N.º 1 – Jan-Dez 2012 Ano XXV, Vol. XXV Foto de José C arlos Lima

Transcrição

Foto de José Carlos Lima, Gab. de Comunicação e Relações Públicas do CHLN
N.º 1 – Jan-Dez 2012
Ano XXV, Vol. XXV
Sumário
Sumário
EDITORIAL
In Memoriam - Manuel Francisco de Freitas e Costa (1928 – 2011) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
DPOC - ENFISEMA
Introdução: DPOC. Estratégia para uma Abordagem Integrada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
A Reabilitação Respiratória no Doente com DPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Exercício Físico e Reabilitação Respiratória. Intervenção na URR CHLN-HPV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Terapia Nutricional na DPOC.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Cirurgia de Redução de Volume Pulmonar. História, Critérios e Resultados.
A Redução de Volume Pulmonar como Ponte para a Transplantação Pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Cirurgia de Redução de Volume Pulmonar - NORMAS NETT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
TEXTO ORIGINAL
Síndrome de Apneia do Sono e Risco Cardiovascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Seguimento de um Doente com Insuficiência Cardíaca – o Papel de uma Clínica de Insuficiência Cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
NÚCLEOS DE EXCELÊNCIA NO HOSPITAL
Projeto TELEMOLD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Projeto TELEMOLD - Slides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
ESPAÇO DO TÉCNICO
Reabilitação da Marcha no Idoso: da Avaliação à Intervenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Geriatria
Entrevista com o Professor Gorjão Clara à “News” da FMUL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
ESPAÇO DO ENFERMEIRO
O Protocolo da Alimentação Entérica na UCIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Monitorização da VNI nos anos 2009/10 na UCIR (PN II). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Flictenas e as boas Práticas de Enfermagem no seu Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
PROJETO QUALIDADE
Serviços Certificados/Acreditados no CHLN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Notícias
I Jornadas de Senologia do Hospital Pulido Valente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Segurança do Doente: da Qualidade e Segurança à Excelência Clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
N.º 1 – Janeiro A Dezembro 2012 | boletim Hospital Pulido Valente
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Ficha técnica
Ficha tÉcnica
Propriedade e Redação
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Design Gráfico e Paginação
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Publicação Trimestral
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ISSN
0870-8363
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Nº 208416 Referenciada na “Embase Excerpta Medica”
(DBASE) e na “PR Newswire Europe”
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O Boletim do HPV está acessível no site
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no atalho “Gabinete de Comunicação”
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boletim Hospital Pulido Valente | N.º 1 – Janeiro A Dezembro 2012
Diretora
Maria Teresa Magalhães Godinho
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Editora
Cristina Bárbara
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Conselho Redatorial
Eduarda Pestana
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Glória Silva
Lourdes Moura
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Paula Pinto
Paula Raposo
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Conselho Científico
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A. Marques Pereira
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J. Correia da Cunha
J. Gorjão Clara
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J. Pontes da Mata
João Cravino
Luís Carreiro
Luís Telo
Madalena Ramos
Maria Carmo Gouveia
Paulo Costa
R. Palma dos Reis
Sandra Miguel
Teresa Magalhães Godinho
Editorial
Editorial
Professora Doutora Maria Teresa Magalhães Godinho
Directora do Departamento do Tórax - Centro Hospitalar Lisboa Norte
In Memoriam - Manuel Francisco de Freitas e Costa (1928 - 2011)
Em 31/12/2012, fará um ano que faleceu, na UCIR do Hospital de Santa Maria, o Professor
Manuel Francisco de Freitas e Costa. O Professor Freitas e Costa nasceu em Lourenço Marques
em 1928. Licenciou-se na Faculdade de Medicina de Lisboa em 1955 e fez os Internatos Geral,
Complementar e Graduado de Pneumologia, no Hospital de Santa Maria. Foi Assistente de
Pneumologia da FML de 1964 a 1972, ano em que se Doutorou, apresentando uma Tese intitulada Broncarteriografia selectiva. Aplicações clínicas. Professor Extraordinário da FML desde
1974, foi Professor Catedrático de Pneumologia a partir de 1979. Discípulo do Professor Thomé
Villar, sucedeu-lhe como Director do Serviço de Pneumologia do HSM, em 1980.
Foram anos de grande actividade e qualidade assistencial e científica, em que o Professor
Freitas e Costa formou numerosos discípulos e colaboradores e aumentou a projecção do seu
Serviço, considerado um dos primeiros do país, pioneiro em muitas técnicas e terapêuticas.
O Professor Freitas e Costa foi autor de múltiplos trabalhos, conferências, comunicações, artigos e livros, de grande nível científico.
Continuou os Cursos Pós-graduados de Pneumologia, iniciados em 1967 pelo Professor Thomé
Villar, primeiros do género no nosso País e sempre muito concorridos, que foi moldando à sua
maneira de ser, criando sessões de Controvérsias e de Terapêutica em Diálogo, por exemplo, ou
ampliando a apresentação e discussão de casos clínicos.
Teve papel relevante em diversas Sociedades, em particular na SPPR/SPP, de que foi Sócio Fundador, e onde ocupou os cargos de Secretário-Geral (1977-79), Presidente (1980-82 e 198385), Presidente da Assembleia Geral (1986-88 e 1989-91), tendo sido feito Membro Honorário
em 1998. Recebeu em 1998 a Medalha de Ouro da Sociedade.
Foi sócio fundador e delegado de Portugal na SEP, delegado de Portugal na ERS, sócio fundador e membro do Conselho Científico da WASOG, sócio fundador da WAB,
Governador para Portugal do CHEST (1981-85) e Regente para Portugal em 1985.
Foi Presidente em 1984 do V Congresso Europeu do CHEST realizado em Lisboa.
Desde muito jovem que pintava aguarelas, mas foi sobretudo a partir dos
65 anos que se dedicou mais seriamente à pintura, tendo optado pelo
abstraccionismo geométrico com cores fortes (acrílico ou óleo), tendo participado em diversas exposições colectivas.
5
Editorial
Conheci o Professor Freitas e Costa no meu 6º ano da Faculdade, como assistente de Pneumologia e no Internato Geral pedi para ficar ligada à Broncologia, que ele dirigia. Freitas e
Costa fazia parte do primeiro grupo de colaboradores do Professor Tomé Villar, juntamente
com Maria de Lurdes Fonseca Santos, José Maçanita, Marília Branco, Camila Canteiro, e foi
o único a seguir uma carreira académica. Responsável pela Broncologia, realizou inúmeras
broncoscopias rígidas diagnósticas e terapêuticas (era chamado a qualquer hora), iniciou a
fibrobroncoscopia e desenvolveu ou introduziu técnicas de biopsia pleural e transtorácica.
Nos anos 70, era ele que cateterizava as artérias brônquicas para embolização ou injecção
de pituitrina nas hemoptises, procedimentos em que o ajudei algumas vezes a altas horas da
madrugada. Participei também em alguns passos da experimentação animal para visualização das artérias brônquicas, destinada à sua Dissertação de Doutoramento. A colaboração
entre o Professor Freitas e Costa e a Cirurgia Torácica (Luiz Leite de Noronha e eu própria) foi
sempre muito próxima e profícua, com o sentimento de que todos fazíamos parte de uma
mesma equipe. Essa colaboração estendia-se às diversas reuniões promovidas pelo Serviço de
Doenças Pulmonares, Reuniões do Hospital, reuniões patrocinadas pela Boehringer e organizadas pelo Professor Thomé Villar, cursos para pós-graduados, etc. e mais tarde à participação nas actividades da SPPR/SPP e em publicações científicas ou didácticas.
Deste convívio diário e apreciação mútua, nasceu uma grande amizade, que perdurou mesmo depois da nossa transferência para o Hospital de Pulido Valente, e nos aproximava nas
diversas reuniões em que nos encontrávamos, tanto em Portugal como no estrangeiro. A nossa viagem a Florença e Veneza, para o Congresso da ERS, ficará sempre na nossa memória.
Indiscutivelmente uma das grandes figuras da Pneumologia Portuguesa, foi um Profissional de grande qualidade, Professor e Director de reconhecido mérito, Autor de importantes
trabalhos, pioneiro entre nós de várias técnicas de diagnóstico. Mas a sua frontalidade,
calor humano e emotividade, a sua boa disposição, a sua alegria de viver e o prazer que
tinha em apreciar as coisas boas da vida ficarão também sempre associados à recordação
que dele conservam os seus numerosos Colaboradores e Amigos entre os quais tenho o
privilégio de me incluir.
“A Autora não adopta o novo “Acordo Ortográfico”
6
DPOC - Estratégia para uma Abordagem Integrada
INTRODUÇÃO
DPOC - Estratégia
para uma Abordagem Integrada
Teresa Magalhães Godinho
A DPOC é uma das principais causas de morbilidade e mortalidade a nível mundial. Segundo dados recentes, a DPOC é considerada
como a 1ª causa de mortalidade por doença respiratória e a 4ª globalmente (era a 5ª em 2002), prevendo-se que ocupe o terceiro lugar
nas próximas décadas (2020-2030). Intimamente ligada ao consumo de cigarros, caracterizada por uma limitação progressiva do fluxo
aéreo parcialmente reversível, mas tratável e prevenível, a DPOC permanece subdiagnosticada e subtratada, tanto no seu estádio precoce como tardio e associa-se a múltiplas co-morbilidades. As repercussões a nível de Saúde Pública são extensas, os encargos sociais, por
incapacidade grave, são pesados, e o peso financeiro acentuado, rondando na Europa os 102 milhões de euros.
Durante muito tempo, os esforços dirigiram-se para o tratamento dos episódios agudos numa visão a curto prazo, mas nos últimos
anos a estratégia modificou-se e o foco foi posto na abordagem da doença crónica, na prevenção das complicações e na melhoria da
qualidade de vida desses doentes.
A preocupação dos profissionais tem-se traduzido de vários modos: criação de programas de diagnóstico e tratamento, publicação
de guidelines por iniciativa conjunta das Sociedades Científicas (ACP, ACCP, ATS, ERS), desenvolvimento da investigação, incentivos das
Revistas de Especialidade à publicação de artigos sobre o tema. Assim, por exemplo, o American Journal of Respiratory Care Medicine
publicou em 2010 um Editorial intitulado: «What the Journal would like to publish on COPD» e, em 2011, uma breve actualização do
tema, com referência aos artigos publicados em 2010, sobre susceptibilidade do hospedeiro (factores genómicos), resposta inflamatória à DPOC (imunopatogénese), mecanismos de terapêutica existentes, importância dos biomarcadores, co-morbilidades (insuficiência
ventricular E, apneia do sono), exacerbações, etc. Num Editorial de 2011, do European Respiratory Journal, referem-se como áreas de
especial interesse para investigação da DPOC (e publicação no Jornal), o diagnóstico, a epidemiologia, investigação básica (estudos sobre
mecanismos responsáveis pela lesão pulmonar, susceptibilidade a infecções, etc.), tratamento e drogas.
A evolução tem-se feito particularmente sentir numa abordagem terapêutica integrada, com destaque para a reabilitação e melhoria
da qualidade de vida, a informação aos doentes, à família e aos prestadores de cuidados, na prevenção e sensibilização para os perigos
do fumo do cigarro, na implementação de leis para a redução da poluição do ar interior e exterior. Mas muito ainda resta por fazer e, o
acesso a um melhor tratamento é limitado pelas políticas de comparticipação e pela burocracia.
O Centro Hospitalar de Lisboa Norte dispõe do maior conjunto de meios para diagnosticar e tratar esta doença, com profissionais
altamente preparados e motivados, técnicas de ponta para diagnóstico e terapêutica (função respiratória, broncologia, reabilitação,
etc.), acompanhamento das doenças associadas (insuficiência cardíaca, apneia do sono, má nutrição, osteoporose), cirurgia (apenas a
Transplantação Pulmonar não se realiza, mas existem outras hipóteses como a Redução de Volume Pulmonar que a podem protelar),
etc. Seria, pois, do máximo interesse criar um plano de abordagem integrada, uma “via” da DPOC, iniciativa que tentamos patrocinar com
este número do nosso Boletim, em que são apresentados alguns dos aspectos focados neste Editorial.
7
DPOC - ENFISEMA
Comunicação Apresentada no VI Encontro de Nutrição
“Patologia Respiratória e Nutrição”, em 21 de Outubro de 2011,
no Anfiteatro do Hospital Pulido Valente do CHLN
A Reabilitação Respiratória
no Doente com DPOC
Pulmonary Rehabilitation in COPD Patients
Fátima Rodrigues1
Resumo
A DPOC é uma doença crónica e incapacitante de elevada prevalência, a que se associam múltiplas comorbilidades que contribuem
para agravar o estado de saúde e o prognóstico e com elevados custos, relacionados sobretudo com as exacerbações, internamentos
e mortalidade.
A Reabilitação Respiratória é uma intervenção multidisciplinar baseada na evidência, de baixo custo e elevada eficácia. Tem por objetivos
a redução dos sintomas, a melhoria da capacidade funcional, da autonomia na participação das atividades diárias e da qualidade de vida,
a reversão das manifestações sistémicas da doença e a redução dos custos em recursos de saúde.
A autora faz uma revisão sobre o impacto dos programas de Reabilitação Respiratória nos doentes com DPOC, os programas e a equipa
de Reabilitação, indicações e quando referenciar, a avaliação dos programas e a relação custo-benefício.
A maior acessibilidade e uma ampla e precoce referenciação dos doentes com DPOC para a Reabilitação, a disseminação dos programas
na comunidade e a identificação e anulação das barreiras à atividade física regular, contribuirão para um melhor prognóstico destes
doentes, com redução simultânea dos custos para os serviços de saúde.
Palavras-chave: DPOC, Reabilitação Respiratória, Treino de Exercício.
Abstract
COPD is a disabling chronic disease of high prevalence and multiple comorbidities that contribute to decrease health status and prognosis and
with high costs, mainly related with severe exacerbations, hospitalizations and mortality.
Pulmonary Rehabilitation (PR) is a multidisciplinary approach, evidence-based, with low cost and high efficacy. Its main goals are symptom
relief, improvement of functional capacity, daily living activities participation, and health status, minimizing systemic manifestations and reducing health-care resources utilization.
The author reviews the impact of Pulmonary Rehabilitation in COPD patients, PR programs and team, indications and timing to refer patients to
PR, program evaluation and cost-benefit ratio.
Improving access to PR, earlier and larger referrals to PR programs, PR dissemination to community, identification and resolution of regular activity barriers will contribute to improve COPD patient’s prognosis, reducing at the same time the costs of health-care services.
Key-words: COPD, Pulmonary Rehabilitation, Exercise Training.
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8
Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia, Coordenadora da Unidade de Reabilitação Respiratória do CHLN - Hospital Pulido Valente, Assistente Convidada de Pneumologia da Faculdade
de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Investigadora do CEDOC, Fundação para as Ciências e Tecnologia
A Reabilitação Respiratória no Doente com DPOC
ıı Introdução
Um terço da população europeia, cerca de cem milhões de cidadãos, é portadora de doenças crónicas, responsáveis por 86% de
mortalidade e 28% de incapacidade. Na Europa, as doenças respiratórias como a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC),
a asma, o cancro do pulmão, a pneumonia e a tuberculose condicionam elevados custos na prestação em recursos de saúde (cerca
de 100 biliões de euros por ano) e em dias de trabalho perdidos.1
O aumento de esperança de vida tem contribuído para uma
maior prevalência de doenças crónicas. Em Portugal, a esperança
de vida aumentou dez anos desde 1960. Estima-se que em 2050,
32% da população portuguesa tenha mais do que 65 anos. Desta
forma, nas próximas décadas aumentarão substancialmente as
necessidades de prestação de cuidados de saúde a populações
mais idosas e com elevada prevalência de doenças crónicas e
incapacitantes.2
A DPOC, um dos paradigmas de doença crónica e incapacitante, é uma doença com elevada prevalência (14,2% na população
portuguesa a partir dos 40 anos de idade)3, a que se associam
múltiplas comorbilidades (exemplo, cardiovasculares, cancro do
pulmão, osteoporose, diabetes, infeções respiratórias, ansiedade/
depressão) que contribuem para agravar a incapacidade, a qualidade de vida e o prognóstico, e com elevados custos relacionados
sobretudo com múltiplas exacerbações, internamentos e elevada
mortalidade (atual 4ª principal causa de mortalidade em todo o
mundo).4,5,6
É uma doença que envolve o pulmão e os brônquios, com limitação dos débitos aéreos, dispneia, tosse e expetoração. O facto de os
doentes terem cada vez maior dificuldade respiratória, condiciona
a realização de tarefas diárias como sair de casa, fazer compras, carregar pesos ou subir escadas. Gradualmente, o doente evita fazer
esforços devido à dispneia e torna-se cada vez mais sedentário.
Esta “fuga” aos esforços físicos acaba por levar a descondicionamento multissistémico - cardiovascular, respiratório e muscular - e
os doentes vão agravando a sua incapacidade, tornando-se progressivamente dependentes de familiares para tarefas tão simples
como a higiene pessoal, vestir-se ou alimentar-se.
Nesta fase da doença, são múltiplos os internamentos por agravamento clínico e a evolução faz-se no sentido da insuficiência respiratória, com necessidade de oxigénio suplementar e a elevados
custos em recursos de saúde.
ıı Reabilitação Respiratória
A Reabilitação Respiratória é uma intervenção multidisciplinar,
abrangente, baseada na evidência, dirigida aos doentes com patologia respiratória crónica sintomáticos e com limitação nas atividades da vida diária. Tem por objetivos a redução dos sintomas, a
melhoria da capacidade funcional e da autonomia na participação
nas atividades da vida diária, melhor qualidade de vida, a redução
dos custos em recursos de saúde para os doentes, famílias e sociedade e ainda estabilizar ou reverter as manifestações sistémicas
da doença (ex., a disfunção musculoesquelética e a desnutrição).7
ııEquipa de Reabilitação
Respiratória
A equipa técnica envolvida nos programas de Reabilitação Respiratória deve ser multidisciplinar: pneumologista, fisioterapeuta,
enfermeiro, assistente social, psicólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista, especialista em exercício, entre outros. O
doente e o seu prestador direto de cuidados fazem parte da
equipa e devem ser envolvidos nas decisões terapêuticas. Após a
fase de Reabilitação em ambiente hospitalar (durante o internamento e posteriormente em ambulatório), o especialista em Medicina Geral e Familiar deve idealmente proporcionar ao doente
a continuidade da Reabilitação e incentivar à manutenção de hábitos de vida saudáveis: evicção tabágica e atividade física regular.
ııProgramas de Reabilitação
Respiratória
Os programas de Reabilitação Respiratória incluem vários componentes, de que são exemplo:
1.Educação do doente e seus prestadores diretos de cuidados, no
conhecimento da doença e na prevenção, identificação e atitude a tomar face às exacerbações. Mais do que ensinar aspetos
teóricos sobre a doença, importa educar para a autogestão da
doença, com progressiva autonomia e maior participação na
vida social e profissional;
2.Otimização da terapêutica farmacológica e não farmacológica,
o que inclui treino de uma correta técnica inalatória, ensino do
uso da oxigenoterapia de longa duração e da ventiloterapia
domiciliária;
3.Suporte nutricional;
4.Intervenção psicológica e social;
5.Treino de exercício. Treino de atividades da vida diária. Ensino
de técnicas de conservação de energia;
6.Técnicas de fisioterapia respiratória, de que são exemplo, o ensino de tosse eficaz, técnicas de higiene brônquica; técnicas de
controlo ventilatório em repouso e no esforço; técnicas de expansão pulmonar; treino dos músculos inspiratórios.
Embora os programas de Reabilitação Respiratória sejam desenhados para cada doente individualmente, eles podem ser administrados em grupos de doentes com patologias e limitações
semelhantes, beneficiando do suporte do grupo, com ganhos na
motivação, autoconfiança e criação de rotinas de exercício.
ııImportância do exercício
físico
São hoje conhecidas várias doenças que se associam ao sedentarismo: doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, hipertensão
arterial, diabetes mellitus tipo 2, osteoporose, obesidade e alguns
tipos de cancro (cólon, mama).8
9
DPOC - ENFISEMA
Na sociedade atual, as novas tecnologias e os incentivos económicos tendem a desencorajar a atividade física: as novas tecnologias,
porque reduzem a energia necessária para realizar as atividades
da vida diária; os incentivos económicos, porque se paga habitualmente mais pelo trabalho sedentário do que pelo trabalho ativo.
Em contrapartida, existe uma evidência inquestionável dos benefícios para a saúde, obtidos com a prática regular de atividade
física: redução da mortalidade global, redução da mortalidade
cardiovascular, redução da mortalidade associada a cancro do
cólon, da próstata ou da mama, prevenção de doença coronária,
hipertensão arterial, obesidade, diabetes mellitus e osteoporose.9
As sociedades científicas publicam regularmente as atividades físicas aconselhadas para todas as idades, com vista à promoção da
saúde e prevenção das doenças.10
No âmbito da Reabilitação Respiratória, o treino de exercício é
um componente essencial, com benefícios comprovados na melhoria da tolerância ao esforço, com maior autonomia nas atividades da vida diária, maior participação socioprofissional, redução da dispneia, redução da ansiedade e depressão, melhoria da
qualidade de vida, redução do número de internamentos e da
mortalidade.11,12,13
O treino de exercício aeróbio (exemplo, em bicicleta ou tapete
rolante) (Figura 1) permite um ganho de endurance, ou seja, uma
maior resistência à fadiga, nas atividades que envolvem exercícios
mais prolongados, como por exemplo, fazer uma caminhada. O
treino de força dos membros superiores e inferiores (Figura 2) permite obter benefícios nas atividades diárias que requerem o uso
da força (exemplo, ir às compras, carregar pesos).
ıı Quando referenciar o
doente com DPOC para
Reabilitação Respiratória?
Em todas as fases da doença, o portador de DPOC beneficia
dos programas de Reabilitação com treino de exercício. Em geral, os doentes são referenciados em fases avançadas da doença.
Sabe-se hoje que o declínio funcional é mais acentuado nas fases
precoces da doença, e a elevada prevalência de comorbilidades
frequentemente associadas à DPOC desde as suas fases iniciais,
tornam importante a intervenção terapêutica mais precoce.14
Segundo as recomendações GOLD, o doente deve ser referenciado à Reabilitação logo que tenha consciência da sua incapacidade, nomeadamente quando refere interromper a marcha no seu
passo habitual, devido à dispneia (grau 2 na escala de dispneia
modificada do Medical Research Council).5
Na avaliação inicial do candidato ao programa de Reabilitação Respiratória, um aspeto importante a não descurar é a
avaliação do risco, sobretudo cardiovascular, para a prática do
treino de exercício. Sabemos que os benefícios do exercício ultrapassam os riscos, mas é mandatório identificar os riscos, para
que possam ser minimizados. Assim, deve ser feita uma avaliação clínica completa, incluindo a pesquisa de comorbilidades. A
10
prova de exercício cardiorrespiratória em tapete rolante ou em
bicicleta é um instrumento essencial nesta avaliação, pois permite
não só conhecer a capacidade máxima de cada doente para o
exercício (importante para uma prescrição individualizada do treino), como também identificar os riscos do exercício, o que confere
maior segurança a esta terapêutica. A título de exemplo, poderão
ser identificadas durante a prova, alterações eletrocardiográficas
compatíveis com doença isquémica coronária, disritmias, alterações da pressão arterial ou dessaturação arterial em oxigénio.
Os centros de Reabilitação que possuem meios de avaliação e de
monitorização dos doentes sob treino de exercício podem realizar programas mais intensivos, que promovem também maiores
benefícios para a saúde.15,16 Contudo, o exercício de moderada
intensidade, sendo de menor risco, pode e deve ser realizado em
outros contextos, incluindo no domicílio do doente, não exigindo
grande complexidade nos métodos de monitorização.17
ııReabilitação Respiratória
durante as exacerbações
da DPOC
As exacerbações graves da DPOC evoluem frequentemente com
deterioração significativa do estado de saúde, levando a hospitalizações, com elevados custos em recursos de saúde, constituindo
50 a 75% de todos os custos diretos em saúde com a DPOC18 e
elevada mortalidade.19
As exacerbações graves da DPOC que implicam internamento, em
particular em unidades de cuidados intensivos, têm habitualmente um impacto sistémico significativo para o doente, com rápido
declínio da eficiência muscular para o exercício aeróbio e perda
da força muscular que pode atingir 40% na primeira semana de
imobilização. O início precoce da Reabilitação adaptada às diferentes fases de maior dependência até à progressiva autonomia
do doente, tem por objetivo recuperar a capacidade funcional e
reduzir a dependência do ventilador e os riscos da imobilidade
no leito.20,21 Pretende-se que o doente recupere a força muscular que permita a realização das atividades diárias (lavar-se, vestir,
cozinhar, etc.) e a capacidade de caminhar de forma autónoma.
As intervenções multidisciplinares que incluem o exercício, reduzem a duração e o custo dos internamentos e aumentam a proporção de altas para o domicílio, mesmo em doentes idosos.22
ııReabilitação antes e após a
terapêutica broncoscópica
e a cirurgia torácica
O doente com enfisema pulmonar, candidato a terapêutica endobrônquica de redução de volume com válvulas ou com
cola biológica, beneficia de um programa de Reabilitação prévio
à intervenção, que inclui educação, técnicas de controlo ventilatório, higiene brônquica e treino de exercício.23
O risco de complicações e mortalidade após cirurgia torácica do
doente com DPOC obriga a uma correta avaliação do risco operatório, bem como a uma atenção a todos os cuidados prestados
no período perioperatório, dos quais a Reabilitação tem um papel
importante. Esta inclui a cessação tabágica, técnicas de Fisioterapia Respiratória com os objetivos de ensino de tosse eficaz (com
suporte da sutura), higiene brônquica, controlo ventilatório (Figura 3), expansão pulmonar, levante precoce e retorno à vida ativa.
A realização de programas de Reabilitação com treino de exercício
em doentes com enfisema, candidatos a cirurgia de redução de
volume pulmonar, demonstrou melhorar os resultados da cirurgia e ajudou a selecionar os doentes que mais beneficiam desta
intervenção (doente com menos de 70 anos, com hiperinsuflação
grave, sem componente brônquico significativo, sem comorbilidades importantes, com enfisema heterogéneo predominando
nos lobos superiores e com baixa capacidade inicial de exercício).24
Nos programas de Reabilitação perioperatória do doente candidato a transplante pulmonar, é dado ênfase à melhoria prévia da
condição física respiratória, cardiovascular e muscular, com treino
de exercício aeróbio, fortalecimento dos músculos dos membros
e respiratórios, intervenção nutricional e sessões diárias de Fisioterapia Respiratória. O pulmão transplantado pode apresentar redução do reflexo de tosse, limitação na clearance mucociliar, paresia
diafragmática parcial/total e redução da capacidade vital até 50 a
60% nas primeiras 24-48h.25
No pós-operatório são importantes as técnicas de controlo respiratório, a promoção de uma extubação precoce, a higiene brônquica, as técnicas de expansão pulmonar (Figura 4), evitando a hipoventilação e formação de atelectasias e a mobilização precoce,
seguindo-se o recondicionamento ao exercício.25,26
ıı Como se podem avaliar
os efeitos do programa de
Reabilitação?
