transfuso falciforme_denise brunetta - Hemoce

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SER REPRODUZIDA SEM A
REFERÊNCIA DO AUTOR.
Denise Menezes Brunetta
Hematologista e Hemoterapeuta
Coordenadora Médica do
Laboratório de Imunohematologia
do HEMOCE
Denise Menezes Brunetta
Hematologista e Hemoterapeuta
Coordenadora Médica do
Laboratório de Imunohematologia
do HEMOCE
INTRODUÇÃO
 Doença hereditária autossômica recessiva
 Mutação de ponto no gene β globina
HbS
cromossomo 11
gene β
desoxigenação
Alterações no eritrócito
 Alteração da conformação da
hemácia falciforme.
 Maior exposição de moléculas de
adesão de reticulócitos e hemácias.
 Desidratação celular, tornando a
hemácia mais rígida e densa.
Favorece a adesão
ao endotélio,
leucócitos e
plaquetas
VASO-OCLUSÃO
Figura adaptada de Jackson & Calkin, Nature Medicine, 2007
A diversidade de fenótipos
Gladwin MT, Vichinsky E. Pulmonary complications of sickle cell disease. N
Engl J Med 2008;359:2254–2265.
Transfusão em Doença Falciforme
 Objetivos da transfusão:
- Aumentar transporte oxigênio
(anemia sintomática)
- Supressão da produção endógena de HbS
(redução hemólise)
- Redução rápida da % HbS circulante (30-50%)
Transfusão em Doença Falciforme




Diminuição da morbi-mortalidade
Histórico transfusional: 90% dos adultos com DF
Poucos trials clínicos randomizados
Indicações baseadas em opinião de especialistas
Chou ST. Transfusion therapy for sickle cell
disease: a balancing act.Hematology Am Soc
Hematol Educ Program. 2013;2013:439-46.
TRANSFUSÃO NAS
SITUAÇÕES AGUDAS
AVC isquêmico
 10% de pacientes com DF antes dos 20 anos
 Acometimento das grandes artérias cerebrais
Chou ST. Transfusion therapy for sickle cell
disease: a balancing act.Hematology Am Soc
Hematol Educ Program. 2013;2013:439-46.
AVC isquêmico
AVC isquêmico
 No AVCi agudo:
• Transfusão de troca nas primeiras 6-12 hs para
redução HbS < 30% (nível III).
• Após o evento agudo, manter esquema
transfusão crônica para manter HbS 30-50%
(nível III-PED).
Síndrome Torácica Aguda
Febre, dispneia,
hipoxemia, dor torácica e
infiltrado pulmonar novo.
 Transfusão habitualmente
indicada.
 Tx simples se Hb <9g/dL; de
troca: casos mais graves.
 Recorrente: Tx crônica em
casos refratários à HU sem
indicação TMO.
Chou ST. Transfusion therapy for sickle cell
disease: a balancing act.Hematology Am Soc
Hematol Educ Program. 2013;2013:439-46.
Transfusão nas complicações agudas
Sequestro esplênico
 Aumento importante do volume do baço
 Sinais e sintomas de anemia aguda: Hipovolemia e
queda abrupta da hemoglobina
Crise aplástica
 Anemia associada a outras citopenias
 Infecção por Vírus B19
Transfusão e pré-operatório
 1995: Trial randomizado: transfusão simples
tem mesma eficácia de transfusão de troca
em prevenir complicações
 2013: TAPS (Transfusion Alternatives
Preoperatively in SCD) trial – complicações:
• 13 de 33 (39%) sem transfusão
• 5 de 34 (15%) transfundidos
Vichinsky EP et al. N Engl J Med 333(4):206–213,
1995.
Howard J et al. Lancet 381(9870):930–938. 2013
TRANSFUSÃO NAS
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS
Transfusão crônica: indicações
 Formais:
•
•
•
•
•
Prevenção secundária AVC
Prevenção primária AVC
Hipertensão pulmonar
ICC
IRC refratária ao uso Epo
Profilaxia secundária de AVC
 Em adultos com AVCi ou AVCh, a transfusão
crônica não está bem definida.
