Apresentação do PowerPoint

ESTA PALESTRA NÃO PODERÁ
SER REPRODUZIDA SEM A
REFERÊNCIA DO AUTOR
USO RACIONAL DE HEMOCOMPONENTES
ANDRÉA ALCÂNTARA VIEIRA
HEMATOLOGISTA
HEMOCE
2015
Terapia seletiva
Usar somente o componente sanguíneo que o paciente necessita
Uso racional de Hemocomponentes e Hemoderivados:
•Riscos secundários à transfusão: reações imediatas e tardias
•Riscos residuais: Doações no período prévio à soroconversão (Janela
sorológica,Soroconversão tardia), Doadores com infecção crônica (Imunosilenciosos), Erros dos ensaios laboratoriais
•Custos
• Doação voluntária
Para restaurar uma função exercida pelo sangue ou por seus
componentes.
Quais as funções exercidas pelo sangue?
•Função volêmica
•Função de transporte de oxigênio
•Função hemostática
•Função de defesa
Slide Prof Dimas
Para restaurar uma função exercida pelo sangue ou por seus
componentes.
Quais as funções exercidas pelo sangue?
•Função volêmica
•Função de transporte de oxigênio
•Função hemostática
•Função de defesa
Slide Prof Dimas
Buffy-coat
Figura modificada de Hemoterapia Fundamentos e Prática – Bordin,
Langhi Jr e Covas
PROCESSAMENTO
CH
250 - 350 ml
Hemácias, plasma, e leucócitos
Validade: 21, 28,35 ou 42 dias
CP
40 - 70 ml
Plaquetas, plasma e leucócitos
Validade: 3 ou 5 dias
ST
PFC
CRIO
>180 ml
Plasma com todos os fatores de
coagulação e fibrinólise
Validade: 1 ou 2 anos
20 - 30 ml
Fator de von Willebrand e
Fibrinogênio
Validade: 1 ou 2 anos
Riscos não infecciosos 100 a
1000 vezes maiores que os
riscos infecciosos da
transfusão. AABB Bulletin 01-4, 14 Jun
2001
Aubuchon J.
Riscos transfusionais
Bhuiyan Ann Intern Med, published online, March 30, 2012
Qualquer efeito indesejável que
ocorre durante ou após a transfusão
sanguínea e a ela relacionado.
As RT ocorrem em cerca de 3% dos
pacientes transfundidos.
NÃOIMUNOLÓGICAS
IMUNOLÓGICAS
 Hemolítica
 Hipotensiva
 Febril não
 Sobrecarga de




hemolítica
Inflamatória
Urticariforme
Anafilática
TRALI




volume
Contaminação
bacteriana
Hemólise físicoquímica
Hipotermia
Complicações
metabólicas
IMUNOLÓGICAS
NÃOIMUNOLÓGICAS
 Hemolítica tardia
 Sobrecarga de
 Refratariedade à
ferro
 Transmissão de
doenças
infecciosas
transfusão de
plaquetas
 Doença do enxerto
contra o hospedeiro
pós-transfusional
(DECH-PT)
 Púrpura póstransfusional
 Imunomodulação
 “Risco que ainda resta”
 Razões
 Doações no período prévio à
soroconversão
 Janela sorológica
 Soroconversão tardia
 Doadores com infecção crônica
 Imuno-silenciosos
 Erros dos ensaios laboratoriais
Como minimizar o risco
da transfusão?
Segurança transfusional
SANGUE SEGURO
TRANSFUSÃO SEGURA
Segurança transfusional
Resultado de um processo e não apenas de um produto.
Recrutamento
Testes pré-transfusionais
Liberação
Seleção
Indicação
Administração
Coleta e produção
Sorologia
Acompanhamento
Produto: Sangue seguro
Processo completo: Segurança transfusional
Modificado de AABB Bulletin, 2001
Indicações para Transfusão de
Hemocomponentes
 Transfusão é um dos procedimentos médicos mais
realizados
Transmissão de doenças
infecciosas
Reações hemolíticas,
reações alérgicas
Reações febris nãohemolíticas
TRALI, contaminação
bacteriana
DECH-PT, aloimunização
anti-HLA
Imunomodulação
Reverter ou
prevenir
hipóxia
tissular
1. Concentrado de hemácias
2. Concentrado de plaquetas
3. Plasma fresco congelado
4. Crioprecipitado
TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
Concentrado de Hemácias
 Obtida de uma unidade de sangue total após fracionamento ou por
aférese
 Volume: 270
+/- 50 mL
 Hematócrito: 50-80%
 Temperatura de armazenamento: 4 ± 2ºC
 Validade: 35 dias CPDA e 42 dias se em solução aditiva
 Dose: 3mL/Kg:  Hb 1g/dL ou  Htc 3% - variável
Obtenção de hemácias
À esquerda: concentrado de hemácias.
