auxílio medicamento de uso contínuo

JUNHO/2013
AUXÍLIO MEDICAMENTO DE USO CONTÍNUO
DECLARAÇÃO MÉDICA
Declaro, para fins de concessão de Auxílio-Medicamento de Uso Contínuo pela CAPESESP, que o(a) Sr(a)
__________________________________________________________________, inscrito no CAPESAÚDE
sob a matrícula número ____________________, é portador da(s) patologia(s) de curso crônico a
seguir discriminada (_________________e/ou ______________________________________________),
CID
DIAGNÓSTICO
necessitando de medicações de uso continuado, pelo período mínimo de 6 meses a contar desta data.
Desde já autorizo, sob a supervisão de farmacêutico responsável, a substituição da medicação prescrita
para o paciente em referência, por genérico, de acordo com a Lei 9.787, de 10/02/99, regulamentada pelo
Decreto no 3181, de 23/9/1999.
_________________________________
LOCAL E DATA
_______________________________________________
CARIMBO/ASSINATURA/ CRM E CPF DO MÉDICO
_______________________________________________
ASSINATURA DO TITULAR
Prezado Doutor,
Pedimos a gentileza de avaliar a possibilidade de utilizar na sua prescrição os produtos listados no verso dessa
Declaração.
O motivo de tal solicitação é que a CAPESESP disponibiliza aos seus associados portadores de patologias crônicas,
um programa de auxílio à aquisição de medicamentos, que tem demonstrado ser de extrema importância para a
melhoria da saúde e qualidade de vida.
Com o objetivo de viabilizá-lo financeiramente, garantindo a continuidade de benefício com a maior abrangência
possível, foi negociado com os fornecedores a compra desses medicamentos com descontos e, portanto, com menor
coparticipação financeira do associado.
Agradecemos a sua colaboração e ressaltamos que as informações constantes na presente declaração possuem
caráter confidencial, portanto, serão analisadas exclusivamente pelos profissionais da Auditoria Médica do
CAPESAÚDE e farmacêutico responsável pelo aviamento da receita.
JUNHO/2013
LMC - LISTA DE MEDICAMENTOS DA CAPESESP
Avalie a possibilidade do médico-assistente utilizar no seu tratamento medicamentos incluídos nesta listagem, uma
vez que os mesmos são adquiridos pela CAPESESP com descontos sobre o preço máximo ao consumidor, reduzindo
a coparticipação financeira do titular.
Ressaltamos que a cobertura dos produtos ora listados depende de aprovação técnica (análise farmacêutica), sendo
autorizados somente quando utilizados exclusivamente no tratamento das doenças atendidas pelo programa.
MEDICAMENTOS GENÉRICOS *
ACIDO ACETILSALICILICO
ATENOLOL
ATENOLOL+CLORTALIDONA
ATORVASTATINA
