
Caso 1
P.R.C., sexo masculino, 15 anos, estudante, natural
do Rio de Janeiro, registro HC-UERJ 442.567.
Foi internado em 29/09/79 com história de traumatismo por arma de fogo e ao exame físico apresentava
sinais de artrite sépticas coxo-femaral esquerda e o RX
de bacia evidenciava um P.A.F. (projétil de arma de
fogo) ao nível desta articulação, apresentava ainda
febre, diarréias constantes e anemia (HTC-28%).
Em 10/10/79 foi realizada uma urino cultura havendo
crescimento de Klebsiella pneumoniae, sendo iniciado
antibióticoterapia.
Em 23/10/79 apresentou abscesso coxo-femoral
esquerdo, sendo submetido a artrotomia, drenagem e
tração trans-esquelética. Duas semanas após foi repetida
a urinocultura e desta vez houve crescimento de Proteus
mirabilis - 500.000 col/ml, iniciado cefalotina e clindamicina devido ao estado séptico apesar da hemocultura
realizada ter evidenciado somente Stafilococus aureus.
A urografia excretora realizada em 12/11 mostrou
hidronefrose esquerda e lesão ureteral distaI (Fig. 1). A
cisto grafia foi normal.
Logo a seguir foi realizado reto-segmoidoscopia que
evidenciou "urina" descendo do cólon para o reto, sem
contudo se evidenciar o local da fístula. O clister foi
inconc1usivo quanto a localização exata do trajeto
fistuloso (Fig. 2).
Foi submetido a ureteroneocistostomia em 24/11/79
pela técnica extravesical (Lich-Gregoir), com ótimo re-
J. Br. Urol. - VaI. 9 N<? 2 - 1983
Fig. 1 - Urograjlfl Excretora: P. A. F. projetado sobre articulação coxo-femural esq.; dilatação uretero piélica esq.; extravasamento de contraste e desvio do ureter distai para a linha
mediana (caso 1).
Caso 2
A.M.S., 49 anos, doméstica, natural do Rio de Janeiro,
registro HC-UERJ 378.803.
Paciente com história de histerectomia há 8 meses
por leiomioma com lesão ureteral esquerda e tentativa
de reanastomose ureteral sem sucesso no mesmo hospital.
Um mês mais tarde surgiu uma massa em F .I.E.,
dor e fehre; foi realizado uma incisão local havendo
66
Fig. 2 - P. A. F. junto ao sigmóide - dister opaco (caso 1).
Fig. 3 - Urografta excretora: controle pós-operatório normal
(caso 1) .
saída de fezes e urina, sendo então submetida a nefrostomia esquerda e colostomia de cólon ascendente.
Nessa época foi então internada em nosso serviço
referindo saída simultânea de urina pela coiostomia e
reto quando da obstrução do cateter da nefrostomia,
indicando presença de fístula urinária para cólon. A
paciente urinava normalmente pela uretra.
É importante ressaltar ainda outras complicações
clínicas intercorrentes: pneumonia, insuficiência cardíaca, prolapso da colostomia, etc ...
Fez urografia e clister opaco que mostravam com
nitidez a fístula uretero-cólica (Fig . 4). Na pielografia
anterógrada (Fig. 5) e contraste atingiu o sigmóide, e
no clister o ureter e bacinete .
Foi submetida a ureteroneocistostomia pela técnica
de Psoas-Hitch (Fig . 6) com bom resultado e fechamento da colostomia posteriormente.
O diagnóstico é confirmado por urografia excretora
que mostra o contraste entrando no intestino, e pelo
clister opaco que mostra o bário entrando no trato
urinário, ocasionalmente cistografia e pielografia retrógrada podem ser indicadas. Devido a alta pressão no
intestino nem sempre é possível pela urografia evidenciar
a passagem de contraste .
As lesões associadas nos traumatismos ureterais freqüentemente suplantam o dano ureteral ou causam
morte antes que a lesão ureteral seja descoberta, e a
propedêutica neste sentido não deve ser desprezada.
TRATAMENTO
A conduta pode variar deste excisão com ureteroureterostomia até nefrectomia (Quadro n'? 7), e está
relacionado diretamente com a localização e a extensão
do traumatismo ureter a!. Os traumas fechados tendem
atingir mais o ureter médio e 1/3 superior, segundo
Liroff e Pontes, enquanto nas lesões iatrogênicas o 1/3
inferior, é o mais atingido.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
Os sintomas incluem pneumatúria, fecalúria, diarréias, piúria, sintomas de cistite e ou pielonefrite, febre,
distúrbios hidroeletrolíticos, etc ...
67
J. Sr. Urol. - Vol. 9 N<? 2 - 1983
Fig. 4 - PielograFlIl auteTÓgrada: o contraI/te atinge o I/igmóide
e vê-se bem o trajeto fistuloso (caso 2).
Fig. 6 - Urografia excretora: controle pós-operatório normal
(caso 2).
Quadro n? VII
Lesão Ureteral
Procedimentos Operatórios
Ureteroureterostomia
Ureteroneocistostomia
Sutura Simples
"Splint"
Trausureteroureterostomia
Nefrostomia Percutânea
Conduto ''I/eal''
Nefrectomia
DISCUSSÃO
A ocorrência do traumatismo ureteral é de rara prevalência e a literatura tem nos mostrado isto.
Waterhouse e Gross em 1969, publicaram 250 casos
de traumatismo do trato urogenital dentre 9.600
pacientes atendidos por traumatismo sem nenhuma
lesão ureteral. Já para Mcginty e Mendez esta taxa estaria
ao redor de 3%. Isto se deve sobretudo às características
anatômicas do ureter.
De um total de 417 lesões ureterais da literatura por
nós revisadas e produzidas por trauma externo ou iatrogênicos não houve relato de nenhuma fístula ureteroestercoral.
Fig. 5 - Clister opaco: paslIIlgem de contraste do lligmóide moldando ureter, bacinete e cdlices, à esquerda (caso 2).
J. Sr. Ural. - Vai. 9 NC? 2 - 1983
68
o objetivo deste trabalho é a apresentação de dois
casos de fístulas uretero-cólicas de etiologias diferentes;
uma produzida por traumatismo de arma de fogo e outra
iatrogênica pós-histerectomia.
Nós acreditamos que o mecanismo esteja relacionado
com o diagnóstico tardio, e as complicações advindas
deste traumatismo, como por exemplo o abscesso
"urinoso". Contribuindo ainda para isto a lesão do ureter associada a agressão simultânea do cólon produzida
pelo traumatismo.
of a non penetrating injury but most commonly from
a penetrating one; gunshot, surgical, and has the urinary
fistula as the most important and dread complication.
The authors present two rare cases of uretero-estercoralis fistula with different etiologies, and make a wide
review of the subject.
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RESUMO
As lesões de ureter raramente resultam de traumatismo fechado, sendo na maior parte das vezes devido a
traumatismo penetrante por arma de fogo ou traumatismo cirúrgico, tendo como principais e mais temíveis
complicações as fístulas urinárias. Os autores apresentam
dois casos raríssimos de fístulas uretero-estercorais de
etiologias diferentes e fazem uma revisão na literatura.
SUMMARY
The ureteral injuries rarely results as a consequence
69
J. Sr. Urol. - Vol. 9 NSl 2 - 1983
candidíase renal: 'fung us - balls
NEWTON F. OLIVEIRA, IRINEU RUBINSTEIN, SERGIO D'AVILA AGUlNAGA, MÁRIO BIANCO
Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas da UERJ - Rio de Janeiro - RJ
INTRODUÇÃO
esporos de parede espessa chamados clamidosporos. A
Cândida e a torulose que apresentam comportamentos
clínicos idênticos são largamente distribuídas na natureza. São saprófitas do homem podendo tornar-se patogênica sob determinadas condições, como: em pacientes
diabéticos, debilitados, em antibioticoterapia prolongada, uso prolongado de cateter parenteral, doenças malignas, imunossupressão (imunidade celular), transplantes renais, uso de prótese, doenças auto imunes,
discrasias sangüíneas, endocrinopatias (hipoparatireodismo primário), hospitalizações prolongadas, doenças
cardio-vasculares, etc ...
Em 1910 Raffin relatou o primeiro caso de Candidíase renal e em 1920 a Cândida foi reconhecida como
causa de uretrite. Em 1931 Liundquist (4) reviu 18
casos de infecção renal causada por variedades de fungos.
Moulder (7) relatou em 1942, um caso de cistite por
Cândida e em 1953 Albers (10) descreveu 2 casos de
Momlia renal. Embora as infecções urinárias bacterianas
sejam muito mais freqüentes que as fúngicas, tem sido
desde então relatado na literatura grande número de
casos de infecções fúngicas de diferentes partes do trato
urogenital.
A Cândida albicans é sem dúvida o mais prévalente
e o mais patogênico dos fungos que afetam as vias
urinárias. Em meios nutrientes laboratoriais a Cândida
albicans desenvolve-se como uma levedura em colônias
cremosas brancas, produz células micelianas e leveduriformes nos tecidos infectados.
A literatura está repleta de relatos de casos de pacientes que morreram devido o fato de que uma urinocultura
ou hemocultura positivas para fungos tenha sido reconhecida tarde demais.
A Candidíase sistêmica interessa aos urologistas por
dois motivos:
19 - Será vista ocasionalmente em pacientes urológicos;
29 - O rim é o órgão alvo mais freqüentementeenvolvido e é portanto de considerável importância que estejam habituados com a variável gama
de manifestações das infecções por fungos
e os métodos utilizados para o diagnóstico e
tratamento específico, que por sorte têm sido
desenvólvidos.
O rim, o I? órgão alvo e o cérebro suportam mais
freqüentemente toda a violência da infecção hematogênica. Ratos que receberam pequenas inoculações sobreviveram por longos períodos, encontrando-se ao exame
candidíase apenas nos rins. Este trabalho sugeriu também que a Candidíase renal primária pode ser o resultado final de candidemia branda em montante insuficiente para causar doença largamente disseminada (12).
As bexigas destes animais eram normais.
A Candidíase renal primária é definida como infecção
renal, não obstante a presença de candidemia ou envolvimento sistêmico de outros órgãos como: fígado, tireóide, endocárdio, meninges, pâncreas, supra renal,
etc. É de ocorrência incomum sendo a maioria dos
casos relatados em mulheres e principalmente em diabéticas.
Raramente as massas micóticas atuam como globos
micóticos (Fungus-Balls) no sistema pielocaliciano e
causam obstrução. Quanto às infecções urinárias limitadas ao trato urinário baixo acredita-se que sejam
ascendentes. Comumente é encontrada em pacientes
com cateter de demora.
Há evidências experimentais mostrando que Klebsiella,
bacterióides e E. colí podePl inibir o crescimento de
cândida, sendo incomum encontrar Candidíase coexistindo com infecção causada por estes organismos. A
Candidíase não é vista em presença de Proteus, e candidúria tem desaparecido coincidindo com o início de
uma infecção urinária por Proteus.
Candidúria assintomática implica em colonização
do T.U. baixo sem invasão tecidual. Usualmente ocorre
em situação em que um ou mais dos fatores predisponentes, particularmente antibióticos, diabetes mellitus
PATOGENIA
A Cândida (Fig. 1) ordinariamente um saprófita é
em geral encontrada nas mucosas e cultivada com freqüência a partir da boca e das fezes de pessoas sadias e
vagina de grávidas. É classificada juntamente com a
Torulose glabrata, a segunda mais prevalente, como
Deuteromyces ou fungos imperfeitos pois não se observa
fase sexuada sendo encontrado em forma hifais ou
peseudomicelíanas, a Cândida albicans se distingue
das outras Cândidas pela sua habilidade em formar
J. Br. Urol. - Vol. 9 N? 2 - 1983
70
•
Fig. 1 - MicrofotografUl 400X A : Cândida Albicans (Pseudomicélio e Clamidosporos);
B : Tufomicelial da massa fúngica contida no bacinete e que
° obstru(a.
e cateteres urinários, estejam presentes . Poderá desaparecer quando os fatores predisponentes forem removidos, embora possa levar vários meses. Fungúria pode
estar presente por longo tempo sem causar -aparentemente qualquer dano ao paciente, podendo desaparecer
após muito tempo. Fungúria ocorre regularmente após
uma cirurgia na qual segmento de intestino é incorporado ao T.U _ Isto é devido a existência de grande número de fungos no segmento de mtestino isolado .
das doenças debilitantes e os sinais clínicos variam desde
febre, letargia, azotemia, diminuição de acuidade visual
produzida pela corioretinite que é um sinal patognomônico de Candidíase sistêmica, taquicardia, petéquias,
esplenomegalia, sinais de infecção urinária, dor lombar,
produzida pela passagem do "Fungus-Balls" no ureter
à meningite, endocardite e choque.
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
O diagnóstico do envolvimento renal por Candidíase
sistêmica é determinado principalmente pela urina ,
achados sorológicos e achados clínicos.
- E. A. s.: Candidúria renal em 100% dos casos de
CandidíaseRenal; a piúria está presente em 60% dos
casos.
- Cultura: Os meios mais usados são: o agar-sabou·
rand (glicosado, maltosado, dextrosado) onde crescem
todos os tipos de fungos ; o corn-meal (crescimento de
Cândida com c1amidosporo = Cândida Albicans) e o
micobiótic com 2 antibióticos para inibir o crescimento
de bactérias e fungos saprófitas. Onde se identifica mas-
DIAGNÓSTICO
A infecção das mucosas (estomatite e vaginite) origina apenas placas brancas que são facilmente removidas
e deixam uma superfície avermelhada. Na pele acomete
principalmente aéreas intertriginosas produzindo lesões
eczematóide e vesiculares. A deglutição dolorsa pode ser
produzida pela csofagite.
A monilíase vulvo-vaginal da gravidez ou diabetes é
freqüente podendo ainda acometer a bexiga e ser causa
de cistite, as diarréias prolongadas também são freqüentes.
As infecções septicêmicas são observadas nas fases
71
J. Br. Urol. - Vol. 9 N? 2 - 1983
sas entrelaçadas de células micelianas e leveduriformes.
Segundo Gilbert, Philip, e Goldberg o ponto limítrofe
entre infecção e colonização para contagem de colônias
é de 10.000 a 15.000 col/ml para material colhido por
punção ou jato médio; não se observando os princípios
de assepsia o limite passaria a 100.000 col/ml e com
certa freqüência de falsos positivos. Schonebeck estabeleceu que qualquer número de Cândidas cultivadas
de amostra pura de urina propriamente colhida de um
homem, e de amostra de cateterismo de mulher é significativo. No entanto podemos observar candidúria sem
infecção renal por Cândida. A contaminação ou colonização por Cândida pode ocrrer mesmo em amostra
de urina obtida por cuidadoso cateterismo. 1 a 3% de
todas urinas submetidas a culturas são positivas para
Cândida mas nem todas representam problemas sérios.
- Reação de precipitação: Imunodifusão em gel-agar,
bom meio diagnóstico dá 83% de positividade. Título
maior que 1/1 acredita-se que signifique infecção profunda.
2-4% da dose sendo excretado sob forma biologicamente
ativa na urina.
O maior obstáculo ao seu uso é sua toxicidade. Há
efeitos colaterais imediatos incluindo febre, calafrio,
náuseas, vômitos, anorexia, cefaléia, vertigem e flebite.
As reações febris podem ser controladas cjhidrocortizona. Reações de hipersibilidade incluem anafilaxia,
trombocitopenias, dor generalizada, convulsões e rubor;
azotemia, depressão da medula óssea, distúrbios eletrolíticos incluindo acidose tubular renal, hipomagnesenia.
Disfunção hepatocelular e insuficiência renal. Diminuição da função renal ocorre em 80% dos pacientes podendo persistir longo tempo após a suspensão da terapêutica. Efeitos nefrotóxicos estariam relacionados à vasoconstricção com diminuição do fluxo renal e diminuição do ritmo de filtração glomerular. Deve haver também efeito tóxico direto nos túbulos. Histologicamente
há nefrocalcinose e vacuolização do epitélio tubular.