Para além da avaliação clínica, existem vários instrumentos de
avaliação dos ganhos em Reabilitação que englobam os sintomas, a capacidade para o exercício ou o estado de saúde,
entre outros, não devendo assentar em apenas um parâmetro. A
melhoria da capacidade para o exercício pode ser avaliada através da repetição, no final do programa, da prova de exercício
cardiopulmonar (capacidade máxima), da prova de endurance
(capacidade de endurance, ou de resistência à fadiga)27 e prova
de marcha (capacidade funcional).28 A dispneia pode ser avaliada com questionários como o índice de dispneia de Mahler29
e a incapacidade associada à dispneia com o Medical Research
Council modificado.30 O estado de saúde pode ser avaliado com
a aplicação de questionários sobre o estado de saúde geral como
o Short-Form 3631 ou os questionários específicos para doentes
com DPOC, como o St. George Respiratory Questionnaire32, o COPD
Assessment Test33 ou o Chronic Respiratory Questionnaire.34
A evidência científica dos benefícios da Reabilitação Respiratória,
seja no domínio dos sintomas (dispneia, estado de saúde), ou na
evidência objetiva (ganhos em capacidade para o exercício) é
hoje inquestionável, como o demonstraram inúmeros trabalhos
compilados em meta-análise.35
ııRelação custo/
benefício da Reabilitação
Respiratória
Serão os custos associados aos programas de Reabilitação Respiratória compensados pelos benefícios obtidos? A análise de custos deve ser associada à evidência dos benefícios reconhecidos
como válidos. A redução do número de internamentos e do nº de
idas aos serviços de urgência foram demonstrados em programas
de Reabilitação centrados na autogestão da doença.36 Outros autores demonstraram redução do número de dias de internamento37 ou do nº de exacerbações.38
Goldstein e colaboradores avaliaram a relação custo/benefício
de um programa de Reabilitação que decorreu durante 2 meses
em internamento e 4 meses em ambulatório em 84 doentes e
reportaram um acréscimo de 11.597 dólares pelos benefícios significativos obtidos na dispneia, e no estado de saúde, sendo mais
de 90% destes custos, atribuíveis à fase inicial em que os doentes
estiveram hospitalizados.39
Griffiths e colaboradores analisaram a relação custo/eficácia de
um programa de reabilitação respiratória realizado em ambulatório durante 6 semanas em 200 doentes, a maioria com DPOC. Verificaram uma boa relação custo/eficácia, já que o custo associado a
cada doente foi de 725 libras por doente, mas o acréscimo de custos da reabilitação em relação ao tratamento usual foi de menos
152 libras por doente. A utilidade de adicionar a reabilitação foi de
0,030 QALY’s por doente (p:0,03) (QALY’s = anos de vida ajustados
à qualidade; parâmetro que avalia a quantidade e a qualidade de
vida após intervenções em saúde). Este estudo demonstrou que
os programas de reabilitação realizados em ambulatório poderão
associar-se a benefícios financeiros significativos nos serviços de
saúde.40
ııManutenção da atividade
física após o programa de
Reabilitação
Após terminarem os programas de treino de exercício, os doentes
devem manter atividade física regular, sob pena de perderem todos os benefícios ganhos com a reabilitação, já que a suspensão
do exercício conduz ao descondicionamento físico, com retorno
às queixas de fadiga muscular e dispneia de esforço.41 A transferência das competências adquiridas pelo doente para o seu estilo
de vida habitual, com manutenção de atividade física regular,
vai depender de uma boa motivação do doente, autoconfiança,
inexistência de barreiras físicas no domicílio ou na comunidade,
11
DPOC - ENFISEMA
bem como da organização nas comunidades locais (juntas de freguesia, câmaras municipais) de atividades físicas adequadas à população (exemplo, desporto para idosos, dança, caminhadas).42,43
11.Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, et al. Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population based cohort study Thorax 2006;61:772-778
doi:10.1136.
Os doentes com menores limitações deverão integrar os ginásios,
ou atividades como a hidroginástica ou a natação, de acordo com
as suas preferências.44 O mesmo não poderá acontecer com os
doentes mais graves, por exemplo, sob oxigenoterapia. Mesmo
assim, estes doentes devem manter-se fisicamente ativos, realizando caminhadas diárias, utilizando os dispositivos portáteis de
oxigénio, quando indicado.
12.Garcia-Aymerich J, Benet M, Schnohr P, et al. Regular Physical Activity
Modifies Smoking-related Lung Function Decline and Reduces Risk of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Population-based Cohort
Study. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:458-463.
A mudança de estilo de vida deve ser uma decisão para toda a
vida: deixar de fumar e manter-se fisicamente ativo a maior parte
dos dias da semana, são atitudes com grandes benefícios na história natural da DPOC.11,12
O futuro desejável para a Reabilitação Respiratória inclui: ampliar a
referenciação a todos os doentes que dela necessitam, melhorar a
acessibilidade, disseminar os programas na comunidade, identificar
as barreiras à atividade física regular, monitorizar à distância com
recurso à telemedicina, iniciar os programas mais cedo na evolução
natural da doença, incluindo durante as exacerbações e investigar
métodos que possam amplificar os efeitos da reabilitação (exemplo, o recurso a fármacos, suplementos nutricionais, estimulação
elétrica muscular, oxigenoterapia ou ventilação não invasiva).
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Figura 1 - Treino de exercício em tapete rolante e em cicloergómetro.
Hospital de Dia de Insuficientes Respiratórios do CHLN – HPV.
Figura 3 - Técnica de ventilação abdominodiafragmática.
Unidade de Reabilitação Respiratória do CHLN – HPV.
Figura 2 - Treino de força dos membros inferiores.
Pausa entre as sequências de exercícios de extensão dos joelhos.
Figura 4 - Técnica de expansão pulmonar com abertura costal.
13
DPOC - ENFISEMA
Exercício Físico e Reabilitação
Respiratória. Intervenção na Unidade
de Reabilitação Respiratória do CHLN
Hospital Pulido Valente
Luísa Morais1
Resumo
A inatividade física contribui para o agravamento da condição clínica da população com DPOC.
O Treino Físico, é hoje, um componente essencial dos programas de Reabilitação Respiratória.
A evidência científica aponta o Exercício Físico como uma estratégia terapêutica segura e eficaz para melhorar a capacidade física e a
qualidade de vida dos indivíduos com DPOC.
O exercício aeróbico (ex. andar de bicicleta ou a pé) e o exercício resistido (ex. levantar um peso com os membros superiores ou inferiores) podem ajudar a restaurar e manter a independência funcional nestes doentes.
Os programas devem visar uma prática continuada, favorecendo mudanças no estilo de vida.
Palavras-chave: Exercício Físico, Treino Aeróbio, Treino de Força, Implementação de Treino, Monitorização.
Abstract
Physical inactivity in COPD patients contributes to the worsening of their clinical condition. Physical Training is now an essential component
of pulmonary rehabilitation programs. Scientific evidence points to Exercise as a safe and effective therapeutic strategy to improve physical
capacity and health status of these patients. Aerobic exercise (ex. cycling or walking) and resistance exercise (ex. lifting a weight with arms or
legs) can help to restore and maintain functional independence. Rehabilitation programs should aim changes in lifestyle, encouraging patients
to become more active.
Key-words: Exercise, Aerobic Training, Strength Training, Implementation Training, Monitoring.
ıı Introdução
A prática de exercício físico (atividade física estruturada) e a adoção de um estilo de vida mais ativo são recomendações que devem ser consideradas para a quase totalidade dos utentes com
Patologia Respiratória, existindo atualmente evidência científica
que suporta este facto.1,2,3
Existem várias abordagens (modalidades) no que diz respeito ao
treino de exercício (exposição sistemática a um estímulo) e que
visam a melhoria de diferentes componentes da condição física
nestes utentes – resistência aeróbia (endurance), força muscular,
flexibilidade, coordenação motora, equilíbrio, composição corporal e força dos músculos respiratórios.4,5,6
O treino baseia-se em quatro princípios gerais da fisiologia: sobrecarga, especificidade, reversibilidade e individualização.4
Para respeitar estes princípios, ter sucesso, ser seguro e promover
a adesão do utente, um programa de exercício deve ser delineado
e implementado, tendo em conta uma avaliação que permitirá
conhecer:5
Fisioterapeuta de 1ª classe. Licenciada em Educação Especial e Reabilitação pela Faculdade de Motricidade Humana
Serviço de Pneumologia 2, CHLN – Hospital Pulido Valente
1
14
Exercício Físico e Reabilitação Respiratória
• A gravidade da doença;
• As comorbilidades e limitações do foro ortopédico;
• O nível inicial de condição física do utente – o que permitirá estabelecer o tipo, a intensidade e a duração dos exercícios que
constituirão as sessões de treino;
• Os interesses, a motivação, o seu passado relativamente à prática
de atividade física, recursos e envolvimento social do indivíduo;
• Eventuais momentos críticos (p. ex. exacerbações).
De uma forma geral poder-se-á afirmar que o programa deve utilizar técnicas simples, pouco onerosas e, acima de tudo, seguras.
Tal como para a população saudável, os benefícios do exercício
são específicos da tarefa (tipo/intensidade/duração/musculatura
envolvida no exercício) efetuada durante o treino, sendo expectável que os indivíduos melhorem a sua capacidade funcional e o
nível de capacidade para as atividades do dia-a-dia (AVD’s).
Relativamente às sessões de treino propriamente ditas, serão
abordadas as linhas orientadoras para o treino de endurance, força
e flexibilidade e que seguem as normas da American College of
Sports Medicine e American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation.4,5,6,7,8
Figura 1 - Treino aeróbio em cicloergómetro. Unidade de Reabilitação
Respiratória (URR) do CHLN - Hospital Pulido Valente (HPV).
ıı Treino aeróbio
Estes treinos visam a melhoria da resistência aeróbia geral (capacidade de resistir à fadiga em esforços que englobam o envolvimento de mais de dois terços da massa muscular, de longa duração - 20 a 30 minutos - e de intensidade submáxima – entre
60 e 80% do consumo de oxigénio ou da carga máxima obtida
no teste de esforço inicial). Esta capacidade pode ser treinada de
duas formas: em regime de treino contínuo ou em regime de treino intervalado.
O tipo de exercício preferencial para este treino são a marcha, o
pedalar, a corrida, o nadar, entre outros, dado que podem ser efetuados a uma taxa metabólica constante.
Na prática, mediante uma prescrição que nos dá a intensidade-alvo para tapete rolante, bicicleta ou caminhada, o doente vai
sendo exposto ao exercício escolhido com uma intensidade específica. Treinos de baixa intensidade permitem obter resultados
satisfatórios, no entanto, exercícios com maior sobrecarga induzem maior resposta adaptativa.7,9 A exposição vai sendo balizada pela perceção de esforço e dispneia reportadas pelo doente.
Pretende-se que o doente efetue o exercício com uma sensação
de dispneia que tolere (e que o próprio aceite), entre 4-6 na escala
de Borg modificada, e que vá, progressivamente, conseguindo tolerar cada vez mais tempo nessa mesma atividade (até atingir os
30 minutos) (Figuras 1 e 2).
Figura 2 - Treino aeróbio/Treino funcional. URR do CHLN - HPV.
15
DPOC - ENFISEMA
Nos doentes com maior limitação ventilatória em que a dispneia
aumenta muito rapidamente para níveis intoleráveis, a estratégia
que poderá viabilizar a intervenção é a do treino intervalado. Vão
sendo intercalados pequenos períodos de exercício na intensidade-alvo (30 segundos a 2-3 minutos) com períodos em que o
exercício é efetuado com uma intensidade muito baixa (em relação à intensidade-alvo), também de curta duração (preferencialmente com menor duração que o período com carga-alvo).10,11,12,13
Pode ser realizado recorrendo a máquinas de musculação, halteres, bandas elásticas ou utilizando o próprio peso corporal (Figuras
4 e 5).
A dispneia é um sintoma limitador. A exposição a níveis de dispneia superiores ao habitual, em ambiente seguro, aumenta teoricamente a autoeficácia para lidar com o sintoma, bem como o
seu limiar de perceção5,14 (Figura 3).
Figura 4 - Treino de força. URR do CHLN – HPV.
Figura 3 - Escala de Borg Modificada (Borg G, 1985).
A frequência mínima recomendada destes treinos é de 3 vezes
por semana, podendo ser realizados em diferentes contextos
(exemplo: hospitalar, domiciliar, comunidade).
Durante o treino é desejável que os doentes mantenham a saturação periférica de O2 acima dos 90%, que seja identificada uma
frequência cardíaca e uma perceção de esforço ótimas de treino.
Para além de se controlarem os parâmetros anteriores, monitorizam-se ainda a pressão arterial antes e após o esforço, glicemias
nos diabéticos antes e após esforço. São monitorizados, igualmente, sinais e sintomas de eventual exacerbação, pequenas variações
na sensação de dispneia e frequência cardíaca (em doentes bem
instruídos relativamente à escala de Borg), podem permitir a identificação precoce de um agravamento da situação clínica o que se
revela precioso no controlo/autogestão da doença.
A prescrição do treino de força implica que se avalie o nível inicial
da força dos vários grupos musculares. Uma das formas mais fidedignas será através da avaliação da 1 RM (uma repetição máxima).
Estes treinos visam a melhoria da capacidade para desenvolver
tensões musculares e através delas opor-se ou vencer resistências.
No âmbito da Reabilitação Respiratória os treinos são desenhados
visando objetivos específicos.15,16 Para tal manipulam-se as cargas,
selecionando-se uma percentagem específica da 1 RM e o volume (nº de repetições/nº de séries/tempo de pausa entre séries) de
treino de forma diversa.
É um treino efetuado através de contrações musculares dinâmicas
localizadas e que incidem sobre vários grupos musculares, podendo
promover a hipertrofia e/ou a melhoria da endurance muscular local.
No quadro seguinte poder-se-á fazer uma consulta rápida sobre
as linhas orientadoras desses treinos e respetivos benefícios obtidos (Quadro 1).
ıı Treino de força
16
Figura 5 - Treino de força. URR do CHLN – HPV.
Quadro 1 - Linhas orientadoras do treino de força. Adaptado de Donner CF. Pulmonary Rehabilitation 2005.
Dado que se trata de um trabalho físico em que a quantidade de
massa muscular envolvida é pequena, as implicações sistémicas
deste tipo de exercício são menores. Habitualmente, este tipo de
exercício é melhor tolerado pelos doentes, já que induz menor
hiperventilação, logo, menos dispneia. Contudo, isso nem sempre se verifica porque o treino dos membros superiores exige
maior trabalho cardiovascular, e do ponto de vista biomecânico
pode promover maior desvantagem e sobrecarga ao trabalho do
diafragma. Os movimentos acima da linha da cintura escapular
podem aplanar ainda mais um diafragma já aplanado e a musculatura acessória respiratória vai ser recrutada para uma função
motora, deixando de assistir o trabalho respiratório.17 Torna-se necessário modificar e adaptar os exercícios estandardizados para
que o doente possa beneficiar deles, dado ser consensual que
este tipo de treino tem eficácia comprovada na redução da dispneia durante as AVD’s.18,19
ııTreino de flexibilidade
Visa promover a obtenção de amplitudes articulares fisiológicas ao nível de uma ou mais articulações no decurso de ações
motoras.
Os exercícios efetuados têm como objetivo diminuir tensões, aumentar a consciência corporal, restaurar a mobilidade e otimizar o
funcionamento muscular.
Este treino é feito através de alongamentos estáticos e execução
de movimentos lentos (os movimentos balísticos deverão ser evitados, dada a idade avançada da maioria dos doentes).8 Normalmente estes exercícios são feitos no início e no final de todas as
sessões de treino (Figura 6).
A frequência mínima recomendada destes treinos é de 2 vezes
por semana.
Na prática diária devem monitorizar-se os mesmos parâmetros
fisiológicos referidos em relação ao treino aeróbio. No entanto,
dever-se-á dar maior importância à monitorização da pressão
arterial na fase de recuperação, por forma a identificar resposta
hipertensiva tardia indesejável (sobretudo se se treinar com vista
à hipertrofia muscular).
É indispensável um ensino correto dos movimentos a executar,
o que aumentará o reportório motor dos indivíduos e evitará
eventuais lesões musculoesqueléticas. Durante a execução dos
exercícios de força é igualmente treinado o controlo respiratório,
associando a expiração às fases do exercício em que há maior produção de força e evitando as manobras de Valsalva.
Figura 6 - Exercícios de flexibilidade. URR do CHLN – HPV.
Está comprovada a eficácia do treino combinado (força e
endurance).2,3,20,21
17
DPOC - ENFISEMA
ıı Organização geral
de uma sessão de treino
• Frequência: 2 a 5 vezes por semana.
• Duração: 60 a 90 minutos por sessão.
• Preparação para a sessão: verificar se o doente se encontra apto
para a sessão de treino ou se necessita de efetuar algum procedimento prévio (exemplo: fazer higiene brônquica). De início esta
verificação poderá estar mais dependente do fisioterapeuta, mas
à medida que se vai evoluindo no programa, o doente deve ser
responsabilizado e ficar apto para executar essa tarefa.
• Iniciar com exercícios de aquecimento e alongamento.
• Treino propriamente dito: respeitar o desenho de treino previamente estabelecido e com limites e metas bem definidas. Também neste caso, o doente deve ficar progressivamente autónomo na monitorização do treino.
• Terminar a sessão de treino com retorno à calma, exercícios de
alongamento e os respetivos registos.
De realçar que deverá haver espaço para o ensino, esclarecimento de dúvidas e reflexão sempre que necessário. A educação dos
doentes assume um papel importante para garantir o sucesso da
reabilitação respiratória e a manutenção dos benefícios da mesma
a longo prazo.4,5,6,7
A forma como o doente consegue ser proativo expondo as suas
dúvidas, é determinante na adesão aos tratamentos e nas modificações que lhe vão sendo propostas.
Os conteúdos programáticos das sessões estão atualmente bem
delineados e são muito abrangentes. É, por isso, um trabalho
complexo que deve ser partilhado por uma equipa onde o fisioterapeuta tem um papel nuclear e bastante dinâmico2 (Figura 7).
Figura 7 - Dinamização em grupo no Ginásio/Trabalho de equipa. URR do CHLN – HPV.
ıı Conclusão
ııREFERÊNCIAS
A prática de exercício providencia uma melhoria da capacidade
funcional e uma oportunidade ideal para os utentes redescobrirem as suas capacidades para o trabalho físico e utilização de métodos práticos de controlo da dispneia, daí ser considerada pedra
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Os programas de exercício devem decorrer numa 1ª fase em contexto hospitalar, em centros especializados, integrados em programas de reabilitação e apoiados por equipas multidisciplinares.
Devem visar desde cedo uma prática continuada para o resto da
vida. Desta forma, torna-se necessário apetrechar os utentes com
um programa a ser seguido no domicílio ou, sempre que possível,
integrado num grupo com prática de atividade física regular na
comunidade.
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19
DPOC - ENFISEMA
Terapia Nutricional na DPOC
Nutritional Therapy in COPD
Maria Guiomar Ferreira1
Resumo
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é um problema de Saúde Global com graves repercussões económicas, sociais e manifestações sistémicas que afetam de forma severa a qualidade de vida dos doentes.
Uma das consequências sistémicas é a depleção nutricional, situação comum mesmo entre os normoponderais, a qual se traduz não só
em perda de peso per se, mas especialmente em diminuição da massa muscular. De acordo com dados recentes, estima-se que atinja
15% dos doentes em estádio ligeiro a moderado da doença e 50% em estádio avançado.
A etiologia da desnutrição é multifatorial e complexa, mas a ingestão inadequada de alimentos e o gasto energético aumentado são os
dois principais mecanismos envolvidos na sua génese.
A avaliação do estado nutricional é um importante instrumento para analisar o grau de depleção do estado nutricional, devendo ser
feita o mais precocemente possível.
A intervenção nutricional nos doentes com DPOC tem por objetivos, propiciar um bom estado nutricional, promover a manutenção
da força, massa e função muscular respiratória, manter uma relação adequada de massa magra/tecido adiposo, corrigir o desequilíbrio
hídrico, controlar as interações drogas/nutrientes e melhorar a qualidade de vida.
Palavras-chave: DPOC, Estado Nutricional, Desnutrição.
Abstract
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a global health problem with serious economical, social and systemic consequences on the
patients, affecting their quality of life.
Nutritional depletion is a systemic consequence even common on normal weighted patients, which not only is expressed in weight loss, but
especially in muscular mass decrease. According to recent data, it is estimated to reach 15% of patients on mild to moderate stage of the disease
and 50% on advanced stage.
The malnutrition etiology is multifactorial and complex. The inadequate food intake and the increase on energy expenditure represent the two
main mechanisms involved in malnutrition genesis.
An important tool to analyze the degree of nutritional depletion is the assessment of nutritional status that should be made as early as possible.
Nutritional intervention in patients with COPD aims to provide a good nutritional status, to promote the maintenance of force, mass and respiratory muscle function, to maintain an appropriate relationship of lean body mass/fat tissue, to correct the water imbalance, to control the drug/
nutrients interactions and to improve the quality of life.
Key-words: COPD, Nutritional Status, Malnutrition.
1
20
Assessor Superior de Saúde; Mestre em Nutrição Clínica
Coordenadora do Serviço de Dietética e Nutrição do CHLN - Unidade Hospital Pulido Valente
Terapia Nutricional na DPOC
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é um problema
de Saúde Global com graves repercussões económicas e sociais,
cujas manifestações sistémicas afetam seriamente a qualidade de
vida dos doentes. Uma das consequências sistémicas é a depleção
nutricional, situação comum mesmo entre os normoponderais, a
qual se traduz não só em perda de peso per se, mas especialmente
em diminuição da massa muscular. De acordo com dados recentes, estima-se que a desnutrição atinja 10 a 15% dos doentes em
estádio ligeiro a moderado de DPOC e 50% em estádio avançado.1
A etiologia da desnutrição é multifatorial e complexa, mas a ingestão inadequada de alimentos e o gasto energético aumentado,
são os dois mecanismos principais envolvidos na sua génese. A
ingestão inadequada pode advir de dificuldades na mastigação
e deglutição, em consequência da dispneia, tosse e fadiga. O aumento do gasto energético pode ser atribuído ao hipermetabolismo, decorrente do aumento do trabalho dos músculos respiratórios.2 O aumento do trabalho ventilatório e dos mediadores
inflamatórios, assim como a influência da medicação, contribuem
para um aumento de 15 a 17% do metabolismo basal. Por outro
lado, níveis elevados de citoquinas desempenham um efeito inflamatório importante na massa isenta de gordura, assim como a
hipoxia crónica, podendo os corticosteroides influenciar a composição corporal.3 As exacerbações infecciosas também podem
potenciar anorexia e aumento do catabolismo proteico, resultando em depleção de massa muscular, sendo esta, o principal fator
responsável pelos efeitos negativos atribuídos à desnutrição.3
Quando se avalia a desnutrição nestes doentes, recomenda-se
que o ponto de corte do Índice de Massa Corporal (IMC) seja inferior a 21Kg/m2 (Índice de Bode, preditor de mortalidade da DPOC),
já que valores inferiores encontram-se associados a um aumento da mortalidade.4 Apesar de ser um bom indicador, não retrata
as diferenças individuais da composição corporal, pelo que não
deve ser usado como único parâmetro no diagnóstico do estado
nutricional. A depleção de massa muscular é o melhor preditor
de mortalidade nos doentes com DPOC, particularmente nos normoponderais ou obesos. 5 São várias as complicações relacionadas com esta perda de massa magra, nomeadamente, ao nível do
sistema imunitário, da diminuição da capacidade de cicatrização
e da mobilidade, mas quando esta atinge 40% torna-se incompatível com a vida. Contrariamente ao IMC, o índice de Massa Magra
Corporal (IMMC) preditor independente de mortalidade, reflete o
estádio da doença.
J Bras Pneumol 2006
Quadro 1 - Algoritmo para manejo sistémico da DPOC levando em consideração o IMC* e o IMMC*.
21
DPOC - ENFISEMA
A avaliação do estado nutricional permite estimar o grau de depleção do estado nutricional, devendo ser feita o mais precocemente possível, de forma contínua, de maneira a possibilitar uma
intervenção nutricional atempada. Uma avaliação criteriosa pressupõe a análise da composição corporal, a qual permite diferenciar a massa magra do tecido adiposo e o edema da desidratação.
Nos doentes com cor pulmonale, resultante da retenção hídrica,
a manutenção ou ganho de peso, pode camuflar a real perda de
massa magra.6
Existem vários métodos de avaliação da composição corporal,
dos quais se destaca a bioimpedância elétrica. É uma técnica não
invasiva, que se encontra validada para os doentes com DPOC.
Possibilita identificar quais os fatores subjacentes à perda de peso
e a sua patogénese.6
A intervenção nutricional nos doentes com DPOC tem por objetivos, propiciar um bom estado nutricional, promover a manutenção da força, massa e função muscular respiratória, manter
uma relação adequada de massa magra/tecido adiposo, corrigir o
desequilíbrio hídrico, controlar as interações drogas/nutrientes e
melhorar a qualidade de vida.
Os balanços energético e azotado encontram-se inter-relacionados. É fundamental que as necessidades energéticas sejam atingidas, de forma a preservar as proteínas viscerais e somáticas. Nos
doentes estáveis, as necessidades em água e macronutrientes, dependem da doença pulmonar de base, da terapia com oxigénio,
do peso, da medicação e da existência de eventual edema/desidratação. As necessidades em micronutrientes são influenciadas
pela doença pulmonar subjacente, comorbilidades, tratamentos
clínicos, peso e densidade mineral óssea.6,7
O stress oxidativo, assim como a inflamação crónica encontram-se
implicados no mecanismo gerador das manifestações sistémicas
da DPOC. Nestes doentes, os neutrófilos periféricos libertam mais
espécies reativas de oxigénio (ROS) do que os dos indivíduos normais, não fumadores. Produtos de peroxidação lipídica também
estão aumentados no plasma de fumadores com DPOC, particularmente durante os períodos de exacerbação.8 Vários estudos
têm demonstrado o interesse da inclusão de alimentos ricos em
ácidos gordos ómega-3 devido aos seus efeitos anti-inflamatórios
e de melhoria da capacidade de exercício.9 Relativamente à ingestão de alimentos ricos em vitaminas C, D, E, A, beta e alfa caroteno,
comprovou-se a sua associação com a melhoria de sintomas, exacerbações e função pulmonar.6 A prevalência da deficiência em
vitamina D é elevada, encontra-se fortemente associada à prevalência da osteoporose e aumenta com a severidade da DPOC.
Uma ingestão adequada de cálcio e suplementação em vitamina
D reduz o risco de fraturas, podendo diminuir, indiretamente, a
morbilidade e prevenir potencialmente a deterioração da função
pulmonar. Pode ainda intervir noutras comorbilidades da DPOC,
como a doença cardiovascular e o cancro.10
Para além da suplementação, a dieta deve ser adaptada às condições fisiológicas individuais (anorexia, saciedade, dispneia, fadiga,
obstipação, flatulência, problemas dentários), para assegurar um
aporte nutricional adequado.6
22
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CIRURGIA DE REDUÇÃO DE VOLUME PULMONAR
CIRURGIA DE REDUÇÃO DE VOLUME
PULMONAR
História, Critérios e Resultados. A Redução de Volume
Pulmonar como Ponte para a Transplantação Pulmonar
Lung Volume Reduction Surgery (LVRS)
Maria Teresa Magalhães Godinho1
Resumo
A Cirurgia de Redução de Volume Pulmonar (LVRS) no tratamento do Enfisema foi reintroduzida por Cooper em 1993. A maior parte
dos nossos actuais conhecimentos sobre a LVRS deriva do NETT (National Emphysema Treatment Trial), ensaio prospectivo, randomizado
controlado e multicêntrico iniciado em 1997-98, nos EUA. Este ensaio permitiu identificar, por um lado, um subgrupo de doentes que
devem ser excluídos desta terapêutica por mortalidade demasiado elevada, e por outro lado determinar o subgrupo de doentes que
mais beneficiam deste tratamento. Foram estabelecidos critérios de inclusão e exclusão de candidatos à LVRS, comparadas as indicações
de LVRS e Transplantação Pulmonar, custos respectivos, etc. Resolvemos rever neste artigo todos estes aspectos.
Apesar de menos difundida do que provavelmente se justifica, a LVRS oferece a um grupo de doentes com enfisema seleccionado, a
possibilidade de melhoria da função respiratória, da tolerância ao exercício e da qualidade de vida acrescida de aumento da sobrevivência no grupo de doentes com enfisema predominante dos lobos superiores e baixa capacidade de exercício. Mais fácil e mais barata do
que a Transplantação Pulmonar é uma terapêutica a ter em conta no tratamento do Enfisema grave, tanto mais que não impede uma
transplantação ulterior, mas pode adiar a sua necessidade por alguns anos.
Palavras-chave: Enfisema, DPOC, Cirurgia de Redução de Volume Pulmonar, LVRS, Transplantação Pulmonar.
