Dor no Quadrante Inferior Direito

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Dor no Quadrante Inferior Direito
Dor no Quadrante
Inferior Direito
Grupo I: Pedro Madureira
Pedro Marques
Pedro Gonçalves
Ricardo Gouveia
Renato Gondar
Índice
1.
Anatomia do QID
a)
b)
c)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Divisão topográfica do abdómen
Estruturas anatómicas no QID
Tipos de dor abdominal
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
Patologia Urinária
Patologia Ginecológica
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Divisão Topográfica do Abdómen
LM
LMC
LMC
LTP
LTT
LTU
Índice
1.
Anatomia do QID
a)
b)
c)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Divisão topográfica do abdómen
Estruturas anatómicas no QID
Tipos de dor abdominal
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
Patologia Urinária
Patologia Ginecológica
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Estruturas Anatómicas no QID
Estruturas anatómicas no QID:
Jejuno e íleo
Cego e apêndice
Cólon ascendente
Rim direito
Ureter direito
Bexiga
Músculo iliopsoas
Útero
Ovário e trompas de Falópio
Cordão espermático
Estruturas Anatómicas no QID
Estruturas anatómicas no QID:
Jejuno e íleo
Cego e apêndice
Cólon ascendente
Rim direito
Ureter direito
Bexiga
Músculo iliopsoas
Útero
Ovário e trompas de Falópio
Cordão espermático
Estruturas Anatómicas no QID
Estruturas anatómicas no QID:
Jejuno e íleo
Cego e apêndice
Cólon ascendente
Rim direito
Ureter direito
Bexiga
Músculo iliopsoas
Útero
Ovário e trompas de Falópio
Cordão espermático
Estruturas Anatómicas no QID
Estruturas anatómicas no QID:
Jejuno e íleo
Cego e apêndice
Cólon ascendente
Rim direito
Ureter direito
Bexiga
Músculo iliopsoas
Útero
Ovário e trompas de Falópio
Cordão espermático
Índice
1.
Anatomia do QID
a)
b)
c)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Divisão topográfica do abdómen
Estruturas anatómicas no QID
Tipos de dor abdominal
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
Patologia Urinária
Patologia Ginecológica
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Tipos de Dor Abdominal
Dor Visceral
Dor parietal
Fibras
nervosas
- Fibras C
- Fibras A delta e fibras C
Receptores
- Paredes das vísceras ocas
e cápsula dos órgãos sólidos
- Distensão, contracção,
compressão, torção,
inflamação, isquemia
- Parede abdominal e
peritoneu parietal
- Irritação directa por pús,
bile, urina, secreções GI,
processo inflamatório, trauma
Localização - Difusa
- Bem delimitada, sobre o
processo patológico
Início
- Aguda
- Insidiosa
Índice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Anatomia do QID
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
Patologia Urinária
Patologia Ginecológica
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
História Clínica
Identificação
Sexo
Idade
Naturalidade
Residência
Profissão
História da doença actual
Antecedentes pessoais
Antecedentes familiares
História Clínica
Identificação
História da doença actual
Caracterização da dor
Localização (QID)
Modo de início
Periodicidade
Duração
Intensidade
Carácter
Irradiação
Factores de alívio e agravamento
Sintomas associados
Antecedentes pessoais
Antecedentes familiares
História Clínica
Identificação
História da doença actual
Caracterização da dor
Sintomas associados
Náuseas
Vómitos
Alterações do trânsito GI
Anorexia
Emagrecimento
Astenia
Febre
Queixas urinárias
Queixas ginecológicas
Antecedentes pessoais
Antecedentes familiares
História Clínica
Identificação
História da doença actual
Antecedentes pessoais
Doenças anteriores
Intervenções cirúrgicas
Medicação
Hábitos alimentares, alcoólicos e tabágicos
Viagens recentes
História ginecológica
Antecedentes familiares
Exame Físico
Exame Geral e Sinais Vitais
Coloração da pele e mucosas
Estado da hidratação
Sudorese
Temperatura
Frequência cardíaca
Frequência respiratória
Pressão arterial
Inspecção
Auscultação
Palpação
Percussão
Manobras específicas do QID
Outras manobras
Exame Físico
Exame Geral e Sinais Vitais
Inspecção
Configuração
Simetria
Movimentos respiratórios (ausência – sinal de irritação peritoneal)
Distensão abdominal
Lesões Cutâneas
Cicatrizes
Massas, tumefacções ou depressões
Auscultação
Palpação
Percussão
Manobras específicas do QID
Outras manobras
Exame Físico
Exame Geral e Sinais Vitais
Inspecção
Auscultação
Ruídos hidroaéreos – Presentes/ausentes,
frequência, timbre (diminuídos – sinal de
irritação peritoneal)
Sopros
Palpação
Percussão
Manobras específicas do QID
Outras manobras
Exame Físico
Exame Geral e Sinais Vitais
Inspecção
Auscultação
Palpação
Deve iniciar-se numa região distante daquela em que se localiza a dor
Massas/Organomegalias palpáveis – caracterização
Pulsos arteriais – aórtico
Contractura/Defesa (sinal de irritação peritoneal)
•Localização (QID)
Dor (sinal de irritação peritoneal)
•Tamanho
Dor à descompressão (sinal de irritação peritoneal)
•Consistência
•Bordos
Percussão
Manobras específicas do QID
Outras manobras
•Pulsatilidade
•Mobilidade
•Dor associada
Exame Físico
Exame Geral e Sinais Vitais
Inspecção
Auscultação
Palpação
Percussão
Manobras específicas do QID
Dor (sinal de irritação peritoneal)
Áreas de macicez/timpanismo
Sinal de Blumberg – Dor à descompressão no ponto de McBurney
Sinal de Rovsing – Dor no QID durante a palpação do QIE
Outras manobras
Outras Manobras
Sinal do Psoas
Extensão passiva ou flexão contra resistência da articulação coxo-femural
Positivo (provoca dor) – Sensibilidade dolorosa na região do iliopsoas
Outras Manobras
Sinal do Obturador
Rotação interna e externa da articulação coxo-femural flectida
Positivo (provoca dor) – sensibilidade dolorosa na região do obturador
Outras Manobras
Toque rectal
Exame Ginecológico
Apêndice
Vermiforme
Índice
1.
2.
3.