A outra droga utilizada é o 5-Fluorcitosyne que age
entrando na síntese de ácidos nucléicos para produzir
um aéido ribonucléico não funcionante. Pode ocorrer
resistência ao 5-FC. É efetivo contra a cândida, criptococos, torulose e cromomicose, na dosagem de 100/
150 mg/kg. V.O. durante 7 dias. Nas formas graves
600 mg - E.V. na 1~ dose.
Efeitos colaterais: hepatoxicidade, depressão medular etc ...
- Aumento da gamaglobulina.
HISTOPATOLOGIA - P. A. S. e SCHIFF, para identificação de pseudo-micélio.
HEMOCULTURA
- 50% de positividade na Candidíase disseminada.
RADIOLÓGICO
CISTOSCOPIA
- Não visualização do rim, defeito
de enchimento, aspectos radiológicos semelhantes a tumor, cálculo, tuberculose, pie1onefrite,
necrose de papila, etc ...
- Presença de manchas brancas
envolvidas por halos hiperêmicos.
RELATO DO CASO
J. A. M., 16 anos, estudante, nascido no R.J., Reg.
428.552. Diabético infanto-juvenil insulino dependente
há 6 anos, história patológica pregressa de úlcera péptica, infecções urinárias de repetições, tuberculose pulmonar em tratamento, tentativa de suicídio, internado
várias vezes por descompensação básica e abscesso
deltoideano. Nefrectomizado à esquerda há 3 meses
por pielonefrite por Cândida com destruição renal
(Fig. 2). Foi reintemado (13/11/79) em insuficiência
renal aguda (oligúria) com suspeita de Candidíase
renal ou papilite necrotizante, o EAS mostrava mais
de 100 piócitos/campos com presença de leveduras.
Foi hemodializado (inicialmente diálise peritoneal)
e evoluiu com nefrite interticial perdedora de sal.
A cultura para fungos para punção suprapúbica
revelou infecção maciça por fungo (CÂNDIDA ALBICANS) em 21/12/79 - 150.000 col/ml, exame n'?
18.216. No dia 28/12/79 deixou de urinar subitamente,
a hipótese diagnóstica foi de obstrução ureteral por
massa fúngica e iniciado 5-Fluorcutoyne, que havia
sido usada com sucesso em julho por Candidúria rebelde.
Em 29/12/79 foi submetido à nefrostomia direita, o
bacinete continha grande quantidade de material branco-amarelado que o preenchia totalmente, este material
TRATAMENTO
O importante aspecto no manuseio de candidúria e
infecção por Cândida está no controle dos fatores iatrogênicos, controle da doença base e mecanismos imunológicos de defesa do paciente. 40% dos pacientes com
Candidúria curam com estabilização da doença primária.
Atualmente há apenas 2 drogas utilizáveis para o tratamento de Candidíase não mucocutânea: Anfotericina B,
com exceção dos Actinomicetos e Nocárdia, não há
evidências de Cândida resistente "in vivo". A anfotericina B é francamente absorvida no T .G.1.. Pode ser
usada através de instilações no trato urinário. Geralmente se começa com dose baixa que é graduamente
aumentada até em dose de 1 a 1,5 mgjKg de peso
(i. M.) que não deve ser excedida. Para instilações devese diluir 100 a 150 mg em 1,5 litros de solução fisiológica.
É pobremente excretado pelos rins com apenas
J. Br. Ural. - VaI. 9 N<? 2 - 1983
72
Fig. 2 - A: Urografia excretora exclusão de rim esquerao;
B: Histopatologia (100X) - grande conteúdo no bacinete de polimorfonucleares, células descamativas, herruíceas, massa fúngica e ainda intenso processo inflamatório com degeneração epitelial e medular.
revelou ao exame direto: micélio gemulante, blastosporos e clamidosporos e cultura: Cândida albicans, exame
n'? 18 .249 da micologia.
O ureter permanecia obstruído no dia seguinte o que
foi notado ao se clampear o cateter da nefrostomia
sendo este reaberto em seguida e iniciada irrigação
renal com Solução de Anfotericina B com dextrose a
5%, a evolução não foi favorável evoluindo para óbito
no dia 31/12/79.
01/7 /79
29/7/79
09/9/79
- Cultura positiva - 300.000 coljml de
Proteus Mirabilis iniciado antibióticoterapia.
22/9/79
- C1earance da Creatinina : 60 ml/min.
16/10/79 - Cultura positiva - 100.000 col/ml. de Cândida Albicans.
22/12/79 - Glicemia
Uréia
EXAMES LABORATORIAIS
04/6/79
18/9/79
Creatinina
99mg%
134 "
3,3
"
Potássio
3,8"
Sódio
140"
Htc
32 %
Cultura positiva para Cândida Albicans.
EAS piúria - creatinina: 1,0 mg%; uréia:
23 mg%; glicemia: 418 mg%.
EAS raras mom1ias, piúria, hematúria,
proteinúeria. Em julho fez uso de 5-Fluorocytosine (com sucesso)
Urinocultura negativa.
Cultura positiva - Cândida albicans.
Iniciada A1calinização da Urina + 5-F.U.
(sem sucesso). Submetido a nefrectomia
esquerda.
224mg%
28/12/79 - Glicemia
Uréia
112 "
Creatinina
6,1 "
5,2 "
Potássio
Sódio
127 "
Neutrofilia c/ desvio pl esq.
73
J. Br. Ural. - VaI. 9 N'? 2 - 1983
OUTRAS MICOSES QUE PODEM ACOMETER O RIM
3.
Torulose, actinomicose, aspergilose, coccidiodomicose,
blastomicose, ficomicose, mucormicose.
4.
RESUMO
Os autores relatam um caso de Candidíase renal em
paciente jovem diabético que apresentou anúeria por
massa fúngica "FUNGAL BALLS" no sistema pielocaliciano em rim único.
5.
6.
7.
SUMMARY
8.
A case of rena! candidiasis in a anuric young diabetic
patient, with a phye!ocalicia! funga! ball in his sole
kidney is reported by the authors.
9.
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12.
74
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schistosomose mansôn;ca do trato urogenital
MARIO MARRESE - JORGE EDUARDO NUDEL - JURACY F. DA COSTA
do Departamento de Ur()logia do Hospital São Camilo - São Paulo - SP
A urografia excretora mostrou presença de cálculo
no ureter terminal com estenose acentuada do mesmo
(Figuras 1 e 2).
INTRODUÇÃO
Três são as especles de schistosomas patogênicos
para o homem, a saber: Schistosoma Japonicum, Schistosoma Haematobium e Schistosoma Mansoni. As duas
últimas, mais disseminadas, parecem ter sua origem no
Egito, de onde se espalharam para toda África e Ásia.
O tráfico de escravos importou o Schistosoma Mansoni da África para a América e, em especial, para as
regiões norte e nordeste brasileiras. A existência abundante do caramujo vetor da doença (A ustralorb is) ,
transformou a parasitose numa endemia extremamente
grave (2), que já atinge o sul do país e alguns centros
urbanos importantes, devido à migração de nordestinos
contaminados (3).
O Schistosoma Mansoni instala-se preferencialmente
na rede venosa do intestino grosso determinando hipertensão porta, hepatoesplenomegalia, ao passo que o
Schistosoma Haematobium instala-se de preferência nos
órgãos geniturinários, causando lesões na bexiga, ureter,
próstata, vesícula seminal, pênis e testículos. A antiguidade desta última infestação é atestada pelo encontro
de lesões schistosomóticas renais em múmias egípcias
e pelo menos 3.000 anos.
O Schistosoma Mansoni, no entanto, também pode
invadir a trato urinário, causando comprometimento da
bexiga (3), testículos (4), vesícula seminal (1 ),ureter e
epidídimo, como nos casos por nós apresentados. Assim,
naqueles países onde a schistosomose mansônica grassa
de maneira endêmica, deve-se pensar nessa eventualidade, também, e não apenas no comprometimento enterohepático, como é o padrão habitual (1).
Fig. 1 - Rim esquerdo aumentado de volume com dilatação
pielo calicial, zona de estreitamento constante com caracter(s·
tica de estenose na parte distal do ureter, dilatação e estenose
amontante. Imagem vesical normal. Urograjia excretora 30 minutos.
DESCRIÇÃO DOS CASOS
Caso 1
J .P.A.N., 32 anos, procedente de Portugal, Angola,
RG 131868. Deu' entrada no Hospital São Camilo com
quadro de cólica renal direita há uma semana. Exame
físico geral de positivo encontramos um aumento de
mais ou menos 2 em. do fígado, indolor, baço não
palpável. O exame urológico foi normal, corri exceção
de sinal de Giordano fortemente positivo à direita. Os
exames de urina tipo 1, hemograma e de fezes, também
foram normais.
Fig. 2 - Visaõ em detalhe do ureter esquerdo, porção terminal.
Urograrza excretora - 30 minutos.
O paciente foi submetido à cirurgia com remoção
do cálculo; notando-se estenose pronunciada do ureter.
Procedeu-se a exerese da área estenosada com reimplante
do ureter na bexiga.
75
J. Br. Ural. - Vai. 9 N'? 2 - 1983
o material foi submetido a exame anátomo-patológico, mostrando tratar-se de lesãohistológica sugestiva
de schistosomose mansônica (Figuras 3 e 4).
Alta hospitalar após sete dias, em boas condições,
sendo o paciente encaminhado para o serviço de gastroenterologia para pesquisa de outros focos da moléstia.
O exame físico, de positivo encontramos um fígado
discretamente aumentado de tamanho, indolor, e liso ;
e baço palpável de mais ou menos 2 cm., indolor. Exames de laboratório rotineiros foram normais.
O exame urológico mostrou apenas aumento acentuado de volume do epidídimo direit,p, de consistência
dura e dolorosa. O restante do exame foi normal.
Foi submetído à exploração cirúrgica, sendo realizada
a epididirnectomia. Realizado o exame anátomo-patológico da peça constatou-se tratar-se de lesão histológica
sugestiva de schistosomose mansônica (figuras 5 e 6) .
Alta no quinto dia , em boas condições, sendo encaminhado para o serviço de gastroenterologia para pesquisa de outros focos da moléstia.
Caso 2
L.D.S., 36 anos, brasileiro, RG 91098, São Paulo. O paciente deu entrada no serviço de Urologia do
Hospital São Camilo com queixa de dor intensa e contínua no testículo direito , há cinco dias. Refere que há
cerca de um ano teve dor súbita no mesmo testículo ,
com diagnóstico, na ocasião , de orquiepididimite; foi
tratado com analgésicos e antiinflamatórios, tendo o
quadro doloroso cedido. No decurso de um ano teve
várias crises dolorosas do mesmo tipo, tendo se automedicado com analgésicos. A última crise dolorosa,
no entanto, foi de maior duração e intensidade, o que
o levou a procurar nOsso serviço.
COMENTÁRIOS
A Schistosomose mansônica, bastante comum em
nosso meio, instala-se eminentemente no território da
circulação portal, sendo excepcionalmente encontrado
noutras localizações.
Fig. 3 - Ureter em corte tranrversal com numerosos granulom08
de corpo estranho. Andtomo-patológico - Aumentado 35 vezes.
Fig. 5 - Epid(dimo com intensa reação inflamatória crônica
granulomatosa, ovos de Schistosoma Mansoni. Anátomo-Pato·
lógica - Aumentado 85 vezes.
Fig. 4 - Vista parcial de corte tranrversal de ureter onde se
evidencia ovos de Schistosoma Mansoni. Andtomo.patológico Aumentado 225 vezes.
Fig. 6 - Detalhe de epid(dimo onde se vísualiza ovos de Schistosoma Mansoni. Anátomo-patológico - Aumentado 225 vezes.
J . Sr. Urol. - VaI. 9 N? 2 - 1983
76
incomum. Os autores lembram que a forma clássica
de Schistosomose mansônica deve, também merecer,
uma exploração propedêutica-urológica, a fun de detectar esta eventualidade.
Segundo Armsbrust (1), os ureteres são atingidos
geralmente no terço inferior, onde a vascularização é
maior. O .Schistosoma mansoni lesa não só a parede do
ureter, provocando seu endurecimento, estenose e até
obstrução completa, mas, também invade o tecido
periureteral,·o que foi confirmado em nosso caso. O
comprometimento bilateral não é incomum, e associação
com calculo se ureteral também é citada.
Quando o epidídimo é a sede da lesão, via de regra,
esta é unilateral (1), raramente acompanhando-se de
hidrocele, que, quando presente, pode demonstrar em
seu líquido ovos de Schistosoma mansoni.
Queremos com a apresentação destes dois casos
chamar a atenção para a possibilidade de Schistosomose
mansônica no trato urinário; assim em nosso entender
os pacientes portadores da forma clássica de Schistosomose mansônica, com sintomatologia urogenital, deve-se
pensar num possível comprometimento urogenital desta
patologia.
SUMMARY
The authors report two cases of Schistosomiais Mansoni affecting the urinary tract: wich is veru unusual.
Based on this, they recommend that any patient contaminated with Schistosoma mansoni should be also
urologicallyexplored.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ARMBRUST AF - Lesões geniturinárias na esquistosomose mansônica. Hospital (Rio) 38: 177-210, 1950.
2. LUTZ A. - O Schistosomum Mansoni e a Schistosomatose
segundo observações feitas no Brasil. Men. Instituto
Oswaldo Cruz 11: 121-155, 1919.
3. SA YÃO R. H., CURY J., CARNEIRO NETO JR., SA YÃO
M. H. - Esquistossomose Mansônica Vesical. Jr. Br.
Urol. - 3(2): 114-116, 1977.
4. SA YÃO, M. H., SA YÃO, R. H. - Esquitosomose Mansônica
Testicular: causa rara de infertilidade masculina. Jr.
Br. Uro!. - 2(2): 129-130, 1976.
RESUMO
Os autores apresentam dois casos de Schistosomose
mansônica afetando o trato urogenital, fato considerado
77
J. Br. Urol. - Vol. 9 NC? 2 - 1983
câncer urológico II - câncer de bexiga
MIGUEL SROUGI - GILBERTO MENEZES DE GÓES
da Disciplina de Urologia da Faculdade da Universidade de São Paulo - São Paulo.
Apesar dos avanços recentes verificados em Oncologia, o câncer de bexiga continua sendo uma doença
potencialmente letal. Embora 80% dos pacientes apresentem-se inicialmente com lesões superficiais, mais de
1/3 do total de casos morre anualmente pela doença
(13). Isto ocorre porque um contingente de pacientes
com doença superficial evolui com o desenvolvimento
de lesões infiltrativas e porque esta última forma de
apresentação costuma evidenciar um comportamento
biobóligo bastante agressivo (37).
1. Fatores ocupacionais
Aminas aromáticas empregadas em indústrias de
tintas, couro, borracha, têxteis e gráficas, estão comprovadamente relacionadas com o desenvolvimento de
câncer vesical (27, 45, 49, 50). Estas aminas apresentam
sempre o radical orto-aminofenol (fig. 1) e dentre as
mais estudadas incluem-se a 2-naftilamina, a benzidina,
a xenylamina e a 4-nitrodifenil. Ohkawa e col. em um
estudo epidemiológico realizado no Japão demonstraram
que 5,9% dos trabálhadores expostos a benzidina e
2-naftilamina desenvolveram câncer de bexiga (50). O
tempo de exposição do agente carcinogenético variou
nestes pacientes entre 6 meses e 28 anos e o período de
latência (início da exposição e aparecimento do tumor)
oscilou entre 5 e 45 anos.
As neoplasias da bexiga são em geral de natureza
epitelial, reproduzindo as células transicionais em mais
de 90% dos casos e tecido epidermóide em 7% a 8% dos
pacientes. Apenas 1 % a 2% dos tumores vesicais surgem
como adenocarcinomas, que algumas vezes são primários da bexiga, mas outras vezes representam disseminação metastática de neoplasias genitais ou colo-retais.
Por isto neste texto abordaremos apenas aspectos relacionados com os tumores de células de transição, que
são os mais importantes sob o ponto de vista prático.
ÔOH
I. EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA
orto-aminofenol
A incidência de câncer da bexiga aumenta com a
idade e menos de 1% dessas neoplasias ocorrem antes
dos 40 anos (36). A doença, que é 3 a 8 vezes mais
freqüente em pacientes do sexo masculino, surge anualmente em 6 de cada 100.000 indivíduos com menos de
40 anos de idade e em 150 de cada 100.000 indivíduos
com mais de 70 anos (15, 18,49).
triptofano (metaból.)