Abstract
Lung Volume Reduction Surgery (LVRS) for emphysema treatment was reintroduced by Cooper in 1993. Much of the information we have now
emanates from the National Emphysema Treatment Trial (NETT). NETT is a multicenter prospective randomized controlled trial that compares
optimal medical treatment including rehabilitation with optimal medical treatment followed by LVRS. NETT identified a subgroup of patients
defined by FEV1 less than or equal to 20% and either a diffusing capacity for carbon monoxide less than or equal to predicted or homogeneous
emphysema in whom thirty-days mortality was 16% and improvements in lung function, exercise tolerance or quality of life were limited. Because of that, those patients considered with high-risk characteristics were excluded from LVRS candidates. Long-term follow-up analysis, on
the basis of chest CT emphysema pattern and maximal wattage during lower extremity ergometry divided the patients in 4 subgroups, with
different risks and benefits in LVRS. The subgroup of patients with upper-lobe predominant emphysema and low exercise capacity was identified
as having a substantial advantage in survival and improvement in exercise capacity and quality of life when compared to medical therapy.
Although LVRS seems to be not yet widely applied, LVRS is recognized as one of few therapies that improve survival in a severe group of patients
with severe emphysema. In addition, LVRS doesn’t preclude and can even act as a bridge to transplantation.
Key-words: Emphysema, COPD, LVRS, Lung Transplantation.
1
Diretora do Departamento do Tórax do CHLN
Professora Associada com Agregação, Convidada da FCM da UNL
23
DPOC - ENFISEMA
ıı Introdução
Apesar de Laennec ter sistematizado a descrição clínica e patológica do enfisema há perto de 2 séculos (1817), a fisiopatologia
da DPOC e do enfisema só começou a ser entendida na segunda
metade do século passado. Mas as tentativas de executar diversos
tipos de intervenções cirúrgicas, com o objectivo de corrigir as
consequências do enfisema, já tinham começado no início desse
século.
Operações na parede torácica e diafragma destinavam-se a comprimir os pulmões distendidos (toracoplastia e frenicectomia) ou
pelo contrário arranjar mais espaço para o pulmão (costocondrectomia), mas pioravam a dispneia. Também foi tentada a correcção
da configuração diafragmática com cintas ou por pneumoperitoneu. Outro procedimento consistiu em reforçar a parede posterior
da traqueia com enxerto ósseo ou fascia lata ou utilizar uma prótese de polietileno para impedir o colapso das vias aéreas durante
a expiração. A pleurectomia parietal e a talcagem, para aumentarem a vascularização do parênquima enfisematoso, também não
tiveram sucesso. Foram propostas diversas intervenções sobre o
sistema nervoso autónomo do pulmão, que culminaram na glomectomia (excisão do corpo carotídeo) inicialmente proposta por
Nakayama no Japão e retomada por Richard Overholt, muito em
voga para o enfisema e a asma nos anos 60, mas que não tinha
qualquer base fisiológica.
As únicas operações que durante muitos anos tiveram algum
êxito foram as ressecções de bolhas gigantes1 que comprimiam
o restante pulmão ou a sua aspiração intracavitária (utilizando a
técnica de Monaldi para as cavidades tuberculosas). A transplantação pulmonar realizada num homem pela primeira vez por James Hardy em 1963, falhou durante muitos anos devido a complicações e, só na década de 80 se começou a desenvolver. Além
da ressecção de bolhas e da transplantação pulmonar, surgiu um
terceiro procedimento com sucesso, a Cirurgia de Redução de Volume Pulmonar.
ıı A CIRURGIA DE REDUÇÃO
DE VOLUME PULMONAR (LVRS)
A Cirurgia de Redução de Volume Pulmonar teve o seu início há
muito mais tempo do que se supõe. Com efeito em 1950, em Baltimore, Brantigan começou a operar doentes incapacitados por
enfisema bolhoso difuso bilateral. Fundamentava-se na ideia de
que os bronquíolos, devido à distensão periférica, colapsavam na
expiração. Sugeria que reduzindo o volume pulmonar, a tracção
elástica nas pequenas vias aéreas seria restabelecida e a obstrução
durante a expiração reduzida. Tratava-se de uma operação destinada a restaurar um princípio fisiológico e não a ressecar todo
o parênquima doente, como o seu autor frisou. Brantigan e col.
avaliaram 89 doentes, dos quais operaram 56, 14 dos dois lados,
por toracotomia. Em 19572, foram publicados os resultados de
33 doentes e em 1961, de mais 56: melhoria clínica significativa
em 75% dos doentes, com duração superior a 5 anos em alguns
24
doentes. Mas, a mortalidade era de 16%. Quando Brantigan fez
a sua apresentação em Junho de 1958, em Aspen, Colorado, foi
vivamente criticado, especialmente por Gaensler, na altura considerado uma autoridade em fisiologia pulmonar, que comentou
ser “difícil acreditar que uma doença caracterizada por perda difusa de parênquima pulmonar pudesse efectivamente ser tratada
por ressecção de pulmão funcionante”. E, assim, o procedimento
nunca se expandiu até ser retomado por Cooper3, em 1993.
Cooper, pioneiro da transplantação pulmonar na insuficiência respiratória terminal, teve conhecimento dos trabalhos de Brantigan
através de Jean Deslauriers, e algumas constatações que fez nos
seus doentes de transplantação sugeriram-lhe que a hipótese de
Brantigan podia ser útil como alternativa ou como ponte para
a transplantação pulmonar. Cooper4 transformou um procedimento essencialmente experimental numa abordagem baseada
numa selecção criteriosa de doentes, preparação pré-operatória
cuidadosa, excelente técnica cirúrgica e vigilância pós-operatória
sistemática. Modificou a abordagem, passando a usar a esternotomia mediana, fez ressecções bilaterais e usou suturas mecânicas protegidas. Os resultados pareciam muito animadores (82%
de aumento inicial do FEV1 nos primeiros 20 doentes operados3;
51% aos 6 meses com resultados mantidos aos 1 e 2 anos na série
de 150 casos publicados em 964) e a sua proposta foi aceite com
entusiasmo.
Tanto nos EUA como na Europa, diversos centros iniciaram este
tipo de Cirurgia e apareceram vários artigos relatando os resultados obtidos: em 1999, foi feita uma revisão sistemática desses
trabalhos por Young5 e em 2001, outra actualizada por Stirling GR
e col.6
Mas, nesse entusiasmo inicial que rodeia frequentemente o lançar
de um procedimento novo, alguns pontos foram esquecidos ou
descurados como a necessidade de uma curva de aprendizagem
e a exigência de grande dedicação e disponibilidade por parte
das equipes que tratam estes doentes. Muitos centros nos EUA
lançaram-se freneticamente neste tipo de cirurgia, tentando captar doentes antes que fossem tratados por outros e desprezando
a possibilidade de fazer um estudo sério sobre as vantagens do
método.
Foi então resolvido realizar um ensaio clínico multicêntrico randomizado para determinar os benefícios do procedimento (o
National Emphysema Treatment Trial ou NETT). Este ensaio foi suportado pelo National Heart Lung and Blood Institute e pela Health Care
Financing Administration (posteriormente Center for Medicare and
Medicaid Services) e teve como objectivos principais comparar a
sobrevivência e a capacidade de exercício 2 anos após a cirurgia
de redução de volume com os resultados obtidos após o tratamento médico. Outro aspecto importante era o de identificar os
critérios de selecção dos doentes que beneficiavam da Cirurgia de
redução de volume.a
a
O NETT desenvolveu um vasto leque de trabalhos de investigação e deu origem a numerosas publicações. Uma lista destes artigos – até 2007 – veio publicada em “The role of NETT in Emphysema
Research” de Robert Wise e M. Bradley Drummond, Proc Am Thorac Soc 2008;5:385-392.
ıı O NETT
Pretendia-se incluir 2.500 doentes no ensaio, 6% com origem em
minorias, 30% do sexo feminino. O estudo deveria durar 4 anos e
meio, com um período de encerramento de 6 meses.7
Colaboraram no Ensaio 17 centros clínicos; o protocolo do estudo
e os procedimentos foram estabelecidos em 1997-98. O “screening”
foi iniciado em 1997 e a randomização começou em Janeiro de
1998. Uma primeira avaliação foi publicada em Outubro de 2001.8
De Janeiro 98 a Junho 2001, foram randomizados 1.033 doentes.
Foi desde então possível identificar um grupo de doentes com alto
risco de morte; estes doentes tinham um FEV1 inferior a 20% do seu
valor preditivo e uma distribuição homogénea do enfisema em TC
ou uma capacidade de difusão de monóxido de carbono inferior a
20% do seu valor preditivo. Este grupo comportava 140 doentes,
dos quais 70 tinham sido randomizados para tratamento médico
e os outros (69 porque um recusou a cirurgia) para cirurgia. A mortalidade por cirurgia foi nestes doentes de 16% aos 30 dias contra
0% para o grupo médico. Estes resultados permitiram excluir este
grupo de doentes dos candidatos à Cirurgia.
Resultados
Em 20039 foram publicados os resultados do NETT, apresentando
os efeitos da LVRS na sobrevida e capacidade máxima de exercício, em doentes com enfisema, randomizados para LVRS ou tratamento médico entre Janeiro de 1998 e Julho de 2002 e seguidos
durante 2,4 anos. Foram igualmente fornecidos os dados dos efeitos da LVRS na função pulmonar, necessidade em O2, prova de
marcha de 6 minutos, qualidade de vida, sintomas respiratórios
e utilização de cuidados de saúde. Em 2006, foi publicada uma
atualização das análises de sobrevida e medidas funcionais com
uma mediana de follow-up de 4,3 anos.10 Em 2011, Gerard Criner11
publica uma revisão dos resultados do NETT e faz referência às
várias técnicas de redução broncoscópica.
Entre Janeiro 1998 e Julho 2001, foram observados 3.777 doentes
para o NETT, dos quais foram randomizados 1.218: 608 para LVRS
e 610 para tratamento médico, com características basais semelhantes. Dos 608 doentes destinados a LVRS, 580 (95,4%) foram
de facto submetidos a LVRS, 406 (70%) por esternotomia mediana
e 174 (30%) por cirurgia toracoscópica videoassistida; 21 (3,5%)
recusaram cirurgia e 7 (1,2%) foram considerados inaptos pelo
cirurgião. Nos doentes submetidos a LVRS, houve melhoria da capacidade de exercício aos 6, 12 e 24 meses, em comparação com
o grupo médico. Esses doentes apresentaram ainda melhores resultados na prova dos 6 minutos marcha, % do valor previsto de
FEV1, gravidade da dispneia e qualidade de vida.
Antes do início do NETT, fora estabelecido que uma mortalidade
aos 30 dias superior a 8% constituía causa de interrupção do ensaio.
Em Maio de 2001, foi definido como já dissemos, um subgrupo de
doentes com FEV1 ≤20% do previsto e/ou uma capacidade de difusão de monóxido de carbono (DLCO) ≤20% do previsto ou enfisema homogéneo (na TC torácica), em que a mortalidade aos 30 dias
era de 16% no grupo da LVRS contra 0 mortes no grupo médico.
Além disso, nos operados que sobreviveram aos 6 meses após a
randomização, não havia melhoria significativa na função pulmonar, tolerância ao exercício ou qualidade de vida em comparação
com o grupo médico. Em consequência, este subgrupo de doentes
de alto risco deixou de ser aprovado para entrar no NETT.
Nos 1.078 doentes considerados de não alto risco, a mortalidade
aos 30 dias após LVRS foi de 2,2 % e de 0,2% após tratamento médico (p<0,001) e aos 90 dias respectivamente de 5,2% e 1,5%. Aos
29,2 meses de follow-up após randomização, não havia no grupo
da LVRS benefício na sobrevivência em relação ao grupo médico
(mesmo com exclusão dos doentes de alto risco cirúrgico). Mas
esses doentes tinham mais probabilidades de melhoria da prova de marcha de 6 min., capacidade de exercício máxima, FEV1
% previsto e qualidade de vida comparado com o grupo médico
(p<0,001 para cada comparação).
Fatores preditivos de resultados
da LVRS em doentes não alto risco
Os fatores associados às diferenças na mortalidade, resultados
funcionais e qualidade de vida encontrados foram: a distribuição
craniocaudal do enfisema na TC do tórax (presença ou ausência
de predomínio do enfisema nos lobos superiores, com p=0,02) e
os resultados dos testes pós-reabilitação. Os doentes foram divididos em 4 grupos de acordo com estes factores.
Nos 290 doentes com enfisema predominante dos lobos superiores e baixa capacidade para o exercício, a LVRS tinha um risco de
mortalidade inferior ao do tratamento médico (RR 0,47; p=0,005).
Em 419 doentes com enfisema predominante dos lobos superiores e alta capacidade de exercício, a LVRS não tinha impacto
na sobrevida (RR 0,98; p=0,70). No entanto, esses doentes tinham
melhores resultados funcionais e de qualidade de vida que os
submetidos só a tratamento médico. Em 149 doentes sem predomínio de enfisema lobar superior e baixa capacidade de exercício, a LVRS não tinha impacto na mortalidade (RR 0,81; p=0,49)
nem na capacidade máxima de exercício aos 24 meses, mas havia mais probabilidade de melhoria de SGRQ aos 24 meses (37%
vs. 7%; p=0,001). Finalmente, em 220 doentes com enfisema não
predominante dos lobos superiores e alta capacidade de exercício, a LVRS aumentava o risco de morte (RR 2,06; p=0,02) e não
tinha efeito na capacidade de exercício aos 24 meses (p=1,0) ou
na SGRQ (15% vs. 12%; p=0,61).
NETT: Follow-up prolongado
Na altura em que foram publicados os primeiros resultados do
NETT, o follow-up mediano era apenas de 2,4 anos. Em avaliação
posterior (follow-up mediano de 4,3 anos)12 destinada a estabelecer a durabilidade dos benefícios da LVRS do ponto de vista
funcional e fisiológico e também os efeitos na sobrevida a longo
prazo, no conjunto dos 1.218 doentes, a sobrevida tinha melhorado com a LVRS em relação ao tratamento médico, apesar da mortalidade pós-operatória precoce.
A capacidade de exercício aumentou ≥10 W em 23%, 15% e 9%
nos doentes submetidos a LVRS em comparação com os 5%, 3%
e 1% dos doentes médicos a 1, 2 e 3 anos (p<0,001). A SGRQ diminuiu após LVRS >8 unidades em 40%, 32%, 20% 10% e 13% em
comparação com 9%, 8%, 8%, 4% e7% após tratamento médico a
1-5 anos de follow-up (p<0,001 anos 1-3; p=0,005, ano 4; p=0,12,
ano 5).
25
DPOC - ENFISEMA
Análises ulteriores utilizando o padrão de enfisema na TC torácica
e a carga máxima (em watts) atingida nos testes de exercício após
reabilitação respiratória demonstraram que a LVRS nos doentes
com predomínio do enfisema nos lobos superiores e baixa capacidade de exercício melhorava substancialmente a sobrevida em
comparação com o tratamento médico, além de melhorar a sua
capacidade de exercício e qualidade de vida.
Mortalidade operatória e
morbilidade cardiopulmonar
após LVRS
O NETT teve ainda por objectivo definir factores preditivos da
mortalidade e morbilidade por LVRS. EM 511 doentes não alto
risco submetidos a LVRS, foram analizados os seguintes possíveis
fatores: características demográficas, função pulmonar, extensão
e padrão do enfisema na TC torácica, carga máxima atingida durante o exercício, dispneia, qualidade de vida.
Na morbilidade pulmonar major, foram incluídas a traqueostomia,
a falência no desmame da ventilação, pneumonia, reintubação ou
ventilação mecânica superior a 3 dias (nos 30 dias pós-cirurgia).
Por morbilidade cardiopulmonar major entendeu-se infarto do
miocárdio, embolia pulmonar ou arritmia cardíaca.
A existência de predomínio fora dos lobos superiores foi o único
fator preditivo de mortalidade. A morbilidade pulmonar foi mais
elevada nos doentes mais velhos, e nos que tinham um FEV1 ou
uma DLCO mais baixos. A morbilidade cardiopulmonar foi mais
alta nos idosos, nos que usavam corticóides orais ou que tinham
enfisema predominante não dos lobos superiores.
Abordagem cirúrgica
Apesar de se terem obtido alguns bons resultados com a redução
de volume unilateral, o procedimento bilateral é encarado como
a escolha acertada, dando melhores resultados funcionais sem
aumento da mortalidade ou da morbilidade.13
Na comparação entre as duas vias mais utilizadas – esternotomia mediana e cirurgia toracoscópica videoassistida (VATS) não foram encontradas diferenças na mortalidade, morbilidade
ou resultados funcionais14, assim como nas perdas sanguíneas
intraoperatórias.
A via escolhida também não influenciou a maior ou menor persistência de “leaks” (frequente como se sabe neste tipo de Cirurgia),
nem aliás curiosamente o tipo de reforço da sutura utilizado. A
persistência de “leaks” por mais de 7 dias foi aliás a complicação
mais frequente da LVRS, essencialmente ligada ao padrão (enfisema dos lobos superiores) e gravidade da doença, à existência de
aderências pleurais extensas, e ao uso prolongado de corticóides
inalados.15
Os doentes operados por esternotomia, tiveram um tempo operatório inferior, menos frequentemente hipoxemia e menos complicações intraoperatórias. Em compensação, a demora média foi
inferior na VATS (mas não significativa) e os custos relacionados
com intervenção e internamento inferiores na VATS.
26
Custos
O NETT compreendia uma análise económica prospectiva paralela. Os primeiros resultados foram publicados em 2003, com base
nos resultados de 1.218 participantes com 2,4 anos de follow-up
médio.16 O custo total por doente só era mais elevado na LVRS do
que no grupo tratado medicamente no primeiro ano após a Cirurgia, devido essencialmente aos custos da intervenção e ao internamento pós-operatório. Os custos-benefícios da LVRS em comparação com a terapêutica médica eram de $190,000 por QALY
(Quality-adjusted life year) ganho aos 3 anos e foram estimados em
$53,000 por QALY no total e $21,000 no subgrupo mais favorável
(enfisema do lobo superior com baixa capacidade de exercício).
Foram estes resultados que levaram à aprovação nos EUA pela
CMS (Serviços da Medicare e Medicaid) da cobertura da LVRS por
estas entidades. Em 2007, foi publicada uma actualização com avaliação dos custos incluindo os resultados aos 5 anos de follow-up e
novas projecções para os 10 anos. Aos 5 anos, os custos-benefícios
em relação à terapêutica médica eram de $140,000 por QALY ganho ($77,000 no grupo mais favorável da LVRS). A projecção para
os 10 anos foi corrigida para $54,000 QUALY, com base em novas
extrapolações para a sobrevivência e custos.17 As avaliações realizadas durante o ensaio sugerem que o custo-benefício da LVRS é
menos elevado quando comparado com o de outras terapêuticas
utilizadas em doentes do mesmo grupo etário.
ııLVRS E TRANSPLANTAÇÃO
PULMONAR
Dada a escassez de dadores de órgãos e o tempo de espera para o
transplante pulmonar de doentes com enfisema em estádio avançado, e como até certo ponto as indicações para LVRS e transplantação se sobrepõem, a LVRS tem sido utilizada como alternativa
ou ponte para a transplantação.18
Um dos aspectos a ser considerado é a hipótese de a LVRS aumentar a morbilidade numa transplantação ulterior. Em 2002, foi
publicado um estudo retrospectivo19 de 15 doentes em que não
foram encontradas diferenças significativas entre os grupos comparados (transplantação e LVRS seguida de transplantação), no
que respeita a gastos em sangue, duração da intubação, estadia
na UCI e internamento. Também não houve diferenças significativas na função respiratória, nem na sobrevida a longo prazo (sobrevida média de 31,8 meses na conclusão do estudo). A LVRS adiou
o momento da transplantação em média por 28,1+/- 17,2 meses
sem aumento de morbilidade ou mortalidade. A LVRS bilateral foi
ainda mais eficaz permitindo adiar o transplante por 34,9 +/- 29,8
meses.
Noutro estudo, este prospectivo, realizado em Zurique e apresentado em 2005 no 41º Annual Meeting of the Society of Thoracic Surgeons e publicado em 2006, Walter Weder e col. com base em 216
procedimentos executados entre 1994 e 2005, os autores concluem que em doentes seleccionados com Enfisema pulmonar,
em estádio terminal, candidatos a transplantação, a cirurgia de
redução de volume pode aliviar os sintomas e melhorar a função
pulmonar e qualidade de vida a ponto de permitir adiar a transplantação por 4 a 5 anos. Acrescentam que a redução de volume
primária não tem impacto adverso nos resultados da transplantação e não influencia a candidatura dos doentes à transplantação.20
A Cirurgia de Redução de Volume Pulmonar também foi utilizada
após transplantação pulmonar unilateral por enfisema em casos
em que se desenvolveu uma hiperexpansão do pulmão nativo
com compressão do pulmão transplantado, tendo-se obtido
deste modo uma melhoria significativa da função pulmonar e da
sintomatologia.21
Alguns casos, associando transplantação pulmonar unilateral e
cirurgia de redução de volume do pulmão nativo contralateral
simultânea, foram praticados no Canadá, de modo electivo22,
para melhorar a função do pulmão restante e com resultados
intermédios entre a transplantação pulmonar unilateral isolada e
a bilateral. Tratava-se de compensar a escassez de dadores para
transplante bilateral e não de corrigir as consequências da hiperinsuflação do pulmão nativo, mas não é um procedimento de
escolha estabelecido.
ııNÓDULO SOLITÁRIO
DO PULMÃO, CANCRO
DO PULMÃO E CIRURGIA
DE REDUÇÃO DE VOLUME
PULMONAR
Cancro do Pulmão, DPOC e Enfisema pulmonar estão todos relacionados com o consumo de tabaco, não sendo pois de espantar
que possam coexistir num número importante de doentes. As alterações da função respiratória na DPOC e no Enfisema pulmonar
excluíram, durante muito tempo, esses doentes de uma solução
cirúrgica curativa, mas os estudos efectuados a propósito da Cirurgia de Redução de Volume Pulmonar e os resultados obtidos
em certos grupos de doentes vieram lançar a hipótese de uma
ressecção pulmonar num doente com Enfisema e um Cancro do
Pulmão localizado (sob a forma de nódulo solitário, por exemplo)
poder tratar simultaneamente as duas doenças. Os melhores resultados serão evidentemente alcançados nos casos em que o
nódulo pulmonar foi detetado durante o estudo para a LVRS, e
desde que o nódulo esteja localizado no parênquima a ressecar
na redução de volume (de preferência um lobo superior).23
ıı CONCLUSÕES
Desde há muito que se procurou um papel para a Cirurgia no tratamento da DPOC/Enfisema pulmonar. Das várias intervenções
tentadas apenas 3 tiveram impacto: a ressecção de bolhas gigantes nos casos de enfisema bolhoso gigante localizado, a transplantação pulmonar e a Cirurgia de Redução e Volume Pulmonar
(LVRS).
Esta última, inicialmente proposta por Brantigan sem grande
sucesso, foi retomada por Cooper a partir de 1993, que lhe deu
a sua forma moderna. A LVRS, para além do seu papel terapêutico no Enfisema pulmonar grave, contribuiu para a acumulação
de informação sobre a DPOC, do ponto de vista patogénico e da
caracterização imagiológica de diversos fenotipos, e desenvolveu
os cuidados anestésicos e cirúrgicos dos doentes com enfisema
assim como a sua reabilitação.
Grande parte dos nossos conhecimentos actuais sobre os efeitos
da LVRS deriva do NETT, ensaio prospectivo, randomizado controlado e multicêntrico, realizado nos EUA e iniciado em 1997-98. O
NETT, pelas suas características, número de doentes recrutados,
desenho de ensaio, repercussão na comunidade médica americana e consequências nos sistemas de saúde, domina o tema da
Cirurgia de Redução de Volume Pulmonar. Registe-se no entanto, que este tipo de Cirurgia também tem sido realizado desde
os anos 90, após ter sido reavivado por Cooper, fora dos EUA, na
Europa24, no Canadá25,26, etc. onde foram publicados diversos estudos, alguns prospectivos, ou até randomizados, se bem que de
facto nenhum tenha as características e a extensão do NETT. Os
critérios de selecção preconizados pelo NETT têm aliás continuado a ser utilizados para estudos ulteriores e independentes.27
O NETT tinha por objectivo principal a comparação entre o tratamento médico optimizado, incluindo a reabilitação pulmonar e o
tratamento médico optimizado, acrescido da cirurgia de redução
de volume. Os resultados obtidos após randomização de 1.218
doentes, mostraram uma melhoria global da sobrevivência para
o grupo da LVRS (com taxa de risco de mortalidade aos 5 anos de
0,86), melhoria dos valores de exercício máximo durante 3 anos
e da qualidade de vida durante 4 anos. Uma avaliação precoce
dos resultados (publicada em 2001), identificou um grupo de
alto risco de mortalidade, constituída pelos doentes que tinham
um FEV1 inferior a 20% do seu valor preditivo e uma distribuição
homogénea do enfisema em TC ou uma capacidade de difusão
de monóxido de carbono inferior a 20% do seu valor preditivo;
estes doentes devem desde logo ser excluídos da cirurgia. Em
análises posteriores, o ensaio permitiu distinguir 4 subgrupos, e
estabelecer que o subgrupo que mais beneficiava da LVRS era o
dos doentes com enfisema predominante dos lobos superiores e
baixa capacidade de exercício. Os resultados são melhores com a
ressecção bilateral, a via de abordagem (esternotomia mediana
ou VATS bilateral) parece ser indiferente assim como os meios utilizados para diminuir os “leaks” pulmonares.
Chegou-se também à conclusão que a LVRS não impede a realização ulterior de uma transplantação, não originando mais ou
mais graves complicações, que pode servir de “ponte” para esta,
adiando-a por alguns anos, e ainda que a ressecção de volume
do pulmão nativo restante pode ser associada à transplantação
pulmonar, melhorando a ventilação.
O NETT demonstrou que a LVRS, ao tratar a hiperinsuflação no
enfisema e assim modificando a forma da doença, oferece a um
grupo de doentes com enfisema, uma melhoria significativa da
tolerância ao exercício, função pulmonar e qualidade de vida,
assim como da sobrevida nos doentes com predomínio de enfisema nos lobos superiores e baixa capacidade de exercício. Mais
recentemente, têm sido desenvolvidas diversas técnicas invasivas
27
DPOC - ENFISEMA
broncoscópicas que poderão tratar um grupo mais alargado de
doentes com enfisema grave e hiperinsuflação.28
Um condensado da informação, colhida pela realização do NETT e
dos resultados obtidos, foi publicado em 2011 no American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.29,30
Apesar destes resultados encorajadores, a LVRS não tem sido uma
prática muito difundida. Mesmo nos EUA, o número de doentes
submetidos a Cirurgia de Redução de Volume Pulmonar tem sido
limitado, pensa-se que, em parte, devido às restrições introduzidas
pelos sistemas de saúde e ao número limitado de centros aprovados. Entre nós, trata-se mais provavelmente de muitos médicos
ainda desconhecerem as vantagens da LVRS e não estarem familiarizados com os critérios de avaliação e selecção dos candidatosb.
Parece-nos contudo que existe suficiente evidência para incluir
a LVRS no armamentário da terapêutica do Enfisema pulmonar
grave/DPOC, quando a terapêutica médica se tornou insuficiente
e antes de optar pela Transplantação Pulmonar.
b
Nos Proceedings of the American Thoracic Society vol 5 pg 461-467, de 2008, vêm publicados os resultados de um encontro do Steering Comittee do NETT, em Outubro de 2006, em que foram discutidas
diversas questões relacionadas com os aspectos clínicos, a avaliação, selecção, resultados dos doentes
com Enfisema submetidos a LVRS. Essas questões, apresentadas sob a forma: «Porque recomendaria a
LVRS a um doente seu?», «Quando deve considerar a hipótese de LVRS para um doente?», etc. e constituem um interessante resumo do que os clínicos devem saber em matéria de Cirurgia de Redução
de Volume Pulmonar, no tratamento do enfisema.
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Normas Nett
Figura 1 - A
lgoritmo das opções cirúrgicas no Enfisema grave; Segundo indicações do NETT. Traduzido de Patel N, DeCamp M e Criner G.
Lung Transplantation and Lung Volume Reduction Surgery versus Transplantation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Proc
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1
Segundo Celli BR et al. The body mass index, air-flow obstruction, dyspnea and exercise-capacity index in COPD. N Engl J Med 2004;350:1005-1012
Evidência radiográfica de enfisema sobretudo LS
Fumadores activos
Hiperinsuflação (CPT >100% previsto e VR >150% do previsto)
Bronquiectasias
FEV1 >20% e <45% previsto (pós-broncodilatação)
Nódulo(s) pulmão não esclarecidos
DLCO >20% previsto
Expectoração excessiva diária
Dispneia grave
Toracotomia/Esternotomia/Lobectomia prévia
Restrição das actividades quotidianas
Doença pleural evidente
Diminuição da qualidade de vida
Isquémia coronária
Abstinência do tabaco (ex-fumadores mais de 4 meses)
Hipertensão pulmonar
Bons candidatos <75 anos de idade
Baixa fracção de ejecção do VE
Obesidade
Esteróides sistémicos >20mg prednisolona/dia
Figura 2 - Critérios de Inclusão e de exclusão dos candidatos a LVRS, aplicados pelo National Emphysema Treatment Trial (NETT).