Acima: Plasma rico em plaquetas
Laboratório de Fracionamento Hemocentro de Ribeirão Preto
TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE
HEMÁCIAS - PORQUE ?
 Redução da Hb contribui para a redução do Transporte de
O2 aos tecidos e para uma evolução desfavorável
 A transfusão de Conc. de Hc melhoraria o transporte de
O2 e consequentemente melhoraria a evolução. (?????)
# OS ESTUDOS NÃO CONFIRMARAM A ASSOCIAÇÃO
ENTRE ANEMIA E EVOLUÇÃO DESFAVORÁVEL...
Indicação de transfusão de hemácias
Indicação de transfusão de hemácias
ANEMIA
 Redução da capacidade de transporte de oxigênio,
diretamente dependente da redução do número de hemácias e
[ ] Hb
Hipóxia tecidual: dependente de 5 fatores
1- Intensidade da anemia
2- Grau de alteração da volemia
3- Velocidade que se estabelece 1 e 2
4- Capacidade de desenvolver mecanismos de compensação
5- Manifestação associada à doença de base
Mecanismos compensatórios
 Aumento da frequência cardíaca
 Aumento do débito cardíaco
 Liberação de hormônio vasoativos
 Redistribuição do fluxo sanguíneo
 Aumento da extração de oxigênio
 Influxo do líquido do extravascular para o intra
Pacientes críticos e idosos
Doença cardiovascular e /ou pulmonar grave
Infecção, dor, febre ou exercício
OXIGENAÇÃO TECIDUAL
Oferta de O2 tecidual = Hb x 1,36 x Saturação x Débito Cardíaco
(mL/min)
(g/dL)
(%)
(mL/min)
Pressão de O2 no ar
inspirado
Concentração de Hb
Curva de dissociação
da Hb
Ventilação
Relação
ventilação/fluxo
sanguíneo pulmonar
Troca gasosa no
pulmão (alvéolo)
Retorno venoso
Contratilidade cardíaca
TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE
HEMÁCIAS - AS EVIDÊNCIAS ...
 O débito cardíaco e as alterações compensatórias da
microvasculatura.
 Em anemia crônica, o DC só aumenta em Hb ~ 7,0 g/dl
(aumento da 2,3 DPG)
 Anemia X Hipovolemia (DO2 mantida até Ht de 18 a
22%)
 Em anemia aguda, os mecanismos compensatórios vão
depender da reserva cardio-vascular do paciente.
Velhos conceitos...
Transfusão de Concentrado de Hemácias
 Regra 10-30:
Proposta de forma empírica baseada na experiência pessoal de alguns
autores na década de quarenta.
 Transfusão de 1U de CH:
1 U de CH não seria suficiente para corrigir a anemia. A transfusão de
apenas 1 unidade de CH era considerada desperdício e não aparentava
justificar os riscos (Micolonghi et al., 1966; Reece & Beckett, 1966;
Grindon et al., 1985).
TRANSFUSÃO E MORTALIDADE EM PACIENTES
CRÍTICOS
Oservacionais
Prospectivo
Estudo
Autor/Ano
Nº pacientes
TRICC
Hébert, 1999
(1994 – 1997)
ABC
Vincent, 2008
3.534
> mortalidade em
Aumento consistente da morbidade
pacientes
(1999)
associada à transfusão de concentrado
transfundidosde
CRIT
Corwin, 2004
(2000 – 2001)
4.892
Mortalidade associada
ao número de CH
transfundidos
SOAP
Vincent, 2008
(2002)
3.147
> sobrevida em
pacientes
transfundidos
Hemácias
838 (6451)
Conclusões
Leucorredução universal
> mortalidade em
pacientes mais
transfundidos
TRICC
TRICC trial
 Transfusion Requirement in Critical Care – 1999
 Desafiou a visão generalizada de era necessária uma Hb >10 g/dL para
a recuperação de doentes em risco de morte agudamente.
 838 pacientes em UTI
 Grupo liberal: Manter Hb 10-12 g/dL
 Grupo restrito: Tolerar Hb ~ 7g/dL
 Mortalidade no 30° dia era menor nos pacientes do grupo restritivo
(18,7%) do que no grupo liberal (23,3%) NS.
 Pacientes do grupo restritivo apresentavam menos eventos cardíacos
isquêmicos, edema agudo de pulmão, insuficiência respiratória aguda
 Pacientes com história de isquemia cardíaca a mortalidade: restritivo
(26%) x liberal (21%)
 Limiar de Hb ~ 7 g/dL é tão seguro e provavelmente melhor que o
limiar ~ 10g/dL
TRICC
Hébert et al, N Eng J Med 340;1999
FOCUS trial
 Transfusion Trigger Trial for Functional Outcomes in Cardiovascular
Patientes Undergoing Surgical HIP Fracture Repair
 Pacientes com doença cardíaca ou fatores de risco para cardiopatia
submetidos a correção cirúrgica de fratura do quadril. Inclui pacientes
idosos.