 Recorrência do AVC:
• ∼ 60% nos pacientes sem transfusão
• ∼ 20% nos pacientes transfundidos com
HbS<30%
Chou ST. Transfusion therapy for sickle cell
disease: a balancing act. Hematology Am Soc
Hematol Educ Program. 2013;2013:439-46.
AVCi: prevenção primária
 Estudo multicêntrico STOP I:
• 1998
• Randomizado
• Prevenção de AVC com transfusão
Doppler transcraniano
STOP
 Término precoce
 Redução de 92% da incidência de AVC no
braço transfundido
 Recomendações:
• US Doppler de 2 a 16 anos
• Transfusão com Doppler alterado
Adams RJ et al. Stroke prevention
trial in sickle cell anemia. Control
Clin Trials. 1998 Feb;19(1):110-29.
STOP 2
 Transfusão com Doppler alterado
 30 meses
 Término precoce pela elevada frequência de
AVC no grupo que suspendeu a transfusão.
Adams RJ et al. Discontinuing prophylactic
transfusions used to prevent stroke in
sickle cell disease.N Engl J Med. 2005 Dec
29;353(26):2769-78.
SWiTCH Trial
 Estudo multicêntrico
 Comparação de transfusão e quelação com
HU e flebotomias
 Permitia um aumento do risco de AVC, mas
requeria uma superioridade em remover
ferro.
 Sem diferença nos depósitos de ferro
hepáticos
Ware RE, Helms RW; SWiTCH
Investigators.Stroke With Transfusions
Changing to Hydroxyurea (SWiTCH).
Blood. 2012 Apr 26;119(17):3925-32.
Hipertensão Pulmonar
 Frequente em adultos com doença falciforme (3060% pacientes).
 Maior causa morbi-mortalidade em adultos.
Hipertensão Pulmonar
Hipertensão Pulmonar
 Diagnóstico:
- ECO
com PSAP estimada
velocidade jato regurgitante tricúspide (>250 cm/s)
- Cateterismo e medida PSAP (padrão ouro – invasivo)
 Tratamento:
- Transfusão crônica : manter produção endógena supressa
- Hidroxiuréia
- Outros
Hemocomponente ideal
Concentrado de hemácias:
1.
2.
3.
4.
HbS negativo
Leucorreduzido
Fenotipado (ABO, Rh e Kell)
Fenotipagem estendida nos aloimunizados
Modalidade transfusão
PRÓS
CONTRA
Tx simples
Tx de troca
Menor consumo de CH Melhor controle do Ht e
da HbS
Menor exposição a
Menor risco de acúmulo
doadores
de ferro
Prático e barato
Maior consumo de CH
Controle impreciso do Maior exposição a
Ht e da HbS
doadores
Maior acúmulo de
Complexo e caro
ferro
Eritrocitaférese
Modalidade transfusão

Transfusão simples:
Tx 5-10 mL/Kg dependendo Hb pré-transfusional, não
ultrapassar Ht 30%.
Modalidade transfusão
Transfusão de troca (manual):
1.
2.
3.
4.
sangria de 10 mL/kg
Infusão SF 0,9% 10 mL/kg
Sangria 10 mL/kg
Transfusão de 5-10 mL/kg
Transfusão de troca automatizada (eritrocitaférese)
1.
2.
3.
Contínuo (infusão de CH desde início)
Duas etapas (infusão solução expansora e depois CH)
Programa Ht pré, Ht pós desejado e HbS pós desejado
COMPLICAÇÕES DA TRANSFUSÃO
Aloimunização
 Transfusões esporádicas
 Esquema de transfusão crônica
 18-76% aloimunizados
F. Noizat-Pirenne / Transfusion Clinique et
Biologique 19 (2012) 132–8.
Chou, Liem and Thompson. British Journal
of Haematology, 2012, 159, 394–404
Diferenças antigênicas
 Diferenças entre receptores e doadores
 Menor taxa de aloimunização em países
africanos.
 Menor disparidade?
 Menos transfusões?
F. Noizat-Pirenne / Transfusion Clinique et
Biologique 19 (2012) 132–8.