29
Texto Original
Síndrome de Apneia do Sono e Risco
Cardiovascular
Sleep Apnea Syndrome and Cardiovascular Risk
Paula Pinto1
Resumo
A síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) é um distúrbio respiratório com elevada prevalência na população e com enormes
consequências a nível socioeconómico, sendo considerado atualmente um problema de Saúde Pública. A associação da SAOS a complicações cardiovasculares, nomeadamente hipertensão arterial, tem sido apontada como responsável pelo aumento da morbilidade e
mortalidade observadas nos doentes com SAOS.
É consensual que existe uma patogénese multifatorial na associação da SAOS com a patologia cardiovascular, envolvendo vários mecanismos fisiopatológicos, como sejam ativação simpática, inflamação sistémica, disfunção endotelial, stress oxidativo vascular e disfunção
metabólica.
Este artigo faz uma revisão da literatura sobre a associação entre a SAOS e doença cardiovascular.
Palavras-chave: Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono, Doença Cardiovascular.
Abstract
Obstructive sleep apnea (OSA) is an increasingly recognized public health problem. Considerable evidence supports an independent association
between OSA and cardiovascular disease, which is particularly strong for systemic arterial hypertension.
The pathogenesis of this association is likely to be multifactorial, involving a diverse range of mechanisms including increased sympathetic
activity, systemic inflammation, endothelial dysfunction, oxidative stress and metabolic dysregulation.
This paper reviews the literature about the association between OSA and cardiovascular disease.
Key-words: Obstructive Sleep Apnea, Cardiovascular Disease.
A síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) é um distúrbio
respiratório com elevada prevalência na população e com enormes consequências a nível socioeconómico, sendo considerado
atualmente um problema de Saúde Pública, na medida em que
as suas repercussões neuropsicológicas propiciam a ocorrência
de acidentes laborais e de viação. Por outro lado, a associação da
SAOS a complicações cardiovasculares, nomeadamente hipertensão arterial, doença coronária e doença cerebrovascular tem
sido apontada como responsável pelo aumento da morbilidade e
mortalidade observadas nos doentes com SAOS.1
Assistente Hospitalar de Pneumologia do Centro Hospitalar Lisboa Norte – Hospital Pulido Valente
Unidade de Fisiopatologia Respiratória – Serviço de Pneumologia II
Professora Auxiliar da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa
1 30
Num estudo realizado na consulta de Patologia do Sono do Hospital Pulido Valente, verificou-se que numa amostra de 305 doentes
com SAOS, 60% dos mesmos apresentavam hipertensão arterial e
11,8% sofriam de doença coronária. A prevalência de outros fatores de risco cardiovascular foi também elevada, nomeadamente
dislipidemia (43,3%) e diabetes (20,3%).2
Existe numerosa literatura recente que relaciona a SAOS com o
risco cardiovascular, nomeadamente estudos transversais, epidemiológicos, de intervenção ou com recurso a modelos animais.
Síndrome de Apneia do Sono e Risco Cardiovascular
Um estudo epidemiológico de referência – Sleep Heart Health
Study, envolvendo 6.424 indivíduos, demonstrou que a SAOS está
relacionada com um aumento do risco cardiovascular e que este
risco é tanto mais elevado quanto maior a gravidade da SAOS.3
Também um outro estudo englobando 14.589 doentes seguidos
durante cerca de quatro anos e meio concluiu que o risco de morte súbita de causa cardiovascular aumenta com a gravidade da
SAOS.4 Além disso, resultados publicados por Gami revelaram a
existência de um padrão circadiário de morte súbita na SAOS, que
mostra que os doentes com esta patologia têm um pico de morte
de causa cardíaca durante as horas de sono, entre a meia-noite e
as seis da manhã, contrariamente aos indivíduos sem SAOS, em
que o pico de morte de causa cardíaca ocorre entre as seis da
manhã e o meio-dia.5
A terapêutica com CPAP diminui grandemente o risco de eventos cardiovasculares fatais, assim como o número de eventos não
fatais, como enfarte, acidente vascular cerebral e eventos coronários requerendo angioplastia ou cirurgia de bypass.6
A associação entre a SAOS e a hipertensão arterial tem sido a que
mais estudos tem suscitado, sendo o trabalho mais citado na literatura o estudo Wisconsin que mostrou que a apneia do sono é
um fator de risco independente para hipertensão arterial, sendo
esse risco tanto maior quanto maior a gravidade da doença e que
indivíduos com índice de apneia hipopneia superior a 15 eventos
respiratórios/hora têm um risco três vezes superior de sofrer de
hipertensão arterial.7 De facto, a SAOS é altamente frequente na
população de doentes hipertensos, podendo atingir prevalências
de cerca de 47%.8 O padrão de hipertensão arterial destes doentes
é totalmente diferente do observado nos indivíduos hipertensos
não afetados pela SAOS, pois naqueles os valores tensionais não
diminuem durante a noite (tornam-se não dippers)9 e a hipertensão é muito frequentemente refratária à terapêutica. Num estudo em que se pretendia determinar a prevalência de SAOS em
doentes com hipertensão refratária à terapêutica medicada com
3 ou mais fármacos encontrou um valor de prevalência de 83% de
SAOS nos doentes estudados.10
As últimas normas de abordagem diagnóstica da hipertensão
arterial, referenciam a apneia do sono como um fator etiológico
a despistar na presença de hipertensão arterial refratária à terapêutica e em doentes com um padrão não dipper nos registos
ambulatórios de pressão arterial de 24 horas.11,12
A terapêutica com CPAP reduz a hipertensão arterial associada ao
SAOS, um efeito que é notável a curto13 e a longo prazo14 e dose-dependente15 (a pressão do CPAP deve estar ajustada a um nível
ótimo), tendo sido provado que uma redução da pressão arterial
de cerca de 10mmHg se traduz numa diminuição significativa
de eventos coronários (37%) e de acidentes vasculares cerebrais
(56%).14 Mesmo em doentes com SAOS e hipertensão arterial refratária à terapêutica, o CPAP diminui significativamente os valores
tensionais, particularmente à noite, conseguindo normalizar o padrão circadiário da pressão arterial.16
A SAOS é atualmente considerada um fator de risco independente para o desenvolvimento de doença coronária, podendo esta
estar presente em cerca de 25% dos doentes com SAOS, sendo
esse risco reduzido pelo tratamento com CPAP.17 É de salientar
que pode existir doença coronária subclínica, (traduzida por calcificações das artérias coronárias que constituem marcadores
de aterosclerose) em cerca de 67% de doentes com SAOS.18 Em
doentes com eventos coronários agudos, a prevalência de SAOS
pode variar entre 56% na fase aguda e 28% cerca de seis semanas
após o episódio agudo.19 Deste modo, é fundamental a inclusão
da SAOS nos modelos de prevenção primária e secundária da
doença coronária.
Os doentes com SAOS apresentam um risco duas a quatro vezes
superior de desenvolverem arritmias, sendo a fibrilhação auricular
e a taquicardia ventricular as mais frequentes.20 A prevalência de
SAOS em doentes com fibrilhação auricular pode variar entre 32 a
49% nos diversos estudos.21 De referir que a obesidade e o grau de
dessaturação noturna constituem fatores de risco independentes
para o desenvolvimento de fibrilhação auricular nos doentes com
SAOS de idade inferior a 65 anos.22
A presença de arritmias noturnas em doentes com SAOS pode explicar o aumento da prevalência de morte súbita descrita recentemente neste grupo de doentes.5 Tendo em conta que as arritmias
são mais frequentes no período noturno, o registo de Holter pode
ajudar na suspeita diagnóstica da SAOS.
A literatura disponível em relação à insuficiência cardíaca é significativamente menor, mas os distúrbios respiratórios do sono são
comuns em doentes com insuficiência cardíaca, sendo a respiração de Cheyne-Stokes o padrão respiratório mais frequente nestes
doentes. A presença de síndrome de apneia obstrutiva do sono
associa-se a um risco duplo de desenvolvimento de insuficiência
cardíaca.3 Nos doentes com esta patologia, a prevalência de apneias obstrutivas pode variar entre 11 a 38% e a de apneias centrais entre 33 e 42% de acordo com os diversos trabalhos publicados.23 Num estudo envolvendo 203 doentes com insuficiência
cardíaca, a prevalência de SAOS foi de 71%, estando as apneias
obstrutivas presentes em 43% e a respiração de Cheyne-Stokes
presente em 28% dos doentes.24
Tendo em conta o impacto negativo da SAOS no prognóstico
dos doentes com esta patologia associada, os autores sugerem
que todos os doentes com insuficiência cardíaca e uma fração de
ejeção <40% devem ser investigados com estudos do sono para
despiste de SAOS. É ainda referido que esta abordagem diagnóstica deve ser adotada independentemente da presença ou não de
sintomas sugestivos de patologia do sono.
Relativamente aos efeitos da terapêutica com CPAP, os resultados
não têm sido consensuais nos vários estudos, devido a diferenças metodológicas entre os mesmos. Assim, um dos estudos mais
referenciados na literatura nesta área, o CANPAP (Canadian Continuous Positive Airway Pressure for Patients with Central Sleep Apnea
and Heart Failure Trial) que envolveu 258 doentes com insuficiência cardíaca e apneias centrais seguidos durante dois anos, apesar
de ter havido uma melhoria da fração de ejeção, uma diminuição
da atividade simpática e um aumento da tolerância ao esforço,
não se verificou uma melhoria da sobrevida dos doentes tratados com CPAP, tendo inclusivamente o estudo sido interrompido precocemente devido a uma mortalidade superior no grupo
31
Texto Original
tratado com CPAP.25 Desta forma, os autores alertaram para a não
recomendação do CPAP na presença de insuficiência cardíaca e
apneias centrais.
Num estudo englobando cerca de 164 doentes com insuficiência
cardíaca e SAOS sem evidência de apneias centrais, seguidos por
um período médio de 3 anos, verificou-se uma tendência para
um benefício na sobrevida no grupo de doentes tratados com
CPAP comparativamente ao grupo que apenas fazia terapêutica
farmacológica. No entanto, os resultados não foram conclusivos,
devido às diferenças atingidas não terem sido estatisticamente
significativas.26
Um estudo com 88 doentes com insuficiência cardíaca e síndrome de apneia obstrutiva do sono, demonstrou que a terapêutica
com CPAP durante um período médio de dois anos se associou
a uma melhoria na mortalidade e a uma redução do número de
internamentos hospitalares.27
Deste modo, apesar de haver evidência de que o tratamento das
apneias centrais e obstrutivas nos doentes com insuficiência cardíaca melhora a função cardíaca, são necessários estudos com um
maior número de doentes e com várias intervenções terapêuticas para além do CPAP, para avaliar os benefícios do tratamento
dos distúrbios respiratórios do sono a nível da mortalidade destes
doentes.
A prevalência de distúrbios respiratórios do sono entre os doentes
que já tiveram acidentes vasculares cerebrais é elevada, podendo
variar entre 44 a 74% consoante os diversos estudos publicados.28
A presença de SAOS nos doentes com acidentes vasculares cerebrais confere um maior risco de mortalidade prematura.29 Embora
os acidentes vasculares cerebrais possam originar apneias centrais, a maioria dos doentes têm síndrome de apneia obstrutiva
do sono que antecede o evento cerebrovascular. É de salientar
que a ocorrência de acidentes vasculares cerebrais nos doentes
com SAOS pode ser precedida por doença cerebrovascular subclínica, frequentemente designada como enfarte cerebral silencioso, que pode ser detetável através de ressonância magnética
cerebral.30 Os doentes com SAOS apresentam também níveis elevados de duas proteínas associadas com a ativação das plaquetas
que atuam como percursoras de aterosclerose que são a sCD40L
e a sP-selectina, cujos níveis são reduzidos com o tratamento com
CPAP.30
Embora o mecanismo fisiopatológico que está na base da associação entre estas duas patologias seja ainda desconhecido, é
possível que se deva a uma redução da resposta vascular cerebral
à hipoxia nos doentes com síndrome obstrutiva do sono. A terapêutica com CPAP aumenta esta reatividade vascular cerebral
para níveis normais.31
O CPAP reduz a pressão arterial, diminui as alterações de coagulação, a sonolência diurna, a disfunção cognitiva, a duração do internamento e diminui a recorrência de novos eventos cerebrovasculares, melhorando a qualidade de vida destes doentes.32 Deste
modo, o tratamento da SAOS é fundamental para a prevenção
secundária dos acidentes vasculares cerebrais.
32
A associação entre SAOS e diabetes mellitus tem sido descrita mais
recentemente, parecendo a SAOS constituir um fator de risco para
o desenvolvimento de resistência à insulina, independentemente
da obesidade.33,34,35 A SAOS está ainda implicada no desenvolvimento de síndrome metabólica.36
A disfunção metabólica, presente na SAOS, resulta de numerosos
eventos fisiopatológicos. A SAOS condiciona hipoxemia intermitente e despertares frequentes com fragmentação do sono que
levam a uma privação crónica de sono, que por sua vez origina ativação simpática com aumento do cortisol e resistência à insulina,
que se traduz numa maior incidência de diabetes e de aumento
do peso corporal.
Relativamente aos efeitos da terapêutica com CPAP na melhoria
do controlo da glicemia, os resultados dos vários estudos não
têm sido consensuais, derivados em parte da escassez de estudos
controlados.37,38,39
É consensual que existe uma patogénese multifatorial na associação da SAOS com a patologia cardiovascular. Os fenómenos
noturnos da SAOS incluem hipoxemia intermitente, reoxigenação, hipercapnia, alterações da pressão intratorácica, despertares
frequentes e fragmentação do sono, que vão desencadear fenómenos de ativação simpática, stress oxidativo vascular, disfunção
endotelial, inflamação, alterações da coagulação e disfunção
metabólica.40
No que concerne à hipoxemia, este fenómeno é, por si só, um fator de ativação do sistema nervoso simpático. O tratamento com
CPAP tem a capacidade de reverter os fenómenos de ativação
simpática, e este efeito é visível a longo prazo.
A SAOS implica um aumento da produção de radicais livres e uma
diminuição da capacidade de produção de antioxidantes, originando stress oxidativo vascular, tendo sido estabelecido que o
CPAP reverte os efeitos desta agressão oxidativa.
Também a disfunção endotelial é revertida pela terapêutica com
CPAP.
Os episódios de hipoxia intermitente/reoxigenação que ocorrem
durante a noite nos doentes com SAOS induzem uma resposta
adaptativa do organismo, com aumento dos níveis de marcadores
de inflamação, tendo sido verificado que o CPAP reverte os níveis
de marcadores inflamatórios.
Os doentes com SAOS apresentam também níveis elevados de
agregação plaquetária e elevado risco de trombose, conseguindo
o CPAP reduzir a agregação plaquetária e normalizar a coagulação.41
Tendo em conta estes factos, é fundamental a prevenção, uma
vez que os fenómenos fisiopatológicos que estão na origem da
SAOS, nomeadamente o stress oxidativo vascular, a disfunção endotelial e a aterogénese podem aparecer em idades precoces. De
facto, há evidência recente destes fenómenos em crianças com
SAOS.42,43,44,45
Os desafios futuros incluem a determinação da relação da carga
genética com a morbilidade e mortalidade cardiovascular e a investigação de outras estratégias terapêuticas que não o CPAP, que
permitam também reduzir o risco cardiovascular.
Síndrome de Apneia do Sono e Risco Cardiovascular
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34
Seguimento de um Doente com Insuficiência Cardíaca
Seguimento de um Doente com
Insuficiência Cardíaca – o Papel de uma
Clínica de Insuficiência Cardíaca
Caring for a Heart Failure Patient – the Role of a
Specialized Heart Failure Clinic
Catarina Sousa1, Luís Sargento1, Susana Longo1, Fátima Salazar1, Isabel Almeida1, Marisa Teixeira1, Nuno Lousada1
Resumo
A insuficiência cardíaca corresponde a uma síndrome clínica que resulta da disfunção ventricular direita e/ou esquerda.
É uma situação com uma elevada prevalência, estimada em Portugal por Fátima Ceia e colaboradores em cerca de 4% em adultos com mais de
25 anos1, com tendência para aumentar face a uma cada vez mais eficaz terapêutica para a insuficiência cardíaca, a um aumento da esperança
média de vida e ao desenvolvimento de estratégias terapêuticas mais eficazes na doença coronária.
Esta prevalência que em termos globais foi estimada por Mosterd2 em 1-2% podendo atingir valores acima dos 10% em pessoas com pelo
menos 70 anos.
A introdução de novos fármacos, a perspetiva da revascularização coronária e transplante cardíaco cada vez com melhores resultados, a reabilitação cardíaca, bem como a introdução de devices cardíacos de ressincronização e assistência ventricular, têm dado ao clínico instrumentos
que possibilitam a melhoria da qualidade de vida destes doentes, bem como a sua sobrevida.
No entanto, muitas vezes a abordagem destes doentes é fragmentada e quase sempre acompanhada de múltiplos internamentos e associada
a um prognóstico reservado.
A noção de orientação integrada e multidisciplinar surge transversalmente nas várias publicações associadas ao tema e nas últimas orientações
da Sociedade Europeia de Cardiologia sobre o tratamento da insuficiência cardíaca publicadas; este ano surge a recomendação que todos os
doentes com insuficiência cardíaca deverão ser seguidos em programas multidisciplinares de forma a reduzir o risco de hospitalizações por
insuficiência cardíaca3 (Classe I e nível de evidência A).
Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca, Disfunção Ventricular, Doença Coronária, Centros Especializados em IC.
Abstract
Heart failure syndrome results from left and/or right heart dysfunction. It’s a highly prevalent condition, estimated in Portugal to be around 4% in patients over 25 years old according to Fatima Ceia and colleagues1, with a trend to increase regardless of a more effective therapy, an increase in life span,
the development of more effective therapeutic strategies in coronary artery disease.
The global prevalence was estimated by Mosterd2 in 1-2% and can be as high as 10% in people over 70 years old.
The introduction of new drugs, the improvement of coronary revascularization and the possibility of cardiac transplant with better and better results,
cardiac rehabilitation as well as cardiac devices of ressinchronization and ventricular assist devices have given the clinician the possibility to improve
the quality of life and survival in these patients.
Nevertheless, the medical approach of these patients is fragmented and frequently associated to multiple hospital admissions and a dismal prognosis.
The perspective of an integrated and multidisciplinary approach is referred in several publications and is part of the European Society of Cardiology
guidelines for treatment of patients with heart failure that all patients with heart failure should be regularly followed in multidisciplinary programs in
order to decrease the risk of hospital admissions (class I, level of evidence A).
Key-words: Heart Failure Syndrome, Heart Dysfunction, Coronary Artery Disease.
1
Hospital de Dia de Insuficiência Cardíaca – Serviço de Cardiologia – Centro Hospitalar Lisboa Norte
35
Texto Original
ıı Programas de Seguimento
de Doentes com
Insuficiência Cardíaca
ııHospital de Dia de
Insuficiência Cardíaca do
Hospital Pulido Valente
Múltiplos estudos mostraram a superioridade e custo-benefício de
centros especializados no tratamento da insuficiência cardíaca.4
O Hospital de Dia de Insuficiência Cardíaca (HDIC) do Centro Hospitalar Lisboa Norte encontra-se localizado no piso 2 do Hospital
Pulido Valente, inserido no Serviço de Cardiologia, ocupando duas
salas e tem capacidade para avaliação simultânea de cinco doentes, com equipamento próprio.
Estes programas devem ser multidisciplinares, com envolvimento
de médicos, enfermeiros, técnicos e do próprio doente e família.
Deve haver uma forte componente educativa a par de monitorização clínica e laboratorial.
A ligação durante o primeiro internamento e orientação precoce após a alta hospitalar, a identificação de doentes de elevado
risco e sintomáticos, a facilitação de acesso aos prestadores de
cuidados em especial em períodos de descompensação, o ensino
do doente relativamente aos sintomas e adesão à medicação e o
apoio psicossocial dado a este e à família, são alguns dos componentes essenciais nestes programas.
Do núcleo central fazem parte quatro cardiologistas residentes e
três enfermeiras especialistas, que comunicam com outras valências (Figura 1).
ıı Componentes de uma
Clínica de Insuficiência
Cardíaca
Uma clínica de insuficiência cardíaca deve estar organizada de forma a permitir um canal direto dos doentes aos cuidados de saúde
mais diferenciados.
Os enfermeiros de insuficiência cardíaca funcionam como elo de
ligação entre os vários elementos da unidade – médicos (como o
cardiologista subespecialista em insuficiência cardíaca, o internista, o psiquiatra, o diabetologista, o fisiatra, etc.); técnicos (como
cardiopneumologistas, nutricionistas ou fisioterapeutas), o serviço
social e a farmácia.
Torna-se também fundamental haver disponibilidade de recursos
que permitam a realização de exames complementares de diagnóstico cardiológicos como a ecocardiografia, prova de esforço
cardiopulmonar, laboratório de pacing, eletrofisiologia e hemodinâmica e também não cardiológicos como exames inerentes a
outras especialidades (a gastroenterologia, pneumologia ou imagiologia geral).
Figura 1 - Estrutura organizativa do HDIC.
ııCasuística do HDIC
São seguidos no HDIC cerca de 400 doentes, que têm processo
próprio para além do processo hospitalar, preenchido de forma
protocolada pelos médicos e enfermeiras (Gráfico 1).
A complexidade no tratamento destes doentes com polimedicação e necessidade recorrente de ajuste, recurso a intervenção
coronária, implantação de devices cardíacos, cirurgia valvular ou
indicação para transplante implicam a presença de um cardiologista com especialidade nesta área.
PAPEL DO ENFERMEIRO DE INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA
O enfermeiro tem um papel relevante nesta estrutura já que deverá estar envolvido em programas de educação do doente e família, em assegurar a adesão do doente à terapêutica, na deteção
precoce de descompensação e, como já foi referido anteriormente, na ligação entre os vários profissionais ligados ao seguimento
destes doentes.
36
Gráfico 1 - Número total de doentes seguidos no Hospital de Dia de
Insuficiência Cardíaca nos últimos 3 anos.
Seguimento de um Doente com Insuficiência Cardíaca
A referenciação destes doentes é feita por médicos de Cardiologia
ou Medicina Interna à equipa médica, através da consulta externa
ou internamento.
Nesta unidade são avaliados doentes com insuficiência cardíaca,
a grande maioria, no contexto de miocardiopatia dilatada de etiologia variada (isquémica e não isquémica, valvular, hipertensiva,
pós-quimioterapia, etanólica, viral).
Existe, igualmente, um grupo importante de doentes com hipertensão pulmonar que são avaliados em colaboração com a consulta de Hipertensão Pulmonar do Serviço de Pneumologia.
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Para além da sessão ou consulta especializada é possível o recurso ao apoio domiciliário que é realizado pela equipa de enfermagem, com frequência adequada às necessidades de cada doente.
Durante a sessão no HDIC é possível a administração de fármacos
endovenosos como furosemido, ferro ou darbapoietina.
São avaliados diariamente no HDIC cerca de 15 doentes. A frequência da consulta e o apoio domiciliário são adaptados à situação clínica de cada doente e para estes doentes é possível a marcação de consulta extra, para o dia, se solicitado após contacto
telefónico e quando justificado (Gráfico 2).
Gráfico 2 - Número total de sessões no Hospital de Dia de Insuficiência Cardíaca nos últimos 3 anos.
A par da consulta existe o apoio do laboratório de ecocardiografia
e provas de esforço cardiopulmonares, um laboratório de pacing
e eletrofisiologia e um laboratório de hemodinâmica. Há ainda a
possibilidade de internar doentes descompensados numa unidade de cuidados intermédios com capacidade para 4 camas ou
numa enfermaria com capacidade para 16 camas.
ıı Conclusão
A insuficiência cardíaca é uma doença que leva a limitações não
só a nível físico mas também social e familiar. O seu seguimento
em unidades estruturadas, com o apoio de vários profissionais
de saúde, permite um melhor acompanhamento destes doentes com impacto significativo na necessidade de hospitalização
e mortalidade.
37
Núcleos de Excelência no hospital
Comunicação oral apresentada por Inês Faria, Carina Gaspar, Manuela
Zamith, Isabel Matias, Rui César das Neves, Fátima Rodrigues e Cristina
Bárbara no XXVIII Congresso de Pneumologia, realizado em Troia
em Novembro de 2012
PROJETO TELEMOLD: SISTEMA DE TELEMONITORIZAÇÃO
QUE COMBINA OXIMETRIA E QUANTIFICAÇÃO DA
ATIVIDADE FÍSICA PARA UMA MELHOR ADEQUAÇÃO
DA OXIGENOTERAPIA DE LONGA DURAÇÃO DOMICILIÁRIA
TELEMOLD PROJECT: A TELEMONITORING SYSTEM THAT COMBINES
OXIMETRY AND PHYSICAL ACTIVITY QUANTIFICATION TO
IMPROVE LONG TERM OXYGEN THERAPY
I Faria1, C Gaspar1, M Zamith1, I Matias1, RC Neves2, F Rodrigues1, C Bárbara1
Resumo
Introdução: Atualmente, a prescrição de oxigenoterapia de longa duração domiciliária (OLD) baseia-se nos resultados obtidos em
exames clínicos periódicos (gasometria arterial, prova de marcha de seis minutos e oximetria noturna), realizados em meio hospitalar.
No entanto, há alguma evidência científica que as necessidades de oxigénio durante as atividades de vida diária podem não ser corretamente estimadas por estes exames, quando comparadas com a avaliação realizada com a oximetria ambulatória contínua.
Objetivo: Avaliar o interesse clínico de um sistema de telemonitorização na otimização da OLD.
Métodos: Foram monitorizados, em tempo real, 35 doentes com insuficiência respiratória (29 sob OLD, 6 em avaliação para OLD), seguidos num hospital universitário, com oxímetro digital (nonin Avant 4000) e acelerómetro (BioPlux motion). Os dados recolhidos foram
enviados para um telemóvel por via Bluetooth e, posteriormente, para um servidor central através de tecnologia 3G ou GPRS. O acesso
aos dados é restrito e é feito através da ligação à internet.
Resultados: Cada doente foi monitorizado, em média, 7,6 ± 4,5 dias (variação entre 2-19), num total de 83,0±66,9 horas (4,8-228,8). A
percentagem de registos válidos foi, em média, 65,4 ± 24,1% (0-100%). A percentagem de registos de repouso, exercício e sono por doente foram, em média, 28,4±21,3%, 6,5±5,5% e 59,3±24,6%, respetivamente. Dessaturação significativa durante os períodos de repouso,
atividade e sono foi observada em 2, 26 e 9 doentes, respetivamente. A facilidade de utilização foi bastante boa (75,8% dos doentes
consideraram ter sido fácil/muito fácil).
Conclusão: Este estudo sugere que um sistema de telemonitorização que combine oximetria e quantificação da atividade física pode
melhorar a prescrição da OLD nomeadamente em relação às atividades de vida diária.
O projeto foi financiado pela Fundação Vodafone Portugal.
Palavras-chave: Oximetria Ambulatória, Insuficiência Respiratória, Atividade Física.
1
2
38
Serviço de Pneumologia II; Hospital Pulido Valente – Centro Hospitalar Lisboa Norte EPE, Lisboa, Portugal
Cast - Consultadoria e aplicações em Sistemas e Tecnologia, Lda., Lisboa, Portugal
PROJETO TELEMOLD
Abstract
Background: Standard assessment to long term oxygen therapy (LTOT) prescription involves periodic clinical tests (arterial blood gas, 6-min
walk test and nocturnal oximetry) carried out in several hospital visits. However, there is some evidence that oxygen demand during daily activities may not be correctly estimated by such tests, when compared to continuous ambulatory oximetry.
Aim: To evaluate the clinical usefulness of a home telemonitoring system in LTOT optimization.