Anatomia do QID
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
a)
b)
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Apendicite aguda
Apendicite crónica
Outra Patologia Gastrointestinal
Patologia Urinária
Patologia Ginecológica
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Apendicite Aguda - Definição
Inflamação aguda do apêndice vermiforme
confirmada histopatologicamente
Apendicite Aguda - Epidemiologia
Patologia apendicular mais frequente
Etiologia mais frequente para abdómen agudo com indicação
cirúrgica
Atinge 7% da população dos países desenvolvidos
Incidência tem variado de modo contrário em países desenvolvidos
(diminuição) e em desenvolvimento (aumento)
Ligeiramente mais incidente no sexo masculino (1,3:1)
Maior incidência na 2ª e 3ª décadas de vida
Apendicite Aguda - Anatomia do apêndice
Embriologia: derivado do intestino médio, tal como o íleo e cólon
ascendente
Estrutura tubular de fundo cego em média com 9 cm de
comprimento (1-30 cm)
Base encontrada na convergência das ténias cólicas, tendo o ápice
localizações diferentes
Apendicite Aguda - Anatomia do apêndice
Localização mais frequente do QID (intraperitoneal), excepto na má
rotação intestinal ou na gravidez:
65% retrocecal
30% pélvico
2% retroperitoneal
Variação da posição, tamanho e ápice do apêndice
poderão justificar manifestações clínicas diferentes
Apêndice pode estar ausente ou duplicado
Apendicite Aguda - Função do apêndice
Folículos linfóides: produção de imunoglobulinas (IgA) – Sistema
GALT
Aparecimento do tecido linfóide às 2 semanas após nascimento
Crescimento até à adolescência
Atrofia progressiva (obliteração luminal nos idosos)
Células Goblet produtoras de muco
Apendicite Aguda - Etiologia
Obstrução do lúmen apendicular:
Fecalitos
Hiperplasia do tecido linfóide
Fibrose
Infecção parasitária
Cálculos biliares
Corpos estranhos
Torção do apêndice
Neoplasia
O tipo de obstrução está
associada à
evolução/complicações/
prognóstico?
Infecção polimicrobiana
Apendicite Aguda - Fisiopatologia
Obstrução
do lúmen
Proliferação
bacteriana
e secreção
mucosa
Aumento da
pressão
intraluminal
(distensão)
Compromisso
da circulação
e edema
Inflamação
aguda
Isquemia e
ulceração da
mucosa
Necrose e
perfuração
Peritonite
Abcesso
periapendicular
Apendicite Aguda – Manifestações clínicas
O diagnóstico depende de:
História clínica e exame físico
Exames auxiliares
Apendicite Aguda – Manifestações clínicas
História Clínica:
Anorexia
Dor abdominal (localização e progressão)
Náuseas e vómitos
Hiperestesia cutânea na área do apêndice
Alteração do trânsito intestinal
Apendicite Aguda – Manifestações clínicas
Dor abdominal:
1.
2.
3.
4.
Central difusa
Epigástrica
Umbilical
Quadrante inferior direito
• Mais
localizada
• Intensidade
crescente
Distensão/Inflamação -> Envolvimento do peritoneu
Existe a possibilidade de haver dor associada a cólicas
Apendicite Aguda – Manifestações clínicas
Exame físico:
Estado geral:
Inspecção:
Febre ténue (~38ºC)
Poderá haver diminuição dos movimentos respiratórios
Palpação:
Defesa muscular/Contractura
Dor à palpação no quadrante inferior direito (máxima no ponto de
McBurney)
Manobra de Blumberg positiva
Sinal de Rovsing positivo
Apendicite Aguda – Manifestações clínicas
Exame físico:
Percussão:
Auscultação:
Dor
Diminuição dos ruídos intestinais
Outras manobras:
Hiperestesia cutânea na área do apêndice
Sinal de psoas positivo
Sinal do obturador positivo
Apendicite Aguda – Manifestações clínicas
Exame físico:
Outros exames:
Exame ginecológico (diagnóstico diferencial)
Toque rectal (apêndice pélvico) – detecção de abcessos ou massas
Apendicite Aguda – Manifestações clínicas
Exames auxiliares:
Usados principalmente perante uma história e um exame físico
atípicos
Exames Laboratoriais
Radiografia
Ecografia
Tomografia Computorizada
Laparoscopia
Medicina Nuclear
marcação com radiação IgG e leucócitos
Apendicite Aguda – Manifestações clínicas
Exames auxiliares:
Exames Laboratoriais
Leucograma: demonstra leucocitose (10,000-18,000/mm3) e/ou neutrofilia
Análise à urina: pesquisar patologia urinária; piúria ligeira por ocorrer por
proximidade do ureter com o apêndice inflamado
Teste de gravidez
Apendicite Aguda – Manifestações clínicas
Exames auxiliares:
Radiografia
Não é mandatória
Avalia níveis hidroaéreos
Avalia existência de pneumoperitoneu (por ruptura apendicular apenas 2%)
Contraste no interior do apêndice exclui apendicite
Gás no apêndice não é indicativo de apendicite
Detectar fecalitos (dificilmente)
Usada na tentativa de excluir outras patologias
Apendicite Aguda – Manifestações clínicas
Exames auxiliares:
Ecografia (método compressível)
Localizar o apêndice (ex.: apêndice pélvico)
Visualizar apêndice distendido/não compressível
(diâmetro antero-posterior >6mm) e de paredes espessadas
Avaliar interrupção da submucosa (ecogénica)
Localizar massas ou fluído periapendicular
Existência de apendicolitos estabelece diagnóstico
Usada em mulheres em idade fértil para excluir patologias ginecológicas
Distensão gasosa do apêndice ou das vísceras adjacentes dificulta a
visualização
Apêndice perfurado não será resistente à compressão
Apendicite Aguda – Manifestações clínicas
Exames auxiliares:
TC
Idealmente com contraste duplo e de cortes muito finos (5 mm)
Detectar apendicolitos
Localizar o apêndice
Identificar inflamação periapendicular (abcesso, edema, fleimão,...) –
gordura mesentérica de aspecto enevoado
Apendicite Aguda – Manifestações clínicas
TC (continuação)
“Arrow head sign” – espessamento da parede cecal
Identificar espessamento fascial
Avaliar distensão apendicular e espessamento da parede
Indicado para casos atípicos, de risco elevado e suspeita de doença
complicada e/ou com longa evolução
Estadiamento a apendicite aguda
Grande valor no auxílio do diagnóstico de apendicite aguda
Apendicite Aguda – Manifestações clínicas
Exames auxiliares:
Laparoscopia exploratória
Quando existem patologias que são difíceis de ser excluídas por outros
meios de diagnóstico
Problemática da apendicectomia profilática
Pouca utilização:
Patologia ginecológica aguda
Gravidez alguma indicação
Apendicite Aguda – Manifestações clínicas
Resumo:
Outros meios de
diagnóstico
(ex: laparoscopia
exploratória)
Apendicite Aguda – Complicações
Perfuração
Bordo antimesentérico do apêndice
Dor mais intensa (pode haver diminuição da dor);
Febre mais elevada (39/40ºC)
Leucocitose muito elevada (>18,000/mm3)
Sinais de irritação peritoneal (localizada/difusa)
Ligeira taquicardia
Risco aumentado de infertilidade tubar (4x)
Peritonite
Abcesso periapendicular
Fleimão (sem limitação)
Limitação pelo omento e vísceras adjacentes
Detectado por TC ou ecografia
Sem grande alteração da sintomatologia
Pileflebite
Tromboflebite supurativa do sistema venoso porta
