Anemias Hemolíticas

Curso de Práticas Hematológicas
EBH – Fortaleza 2011
Anemias Hemolíticas
Paulo Augusto Achucarro Silveira
HIAE
Hemólise
O que fazer?
• Reconhecer a hemólise
• Investigar a causa
• Instituir o tratamento
Principais causas de anemia
9%
17,5%
Outras
Hemólise
29%
Deficiência
de ferro
Sangramento
agudo
17,5%
Doença crônica
27,5%
Beris P, Tobler A. Schweiz Rundsch Med Prax. 1997;86:1684-86
Anemias Hemolíticas
Destruição
eritrocitária aumentada
Hemoglobina
Reticulócitos
Bilirrubinas séricas
Desidrogenase lática (DHL)
Haptoglobina sérica
Reticulócitos
Porcentagem normal: 1-1,5%
Contagem corrigida: Rt encontrado X Ht encontrado/Ht ideal
Contagem normal: 100-150 000/mm3
Anemias Hemolíticas
Icterícia
Hipertensão
pulmonar
Colelitíase
Anormalidades
esqueléticas
Osteoporose
Palidez
Crise aplástica
Crise megaloblástica
Esplenomegalia
Dores
Úlceras cutâneas
Roteiro Diagnóstico das Anemias
 Anamnese
 Níveis de hemoglobina
 % e número absoluto de reticulócitos
 Índices hematimétricos
 Observar a morfologia das hemácias
 Exames específicos
Perfil de ferro, dosagem de vit B12 e folato
Eletroforese de hemoglobina
Mielograma e biópsia de MO, etc.
Anemia
Defeitos do
eritrócito
Agressão ao
eritrócito
Excesso de destruição
•
•
•
•
•
Doenças da membrana
Eritroenzimopatias
Hemoglobinopatias
Talassemias
HPN
• Parasitas: malária
• Venenos e toxinas
• Trauma: microangiopáticas
• Imunes: anticorpos
Reticulócitos aumentados
Defeitos do eritrócito
Anemias hereditárias
• Doenças da membrana
Esferocitose hereditária
• Eritroenzimopatias
Deficiência de G6PD
Deficiência de piruvatoquinase (PK)
• Hemoglobinopatias e talassemias
Doenças Falciformes
β-Talassemia minor
Hemoglobinúria Paroxística Noturna
Membrana Eritrocitária
(Modificado de Lux e Palek, 1995)
Glicoforina A
Glicoforina C
Glicoforina A
Banda 3
3
p53
Tropomiosina
4.2
α Espectrina
4.9
Aducina
Anquirina
β Espectrina
Local de
Auto-Associação
4.1
Actina
Tropomodulina
Doenças da Membrana Eritrocitária
Anormalidades nas interações entre as
proteínas da membrana
 Esferocitose Hereditária
 Eliptocitose Hereditária
Piropoiquilocitose Hereditária
Doenças da Membrana Eritrocitária
Membrana Eritrocitária
Transporte Iônico
Permeabilidade
ativada por voltagem
Bomba
Na+
Na+-K+
K+
Ca++
Canal de
Gárdos
Leak
passivo
K+
3Na+
K+
2K+
Troca
Na+-H+
H+
Na+
Troca
Na+-Na+
Na+
Na+
CI-/HCO3 Trocador
Anions 1
CI-/HCO (Banda 3)
K+
3
Na+
K+
CI-
Cotransporte
K+-CILeak Passivo
Na+
H+
Ca++
Bomba
Ca++
CI- Na+-K+
Cotransporte
Na+-K+-CI-
Doenças da Membrana Eritrocitária
Anormalidades nos mecanismos de
regulação do volume celular
 Estomatocitose Hereditária
Forma hiperhidratada - Hidrocitose
Forma desidratada - Xerocitose
Hemácia Normal
Intracelular Extracelular
K+
Na+
Ca+
K+
Na+
Ca++
Hiperhidratação
Aumento do Leak Passivo Na+
Na+
K+
H2O
↑
↑
↑
↑
estimula
Na+
Na+ + K+
H2O
VCM
Desidratação
Aumento do Leak Passivo K+
↑ bomba Na / K
3 Na+
ATP
K+
Hidrocitose hereditária
↓ Na+ + K+
↓ H2O
K+
Na+
H2O
Xerocitose hereditária
Esferocitose Hereditária
Eliptocitose Hereditária
Estomatocitose
Hereditária
A. Xerocitose
B. Hidrocitose
Eliptocitose Hereditária
Curva de Fragilidade Osmótica (imediata)
% de hemólise