EXÓGENO
2-naftilamina
benzidina
xenylamina
4-nitrodifenil
Fig. 1 - Orto-aminofenóis relacionados com o desenvolvimento
de câncer de bexiga;
A existência de fatores ocupacionais implicados na
gênese dos tumores vesicais explica a maior incidência da
doença em populações urbanas, onde os riscos de aparecimento de câncer de bexiga são 50% a 150% maiores
que os da populaçao rural, e a maior freqüência do
problema em países industrializados (49).
Estudos epidemiológicos e experimentações em laboratório permitiram identificar alguns agentes relacionados com o desenvolvimento do câncer de bexiga. Estas
situações, que são responsáveis por 30% a 60% dos casos
de neoplasia vesical (4, 15, 49, 72, 81), incluem certas
aminas aromáticas (fatores ocupacionais), fumo, adoçantes artificiais e metabólitos do triptofano. Outros fatores
como o uso de café, ingestão de fenacetina, irradiação
pélvica e infestação vesical pelo Esquistossoma hem atobium, têm sido implicados com o aparecimento de
câncer vesical (14, 24, 26, 45, 51) mas a influência
precisa destes fatores não foi comprovada de forma
clara (49, 67).
J. Sr. Urol. - Vol. 9 N? 2 - 1983
ENDÓGENO
2. Fumo
Em 1955, Holsti e Ermala demonstraram que o alcatrão do tabaco produzia neoplasias vesicais em camundongos (34) e depois disto numerosos estudos epidemiológicos relacionaram o hábito de fumar cirgarros com
risco de 2 a 6,4 vezes maior de aparecimento de câncer
de bexiga (27, 43, 45, 47, 67, 81). Ao que parece o
efeito carcinogenético do fumo depende do número de
78
cigarros consumidos por dia (45) e torna-se mais intenso
após o aparecimento da primeira lesão vesical (3). O
hábito de fumar cachimbo ou charuto não se relaciona
aparentemente com maior incidência de câncer de bexiga (15,81).
A ação carcinogenética do fumo faz-se por mecanismos não bem conhecidos, mas talvez esteja relacionada
com bloqueios na cadeia de síntese do ácido nicotínico
e conseqüênte acúmulo de metabólitos do triptofano
que contém em suas estruturas o radical orto-aminofenol (21, 39). Ademais, na fumça do cigarro é possível
detectar traços de 2-naftilamina (33) que, como dissemos anteriormente, representa um potente agente carcinogenético vesical.
100
~
~
75
HEMATURIA
(J
Z
4LI
::J
O
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a:
I&.
50
25
SINTOMAS
IRRITATIVOS
METAsTASES
Fig" 2 - Incidência de manifestações clinicas em câncer de
bexiga. Dados de Flocks (23).
pacientes apresentam-se com sintomas irritativos vesicais, tais como disúria, freqüência e urgência miccional.
Estes pacientes devem ser vistos de forma cautelosa,
pois a presença de quadro irritativo está freqüentemente
associado a infiltração extensa e profunda da parede
vesical p~lo tumor, à ocorrência de carcinoma "in situ"
disseminado pela bexiga e ao acometimento neoplásico
do colo vesical e uretra posterior. Estas situações ocorrem em tumores mais agressivos e por isto comprometem
o prognóstico do paciente.
3. Adoçantes artificiais
Estudos experimentais demonstraram que a administraça0 de sacarina ou ciclamato induz a formação de
tumores vesicais (25, 53) mas estudos epidemiológicos
realizados com consumidores de adoçantes acompanharam-se de resultados controvertidos e inconclusivos (40,
48). É possível que estes achados anatagônicos devam-se
às doses bem mais elevadas de adoçantes (cerca de
1500 vezes) que foram utilizadas nos trabalhos experimentais, quando comparadas à quantidade total ingerida
pelos pacientes analisados nos levantamentos epidemiológicos. A este respeito existe um estudo bastante interessante realizado por Hicks e Chowaniec (32), que
demonstraram que os adoçantes artificiais atuam como
agentes co-carcinogenéticos, potencializando a ação de
agentes carcinogenéticos vesicais. Animais tratados
com sacarina, ciclamato ou doses subcarcinogenéticas
de metil-N-nitrosouréia (MNU) não desenvolveram
neoplasias vesicais, mas este fenômeno ocorreu com
alta freqüência quando sacarina ou ciclamato eram
fornecidos junto com MNU.
III. PLANEJAIVlENTO TERAP~UTICO
O planejamento terapêutico em câncer de bexiga
deve ser feito levando-se em contra 3 parâmetros básicos:
o estádio da lesão, em gráu histológico de diferenciação
celular e a presença de carcinoma "in situ" na bexiga.
Outros fatores aparentemente implicados com o prognóstico destes casos têm sido também considerados
na elaboração da estratégia terapêutica em neoplasias
vesicais: características morfológicas da lesão, presença
de antígenos ABO na superfície do tumor e constituição
cromossômica das células neoplásicas.
4. Metabólitos do triptofano
1. Estadiamento
O metabolismo endógeno do triptofano acompanhase da formaçao de 3-orto-aminofenóis (3-hydroxikirunenina, ácido 3-hidroxiantram1ico) que são agentes
carcinogenéticos vesicais (21) e estão elevados na urina
de pacientes com câncer de bexiga (9). Apesar destas
evidências, não se determinou ainda a importâncÍll"reaC
destes compostos na gênese dos tumores vesicais.
O estadiamento, que caracteriza a extensão da neoplasia, relaciona-se diretamente com o prognóstico do
caso (tabela 1) e é fundamental para a escolha do método de tratamento do paciente. A classificação mais
utilizada em clínica é aquela proposta por Jewett e
Strong em 1946 e modificada posteriormente por Marshall (35, 44), que define: Estadio O - Tumor restrito
à mucosa. Estadia A - Invasão da lâmina própria.
Estadio B - Infiltração da camada muscular (Bl = infiltração superficial, B2 = inftltração profunda). Estadio
c- Inftltração peri-vesical. Estadia D - Metástases locais ou à distância (figura 3). Conquanto esta forma de
classificação seja bastante útil sob o ponto de vista acadêmico, permitindo a comparação de diferentes séries de
11. ASPECTOS CLÍNICOS
Cerca de 70% dos pacientes com neoplasias vesicais
apresentam hematuria como manifestação inicial (fig. 2)
e em apenas 7% dos casos a doença surge com sintomas
atribuíveis a metástases (23). Por outro lado, 25% dos
79
J. Sr. Urol. - Vol. 9 N9 2 - 1983
Tabela 1
Sobrevida de pacientes com tumor de bexiga em função do
estádio clínico e grau de diferenciação celular do tumor.
Dados de Delattle e col. (18)
da urografia excretora (hidronefrose ocorre nos casos de
inftltração da camada muscular) e dos achados endoscópicos (tumores inftltrativos têm a base ampla e a biópsia
da base serve para demonstrar inftltração muscular).
Estes métodos falham em mais de 50% dos casos, em
geral subestimando a extensão da doença (tabela 3).
Por este motivo, tem havido um esforço recente no
sentido de se desenvolver métodos que aumentem a
precisão do estadiamento clínico. Com esta finalidade
vêm sendo explorados a tomografia computadorizada
da pélvis e o ultrassom da bexiga e, apesar de promissora, a experiência com estes métodos em câncer vesical
é ainda limitada (59,73).
SOBREVIDA
5 anos
10 anos
C
D
79%
64%
28%
20%
18%
62%
43%
22%
13%
0%
11
III-IV
81%
66%
24%
60%
46%
17%
O
A
B
Estádio
Clínico
Grau
Histológico
2. Grau histológico
O grau de diferenciação celular do tumor relaciona-se
diretamente com o seu comportamento biológico e
com a sobrevida do paciente. Como mostra a tabela 1,
mais de 80% dos casos de tumor bem diferenciado
(grau I) sobrevivem mais de 5 anos, ao passo que apenas
24% dos pacientes com tumor indiferenciado (graus III
e IV) têm sobrevida semelhimte. A maior agressividade
biológica dos tumores indiferenciados torna necessária
uma abordagem terapêutica mais agressiva nesses casos,
enquanto que nos pacientes com tumores diferenciados,
que têm um comportamento mais benigno, podem ser
adotadas condutas mais. conservadoras.
O grau histológico do tumor é estabelecido durante a
análise do material de biópsia. Ademais, o grau do tumor
é sugerido pelo exame citológico da urina. Nos tumores
de baixo grau o exame citológico costuma ser negativo
e nos tumores de grau elevado esse exame é positivo em
cerca de 85 % dos pacientes.
~METASTÂTICO
8D"
mucosa
muscular
gordura
SUPERFICIAL
Fig. 3 .- Estadiomento dos tumores de bexiga segundo Jewett,
Strong e Mashall (26, 44).
publicações a respeito, seu emprego prático é limitado
pelas dificuldades de se caracterizar clinicamente os diferentes estadios. Entre 50% e 60% dos pacientes são classificados de forma incorreta e este problema surge
principalmente quando se quer caracterizar o nível de
infIltração da parede vesical (estadios B1, B2 e C) (61).
Por isto, a forma mais prática para se estadiar as neoplasias de bexiga consiste em dividi-las em tumores
superficiais (O-A), infIltrativos (BI-B2-C) e metastáticos.
Entre 70% e 80% dos tumores 'vesicais são superficiais
quando vistos pela primeira vez, 10% são infIltrativos e
5% são metastáticos (I 2). A presença de infIltração muscular compromete a evolução do paciente, já que este
fenômeno favorece a disseminação da neoplasia. Por
isto, estes pacientes devem ser tratados de forma mais
agressiva do que aqueles portadores de tumores superficiais.
O estadiamento clínico dos pacientes com câncer
vesical é feito através de toque bimanual sob narcose
(bexiga fixa indica extensão extravesical do tumor),
J. Br. Ural. - Vai. 9 N'? 2 - 1983
3. Carcinoma "in situ"(CIS)
Define-se por CISa presença de carcinoma intraepitelial não invasivo, com a mucosa vesical normal ou
apenas hiperemiada ao exame macroscópico. Cerca de
25% dos homens adultos idosos com "cistite" abacteríana e entre 40% e 70% dos pacientes com tumor vesical
apresentam CIS em áreas aparentemente normais da
bexiga (75). A implicação prática de tal achado relaciona-se com a grande propensão destes casos de apresentarem recorrência.. da doença, em geral sob forma de
lesões de maior grau e estádio. Realmente, cerca de
80% dos pacientes com tumores superificias e CIS
concomitante, desenvolvem lesão inftltrativa vesical
quando seguidos por 5 anos, ao passo que apenas 7% dos
casos sem CIS apresentam tal comportamento (2).
O diagnóstico do CIS é feito através de biópsias ao
acaso da bexiga, em áreas aparentemente normais. Estas
biópsias devem ser realizadas em 4 ou 5 locais diferentes,
80
com o auxílio de pinça endoscópica e sem o uso de diatermia. A grande anaplasia celular característica dos
CIS e o caráter descamativo da lesão, fazem com que o
exame citológico da urina seja quase sempre positivo
nesses casos. Este exame é bastante importante no seguimento de tais pacientes, servindo como um indicador
de cura do processo nos casos tratados especificamente.
A agressividade biológica da maioria dos CIS exige
tratamento dessa lesão e isto é feito habitualmente com
quimioterapia tópica vesical. Neste sentido, podem ser
utilizadas a adriamicina (80mg dissolvidos em 40ml de
diluente, mantidos por 2 horas na bexiga e aplicados a
cada 21 dias, por 3 ou 4 meses) e a mitomicina-C (40mg
dissolvidos em 40ml de diluente, mantidos por 2 horas
na bexiga e aplicados semanalmente, por 2 meses). Os
índices de remissão da doença oscilam entre 60% e 100%
e nos casos de falha, o tratamento pode ser repetido com
outra droga quimioterápíea. Alguns autores preconizam
cistectomia radical quando a quimioterapia tópica não
controla a doença, porém esta medida raramente é adotada em casos de CIS puro (70). A radioterapia é completamente ineficiente no tratamento do CIS e por isto
não deve ser utilizada em tal situação (11).
6. Constituiçao cromossômica do tumor
A análise cromossómica do tumor também tem valor
prognóstico (58, 68). As neoplasias de evolução mais
benigna são diplóides, tetraplóides ou poliplóides.
Ademais, a presença de cromossomas anormais (alterações nos cromossomas AI e A2, presença de cromossoma "em anel") acompanham-se de neoplasias invasivas
em 90% dos pacientes e este fenômeno ocorre em
apenas 10% dos tumores sem tais alterações.
IV. TRATAMENTO,DOS TUMORES SUPERFICIAIS
E DE BAIXO GRAU
A ressecção endoscópica constitui a forma mais
eficiente de se tratar os tumores superificias. Cerca de
2/3 desses pacientes evidenciam recorrência posterior
da neoplasía e isto ocorre em geral nos 2 primeiros
anos de seguimento (22, 28). Por isto, estes pacientes
devem ser controlados rigorosamente, com citoscopias e
citologia urinária a cada 4 meses por 2 anos e, depois,
a cada 6 meses por 3 anos. Radioterapia externa não
deve ser empregada em tumores superficiais da bexiga,
pois além de não melhorar a sobrevida e nem impedir
a recorrência das lesões, o tratamento radioterápico
promove uma fibrose peri-vesical que pode dificultar
ou comprometer os resultados de qualquer manipulação
local que se faça necessária posteriormente (11, 79).
Nos pacientes com maior risco de recorrência da
neoplasia ou nos casos em que a ressecção do tumor
foi incompleta, deve-se instituir tratamento adjuvante
com quimioterapia intra-vesical. As drogas mais empregadas e a eficiência das mesmas está indicada na tabela 2.
Ao que parece, a adriamicina e a mitomicina-C constituem os agentes tópicos mais potentes, suplantando
em eficiência a onco-tiotepa (1, 5, 41,46,54,66). Ademais, por terem peso molecular elevado, estes 2 químioterápicos não são absorvidos pela mucosa vesical e, em
conseqüência, não costumam exercer efeitos tóxicos
sistêmicos. A onco-tiotepa, que tem molécula de pequenas dimensões, produz com certa freqüência quadros de
leucopenia ou plaquetopenia que podem prejudicar a
continuidade do tratamento.
O emprego do BCG tópico vesical foi recentemente
preconizado para tratamento adjuvante e prevenção
de recorrências em tumores superficiais (42). Conquanto inexistam ainda dados definitivos sobre a atuação
deste agente, os resultados publicados até agora são
bastante promissores. Brosman realizou um estudo
comparativo entre BCG e onco-tiotepa em pacientes
com neoplasias superficiais da bexiga e seguidos por
2 anos (lO). Recidiva do tumor ocorreu em cerca de 47%
dos pacientes tratados com onco-tiotepa e em nenhum
4. Características morfológicas do tumor
O aspecto endoscópico do turmo relaciona-se com
sua evolução clínica (16). As lesões de base ampla
(sésseis) acompanham-se freqüentemente de infIltração
local e recorrência posterior. Cerca de 50% dos tumores
com· menos de 3cm de diâmetro recidivam antes de 5
anos ao passo que este fenômeno ocorre em mais de
90% dos pacientes com lesões maiores que 3cm. Números mais ou menos semelhantes são observados quando
o tumor inicial é único ou múltiplo (31).
5. Presença de antígenos ABO no tumor
As células do epitélio normal da bexiga apresentam
os antígenos sangüíneos ABO em sua superfície e esta
característica se mantém nos tumores locais bem diferenciados. A medida que estas células se tomam indiferenciadas, elas perdem a capacidade de sintetizar algumas
de suas proteínas normais, inclusive os antígenos ABO.
Através de um teste de aderência de hemáceas e, mais
recentemente, através de técnicas imunocitoquímicas,
demonstrou-se que lesão infIltrativa surge em O a 16%
dos tumores superificiais que preservam os antígenos
ABO e em 15% a 90% dos tumores que perderam esses
antígenos (17, 19, 80). Se estes dados se confirmarem,
a pesquisa de antígenos ABO poderá se constituir em
parâmetro importante para seleção do método terapêutico em tumores de bexiga. Nos casos com antígenos
ausentes seria indicada uma abordagem mais radical,
mesmo antes de se detectar infIltração da parede vesical.