Arrepios, febre alta, icterícia em baixo grau e abcessos hepáticos
Análise por TC
Apendicite Aguda – Tratamento
Intervenção cirúrgica precoce
(apendicectomia)
Nenhuma das abordagens apresenta
vantagem nítida:
Cirurgia Aberta
Cirurgia Laparoscópica
Via laparoscópica permite o retorno à
vida activa mais precocemente
Antibioterapia pré-operatória diminui a
incidência de complicações infecciosas
da apendicite
Apendicite Aguda – Tratamento
Importância de avaliar existência de complicações (perfuração)
Tratamento diferente
TC pode ser de grande valor
Fleimão
e abcessos pequenos podem ser tratados conservadoramente com antibioterapia
Abcessos bem localizados podem ser tratados por drenagem percutânea
Abcessos complexos devem ser tratados por drenagem cirúrgica
– apendicectomia quando muito acessível
Apendicectomia (de intervalo)
6/10 semanas mais tarde
Apendicite Aguda – Grupos específicos
Criança:
Mais difícil estabelecimento do diagnóstico
Progressão mais rápida da patologia
Menor capacidade de um grande omento subdesenvolvido em conter o
conteúdo ruptural
Maior morbilidade
< 5 anos: taxa de perfuração 45%
5 – 12 anos: taxa de perfuração 20%
Apendicite Aguda – Grupos específicos
Idoso:
Mais difícil estabelecimento do diagnóstico
Sintomatologia mais ténue
Incidência menor do que na criança
Maior morbilidade e mortalidade
Atraso no diagnóstico
Progressão rápida para perfuração
Comorbilidade
> 80 anos: taxa de perfuração 49%; taxa de mortalidade 21%
Apendicite Aguda – Grupos específicos
Grávida:
Patologia extrauterina com tratamento
cirúrgico mais frequente na mulher grávida (1:2000)
Mais frequente nos 2 primeiros trimestres
Diagnóstico dificultado com a evolução da gravidez
Manifestações semelhantes (avaliar bem náuseas/vómitos após 1º
trimestre; defesa/dor à descompressão menos evidentes)
Na suspeita de apendicite é mandatório o diagnóstico e tratamento
cirúrgico precoce
Risco de parto prematuro associado
Relevância da ecografia
Apendicite Aguda – Grupos específicos
HIV positivo:
Maior incidência que a população geral
Apresentação tardia da sintomatologia – risco de perfuração
Manifestações clínicas semelhantes: excepção da leucocitose
Mais complicações
Mais diagnósticos diferenciais
Apendicite Aguda – Prognóstico
Morbilidade e mortalidade:
Associadas a perfuração e infecções no pós-operatório
Infertilidade tubar
Mortalidade de 0,25% considerando todas as idades, sendo quase
irrelevante (com tratamento) na população geral
Apendicite Aguda – Diagnósticos
diferenciais
Pode incorporar quase todas as causas de dor abdominal:
Patologia Gastrointestinal
Patologia Ginecológica
Gastroenterite, doença de Crohn, adenite mesentérica, divertículo de
Meckel, úlcera péptica perfurada
Doença inflamatória pélvica, abcesso tubulo-ovárico, torção e ruptura de
cisto ovárico, gravidez ectópica
Patologia Urinária
Cólica renal, infecção do tracto urinário
Índice
1.
2.
3.
Anatomia do QID
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
a)
b)
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Apendicite aguda
Apendicite crónica
Outra Patologia Gastrointestinal
Patologia Urinária
Patologia Ginecológica
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Apendicite Crónica
Critérios histológicos têm de ser verificados
Dor mais prolongada/recorrente e menos intensa (mesma
localização)
Associada: anorexia e ocasionalmente náuses
Vómitos com muito menor incidência
Leucograma normal
TC sem alterações distinguíveis de um quadro agudo
Tratamento com apendicectomia
Patologia
Gastrointestinal
Índice
1.
2.
3.
4.
Anatomia do QID
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
a)
Intestino delgado
1)
2)
3)
4)
b)
c)
5.
6.
7.
8.
9.
Oclusão intestinal
Divertículos intestinais adquiridos
Doença de Crohn
Adenite Mesentérica
Intestino grosso
Outras (gastroenterite, fístulas, …)
Patologia Urinária
Patologia Ginecológica
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Oclusão do Intestino Delgado
É o distúrbio operatório mais comum do I. Delgado.
Obstrução mecânica
Barreira física ao conteúdo intestinal
Obstrução simples
Oclusão da luz do intestino
Obstrução por estrangulamento
Comprometimento da irrigação sanguínea
Oclusão do Intestino Delgado
Etiologia:
Aderências (60%)
Tumores
Hérnias
Intussuspeção
Vólvulo
Corpos estranhos (Bezoar)
Íleo biliar
Doença de Crohn
Fibrose cística
Oclusão do Intestino Delgado
Sintomas:
Dor abdominal em cólica periumbilical
Náuseas e vómitos (profuso, raramente fecalóide)
Sinais:
Inspecção: distensão abdominal (mínima na obstrução proximal), sinais
de desidratação, peristaltismo visível
Palpação: dor à palpação, pesquisar sinais de irritação peritoneal
Auscultação: aumento dos ruídos hidroaéreos, sons de timbre metálico
Percussão: aumento de áreas de timpanismo
Oclusão do Intestino Delgado
Avaliação laboratorial com achados normais nos estadios iniciais
Progressão da doença
Hemoconcentração, leucocitose, alterações electrolíticas (desidratação)
Hiponatrémia; hipoclorémia; hipocalémia; alcalose
metabólica; aumento creatinina; aumento hematócrito
Avaliação Imagiológica:
RX simples
TC
Índice
1.
2.
3.
4.
Anatomia do QID
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
a)
Intestino delgado
1)
2)
Oclusão intestinal
Divertículos intestinais adquiridos
3)
4)
b)
c)
5.
6.
7.
8.
9.
Divertículo de Meckel
Doença de Crohn
Adenite Mesentérica
Intestino grosso
Outras (gastroenterite, fístulas, …)
Patologia Urinária
Patologia Ginecológica
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Divertículo de Meckel
Remanescente mais comum do ducto onfalomesentérico (derivado do
saco vitelino embrionário).
Presente em 1-3% da população.
Revestido, total ou parcialmente, por mucosa do
i. delgado, do cólon ou do estômago e pode
conter tecido pancreático aberrante.
Localizado no bordo antimesentérico do íleo,
a 10-90 cm da válvula ileoceal.
Geralmente é assintomático
Divertículo de Meckel
Quadro clínico:
Rectorragias – 40%
Intussuspeção – 20%
Diverticulite/perfuração pétpica – 15%
Fístula umbilical – 15%
Obstrução intestinal – 7%
Abcesso – 3%
Tratamento:
Ressecção por laparotomia ou laparoscopia
Índice
1.
2.
3.
4.
Anatomia do QID
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
a)
Intestino delgado
1)
2)
3)
4)
b)
c)
5.
6.
7.
8.
9.
Oclusão intestinal
Divertículos intestinais adquiridos
Doença de Crohn
Adenite Mesentérica
Intestino grosso
Outras (gastroenterite, fístulas, …)
Patologia Urinária
Patologia Ginecológica
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Doença Intestinal Inflamatória
Doença de Crohn
Colite Ulcerosa
Etiologia desconhecida
Manifestações diferentes de um único processo patológico?
Manifestações extra intestinais (25%)
Doença de Crohn
Patologia inflamatória granulomatosa, progressiva e crónica.