 Comparação entre limite de transfusão de 10 g/dL e o limite de 8 g/dL ou
sintomas.
 Não houve diferença entre os dois grupos:
 Na mortalidade imediata, Na habilidade de andar sem assistência pelo
quarto, na mortalidade no 30º dia, infecção, função ou tempo de
permanência no hospital
 Pacientes com doença cardiovascular preexistente ou fatores de risco
podem se beneficiar de estratégia transfusional restrita
CRITÉRIOS DE TRANSFUSÃO
Blood transfusion for upper gastrointestinal bleeding:
is less more again?
Crit Care. 2013 Sep 24;17(5):325. Al-Jaghbeer M,
Yende S.
 921 pacientes – estudo randomizado controlado
 “Compared with a liberal transfusion strategy, a
restrictive strategy significantly improved outcomes in
patients with acute UGIB.”
GI Bleeding trial
 921 Pacientes com história de HDA.
 Limiar restrito (7 g/dL) x Limiar liberal (9 g/dL)
 Excluiu pacientes com doença cardiovascular.
 Após 6 semanas, maior mortalidade no grupo liberal (9% x 5%) P= .02
 Estratégia restritiva: menor risco de novo sangramento, ICC
 Grupo liberal: maior pressão portal -> novo sangramento
 Pacientes com HDA não devem ser transfundidos até Hb < 7 g/dL
 Primeiro trabalho que mostrou significância estatística em favor da
conduta restritiva
Critérios de transfusão
 Blood component transfusion in critically ill patients.
Curr Opin Crit Care. 2013. McIntrye L et al.
 “As all blood components have some level of risk, the
general approach to transfusion should be one of
minimization”.
 Estratégia restritiva:
 8-9 g/dL: IAM, lesão cerebral
Transfusão de hemácias
ANO, INSTITUIÇÃO
RECOMENDAÇÃO PARA TRANSFUSÃO DE CH
1991, NIH
Raramente necessária com Hb≥10g/dl
Frequentemente necessária com Hb≤7g/dl
1992, ACP
Associada à presença de sintomas
Pacientes com Hb entre 7 e 10g/dl são geralmente assintomáticos
1996, ASA
Raramente necessária com Hb≥10g/dl
Quase sempre necessária com Hb≤6g/dl
1997, CEWG
Objetivo de evitar inadequada oxigenação tecidual ou parada cardíaca
Pacientes normalmente assintomáticos com Hb entre 7 e 8g/dl
1998, CAP
Sintomas e riscos associados a Hb entre 5 e 8g/dl
2001, BCSH
Desnecessária se Hb≥10g/dl
Necessária se Hb≤7g/dl ( 8g/dl em idosos e cardiopatas)
Definida caso a caso se Hb entre 7 e 10g/dl
2001, AAGB
Normalmente não necessária se Hb≥10g/dl
Forte indicação se Hb≤7g/dl
Essencial se Hb≤5g/dl
Hb entre 8 e 10g/dl é um nível seguro mesmo em pacientes com doença
cardiovascular
2012, AABB
Em adultos e crianças em TI a concentração de Hb considerada deve ser de 7 g/dL ou
menor.
Considerar 8g/dl no pós-operatório
2012, BCSH
Em pacientes críticos a transfusão está contra-indicada com Hb>9g/dl
Bhuiyan Ann Intern Med, published online, March 30, 2012
Tomada de decisão
 NÃO existe gatilho transfusional
 Considerar:
 Idade do paciente, Sinais e sintomas
 Velocidade de instalação da anemia
 Etiologia da anemia
 Condição de tolerância à hipóxia – reserva cardio-pulmonar
• Doença cardíaca, DPOC, sepse, trauma
 Avaliação pré-operatória
 Sob anestesia, os mecanismos compensatórios estão alterados.A
maioria das isquemias são silenciosas e pós-operatórias. Nesta fase o
consumo de O2 é maior...
 Potencial de sangramento do procedimento
 Considerar alternativas à transfusão alogênica
TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE
HEMÁCIAS
 A DECISÃO
 As evidências não suportam um limiar de Hb.
 Avaliação clínica; valores utilizados são referências ...
 A regra “10/30” carece de respaldo; não há dados que
determinem a Hb ótima...
Critérios de Transfusão
 Hb 9 a 15g/dL:
Liberação de oxigênio aos tecidos é adequada
Não transfundir!
 Hb 7 a 9g/dL:
Pacientes críticos
Estratégia restritiva / Estratégia liberal
Pacientes cardiopatas - Hb > 9g/dL
 Entre Hb 5 e 7g/dL
Condições experimentais
Adulto em repouso:
Oferta de oxigênio 342mL/min
Consumo: 200 a 300mL/min
Br J Haematol 2001