81
J. Br. Uro/. - Vol. 9 N<? 2 - 1983
Tabela 2
Agentes mais comumente empregados em quimioterapia tópica vesical
Tio-Tepa
Adriamicina
Mitomicina-C
BCG
Remissão ()
Prevenção (**)
47%
34 - 74%
O
2 - 3X
50%
80%
?
2X
Referência
Koontz, 1981 (41)
Soloway, 1980 (66)
Abrams, 1981 (1)
Prout, 1981 (54)
lamm, 1981 (42)
Brosman, 1982 (10)
(*) Remissão de lesões residuais
(**) Prevenção de aparecimento de novas lesões
V. TRATAMENTO DOS TUMORES INFILTRATNOS
PROFUNDOS E DE ALTO GRAU
paciente tratado com BeG tópico. Além disso, em 19
pacientes com tumores residuais após ressecção endoscópica ou com carcinoma "in situ" de bexiga, o emprego
de BeG intra-vesical acompanhou-se de resposta objetiva
completa, com desaparecimento da lesão, em 15 casos
(79%). Apesar da incidência significativa de efeitos irritativos vesicais e de reação anafilactóide observada neste
estudo, a grande disponibilidade e seu baixo custo tornam o BeG um agente bastante atrativo para ser empregado, em nosso meio, como método adjuvante no tratamento dos tumores superficiais da bexiga.
A maioria dos protocolos de quimioterapia intravesical emprega os seguintes esquemas de tratamento:
Onco-tiotepa - 60mg dissolvidos em 60cc de água e
aplicados I vez por semana por 4 semanas.
Adriamicina - 80mg dissolvidos em 40cc de diluente
e aplicados a cada 21 dias por 3 meses.
1l1itomicina-C - 40mg dissolvidos em 40cc de diluente e aplicados semanalmente por 8 semanas.
RCG - 120mg aplicados semanalmente por 6 semanas, associados à administração de 5mg intradérmico,
também semanalmente, por 6 semanas.
A ressecção endoscópica do tumor poderia controlar
localmente a doença em lesões de estádio Bl. Como não
existe nenhum método que permite, com segurança, a
caracterização do estádio pré-operatório e como um
contingente importante de pacientes com estádio clínico
B1 tem na verdade neoplasia infIltrando profundamente
a parede vesical, a ressecção endoscópica nesses pacientes pode se acompanhar de remoção inadequada do
tumor. Este procedimento deve, portanto, ser utilizado
como tratamento exclusivo apenas em pacientes com
lesão de baixo grau, onde as chances de infiltração são
menores.
Os tumores infIltrativos da bexiga devem ser tratados
de forma mais agressiva e isto é feito através de radioterapia e cistectomia. Uma análise da literatura revela
que estes dois métodos, quando empregados isoladamente, acompanham-se de índices de sobrevida de 5
anos que oscilam entre 20% e 40% (7, 8, 62). Considerando estas observações, Whitmbre passou a preconizar a associação de radioterapia pré-qperatória e
cirurgia radical, o que dobrou a sobrevida dos pacientes
tratados no Memorial Sloan-Kettering eancer Center,
New York (77).
Neste centro, a sobrevida de 5 anos de pacientes
tratados com cistectomia foi de 20% e este índice
aumentou para 48 % quando se associou radioterapia e
cirurgia. O emprego da radioterapia pré-operatória
reduziu a incidência de recidivas pélvicas para 15%
(cistectomia isolada acompmilia-se de recidiva local
em cerca de 30% dos pacientes) e provavelmente este
efeito foi o responsável pela melhora da sobrevida (77).
Embora outros estudos tenham também sugerido uma
maior eficiência do emprego associado de radioterapia
e cirurgia radical (30, 60, 64), estes trabalhos têm sido
criticados por incluírem casos selecionados e por se
constituírem em análises retrospectivas, sem grupos
controles adequados (fig. 4). Recentemente, Bloom
Em todos estes esquemas realiza-se cistoscopia ao
final das aplicações e nos casos de resposta satisfatória,
o tratamento tópico deve ser mantido por 2 anos, através
da administração mensal do agente utilizado na fase
inicial.
Como dissemos anteriormente, a quimioterapia adjuvante não deve ser empregada indiscriminadamente em
todos os pacientes com tumores superificiais da bexiga.
Este procedimento é recomendado nos casos com maior
risco de recorrência da neoplasia e aqui incluem-se
pacientes com tumores múltiplos, com lesões de maior
grau (III e N), com presença de CIS ou com ausência
dos antígenos ABO. Ademais, deve-se salientar que a
quimioterapia tópica não tem qualquer atuação em tumores que infiltram a muscular (Bl, B2 e C) e, por isto,
ela só deve ser utilizada em tumores de estadio O e A.
J. Br. Urol. - Vol. 9 N<? 2 - 1983
82
Administração de 4.000-4.500 rads sobre a bexiga em
4 semanas, seguida de um descanso de 4 'a 6 semanas
após o que se realiza a cisto-prostatectomia e derivaçáo urinária. Este método tem a desvatagem de prolongar o período de tratamento e inatividade do paciente
(74, 76). 2) Administração de 1.600-2.000 rads em 4 ou
5 dias, seguida de cirurgia imediata (56, 65, 78). Este
método tem a vantagem de abreviar o período de tratamento, porém nestes casos a análise da peça cirúrgica
quase nunca revela diminuição do estadiamento ou
desaparecimento do tumor. Como a sobrevida de 5 anos
nestes pacientes assemelha-se à do grupo tratado com
4.000-4.500 rads, é provável que a ausência de regressão
do tumor deva-se ao fato de que a cirurgia é realizada
imediatamente após o término da radioterapia, com
tempo insuficiente para que a destruição do tumor
torne-se aparente. 3) Cistectomia e derivação urinária
realizadas separadamente (cistectomia radical em 2
tempos). Nestes casos, procede-se inicialmente à de rivaçao urinária, em seguida é feita a radioterapia sobre
a bexiga (1.600-4.500 rads) e finaImente reaIiza-se a
cistectomia. Este método tem as desvantagens de prolongar o período e os custos do tratamento e de envolver 2 cirurgias. Por outro lado, tem a vantagem de ser
mais inócuo. Enquanto que nas cirurgias realizadas em
1 só tempo os índices de mortaIidade pós-operatório
oscilam entre 6% e 20%, nas cistectomias em 2 tempos
estes índices aproximam-se de zero.
Nossa experiência com o tratamento de pacientes
portadores de tumores infiltrativos da bexiga está resumida nas tabelas 3, 4, 5 e 6. Vinte e oito pacientes
foram tratados com cirurgia radicaI em 2 tempos. De
acordo com este materiaI pudemos reaIizar as seguintes
observações:
CARCINOMA BEXIGA (B 2 -C)
100~'
\
SOBREVI DA
("lo)
"
75
\
\
50
'\'"o,"
- - - - XRT- CISTECTOMIA
''l,
25
o " ' .....
~
'''lXRT
'o
2
4
CISTECTOMIA
5
ANOS
Fig. 4 -- Sobrevida de pacientes com câncer inftltrativo da bexi·
ga, de acordo com o método de tratamento primário (dados
compostos da literatura).
e col. publicaram o primeiro estudo randomizado
comparando radioterapia pré-operatória associada à cis·
tectomia versus radioterapia exclusiva, em pacientes
com tumores infiltrativos (8). A análise deste material
demonstrou que a sobrevida dos pacientes submetidos ao tratamento associado foi superior à daqueles
tratados com radioterapia exclusiva apenas nos pacientes
do sexo masculino e com menos de 65 anos de idade. Os
respectivos índices de sobrevida de 5 anos foram de 45%
e 29% nos pacientes do sexo masculino e de 49% e 25%
nos pacientes com menos de 65 anos. Considerando-se
este trabalho e os demais dados da literatura, parece
que o emprego de radioterapia pré-operatória seguida
de cistectomia constitui a melhor forma de se tratar,
no momento, as neoplasias infiltrativas de bexiga. É
possível que em pacientes mais idosos e do sexo femi-_
nino, a radioterapia exclusiva seja tão eficiente quanto
o tratamento associado e, por ser menos mutUante,
talvez venha a representar a maneira mais adequada de
abordar tais casos.
Entre 39% e 74% dos pacientes submetidos à radio·
terapia pré-operatória ou exclusiva, apresentam redução do estádio da lesão e em 15 % a 39% dos mesmos
existe desaparecimento completo da neoplasia (7,8,30,
55, 60). Este fenômeno, que atesta a atuação da radio·
terapia sobre os tumores vesicais, têm uma importância
prognóstica bem definida. A sobrevida de 5 anos nos
pacientes com regressão parcial ou total da lesão é 2 a 3
vezes maior do que nos casos sem resposta à irradiação (7,8,55).
I) Em 18 pacientes nos quais pode-se correlacionar
os estadiamentos clínico e cirúrgico, observou·se um
erro do estadiamento clínico em 50% dos casos, em
geraI com subestimação da extensão reaI da doença
(tabela 3).
Tabela 3
Correlação entre estadiamento clínico e cirúrgico em pacientes
submetidos à cirurgia radical em 2 tempos
Estádio
Clínico (*)
A
B
20
O
C
4
O
D
?
Existem 3 métodos mais difundidos de associação
da radioterapia pré-operatória com cirurgia radical: 1)
Cirúrgico
O
10
6
5
3
(*) Erro Estadiamento: 58%
83
J. Br. Urol. - Vol. 9 N<? 2 - 1983
2) A presença de inftltração da gordura peri-vesical
não comprometeu a sobrevida desses pacientes. Por
outro lado, a existência de linfonodos ilíacos envolvidos acompanhoucse de óbito por câncer na maioria
dos casos (tabela 4).
Como foi demonstrado anteriormente, a aSSOClaçao
de radioterapia pré-operatória e cirurgia radical representa, no momento, a forma mais eficiente de se tratar
pacientes com tumores inftltrativos da bexiga. Apesar
disto entre 40% e 50% dos pacientes tratados desta
forma vão a óbito por metástases que surgem após a
cirurgia (fig. 5). Isto indica que existe um contingente
Tabela 4
Sobrevida global de acordo com o estadiamento cirúrgico em
pacientes tratados com radioterapia e cirurgia radical
CARCINOMA
BEXIGA (B 2 -C)
100
Estadio
Patológico
N()
A
Seguidos (*)
O
13
7
5
3
B
C
D
?
Total
28
}ó~w ~R
Vivos (%)
METÁSTASES !
75
11
7
4
2
8 (73%)
5 (71%)
1 (25%)
2 (100%)
24
16 (67%)
SOBREVIDA
%
XRT -
50
CISTECTOMIA
25
(*) Seguimento: 3 meses - 7,6 anos
0~--~--2~--3~--4~~5
3) As duas formas de derivação urmana, ureteroileostomia cutânea (Bricker) e ureterosigmoidostomia,
acompanham-se de índices semelhantes de complicações (Bricker = abscesso de loja (1), oclusão intestinal tardia (1). Ureterosigmoidostomia = exclusão
renal (1), hidronefrose unilateral (2), necrose ureteral
(1». A pior sobrevida dos pacientes submetidos à
ureteroileostomia cutânea (Bricker) deveu-se provavelmente ao fato de que a maioria destas derivações foi
feita em pacientes que haviam sido tratados primariamente com radioterapia radical e, apesar disto, tinham
apresentado progressão da doença (tabela 5).
4) A sobrevida dos pacientes tratados primariamente
com radioterapia e cirurgia radical foi superior à daqueles submétodos à cistectomia após falência de radioterapia radical prévia (tabela 6). A progressão da neoplasia
após radioterapia exclusiva constitui um evento de
mau prognóstico.
ANOS
Fig. 5. - Sobrevida de 5 anos de pacientes com tumores infiltrativos de bexiga (B2-C) tratados com radioterapia précaperatória e cirurgia radical.
Tabela 6
Sobrevida dos pacientes tratados eletivamente com radioterapia
associada à cirurgia após falência de radioterapia exclusiva prévia.
Cirurgia
Radical
N?
Vivos (%)
Eletiva
FalhaXRT
16
8
13 (87%) (*)
3 (38%) (**)
(*) Seguimento 3 meses - 6,8 ano s
(**) Seguimento 5 meses - 7,6 anos
Tabela 5
Incidência de complicações pós-operatórias e sobrevida dos pacientes, de acordo com o tipo de derivação urinária
Complicações
Maiores (~)
Complicações
Menores
Vivos
17
2
4
2
1
3/9 (33%)
13/15 (87%)
28
6
3
16/24 (67%)
Derivação
N?
Bricker
Ureterosigm.
Total
11
(*) Reinternação ou reintervenção
J. Br. Urol. - VaI. 9 N<? 2 - 1983
84
Os esquemas de quimioterapia sistêmica disponíveis
são pouco eficientes para o tratamento dos carcinomas
disseminados da bexiga. Estudos empregando isoladamente o metotrexate, a ciclofosfamida, a adiamicina,
a mitomicina-C e o cisplatinum demonstram respostas
objetivas em 15% a 30% dos casos, sendo ,porém estas
respostas sempre parciais (29, 82). Por outro lado, a
associação de cisplatinum, ciclosfosfamida e adriamicina
(€ISCA) acompanha-se de respostas objetivas parciais
em mais de 70% dos casos (38) e respostas objetivas
completas em cerca de 10% dos pacientes (38, 69), mas
apesar disto, .nenhum caso com doença disseminada
sobrevive atualmente por mais de 3 anos após o diagnóstico inicial.
de pacientes com doença já disseminada por ocaSlao
da exploração inicial e cuja situação real não pôde ser
caracterizada por deficiência dos métodos propedêuticos disponíveis. Estes pacientes possivelmente são
portadores de micrometástases sistêmicas inaparentes e
estas lesões não são destruídas pela radioterapia pélvica
ou cirurgia radical. Por isto, o emprego de quimioterapia
sistêmica adjuvante constitui a única forma de se poder
melhorar a sobrevida de pacientes com tumores infIltrativos da bexiga tratados localmente com radioterapia
e cirurgia. De acordo com esta fIlosofia, iniciamos um
protocolo experimental onde cisplatinum endovenoso é
fornecido ao paciente 2 dias antes e 19 dias após a cirurgia radical (fig. 6). Embora o seguimento desses casos
ainda seja limitado, não permitindo uma comparação
dos índices de sobrevida, nossas observações preliminares
demonstram uma ação inquestionável do cisplatinum
sobre a lesão primária vesical, que se apresenta extensamente destruída no momento da cistectomia. Isto
nos parece significativo, pois este fenômeno de necrose
extensa não é encontrado nos tumores tratados apenas
com radioterapia pré-operatória.
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CISTECTOMIA
DERIVAÇ.ÃO
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XRT
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1
L--L-
•
RADS/4 DIAS)
•
CISPLATINUM (70 MG/M 2 )
3 - 4 SEMANAS
Fig. 6 - Protocolo experimental de tratamento de tumores infiltrativos da bexiga, que conjuga quimioterapia e radioterapia
à crirugia radical (Srougi & Simon, dados não publicados).
VI. TRATAMENTO DOS TUMORES METASTÁTICOS
A presença de metástases regionais para os linfonodos
pélvicos constitui um indício de mau prognóstico e de
progressão quase certa da doença. Apesar disto, alguns
autores preconizam a realização obrigatória de linfadenectomia ilíaca bilateral, por acreditarem que este
procedimento pode ser curativo em pacientes com envolvimento nodal mínimo (20, 52, 63). Embora a maioria dos nossos pacientes tenha sido submetida à linfadenectomia no momento da cistectomia radical, quase
todos os casos com metástases nodais foram o óbito
antes de 3 anos. O único paciente deste grupo que se
encontra vivo tem um seguimento pós-operatória de 20
meses (tabela 5).
85
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87
J. Br. Urol. - Vai. 9 N<? 2 - 1983
graduação histológica do carcinoma de próstata - correlação com
estadiamento clínico
ATHANASE BILLIS
Dep. de Anatomia Patológica da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, Campinas - SP.