Maior incidência entre a 2ª a 4ª décadas de vida.
Processo transmural
Etiologia desconhecida
Hipótese mais favorecida defende a interacção entre factores genéticos e
ambientais.
O tabagismo e uma ingestão alta de açúcar são factores de risco
independentes para a doença de Crohn.
Patogenia:
Pode afectar qualquer parte do tracto GI
Mais frequente no íleo distal (3/4 dos casos)
Só Intestino delgado (15-30%)
Íleo distal e cólon envolvidos (40-60%)
Só Intestino grosso (25-30%)
Doença de Crohn
Sinais e Sintomas:
Diarreia:
Dor abdominal:
Cólica, pós-prandial, aliviada pela defecação
Resultante da obstrução parcial/completa do I. delgado e/ou cólon
Lesões anorrectais:
90% dos casos
Contínua ou episódica
Não contem sangue quando apenas o I. delgado está afectado
Fissuras anais crónicas, úlceras, fístulas anais complicadas,
abcessos pararrectais
Anemia:
Anemia ferropénica
Anemia macrocítica (deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico)
Doença de Crohn
Sinais e Sintomas (cont.):
Esteatorreia, obstrução crónica, anorexia
Deficiências vitamínicas e minerais comuns
Perturbação do crescimento em crianças e maturação sexual
gravemente retardada
Exame Físico:
Desnutrição:
Dor abdominal geralmente a nível do QID
Massa palpável no QID
Avaliação Laboratorial:
Resultados inespecíficos, muito variáveis
Hipoalbuminemia, anemia e esteatorreia comuns
Velocidade de hemossedimentação (VHS) pode não estar aumentada
Doença de Crohn
Estudos imagiológicos:
Importantes para o diagnóstico de doença de Crohn
Raio X contrastado com bário (achados imagiológicos):
Parede instestinal espessada com estenose (“sinal da corrente”)
Ulceração longitudinal
Fissuras transversas profundas
(semelhantes a espículas)
Deformidade do ceco
Fístulas, abcessos, skip lesions
Enteróclise
Fornece detalhes excelentes
Doença de Crohn
TC
RMN
Cintilografia de leucócitos com Tc-99m hexametilpropilenaminaoxima
( 99 mTc HMPAO)
Doença de Crohn
Endoscopia gastrointestinal alta
Lesões esofágicas, gástricas e duodenais
Endoscopia por cápsula
Diagnóstico
Não deve ser usada em situações de estenose
Colonoscopia
Alterações típicas no cólon (quando afectado) ou
no íleo (quando pode ser examinado)
Doença de Crohn
Diagnóstico diferencial
Colite ulcerosa
Apendicite
Tuberculose
Linfoma
Outras patologias (carcinoma, amebíase, isquemia, entre outras)
Complicações
Intestinais
Sistémicas
Obstrução, abcesso, fístula, lesões anorretais (comuns)
Perfuração livre e hemorragia maciça (pouco comum)
Carinoma do I. delgado ou do cólon (raro)
Doença hepatobiliar (risco de colelitíase aumentado),
uveíte, artrite, espondilite anquilosante, úlceras aftosas,
eitema nodoso, amiloidose, tomboembolia, complicações
vasculares
Doença de Crohn
Tratamento
O tratamento inicial da doença de Crohn é conservador:
Fármacos usuais
Repouso físico, alívio do stress emocional, dieta desprovida de leite,
açúcar e hiperproteica.
Corticoesteroides; aminossalicilatos; imunossupressores; antibióticos;
anti-TNF α
Tratamento cirúrgico
Obstrução, perfuração, fístulas, abcessos, doença
perianal, atraso no crescimento (crianças)
Indicações
Ressecção conservadora do intestino com anastomose término-terminal
(side-to-side)
Índice
1.
2.
3.
4.
Anatomia do QID
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
a)
Intestino delgado
1)
2)
3)
4)
b)
c)
5.
6.
7.
8.
9.
Oclusão intestinal
Divertículos intestinais adquiridos
Doença de Crohn
Adenite Mesentérica
Intestino grosso
Outras (gastroenterite, fístulas, …)
Patologia Urinária
Patologia Ginecológica
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Adenite Mesentérica
Patologia inflamatória auto-limitada dos gânglios linfáticos regionais
Adolescentes e adultos
Diagnóstico diferencial de apendicite mais frequente nas crianças
Associada a infecção respiratória
Etiologia
Vírus, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, parasitas, toxinas
ou agentes desconhecidos
Adenite Mesentérica
Sinais e sintomas:
Dor e hipersensibilidade abdominal no QID
Febre
Vómitos
Diarreia
Diagnóstico:
Clínica
TC, ECO, RX
Índice
1.
2.
3.
4.
Anatomia do QID
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
a)
b)
Intestino delgado
Intestino grosso
1)
2)
3)
4)
5)
c)
5.
6.
7.
8.
9.
Oclusão do cólon
Carcinoma do cego
Doença diverticular do cólon
Vólvulo
Doença inflamatória intestinal
Outras (gastroenterite, fístulas, …)
Patologia Urinária
Patologia Ginecológica
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Oclusão do Cólon
Mais frequente no Sigmóide
Etiologia
Neoplasias
Vólvulo
Doença diverticular
Processos inflamatórios
Fecaloma
Obstrução a nível da válvula ileo-cecal
Sinais e sintomas da oclusão do I. Delgado
Oclusão do Cólon
Sintomas
Dor abdominal em cólica, visceral e profunda
Obstipação
Vómitos (achado tardio e pouco frequente)
Sinais
Distensão abdominal
Timpanismo
Ondas peristálticas por vezes visíveis
Massa palpável
Oclusão do Cólon
Imagiologia
Raio X abdominal
Complicações
Perfuração
Índice
1.
2.
3.
4.
Anatomia do QID
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
a)
b)
Intestino delgado
Intestino grosso
1)
2)
3)
4)
5)
c)
5.
6.
7.
8.
9.
Oclusão do cólon
Carcinoma do cego
Doença diverticular do cólon
Vólvulo
Doença inflamatória intestinal
Outras (gastroenterite, fístulas, …)
Patologia Urinária
Patologia Ginecológica
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Carcinoma do Cego
Carcinoma do cólon direito mais frequente nas mulheres
25% ocorrem no cego e cólon ascendente
Factores de Risco
Colite ulcerosa
Doença de Crohn
Radiações
Pólipos colorectais
Litíase biliar e colecistectomia (nas mulheres)
Esófago de Barrett ?
Dieta como factor etiológico
Hipercalórica, ingestão aumentada de gorduras saturadas, cálcio
diminuído, ingestão reduzida de fibras.