Methods: Thirty five respiratory failure patients (29 with LTOT, 6 under evaluation for LTOT) followed in an Universitary Hospital were real-time
monitored with an oximeter sensor (Nonin Avant 4000 system) and an accelerometer (BioPlux motion). Signals were sent via Bluetooth to a
mobile phone and then via 3G or GPRS to a server. Continuous and secure access to data through an Internet site was established.
Results: Each patient was monitored in average 7.6±4.5 days (range 2-19), in a total of 83.0±66.9 hours (4.8-228.8). Percentage of valid records
was in average 65.4± 24.1% (0-100%). Percentages of rest, activity and sleep records per patient were, in average, 28.4±21.3%, 6.5±5.5% and
59.3±24.6%, respectively. Significative desaturation during rest, activity and sleep was found on 2, 26 and 9 patients, respectively. Patient´s user-friendliness was fairly good (75.8% reported it as easy/very easy).
Conclusion: Our study suggests that a telemonitoring system combining oximetry and physical activity evaluation may improve LTOT through a
more adequate oxygen flow prescription, namely during daily activities.
This project was funded with a grant by Fundação Vodafone Portugal.
Key-words: Ambulatory Oximetry, Respiratory Failure, Physical Activity.
39
40
PROJETO TELEMOLD
41
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PROJETO TELEMOLD
43
Espaço Técnico
Reabilitação da Marcha no Idoso:
da Avaliação à Intervenção
Elderly Gait Rehabilitation
Ana Rita Amaro1; Marta Ramalhinho2; Natalina Alegria3; Sandra Miguel4; João Gorjão Clara5
O envelhecimento provoca diversas alterações fisiológicas que contribuem para a diminuição da capacidade funcional e da capacidade
para a marcha. A avaliação da marcha e do equilíbrio ao longo das diversas fases do processo de envelhecimento é extremamente importante, pois permite a deteção precoce dessas alterações possibilitando a adoção de estratégias adequadas para a sua manutenção
ou para a reabilitação. Os instrumentos utilizados na Avaliação Geriátrica Global da marcha são a Classificação Funcional da Marcha de
Holden (1986), a Escala de Tinetti (1988) que também avalia o equilíbrio e o Timed Up and Go que avalia a mobilidade funcional.
O exercício físico é determinante para um envelhecimento ativo e saudável e contribui para a manutenção da capacidade para a marcha
e para as atividades de vida diária. Mesmo os idosos sedentários poderão iniciar a prática de exercício físico adequado à sua condição
física, com benefícios para a sua saúde a vários níveis (físico, psíquico, metabólico, etc.). Em situações particulares deverá ser traçado um
plano de reabilitação individualizado que compreenda as dimensões: Treino de Equilíbrio, Treino de Força, Treino Sensório-Motor, Treino
de Atividade e Treino de Endurance.
Palavras-chave: Envelhecimento, Avaliação Marcha, Exercício Físico, Reabilitação da Marcha.
Abstract
The aging process implies a number of physiological changes that lead to the decrease in functional ability and mobility impairment. A thorough examination of both gait pattern and balance prove to be very important in order to find the impairment levels and begin an early adoption
of rehabilitation strategies. In the Comprehensive Geriatric Assessment we use the Holden’s Functional Ambulation Classification Test (1986), the
Tinetti Scale (1998) that also focuses the balance and the Timed Up and Go Test directed towards the functional mobility.
Physical activity and exercise programs are determinant to a healthy aging process as they help keeping good levels of gait capacity as well as
prevent restrictions in activities of daily living. It is well established that all old adults even those with a sedentary life-style can start a physical
exercise program with plenty of benefits, either metabolic, physiological, psychological, etc. In very specific conditions the physiotherapist should
draw an individualized program that comprehends all the important dimensions of training: Balance, Strength, Sensitive and Motor, Activity
and Endurance.
Key-words: Aging, Gait Evaluation, Exercise, Gait Rehabilitation.
Fisioterapeuta, Mestre em Saúde e Envelhecimento, MFR II CHLN – HPV, colaboradora da consulta de Geriatria da Unidade Universitária de Geriatria
Fisioterapeuta MFR II CHLN – HPV, colaboradora da consulta de Geriatria da Unidade Universitária de Geriatria
Fisioterapeuta MFR II CHLN – HPV, colaboradora da consulta de Geriatria da Unidade Universitária de Geriatria
4
Médica, Coordenadora do Serviço de MFR II CHLN – HPV
5
Professor da FML, Coordenador da consulta de Geriatria da Unidade Universitária de Geriatria
1
2
3
44
Reabilitação da Marcha no Idoso
ıı Introdução
Marcha
O Envelhecimento traduz um “processo dinâmico e progressivo
onde há modificações tanto morfológicas como funcionais, bioquímicas e psicológicas que determinam a perda progressiva da
capacidade de adaptação do indivíduo ao meio ambiente, e ocasionam maior vulnerabilidade e maior incidência de processos
patológicos que terminam por levá-lo à morte”.1
O homo sapiens é o género de primata antropoide que deu origem à raça humana, sábio, provido de força evolutiva, de capacidade de raciocínio e de aprendizagem, e que se distingue pela
marcha bípede.
A locomoção bípede ou marcha é uma tarefa funcional que envolve interações complexas e coordenação entre o sistema nervoso central, o sistema nervoso periférico e todo o sistema musculoesquelético, envolvendo muitas das articulações do corpo,
especialmente as dos membros inferiores.2
Este artigo pretende rever as alterações mais frequentes da marcha no idoso, a sua avaliação dentro do protocolo de Avaliação
Geriátrica Global e as guidelines para a reabilitação.
Fase de Apoio
A marcha normal é uma sucessão de desequilíbrios controlados
pelo corpo que resultam numa progressão cujo objetivo é deslocar-se de um ponto para o outro em segurança e com o menor
dispêndio de energia.3
A realização da marcha depende da geração de comando pelo
sistema nervoso central, da informação sensorial periférica e do
controlo postural – equilíbrio.
Ciclo de marcha
Conjunto de eventos que sucedem desde o contacto do pé de
um dos membros inferiores com o solo até ao contacto seguinte
do mesmo pé com o solo.
A fase de apoio corresponde a cerca de 60% do ciclo de marcha,
iniciando-se com o contacto do calcâneo com o solo, passando
pelo apoio plantar total, seguida pela elevação do calcâneo do
solo e termina com a impulsão dos dedos (Figura 1).
A fase oscilante diz respeito aos restantes 40% do ciclo de marcha,
iniciando-se com a oscilação inicial, correspondendo a uma fase
de aceleração, passando pela oscilação média, terminando com a
desaceleração – oscilação terminal (Figura 1).
Fase Oscilante
Figura 1 - Fases do ciclo de marcha.
Durante o ciclo de marcha é importante considerar também o
comprimento do passo, o comprimento da passada, a largura do
passo, a cadência da marcha e a velocidade da marcha (Figura 2).
Alterações da marcha decorrentes
do envelhecimento
O controlo postural envolve a manutenção da posição do corpo
no espaço, com o objetivo duplo da estabilidade e orientação,
sendo que esta última é definida como a capacidade de manter
uma relação adequada entre os vários segmentos do corpo, bem
como entre o corpo e o meio envolvente, para a realização de
uma determinada tarefa. Este facto, só pode ser conseguido através de uma interação eficaz entre os Sistemas Percetivos – informações somatossensitivas e sensoriais – e os Sistemas de Ação
– responsáveis pela produção de força que controla os sistemas
de posicionamento do corpo (Esquema 1).
Figura 2 - Ciclo de marcha.
45
Espaço Técnico
Ao nível do osso observa-se uma diminuição do colagénio, uma
diminuição da atividade dos osteoblastos relativamente aos osteoclastos, o que conduz a uma osteopenia e poderá levar a atrofia do tecido ósseo ou a osteoporose. Os ossos tornam-se mais frágeis, porosos e quebradiços, exceto os do crânio, que ficam mais
espessos. A cartilagem perde a capacidade de adaptação ao stress
repetido, o que pode dever-se às alterações do osso subjacente e
à diminuição da produção de mucopolissacáridos e de condroitina sulfato, o que provoca perda de água, calcificação e fragmentação. As articulações podem sofrer diminuição do aporte circulatório, alterações degenerativas e espessamento do líquido sinovial.7
Esquema 1 - Componentes do controlo postural.
Com o envelhecimento e a senescência celular associada verifica-se um conjunto de alterações nos diferentes sistemas sensoriais.
No que toca ao movimento ocular, este passa a ser produzido
pelo movimento da cabeça. Com a diminuição do controlo da
cabeça, há uma diminuição do controlo visual, da qualidade dos
inputs vestibulares e diminuição do reflexo oculovestibular. Para
além disto, a patologia degenerativa da cervical leva a uma disfunção dos mecanorrecetores das articulações intervertebrais, o
que conduz a uma diminuição da sensibilidade postural estática
bem como dos movimentos da cabeça e pescoço, provocando
distúrbios no controlo postural.
De acordo com Anderson e Palmore (1974)4 entre os 60 e os 80
anos de idade verifica-se um rápido declínio da acuidade visual
e perceção em profundidade. Este facto traduz uma diminuição
da acomodação visual e da capacidade de perseguir objetos bem
como da adaptação ao escuro designada por diminuição da sensibilidade do contraste visual. Muitas vezes estas alterações “normais” vêm acompanhadas por alterações patológicas como sejam
o glaucoma, as cataratas e a degeneração macular.
Também o sistema vestibular sofre um envelhecimento. A perda
das células ciliadas pode ser de 40% aos 70 anos.5 Os deficits do
sistema vestibular associados ao envelhecimento levam a que
as respostas de ajustes posturais, quando existe um desequilíbrio, sejam reduzidas, mais tardias e consequentemente menos
eficientes.
A diminuição do reflexo oculovestibular em idosos, condiciona
uma diminuição da estabilidade do olhar promovendo uma desfocagem no campo visual durante os movimentos da cabeça.6
Também as alterações do sistema musculoesquelético são muito
evidentes. Por um lado, o músculo estriado sofre um processo de
fibrose das suas fibras e consequente atrofia, o que leva a uma diminuição da massa muscular e à perda de força muscular, ou seja,
verifica-se uma perda de capacidade contrátil com consequente
diminuição da eficiência energética do músculo.7
46
Analisando a marcha mais pormenorizadamente, com o envelhecimento ocorre uma diminuição da capacidade de geração e de
absorção de força das articulações, uma diminuição das amplitudes articulares, assim como da força muscular8, contribuindo para
deterioração do controlo motor e para a diminuição da mobilidade do tronco9,10, determinando uma diminuição da seletividade
de movimento ao nível das extremidades. Estas alterações são
acompanhadas de adaptações compensatórias do sistema neuromuscular com o objetivo de manter a marcha funcional.3
Verifica-se então um aumento da fase de duplo apoio, uma diminuição do apoio unipodal, uma diminuição da fase oscilante e um
alargamento da base de sustentação (Esquema 2).8,11
Esquema 2 - Comparação entre as fases do ciclo de marcha
do adulto jovem e do idoso.
Por outro lado, verifica-se uma diminuição da velocidade da marcha, do comprimento do passo e da passada e um aumento da
cadência (Figura 3).11,12,13
Desta forma, as alterações fisiológicas decorrentes do envelhecimento contribuem para a diminuição da capacidade de desempenho das atividades de vida diária (AVD), aumentando o risco de
queda, o dispêndio energético necessário para a sua realização, o
que se repercute na participação em atividades na comunidade e
mesmo na sobrevida.9,10,12,13
Quando existe um défice multissensorial, é difícil recorrer a mecanismos de compensação, devido a alterações/défices em todos os
sistemas sensoriais importantes para o controlo postural.
Avaliação da marcha
É importante que o protocolo de avaliação da marcha seja capaz de abranger a diversidade de parâmetros em que esta pode
variar.9,11
Na AGG utilizamos, para avaliar a marcha, a classificação funcional
da marcha de Holden (1986) que apresentamos no quadro 1.
Figura 3 - Comparação entre o ciclo de marcha do adulto jovem e do idoso.
Marcha ineficaz
Marcha dependente
(grande ajuda)
Marcha dependente
(ajuda mínima)
Marcha dependente
(supervisão)
Marcha independente
(superfícies planas)
Marcha independente
O idoso não pode caminhar ou caminha entre barras paralelas, ou requer ajuda
física ou supervisão de mais de uma pessoa para caminhar de forma segura.
Necessita de grande ajuda de uma pessoa para caminhar em plano sem cair. As
ajudas são constantes, contínuas e necessárias para suportar o peso do corpo ou
para manter o equilíbrio ou a coordenação.
O idoso requer ajuda de uma pessoa para não cair na marcha em plano. As ajudas
consistem em toques suaves, contínuos ou intermitentes para o ajudar a manter o
equilíbrio e a coordenação.
O idoso pode caminhar de forma independente em superfícies planas sem ajuda,
mas por segurança necessita de supervisão de uma pessoa.
O idoso pode caminhar de forma independente em superfícies planas sem ajuda,
mas requer supervisão ou ajuda física para ultrapassar qualquer dos seguintes
obstáculos: escadas, superfícies inclinadas ou percursos não planos.
O idoso pode caminhar de forma independente em terrenos planos, não planos,
superfícies inclinadas ou escadas.
0
1
2
3
4
5
Quadro 1 - Classificação funcional da marcha.
Por outro lado, aplicamos a escala de Tinetti (1988) para avaliar o equilíbrio e a marcha (Quadro 2).
Avaliação do equilíbrio – 16 pontos
Avaliação marcha – 12 pontos
• Sentar-se
• Início da marcha
• Equilíbrio sentado
• Passos (comprimento e altura)
• Tentativa de levantar-se
• Simetria do passo
• Levantar-se
• Continuidade dos passos
• Equilíbrio após levantar-se
• Lineariedade do trajeto
• Equilíbrio na posição de pé
• Alinhamento do tronco
• Reações de equilíbrio
• Postura na marcha
• Equilíbrio de olhos fechados
• Rodar 360º
Total – 28 pontos
<19 Elevado risco de queda; 19-24 risco moderado de queda; >24 baixo risco de queda
Quadro 2 - Componentes da Escala de Tinetti.
47
Espaço Técnico
Para complementar a nossa avaliação utilizamos ainda o Timed up
and Go Test (TUG) que mede a mobilidade básica/habilidade para
a realização das manobras funcionais. Consideramos ser uma ferramenta mais sensível, tendo sido escolhida após concluirmos
que em determinados utentes com aparente risco elevado de
queda não tinham scores compatíveis com tal avaliação. Consiste em cronometrar o tempo que um indivíduo leva desde que
se levanta de uma cadeira com 46cm altura do assento e 65cm
de braço até que ande 3 metros, e volte à cadeira para se sentar
novamente. Os participantes que levam menos de 10 segundos
para completar o teste são considerados normais, os que levam
menos de 20 segundos têm boa mobilidade e podem sair sozinhos sem auxiliares de marcha e os que levam menos 30 segundos não podem sair sozinhos e requerem auxiliares de marcha.
Os indivíduos que demorem 30 segundos ou mais a cumprirem
as tarefas consideram-se dependentes, e com elevado risco de
queda.14,15,16
a aumentar a sua atividade física e consequentemente contribui
para a melhoria da capacidade funcional. Os resultados deste estudo demonstraram que o exercício físico é uma estratégia efetiva
para reduzir os sintomas de síndrome geriátrica, e o aumento da
capacidade na marcha pode contribuir para reduzir esses mesmos sintomas presentes nesta população.
Manutenção da marcha
vs. exercício físico
No desenho de um programa de exercícios deste tipo, as estratégias gerais passam pelo ensino e progressão nas diferentes vertentes, sendo que esta última é estabelecida mediante as variáveis
duração, intensidade e frequência. Segue abaixo um esquema
dos fatores que podem ser considerados na execução de um programa de reabilitação da marcha.
Existem diversos fatores que influenciam as alterações degenerativas musculoesqueléticas do envelhecimento, tais como: a atividade física, a alimentação, as alterações vasculares, as alterações
neurológicas e as alterações hormonais.17,18
A prática regular de atividade física é essencial para um envelhecimento saudável. Os adultos com 65 ou mais anos obtêm benefícios da prática regular de atividade física e estes benefícios
mantêm-se ao longo das suas vidas. Promover a atividade física
nesta faixa etária é especialmente importante porque esta população tende a ser a menos ativa fisicamente de entre todos os grupos etários e também revelando-se igualmente um grupo muito
heterogéneo devido às doenças crónicas e à sua severidade.17
Os adultos com 65 ou mais anos devem fazer pelo menos 150
minutos por semana de atividade física de moderada intensidade ou 75 minutos de intensidade vigorosa. A prática de atividade
física pelo menos 3 dias por semana reduz o risco de doença e
de fadiga excessiva17, tendo demonstrado também um aumento
da esperança de vida, contribuindo para a restauração da capacidade funcional em adultos com 65 ou mais anos previamente
sedentários.18
A prática regular de atividade física, na idade avançada, reduz a
morbilidade e a mortalidade, adia a doença e prolonga a independência. Por outro lado, preserva a massa muscular, previne a
sarcopenia e desacelera o processo de redução da taxa metabólica própria do envelhecimento. Há também evidência de que a
atividade física aumenta a resistência cardiovascular, reduz o risco
de diabetes e de alguns tipos de cancro, ajuda na prevenção de
quedas e na manutenção da massa óssea.19
Kim et al. (2007)20, realizaram um programa de exercícios multidimensionais, no qual o grupo de intervenção apresentou uma diminuição significativa dos sintomas de síndrome geriátrica comparativamente ao grupo de controlo (p<0,001). Dos sujeitos que
apresentaram melhoria dos mesmos, a maior parte aumentou a
sua velocidade máxima de marcha. Este facto leva os indivíduos
48
Reabilitação da marcha
De uma forma geral, um programa de reabilitação da marcha
deve ser multimodal, isto é, visar as seguintes dimensões: Treino de Equilíbrio, Treino de Força, Treino Sensório-Motor, Treino
de Atividade e Treino de Endurance. Efetivamente, a intervenção
multimodal provou, em cinco estudos randomizados e controlados (RCT’s), estar diretamente relacionada com uma melhoria no
equilíbrio em 20%. Noutros dois RCT’s um programa multimodal
de home based exercises provou diminuir até 35% a incidência de
quedas.21
Numerosos estudos têm demonstrado que, com estímulos adequados de força, idosos de ambos os sexos apresentam ganhos
na força muscular semelhantes, ou até relativamente superiores,
àqueles encontrados nos jovens22, os quais se traduzem na reversão de fenómenos como a sarcopenia, hipertensão arterial, aumento da resistência à insulina, tal como em indivíduos jovens.
Deve-se preferencialmente trabalhar na faixa aproximada de 5060% da FCM (frequência cardíaca máxima de acordo com a fórmula de Karvonen), e da faixa de 12-13 na Escala de Borg (perceção de esforço subjetivo)18. Em geral, podem alcançar-se maiores
ganhos com um programa de treino de resistência com duração
de 45 minutos, praticado 3 vezes por semana23. Os exercícios devem visar os principais grupos musculares e ser preferencialmente
do tipo isotónicos. Deve-se atentar à respiração do utente, não
permitindo apneias, e neste sentido o Teste da Conversa poderá
ser uma ferramenta útil. Por outro lado, os momentos de descanso
no fim de cada série (1 a 4 minutos controlados pela escala de
Borg), devem ser tão importantes como a realização do exercício
em si, uma vez que caso se atinja a exaustão, surgem fases isométricas que não possuem efeitos nocivos para pessoas saudáveis,
mas induzem sobrecargas que devem ser evitadas em situações
de risco. Não deverão ser esquecidos os alongamentos finais para
a manutenção dos comprimentos musculares.23,24
Tem-se observado um crescendo de trabalhos desenvolvidos no
âmbito do potencial de treino de idosos, nomeadamente na vertente de Endurance. Que os idosos são treináveis já é ponto assente24. O cerne agora é perceber o impacto dos diferentes tipos
de treino. Três RCT’s, cuja metodologia consistia num programa
de exercícios na vertente endurance, resultou num aumento da
função até 15% após 8-12 semanas de prática, em sujeitos com
uma média de idades de 70 anos. Outros autores referem que o
ııREFERÊNCIAS
aumento da capacidade aeróbia na população geriátrica encontra-se associado a uma diminuição da oscilação e da instabilidade na marcha, resultando numa melhoria do equilíbrio em 20%,
numa população com uma média de idades de 70 anos.25,26,27
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Quadro 3 - Componentes do treino de idosos.
ıı Conclusão
O envelhecimento reveste-se de diversas alterações que podem
contribuir para a perda de capacidade para a marcha e consequentemente para a realização de tarefas funcionais. Efetivamente, a avaliação da marcha durante esta fase é fundamental para a
deteção precoce das alterações que contribuem para as referidas
perdas permitindo consequentemente traçar planos de intervenção que visem a sua minimização.
A prática de exercício físico é uma ferramenta muito útil para a
manutenção da capacidade para a marcha, permitindo também
a recuperação após um evento adverso e o controlo de diversas
doenças crónicas. O Treino de Equilíbrio, Treino de Força, Treino
Sensório-Motor, Treino de Atividade e Treino de Endurance constituem a base de qualquer programa de treino, reforçando o
princípio de que não só os idosos são treináveis como os ganhos
obtidos no treino com idosos são tão grandes ou superiores aqueles obtidos em populações mais jovens, incluindo a mudança no
perfil lipídico e na vascularização cerebral. Mais uma vez, a avaliação individual e o aconselhamento são fulcrais no desenho do
programa adequado para cada indivíduo.
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GERIATRIA
UNIDADE UNIVERSITÁRIA
DE GERIATRIA CHLN/FMUL/IMM
Entrevista com o Professor Gorjão Clara, Coordenador
da Unidade Universitária de Geriatria
Publicada na Newsletter da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa,
edição nº 24 | Novembro/Dezembro 2011.
«As crianças... devem ser ensinadas a respeitar os idosos. A saber que foram os idosos quem lhes permitiu estarem ali, quem ajudou que os pais os criassem, são a referência da cultura da família. Não devem ser esquecidos, não devem ser humilhados,
não devem ser maltratados, não devem ser objeto de violência. Talvez começar a
ensinar de novo isto às nossas crianças seja o primeiro passo.»
A Equipa Editorial da Newsletter foi entrevistar o Coordenador da recém-criada Unidade Universitária de Geriatria. Numa entrevista informal falou-nos da Ciência Geriátrica do ponto de vista Académico, Assistencial e Social.
Newsletter: Sabendo nós que a população portuguesa está a envelhecer, como de um modo geral a europeia, seguindo uma tendência contrária à de outros continentes, isso quererá dizer que
vão ser precisos mais especialistas para fazer face às necessidades
de uma população envelhecida, nomeadamente ao nível da Geriatria? Quer comentar esta situação?
Professor Gorjão Clara: O envelhecimento da população mundial, nos países civilizados, veio modificar o panorama da assistência médica. Não é só um problema social (os encargos com as novas reformas, a menor produtividade dessa população, etc.), mas
é também um problema muito particular na assistência médica.
As patologias, as doenças prevalentes nos indivíduos idosos, são
diferentes das patologias prevalentes nos indivíduos jovens. As
manifestações das doenças são diferentes num e noutro grupo.
As abordagens terapêuticas são diferentes. Os exames complementares de diagnóstico e as opções de encaminhamento desses
doentes estão condicionados pela situação que cada idoso apresenta. Não há muitos anos, quando eu era assistente graduado de
cardiologia, aqui no HSM, trabalhava na Unidade de Cuidados Intensivos que tem hoje o nome do seu fundador, Arsénio Cordeiro.
Um dos constrangimentos que eu tinha era não receber doentes
que tivessem mais de 65-70 anos, porque se considerava que a
unidade era dirigida a grupos etários mais jovens, em que valia a
pena investir porque a esperança de vida era grande. Esses constrangimentos, que se foram esbatendo com o envelhecimento da
população, condicionam as opções de internamento e posterior
alta hospitalar, o tipo de exames que é preciso realizar, se devemos ou não recorrer ao topo da investigação, ao topo da terapêutica, quando se trata de um indivíduo idoso. Houve, portanto,
um conjunto de situações muito práticas e também éticas que
se modificaram e resultaram do envelhecimento da população.
E é preciso preparar os novos médicos para estas realidades. E,
por isso, a Faculdade de Medicina de Lisboa em boa hora entendeu que os médicos não deviam acabar o curso de medicina sem
terem contacto com a realidade do envelhecimento, sem terem
contacto com a Gerontologia e a Geriatria, aliás cumprindo as
determinações da Organização Mundial de Saúde que há uns
anos vem dizendo isto mesmo. A própria OMS teve o cuidado de
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Geriatria
publicar aquilo que ela entende ser fundamental, nesta área, para
o conhecimento de qualquer aluno de medicina, antes de se tornar médico. Digamos que se trata de formação pré-graduada em
Geriatria. Portanto, a minha resposta é, obviamente, que é preciso
que os novos médicos estejam preparados para atender o idoso.
E isso implica que haja quem os ensine, que haja quem os forme,
daí a necessidade de haver Geriatras, de haver Geriatria. Os médicos não têm que ser, todos eles, Geriatras, mas têm que saber
cuidar dos idosos. Por isso tem que haver formadores Geriatras.
Newsletter: A Consulta de Geriatria foi criada muito recentemente,
em Março deste ano. Qual a particularidade desta consulta?
Professor Gorjão Clara: Para ser preciso, a Consulta de Geriatria começou no dia 3 de março. Para mim, é uma data histórica,
porque representa o esforço de muitos anos, em que foi preciso
mobilizar muitas pessoas, escrever muitas coisas, falar com muita
gente, alertando para a necessidade de que Portugal se equipare
aos outros países da Europa. Nós estávamos e, em certa medida
ainda estamos, na cauda da Europa, em termos de Geriatria, porque só sete países europeus não têm Geriatria, apenas em sete
países não existem Consultas de Geriatria organizadas de acordo
com os moldes internacionais em que montámos a nossa consulta. A nossa consulta tem a particularidade de, como todas as
Consultas de Geriatria do mundo, ser uma consulta multidisciplinar. O idoso não é visto apenas em função da sua patologia
de órgão ou sistema. Por exemplo, quando uma pessoa vai ao
oftalmologista, este avalia a sua capacidade de visão, a eventual
patologia ocular, verifica o que se passa com o sistema da visão.
Todo o doente idoso, seja qual for o sintoma dominante ou queixa
que apresenta, tem que ser visto na sua globalidade, sob todos
os ângulos. Isso significa que tem que ser visto sob o ponto de
vista físico, sob o ponto de vista psicológico, incluindo o emocional e o intelectual, sob o ponto de vista social, sob o ponto de
vista da autonomia motora, sob o ponto de vista nutricional. A
equipa da consulta faz a sua avaliação nutricional, para saber se
o doente está ou não bem nutrido, se eventualmente tem excesso de peso, se faz uma alimentação correta. Faz avaliação do seu
estado emocional, se está deprimido, como sabem a depressão
é muito frequente no idoso, e tem terapêutica e deve ser tratada
sob o ponto de vista cognitivo, avalia a inteligência, a atenção,
a concentração, a memória, o raciocínio. A fisioterapeuta avalia a
autonomia motora e o equilíbrio. Como sabem, um dos grandes
perigos desta população são as quedas, todos os anos em todo o
mundo ocorrem milhares de acidentes por quedas, quer na rua
quer em casa, e isso tem que ver com a capacidade de autonomia
motora, velocidade na marcha, autonomia na marcha, equilíbrio;
isso é avaliado na nossa consulta. Fazemos também uma avaliação social. Naturalmente que ver o doente, diagnosticar as suas
doenças, escolher a terapêutica apropriada e depois ele não ter
dinheiro, não ter condições em casa, quer para comprar fármacos,
quer para viver em condições mínimas de salubridade que o ponham ao abrigo de riscos, como por exemplo a chuva, o vento, o
frio, falta de cuidados de higiene, uma iluminação deficiente, etc.
A nossa consulta tem mais uma particularidade. Uma das minhas
preocupações prende-se com a inapropriação da medicação. É
preocupante saber que um estudo realizado na população de
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Lisboa revela que 38% dos idosos que compram medicamentos
nas farmácias, compra pelo menos um que não deveria tomar
porque lhes faz mal. Quer dizer que está contraindicado. Contraindicação absoluta ou relativa, mas que está contraindicado. Isso
alertou-me para o facto de que na minha consulta eu tenho que
ter sempre um parecer e o aviso do farmacêutico. E, na consulta,
está sempre sentada uma farmacêutica que colabora comigo na
opção terapêutica, na escolha do fármaco e que me avisa para
as interações, para as contraindicações, para que eu não corra o
risco de fazer uma terapêutica inapropriada. Em síntese, na nossa
Consulta de Geriatria aplicamos o modelo da Avaliação Geriátrica
Global (Comprehensive Geriatric Assessment). Esta é a Consulta de
Geriatria e como ela funciona.