Variantes alélicas
 RhD – alta frequência de D parcial.
 Variantes RHCE.
Genes RH
Formação de genes híbridos
Desregulação imune
 Estado inflamatório crônico.
 Deficiência de Ly Treg.
 Alteração da resposta de Ly Breg
Bao W, Zhong H, Li X, et al. Am J Hematol 2011;86:1001-6.
Bao W, Zhong H, Li X, et al. Am J Hematol 2013:1-5
Consequências da aloimunização




Retardo para encontrar bolsas compatíveis.
Autoanticorpos.
Reações transfusionais imediatas e tardias.
Síndrome de hiperemólise.
F. Noizat-Pirenne. Transfusion Clinique et
Biologique 19 (2012) 132–8.
Autoanticorpos
 6-10% dos falciformes transfundidos.
• Diminuição da sobrevida das hemácias
transfundidas.
• AHAI.
 Dificuldade para identificar aloanticorpos.
 Provas de compatibilidade positivas.
 Dificuldades para fenotipagem.
F. Noizat-Pirenne. Transfusion Clinique et
Biologique 19 (2012) 132–8.
Castellino SM et al. Br J Haematol 1999;104:189–
94.
Reações transfusionais
 Geralmente graves
 Estado inflamatório – ativação de células
efetoras
 Macrófagos hiperreativos
 Aumento da expressão de FcR
 Alterações de membrana das hemácias
transfundidas – exposição de PS
F. Noizat-Pirenne. Transfusion Clinique et
Biologique 19 (2012) 132–8.
Síndrome de hiperemólise
 Queda da Hb para níveis inferiores aos prétransfusionais.
• Ativação macrofágica
• Hemólise bystander
 Reticulocitopenia.
• Inibição da eritropoese
 Geralmente acompanhada de CVO.
 Piora da hemólise após novas transfusões.
F. Noizat-Pirenne. Transfusion Clinique et
Biologique 19 (2012) 132–8.
Síndrome de hiperemólise
 70% por anticorpos antieritrocitários.
 Rh, Kidd, Duffy, Ss
 M, Le
 Aloanticorpos anti-HLA
 Autoanticorpos
 Ausência de anticorpos
F. Noizat-Pirenne. Transfusion Clinique et
Biologique 19 (2012) 132–8.
Como evitar aloimunização
 Fenotipagem estendida dos pacientes
•
•
•
•
•
Conhecer seu paciente
Permitir transfusão fenótipo-compatível
Facilitar identificação de anticorpos
Diferenciar entre auto e aloanticorpos
Possibilitar transfusão mais seguras em situações
de urgência
• Programar doadores específicos para casos
complexos
Como evitar aloimunização
 Transfusão Rh e Kell compatível (2/3 dos
aloanticorpos)
 Fenótipo estendido, se possível:
• Duffy
• Kidd
• Ss
Chou, Liem and Thompson. British Journal
of Haematology, 2012, 159, 394–404
O'Suoji C, Liem RI, Mack AK et al. Pediatr
Blood Cancer. 2013 Sep;60(9):1487-91
Como evitar aloimunização
 Transfusão proveniente de doadores com
mesmas origens étnicas
 Programa de doador dedicado
Programa "Blue-Tag"
 Transfusão crônica: 58% aloimunizados
• 45% anticorpos Rh
 Transfusão esporádica: 15% aloimunizados
• 12% anticorpos Rh
 91 de 146 dos anticorpos Rh.
 1/3 com hemólise laboratorial
 Genotipagem RH: 87% de variantes!
Chou, Jackson, Vege et al. Blood, 2013,
122:1062-1071.
Pacientes aloimunizados
 Respeitar os anticorpos!
 Evitar transfusões desnecessárias.
 Se sangue raro, reavaliar indicação de
transfusão e discutir outras opções
terapêuticas
Conclusões
 Transfusão está relacionada a melhor
prognóstico em complicações da DF
 Indicações de transfusões pontuais e crônicas
 Reações transfusionais são frequentes
 Aloimunização é um desafio constante no
manejo da doença falciforme
Obrigada!
[email protected]