Carcinoma do Cego
Sinais e Sintomas
Astenia
Anemia grave
Sangue oculto nas fezes
Desconforto abdominal direito (frequentemente pós-prandial)
Sintomas dispépticos
Massa abdominal palpável (10%)
Vídeo
Carcinoma do Cego
Avaliação Laboratorial
Análise da urina, leucograma, determinação da hemoglobina
Marcador tumoral
CEA (sangue, urina e fezes)
Valioso na detecção de recidiva após ressecção cirúrgica curativa
Não está especificamente associado ao carcinoma colo-rectal
Carcinoma do Cego
Exames complementares de diagnóstico
Raio X contrastado com bário
TC e RMN
Estadiamento (TNM)
Recidivas
PET
Meio radiográfico importante
Lesões surgem como constrição ou massa intraluminal
O bário não deve ser administrado por via oral
Recidivas
Metástases
Colonoscopia
1ª escolha
Colonoscopia pré-operatória preferível
Vídeo
Carcinoma do Cego
Complicações
Diagnóstico diferencial
Obstrução
Perfuração
Disseminação por contiguidade
Patologia do tracto GI superior (litíase biliar ou ulcera péptica)
Alterações hematológicas (pesquisa de sangue oculto nas fezes)
Apendicite
Outras patologias do cólon
Tratamento
Ressecção cirúrgica da lesão e ganglios linfáticos regionais
Quimioterapia
Índice
1.
2.
3.
4.
Anatomia do QID
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
a)
b)
Intestino delgado
Intestino grosso
1)
2)
3)
Oclusão do cólon
Carcinoma do cego
Doença diverticular do cólon
4)
5)
c)
5.
6.
7.
8.
9.
Diverticulose
Diverticulite
Vólvulo
Doença inflamatória intestinal
Outras (gastroenterite, fístulas, …)
Patologia Urinária
Patologia Ginecológica
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Diverticulite
Diverticulose
Múltiplos divertículos falsos
Assintomática (80%)
Detectada acidentalmente.
Diverticulite
15 a 29% dos portadores de diverticulose
Perfuração decorrente da pressão intraluminal
Microperfuração
Inflamação localizada na parede do cólon ou tecidos paracólicos
Macroperfuração
Contaminação bacteriana mais extensa e infecção grave;
abcesso e peritonite generalizada. O abcesso pode drenar
espontaneamente para uma viscera vizinha formando uma fístula
Diverticulite
A diverticulite cecal assemelha-se clinicamente à apendicite
Sinais e Sintomas
Dor abdominal localizada (QIE)
Ocasionalmente é supra-púbica ou no QID
Massa palpável no QIE
Disúria
Náuseas e vómitos
Distensão abdominal
Sangue nas fezes (frequentemente oculto)
Febrícula e Leucocitose
Diverticulite
Exames auxiliares
Vídeo
Raio X abdominal simples – pneumoperitoneu
Raio X contrastado com bário - está contraindicado devido ao risco de extravasamento
para a cavidade peritoneal
TC - ↓ tecido adiposo pericólico, abcesso, fístula
RMN e ECO
Colonoscopia
Diverticulite
Complicações
Perfuração
Abcessos
Fístulas
Obstrução parcial
Diagnóstico diferencial
Apendicite
Carcinoma do cólon (perfurado)
Doença de Crohn
Índice
1.
2.
3.
4.
Anatomia do QID
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
a)
b)
Intestino delgado
Intestino grosso
1)
2)
3)
4)
5)
c)
5.
6.
7.
8.
9.
Oclusão do cólon
Carcinoma do cego
Doença diverticular do cólon
Vólvulo
Doença inflamatória intestinal
Outras (gastroenterite, fístulas, …)
Patologia Urinária
Patologia Ginecológica
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Vólvulo
Rotação de um segmento do intestino sobre um eixo formado pelo
mesentério
Obstrução parcial ou completa da luz (rotação 180º)
Comprometimento circulatório do intestino (rotação 360º)
Localização
Cego (30%)
Sigmóide (65%)
Cólon transverso (3%)
Ângulo esplénico (2%)
Segunda causa mais comum de obstrução completa do cólon (EUA)
Vólvulo
Sinais e Sintomas
Complicações
Dor abdominal em cólica, intensa e intermitente
Início no abdómen direito
Vómitos
Obstipação
Distensão abdominal (variável)
Massa palpável (timpánica)
Perfuração
Diagnóstico
Raio X abdominal simples
Cego dilatado
Tendência para o QID
Diagnóstico diferencial
Causas de obstrução do i. delgado e cólon
Patologia Urinária
Índice
1.
2.
3.
4.
5.
Anatomia do QID
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
Patologia Urinária
a)
b)
c)
6.
7.
8.
9.
Cólica renal
Infecções do tracto urinário superior
Infecções do tracto urinário inferior
Patologia Ginecológica
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Cólica Renal
Dor causada pela passagem ou implantação de cálculos em vários
locais do aparelho urinário (geralmente, nos ureteres)
Obstrução do ureter
Pressão a montante
Etiologia:
Litíase
Coágulos
Compressões extrínsecas (ex.: tumores)
Os cálculos metabólicos formam-se a partir
da hipersecreção de ácido úrico ou cisteína
Os cálculos causados por bactérias são de
fosfato de magnésio/amónia
Dilatação
DOR
Cólica Renal
Sintomas e sinais:
Dor
flancos (região lombar e ângulo costovertebral);
intensa;
irradiação para o hipogastro, genitais e face interna da
coxa;
não apresenta factores de alívio nem de agravamento.
Hematúria
Disúria
Polaquiúria
Naúseas; vómitos
Íleo paralítico
Atenção: Uma apendicite aguda pode mimetizar uma cólica renal se o
apêndice for retrocecal e se a dor da apendicite se estender até ao testículo.
Cólica Renal
Diagnóstico:
Radiologia (Rx abdominopélvico)
Visualização de cálculos de cálcio, cisteína ou
de fosfato de magnésio/amónia (radiopacos) ~
90%
TC
Visualização de todos os cálculos (incluindo os
de ácido úrico)
Ecografia
Visualiza os cálculos no ureter proximal ou
terminal; dilatação da árvore pielo-calicial ou
ureter
Cólica Renal
Complicações:
Tratamento:
Infecção
Hidronefrose
Hidratação; controle da dieta
Antiespasmódicos, analgésicos e antiinflamatórios
Litotripsia extracorporal
Litotripsia por ureteroscópio
Nefrolitotomia percutânea
Indicações para cirurgia:
Dor intratável com analgésicos
Hidronefrose progressiva
Evidência de pielonefrite
Cálculos que não se movem
espontâneamente
Falha na medicação para a nefrolitíase
Índice
1.
2.
3.
4.
5.
Anatomia do QID
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
Patologia Urinária
a)
b)
c)
6.
7.
8.
9.
Cólica renal
Infecções do tracto urinário superior
Infecções do tracto urinário inferior
Patologia Ginecológica
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Infecções do Tracto Urinário
Etiologia: E. coli (mais comum)
P. mirabilis
P. vulgaris
P. aeruginosa
Infecções: ascendentes (maioria) – colonização bacteriana
descendentes – obstrução; estase; traumatismos; corpos
estranhos; tumores
Sexo feminino
vs
- Elevada prevalência
- Jovens/sexualmente activas
- Uretra curta; colonização bacteriana
ou traumatismos durante as relações
sexuais; gravidez
Sexo masculino
- Muito raras
- Procedimentos invasivos (ex: algaliação);
obstrução (ex: hiperplasia da próstata)
Índice
1.
2.
3.
4.
5.