INTRODUÇÃO
Muitos sistemas podem ser utilizados para graduar
histologicamente o carcinoma da próstata (MOSTOFI,
1975; GLEASON, 1977; BOcKING et aI., 1982; MURPHY & WHITMORE, 1979 e MOSTOFI, 1976). A
razão do grande número de sistemas utilizados em diferentes serviços e países é o fator subjetivo que existe
em cada um deles influindo inevitavelmente na reproducibilidade do método. Mais recentemente foram introduzidos na graduação histológica métodos quantitativos que avaliam o formato nuclear e a superfície
nucleolar numa tentativa de se suprimir o fator subjetivo
presente em todos os sistemas (DIAMOND et aI., 1982;
TANNENBAUM et aI., 1982).
O interesse na graduação histológica do carcinoma
da próstata está na correlação existente com o prognóstico (CATALONA & SCOTT, 1978a e CATALONA
1982). l'.ieoplasias bem diferenciadas ~
geralmente a estádios menos avançados enquanto que
n~s pouco diferenciadas correspondem a estádioi-~
mais avançados. _,.'-:- ---- --- ,- -- ~-- -~- __
o
, - - -
. Mais reêentemente a graduação histológica tem sido
utilizada em casos de carcinoma incidental da próstata
como fator de predição de eventuais metástases ganglionares pélvicas (PAULSON, 1980). A importâricia disso e
as implicações terapêuticas são óbvias considerando a
mudança radical que ocorre quando num caso de carcinoma incidental da próstata detectam-se metástases
ganglionares pélvicas: o estádio A muda para Dl.
A finalidade do presente trabalho é estudar em
material próprio, a provável correlação existente entre
graduação histológica e estadiamento clínico do carcinoma da próstata utilizando-se de um dos sistemas de
graduação preconizados.
Fig. 1 - Grau 1 de MOSTOFI. O arranjo é acinar e as atipias
nucleares leves. A s células neoplásicas assemelham-se às células
glandulares prostáticas normais. (HE 400x)
MATERIAL E MÉTODOS
arranjo cribriforme é considerado como diferenciado
sendo estes casos graduados conforme as atipias nucleares. Ainda segundo o sistema preconizado por
MOSTOFI (1975) o grau histológico é dado pelo padrão
predominante não sendo levado em conta os padrões
secundários. De acordo com as informações clínicas
Foi feito um levantamento de todas as biópsias e
peças cirúrgicas no Departamento de Anatomia Patológica da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP
no período 1966-1979. Neste intervalo de tempo foram
encontrados 115 casos de adenocarcinoma da próstata
tanto em material de prostatectomias como em material
J. Br. Urol. - Vol. 9 N? 2 - 1983
de ressecção transuretral (RTU). Todos os casos correspondiam a carcinomas clínicos da próstata exceto 6
que foram incidentais. Serviram como controles biópsias
ou peças cirúrgicas de pacientes do sexo masculino.
Obtinham-se das requisições clínicas os dados relativos
à idade e cor dos pacientes. Em relação à cor os pacientes eram considerados brancos e não brancos. Nestes
últimos incluíam-se os pardos e pretos. O adenocarcinoma era graduado histologicamente segundo MOSTOFI
(1975) em graus 1, 2 e 3. Era considerado como grau 1
todo caso que mostrava diferenciação glandular e atipias
nucleares leves (Fig. 1). Como grau 2 eram considerados
os casos que mostravam diferenciação glandular e atipias nucleares moderadas (Fig. 2). Os casos de grau 3
eram aqueles que não mostravam diferenciação glandular
(arranjo indiferenciado ou sólido) e/ou atipias nucleares
intensas (Figs. 3 e 4). Segundo MOSTOFI (1975) o
88
Fig. 4 - Grau 3 de MOSTOFI. Notar o arranjo sólido ou indiferenciado do tecido neoplásico. (HE160s)
Fig. 2 .- Grau 2 de MOSTOFI. O arranjo é acinar e as atipias
nucleares moderadas. As células neoplásicas estão próximas
entre si, o pleomorfismo nuclear é moderado e o nucléolo
evidente na maioria das vezes. (HE 400x)
prõcurava-se estadiar cada caso conforme preconizado
por WHITMORE (1973). O estádio A correspondia ao
câncer entontrado incidentalmente em material retirado cirurgicamente (RTU ou prostatectomia aberta).
O estádio B correspondia aos casos de carcinoma clinicamente evidente, limitado à próstata e sem evidência
de metástases . O estádio C correspondia aos casos com
extensão local além da cápsula porém sem evidência
de metástases e o estádio D aos casos com metástases
clínicas.
RESULTADOS
A Tab. 1 mostra a distribuição por faixas estárias de
113 pacientes (rião havia referência de idade em 2 pacientes) com adenocarcinoma da próstata. Serviram
como controles 3751 pacientes do sexo masculino. A
análise estatística mostrou haver diferença significante
entre os grupos (p < 0,01) indicando uma maior fre-
Fig. 3 - Grau 3 de MOSTOFI.Opleomor[ismo nuclear é muito
acentuado. Os núcleos mostram aspecto claro com condensação
da cromatina na periferia. (HE 400x)
Tabela 1
Distribuição por faixas etárias de 113 pacientes com adenocarcinoma da próstata e de 3751 pacientes controles
do sexo masculino. A análise estatística é expressa pelo X2 .
%
Pacientes
controles
%
Total
14
80
19
0,61
5,46
18,09
2280
1385
86
99,38
94,53
81,90
2294
1465
105
113
2,92
3751
97,07
3864
Faixas estárias
Pacientes com
adenocarcinoma
40-59
60-79
~ 80
Total
40-59 versus ~ 80
60-79 versus ~ 80
40-79 versus ~ 80
X2 = 226,26
X2= 26,47
X2= 87,50
89
p< 0,01
p< 0,01
P < 0,01
J. Br. Urol. - VaI. 9 NÇ) 2 - 1983
Tabela 2
Distribuição quanto à cor de 107 pacientes com adenocarcinoma da próstata e de 6237 pacientes controles do sexo masculino.
A análise estatística é expressa pelo X 2 .
Cor
Paciente com
adenocarcinoma
%
Pacientes
controles
%
Total
B
NB
80
27
1,48
2,83
5311
926
98,51
97,16
5391
953
Total
107
1,68
6237
98,31
6344
X2 = 8,88
B versus NB
B = branco
p
< 0,01
NB = não brancos (pretos ou pardos)
Tabela 4
Estadiamento clínico e graduação histológica (Sistema Mostofi)
em 52 pacientes com adenocarcinoma da próstata. A análise
estatística é expressa pelo X 2 .
qüência do carcinoma da próstata com o aumento da
idade.
A Tab. 2 mostra a distribuição quanto à cor de
107 pacientes (não havia referência de cor em 8 pacientes) com adenocarcinoma da próstata. Serviram como
controles 6237 pacientes do sexo masculino. A análise
estatística mostrou haver diferença significante entre
os grupos (p < 0,01) indicando uma maior freqüência
do carcinoma da próstata em pacientes não brancos
(pretos ou pardos).
A Tab. 3 mostra a freqüência dos diferentes graus
histológicos segundo o sistema MOSTOFI (1975) em
115 pacientes com adenocarcinoma da próstata. Em
13 pacientes (11,30%) o grau histológico foi 1, em 30
(26,08%) grau 2 e em 72 (62,60%) grau 3.
I
II
III
13
30
11,30
26,08
62,60
72
J. Br. Urol. - Vol. 9 N? 2 - 1983
1
5
Total
7
10
35
=
X2
824
X 2 =1l'42
X2 = 10:79
6
11
9
26
52
p
p
p
< 0,01
< 0,01
< 0,01
DISCUSSÃO
A Tab. 1 mostra nitidamente uma maior freqüência
do carcinoma clínico da próstata com o aumento da
idade. O carcinoma incidental ou latente da próstata,
à semelhança do carcinoma clínico, também mostra
maior freqüência com o aumento da idade. Em mate·
rial de necrópsia, utilizando-se cortes escalonados,
observou-se freqüência de 19,23% de carcinoma latente
na faixa etária 40-54 anos, 21,68% na faixa etária
55-69 anos e 37,77% em pacientes com 70 ou mais
anos (BILLIS, 1982). A freqüência do carcinoma latente
ou incidental é muito maior do que o clínico (WHITMORE, 1973). Não se sabe quais os fatores que desempenham papel na evolução de um carcinoma latente em
carcinoma clínico. O fator racial parece desempenhar
papel neste sentido.
A freqüência do carcinoma latente em material de
necrópsia é igual em pacientes brancos e não brancos
(BILLIS, 1982) entretanto o carcinoma clínico da
próstata tem uma incidência e uma taxa de mortalidade
muito maior entre negros do que brancos. Isto ocorre
tanto nos Estados Unidos (WYNDER et' aI., 1971;
Tabela 3
Freqüência dos diferentes graus histológicos (Sistema Mostofi)
em 115 pacientes com adenocarcinoma da próstata.
%
C
D
O
8
8
19
estádio A versus estádio B
estádio A versus estádio C
estádio A versus estádio D
A Tab. 4 mostra a correlação entre estadiamento
clínico e graduação histológica em 52 pacientes com
adenocarcinoma da próstata. Nos 6 pacientes com adenocarcinoma incidental (estádio A), 3 mostraram grau 1
de MOSTOFI e 3 grau 2 não tendo-se observado casos
de grau 3. Em contraposição nos 26 pacientes em estádio D, a grande maioria (19 pacientes) mostrou grau
histológico 3 de MOSTOFI. A análise estatística mostrou
haver diferenças significantes entre os grupos (p < 0,01).
n? de pacientes
3
I
Total
III
3
2
O
2
A
B
Em 52 pacientes foi possível obter informações
relativas ao estadiamento clínico. Assim sendo 6 pacientes com hiperplasia nodular da próstata mostraram ade·
nocarcinoma incidental (estádio A), 11 pacientes estádio
B, 9 pacientes estádio C e 26 pacientes estádio D.
Grau
Grau hístológíco
11
Estádio
90
FRANKS, 1973; HUTCHlSON 1976, CATALONA &
SCOTT, 1978a e 1978b e KLEIN, 1979) como no
Brasil (BILLIS, 1978 e LOPES DE FARIA et al., 1982).
No presente trabalho (Tab. 2) confirmamos estes achados.
A Tab. 3 mostra que a maioria dos pacientes (62,60%)
mostrava grau 3 de MOSTOFI. Sabendo-se que há uma
correlação direta entre grau histológico e estadiamento,
a maioria dos pacientes deveria ser de estádios mais
avançados. Isto é nitidamente mostrado na Tab. 4. A
maioria dos pacientes de grau 3 corresponde aos estádios
C e D enquanto que a maioria dos pacientes de graus 1
e 2 corresponde aos estádios A e B.
Em particular ao estádio A observamos que todos
os pacientes mostravam graus 1 e 2 de MOSTOFI não
sendo observado um único caso de grau 3. Apesar da
casuística pequena (apenas 6 pacientes) este achado
permite chamar a atenção para eventuais casos de adenocarcinoma incidental da próstata de grau 3. Quando
isto ocorrer o mais provável é que não se trate verdadeiramente de um estádio A, mas sim, de um estádio
clínico (B, C, ou D). São significantes também, neste
sentido, trabalhos que valorizam não apenas o grau
histológico do tumor como também a sua extensão
(CANTRELLet aI., 1981;CATALONA, 1982).
A graduação histológica pelo sistema MOSTOFI
mostrou-se boa para evidenciar nitidamente a correlação existente' entre grau histológico e estadiamento.
Outras classificações histológicas podem ser utilizadas
(GLEASON, 1977; BOCKING, et al.; 1982 e MURPHY
& WHITMORE 1979).
RESUMO
O autor estuda a graduação histológica de 115 adenocarcinomas da próstata utilizando o sistema MOSTOFI.
É feita a correlação com o estadiamento clínico. Todos
os pacientes com estádio A mostraram graus 1 e 2 de
MOSTOFI não sendo observado um único caso de grau
3. Em contraposição, a maioria dos pacientes com estádio D mostrou grau histológico 3. A graduação histológica pelo sistem.a MOSTOFI mostrou-se boa para
evidenciar nitidamente a correlação existente entre
grau histológico e estadiamento. Discutem-se as semelhanças e diferenças entre o sistema MOSTOFI e outros
sistemas de graduação histológica do adenocarcinoma da
próstata.
SUMMARY
The author studies 115 adenocarcinomas of the
prostate using the MOSTOFI histologic grading system.
This grading system shows good correlation with the clinicaI staging. Most of the patients in stage A had either
grade 1 or 2 and none grade 3. Most of the patients
in stage D had grade 3. The similarities and differences
among the MOSTOFI histologíc grading system and
other systems are discussed.
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O sistema MOSTOFI à semelhança do sistema BOCKING leva em consideração tanto a diferenciação glandular como a anaplasia celular (atipias nucleares). No
sistema GLEASON não se leva em conta a anaplasia
celular. Um outro aspecto distintivo entre os diferentes
sistemas é a questão relativa aos padrões pedrominante
e secundário. No sistema MOSTOFI a graduação final
é dada pelo padrão predominante, isto é, se em 90%
da área examinada o tecido neoplásico forma glândulas
e as atipias nucleares são moderadas (grau 2) e em 10%
da área examinada o tecido neoplásico é sólido ou indiferenciado (grau 3) a graduação final será 2. O sistema
GLEASON leva em conta tanto o padrão predominante
como o padrão secundário, assim sendo, um laudo anatomopatológico indicando GLEASON 3.4 (contagem
final 7) indica que o padrão predominante é de grau
3 e o padrão secundário é de grau 4. No sistema
BOCKING consideram-se somente as áreas mais indiferenciadas tanto para a graduação histológica como para
a graduação citológica. Atualmente é muito utilizado
nos Estados Unidos o sistema GLEASON. Considera-se
este sistema como superior aos demais para predizer
eventuais metástases ganglionares pélvicas em casos de
carcinomas incidentais (PAULSON, 1980).
91
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92
ressecção transuretral (rtu) da próstata no cão - estudo das
repercussões em parâmetros hemodinâmicos e na composição
sangüínea
LAUTENSCHLA(}ER, MILTON FLÁVIO M. - ARAÚJO, CARLOS GOMES DE - BASTOS, HERCULANO DIAS TRINDADE, JOSÉ CARLOS SOUZA.
do Departamento de Urologia da Faculdade de Medicina de Botlicatu - UNESP - Botucatu - SP
INTRODUÇÃO
apresentados são aspectos parciais de nossa tese de
doutorado (22).
Empregando o manitol a 5% como líquido de irrigação estudamos no cão, em 3 grupos experimentais (grupos controle, ressecado e perfurado), as repercussões
imediatas da RTU em parâmetros hemodinâmicos e
na composição sangüínea.
Com esse delineamento objetivamos estudar separadamente as repercussões dependentes exclusivamente da
RTU não complicada (grupo ressecado) e aquelas dependentes da perfuração da cápsula prostática, com extravasamento do líquido de irrigação (grupo perfurado).
A revisão da literatura sobre a RTU da próstata evidencia a escassez de trabalhos experimentais neste campo. Os poucos existentes 2, 11, 12, 24, 35 reproduzem
aspectos parciais eventualmente presentes na RTU,
como a hiperidratação e suas conseqüências diretas,
hipervolemia e hiponatremia, excluindo contudo do
modelo o objeto principal do estudo que é a ressecção
prostática concomitante.
Nos trabalhos clínicos, a ausência de uma melhor
padronização dos vários fatores que interferem nas
repercussões da R TU no organismo humano torna
difícil a interpretação de alguns resultados obtidos e,
conseqüentemente, as conclusões apresentadas.
Neste particular, são considerados aspectos importantes: as condições pré-operatórias dos pacientes, a
altura do frasco de irrigação, o volume e característica
do líquido de irrigação utilizado, o calibre do resectoscópio, o resseccionista, a qualidade da ressecção, o
tempo de cirurgia, o estado de hidratação do paciente,
o tipo de anestesia e medicamentos utilizados.