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85
NaCl (g/dl)
normal imediata
normal imediata
paciente
Hemáceas ou Ghosts
Padrão de Difração
A
Foto
multiplicador
B
Processador
de sinal
Motor
Padrões de
difração
Índice de Deformabilidade
(A-B)
(A+B)
Hemáceas
em repouso
Índice de Deformabilidade
Ectacitometria
0.9
0.6
0.3
HPP
0
Hemáceas sob
"shear stress"
Normal
E.H Comum
1
2
3
Tempo (minutos)
4
Normal x Esferocitose e Eliptocitose
Deformabilidade dos Glóbulos
Vermelhos
Xerocitose - Família FS
Ectacitometria
Shear stress = 16,86 Pa
0,7
0,6
0,5
IE
0,4
0,3
0,2
0,1
0
150
NORMAL
180
210
RoFS
300
ReFS
400
GFS
mOsm
AFS
Hidrocitose
Ectacitometria
0,7
Shear stress = 16,86 Pa
0,6
0,5
IE
0,4
0,3
0,2
0,1
0
-0,1
-0,2
150
180
normal
210
300
400
VMGT
500
mOsm
Doenças da Membrana Eritrocitária
Tratamento
• Esferocitose Hereditária
• Suporte
Ácido Fólico (1mg/dia, VO)
Transfusões de sangue
Eritropoetina (1000u/Kg/semana, sc)- 1º ano
• Esplenectomia
Tradicional, laparoscópica, parcial
Indicações: hemólise grave, “crises”, colecistopatia calculosa
• Complicações
Infecciosas, trombóticas
• Eliptocitose – esplenectomia :formas graves (Piropoiq)
• Estomatocitose – contraindicada esplenectomia
Enzimas eritrocitárias
Abordagem prática para o diagnóstico
Princípios gerais
 enzimopatias são raras
 necessidade de estudo familiar completo
 paciente, família, grupo controle - estudo simultâneo
 avaliação hematológica básica em todos os casos
 a pressa é inimiga do diagnóstico
ATP
Via glicolítica
Embdem-Meyerhof
ADP
Glicose
HK
Glicólise oxidativa
Glicose-6-P
GPI
ATP
ADP
Frutose-6-P
PFK
Frutose-1,6-DP
TPI
Hb
Meta Hb
NAD
NADH
ADP
ATP
Aldolase
Gliceraldeído-3P
G3PD
1,3 DPG
PGK
Mutase
2,3-DPG
Fosfatase
3-PG
PGM
2-PG
Enolase
ADP
P-enolpiruvato
PK
ATP
Piruvato
DHL
Lactato
Def. enz. associadas a
doenças hemolíticas
Deficiência de Piruvato quinase
Ponteado basófilo
Anemia Falciforme
S
β
=
6
glu-val
β
Doença genética mais importante do Brasil
pela freqüência e morbidade
Anemia Falciforme
Hemoglobinopatia SC
Hemoglobinopatias
Eletroforese Hb
Hemoglobina instável
Teste do isopropanol
Corpúsculos de Heinz -Azul cresil brilhante
Talassemias
 Grupo heterogêneo de doenças hereditárias
 Diminuição ou ausência de síntese de 1 ou mais
cadeias globínicas da molécula da hemoglobina
β − Talassemia Major
Talassemia Intermédia
Hematopoese Extramedular
Talassemia major
Anemia hipocrômica microcítica
α - Talassemias
Normal
Portador silencioso α -tal minor/ α -talassemia minor/
asiático,africano
asiático
mediterrâneo
Doença de HbH
Hidropisia fetal
Hb Bart´s
α-Talassemia - Doença da HbH
Hemoglobinúria Paroxística Noturna
Definição
 Doença clonal adquirida
 Hemólise intravascular
 Trombose
 Insuficiência medular
Incidência 1:100 000 a 1:1000 000
Todas as idades (média = 30 anos)
homens = mulheres
Hemoglobinúria Paroxística Noturna
Hemoglobinemia
e
Hemoglobinúria
Hemoglobinúria Paroxística Noturna
Imunofenotipagem
CD55 e CD59 dos eritrócitos (A) e granulócitos (B)
I
I
A
B
II
I
II
I
II
I
I
II
I
I
Clone HPN negativo (setas) coexiste com população normal
Hemoglobinúria Paroxística Noturna
Tratamento
• Suporte
• Transfusões de sangue
• Corticosteróides
• Anticoagulação(?)