Anatomia do QID
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
Patologia Urinária
a)
b)
Cólica renal
Infecções do tracto urinário superior
1)
2)
3)
c)
6.
7.
8.
9.
Pielonefrite aguda
Pielonefrite crónica
Abcessos renais e perinéfricos
Infecções do tracto urinário inferior
Patologia Ginecológica
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Pielonefrite Aguda
Infecção renal do tipo ascendente (excepto na presença de estase,
corpos estranhos, traumatismos ou instrumentação)
Sintomas e sinais:
Dor nos flancos
Febre e arrepios
Urgência urinária e disúria
Piúria e bacteriúria
Leucocitose
Hematúria (mais raramente)
DIAGNÓSTICO
LABORATORIAL
Tratamento:
Antibioterapia
Tratamento sintomático (dor; sintomas urinários irritativos)
Ingestão de líquidos (de forma a assegurar um débito urinário
adequado)
Índice
1.
2.
3.
4.
5.
Anatomia do QID
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
Patologia Urinária
a)
b)
Cólica renal
Infecções do tracto urinário superior
1)
2)
3)
c)
6.
7.
8.
9.
Pielonefrite aguda
Pielonefrite crónica
Abcessos renais e perinéfricos
Infecções do tracto urinário inferior
Patologia Ginecológica
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Pielonefrite Crónica
Resultante de pielonefrites agudas recorrentes ou tratadas
inadequadamente
Sintomas e sinais tardios:
Diagnóstico:
Dor crónica no flanco
HTA
Anemia
Insuficiência renal
Radiografia
Tratamento
Diálise
Antibioterapia
Maioria sem bacteriúria
Índice
1.
2.
3.
4.
5.
Anatomia do QID
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
Patologia Urinária
a)
b)
c)
Cólica renal
Infecções do tracto urinário superior
Infecções do tracto urinário inferior
1)
2)
3)
6.
7.
8.
9.
Ureterite
Cistite
Uretrite
Patologia Ginecológica
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Cistite
Infecção da bexiga, geralmente do tipo ascendente
+ frequente no sexo feminino
Sintomas e sinais:
Dor suprapúbica; lombar inferior; perineal
Urina turva e fétida
Polaquiúria
Disúria
Urgência urinária
Hematúria
Piúria e bacteriúria
Tratamento:
Antibioterapia
DIAGNÓSTICO
LABORATORIAL
Patologia
Ginecológica
Índice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anatomia do QID
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
Patologia Urinária
Patologia Ginecológica
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
7.
8.
9.
Doença inflamatória pélvica (DIP)
Quistos ováricos
Endometriose
Gravidez ectópica
Torção anexial
Mittelschmerz
Outros (leiomioma, dismenorreia e aborto)
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Doença Inflamatória Pélvica
Infecção polimicrobiana ascendente, envolvendo o endométrio, as
trompas de Falópio e/ou o ovário
1.5 milhão de casos/ano (E.U.A)
Sexo feminino (mulheres sexualmente activas)
Etiologia:
Alteração da microflora vaginal
Agentes patogénicos (N. gonorrhoeae e C. trachomatis)
Instrumentalização uterina
Factores de risco:
< 20 anos
Comportamento sexual de risco
Nuliparidade
Antecedentes de DIP
D.I.U.
Índice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anatomia do QID
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
Patologia Urinária
Patologia Ginecológica
a)
Doença inflamatória pélvica (DIP)
1)
2)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
7.
8.
9.
Salpingite, endometrite, ooforite
Abcesso túbulo-ovárico
Quistos ováricos
Endometriose
Gravidez ectópica
Torção anexial
Mittelschmerz
Outros (leiomioma, dismenorreia e aborto)
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Salpingite/Endometrite/Ooforite
Sintomas e sinais:
Dor abdominal (maioritariamente bilateral), com possível irradiação
para a perna
Corrimento vaginal
Febre
Pode ocorrer náuseas e/ou vómitos
Dor à palpação
Dor à mobilização
Leucocitose
Pode ser assintomática
Complicações:
Infertilidade (~10%)
Gravidez ectópica (~3%)
Dor pélvica crónica
Salpingite/Endometrite/Ooforite
Diagnóstico diferencial:
Apendicite aguda
Diverticulite
Gastroenterite
Colite ulcerosa
Gravidez ectópica
Endometriose
Infecção urinária
Ruptura de quisto ovárico
Tratamento:
Antibióticos
Analgésicos
Hidratação
Cirurgia
Índice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anatomia do QID
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
Patologia Urinária
Patologia Ginecológica
a)
Doença inflamatória pélvica (DIP)
1)
2)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
7.
8.
9.
Salpingite, endometrite, ooforite
Abcesso túbulo-ovárico
Quistos ováricos
Endometriose
Gravidez ectópica
Torção anexial
Mittelschmerz
Outros (leiomioma, dismenorreia e aborto)
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Abcesso Túbulo-ovárico
Sequela de salpingite aguda
Sintomas e sinais:
Dor abdominal
Febre
Náuseas
Vómitos
Dor à palpação e à descompressão
Taquicardia; hipotensão
Massa pélvica palpável, fixa e dolorosa
Tratamento
Antibióticos – abcesso sem ruptura
Laparotomia exploratória com ressecção de tecidos – abcesso com
ruptura
Ruptura→ Peritonite → Choque séptico
Índice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anatomia do QID
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
Patologia Urinária
Patologia Ginecológica
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
7.
8.
9.
Doença inflamatória pélvica (DIP)
Quistos ováricos
Endometriose
Gravidez ectópica
Torção anexial
Mittelschmerz
Outros (leiomioma, dismenorreia e aborto)
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Quistos Ováricos
Massas ováricas com líquido no seu interior
e diâmetro ≥ 2,5 cm
Maioria são benignos e assintomáticos
Sintomas e sinais:
Cistos
Dor/ hemorragia (ruptura/torção)
Infertilidade
funcionais (mais comuns; auto-limitados):
não-funcionais
Complicações: ruptura e torção ovárica
Índice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anatomia do QID
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
Patologia Urinária
Patologia Ginecológica
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
7.
8.
9.
Doença inflamatória pélvica (DIP)
Quistos ováricos
Endometriose
Gravidez ectópica
Torção anexial
Mittelschmerz
Outros (leiomioma, dismenorreia e aborto)
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Endometriose
Presença de tecido endometrial
funcionante em locais extra-uterinos
Locais frequentes:
Ovários
Ligamentos uterossagrados
Fundos de saco peritoneais
Trompas uterinas
Septo rectovaginal
Cólon sigmóide
Peritoneu pélvico
Intestino delgado
Prevalência ~ 10-20%
Endometriose
Etiologia:
Menstruação e implantação retrógradas (estenose cervical ou
anomalias congénitas)
Metaplasia mülleriana do epitélio celómico (mesotélio peritoneal →
tecido reprodutivo)
Disseminação linfática e venosa
Factores de risco:
Gravidez tardia
História familiar da doença
Menarca precoce
Diminuição do uso contraceptivos orais
Exposição a toxinas (como dioxina)
Endometriose
Sintomas e sinais:
Dor abdominal (QI), podendo irradiar para a região lombar e perna
Dismenorreia (30-40 anos)
Dispareunia
Tenesmo
Infertilidade
Dor suprapúbica, com ou sem disúria
→ envolvimento vesical
Obstipação
→ envolvimento intestinal
Dor nos flancos, hidroureter e hidronefrose → envolvimento uretérico
Massas nodulares dolorosas
Massas anexiais hipersensíveis (Endometriomas)
Ligamentos uterossagrados espessados
A endometriose pode ser assintomática
Endometriose
Diagnóstico:
Exame pélvico (bimanual; rectovaginal)
Laparoscopia
Biópsia
Tratamento:
Clínico
danazol
progestinas
contraceptivos orais
análogos da GnRH
Cirurgia
conservadora - preservação da função de concepção
definitiva - histerectomia total e salpingo-ooforectomia bilateral
Índice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anatomia do QID
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
Patologia Urinária
Patologia Ginecológica
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
7.