MATERIAL E MÉTODOS
1 - Animais estudados
Foram utilizados 35 cães adultos, machos, sem raça
definida, com peso entre 12 e 26 Kg, fornecidos pelo
Biotério do "Campus" de Botucatu, da Universidade
Estadual Paulista "Julio de Mesquita Filho".
Dentro deste contexto merece destaque a proposta
de TRINDADE e col. (1976) (34) de utilizar o cão
como modelo animal de RTU da próstata. Com esse
modelo, tornou-se possível a padronização daquelas
variáveis consideradas importantes no desencadeamento
das repercussões da RTU.
O objetivo geral deste programa. de pesquisa era estudar as repercussões imediatas da RTU da próstata
no organismo, relacionando-as com a ocorrência de absorção do líquido de irrigação. Outro objetivo deste
programa era evidenciar a existência de diferenças nas
repercussões da RTU quando da utilização de diferentes
líquidos de irrigação.
2 - Grupos experimentais
Grupo-Controle (GC) - constituído por 12 cães nos
quais, após a preparação do modelo experimental, procedeu-se exclusivamente à irrigação da uretra prostática
e da bexiga com solução de manitol a 5%, durante 1
hora.
Grupo Ressecado (GR) - constituído por 12 cães
que, após a preparação experimental, foram submetidos
à ressecção transuretral da próstata (R TU), durante 1
hora, utilizando-se o manitol a 5% como líquido de
irrigação.
Grupo Perfurado (GP) - constituído por 11 cães
que, como o grupo anterior, foram submetidos à ressecção tiansuretral da próstata. Ao fim dos primeiros 30
minutos da RTU, produzia-se perfuração da cápsula
prostática, prosseguindo-se com a ressecção até o tempo
total de 1 hora.
TRINDADE (I 978) (33) assumiu a linha de pesquisa
com líquido de irrigação hipotônico e hemolítico (água
destilada), orientando-nos no estudo da RTU com o uso
de solução isotônica e não hemolítica (manitol a 5%).
Nossos primeiros resultados foram apresentados sob a
forma de dissertação de mestrado (21) e os dados agora
93
J. Br. Ural. - Vai. 9 N<? 2 - 1983
3 - Atributos estudados
cico e estudo da composlÇao da linfa que igualmente
serão objeto de publicação posterior.
4.7 - Uretrostomia perineal utilizando-se a técnica
de TRINDADE e colaboradores (1976) (34) com pequenas modificações (21,22).
4.8 - Hidratação parenteral para permitir um estudo
adequado da função renal a que nos referimos anteriormente. Após o término da uretrostomia, colheita do material (sangue e linfa) e registro dos dados correspondentes ao momento inicial (MO), os cães foram hidratados por via intravenosa, de acordo com o seguinte
esquema:
a) Fase rápida - durante 1 hora, utilizando-se solução
glicosada a 5%, na dose de 40 m1/kg de peso corpóreo;
b) Fase de manutenção - após a fase rápida e mantida
até o fim do experimento, com solução glicofisiológica
(5% de glicose e 0,4% de NaCl), na dose de 0,3 ml/Kg
de peso corpóreo/minuto.
4.9 - RTU da próstata - na RTU, utilizou-se
o ressectoscópio infantil (Storz), camisa 13,5 ch e a lente
de 0°.
A RTU foi iniciada sempre pelo lobo esquerdo da
próstata, ressecando-o mais completamente possível
durante 30 minutos. No grupo ressecado, procedeu-se
da mesma forma com o lobo direito nos 30 minutos
seguintes, totalizando 1 hora de ressecção. Nos caês
do grupo perfurado, ao fim da primeira meia hora de
RTU, quando se completava a ressecção do lobo esquerdo da próstata, foi realizada uma perfuração da cápsula
prostática com auxl1io da alça do ressectoscópio. A
perfuração foi- sempre realizada na parede dorsal do
lobo esquerdo e procurou-se manter a uniformidade
quanto ao tamanho do orifício aberto (Fig. 1).
3.1 - Volume de líquido absorvido
3.2 - Variáveis hemodinâmicas
Freqüência cardiaca - expressa em bat/min e obtida
pela contagem das oscilações da coluna de mercúrio do
manômetro arterial durante o tempo de 1 minuto.
Pressão arterial - expressa em cm de Hg e obtida pela
leitura direta no manômetro de mercúrio.
Pressão venosa central - expressa em cm de H2 O e
obtida pela medida da pressão venosa na veia cava anterior com manômetro de água.
3.3 - Variáveis sangüíneas
Hematócrito - expresso em % e determinado pelo
método de micro-hematócrito (37).
Hemoglobina sangüinei.l - expressa em g% e dosada
pelo método de cianometahemoglobina (10).
Sódio e Potássio do plasma - expressos em mEq/l
e determinados pela fotometria de chama, utilizando-se
o fotômetro de chama, modelo PF-5 - Carl Zeiss (7).
Osmolaridade do plasma - expressa em mOsm/Kg
de H 2 0. Para sua determinação, utilizou-se osmômetro
(Laboratory Osmometer Model 34), que se baseia no
método da diminuição do ponto de congelação (4).
4 - Seqüência experimental
4.1 - Jejum alimentar de pelo menos 12 horas,
tendo livre acesso à água.
4.2- Pesagem do animal imediatamente antes da
medicação pré-anestésica.
4.3 - Anestesia endovenosa com o etil (I metil-butil)
barbiturado de sódio (NembutaI R ), na dose de 10 mg/Kg
de peso corpóreo; quando necessário, aplicaram-se doses
complementares. Empregou-se como medicação préanestésica o cloridrato de morfina, por via intramuscular, na dose de 3 mgjKg de peso corpóreo, 45 minutos
antes do início da anestesia.
4.4 - Dissecção dos vasos para a medida da pressão
arterial, pressão venosa central e infusão de creatinina
necessária para a realização de provas de função renal
que serão objeto de publicação posterior.
4.5 - Laparotomia mediana para cateterismo ureteral
bilateral (medida de diurese) e cistostomia. A cistostomia objetivou (a) permitir o livre escoamento do líquido
de irrigação durante a RTU, tornando mais precisa a
medida do líquido recuperado; (b) permitir a realização
da RTU, em regime de baixa pressão intravesical; (c)
aumentar o tempo útil de ressecção.
4.6 - Toracotomia esquerda com caterismo do duto
torácico para medida da pressão da linfa no duto torá-
J. Br. Urol. - Vai. 9 NC? 2 - 1983
O líquido extravasado através da perfuração atingia
o tecido periprostático, o retroperitônio e a cavidade
peritoneal através do fundo de saco retogenital.
O frasco de irrigação foi mantido a 60 em de altura,
medidos do ressectoscópio até o filtro do intermediário.
Durante a RTU foi sempre utilizado um total de 4,0
litros de líquido de irrigação. No grupo controle, em
que não se realizou a RTU, o aparelho foi mantido
em posição na uretra prostática, procedendo-se igualmente à irrigação com 4,0 litros de manitol a 5%, durante 1 hora.
4.10 - Necropsia - os animais foram sacrificados
pela injeção intravenosa de 10 ml de formaldeído a
40%, imediatamente após o término da expriência.
Durante a necropsia a cavidade abdominal e o retroperitônio foram inspecionados à procura de coleções
líquidas resultantes do extravasamento do líquido de
irrigação. Foram retiradas, em bloco, a bexiga e a próstata, para avaliação do resultado da RTU.
94
VOLUME DE LÍQUIDO ABSORVIDO
I'rlr-\:'t---~--
Em nenhum dos cães do grupo-controle houve absorção do líquido de irrigação. Nos cães do grupo ressecado a absorção média foi de 56,0 ml (O - 240 ml),
enquanto que no grupo perfurado a média de absorção
foi de 772 ml (142 a 2490 ml).
Belligo
VARIÁVEIS HEMODINÂMICAS
Freqüência cardiaca (Fig. 2) - Na análise em separado do grupo-controle, observou-se diferença significante
entre os momentos M2 e M3 , sendo os valores maiores
em M2 dó que em M3 ; no grupo ressecado não se observou diferença significante entre os momentos estudados, enquanto que, no grupo perfurado, observou-se
diferença significante apenas entre os momentos M3 e
M4 , sendo os valores maiores em M3 do que em M4'
Comparando-se os valores dos grupos em cada momento, observaram-se diferenças apenas no momento
M3' Neste momento, os valores de freqüência cardíaca
foram maiores no grupo perfurado do que no grupo
ressecado e neste, maiores do que no grupo controle.
-- Locol do
perfuraçóo
verumontonum
Fig. 1 - Loja prostática após a RTU com indicação do local da
perfuração.
5 - Momentos estudados
F.C.
bal.lmln.
Os dados relativos aos atributos estudados foram
obtidos nos seguintes momentos:
MO .- imediatamente antes do início da fase rápida
da hidratação parenteral
M1
imediatamente antes da RTU
M2
30 minutos após o início da RTU - (meio
da RTU e momento da perfuração no grupo
perfurado)
M3
60 minutos após o início da RTU - (fim da
RTU)
M4
60 minutos após o fim da RTU
140
130
·.... GP
120
"------GC
110
o
2
3
4
MOMENTOS
Fig. 2 - Freqüência Cardíaca (bat/min). Cães dos grupos controle, ressecado e perfurado nos momentos estudados (média).
6 - Método estatistico
Pressão arterial (Fig. 3) - Nas análises em separado
dos grupos, observaram-se diferenças significantes entre
os momentos Mo e M 1 para todos os grupos experimentais, sendo os valores de pressão arterial menores
em Mo do que em M1 .
Comparando-se os valores dos grupos em cada momento estudado, eles não diferiram entre si.
Pressão venosa central (Fig. 4) - Nas análises em
separado dos grupos controle, ressecado e perfurado,
não se observaram diferenças significantes entre os
momentos estudados.
Comparando-se os valores dos grupos em cada momento estudado, eles não diferiram entre si.
Para análise estatística dos dados utilizou-se o modelo
linear geral multivariado (MGLM), que pressupõe variáveis com distribuição normal e matriz de variância e
covariância desconhecida 26,3l.
Para verificação da significância dos resultados
adotou-se a= 0,05 onde aé o erro do tipo 1.
RESULTADOS
Para verificação da homogeneidade da amostra,
foram estudados os valores de peso corpóreo e a dose
total de anestésico, através das médias e seus respectivos
intervalos de confiança, não se verificando qualquer
diferença entre os 3 grupos experimentais.
VARIÁVEIS SANGUÍNEAS
Hematócrito (Fig. 5) - Nas análises em separado dos
95
J. Br. Urol. - Vol. 9 N? 2 - 1983
que em M4' No grupo perfurado os valores em Hemoglobina sangüínea foram maiores em Mo do que em
M1 e em M1 do que em M2 .
Comparando-se os valores dos grupos em cada momento estudado, eles não diferiram entre si.
Sódio plasmático (Fig. 7) - Nas análises em separado
dos grupos controle e ressecado, observaram-se diferenças significantes entre os momentos Mo e M1, sendo
os valores maiores em Mo do que em Ml' para ambos
os grupos. No grupo perfurado os valores de sódio
plasmático foram maiores em Mo do que em Ml' em
1\1 2 do que em M3 e em M3 do que em M4'
Comparando-se os valores dos grupos em cada momento estudado" observaram-se diferenças entre eles
apenas no momento Mo, sendo os valores de sódio
plasmático maiores no grupo perfurado que nos grupos
ressecados e controle.
Potássio plasmático (Fig. 8) - Nas análises em separado dos grupos controle e ressecado, observaram-se
diferenças significantes entre os momentos Mo e M1 ,
sendo os valores maiores em Mo do que em M 1 . Na
análise em separado do grupo perfurado observaram-se
diferenças entre os seguintes momentos: entre M2 e
M3 , sendo os valores menores em M2 do que em M3' e
entre M3 e M4, sendo os valores de potássio plasmático
menores em M3 do que em M4'
Comparando-se os valores dos grupos em cada momento estudado, eles não diferiram entre si.
P. A.
em. HII.
IlO
10.0
9.0
8.0
o
2
4
MOMENTOS
Fig. 3 - Pressão Arterial (cm Hg). Cães dos grupos controle,
ressecado e perfurado nos momentos estudados (média).
....
-...
6.0
6.0
_.-"
---..-.
GC
GR
------
......-.-.-._.-.-._._._._._._._ ...
2
4
GP
MOMENTOS
Fig. 4 - Pressão Venosa Central (cm H 2 0). Cães dos grupos
controle, ressecado e perfurado nos momentos estudados (média).
14.0
50
'-'-",-..,.,.::..-..: -:.:::·=·::.-x·=::-..:.-..::·-:.:-.:.-..: ~ ~
40
13.0
GC
12.0
30
11.0
o
2
..
MOMENTOS
10.0
Fig. 5 - Hematócrito (%). Caes dos grupos controle, ressecado
e perfurados nos momentos estudados (média).
o
2
4
3
MOMENTOS
Fig. 6 - Hemoglobina Sangüfnea (g%). Cães dos grupos controle, ressecado e perfurados nos momentos estudados (média}.
grupos controle e perfurado, observaram-se diferenças
significantes entre os momentos Mo e ~1' sendo os
valores de hematócrito maiores em Mo do que em
M 1 , para ambos os grupos. No grupo ressecado não
se observou diferença entre os momentos estudados.
Comparando-se os valores dos grupos. em cada mo:
menta estudado, eles não diferiram entre si.
Hemoglobina sangüínea (Fig_ 6) - Na análise em
separado do grupo-controle observou-se diferença
significante entre os momentos Mo e Ml' sendo os
valores em Hb sangüínea maiores em Mo do que em MINo grupo ressecado os valores de hemoglobina em
Mo foram maiores do que em M1 e maiores em M3 do
J_ Br. Urol. - Vol. 9 NC? 2 - 1983
Na.+ .plaama
mEq/1
160
150
140
... ,'o
" t':::"':::::':.'~-.::.~.:. _______
130
'-'-
120
o
I
2
3
GR
GC
-.
GP
4
MOMENTOS
Fig. 7 - Sódio Plasmático (mEqfl). Cães dos grupos controle,
ressecado e perfurado nos momentos estudados (média}.
96
08m. plasma
K+Placma
mEq/1
15.0
mOsm/KII H 2 0
310
300
4.0
290
280
---._._. __--- .- .-.-.-.-._.-._.- .•
:~- ......
.......... __
GC
270
260
3.0
o
2
4
O
MOMENTOS
GP
- - - - - - - - - - - - - - - - GR
2
4
MOMENTOS
Fig. 9 -- Osmolaridade do Plasma (mOsmjkg de H 2 0). Cães
dos grupos cpntrole, ressecado e perfurado nos momentos
estudados (média).
Fig. 8 - Potdssio Plasmdtico (mEq/l). Cães dos grupos controle, ressecado e perfurado nos momentos estudados (média).
Osmolaridade plosmática (Fig. 9) - Nas análises em
separado dos grupos controle, ressecado e perfurado,
observaram-se diferenças significantes apenas entre os
momentos Mo e M l . Em todos os grupos, os valores
de osmolaridade plasmática foram maiores em Mo do
que em MI .
Comparando-se os valores dos grupos em cada momento estudado, verificamos que em Mo os grupos
não diferiram entre si. Nos demais momentos observaram-se diferenças significantes entre os grupos, sendo
os valores menores no grupo-controle do que no grupo
ressecado, e neste, menores do que no grupo perfurado.
A medida da diurese durante a cirurgia pelo cateterismo ureteral bilateral, o cálculo do sangramento durante a RTU, o uso de cistostomia, a utilização de um
volume conhecido e constante para irrigação e a medida
do líquido recuperado em recipientes adequados reduziram as causas de erro previsíveis e possibilitaram medidas mais precisas do líquido absorvido.
Com esses cuidados, não observamos qualquer absorção do líquido de irrigação nos animais do grupo
controle. Outros autores têm demonstrado que, em
condições normais, a bexiga e uretra prostática íntegras
não absorvem o líquido de irrigação (32, 25).
Anteriormente, utilizando a mesma metodologia
chegamos a resultados idênticos (2I). Contrariamente,
TRINDADE (I978) (33), usando águas destilada como
líquido de irrigação e com o mesmo modelo experimental, observou uma absorção média de 81,0 ml
em seu grupo-controle.