BESILATO DE ANLODIPINO
BISSULFATO DE CLOPIDOGREL
CANDESARTANA CILEXETILA
CAPTOPRIL
CARVEDILOL
CILOSTAZOL
CIPROFIBRATO
CLORIDRATO DE AMIODARONA
CLORIDRATO DE DILTIAZEM
CLORIDRATO DE METFORMINA
CLORIDRATO DE PROPRANOLOL
CLORIDRATO DE SOTALOL
CLORIDRATO DE TICLOPIDINA
CLORIDRATO DE VERAPAMIL
CLORTALIDONA
DIGOXINA
ESPIRONOLACTONA
FINASTERIDA
FUMARATO DE BISOPROLOL
FUROSEMIDA
GENFIBROZILA
GLIBENCLAMIDA
GLIMEPIRIDA
HIDROCLOROTIAZIDA
IRBESARTANA
LISINOPRIL
LOSARTANA POTASSICA
LOSARTANA
MONONITRATO DE ISOSSORBIDA
NIMODIPINO
NITRENDIPINO
PENTOXIFILINA
PRAVASTATINA SODICA
RAMIPRIL
REPAGLINIDA
ROSUVASTATINA CALCICA
SINVASTATINA
TARTARATO DE METOPROLOL
TELMIZARTANA
VALSARTANA
VARFARINA SODICA
* descontos médios de 40 a 80 % sobre o Preço Máximo ao Consumidor
DEMAIS MEDICAMENTOS (nome do produto / fabricante) **
ACTOS (ABBOTT)
AEROLIN SPRAY (GLAXOSMITHKLINE)
ALENIA (BIOSINTETICA)
APRESOLINA (NOVARTIS)
ATACAND (ASTRAZENECA)
ATACAND COMB (ASTRAZENECA)
ATACAND HCT (ASTRAZENECA)
ATROVENT (BOEHRINGER)
AZUKON MR (TORRENT DO BRASIL)
BAMIFIX (CHIESI)
BENERVA (BAYER)
BENICAR (DAIICHI SANKYO)
BUFFERIN CARDIO (NOVARTIS)
BYETTA (ELI LILLY)
CITONEURIN (MERCK)
DIOVAN AMLO (NOVARTIS)
DIOVAN HCT (NOVARTIS)
DIOVAN TRIPLO (NOVARTIS)
DISGREN (BIOSINTETICA)
DIURISA (EUROFARMA)
EFFIENT (ELI LILLY)
FLUIR (MANTECORP)
FORASEQ (NOVARTIS)
GALVUS (NOVARTIS)
GALVUS MET (NOVARTIS)
GLIFAGE XR (MERCK)
HIPERTIL (CHIESI)
HUMALOG MIX (ELI LILLY)
HUMULIN N (ELI LILLY)
HYDERGINE (NOVARTIS)
JANUVIA (MERCK SHARP)
LABIRIN (APSEN)
LANTUS (SANOFI-AVENTIS)
LESCOL XL (NOVARTIS)
LEVEMIR FLEXPEN (NOVO NORDISK)
LIPANON RETARD (FARMASA)
LOTAR (BIOSINTETICA)
MANIVASC (CHIESI)
MERITOR (ACHE)
MICARDIS (BOEHRINGER)
* descontos médios de 20 a 60 % sobre o Preço Máximo ao Consumidor
MICARDIS HCT (BOEHRINGER)
NAPRIX D (LIBBS)
NATRILIX (SERVIER)
NEBILET (BIOLAB SANUS)
NOVOLIN N (NOVO NORDISK)
NOVOLIN N PENFILL (NOVO
NORDISK)
NOVOMIX 30 (NOVO NORDISK)
NOVORAPID PENFILL (NOVO
NORDISK)
OLMETEC (PFIZER)
ONBRIZE (NOVARTIS)
ONGLYZA (B-MS)
PLAQ 75 (EUROFARMA)
PROCORALAN (SERVIER)
RASILEZ (NOVARTIS)
RASILEZ AMLO (NOVARTIS)
RASILEZ HCT (NOVARTIS)
RITMONORM (ABBOTT)
RUSOVAS (EMS)
SELOPRESS (ASTRAZENECA)
SELOPRESS ZOK (ASTRAZENECA)
SELOZOK (ASTRAZENECA)
SERETIDE (GLAXOSMITHKLINE)
SINGULAIR (MERCK SHARP)
SLOW-K (NOVARTIS)
SOMALGIN CARDIO (SIGMA
PHARMA)
SPIRIVA RESPIMAT (BOEHRINGER)
SPLENDIL (ASTRAZENECA)
STARFORM (NOVARTIS)
STARLIX (NOVARTIS)
SUSTRATE (FARMOQUIMICA)
SYMBICORT (ASTRAZENECA)
TEBONIN (NYCOMED PHARMA)
TRAYENTA (BOEHRINGER)
VICTOZA (NOVO NORDISK)
XALACOM (PFIZER)
ZANIDIP (MEDLEY)
ZETIA (SCHERING-PLOUGH)
ZETSIM (SCHERING-PLOUGH)