Newsletter: Em que consiste a Unidade Universitária de Geriatria?
Professor Gorjão Clara: Quis organizar a Unidade Universitária de Geriatria numa unidade que fizesse parcerias com outras
entidades que em Portugal e no estrangeiro se dedicassem à investigação, ao ensino e à assistência ao idoso. Fiz parcerias com
o Centro Equestre João Cardiga; poderá parecer motivo de riso
ou pelo menos de sorriso, porquê uma parceria com um centro
equestre? Nós, estamos a desenvolver nesse centro um plano de
hipoterapia nos idosos. À semelhança do que se faz nas crianças
com deficiência, nós, nos idosos sem deficiência, queremos verificar em que medida é que a hipoterapia (andar a cavalo sob
vigilância e com acompanhamento), revela melhoria ou não, nalguns parâmetros que nós avaliamos antes e depois, sob o ponto
de vista cognitivo, sob o ponto de vista emocional, sob o ponto
de vista físico, da marcha e do equilíbrio e sob o ponto de vista do
bem-estar. Esta foi uma das parcerias que fizemos. Fizemos parcerias com a Associação Portuguesa de Psicogerontologia (APP) e
com um conjunto de psicólogas que trabalham na APP, para estudar vários problemas a nível da população nacional que não estão
estudados, como, por exemplo, falei há pouco na depressão, que
é muito frequente no idoso. Nós não sabemos quais são os números da depressão na população portuguesa idosa, sabemos os da
população não idosa, há um trabalho do Prof. Caldas de Almeida sobre isso, sabemos os da população idosa noutros países do
mundo e da Europa, mas não em Portugal, e era uma das coisas
que gostaríamos de investigar. Assim como a qualidade de vida
do idoso, que também não está investigada. Estamos a estabelecer parcerias também com a Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa, no sentido de investigar a já citada inapropriação
da medicação e o comportamento do idoso em relação à doença.
Procuramos parceria com o Instituto de Envelhecimento da Gulbenkian, tive 2 ou 3 reuniões com o Prof. Villaverde Cabral, com o
Instituto Nacional de Cardiologia Preventiva, com o Prof. Paulo Vitória e a Dra. Joana de Ávila, para estudarmos o tabagismo e a avaliação nutricional. Tudo isto são situações dinâmicas que se vão
concretizando aos poucos. Criámos a Consulta de Geriatria e a Assistência Domiciliária ao Idoso. Complementamos a consulta com
uma equipa móvel que vai visitar os idosos que têm determinadas
particularidades, que precisam ser visitados, por enfermeiras, pela
assistente social, eventualmente pelo médico. Neste momento, a
equipa da Consulta de Geriatria é constituída por voluntários, portanto a nossa consulta não tem ninguém que obrigatoriamente
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tenha de estar lá. Os que nela colaboram fazem-no por gosto em
aprender a otimizar a assistência ao doente idoso e participam na
consulta porque querem. O único médico que o faz por obrigação
sou eu, o resto são voluntários. Quando tivermos uma unidade de
internamento de Geriatria, com um quadro médico e de enfermagem próprio, poderemos rendibilizar a Consulta e a equipa da visita domiciliária poderá ter sempre um médico, como acontece, por
exemplo, aqui ao lado em Espanha, em que a equipa domiciliária
tem Enfermeiros, tem Assistente Social, e sempre um Geriatra. Há
muitos doentes idosos que vêm ao hospital passado um curto espaço de tempo após a alta, porque em casa deixaram de cumprir
o que lhes foi aconselhado ou porque não perceberam as normas
de como deviam comportar-se em casa, ou porque a doença se
agravou. Portanto, esses reinternamentos podem ser reduzidos se
a equipa domiciliária fizer o levantamento precoce de uma determinada situação evitando que o doente seja de novo reinternado,
ajudando-o a viver o melhor possível com as suas comorbilidades.
Newsletter: De que forma é que esta unidade poderá ter intervenção na assistência ao idoso?
Professor Gorjão Clara: Creio ter respondido parcialmente na
resposta anterior. Fundamentalmente otimizando a assistência ao
idoso através da consulta, do apoio domiciliário, evitando reinternamentos precoces, otimizando a assistência no internamento,
reduzindo custos, reduzindo a demora média, conseguindo menor mortalidade, menor deterioração cognitiva, menor perda de
autonomia motora, aumentando o número de idosos que regressam a casa, como muitos estudos internacionais demonstraram.
Ensinando a prática da Geriatria aos alunos da nossa Faculdade e
aos alunos das Escolas de Enfermagem que o desejarem.
Newsletter: Nesse sentido, eu perguntava também, quais são os
constrangimentos atuais?
Professor Gorjão Clara: Como referi, não tenho equipa médica,
senão de voluntários, e eu preciso ter, como em muitos países em
todo o Mundo (e por isso é que eu digo que ainda não estamos
bem a par dos outros), um espaço de internamento privilegiado
para doentes idosos. É necessário criar uma Unidade de Geriatria
com camas de internamento. Quero dizer-vos que isso existe, por
exemplo em Espanha há 27 anos. No Hospital de San Carlos em
Madrid, há 2 anos, foram comemorados os 25 anos de existência
da Unidade de Geriatria; há 20 e muitos anos também existe, no
Hospital Ramon Cajal, uma unidade semelhante, e muitos hospitais em Madrid e fora de Madrid têm unidades de internamento de Geriatria. Em todo o Mundo, para não falar só da Europa,
no Brasil existem hospitais e Unidades de Geriatria, na América
existem hospitais e Unidades de Geriatria, em cerca de 60 países
existem unidades de internamento de Geriatria. Entendo que é
importante definir qual é o doente que deve ser assistido pelo Geriatra. Uma vez, num Congresso de Medicina Interna, foi-me perguntado, “se tendo a população dos doentes atualmente internados nos serviços de medicina a idade média de 76 anos, não eram
por esse motivo, esses Serviços de Medicina, verdadeiros Serviços
de Geriatria”. A resposta é não. Não é a idade que define qual o
doente que deve ser preferencialmente internado numa Unidade
de Geriatria. Passo a explicar, quando se começaram a organizar
as especialidades médicas, uma das primeiras foi a especialidade
de pediatria. Foi definido que eram da pediatria as crianças com
idade até aos 10 anos (posteriormente alargada aos 18 anos). Nesses tempos, em que a idade média dos doentes internados nos
hospitais rondava os 50 anos, e em que a esperança de vida era de
50-55 anos, definiu-se que eram doentes da Geriatria (criada por
Marjory Warren em 1948 no reino Unido), os doentes com idade
igual ou superior a 65 anos. Hoje, a idade não define os doentes
que devem ser assistidos pelos Geriatras. Na verdade são idosos e
muito idosos a maioria dos doentes geriátricos, mas nem todos
os idosos o são. Vou dar um exemplo: se eu tiver 80 anos e uma
pneumonia, não sou um doente para a Unidade de Geriatria, tenho uma patologia única, não tenho nenhuma doença crónica,
não tomo nenhum tipo de medicação, não tenho nenhum compromisso orgânico, além da situação aguda que é a pneumonia.
Eu não sou um doente para a Geriatria. Mas suponhamos que eu
tenho doença coronária, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial, gastrite hemorrágica, osteoartrite, diabetes, insuficiência renal
crónica, delirium e pneumonia, nestas circunstâncias eu posso ser
internado numa Unidade de Geriatria. Quem é que define então
qual é o doente que deve ir para a Unidade de Geriatria ou para o
serviço de Medicina convencional? Quem o define é o bom senso, é a troca de informação entre o Internista e o Geriatra, é do
encontro entre os dois, que se conclui das vantagens e desvantagens do doente ficar no serviço de Medicina ou numa Unidade
de Geriatria. Com algum treino não é muito difícil perceber quais
são os doentes que devem ser direcionados para uma ou outra
área do internamento. É assim que se faz em todo o mundo, a baliza etária acabou, já não define qual é o doente geriátrico. O problema da Geriatria em Portugal não é só nosso. Um dos últimos
países da Europa em que Geriatria se implementou, e já há mais
de 10 anos, foi em França. Aqui o problema era idêntico. Havia
uma grande resistência por parte dos Internistas e dos médicos de
Clínica Geral em reconhecer a Geriatria. Num Editorial, no British
Medical Journal, sobre esta realidade, referia-se que estes médicos
franceses tinham receio de perder os doentes idosos a favor dos
geriatras. No entanto, isto não se verificou, foi um falso problema. A Medicina Interna tem uma importância imensa, um papel
importantíssimo. A Geriatria não substitui a Medicina Interna, ela
complementa-a, otimiza a assistência ao idoso. A ideia é otimizar
a assistência ao doente idoso, não substituir o Internista ou o Clínico Geral. A Geriatria pode ser comparada nalguns aspetos, à Pediatria. Eu consigo, enquanto internista, diagnosticar e tratar uma
pneumonia numa criança, mas tenho plena consciência que nalgumas situações de grande complexidade, o pediatra otimizará
essa assistência, pois se preparou durante anos para o fazer. Hoje
em dia, em França, existe a Unidade de Geriatria melhor apetrechada da Europa, no Hôpital Georges Pompidou, dirigida por Olivier
Saint Jean. Conheci-o através da European Academy for Medicine of
Ageing de que somos membros. Pedi-lhe, há pouco tempo, para
receber uma das minhas voluntárias, a Dra. Lia Marques, para que
ela possa ir estagiar nessa Unidade durante 3 meses, e possa trazer
informação e vir integrar, posteriormente, a Unidade de Geriatria
aqui em Portugal.
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Geriatria
Newsletter: Sabemos que um projeto da Unidade Universitária de
Geriatria ganhou um prémio no concurso «Um Hospital do Futuro», em que consistiu esse projeto?
Professor Gorjão Clara: O Projeto tem a ver com quase tudo
aquilo que eu disse; nesse projeto eu escrevi quais eram os objetivos da Unidade de Geriatria, fazer parcerias com outras entidades
que se interessam pela investigação, pelo ensino, pela assistência;
otimizar a assistência em consulta apropriada, promover a visita
domiciliária; escrevi da necessidade de reformular a formação dos
médicos, não deixando que nenhum médico em nenhuma escola
universitária médica de Portugal acabe o curso sem ter formação
nesta área. Escrevi que era preciso modificar os nossos hospitais e
lembrar que os novos hospitais não estão adaptados à realidade
do envelhecimento da população que assiste. Os novos hospitais
não devem receber doentes com autonomia motora e lúcidos e
depois dar-lhes alta em cadeira de rodas ou em maca, e alguns
deles em delirium. A atrofia muscular que acontece no acamamento por 8 dias, muitas vezes mais, condiciona perda da autonomia motora. As condições ambientais especiais que o doente
idoso encontra no hospital, muito diferentes das que tinha em
casa, condicionam desorganização temporal, espacial, cognitiva,
aguda, que tem riscos. Ela própria causa de morbilidade e de mortalidade. Os encargos acrescidos na recuperação destes doentes
e o sofrimento para eles e familiares deveriam ser prevenidos
com a reestruturação dos hospitais. Isto também lá está escrito e,
por outro lado, justificando com os argumentos que eu disse há
pouco, defendo que a Geriatria deve desenvolver-se quer através
de consultas especializadas quer através da criação, em todos os
hospitais, de unidades específicas para os doentes com muitas
patologias, muito complexos, de abordagem terapêutica difícil,
os doentes geriátricos. Escrevi que isto tem de ser implementado, porque foi demonstrado que essas unidades não só tinham
fundamento científico, como também eficácia indiscutível sob o
ponto de vista económico e sob o ponto de vista de resultados,
e é também por isso que assim se faz em toda a parte, com raras
exceções, onde nós ainda estamos incluídos. É menor a mortalidade dos doentes internados nas Unidades de Geriatria do que
nas unidades convencionais, o tempo de internamento é menor,
os gastos com a saúde, quer durante o internamento quer depois,
são menores. Sob o ponto de vista económico, quando tanto nos
preocupamos hoje, e muito justificadamente, com a economia na
saúde, criar Unidades de Geriatria é uma maneira de rendibilizar
os serviços e tornar a assistência aos doentes idosos menos cara.
Escrevi da utilidade das Unidades de Geriatria na formação e na
investigação universitárias, no apoio à criação da rede geriátrica
nacional que urge organizar. Foi, em síntese, o projeto que ganhou o prémio que referiu.
Newsletter: Como vê a investigação na área da Geriatria?
Professor Gorjão Clara: Nos últimos anos, a investigação tem privilegiado grupos etários não idosos. De facto, a investigação em
Geriatria é difícil, pois é difícil encontrar amostras de indivíduos
com 80 anos. No entanto, essa investigação começa a surgir. É preciso saber cada vez melhor, com cada vez maior apoio científico,
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como tratar o doente geriátrico. Contudo, podemos dizer que a
investigação em Geriatria ainda está pouco mais que no início e
que é necessário investir muito mais no futuro. A investigação é
um dos objetivos da Unidade Universitária de Geriatria, que agora teve reconhecimento académico pelo Conselho Científico da
Faculdade de Medicina de Lisboa da UL. Queremos colaborar no
aprofundar do conhecimento das doenças (fisiopatologia, tratamento, prevenção), do estado emocional, do estado psicológico,
da situação social dos nossos idosos. Na investigação dirigida à
pergunta, porque envelhecemos? Cuja resposta talvez nos ajude
a retardar o envelhecimento ou a controlá-lo para que a nossa
espécie possa viver mais anos com qualidade.
Newsletter: A população idosa tem sido notícia pelas piores razões: idosos votados ao abandono, morrendo sozinhos em casa,
casos de maus tratos, exclusão social, etc. A nossa sociedade parece pouco preparada para fazer face a estas questões. Qual a sua
interpretação, crê que deveriam ser tomadas medidas para prevenir este tipo de situações?
Professor Gorjão Clara: Seguramente é a resposta mais difícil.
Basta ouvir as notícias e lermos os jornais para sabermos que os
idosos são excluídos, vivem sozinhos, muitas vezes a família sente-os como um peso, muitas vezes a atitude tomada em relação ao
idoso, quando não é segregado dentro do próprio ambiente familiar, é envido para um lar onde perde o contacto com a família,
onde fica praticamente abandonado, “sozinho” no meio de muitas
outras pessoas. É uma realidade chocante e dramática da nossa
vida social, penso que é necessário mudar. É necessário recuperar
valores que se foram esboroando, a pouco e pouco, na sociedade.
Quando eu era garoto, um velho que tinha filhos era um velho
seguro. Os filhos representavam o apoio na velhice, a segurança.
Hoje, ter filhos já não representa nada disso, pode até contribuir
para que se fique mais sozinho. Penso que temos que reformular
as mentalidades. Perdemos valores, noções de ética e de comportamento social. Tem que haver um esforço que começa logo nos
bancos da escola. As crianças, assim como são ensinadas a não fumar, a não comer guloseimas, a relacionarem-se sem violência…
devem ser ensinadas a respeitar os idosos. Devemos ensinar-lhes
que foram os idosos quem lhes permitiu estarem ali, quem ajudou
a que os pais os criassem, são a referência da cultura da família, não
devem ser esquecidos, não devem ser humilhados, não devem ser
maltratados, não devem ser objeto de violência. Talvez começar a
ensinar de novo isto às nossas crianças seja o primeiro passo.
Newsletter: Caro Professor, agradecemos a amável colaboração,
se quiser deixar alguma mensagem aos leitores da nossa Newsletter, pode fazê-lo.
Professor Gorjão Clara: Gostaria de fazer um apelo a todos os
que se interessam pela Geriatria. Estou a falar em particular dos
médicos e enfermeiros, que me procurem, que se encontrem comigo, para que possamos desenvolver a Geriatria, para que esta
se implante definitivamente, com progressiva capacidade de intervenção no nosso país.
Espaço do enfermeiro
O PROTOCOLO DA ALIMENTAÇÃO
ENTÉRICA NA UCIR
Protocol of Enteral Nutrition in UCIR
Catarina Marques1, Vítor Vaz Pinto1
Resumo
Os doentes críticos, hemodinamicamente estáveis e com trato gastrointestinal funcional, devem ser alimentados precocemente, sendo
a via entérica o método de alimentação de eleição nestes doentes. Tendo por base o protocolo da alimentação entérica (AE) artificial
na UCIR, foi realizada uma consulta dos processos de todos os doentes admitidos na UCIR entre 01 de janeiro de 2007 e 30 de junho
de 2008, com o intuito de: constatar a introdução precoce de AE, conhecer as principais complicações relacionadas com a AE, durante
e após conclusão do protocolo. Foram consultados 165 processos, dos quais 85 realizaram alimentação entérica de acordo com os critérios previamente estabelecidos. Estes apresentam uma média de idades de 66,3 anos e como principal diagnóstico de internamento
destaca-se a pneumonia e DPOC agudizada. Verifica-se após consulta dos processos, que 72,9% dos doentes tinham já iniciado AE às
12h de internamento e 91,8% às 24h. A duração do protocolo de progressão da AE, variou entre 18 e 55h, destacando-se que 40,2% dos
doentes não apresentaram complicações durante o protocolo. Constata-se que o protocolo da AE da UCIR se encontra adequado às
características dos doentes admitidos. Sobressai, no entanto, a importância do desenvolvimento de estudos posteriores que contemplem a diferença entre o volume de AE prescrito e o administrado, assim como, relacionar as complicações com o índice de gravidade
dos doentes e a medicação prescrita.
Palavras-chave: Alimentação Entérica, Protocolo, Complicações, UCIR.
Abstract
The critical patient hemodynamically stable and with functional gastrointestinal tract, must be early fed and is the enteral nutrition (EN) the
method of choice in these patients. Based on the protocol of enteral artificial nutrition in UCIR, were analysed the files of all patients admitted
in UCIR between 01 January 2007 and June 30, 2008, to: see the early introduction of EN, know the major complications related to the EN during and after the protocol. We analysed 165 files, gathering 85 patients who had enteral feeding conducted in accordance with the previously
established criteria. They have an average age of 66.3 years and the principal internment diagnosis is pneumonia and exacerbated COPD. After
these files analyses, 72.9% of patients had already begun EN during the first 12h of hospitalization and 91.8% at 24h. The time to conclude the
EN protocol was between 18 and 55h. 40.2% of patients had no complications during the protocol. It seems that the protocol of the EN in UCIR is
appropriate to the features of admitted patients, however, is important developing further studies to compare the volume of EN prescribed and
administered, as well as linking complications with the severity of patients, as well as some medications.
Key-words: Enteral Nutrition, Protocol, Complications, UCIR.
Enfermeiros do CHLN, HPV
1
55
ıı INTRODUÇÃO
A alimentação entérica artificial é atualmente a forma de eleição
para a supressão das necessidades nutricionais em doentes críticos, como forma de superar o estado catabólico induzido pela
doença grave, uma vez que a alimentação parentérica (AP) deverá
ser considerada como ferramenta secundária, com indicação para
pacientes cuja via entérica não se revela suficiente ou está contraindicada para a supressão das necessidades energéticas destes
doentes.1,2
Considera-se como alimentação entérica: um método de alimentação que implica a introdução de nutrientes através de uma sonda inserida no trato gastrointestinal, desde o nariz ou boca até ao
estômago. Em alternativa, a sonda pode ser colocada diretamente
no estômago, jejuno ou duodeno por meio de um estoma.3,4
A AE tem como objetivos:
- Completar total ou parcialmente as necessidades nutritivas,
quando a ingestão oral é impossível ou inadequada, de acordo
com a condição clínica, com o estado de nutrição e com o metabolismo do doente;
- Manter ou restabelecer o equilíbrio nutricional e hidroeletrolítico;
-
Preservar a integridade da mucosa intestinal e das defesas
imunitárias.3,4
Os doentes admitidos em Cuidados Intensivos têm uma natureza
heterogénea, no entanto, salienta-se que a má nutrição nos doentes críticos é frequente (cerca de 40% dos doentes admitidos em
UCI) e está associada a um aumento da morbilidade e mortalidade destes doentes.1,2
A Unidade Cuidados Intensivos Respiratórios (UCIR) encontra-se
direcionada, sobretudo, para doentes do foro respiratório; nestes
doentes é particularmente importante manter o equilíbrio nutricional, visto que a malnutrição tem efeitos adversos na função
respiratória, dando origem a uma diminuição da produção de
surfatante e da capacidade vital. Os indivíduos cujo peso diminui,
perdem proporcionalmente mais massa diafragmática, que massa
corporal total, o que prejudica a ventilação.5
Assim, na intervenção nutricional aos doentes do foro respiratório,
é fulcral a correção, mas sobretudo a prevenção de défices nutricionais, tendo em consideração que em doentes com alterações
respiratórias graves e/ou conetados a prótese ventilatória, dietas
ricas em hidratados de carbono, quando administrados como a
principal fonte energética, provocam um aumento da produção
de CO2, podendo elevar a PaCO2, o suficiente para atrasar o desmame ventilatório e/ou agravar a dificuldade respiratória.5
Nestes doentes é também importante evitar uma excessiva administração de lípidos, porque apesar de não provocar um aumento
da produção de PaCO2 e diminuição da PaO2, pode prejudicar as
trocas gasosas ao nível dos capilares.5
Considera-se que todos os doentes admitidos em cuidados intensivos, aos quais não se prevê o início de dieta oral adequada
dentro de um período de 3 dias, têm indicação para início da AE.1,2
56
Por outro lado, doentes críticos mas hemodinamicamente estáveis e com trato gastrointestinal funcionante, devem ser alimentados precocemente, ou seja, num espaço temporal inferior a 24
horas após admissão na UCI, uma vez que a introdução precoce
da AE diminui as complicações infecciosas e o tempo de internamento em cuidados intensivos.1,2
No que diz respeito ao ritmo de início da AE, este deve ser
ajustado ao estado clínico do doente e ao nível de tolerância
gastrointestinal.
Na UCIR, o protocolo de AE processa-se conforme indicado no
Esquema 1, sendo este adaptável às necessidades e à tolerância
do doente.
A evolução nas diversas fases do protocolo pressupõe sempre
que o doente tenha tolerado a alimentação na fase anterior. Considera-se conteúdos máximos de 100ml devido ao elevado risco
de aspiração destes doentes, assim como às pressões positivas
utilizadas na ventilação mecânica invasiva ou não invasiva e suas
complicações, devido às alterações do estado de consciência induzidas ou não, comprometendo o reflexo da tosse e ainda devido a presença da sonda de administração de alimentação entérica, que diminui a eficácia do esfíncter esofágico.
Não havendo intolerância da parte do doente a progressão no
protocolo de AE, demora cerca de 18h até se atingir o ritmo desejável para cada doente. No final do protocolo, a AE poderá ficar
prescrita de forma intermitente ou contínua, sendo que esta última está aconselhada em doentes críticos, na medida em que
proporciona uma melhor absorção e acarreta menos efeitos secundários associados à AE.4
Conforme as necessidades e a situação clínica do doente, qualquer tipo de AE disponível na instituição pode ser adaptada ao
esquema do protocolo.
O PROTOCOLO DA ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA NA UCIR
Soro Polieletrolítico com ou sem
glucose a 30ml/h durante 3 horas
Tolerou
Não
Tolerou
Tem mais de metade do conteúdo administrado nas 3h. Faz
pausa, reavalia-se após 1h e
quando possível inicia o esquema, no mesmo ritmo
AE a 50%
a 30ml/h durante 3 horas
Não
Tolerou
Tolerou
AE a 100%
Tolerou
Mantém
Intolerância
Tem conteúdo gástrico >100cc
após 3h. Faz pausa, reavalia-se após 1h e quando possível
inicia a AE no mesmo ritmo
Faz pausa, reavalia-se após
1h e quando possível inicia a
AE no passo anterior (diminui
débito e se necessário a concentração). Administrar procinéticos conforme prescrição
AE a 100%
Não
Tolerou
Tolerou
AE a 100%
Tolerou
AE a 100%
Tolerou
AE 100% contínuo
de acordo com
prescrição
AE a 100%
Conforme
prescrição, 5xdia,
durante +/- 2 horas
Esquema 1 - Protocolo de AE na UCIR.
57
ıı METODOLOGIA:
Partindo do protocolo da AE instituído na UCIR e de todas as novas guidelines relativas à temática, foi levantado, como situação
problema, a “Adequação do protocolo de Alimentação Entérica da
Unidade de Cuidados Intensivos Respiratórios às necessidades dos
doentes”.
Para tal, foi monitorizado o protocolo de AE, assim como a alimentação entérica pós-protocolo na UCIR, nos doentes admitidos na
unidade no período compreendido entre 01 de janeiro de 2007 a
30 de junho de 2008, com o objetivo de:
• Constatar a introdução precoce de AE nos doentes admitidos
na UCIR;
• Determinar o tempo médio necessário para cumprir todas as
etapas até ao final do protocolo;
• Determinar as principais complicações relacionadas com AE durante o protocolo;
• Conhecer as complicações relacionadas com a AE que os doentes apresentam após finalizarem o protocolo.
(VNI) por longos períodos e com intolerância à remoção do interface que permitisse uma alimentação oral adequada, e em 4
doentes (4,7%) por ingestão oral insuficiente às suas necessidades
proteicoenergéticas.
Em relação ao tipo de AE com que os doentes iniciaram o protocolo de alimentação e, considerando que no Hospital Pulido
Valente, se encontram disponíveis as formas: Standard (1ml/Kcal),
Diabética (1ml/Kcal), Fibras (1ml/Kcal), Alta Energia (1,5ml/Kcal) e
Hiperproteica (1ml/Kcal), verifica-se que destes 85 doentes, 84,7%
dos doentes iniciou com AE standard, seguido de 12,9% que iniciaram com a forma diabética, quando se deteta logo de início
valores de glicemia elevados ou existe antecedentes pessoais conhecidos de Diabetes mellitus, e por último 2,4% dos doentes que
iniciaram protocolo de AE com a forma fibras.
No que diz respeito ao início da AE constata-se que 45,9% já tinham iniciado AE 6 horas após admissão, 72,9% tinham já iniciado
às 12 horas e 91,8% iniciaram protocolo até às 24 horas após o internamento na UCIR, sendo a média de início da AE de 11,5 horas.
Foi desenvolvido um estudo de carácter quantitativo, não experimental, descritivo, que consistiu inicialmente na elaboração de
uma grelha para recolha de dados para dar resposta às questões
levantadas, e posteriormente procedeu-se à consulta de todos os
processos dos doentes admitidos na UCIR no período entre 01 de
janeiro de 2007 a 30 de junho de 2008, num total de 165 doentes.
O tratamento estatístico e análise dos dados obtidos foram realizados recorrendo ao programa informático SPSS 12.0 for Windows.
ııAPRESENTAÇÃO
E ANÁLISE DOS DADOS
Foi consultado um total de 165 processos, destes foram excluídos
da análise: 61 doentes que não realizaram AE durante o seu internamento, 16 doentes que não iniciaram o protocolo na primeira
etapa estipulada e 3 doentes submetidos a grandes cirurgias e
que apresentaram AP numa fase inicial do seu internamento. Ou
seja, o estudo centra-se em 85 doentes que cumpriram o protocolo de AE da UCIR ou seja, 51,5% dos doentes admitidos durante
este período.
Gráfico 1 - Tempo decorrido da admissão ao início do protocolo de AE.
A duração do protocolo, ou seja o tempo necessário para atingir
e ultrapassar a última fase do protocolo, variou entre 18 a 55 horas, constituindo a média de horas para realizar o protocolo de
24,6 horas. De referir que dos 85 doentes incluídos na análise, 5
doentes não o concluíram, 3 doentes faleceram e 2 doentes, em
que foi removido o tubo endotraqueal e iniciaram dieta oral, não
concluindo todas as fases do protocolo.
Dos 85 doentes em estudo, verifica-se que 31 (36,5%) são do sexo
feminino e 54 (63,5%) são do sexo masculino. A média de idades
destes 85 doentes é de 66,3 anos.