• Eculizumab
• Transplante de medula óssea
Agressão ao eritrócito
 Parasitas: Malária
 Venenos e toxinas
 Agentes físicos:calor e radiações
 Trauma:microangiopáticas
 Imunes: autoanticorpos
Malária – sangue periférico
Babesia sp
Anemias Hemolíticas Microangiopáticas
Esquizócitos = Células fragmentadas
Valor normal < 0,5% (Bessis)
Anormalidades do Coração
e dos Grandes Vasos
 Próteses valvares
 Valvoplastias
 Ruptura de cordoalha tendinosa
 Enxertos intracardíacos
 Doença valvar não operada
 Coarctação da aorta
Anemias Hemolíticas Microangiopáticas
 Síndrome hemolítico urêmico
 Púrpura Trombocitopênica Trombótica
 Carcinoma Disseminado
• Estômago, mama, pulmão, pâncreas, outros
 Quimioterapia
• Mitomicina C,Cisplatina,Bleomicina, outras
 Hemoglobinúria da marcha
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)
Doença Grave, Potencialmente Fatal
Caracterizada por
• Plaquetopenia
• Anemia hemolítica microangiopática
• Alterações neurológicas
• Alterações renais
• Febre
Fisiopatologia da PTT
Moake, 2002
Anemias Hemolíticas Microangiopáticas
Tratamento
 Púrpura Trombocitopênica Trombótica/SHU
Doenças graves. Retardo no tratamento pode ser fatal.
 Plasmaférese
Diariamente (até normalização de plaquetas e melhora da hemólise)
 Infusão de plasma
 Corticosteróides
 Casos refratários ou recorrentes
Rituximab, ciclosporina, plasmaféreses 2x/dia
Anemias Hemolíticas Autoimunes
 Anticorpos quentes
 Anticorpos frios
 Primárias ou secundárias
 Anemia hemolítica com esferócitos
 Teste da Antiglobulina Direto positivo
Anemia Hemolítica Autoimune
Y
Y
Anticorpo
Anti-IgG
Anti-IgM
Anti-C3d
Y
Y
Y Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
+
Y
Y
Hemácia do paciente
Y
Y
Y Y
Y
Teste da antiglobulina direto (Coombs) = positivo
Anemias Hemolíticas Autoimunes
 Anticorpos frios
Doença de crioaglutininas
primária ou idiopática
secundária: d.linfoproliferativas, autoimunes, infecções
Hemoglobinúria paroxística ao frio
 Anticorpos quentes
Idiopática
Secundária: d.linfoproliferativas, d.autoimunes e malignas,
infecções virais, estados de imunodeficiência
Induzida por drogas: tipo adsorção (penicilina), tipo
neoantígeno(quinidina/estibofen), tipo autoimune (alfametildopa)
 Mista (anticorpos frios e quentes)
Crioaglutinina
Anemias Hemolíticas Autoimunes
Tratamento
Anticorpos quentes
Redução na produção de anticorpos
 Corticosteróides
 Agentes imunossupressores e citotóxicos
Azatioprina (100-150 mg/dia VO)
Ciclofosfamida (100 mg/dia VO ou 500-700 mg
EV a cada 3-4 semanas
Ciclosporina (5-10 mg/Kg/dia VO)
Micofenolato de mofetil (500-1000mg/dia)
Anticorpos monoclonais (anti CD20 - Rituximab)
Danazol
Anemias Hemolíticas Autoimunes
Tratamento
Anticorpos quentes
Redução da eficácia dos anticorpos
Esplenectomia
Gamaglobulina intravenosa
(400-1000mg/Kg/dia EV por 5 dias)
Transfusão de sangue
Investigar aloanticorpos
Anemias Hemolíticas Autoimunes
Tratamento
Anticorpos frios
 Evitar o frio
 Agentes citotóxicos
Ciclofosfamida, Clorambucil
 Corticosteróides
 Rituximab
 Plasmaférese
 Outros
Imunoglobulina EV
Interferon alfa
 Esplenectomia (em geral não funciona)
Anemias Hemolíticas
Afastando condições confundidas com hemólise
Anemia e icterícia
Eritropoese ineficaz
Anemia megaloblástica
Anemia diseritropoética congênita
Absorção de hemorragia
Anemia e
reticulocitose
Icterícia sem anemia
Outras
Hemorragia
Recuperação de def nutricional
Recuperação medular
Deficiência na conjugação de BR
(Gilbert e Cliger-Najjar)
Mielofibrose
Mioglobinúria
OBRIGADO!
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