No grupo ressecado, obtivemos a absorção média
de 56,0 ml. Essa pequena absorção foi devida, provavelmente, às condições em que a RTU era realizada e
que são as recomendadas para se evitarem grandes
absorções (13,15,29).
Em nosso grupo perfurado a absorção média foi
de 772,0 ml. Tendo em vista o tipo de controle realizado, pudemos constatar que esta absorção ocorreu
fundamentalmente após a perfuração e mantidas as
condições de baixa pressão intravesical. Esta absorção
ou extravasamento proporcionalmente elevada, destaca a importância que as lesões capsulares podem
assumir nos casos em que ela está presente.
Na mesma ,intensidade, valorizaram a via extraprostática os autores que" estudando a absorção durante a RTU com o uso de radioisótopos, verificaram
que apenas 20 ou 30% desta absorção ocorre pela via
intravascular (14, 27).
Durante a necropsia dos animais do grupo perfurado,
observamos edema importante e infiltração líquida
do tecido gorduroso periprostático e retroperitoneal.
Na cavidade peritoneal encontrávamos, 1 hora após o
DISCUSSÃO
Absorçdo do Líquido de Irrigação
Dois aspectos distintos, embora correlacionados,
devem ser valorizados quando se pretende discutir a
absorção do líquido de irrigação durante a RTU da
próstata: o volume absorvido e as vias de absorção.
Na literatura o termo absorção tem sido empregado
para designar o líquido de irrigação retido durante a
RTU, independentemente do fato deste líquido ter
sido efetivamente absorvido pelos vasos prostáticos ou
extravasado através de perfurações capsulares.
A absorção tem sido valorizada desde a constatação
de hemólise em pacientes submetidos à RTU e nos quais
se utilizaba a água destilada comb líquido de irrigação (9, 23). A primeira demonstração desta absorção
foi realizada por LANDSTEINER e FINCH (1947) (20),
que dosaram os níveis de salicilato de sódio na corrente
sangüínea de paciente submetido à RTU, utilizando
líquido de irrigação marcado com esta substância.
A quantificação desta absorção é trabalhosa, exigindo
metodologia e cuidados rigorosos. Mais freqüentemente
se utilizam métodos gravimétricos, volumétricos, bioquímicos ou radioisotópicos. Optamos pela medida
volumétrica do líquido de irrigação absorvido tendo
em vista a equivalência entre os métodos propostos
(32, 27), e em função das facilidades de sua execução.
97
J. Sr. Ural. - Vai. 9 NC? 2 - 1983
término da RTU, grande quantidade de líquido. Em 8
animais f1Ze~os a medida do volume e em 5 constatamos
uma quantidade maior do que a efetivamente extravasada.
Este seqüestro pode ser fator importante na espoliação de eletrólitos (sódio, principalmente), na diminuição
do volume plasmático e na concentração dos elementos
celulares (hematócrito e hemoglobina), observados neste
trabalho e eventualmente ter um papel destacado no
desencadeamento da síndrome de oligúria pós-RTU.
Embora alguns autores sugiram alterações importantes da pressão arterial na presença de perfurações
capsulares (25,30), no grupo perfurado não constatamos
as alterações referidas por esses autores para essa situação.
PRESSÃO VENOSA CENTRAL
Nossos resultados não evidenciaram qualquer alteração da pressão venosa central para os 3 grupos estudados, embora pudéssemos perceber em todos uma
tendência à elevação deste atributo entre os momentos
Mo e. M1, secundariamente ao esquema de hidratação
adotado.
A elevação da pressão venosa central demonstrada
por Berg e col. (1962) (2) e Drinker e col. (1963) (11),
em estudos experimentais em cães nos quais simulavam
a síndrome pós-RTU pela infusão intravenosa de líquido decorreu do grande volume infundido, que foi,
em ambos os trabalhos, significantemente maior do que
o por nós utilizado para a hidratação de nossos animais.
v ARIÃVElS HEMODINÃMICAS
A escolha de variáveis hemodinâmicas para o estudo
das repercussões imediatas da RTU da próstata baseou-se
na importância que lhes tem sido atribuída para o diagnóstico das alterações volêmicas ocorridas com a absorção do líquido de irrigação.
FREQüeNCIA CARDÍACA
Da anal1ise dos nossos resultados, podemos verificar
um comportamento diferente para cada grupo experimental. A diminuição da freqüência cardíaca ocórrida
no grupo controle a partir de M2 refletiu, provavelmente, o aumento de volemia produzido nesses animais
em função do esquema de hidratação adotado. Essa
mesma tendência foi observada anteriormente (21, 33)
por autores que utilizaram a mesma metodologia.
No grupo ressecado, a diminuição da freqüência
cardíaca não ocorreu e atribuímos essa diferença de
comportamento ao trauma cirúrgico adicional (RTU
durante 1 hora).
VARIÁVEIS SANGUINEAS
Como veremos a seguir, o estudo dos atributos
hematológicos (hematócrito e hemoglobina) e bioquímicos (sódio e potássio plasmático), juntamente com a
medida da osmolaridade, foi fundamental para que
pudéssemos chegar às conclusões que serão apresentadas.
HEMATÓCRITO E HEMOGLOBINA
O objetivo de estudarmos o Hto e Hb sangumea
durante a RTU, mesmo quando utilizamos solução
isotônica e não hemolítica como líqUido de irrigação,
era o de avaliar a importância destes parâmetros na
estimativa da absorção durante a ressecção.
Os resultados referidos na literatura pelos autores
que estudaram o assunto são extremamente contraditórios.
No grupo perfurado o aumento da freqüência cardíaca no trecho M2 - M3 talvez seja reflexo da perfuração
da cápsula prostática, com extravasamento do líquido de
irrigação. Para explicar aqueda da freqüência no trecho
M3 - M4 podemos admitir uma diminuição ou cessação
nos efeitos iniciais da perfuração, ou acreditar num
comprometimento do sistema nervoso central (15).
No presente estudo, pudemos evidenciar o efeito da
hemodiluição promovida pela hidratação adotada apenas
nos grupos controle e perfurado. No grupo ressecado,
embora houvesse uma tendência à queda dos níveis do
hematócrito, ela não foi estatisticamente significante.
Este fato de certa forma reforça o conceito de que este
parâmetro não é adequado para avaliar graus moderados
de hemodiluição em períodos curtos de tempo (5, 6) e
limita o valor deste exame na avaliação mais acurada da
hipervolerrtia durante a RTU.
A hemoglobina sangüínea, neste particular, pareceunos mais sensível que o hematócrito e mostrou, em todos
os grupos, o efeito dilucional da hidratação inicial.
A observação mais detalhada das curvas de hemoglobina mostra aspectos importantes do comportamento
PRESSÃO ARTERIAL
Tem sido relatada uma elevação transitória da pressão
arterial em pacientes que, durante a RTU da próstata,
absorvem líquido de irrigação por via intravenosa (3, 28).
Em nossos grupos experimentais, após uma elevação
inicial decorrente da expansão do volumeextracelular
obtida com a fase rápida da hidratação, a pressão arterial permaneceu inalterada durante todo o tempo da
experiência. No grupo perfurado, o grande volume de
líqUido retido não provocou elevação da pressão arterial em virtude do fato, já referido anteriormente, de
que este líquido não penetrou na circulação durante o
tempo da experiência.
J. Br. Uro\. - Vol. 9 N? 2 - 1983
98
e demonstraram que as alterações ocorrem concomitantemente à infusão (12, 24, 35).
Em trabalho anterior (21) manifestamo-nos pela
valorização das trocas de água e eletrólitos entre o líquido extravasado e o espaço intra e extracelular, antes
mesmo que esse líquido entrasse na cirçulação. Os resultados do presente trabalho reforçaram em nós esta
opinião. Nos grupos controle e ressecado, nos quais
não' ocorreú ou foi insignificante a absorção de líquido
de irrigação, o comportamento do sódio plasmático
refletiu apenas a hemodiluição provocada pelo esquema
de hidratação. No grupo perfurado, entretanto, pudemos
observar o efeito adicional do extravasamento do líquido
pela queda imediata e progressiva do sódio plasmático
a partir do instante da perfuração. (Fig. 7).
Frente a estes resultados julgamos que, na presença
de perfuração da cápsula prostática, o extravasamento
do líquido de irrigação para o tecido periprostático,
retroperitônio e cavidade peritoneal promove a queda
de sódio plasmático e dependendo do volume extravasado, contribui de maneira decisiva para a instalação
de quadros graves de hiponatremia.
O comportamento do potássio plasmático é sabidamente diferente daquele verificado para o sódio. Enquanto em situações dilucionais não muito acentuadas
este eletrólito apresenta uma diminuição de seus níveis
plasmáticos, a partir de certos limites esta tendência
se inverte (11,36) devido a alterações da permeabilidade
celular. Da análise de nossos resultados podemos observar que inicialmente ocorreu o efeito dilucional em todos os grupos. A partir da perfuração tivemos o efeito
inverso referido anteriormente, pois com a diminuição
mais acentuada dos níveis de sódio plasmático observamos uma elevação do potássio plasmático.
desta variável e que merecem ser destacados. No trecho
Mo - M2 os três grupos experimentais têm comportamento semelhante (Fig. 6), mas, no segmento final da
curva (M2 - M4 ), o grupo perfurado apresenta comportamento discordante. Assim, enquanto nos grupos controle e ressecado persitiu a tendência à queda de hemoglobina verificada no trecho Mo - M2' no grupo perfurado houve uma elevação sensível dos níveis de hemoglobina sangüínea.
Essa diferença de comportamento dos animais no
grupo perfurado foi conseqüência da perfuração produzida na cápsula prostática e do extravasamento do
líquido de irrigação ocorrido nestes animais. Como foi
referido na discussão do volume de líquido absorvido, o
volume de líquido recuperado na cavidade peritoneal
era freqüentemente maior do que o supostamente extravasado. A passagem de líquido para a cavidade peritoneal, com diminuição do volume plasmático circulante, explicaria a elevação da hemoglobina sangüínea
nos animais do grupo perfurado.
Este efeito, de forma mais tênue, pode também ser
pressentido observando-se o gráfico dos valores de hematócrito (Fig. 5). Comportamento similar foi também
observado por outros autores que estudaram experimentalmente as repercussões da absorção de líquido
durante a RTU da próstata (12, 24) pela infusão intraperitoneal de líquido de irrigação em cães.
Essas observações, associadas à verificação por CONGER e KARAFIN (1957) (8) da alta incidência de perfurações da cápsula prostática com extravasamentos,
nem sempre diagnosticados durante a cirurgia endoscópica da próstata, podem contribuir para uma interpretação mais correta dos fatores envolvidos na diminuição do volume plasmático em pacientes com grandes
"absorções" de líquidos durante a RTU.
Salientamos, contudo, que acreditamos ter também
um papel importante nesta elevação do potássio plasmático o trauma por nós provocado com os procedimentos cirúrgicos adotados.
SÓDIO E POTÃSSIO
OSMOLARIDADE DO PLASMA
O nível de sódio plasmático mais aceito para que se
instale'o quadro típico de hiponatremia aguda situa-se
próximo de 120 mEq/l (I5, 16, 17). Para cães, esses
valores costumam ser mais baixos, em torno de 115
mEq/l (36).
IGLÉSIAS e col. (1975) (18) procuraram correlacionar a via de absorção com o tempo de aparecimento
desta síndrome. Para este autor, com a absorção intravenosa a instalação da síndrome era imediata, enquanto que na absorção extravascular (periprostática,
retroperitoneal ou mesmo peritoneal) seu aparecimento
seria tardio.
Vários autores estudaram experimentalmente o comportamento dos eletrólitos plasmáticos a partir da infusão intraperitoneal de diversos líquidos de irrigação
Tem sido freqüentemente relatada a ocorrência de
hiposmolaridade plasmática como conseqüência da
absorção de líquidos de irrigação hipotônicos (1, 19).
MAHONEY
eco!. (1965) (24), comparando os
efeitos da infusão intraperitoneal de líquidos de irrigação diferentes, verificaram que quando se usou Cy·
tal R e água ocorreu uma diminuição acentuada da osmolaridade, que atingiu seus valores mais baixos 1 hora
após a infusão.
Na análise de nossos resultados, pudemos perceber
que o comportamento geral dos 3 grupos foi semelhante
e caracterizado por uma queda da osmolaridade séria
após a fase rápida da hidratação. No grupo perfurado,
99
J. Sr. Urol. - Vol. 9 N? 2 - 1983
embora houvesse urna queda significativa do sódio
plasmático, chegou mesmo a ocorrer urna tendência à
elevação da osmolaridade plasmática entre os momentos
M2 e M3 que pode ser explicada pela absorção do manitol utilizado como líquido de irrigação e, eventualmente, de outras substâncias osmoticamente ativas resultantes do trauma celular.
2. BERG, G.; FEDOR, E. 1.; FISCHER, B. - Physiologic
observation related to the transurethral resection reaction. J. Urol, 87:596-600, 1962.
3. BODNER, H.; HOWARD, A. M.; ROSS, S. C. - Use of
manitol in transurethral prostatectomy. J. Urol, 91:
287-90,1964.
4. BOWMAN, R. L. TRANTHAM, H. V.; GAUFIELD, P. A.
- A instrument and method for rapid dependable determination of freezing point depression. J. Lab. Qin.
Med., 43: 310-5, 1954.
5. BULKLEY, G. 1.; O'CONOR, V. 1.; SOKOL, 1. K. - A
clinicai study of bacteremia and oberhydration following transurethral resection. J. Urol., 72: 1205-10,
1954b.
6. BULKLEY, G. J.; O'CONOR, V.L; SOKOL, 1. K. - Overhydration during transurethral prostatic resection. JAMA,
156: 1042-4, 1954a.
7. BURINI, R. C. & CAMPANA, A. O. - Padronização da
metodologia para análise do sódio e do potássio em
soluções eletrolíticas semelhantes ao plasma pela fotometria de chama. Rev. Bras. Pesqui. Med. Biol., 3:
25-36,1970.
8. CONGER, K. B. & KARAFIN, L. - Study of irrigating
medium extravasation during transurethral surgery.
J. Urol., 78:633-43,1957.
9. CREEVY, D. C. - Hemolytic reactions during transurethral
prostatic ressection. J. Urol., 58: 125-31, 1947.
10. DACIE, J. V. & LEWIS, S. M. - Praticai haematology.
4 ed. London, J. & A. Churchill, 1968. p. 43.
CONCLUSÕES
Estes resultados sugerem diferenças importantes entre
a RTU sem e com perfuração da cápsula prostática, nas
quais podem ser dependentes do seqüestro de líquidos
e eletrólitos no local do extravasamento. Este fato
reforça as observações clínicas que valorizam a via extravascular na absorção do líquido de irrigação e abra
novas perspectivas para o estudo da RTU da próstata
com o modelo experimental ora utilizado.
RESUMO
Os autores estudando as repercussões imediatas da
RTU da próstata, empregando o modelo experimental
de Trindade e col. (1976) e o manitol a 5% corno líquido
de irrigação, concluíram que:
a) A RTU sem perfuração não provocou alterações
importantes das variáveis estudadas, exceto pela queda
da hemoglobina sangüínea.
b) A RTU com perfuração ocasionou elevação transitória da freqüência cardíaca e queda do sódio plasmático que foi interpretada corno secundária à perda deste
eletrólito nos locais de extravasamento. Houve também
neste grupo elevação do potássio plasmático.
11. DRINKER Jr., H. R.; SHIELDS, R.; GRAYHACK, 1. T.;
LAUGHLIN, L. - Simulated transurethral rescction
reaction in the dog: early signs and optimal treatment.
J. Urol., 89: 595-602,1963.
12. GLENN, J. F.; JONES, W. R.; HENSON Jr., P. E. - Effects
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The same procedure, with deliberate perforation of
the prostatic capsule, promoted a transient raise in the
heart rate. The eletrolyte assays showed and elevation
in the concentration of serum potassium and a foll
in sodium concentration.