No que diz respeito aos diagnósticos de internamento destes
doentes, é a Pneumonia (Pneumonia nosocomial e Pneumonia
Adquirida na Comunidade) e a DPOC agudizada, os diagnósticos
mais comuns, representando 56,5% deste grupo de doentes, o
que está de acordo com a realidade da UCIR.
Em relação ao tempo de internamento, constata-se que a média
de dias de internamento foi de 13,5 dias, sendo o internamento
mais curto de 1 dia e o mais longo de 77 dias.
O principal motivo que induziu o início/manutenção de AE foi em
70 dos doentes (82,4%) a Entubação Endotraqueal Traqueal (EET),
em 11 doentes (12,9%) a realização de Ventilação Não Invasiva
58
Gráfico 2 - Tempo decorrido até à última fase do protocolo de AE.
O PROTOCOLO DA ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA NA UCIR
No que diz respeito às complicações verificadas durante a progressão no protocolo, constata-se que 42,4% dos doentes não
apresentaram nenhuma complicação, verifica-se em 26,3% dos
doentes, conteúdo gástrico nalguma fase de evolução no protocolo e 25,3% de doentes com valores de glicemia capilar alterados.
Gráfico 3 - Complicações ocorridas na evolução do protocolo de AE.
Dos 26,3% de doentes que apresentaram conteúdo gástrico durante a evolução do protocolo de AE, constata-se que houve necessidade, em 88,5% destes doentes de se proceder à administração de procinéticos para se progredir no protocolo de AE.
Após protocolo verifica-se que 68 (80%) doentes ficam com AE
contínua em curso, enquanto que 12 (14,1%) doentes ficaram
com AE intermitente, havendo ainda 5 (5,9) doentes que não concluíram o protocolo. Em média, estes doentes ficaram com AE,
durante 10 dias, sendo o mínimo observado de 1 dia e o máximo
de 76 dias.
Durante o período em que foi administrado AE verificou-se que as
principais complicações após finalizar protocolo foram:
Ainda referente às complicações na fase posterior ao protocolo,
de referir que 20,5% (n=17) dos doentes não apresentaram nenhuma complicação durante o tempo de administração de AE,
dos 19,7% de doentes que tiveram episódios de dejeções líquidas, houve necessidade em 17 doentes de administrar alimentação entérica fórmula fibras. De referir também que em 18% dos
casos de doentes que apresentaram conteúdo gástrico, houve
necessidade, num doente, em colocar AP por intolerância gástrica
persistente.
Relacionando às complicações observadas e à forma de administração da alimentação, podemos constatar que não existe diferenças significativas quando comparamos a percentagem de complicações na AE administrada de forma contínua ou intermitente.
No entanto, salienta-se que a alimentação administrada de forma
contínua representa 85% da alimentação entérica administrada
na UCIR, devido a permitir um ritmo constante de administração e
haver disponibilidade de equipamentos e sistemas.
Quanto à dieta à saída da UCIR, 47 (55,3%) doentes saíram com
dieta oral, 22 (25,9%) faleceram e 16 (18,8%) mantinham AE na
altura da transferência.
ııCONCLUSÕES
Constatamos que, perante os resultados obtidos, a alimentação
entérica é introduzida precocemente, iniciando 72,9% dos doentes AE nas primeiras 12h de internamento, sendo a média de 11,5h.
De salientar também que com a aplicação deste protocolo de AE,
em média, 24,6h após admissão na UCIR, os doentes já se encontram a realizar AE ao ritmo desejado, verificando-se a ausência de
complicações durante o protocolo em 42,4% dos doentes, sendo a complicação mais frequente o conteúdo gástrico em 26,3%
dos casos, com necessidade de administração de procinéticos em
88,5%. Como complicações há ainda a salientar que 25,3% dos
doentes apresentaram alterações das glicemias.
Concluímos que este protocolo está adequado aos doentes admitidos na nossa unidade e que a percentagem de complicações é
pouco relevante e de fácil resolução.
Gráfico 4 - Complicações pós-protocolo.
Em 30,4% verificou-se doentes com alterações da glicemia capilar, houve necessidade, em 13 doentes, de alterar a alimentação
entérica standard para a fórmula diabética por hiperglicemias e, 2
doentes, em que se trocou a fórmula diabética para standard por
hipoglicemias.
Foi necessária a instituição de insulina de absorção rápida em
perfusão contínua em 7 doentes e administração programada de
insulina de absorção lenta em 15 doentes; de salientar que, neste
grupo, 20 doentes tinham Diabetes mellitus, dos quais 15 necessitaram de correção insulínica.
Após a conclusão do protocolo, 80% dos doentes ficam com
AE a ser administrada de forma contínua. No que diz respeito às
complicações, após o fim do protocolo, tendo sido analisado um
total de 763 dias, verifica-se um aumento da percentagem de
complicações, sendo que apenas 20,5% dos doentes nunca apresentaram qualquer tipo de complicação, enquanto 30,3% tiveram
alterações da glicemia capilar, 19,7% conteúdo gástrico, 18% dejeções líquidas, havendo em 32 doentes necessidade de alterar o
tipo de AE e, num doente, necessidade de iniciar AP.
Considera-se como aspeto importante a contemplar numa fase
posterior do nosso estudo: a análise e comparação entre o volume de AE administrado e o volume de AE prescrito, assim como
relacionar as complicações durante a administração de AE e o índice de gravidade dos doentes admitidos, visto que muitas das
complicações que os doentes manifestam não se encontram diretamente relacionadas com a administração da AE, mas sobretudo
59
com as patologias, índice de gravidade dos doentes e fármacos
administrados.
No entanto, salienta-se a importância da realização desta análise,
que permitiu questionar e verificar se uma prática diária na UCIR
está adequada aos seus doentes, à luz das guidelines mais recentes
nesta área.
ıı REFERÊNCIAS
1. HEYLAND, D. K. et al. - Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition
Support in Mechanically Ventilated, Critically ill Adult Patients: Journal of
Parenteral and Enteral Nutrition, vol. 27. 2003.
2. KREYMANN, K. G. et al. - ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive
Care – Clinical Nutrition, 2006.
3. HARRISON et al. - Manual de Medicina. Rio de Janeiro: McGraw Hill, 2002,
15ª edição.
Filomena; RODRIGUES, Luiza: Alimentação Parentérica/
4. MAZZETI,
Entérica - Servir, nº 50. Norma de administração da alimentação entérica
e parentérica da UCIR; SWEARINGEN, P. KEEN, - Manual de enfermagem
de Cuidados Intensivos, Lisboa: Lusociência, 2001.
L.; DEVIE, J.; VIDEN, L. - Enfermagem em Cuidados Intensivos,
5. THELAN,
Diagnósticos e Intervenção. Lisboa: Mosby, 1993.
60
Monitorização da VNI nos anos 2009/2010 na UCIR (PN II)
Monitorização da VNI nos anos
2009/2010 na UCIR (PN II)
Monitoring non-invasive ventilation
Catarina Marques1, Pedro Fernandes1, Vítor Pinto1
Resumo
A VNI tem-se revelado uma técnica terapêutica cada vez mais utilizada em UCI, tendo a UCIR, pela sua missão e objetivos, uma larga
experiência nesta área. Assim, este artigo tem como objetivo principal: dar a conhecer a experiência da equipa de enfermagem da PN
II – UCIR (HPV-CHLN) relativamente à VNI, no período de 2009/2010.
Constatou-se através da monitorização realizada, que durante o ano de 2009/2010 32,4% (55) dos doentes admitidos na UCIR foram
submetidos a VNI. Sendo que 67,3% destes doentes são do sexo masculino, e com uma média de idade de 66,6 anos. No que diz respeito
aos diagnósticos principais dos doentes submetidos a VNI, verifica-se uma heterogeneidade destes, sendo os mais relevantes: DPOC
agudizada em 25,5% das situações e a Gripe A com 18,2%. No que toca à utilização de interfaces, a máscara oronasal/facial é a mais utilizada (79,2%). Relativo às complicações decorrentes da VNI, realça-se que em 63,6% dos doentes não foram observadas complicações.
Nos que apresentaram complicações, 11 doentes desenvolveram/mantiveram UP. No que diz respeito ao sucesso/insucesso da técnica,
constatou-se que 33 (60%) dos doentes, foram submetidos a VNI com sucesso.
Este artigo vem fundamentar a importância da monitorização da VNI e dos cuidados prestados como base para a melhoria dos mesmos.
Palavras-chave: Ventilação Não Invasiva; UCIR; Monitorização.
Abstract
The NIV has proven to be a therapeutic technique increasingly used in ICU, with UCIR by its mission and objectives, a wide experience in this area.
This article’s main goal is: to show the experience of the nursing team of PN II - UCIR (HPV-CHLN) in using NIV, in the period 2009/2010.
It was found due to a monitoring during the year 2009/2010 that 32.4% (55) of patients admitted in UCIR, realized NIV. 67.3% of these patients
are male, with a mean age of 66.6 years. Regarding the primary diagnosis of patients receiving NIV, the most relevant were: COPD in 25.5% cases,
and influenza A in 18.2%. Regarding the use of interfaces, is the oronasal/facial mask the most used (79.2%). Concerning the complications of
NIV, 63.6% of patients had no complications observed. In those who had complications, 11 patients developed/maintained pressure ulcer. With
regard to the success/failure of the technique, it was found that in 33 (60%) of patients under NIV, were successfull. This article shows the importance of monitoring the NIV and nursing cares, as the basis for improving them.
Key-words: Non-Invasive Ventilation; UCIR; Monitoring.
1
Enfermeiros CHLN, PN II - UCIR
61
ıı INTRODUÇÃO
Tendo por base a missão do Serviço de PNII - UCIR: prestação de
cuidados de qualidade a doentes críticos, preferencialmente do
foro médico e com particular ênfase nos afetados por falência respiratória aguda ou crónica agudizada, num quadro de eficiência
e eficácia; a VNI tem-se revelado uma técnica terapêutica fundamental e com um uso cada vez mais efetivo.
No entanto, não se poderia afirmar tal certeza se não se efetuasse
uma monitorização constante desta técnica.
Neste contexto, é realizado este artigo que tem como objetivo geral:
• Dar a conhecer a experiência da equipa de enfermagem da PN II
– UCIR – HPV - CHLN, relativamente à VNI no período 2009/2010.
Gráfico 1 - Distribuição da amostra relativamente aos grupos etários.
E como objetivos específicos:
• Caracterizar os doentes submetidos a VNI na UCIR;
• Identificar as interfaces, ventiladores e modalidades ventilatórias
mais utilizados em VNI na UCIR;
• Avaliar a utilização da VNI relativamente às complicações
associadas;
• Avaliar o sucesso/insucesso da VNI na UCIR.
ıı FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
No que se refere à duração do internamento (Gráfico 2), a média foi
de 17,6 dias (2 a 73 dias), sendo os intervalos mais expressivos, com
duração superior a 20 dias com um total de 16 doentes (29,1%),
seguindo-se o intervalo [5-10] dias com 12 doentes (21,8%) e o intervalo de [11-15] dias com 10 doentes (20%). Em diversos estudos,
o uso de VNI encontra-se associado a um menor tempo de internamento em UCI, sendo de salientar, no entanto, que na UCIR, o intervalo mais representativo é [>20 dias]. De acordo com a amostra
estudada neste período, a utilização de VNI não se encontra associada a um menor tempo de internamento em UCI.
A VNI é qualquer forma de suporte ventilatório aplicada, sem o
recurso a uma via aérea artificial, com a finalidade de aumentar
a ventilação alveolar, permitindo uma redução do trabalho respiratório, o repouso dos músculos respiratórios, alívio da dispneia,
diminuição da frequência respiratória, recrutamento alveolar e
melhoria das trocas gasosas. Esta é uma estratégia de ventilação
que em algumas situações pode evitar a entubação endotraqueal
e ventilação mecânica invasiva, e noutras situações, prevenir a instalação de quadros de insuficiência respiratória aguda.1,2
Para a instituição/manutenção da VNI é necessário que, para além
da seleção adequada do doente, escolha correta de interface e do
ventilador/parâmetros, se promova uma formação e motivação
permanente de toda a equipa multidisciplinar, na arte de iniciar
e acompanhar o doente/família com necessidade em realizar VNI.
ıı APRESENTAÇÃO E ANÁLISE
DOS DADOS
Durante o ano de 2009 e 2010, foram admitidos na UCIR um total de 160 doentes (70 doentes em 2009 e 90 doentes em 2010),
dos quais 55 foram submetidos a VNI em algum período do seu
internamento, o que corresponde a 32,4% dos doentes. Da análise
efetuada, relativamente ao género, 37 indivíduos (67,3%) são do
sexo masculino, sendo 18 doentes do sexo feminino (32,7%).
A média de idade destes doentes é de 66,6 anos (28 a 90 anos),
sendo o intervalo de [71-80 anos] o mais representado com 32,7%
dos casos, seguido do intervalo [61-70 anos] com 21,8% dos
doentes e [>80 anos] com 18,2% da amostra, como se pode observar no gráfico 1.
62
Gráfico 2 - Distribuição da amostra relativamente à duração de
internamento.
Relativamente aos diagnósticos principais (Gráfico 3), verifica-se
que os diagnósticos de “DPOC agudizada”, com 14 doentes (25,5%)
e de “H1N1”, com 10 doentes (18,2%) e “Pneumonia” com 7 doentes
(12,7%), são aqueles que têm maior expressividade, o que está de
acordo com as indicações preconizadas para a utilização de VNI
em fase aguda em Unidades de Cuidados Intensivos, no que se
refere aos doentes com DPOC agudizada e Pneumonia. No que se
refere aos doentes com o diagnóstico de H1N1, deve-se ao facto
de a UCIR ter sido uma unidade de referência no ano de 2009 e
2010 para estes grupo de doentes, com necessidade de suporte
ventilatório invasivo e/ou não invasivo.
Gráfico 3 - Distribuição da amostra relativamente aos diagnósticos.
Em relação ao motivo de VNI, foram considerados 2 grupos:
“Pós-extubação” e “deterioração respiratória”. Dos 55 doentes, 39
doentes (70,9%) foram submetidos a VNI por deterioração respiratória com o intuito de evitar a ventilação mecânica invasiva
e correspondente entubação endotraqueal, enquanto em 16
doentes (29,1%) efetuaram VNI no período pós-extubação, para
prevenir a evolução/agravamento de um quadro de Insuficiência
Respiratória.
No que se refere ao intervalo da média de horas diárias de VNI
(Gráfico 5), 28 doentes (50,9%) apresentam um intervalo entre
“6,1-12 horas” diárias e 17 doentes entre “12,1-18 horas” (30,9%) por
dia. Dos restantes 10 doentes, 9 doentes apresentaram média diária entre “1-6 horas” (16,1%) e apenas 1 entre “18,1-24 horas” (1,8%).
Relativamente aos dias de utilização de VNI (Gráfico 4), foram contabilizados 335 dias e 3.925 horas de realização de VNI, sendo a
média de utilização de 6,1 dias (1 a 21 dias), por intervalos; verifica-se uma grande heterogeneidade em dias de utilização de VNI.
Dos 55 doentes, 17 doentes efetuaram VNI durante um período
de [2-5] dias (30,9%), 15 doentes por um período [6-8] dias e 10
doentes por um período inferior ou igual a 1dia.
Gráfico 5 - Distribuição relativamente ao intervalo da média de horas
de VNI.
Gráfico 4 - Distribuição relativamente ao intervalo de dias de VNI.
Em relação aos ventiladores, foram utilizados 4 ventiladores diferentes, destacando-se com maior número de dias de utilização o
ventilador Respironics Vision®, com um total de 244 dias (73,5%),
seguido do ventilador Respironics STD-30® com 59 dias de utilização (17,8%), seguido do ventilador Breas Vivo® 30/40 com 25
dias de uso (7,5%) e por fim, o ventilador Viasys Avea® com apenas
4 dias de utilização (1,2%). Estes dados continuam a revelar uma
preferência pelo uso do ventilador Respironics Vision® e um decréscimo da utilização do ventilador Viasys Avea®, por provável falta de rotinas da equipa e interfaces pouco adequados em termos
de conforto para o doente (pouco maleáveis e com difícil controlo
das fugas de ar).
63
da VNI, ocorrendo complicações em 20 doentes (36,4%). Destas
complicações (Gráfico 8), a que se mais destaca são as úlceras de
pressão em 11 doentes, ou seja 33,3% das complicações ocorridas, seguida das situações de aerofagia e distensão abdominal em
9 doentes (27,3%).
Gráfico 6 - D
istribuição relativamente à utilização dos ventiladores
em VNI.
Relativamente às interfaces utilizadas na UCIR para realização de
VNI, a interface mais utilizada foi a máscara oronasal/facial em 259
dias (79,2%) de VNI, seguida da máscara facial total com 62 dias
(19%), seguido da máscara nasal utilizada em 5 dias de VNI (1,5%) e
por fim o “Helmet” utilizado durante 1 dia. Estes números estão de
acordo com o preconizado para utilização dos interfaces e o tipo
de doentes admitidos na UCIR, uma vez que em doentes instáveis
e com Insuficiência Respiratória aguda ou crónica agudizada está
indicado o uso de máscaras faciais, por permitirem a utilização de
pressões mais elevadas com menor necessidade de colaboração
do doente. Durante este período foi utilizado, pela segunda vez
na UCIR, o interface “Helmet”, num doente com o diagnóstico de
Insuficiência Respiratória Aguda parcial por infeção a H1N1.
Gráfico 8 - Distribuição relativamente às complicações da VNI.
Relativamente aos 11 doentes que apresentaram UP (Gráfico 9),
de salientar que 7 doentes apresentavam já UP no momento de
admissão na UCIR e 4 doentes desenvolveram UP na UCIR.
Gráfico 9 - Distribuição relativamente à origem de úlceras de pressão.
Gráfico 7 - Distribuição relativamente à utilização dos interfaces.
Em relação às modalidades ventilatórias mais utilizadas nos 335
dias de VNI, em 313 dias, ou seja 93,4% do tempo, foi utilizada a
PSV/BIPAP e em 22 dias, ou seja 6,6%, foi utilizada a modalidade
de CPAP.
No que refere às pressões utilizadas na ventilação, os valores
de IPAP/PSV oscilaram entre 15-32cmH2O, sendo a média de
22cmH2O e EPAP/PEEP entre 4-12cmH2O, sendo a média de
6,7cmH2O, isto na modalidade ventilatória de PSV/BIPAP. Em CPAP,
a pressão oscilou entre 8-14cmH2O, sendo a média de 9cmH2O.
No que se refere às complicações relacionadas com a VNI, 35 doentes (63,6%) não apresentaram nenhuma complicação decorrente
64
Considera-se prevenção local de UP a utilização de apósitos preventivos, a massagem facial com creme hidratante e alívio regular da pressão causada pelos interfaces. Dos 48 doentes que no
momento da admissão na UCIR não tinham UP, foram utilizados
apósitos preventivos em 33 doentes, não sendo considerado necessária a sua utilização em 15 doentes. De registar no entanto,
que em 4 doentes que desenvolveram UP na UCIR, em 3 doentes
tinha sido aplicado previamente apósitos preventivos para diminuir a pressão exercida pela máscara que, no entanto, se revelaram insuficientes.
Salienta-se o facto destes resultados, referentes ao aparecimento
de UP, serem extremamente animadores, representativos do trabalho desenvolvido na área da prevenção das UP na UCIR e da
introdução/utilização de interfaces de qualidade superior, tendo
em conta as características ideais (material transparente, leve,
resistente, hipoalérgico, moldável, atraumático, fácil de colocar/
remover, com baixa resistência ao fluxo de ar e baixo custo). Enquanto no ano de 2008 dos 32 doentes que realizaram VNI, 7
doentes desenvolveram UP, no período de 2009-2010, com um
número superior de doentes, 55, apenas 4 doentes desenvolveram UP na UCIR.
No que se refere ao sucesso/insucesso da VNI (Gráfico 10), 33
doentes (60%) foram submetidos a VNI com sucesso, enquanto
19 doentes (34,5%) apresentaram insucesso com esta estratégia
de suporte ventilatório. Em 3 doentes foi suspensa a VNI por contraindicação absoluta para a sua realização.
Dos 33 doentes que foram submetidos a VNI com sucesso, 9
doentes tinham no momento da transferência, apenas necessidade de oxigenoterapia e 24 doentes foram transferidos com indicação para continuar com VNI.
Os 19 doentes em que a VNI se revelou insuficiente, foram entubados endotraquealmente e submetidos a VMI. Destes, 13 doentes
tiveram alta da UCIR, 1 doente com traqueostomia, e 2 doentes
com traqueostomia e submetidos a ventilação mecânica, 6 doentes faleceram. Estes dados de sucesso e insucesso apresentam um
acréscimo do êxito na VNI e uma diminuição do número de óbitos
dos doentes, após entubação e VMI, em comparação com os anos
anteriores de 2007 e 2008.
ııCONCLUSÃO
A monitorização da VNI no Serviço de Pneumologia II – UCIR, ao
longo dos anos, tem-se revelado de extrema importância, na medida em que, para além do conhecimento da evolução da utilização desta técnica, permite fornecer a toda a equipa informações
relevantes no que diz respeito aos cuidados prestados, nomeadamente no controlo dos efeitos secundários associados à VNI.
Gráfico 10 - Distribuição relativamente ao sucesso/insucesso da VNI.
Correlacionando a taxa de êxito com a patologia do doente à entrada, obtemos os seguintes resultados nos grupos mais significativos de doentes submetidos a VNI em 2009-2010; DPOC êxito em
64,3% dos casos; H1N1 êxito em 60% dos casos; Pneumonia êxito
em 71,4% dos casos (Tabela 1).
A VNI assume-se como uma forma de suporte ventilatório cada
vez mais utilizado em UCI. Nos anos de 2009/2010, na UCIR (PN II),
32,3% dos doentes admitidos foram submetidos a VNI, sendo que
63,7% destes doentes são do sexo masculino, com uma média de
idade de 66,6 anos.
No que diz respeito aos diagnósticos principais dos doentes submetidos a VNI, há a referir a heterogeneidade destes, sendo no
entanto os mais relevantes a DPOC Agudizada, com 25,5% dos
doentes e a Gripe A, com 18,2% dos casos. Em todos eles, a deterioração respiratória foi o principal motivo de início da VNI.
Relacionado com as complicações, realça-se que em 63,6% dos
doentes não foram observadas nenhumas complicações decorrentes da VNI. Nos doentes que apresentaram complicações, 11
(33,3% dos doentes com complicações) apresentaram úlceras
de pressão, das quais apenas 4 foram desenvolvidas na UCIR. De
realçar que nestes últimos, 3 doentes tinham apósitos preventivos
para diminuir a pressão do interface, mas que, no entanto, se revelou insuficiente.
No que se refere ao sucesso/insucesso da técnica, constatou-se
que 33 (60%) dos doentes, foram submetidos a VNI, com sucesso.
Este artigo vem fundamentar a importância da monitorização da
VNI e dos cuidados de enfermagem prestados como base para a
melhoria dos mesmos.
ııReferências:
1. FELGUEIRAS, Joana et al. – Ventilação Não Invasiva numa Unidade de
Cuidados Intermédios. Medicina Interna. Vol 13, nº2, Abril, Junho 2006.
Tabela 1 - D
iagnósticos vs. sucesso e insucesso da técnica.
2. FERREIRA, Susana et al. – Ventilação Não Invasiva. Revista Portuguesa de
Pneumologia. Vol XV, nº 4, Julho/ Agosto 2009.
65
FLICTENAS E AS BOAS PRÁTICAS
DE ENFERMAGEM NO SEU TRATAMENTO
The treatment and prevention of blister caused
by the pressure
Filipa Corrêa d’Almeida1 ; Mónica Pinto2 ; Susana Ferreira3
Será que os conhecimentos dos Enfermeiros no tratamento de úlceras de pressão de
categoria II - flictenas - estão de acordo com as boas práticas de enfermagem evidenciadas cientificamente?
Resumo
O tratamento e a prevenção das flictenas causadas pela pressão, fricção e deslizamento é um assunto complexo. Atualmente ainda
existem muitas dúvidas sobre esta temática e as práticas ritualistas continuam a ter uma influência dominante na abordagem do seu
tratamento. O método da aspiração da flictena e uso de compressas com álcool ainda se mantêm como práticas comuns, apesar de
desadequadas. Atualmente, ainda se verifica uma discrepância entre as guidelines e aquilo que é efetivamente praticado; este artigo visa
desmistificar algumas destas práticas, através da evidência científica.
É importante referir que, durante a pesquisa bibliográfica, muito pouco foi encontrado sobre os cuidados a ter com uma flictena, havendo ainda um longo caminho a percorrer nesta área de investigação.
Palavras-chave: Úlceras de Pressão, Flictenas, Tratamento, Prevenção, Calcâneo.
Abstract
The treatment and prevention of blister caused by the pressure, friction, and shear is a complex topic of discussion. Currently, there are many
questions in this field still to be answered. Ritualistic practices continue to be the main approach to address its treatment. The aspiration method
and the use of compresses with alcohol while inadequate are still common and wide used practices. Currently, there is still a gap between the
guidelines and current mainstream practices.
This paper uses a rational framework to provide scientific evidences that those practices are wrong. However, very little was found in the literature
about the treatment of blister. This is a clear sign that a long way awaits scholars and practitioners in this field.
Key-words: Pressure Ulcer, Blister, Treatment, Prevention, Heel.
1
2
3
66
Enfermeira, Hospital de Santa Maria, Serviço Medicina II B
Enfermeira, Hospital de Pulido Valente, Serviço Pneumologia II
Enfermeira, Hospital de Pulido Valente, Serviço Pneumologia II
FLICTENAS E AS BOAS PRÁTICAS DE ENFERMAGEM NO SEU TRATAMENTO
ıı Introdução
A nossa opção por esta temática passa pelo facto de esta ser uma
das categorias de úlcera com que nos deparamos com frequência
nos nossos locais de trabalho, em serviço de internamento hospitalar. Verificámos que a disparidade de opiniões, conhecimentos e
práticas, muitas vezes, assentam em pressupostos que não estão
baseados em evidências científicas, o que contribui para que o
tratamento não seja o mais adequado, podendo levar a um aumento do tempo de cicatrização ou até mesmo agravamento do
grau da úlcera. Também verificámos, de forma informal junto dos
nossos colegas de trabalho, que várias são as lacunas de conhecimentos nesta área.
Neste contexto, sentimos a necessidade de adquirir e desenvolver conhecimentos no que diz respeito a esta problemática, para
desta forma podermos fundamentar a nossa prática e cuidados,
contribuindo também, futuramente, como veículos de transmissão de informação e conhecimentos sobre as boas práticas
na prevenção e tratamento de úlceras de pressão de categoria
II – flictenas.
ıı Fundamentação teórica
Flictena
Categoria II: perda parcial da espessura da pele ou flictena: Perda
parcial da espessura da derme que se apresenta como uma ferida
superficial (rasa) com leito vermelho rosa sem crosta. Pode também apresentar-se como flictena fechada ou aberta preenchida
por líquido seroso ou sero-hemático (EPUAP, 2009).
Descrição adicional
Apresenta-se como uma úlcera brilhante ou seca, sem crosta ou
contusões. Esta categoria não deve ser usada para descrever fissuras da pele, queimaduras por fita adesiva, dermatite associada a
incontinência, maceração ou escoriação (EPUAP, 2009).
Segundo Knapik et al. (1995), estudos utilizando técnicas em que
a pele é sujeita a forças de fricção mostram que as flictenas são
resultantes de forças de atrito que separam mecanicamente as células epidérmicas a nível da camada espinhosa. A pressão hidrostática faz com que a área de separação se encha com um líquido
que é semelhante na sua composição ao plasma, mas que tem
um menor nível de proteínas e um nível eletrolítico semelhante.
Para a flictena se formar, a camada superficial da pele - estrato
córneo, tem que ser imóvel e bem ancorada por tecido subjacente. Também precisa de ser suficientemente espessa para suportar
o atrito da superfície, caso contrário ocorre uma abrasão em vez
de uma flictena intacta. Foi colocada a hipótese de a flictena se
desenvolver por uma fadiga mecânica das células que provocam
prurido, dando lugar a uma fricção repetida. A camada superior
da flictena é composta pelo estrato córneo e o estrato granuloso
com células normais, necróticas, degenerativas e células princkle
nos dois lados da fissura.
