Instrumentos de Avaliação Metas de Tratamento

ig
ht
Instrumentos de Avaliação
C
op
yr
Metas de Tratamento
Maria Denise F. Takahashi
Marcelo Arnone
HCFMUSP
Conflito de interesses
C
op
yr
ig
ht
ü  Abbott
ü  MSD
ü  Pfizer
ü  Galderma
ü  Janssen Cilag
ü  Leopharma
ü  Eli Lilly
ü  Novartis
ig
ht
Psoríase
Classificação
Leve
op
yr
ü < 5% área corpórea acometida
ü sem comprometimento da qualidade de vida
Moderada a grave
C
ü PASI ≥ 10 ou
ü BSA ≥ 10 ou
ü DLQI ≥ 10
Instrumentos de avaliação da gravidade
ig
ht
ü  BSA - Área de superfície corpórea
yr
ü  PGA - Avaliação Global do Médico
op
ü  PASI - Índice de Gravidade da Psoríase por Área
C
ü  NAPSI - Índice de Gravidade da Psoríase Ungueal
ü  DLQI - Índice Dermatológico de Qualidade de Vida
Langley RG, et al. J Am Acad Dermatol. 2004;51:563-569
Finlay AY. Br J Dermatol. 2005;152:861-867
Rich P, et al. J Am Acad Dermatol. 2003;49:206-212
BSA - Body Surface Area
ig
ht
Avaliação da porcentagem da superfície corpórea
acometida pela psoríase
Estimativas de porcentagem
ü  Cabeça e pescoço = 10%
op
ü  MMSS = 20%
yr
ü  Palma da mão = 1%
ü  Tronco = 30%
C
ü  MMII e região glútea = 40%
ü  Variação: 0 a 100%
BSA ≥ 10 ð Psoríase Moderada a Grave
PGA – Physician Global Assessment
ig
ht
ü  Escala utilizada para avaliação do quadro de psoríase
ü  Lesão isolada ou todas as lesões presentes
ü  Eritema, descamação e infiltração
C
op
yr
ü  Escore varia de 0 a 6:
•  escore 0: sem lesão = clareamento total
•  escore 1: quase sem lesão = clareamento quase total
•  escore 2: leve
•  escore 3: leve a moderado
•  escore 4: moderado a grave
•  escore 5: grave
•  escore 6: muito grave
Feldman, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:65-68
PASI - Psoriasis Area and Severity Index
yr
op
0 = ausente
1 = leve
2 = moderado
3 = grave ou intenso
4 = muito grave ou intenso
ig
ht
Gravidade ou intensidade dos sinais clínicos
eritema – descamação - infiltração
1 = 0 a 9%
2 = 10% a 29%
3 = 30% a 49%
C
% área acometida em cada segmento
cabeça – tronco – membros superiores – membros inferiores
4 = 50% a 69%
5 = 70% a 89%
6 = ≥ 90%
Fredriksson T, et al. Dermatologica. 1978
Consenso Brasileiro de Psoriase 2009. SBD
PASI - Psoriasis Area and Severity Index
Cálculo do PASI
Eritema
Infiltração
Desçamação
Soma
Área SC
%
Constante
Cabeça (C)
Tronco (T)
MMSS (MS)
MMII (MI)
0a4
0a4
0a4
0a4
0a4
0a4
0a4
0a4
0a4
0a4
0a4
0a4
0 a 12
0 a 12
0 a 12
0 a 12
1a6
1a6
1a6
1a6
0,1
0,3
0,2
0,4
2: 10-29%
6:90-100%
4:50-69%
yr
C +T +
MMSS + MMII =
0 a 72
op
5:70-89%
PASI Total
C
Score Área
1: 0-9%
3:30-49%
ig
ht
UNIDADE
PASI ≥ 10 ð Psoríase Moderada a Grave
Fredriksson T, et al. Dermatologica. 1978
Consenso Brasileiro de Psoriase 2009. SBD
PASI - Psoriasis Area and Severity Index
ig
ht
ü  Instrumento chave para avaliar a melhora do paciente
yr
ü  Avaliação da resposta clínica por % redução no PASI
significativa
op
PASI 75: utilizado na maioria dos estudos clínicos
C
PASI 90: padrão muito alto de melhora das lesões
Fredriksson T, et al. Dermatologica. 1978
Consenso Brasileiro de Psoriase 2009. SBD
Consenso Britânico de Psoríase, 2009 - Smith CH, et al. Br J Dermatol.