8.
9.
Doença inflamatória pélvica (DIP)
Quistos ováricos
Endometriose
Gravidez ectópica
Torção anexial
Mittelschmerz
Outros (leiomioma, dismenorreia e aborto)
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Gravidez Ectópica
2:100 gestações
1
2
Factores de risco:
Antecedentes de gravidez ectópica
Antecedentes de DIP
Antecedentes de cirurgia pélvica
Infertilidade
Fertilização in vitro
Uso de D.I.U.
Tabaco
Exposição a dietilestilbestrol
Idade avançada
3
4
Locais:
1 - Trompas de Falópio
(95%)
2 – Ovário
3 – Abdómen
4 - Colo do útero
Gravidez Ectópica
Bloqueio da passagem do ovo em direcção à
cavidade uterina
Implantação na parede da trompa
Enfraquecimento
Ruptura
Gravidez ectópica
Hemorragia
Gravidez Ectópica
Sintomas e sinais:
Amenorreia
Hemorragia vaginal
Com ou sem dor pélvica
Dores abdominais inferiores intensas
Instabilidade hemodinâmica
Massa palpável (região dos anexos)
Ruptura
É fundamental estabelecer o diagnóstico
precoce para prevenção da ruptura da parede
da trompa e das complicações (choque e morte)
Gravidez Ectópica
Diagnóstico:
β-hCG
Progesterona sérica
Valores diminuídos, relativamente a uma gravidez viável
Ecografia endovaginal
Presente, indicando gravidez
Valores diminuídos, relativamente a uma gravidez viável
Aumentos sub normais, relativamente a uma gravidez viável
Visualização precoce dos marcos anatómicos da gravidez
Detecção de líquido nos fundos-de-saco peritoneais
Detecção de massas gestacionais nos anexos
Tratamento:
Clínico (metotrexato – antagonista do ácido fólico)
Cirúrgico (salpingostomia; salpingectomia parcial/total)
Índice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anatomia do QID
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
Patologia Urinária
Patologia Ginecológica
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
7.
8.
9.
Doença inflamatória pélvica (DIP)
Quistos ováricos
Endometriose
Gravidez ectópica
Torção anexial
Mittelschmerz
Outros (leiomioma, dismenorreia e aborto)
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Torção Anexial
Torção do pedículo vascular
Factores de risco:
ISQUEMIA / NECROSE
Cistos ováricos
Tumores ováricos
Adesões
Alterações anatómicas (ovário; trompas)
Sintomas e sinais:
Dor abdominal inferior, início súbito, constante/intermitente (depende do grau de
torção)
Náuseas e vómitos
Massa pélvica palpável, dolorosa, unilateral
Leucocitose
INTERVENÇÃO CIRÚRGICA IMEDIATA !!!
- Redução da dor
- Preservação da função ovárica
LAPAROSCOPIA
Índice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anatomia do QID
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
Patologia Urinária
Patologia Ginecológica
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
7.
8.
9.
Doença inflamatória pélvica (DIP)
Quistos ováricos
Endometriose
Gravidez ectópica
Torção anexial
Mittelschmerz
Outros (leiomioma, dismenorreia e aborto)
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Mittelschmerz
Dor abdominal, que ocorre em mulheres durante ou perto do
período de ovulação (~ 20% ♀ jovem)
Sintomas e sinais:
Distensão parede ovárica pelo crescimento folicular
Ruptura folículo ovárico libertação óvulo+fluído +sangue
Dor na fossa ilíaca, unilateral, de intensidade variável, surgindo a meio
do ciclo menstrual; pode migrar para o lado contra-lateral, mensalmente
Pode haver irritação peritoneal
Tratamento:
Normalmente nenhum tratamento é necessário (geralmente, dor
autolimitada)
Quando severa → Analgésicos
Índice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anatomia do QID
História Clínica e Exame Físico
Apêndice Vermiforme
Outra Patologia Gastrointestinal
Patologia Urinária
Patologia Ginecológica
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
7.
8.
9.
Doença inflamatória pélvica (DIP)
Quistos ováricos
Endometriose
Gravidez ectópica
Torção anexial
Mittelschmerz
Outros (leiomioma, dismenorreia e aborto)
Patologia Vascular
Resumo
Casos Clínicos
Patologia Vascular
Patologia Vascular
DIFERENTES VASOS – DIFERENTES EFEITOS
A expressão clínica deste tipo de patologia varia mediante:
Etiologia obstrutiva/hemorrágica
Isquémica aguda/crónica
Vasos afectados
Nível de afectação (oclusão/ruptura)
Estabelecimento de circulação colateral
Oclusão Vascular Mesentérica Aguda
Etiologia:
Êmbolo arterial fibrótico com origem predominantemente no coração
esquerdo
Trombose da artéria mesentérica como complicação de um processo
aterosclerótico estenosante
Trombose da veia mesentérica secundária a hipertensão portal,
estados de hipercoaguabilidade ou traumatismo mecânico
DE REFERIR OS ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMO FACTOR
PREDISPONENTE DE TROMBOSE MESENTÉRICA
Oclusão Vascular Mesentérica Aguda
Atrofia da mucosa, ulceração e hemorragia intraluminal
Enfarte após cerca de 6 horas de isquemia total
PERFURAÇÃO DA PAREDE NECROSADA, SÉPSIS, FALÊNCIA
MULTIORGÂNICA E MORTE
Oclusão Vascular Mesentérica Aguda
Sinais e sintomas:
Dor abdominal de início súbito/insidioso
Náuseas
Vómitos
Alterações do trânsito gastrointestinal
Anemia
Febre
Sinais de peritonite
Situação de choque
Isquemia Intestinal Não Oclusiva
Vasoconstrição esplâncnica
cardíacas ou a sépsis
secundária
a
várias
patologias
Diminuição da pressão de perfusão e do fluxo sanguíneo
Instalação dolorosa insidiosa e progressiva
Contrariada pela administração parentérica de vasodilatadores
A cirurgia encontra-se apenas indicada para remoção de áreas de enfarte
COMO COMPLICAÇÃO INFLAMATÓRIA
LOCALIZADA DESTAS DUAS
PATOLOGIAS, PODE SURGIR A
COLITE ISQUÉMICA
Colite Isquémica
Etiologia oclusiva ou não
COMUM EM DOENTES QUE SÃO SUBMETIDOS A CIRURGIA DE
RECONSTRUÇÃO DA AORTA ABDOMINAL
Colite Isquémica
Pacientes com patologia cardíaca crónica apresentam risco
aumentado de isquemia isolada do cólon direito
Mais frequente nos idosos(>60 anos) e nos adultos jovens,
paralelamente à DM, LES ou anemia falciforme
Mais comum no cólon sigmóide
Colite Isquémica
Pode revelar-se:
Reversível
Isquemia sem enfarte
Irreversível
Início fulminante ou presença de necrose tecidual. É mandatório o
tratamento cirúrgico
Colite Isquémica
Exames complementares de diagnóstico:
TC
Espessamento da parede cólica
Arteriografia mesentérica
Útil para patologias oclusivas
Ruptura de Aneurisma Aórtico
Sinais e sintomas:
Dor abdominal de início súbito
Dor com irradiação lombar ou inguinal
Tumefacção pulsátil e expansível no abdómen
Sinais de irritação peritoneal
Hipotensão
Choque
Síncope
Exames complementares de diagnóstico:
Ecografia
TC
Em suma…
Doente com dor no QID
O
que pensar?