A fricção aplicada à epiderme causa um desgaste acelerado à camada córnea, resultando na exposição do tecido subjacente. Se
o nível de força de fricção for suficientemente elevado irá ocorrer
lesão na junção dermoepidermal, resultando na formação de flictena e consequentemente na perda de epiderme (Butcher, 1999).
Estudos revelaram que a reparação da flictena “no adulto saudável”
se inicia após 6 horas; entre as 24 e as 30 horas ocorre uma alta
atividade mitótica nas células senescentes; às 48 horas há uma camada granular e, após 120 horas há uma diminuição da proliferação tecidular e há uma nova camada córnea. A fricção e as forças
de deslizamento são fatores chave no desenvolvimento da flictena
(Bergman-Evans et al., 1994). A força de deslizamento ocorre quando a pele se mantém fixa e os tecidos subjacentes se movem. A
fricção ocorre quando a pele se move sobre uma superfície rija, tal
como o lençol da cama (Bergman-Evans et al., 1993).
Verifica-se que este tipo de lesões surge com maior prevalência nos
calcâneos, devido a vários fatores: é uma área com pouco tecido
muscular e tecido adiposo; é uma área com elevada prevalência de
problemas circulatórios; existem elevados níveis de pressão entre a
pele e a superfície de apoio na maioria dos decúbitos (Bou, 2004).
O problema torna-se ainda maior quando consideramos que o
doente acamado assume a posição de dorsal e semidorsal, e que
ambas causam pressão elevada a nível dos calcâneos.
Obstáculos à implementação de Boas
Práticas nos cuidados de feridas
Existem muitas razões pelas quais a implementação eficaz do tratamento da ferida é tão variável. Historicamente, o conhecimento
de enfermagem tem sido associado com o “fazer como” que foi
tradicionalmente visto como tendo maior importância que a prática com suporte teórico.
Embora a teoria e a prática sejam indissociáveis, são muitas vezes
vistos como separados, o que tem importantes consequências
para a divulgação e implementação dos resultados da investigação. Há muito que se sabe que a prática baseada no conhecimento é uma importante influência na tomada de decisão clínica na
gestão da ferida, sendo a mais indicada para o avanço do corpo
de conhecimentos de uma disciplina.
A experiência pessoal e a opinião dos colegas continua a ter uma
influência dominante nos cuidados com a ferida, muitos cuidadores confiam em apenas uma pequena variedade de abordagens de tratamento com que tenham obtido bons resultados no
passado, sendo renitentes à aplicação das novas técnicas, com as
quais se sentem inseguros. Atualmente e de forma progressiva, o
conhecimento tradicional e prática com sucesso vai sendo menos
preponderante, mas na pior das hipóteses isso pode perpetuar
pobres práticas e mitos (Guyatt et al., 2000).
Na revisão sistemática da Dra. Madeleine Flanagan – “As barreiras para a implementação da melhor prática em tratamento de
feridas”, são analisadas as barreiras educacionais e institucionais
para a execução das melhores práticas na área do tratamento de
feridas.
67
EDUCACIONAL
PROFISSIONAL /
ORGANIZACIONAIS
Conhecimento Tradicional/prática ritualista
Formação inadequada
Falta de compreensão do processo de investigação
Pouca investigação de qualidade
Falta de habilidades para avaliação crítica
As atitudes negativas à prática
baseada em evidências
Sobrecarga de informação
Tratamento de feridas
Falta de consenso e opinião
de especialistas
Resultados da pesquisa
inconsistentes
Inexistência de protocolos
Rivalidade interprofissional
Falta de modelos
Instabilidade dos serviços
de saúde
Falta de recursos
Falta de foco em tratamento
de feridas
Quadro 1 - Barreiras educacionais/profissionais/organizacionais.
ıı Tratamento
Muito se discute se os enfermeiros devem ou não aspirar uma
flictena intacta. Tem sido sugerido que o melhor penso para uma
flictena intacta é a sua parte superior. Uma flictena intacta é mais
confortável e menos propícia à infeção. Existem poucas pesquisas
disponíveis sobre a aspiração de flictenas, no entanto, foi conduzido por Cortese et al., em 1968, um estudo clássico. Neste estudo
os investigadores produziram flictenas de fricção nas mãos e pés
de voluntários utilizando técnicas de fricção. Cortese chegou à
conclusão que se essas flictenas fossem drenadas três vezes nas
primeiras 24 horas, ou uma vez entre as 24-36 horas, o topo das
flictenas aderia à sua base com maior frequência. Isto não resultava num menor desconforto e aumentava a possibilidade de infecção. Também concluíram que remover o topo da flictena antes
de 48 horas resultava num maior desconforto e maior inflamação.
No entanto, se uma flictena romper de forma espontânea ou aparentar disformidade, o melhor tratamento é remover o topo da
flictena e tratá-la como ferida aberta (Ramsey, 1992).
O destacamento da porção superior da flictena só deve ser efetuado em duas situações: em caso de tensão extrema e em caso
de não visualização do leito da ferida. Nestes casos deve ser retirada toda a epiderme e tratar como uma ferida aberta.
Segundo a pesquisa bibliográfica efetuada, o tratamento ideal a
adotar perante uma flictena pode resumir-se à aplicação de película de poliuretano ou espumas de poliuretano. A película de poliuretano elimina as forças de fricção. As espumas de poliuretano
eliminam não só as forças de fricção como as forças de pressão,
sendo por isso o tratamento mais adequado para uma flictena
íntegra.
Caso haja rutura da flictena esta deverá ser tratada como uma ferida aberta. O tipo de tratamento deverá ser selecionado de acordo
com as características do leito da ferida, tendo em conta os princípios de cicatrização em ambiente húmido.
Em consonância com o material de penso ideal não deve ser esquecida a utilização de dispositivos de alívio de pressão e o reposicionamento frequente.
68
ııPrevenção
O tratamento ideal para flictenas é a prevenção. As guidelines do
conselho europeu de úlceras de pressão (2009) sublinham a necessidade de medidas preventivas contra efeitos adversos das forças mecânicas externas de pressão, fricção e desgaste.
A prevenção das úlceras de pressão é bem sucedida, essencialmente, através da gestão das cargas tecidulares. As superfícies de
apoio têm, assim, sido concebidas para reduzir os efeitos da carga
tecidular, controlando a intensidade e duração da pressão, forças
de deslizamento e fricção.
De acordo com a EPUAP 2009, as recomendações para a prevenção das úlceras de pressão são:
• Avaliação de risco;
• Avaliação da pele;
• Nutrição para a prevenção das úlceras de pressão;
• Posicionamento para a prevenção das úlceras de pressão;
• Superfícies de apoio;
• População especial: doentes no bloco operatório.
ııÁcidos gordos
hiperoxigenados
Os AGHO são um dos produtos de uso tópico que se utilizam para
a prevenção de úlceras de pressão e no tratamento de UP de categoria I.
Os ácidos gordos apresentam as seguintes propriedades:
• Proporcionam proteção da pele perante o efeito de alguns agentes causais mais importantes das UP (pressão e fricção);
• Permitem uma melhoria na condição local da pele exposta a isquemia prolongada;
• Permitem reverter as lesões iniciais de isquemia (eritema que
não empalidece ao tato ou UP estádio I);
• Permitem melhorar as condições da pele em pessoas de idade
avançada para aumentar a resistência face às lesões da pele.
ııMetodologia
O estudo efetuado é do âmbito qualitativo e de caráter descritivo
e exploratório. Optámos por uma abordagem qualitativa porque
quisemos ter noção dos conhecimentos dos Enfermeiros relativamente ao tratamento das úlceras de pressão de categoria II
- flictenas.
Sendo a questão de investigação: Será que os conhecimentos
dos enfermeiros no tratamento de úlceras de pressão categoria II - flictenas estão de acordo com as melhores/boas práticas de Enfermagem evidenciadas cientificamente?
O estudo foi realizado em meio natural, no Centro Hospitalar Lisboa Norte (CHLN): Hospital de Santa Maria e Hospital Pulido
Valente no período compreendido entre outubro de 2009 e julho
de 2010, no âmbito do Curso de Pós-Graduação em Gestão de
feridas crónicas. O nosso universo foram todos os Enfermeiros que
trabalham na prestação de cuidados diretos nos serviços de Medicina II-B e Pneumologia II. A amostra é semelhante à população
alvo: o universo da nossa amostra são 23 Enfermeiros.
As variáveis independentes neste estudo são atributivas, pois
dizem respeito à caracterização dos participantes, sendo as seguintes: idade, género, estado civil, habilitações académicas, categoria profissional, tempo de exercício profissional e tempo de
serviço onde exerce atualmente.
Escolhemos como instrumento de colheita de dados, o questionário que traduz os objetivos de um estudo com variáveis mensuráveis. É constituído por três grupos: grupo I (corresponde à
caracterização da amostra, através da colheita de dados sociodemográficos e profissionais, é constituído por oito questões: quatro
abertas e três fechadas), grupo II (corresponde à abordagem da
temática Flictenas, sendo constituído por três questões abertas e
seis questões fechadas), grupo III (corresponde à identificação
das necessidades sentidas, por parte dos enfermeiros, relativas ao
tratamento das úlceras de categoria II - flictenas, constituído por
uma questão aberta e duas questões mistas).
No que diz respeito à classificação da flictena, 74% dos indivíduos
respondem corretamente que a flictena é uma UP de categoria II.
Relativamente ao local mais frequente para o desenvolvimento de
uma flictena, pode constatar-se que 83% dos sujeitos respondem
acertadamente, referindo ser no calcâneo.
Como se pode visualizar no gráfico, 52% dos sujeitos responde ser
a nível da epiderme, sendo a resposta certa. Como causa de aparecimento de uma flictena, constata-se que 57% responde de forma acertada referindo ser em consequência das forças de fricção.
Quando se questiona se deve proceder-se à aspiração de uma
flictena, apenas 39% respondem acertadamente dizendo que
não. Ao passo que, apenas 24% respondem de forma acertada à
questão: em que situações se deve proceder ao destacamento da
porção superior da flictena, isto é, no caso de não visualização do
leito da ferida e/ou flictena sob tensão.
Grupo III - Necessidades de formação
Estas questões foram validadas por dois peritos, quanto à sua clareza, objetividade, pertinência e relação com os objetos e estudo.
Na análise de dados do método quantitativo, utilizámos fórmulas estatísticas de média e mediana, complementadas com
a observação direta da quantificação dos dados. Para efetuar a
análise qualitativa foi utilizada a análise de conteúdo para as
perguntas abertas.
ıı Resultados
Análise Quantitativa
Grupo II - Flictena
Gráfico 2 - Aquisição de conhecimentos em relação ao tratamento de
Flictenas.
Relativamente aos conhecimentos dos indivíduos da amostra em
relação ao tratamento das UP - flictenas, verifica-se que a maioria, 87%, adquiriu esses mesmos conhecimentos junto de colegas
enfermeiros; 57% adquiriram esses conhecimentos na licenciatura
em enfermagem; 30% efetuando leitura espontânea; 22% em cursos de formação; 22% na internet; 9% junto das bases de dados eletrónicas e nenhum dos indivíduos possui pós-graduação na área.
Gráfico 1 - C
onhecimentos dos Enfermeiros quanto às questões fechadas do questionário - Flictenas.
69
Quadro 2 - F requência de respostas aos temas avaliados.
Gráfico 3 - O
nde recorrem os sujeitos aquando de questões sobre
tratamento de Flictenas.
Quando se questiona, sobre onde recorrem quando têm questões relacionadas com o tratamento das UP – flictenas, podemos
aferir pelo gráfico, que 91% recorrem aos colegas, 30% à leitura
espontânea e à internet e 9% a bases de dados eletrónicas.
Relativamente à questão sobre a classificação das flictenas, verificámos que a maioria dos inquiridos responde acertadamente,
classificando o tipo de flictenas como serosa ou hemática.
Considerámos como medidas preventivas chave a avaliação do
risco, a avaliação da pele, a avaliação do estado nutricional, os reposicionamentos e a utilização de superfícies de apoio.
No que diz respeito à questão referente ao tratamento considerámos, como conceitos chave, a aplicação de espuma de poliuretano, os reposicionamentos, a utilização de superfícies de apoio e a
cicatrização em ambiente húmido, no caso de rutura da flictena.
Na questão do grupo III, onde procurámos entender qual o sentimento dos indivíduos relativamente à sua necessidade de formação, verificámos a seguinte frequência de respostas para as várias
áreas de formação:
Necessidades de Formação
Gráfico 4 - N
ecessidades de formação por parte dos inquiridos.
Como se pode observar no gráfico 4, 91% da amostra sente necessidade de formação relacionada com o tratamento de UP
– flictenas.
ıı Análise Qualitativa
Procedemos à análise qualitativa das respostas, através da sistematização das mesmas. Definimos os temas que considerámos importantes e que deveriam ter sido abordados nas diferentes respostas
produzidas, contabilizando assim, o número de vezes que estes
temas se verificaram nas respostas dadas por forma a identificarmos a proximidade ou afastamento do respetivo tema. De seguida, apresentamos uma tabela de síntese dos temas definidos para
cada questão. A partir desta sistematização de respostas, observámos a seguinte frequência de respostas para cada um dos temas.
70
Áreas de Formação
Frequência de Resposta
Tratamento
18
Caracterização
5
Prevenção
3
Não específica
2
Quadro 3 - Necessidades de formação - frequências absolutas.
ıı Conclusão
Verificámos que os enfermeiros apresentam um maior défice de
conhecimentos ao nível das seguintes áreas: camada de ocorrência da flictena, principal fator de aparecimento, procedimento de
aspiração e destacamento da porção superior, destacando-se uma
carência bastante acentuada nas duas últimas áreas descritas.
1. C
riação de um plano de formação específico para este tema
que seja transversal a todos os profissionais;
2. Incentivo à reflexão crítica utilizando hábitos de leitura seletiva;
3. Incentivo à procura de fontes de obtenção de conhecimento
baseadas na evidência científica de forma a fundamentar as
nossas intervenções com rigor;
Em oposição, são verificados resultados satisfatórios nas áreas
de classificação da flictena e local mais frequente para o seu
desenvolvimento.
4. S ensibilização para a problemática da prevenção das úlceras
de pressão, pois consideramos ser um aspeto de primordial
importância.
Com isto, através da nossa análise qualitativa verificámos a existência dessa consciencialização por parte dos inquiridos, pois a
maioria refere o tratamento da flictena como a sua principal necessidade de formação.
ııREFERÊNCIAS
Um fator importante para a evolução de conhecimentos bem
como a sua aplicação no tratamento das flictenas, é a origem da
obtenção desse mesmo conhecimento. Ao observar as origens
principais de obtenção do conhecimento, identificadas pelo
questionário constatámos com algum interesse que apesar de a
maioria dos inquiridos possuir a licenciatura, adquirem os conhecimentos necessários para o tratamento das flictenas através dos
seus colegas.
Podemos concluir que existe um bom nível de conhecimentos
relativamente à classificação do tipo de flictenas existentes. No
entanto, relativamente às medidas preventivas que consideram
mais importantes para evitar o aparecimento de uma flictena e
ao modo de tratamento no caso do seu aparecimento denota-se
uma grande lacuna nos conhecimentos existentes.
Analisando os resultados anteriormente apresentados na tabela sistemática (Quadro 2), verifica-se que a avaliação do grau de
risco, a avaliação da pele, a avaliação do estado nutricional e a
utilização de superfícies de apoio, apesar de serem os conceitos
chave na prevenção do aparecimento de flictenas, são pouco referenciados, dando-lhes assim pouca relevância no processo de
prevenção.
No que diz respeito à necessidade de alternância de decúbitos
podemos constatar o inverso, pois é maioritariamente referida.
Podemos verificar que o maior défice de conhecimentos existente reside no tratamento adequado para uma flictena, onde uma
percentagem muito significativa dos sujeitos remete para tratamentos inadequados, sendo o mais referido a aplicação de compressas embebidas em álcool. Estes resultados refletem um tratamento inadequado em detrimento do seu tratamento adequado,
que deveria incluir, alívio de pressão pela utilização de espumas
de poliuretano, reposicionamento, utilização de superfícies de
apoio consoante o grau de risco identificado e a eventual gestão
do ambiente húmido no caso de rutura de flictena.
Concluímos assim, que os conhecimentos dos Enfermeiros
no tratamento de úlceras de pressão categoria II – flictenas
não estão de acordo com as boas práticas de enfermagem
evidenciadas cientificamente. Sendo assim é necessário implementar as respetivas ações que consideramos que passam obrigatoriamente por:
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PROJETO QUALIDADE - CHLN
CENTRO HOSPITALAR LISBOA NORTE, EPE
SERVIÇOS CERTIFICADOS/ACREDITADOS
Engª Maria das Dores Capucho
Coordenadora do Gabinete da Qualidade
SERVIÇO/UNIDADE
Unidade de Imagiologia
Geral – HPV
Deixa de estar certificada
em dezembro de 2012
ENTIDADE
CERTIFICADORA
PERÍODO DE VALIDADE
DA CERTIFICAÇÃO
REFERENCIAL
SGS / ICS
12/2009 - 12/2012
(auditorias de acompanhamento
anuais)
NP EN ISO 9001:2008
Serviço de ImunoHemoterapia – CHLN
SGS / ICS
Serviço Social e Gabinete
do Utente – CHLN
EQUASS
Serviço Gestão
SGS / ICS
Tecnicofarmacêutica – CHLN
08/2010 - 08/2013
anuais) - auditoria realizada em
18/20 junho 2012)
Primeiro período de certificação
06/2010 - 06/2012
Renovação da Certificação
(Quality Assurance) em 8 e 9
outubro 2012 - até 2014
04/2011 - 04/2014
anuais - auditoria agendada para
20/21 dezembro 2012)
05/2011 - 05/2014
anuais - auditoria realizada em 20
março 2012)
06/2011 - 06/2014
anuais - auditoria realizada em
abril 2012)
01/2012 - 01/2015
anuais - auditoria agendada para
14 dezembro 2012)
NP EN ISO 9001:2008
EQUASS
NP EN ISO 9001:2008
Centro de Procriação
Medicamente
Assistida – CHLN
SGS / ICS
Unidade de Logística e
Stocks – CHLN
APCER
Serviço Patologia
Clínica – CHLN
SGS / ICS
Serviço de
Neurologia – CHLN
SGS / ICS
10/2012 - 10/2015
anuais)
NP EN ISO 9001:2008
Serviço de Pneumologia
I – HSM
SGS / ICS
09/2012 - 09/2015
anuais)
NP EN ISO 9001:2008
NP EN ISO 9001:2008
NP EN ISO 9001:2008
NP EN ISO 9001:2008
73
PROJETO QUALIDADE - CHLN
SERVIÇO/UNIDADE
Serviço de Urologia – CHLN
EM VIAS DE CERTIFICAÇÃO
ENTIDADE
CERTIFICADORA
SGS / ICS
Comité de
Serviço de Pediatria Médica Certificação da
ACSA
Serviço de Neonatologia
Comité de
Certificação da
ACSA
Serviço de Cirurgia
Pediátrica
EM VIAS DE CERTIFICAÇÃO
Comité de
Certificação da
ACSA
Dezembro de 2012
74
PERÍODO DE VALIDADE
DA CERTIFICAÇÃO
Auditoria de concessão da
certificação:
agendado para 19 dezembro
2012
Junho de 2012 - certificação do
Serviço de Pediatria Médica, no
nível de Bom
Visita de seguimento deverá
realizar-se em março de 2014
Junho de 2012 - certificação do
Serviço de Neonatologia, no nível
de Bom
Visita de seguimento deverá
realizar-se em janeiro de 2014
Início em abril de 2012
REFERENCIAL
NP EN ISO 9001:2008
Modelo Nacional de Acreditação
- Agencia de Calidad Sanitaria de
Andalucía – ACSA/DGS
Notícias
I Jornadas de Senologia do Hospital
Pulido Valente
- Mamoplastias na Cirurgia Conservadora
- Cirurgia Reconstrutiva com Retalho Miocutâneo
com Grande Dorsal
- Gânglio Sentinela
- Ecografia Mamária e o Cirurgião
José Manuel Moisão, Coordenador Núcleo de Senologia (UCG-HPV)
Realizaram-se no dia 27 de outubro de 2012, no nosso Anfiteatro, as I Jornadas de
Senologia do HPV, presididas pelo Professor Dr. J. Correia da Cunha, Presidente do
Conselho de Administração.
Tratou-se de um projeto já antigo mas que, por diversas vicissitudes, só agora foi
posto em prática.
Foi dirigido a todos aqueles que se interessam pela Senologia, com especial enfoque para as especialidades envolvidas, dado os temas abordados.
Conseguimos convidar Palestrantes e Moderadores de renome para que a abordagem e a discussão fosse de maior qualidade.
Num primeiro painel abordou-se o tema das Mamoplastias usadas atualmente
na Cirurgia Conservadora, permitindo, apesar de um tratamento Oncológico correto, melhorar francamente a estética tanto da mama operada como da mama
contralateral (simetrização).
Contámos com a experiência de colegas tais como a Dra. Maribel Correa do Centro Hospitalar Universitário de Badajoz, o Dr. Vargas Moniz do IPOFG Lisboa, o Dr.
Júlio Matias do Centro Hospitalar Lisboa Ocidental e o Dr. Rogelio Andrés-Luna do Núcleo de Senologia do nosso Hospital,
tendo a moderação desta mesa sido levada a cabo pelo Prof. Dr. José Rosa – IPOFG Lisboa e Dr. José Manuel Moisão do
Núcleo de Senologia do HPV-CHLN.
Como segundo tema foi abordada a Cirurgia Reconstrutiva da Mama: com retalho miocutâneo do grande dorsal, abordando-se a técnica (Dr. Miguel Andrade – Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental), a variante de reconstrução imediata sem
uso de prótese (Dr. Jose Luis Amaya – Centro Hospitalar Universitário de Badajoz) e das complicações desta técnica (Prof.
Dr. José Rosa – IPOFG Lisboa), sendo este painel moderado pelo Prof. Doutor Manuel Caneira do HSM-CHLN, Dra. Maribel
Correa do Centro Hospitalar Universitário de Badajoz.
Foi abordado, em palestra da Dra. Susana Santos – Serviço Social do HPV-CHLN, o Papel e a Intervenção do Assistente Social
em Mulheres com Cancro da Mama, assunto de relevante importância, sobretudo nos dias que correm.
75
Notícias
A Biópsia do Gânglio Sentinela é um tema essencial na abordagem de qualquer reunião sobre Senologia, pelo que foi realizado um painel
em que se discutiram diversas experiências, tais
como a do nosso Núcleo de Senologia do HPV,
pelo Dr. José Manuel Moisão, a da Unidade de
Senologia do HSM pela Dra. Isidra Cantante, a
da Unidade de Senologia do HSFX – CHLO pelo
Dr. Vítor Pereira, assim como do papel indispensável da Anatomia Patológica apresentado pela
Dra. Analisa Ribeiro do HPV-CHLN. A importância atual da Oncologia nesta temática foi abordada pela Dra. Joana Ribeiro do HSM-CHLN e a
abordagem futura sobre a técnica pelo Dr. Rogelio Andrés-Luna do Núcleo de Senologia do
HPV-CHLN. Foi tema de discussão sobretudo
pelos pressupostos de não abordar a axila em
casos selecionados em que o gânglio sentinela é positivo, sendo moderada a mesa pela Dra. Emília Pereira da Unidade de
Senologia do Hospital de Setúbal e pelo Dr. Luís Mestre da Unidade de Senologia do Hospital CUF-Infante Santo.
Terminaram as Jornadas com um tema também sempre atual, que é o uso da Ecografia Mamária pelo Cirurgião, tanto na
realização de Biópsia assistida por Vácuo com Mamótomo (Dr. José Manuel Moisão – HPV-CHLN), como nas vantagens de
usar a Ecografia perioperatória nas lesões impalpáveis da mama (Dr. Rogelio Andrés-Luna – HPV-CHLN), sendo estes temas
moderados pela Dra. Beatriz Assis – Serviço de Imagiologia do Hospital CUF-Descobertas e pelo Dr. José Carlos Marques
do Serviço de Imagiologia do IPOFG-Lisboa.
Pensamos que a realização destas Jornadas foram coroadas de êxito dado o número e o interesse dos participantes, a
atualidade dos temas discutidos, o entusiasmo da discussão entre Palestrantes, Moderadores e Assistência, o que nos leva
a pensar realizar umas segundas Jornadas, motivados pelo ânimo de levantar as mesmas expetativas.
Ao terminar não podemos deixar de agradecer a todos que estiveram envolvidos na sua organização, salientando-se o
Secretariado, a cargo das Sras. D. Maria Manuela Martins, D. Rute Vasconcelos, D. Lídia Rocha e D. Lucília Figueiredo, sem
as quais não teria sido possível esta realização, assim como a todos os Patrocinadores do evento, que possibilitaram a sua
realização financeira.
Uma palavra de agradecimento pelo estímulo e apoio ao Dr. João Raposo d’Almeida, Diretor do Serviço a que temos a
honra de pertencer, sem o qual também teria sido impossível realizar estas jornadas.
José Manuel Moisão
Dezembro 2012
76
Notícias
Segurança do Doente: da Qualidade
e Segurança à Excelência Clínica
Conferência Final
No âmbito da Estratégia Nacional para a Qualidade em Saúde, aprovada pelo Despacho
Ministerial n.º 14223/2009, de 8 de junho, é
operacionalizada nos termos deste pela Direção-Geral da Saúde (DGS), adotando um conjunto de sete prioridades estratégicas, de entre
as quais se destaca a segurança do doente,
como forma de garantir, progressivamente, aos
cidadãos maior confiança no acesso aos serviços prestados pelas unidades de cuidados de
saúde do sistema de saúde em Portugal.
A DGS em estreita colaboração com a Associação Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar (APDH) sobre a presente matéria, designadamente no desenvolvimento de ações de
formação destinadas a reforçar a qualificação dos profissionais que trabalham/dirigem nas estruturas de qualidade hospitalar e de segurança do doente. Esta colaboração está inserida num quadro mais vasto de trabalho conjunto de avaliação
e monitorização da cultura de segurança e de revisão de procedimentos de melhoria da cultura de segurança dos doentes
nas unidades prestadoras de cuidados do sistema de saúde.
A presente ação de formação resultou do cofinanciamento aprovado pelo POPH, na tipologia 3.6 – Qualificação para os
Profissionais de Saúde, ao Centro Hospitalar Lisboa Norte (CHLN).
É neste contexto que se realizou, no dia 10 de dezembro de 2012, no Anfiteatro do Hospital Pulido Valente, a Conferência Final da Formação Segurança do Doente: da Qualidade e Segurança à Excelência Clínica, organizada pelo Centro de
Formação do CHLN e cuja coordenação científica esteve a cargo do Professora Doutora Ana Escoval. Este evento, aberto
a todos os profissionais, consistiu na apresentação pelos seus participantes dos projetos desenvolvidos no âmbito da referida formação.
Os grupos de trabalho multidisciplinares, constituídos por profissionais do Hospital de Santa Maria e do Hospital Pulido Valente, revelaram um grande envolvimento e motivação desde o início desta ação de formação, tendo apresentado quatro
77
Notícias
projetos que refletiram de modo incisivo as temáticas transmitidas ao longo destes últimos meses. Estes permitiram dar a
conhecer e sinalizar as atuais práticas, em alguns serviços do CHLN e identificar um conjunto de pontos fortes e fracos, que
possibilitou um interessante momento de reflexão entre os presentes, e que culminou num importante ponto de partida
para o aprofundamento destes projetos, através dos elementos dos grupos de trabalho com vista à melhoria e promoção
da qualidade e de uma cultura do doente no CHLN.
De entre os trabalhos apresentados destacamos as temáticas apresentadas e os seus elementos:
Gestão de Espólios
Ana Mirco, Carla Melo, Célia Cuco, Fernanda Realista, Isabel Guerreiro
Gestão dos Cateteres Venosos Periféricos
Cátia Fidalgo, Dilar Costa, Márcio Nascimento, Sandra Lemos, Sónia Frias
Organização do Material de Emergência – Carro de Emergência
Cecília Gomes, Isabel Dias, Rosa Capelo, Susana Jesus, Vanessa Gouveia
Parceiros na Segurança – Doente/Acompanhante na Prevenção da Transmissão Cruzada
Aura Lopes, Céu Assis, Fátima Caetano, Gisela Queirós, Lília Coutinho
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N.º 1 – Jan-Dez 2012 Ano XXV, Vol. XXV Foto de José C arlos Lima

Transcrição

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