NAPSI - Índice de Gravidade da Psoríase Ungueal
Comprometimento matriz ungueal 0 a 1
ü  Comprometimento leito ungueal 0 a 1
ü  4 quadrantes
ü  Escores NAPSI variam de 0–8 (por unha)
op
• 
0–80 (mãos apenas)
0–160 (incluindo-se os pés)
C
• 
yr
ig
ht
ü 
Rich, Scher. JAAD. 2003;49:206-212.
ig
ht
Determinação do NAPSI
op
yr
Matriz ( depressão) = 2
Leito (mancha de óleo) = 3
C
NAPSI = 5
Figura adaptada de Rich, Scher, J Am Acad Dermatol. 2003;49:206-212 with permission from Elsevier.
C
op
yr
ig
ht
DLQI - Dermatology Life Quality Index
Martins GA et al. An Bras Dermatol 2004.
C
op
yr
ig
ht
Metas de Tratamento
Metas de tratamento
ig
ht
Paciente: cura
C
op
yr
Médico: controle com segurança
Antes de propor qualquer tratamento
ig
ht
ü  Qual percepção da gravidade da doença pelo paciente?
ü  Quanto de melhora deixaria o paciente satisfeito?
yr
ü  Quanto tempo o paciente é capaz de dedicar ao tratamento?
op
ü  Quais os tratamentos prévios já realizados para psoríase? Houve
efeitos colaterais? Qual foi a resposta? Qual a dose utilizada?
C
ü  Quais comorbidades existentes?
ü  Quais os medicamentos em uso por outras condições de saúde?
André Vicente Esteves de Carvalho
Daniel Holthausen Nunes
Consenso Brasileiro de Psoríase 2012/2013
Metas de tratamento
ig
ht
Meta em estudos clínicos
yr
ü 75% de redução do PASI - PASI 75
ü 50% de redução do PASI - PASI 50
op
Meta do doente
C
ü PASI 50? PASI 60? PASI 90?
Se PASI inicial > 40, PASI final 11 é suficiente?
PASI 75
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
88
70
70
50-60
70
70
21
Tratamento convencional / biológicos Experiência pessoal Relatos literatura atualizados Christophers, 1992
Gollnick 1988, Bauer 1993
FDA memorandum from FDA Advisory Committee, 2002
Griffiths et al., 2000
Heydendael et al. 2003
88% IFX
56% ETA
80
ig
ht
80
yr
50
80
op
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
C
Porcentagem (%) Terapias Convencionais x Biológicos
68-80
80% Ciclosporina
56
50% MTX
70% PUVA
80% ADA
70-80% RePUVA
80% UTK
50% Acitretina
21% Alefacepte
Metas de tratamento
Relação risco/benefício
ig
ht
Disponibilidade do tratamento
op
yr
Drogas mais ativas > efeitos colaterais
C
Relação custo/benefício
Manutenção a longo prazo
O que gostaríamos (nós e o paciente)
ig
ht
ü Controle rápido da doença
ü Diminuição da extensão da doença (BSA)
ü Diminuição do eritema, da infiltração e da
C
op
yr
descamação das placas de psoríase
(PASI/PGA)
ü Manter a remissão do paciente a longo
prazo e evitar as crises
ü Melhorar a qualidade de vida (DLQI)
ü Sem qualquer efeito adverso
ü Acessível
André Vicente Esteves de Carvalho
Daniel Holthausen Nunes
Consenso Brasileiro de Psoríase 2012/2013
Propondo Tratamentos
ig
ht
ü Eficácia esperada
ü Em quanto tempo essa eficácia é
C
op
yr
esperada
ü Todos os tratamentos implicam em
efeitos colaterais
ü Monitorização a intervalos variáveis
André Vicente Esteves de Carvalho
Daniel Holthausen Nunes
Consenso Brasileiro de Psoríase 2012/2013
Progressive Psoriasis Initiative
ü  PPI foi um projeto iniciado na Europa, com objetivo de
ig
ht
avançar os padrões de cuidado no tratamento da psoríase.
yr
ü  A gestão de doenças crônicas é dependente de ideias
op
objetivas sobre as metas de tratamento.
C
ü  Metas de tratamento bem definidas são úteis para orientar
os médicos no atendimento dos pacientes com psoríase e
evitar maus resultados.
C
op
yr
ig
ht
Metas de Tratamento
Metas de tratamento para Psoríase – adaptado de Mrowietz et al, 2011 (11)
ig
ht
Modificar o tratamento
C
op
yr
ü Associar medicação
ü Diminuir o intervalo de doses
ü Aumentar a dose
ü Modificar a via de administração
ü Trocar medicação