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101
J. Sr. Urol. - Vol. 9 N<? 2 - 1983
o fator arterial na etiopatogenia da varicocele
JOÃO DIAS AMBRÓSIO - JOSÉ CARLOS PRATES
(da Escola Paulista de Medicina)
ARI LEON JURKIEWICS
da Univ. Fed. do Paraná e da Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná
INTRODUÇÃO
descriação de um tronco da artéria renal ou de um de
seus ramos, de uma artéria renal inferior ou de uma
artéria polar inferior, arqueando sobre o tronco da veia
renal ou de um de seus ramos de origem, sempre lateral
ao óstio venoso gonadal. NATHAN (1958) encontrou
em 3,8% dos casos uma artéria renal polar inferior arqueada sobre a veia renal, lateralmente aos óstios das
veias supra-renal e gonadal. O autor reforça esse fato
como importante para a causa da proteinúria ortostática e para a explicação do "mecanismo postural intermitente de GOLDBLATT".
1. Sobre as artérias testiculares arqueadas
Enquanto SPN ACK (1933) afirma que não encontrou referência na literatura sobre a artéria testicular
arqueada que visualizou em seus dois casos - sobre 300
espécimes dissecados, foi a mesma descrita ou representada esquematicamente por LUSCHKA (1863) e RUPERT (1913). ANSON & KURTH (1955), HOLLINSHEAD (1956), GARDNER (1967) e ZORZETTO
et alii (1975), entre outros autores, também citam ou
representam a artéria gonadal arqueada.
RUPERT (1913) simplesmente representa em dois
esquemas, sem tecer comentário, a artéria renal esquerda
que arqueia sobre a veia renal no local de desembocadura
da veia gonadal esquerda.
A referida artéria arqueando sobre a veia renal esquerda medialmente ao óstio da veia gonadal é anotada por
RUPERT (1915), CORDIER et alií (1938), PICK & ANSON (1940) e, arqueando o local de desembocadura da
veia gonadal esquerda, por PICK & ANSON, ANSON et
alii (1948) e NOTKOVICH (1955).
MATERIAL E MÉTODO
Constitui-se o material em estudo de 18 espécimes
- 36 lados - de indivíduos adultos masculinos, sendo 12
brancos e 6 não brancos, escolhidos ao acaso, oriundos
do Serviço de Verificação de Óbitos da Escola Paulista
de Medicina.
NOTKOVICH (1955-6) foi o primeiro autor a atribuir
importância clínica à artéria gonodal arqueada (tipo I1I),
como possível fator na etiopatogenia da varicocele, e
correlaciona a maior incidência da patologia à esquerda
com a maior freqüência da artéria testicular arqueada
homóloga. Essa artéria, o tipo III, quer de origem aórtica ou renal, nasce atrás ou abaixo da veia renal esquerda
e, com um trajeto ascendente posterior à veia renal, a
arqueia sobre o seu bordo superior, lateralmente à veia
supra-renal. A seguir, desce anteriormente à veia renal.
As injeções, intra-arterial e endovenosas de neoprene
latex 601-A da Du Pont, acrescido de corante Suvinil
nas cores vermelho e azul foram praticadas em um cadáver. Após 12 horas, necessárias à solidificação do neoprene, efetuou-se a fixação com injeções intramusculares de
aldeído fórmico a 10%. Nos demais cadáveres injetou-se
o formol pela artéria carótida comum, complementando-se com injeções intramusculares da mesma solução.
Posteriormente, NOTKOVICH muda seu nome para
NTHAN que, juntamente com ORDA (1968), estabelecem os dois quesitos fundamentais para a instalação da
varicocele quando presente a artéria gonadal esqueroa
arqueada: (a) compressão da veia renal pela artéria arqueada, medialmente ao óstio da veia gonadal; (b) ausência de anastomoses entre a veia renal e os sitemas
venosos vizinhos, o que ocasionará um aumento da pressão venosa renal.
Abriu-se a parede abdominal anterior e, a seguir, o
peritônio parietal posterior, entre a parede abdominal
e os cólons ascendente e descendente; esses foram descolados e afastados, juntamente com o cólon transverso,
mantendo-se a integridade e o relacionamento dos
vasos testiculares, renais e dos demais elementos vasculares parietais posteriores.
RESULTADOS
2. Sobre as artérias renais arqueadas
1. Artérias testiculares arqueadas
É freqüente entre os autores a representação ou
J. Br. Urol. - Vol. 9 N? 2 - 1983
102
sobre a veia renal correspondem à classificação tipo IH
de NOTKOVICH (1956).
Em relação ao lado varicoceloso, apenas uma artéria
coexistiu com a patologia à esquerda (fig. 1). Todas as
artérias arquaram sobre a veia renal lateralmente aos
óstios das veias supra-renal e testicular esquerdas, e testicular direita e, dessa forma, não atuavam como fator
compressivo sobre o óstio gonadal. Por encontrarmos a
artéria gonadal direita arqueada lateralmente à desembocadura da veia testicular homóloga, o raciocínio
desenvolvido por NOTKOVICH (1956) e por NATHAN
& ORDA pode ampliar-se ao lado direito, dada a possibilidade de a veia testicular direita terminar na veia renal
homóloga, associada à característica anatômica de a
artéria gonadal direita arquear sobre a veia renal no
local anatômico correspondente à sua junção na veia
cava inferior. Nesse caso, torna-se muito difíçil admitir
a ação compressiva devido à resistência contrária desenvolvida pela veia cava inferior.
Acreditamos que a artéria testicular arqueada possa
Do total de 44 artérias testiculares encontradas em
36 lados, 6 (13,63%) arqueavam sobre a veia renal direita ou esquerda e 2 (4,54%) em relação ao canal ázigos. Em referência ao grupo étnico, a distribuição foi
a seguinte: 6 (75%) em brancos e 2 (25%) em não brancos. Quanto ao lado, 4 (50%) eram direitas e 4 (50%)
esquerdas. No grupo com varicocele as artérias arqueadas obedecem à seguinte distribuição: uma à direita e
uma à esquerda nos brancos, repetindo igual distribuição nos não brancos, no total de quatro artérias. No
grupo sem varicocele, todas as artérias arqueadas pertencem ao grupo étnico branco, sendo duas à direita
e duas à esqueda, no total de quatro artérias.
O quadro I demonstra o número de artérias testiculares que arqueiam sobre as veias renais e canal ázigos,
nos grupos com e sem varicocele.
Em 15 lados varicocelosos - 7 direitos e 8 esquerdos
- a artéria testicular arqueou uma vez sobre a veia renal
esquerda e uma vez sobre o canal ázigos. Em 21 lados
não varicocelosos - 11 direitos e 10 esquerdos - estiveram presentes em seis lados, arqueando sobre a veia
renal direita quatro vezes, sobre o canal ázigos uma vez
e sobre a veia renal esquerda uma vez. As artérias arqueavam sempre lateralmente ao óstio da veia testicular,
sem significação estatística.
2. Artérias renais arqueadas
Três artérias renais esquerdas arqueavam sobre a
veia renal homóloga, no local de desembocadura da veia
testicular esquerda, cujos casos pertencem ao grupo de
indivíduos com varicocele à esquerda (um branco e dois
não brancos).
DISCUSSÃO
1. Artérias testiculares arqueadas
A.:. seis artérias testiculares (13,63%) que arqueiam
Fig. 1 - Não branco, 25 anos, varicocele bilateral.
Quadro I
Artérias testiculares que arqueiam sobre as veias renal direita (RD) ou esquerda (RE) e canal ázigos, nos grupos
com e sem varicocele
A. testicular
arqueada
Varicocele
~
CA
Total
Proporção de
veias renais
1
RD
ou
RE
com
sem
3
3
1
4
4
0,7500 ou 75,00%
0,7500 ou 75,00%
Total
6
2
8
0,7500 ou 75,00%
Tese exato de Fisher P
=0,7857 ou 78,57%
103
J. Sr. Urol. - VaI. 9 N? 2 - 1983
ser mais um fator na etiopatogenia da varicocele, porém
não o único, levando-se em consideração a diferença de
calibre entre a artéria testicular e a veia renal, o que
coloca a artéria em desvantagem em relação ao volume
e velocidade do sangue e à pressão intravascular venosa
renal. As artérias arqueiam à esquerda próximas ao hilo
renal e, por esse detalhe, SPIVACK recomenda a nefrectomia o mais próximo possível do hilo renal.
Segundo NATHAN & ORDA só o fato de a artéria
gonadal arquear medialmente ao óstio da veia gonadal
não é suficiente para a instalação da varicocele. Deve-se
associar a ausência de anastomoses entre a veia renal
e sistemas venosos vizinhos, o que levaria a um hipertensão venosa renal pela inexistência de vias derivativas,
verdadeira válvula de segurança quando da compressão
da veia renal esquerda pela artéria arqueada. Esse pensamento é mais lógico que a idéia inicial de NOTKOVICH
(1955) ao atribuir importância básica somente ao arqueamento da artéria gonadal.
Ora, o sistema colateral da veia renal e o complexo
venoso perirrenal estão intimamente conectados nos
territórios extra e intra-renais, sendo difícil a ausência
de anastomoses como prevêem NATHAN & ORDA.
Para TESTUT (1901), NOBÉCOURT, FUSARI e PAITRE et alii as veias estreladas ou estrelas de VERHEYEN
conectam as veias interlobulares com as veias cápsuloadiposas. Na realidade não existe ausência de vias derivativas e sim, uma maior ou menor riqueza de colaterais e anastomoses testiculares, renais e perirrenais,
importando se o complexo venoso existente é ou não
suficiente quantitativa e qualitativamente como via
derivativa à busca e ao encontro do equihbrio hemodinâmico. A figura 1 exemplifica bem esse raciocínio.
PICK & ANSON assinalam a maior freqüência da
gonadal arqueada à esquerda, o mesmo anotado por
NOTKOVICR (1955) que correlaciona essa freqüência
com a maior incidência da varicocele à esquerda.
Refutamos essa afirmativa com base na diferença
entre a freqüência da patologia - oito vezes à esquerda,
e a presença da artéria gonadal arqueada - duas vezes,
uma delas sobre o canal ázigos.
Em dois casos â esquerda observamos uma artéria
testicular arquear sobre o ramo ázigos dos canais gênitoázigos (fig. 2) e reno-ázigo-Iombar (fig. 3), exatamente
em seu ponto de origem. No primeiro caso, onde existe
uma varicocele bilateral, a origem arterial está abaixo
da borda inferior da veia renal esquerda, com trajeto
posterior ao local do óstio da veia testicular esquerda;
no segundo caso, onde encontramos um testículo
esquerdo ectópico, a artéria arqueada originou-se atrás
da veia renal esquerda, podendo ser considerada como
uma variante do tipo III ou tipo I "alta" de NOTKOVICR. A artéria testicular ao arquear sobre o canal ázigos, na junção desse vaso com a veia testicular (fig. 2),
J. Br. Urol. - VaI. 9 N9 2 - 1983
Fig. 2 - Branco, 60 anos, varicocele bilateral.
Fig. 3 - Branco, 43 anos, sem varicocele. Ectopia testicular
esquerda.
pode dificultar o fluxo sangüíneo pela veia gonadal por compressão de uma via derivativa, ou se constituir
em um sistema de defesa, ao proteger a veia testicular
de possível sobrecarga sangüínea proveniente do sistema
ázigos.
Em uma observação (fig. 4) uma artéria "testicular"
direita de origem aórtica (tipo 11 de NOTKOVICH),
após um trajeto retrocava, arqueia sobre a veia renal
direita em sua junção com a cava inferior, com passagem anterior à veia renal e um trajeto descendente paralelo â cava inferior. Ao nível do pólo inferior renal
afasta-se lateralmente e, ao diminuir o seu calibre,
forma um semicírculo infra-renal, com ramificação
no tecido cápsulo-adiposo. Em seu trajeto final emite
ramos colaterais, onde o mais longo acompanha uma
veia testicular acessória. Esta artéria é compatível com
a artéria adiposa ima de HALLER, citada por TESTUT
104
vct
" ,,~
VTA
Vi
Fig. 5 - Branco, 58 anos, varicocele esquerda.
Fig. 4 - Branco, 30 anos, varicocele direita. Preparação com
neoprene.
(1900), POIRIER e esquematizada por ORTS LLORCA,
porém, em vez de ser Ílm ramo colateral da artéria gonadal, tem sua origem na aorta. O detalhe interessante é
que esta possível artéria adiposa arqueia sobre a veia
renal direita, medialinente a uma importante anastomose
que conecta uma tributária cápsulo-adiposa gonadal
com a veia renal. Dessa forma, o raciocínio de NOTKOVICR é evidenciado à direita, juntamente com uma
varícocele; porém, é difícil correlacionar a patologia
somente por esse achado anatômico, pelos motivos já
esclarecidos. Ainda mais, outros detalhes lI1latômicos
são evidenciados: calibrosa tributária cápsulo-adiposa
da veia testicular, anastomose dessa tributária com a
renal, veia testicular acessória com término em um ramo
de bifurcação da veia testícular principal, fatos esses
que atuam globalmente e favorecem a instalação do
processo varicoso.
Fig. 6 - Não branco, 28 anos, varicocele bilateral.
2. Artérias renais arqueadas
Nos três casos em que encontramos uma artéria
renal esquerda arqueando sobre a veia renal no local
do óstio testicular havia uma varicocele homóloga.
Em um caso (fig. 5) é uma artéria renal inferior, em
outra observação (fig. 6) é uma artéria polar inferior
de origem renal e na figo 7 é o tronco da artéria renal
na proximidade do hilo renal, antes de sua bifurcaçãO.
Estas artérias renais arqueadas não representam o
único dado anatômico, mas podem ter influência na
etiopatogenia da varicocele, não somente pela pura
ação compressiva sobre a veia renal como pelo possível
deslocamento, isto é, um bombeamento da massa sangüínea venosa renal em direção 'áo óstio gonadal, reflexo
do pulso arterial, pois são artérias bem calibrosas, suficientes para explicarem a proteinúria ortostática e o
"mecanismo postural intermitente de GOLDBLATT".
Fig. 7 - Não branco, 38 anos, varicocele bilateral.
CONCLUSÕES
A artéria testicular arqueada por si só não apresenta
papel preponderante na etiopatogenia da varicocele,
com uma freqüência maior à direita. À esquerda ela
105
J. Br. Urol. - Vol. 9
N~
2 - 1983
pOSICIonou-se sempre lateral ao óstio da veia testicular.
A incidência da varicocele esquerda foi superior à
freqüência da artéria testicular arqueada homóloga.
A artéria renal esquerda ao arquear sobre a veia renal
homóloga, extamente no local de desembocadura da
veia testicular - o que ocorreu em três casos de varicoceIe à esquerda, pode se constituir em mais tim fator na
etiopatogenia da varicocele. Não se observou artéria renal direita arqueada sobre a veia renal ao nível de óstio
gonadal, nem arqueada medialmente ao óstio da veia
testicular esquerda.
VS
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VTA
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Os autores estudam 18 espécimes - 36 lados - e
anotam a freqüência da artéria testicular arqueada tipo IH de NOTKOVICH, e concluem que a massa por
si só não representa um importante fator na etiopatogenia da varicocele. Analisam a possível importância
na patogenia da varicocele pela artéria renal esquerda
ao arquear sobre a veia renal homóloga no local de
desembocadura do óstio da veia testicular.
SUMMARY
The authors study 18 specimens - 36 sides - and
observe the frequency of the arcuate testicular artery
(Notkovich's type III). They reach the conclusion that
this artery by itself is no important factor in the etiopathogeny of varicocele. Furthermore, they analyse
the possible importance of a left renal artery bridging
the homologus renal vein at the opening site of the
testicular vein in the pathogeny ofvaricocele.
QUADRO DE ABREVIATURAS
=
artéria de Haller
artéria aorta
artéria renal
artéria renal inferior
artéria supra-renal
artéria testicular
canal gênito-ázigos
canal reno-ázigo-Iombar
glândula supra-renal
artéria mesentérica inferior
ureter
veia cava inferior
veia renal
veia renal inferior
veia renal ~perior
J. Sr. Urol. - Vol. 9 N<? 2 - 1983
veia supra-renal
veia testicular
veia testicular acessória
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RESUMO
AH
Ao
AR
ARI
AS
AT
CGA
CRAL
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MI
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