Apendicite
Outras patologias
Apendicite Aguda vs Outras Patologias
Não esquecer de perguntar/pesquisar:
Dor aguda ou crónica, intermitente ou progressiva e contínua, com
ou sem irradiação
Leucocitose e febre
Sinais e factores de risco de patologia neoplásica (idade, hx
familiar)
Queixas urinárias ou ginecológicas mais intensas
Alterações menstruais ou outras que sugiram doença ginecológica
Presença de massas ou tumefacções palpáveis
Idade jovem no caso da adenite mesentérica
Sinais de oclusão intestinal
Apendicite Aguda vs Outras Patologias
Após indecisão pela clínica/exame físico:
Ecografia e TC
Rx contrastado e colonoscopia (biópsia)
Laparoscopia exploratória
Análises laboratoriais
Apendicite Aguda vs Outras Patologias
Abordagem/Tratamento:
Avaliar e tratar sintomatologia hemorrágica ou séptica (choque)
Compreender a implicação mais alargada de dada patologia que
complique com irritação peritoneal (perfuração visceral)
Resolução com ressecção cirúrgica da maior parte das patologias
que foram mencionadas
Caso Clínico I
Identificação:
C.A.F.
65 anos
Sexo feminino
Raça caucasiana
Casada
Natural de São Paulo
Residente em São Paulo
Reformada
Caso Clínico I
Queixa principal:
Dor na fossa ilíaca direita
Sintomatologia com cerca de 12 horas de evolução
Caso Clínico I
Dor no QID:
Sem irradiação
De início súbito
Aumento progressivo de intensidade
Contínua
Intensidade moderada
Agravamento com o movimento
Alívio em repouso (sentada)
Caso Clínico I
Outros sintomas:
Náuseas
Vómitos
Febre ligeira (37,9°C)
Astenia
Hipotensão
Nega alterações do trânsito gastrointestinal, anorexia, emagrecimento,
síncope, palpitações ou queixas urinárias
Caso Clínico I
História médica prévia:
Diabetes mellitus tipo II diagnosticada há 15 anos
Hipertensão medicada e controlada
Sem hábitos alcoólicos e tabágicos
Dieta controlada por nutricionista
Sem história familiar de qualquer patologia relevante
Caso Clínico I
Exame físico abdominal
Inspecção
Abdómen de configuração/coloração normal
Sem massas ou tumefacções visíveis
Sem sinais de irritação peritoneal
Auscultação
Sons intestinais presentes e de intensidade normal
Sem sopros audíveis
Caso Clínico I
Palpação
Percussão
Sem organomegalias, massas ou adenopatias palpáveis
Pulso aórtico de intensidade aumentada
Dor à palpação superficial no ponto de Mc Burney
Manobra de Blumberg positiva
Sinal de Rovsing positivo
Sem sinais de irritação peritoneal difusa
Sem alterações do timpanismo
Toque rectal
Não doloroso
Não revelou alterações
Caso Clínico I
Exames auxiliares de diagnóstico
Hemograma
Ecografia
Aumento da contagem de plaquetas
Apresenta ligeira leucocitose (15.500/µL)
Sem alterações
TC
Revelou um espessamento da parede cecal muito restrito
Caso Clínico I
Hipóteses de diagnóstico: ?
Que outro exame subsidiário poderá ser pedido?
Caso Clínico I
Diagnóstico
Isquemia
cecal isolada
Caso Clínico I
Atitude terapêutica
Laparotomia com remoção do cego e parte distal do íleo
Caso Clínico II
Identificação:
M.C.F.
23 anos
Sexo masculino
Raça caucasiana
Solteiro
Natural de Rio Tinto
Residente no Porto
Estudante
Caso Clínico II
Queixa principal:
Dor na fossa ilíaca direita
História da doença actual
Dor inicial no flanco direito e com progressão para o QID
Sintomatologia com início 2 dias antes do internamento
Caso Clínico II
Dor no QID:
Sem irradiação
De início súbito
Aumento progressivo de intensidade
Contínua
Intensidade moderada e crescente
Agravamento com o movimento
Alívio em repouso (sentada e decúbito lateral direito)
Duração de ≈ 42 horas
Caso Clínico II
Outros sintomas:
Anorexia
Náuseas
Vómitos
Febre ligeira (37,6°C)
Nega alterações do trânsito gastrointestinal, astenia, hipotensão,
síncope, palpitações, emagrecimento ou queixas urinárias
Caso Clínico II
História médica prévia:
Nega diabetes
Nega hipertensão
Nega hipercolesterolemia
Hábitos alcoólicos e tabágicos consideráveis
Hábitos alimentares pouco saudáveis
História familiar
Pai submetido a gastrectomia total (carcinoma gástrico)
Caso Clínico II
Exame físico abdominal
Inspecção
Abdómen de configuração/coloração normal
Sem massas ou tumefacções visíveis
Sem sinais de irritação peritoneal
Auscultação
Sons intestinais presentes e de intensidade normal
Sem sopros audíveis
Caso Clínico II
Palpação
Percussão
Sem organomegalias, massas ou adenopatias palpáveis
Pulsos aórtico e femorais normais
Dor à palpação superficial no ponto de Mc Burney
Manobra de Blumberg positiva
Sem sinais de irritação peritoneal difusa
Dor à percussão no ponto de Mc Burney
Sinal de Rovsing positivo
Sinal do Psoas positivo
Sem alterações do timpanismo
Toque rectal
Não doloroso
Não revelou alterações
Caso Clínico II
Exames auxiliares de diagnóstico
Hemograma
Ecografia
Apresenta leucocitose (17.000/µL)
Inconclusiva
TC
Revelou um espessamento da parede do apêndice
Caso Clínico II
Algo mais a perguntar?
Hipóteses de diagnóstico:?
Caso Clínico II
Diagnóstico
Apendicite
aguda
Caso Clínico II
Atitude terapêutica
Apendicectomia

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